Печень анатомия

Печень является вторым по величине органом в организме — только кожа больше и тяжелее. Функции печени человека связаны с пищеварением, обменом веществ, иммунитетом и хранением питательных веществ в организме. Печень является жизненно важным органом, без которого ткани организма быстро умирают от недостатка энергии и питательных веществ. К счастью, она обладает невероятной способностью к регенерации и способна расти очень быстро, чтобы восстановить свои функции и размер. Давайте рассмотрим строение и функции печени подробнее.

Макроскопическая анатомия человека

Печень у человека находится справа под диафрагмой и имеет треугольную форму. Большая часть ее массы расположена на правой стороне, и лишь небольшая ее часть заходит за среднюю линию тела. Печень состоит из очень мягких, розовато-коричневых тканей, заключенных в капсулу соединительной ткани (глиссонову капсулу). Она покрыта и укреплена брюшиной (серозной оболочкой) брюшной полости, которая защищает и держит ее на месте в пределах живота. Средние размеры печени — примерно 18 см в длину и не более 13 в толщину.

Брюшина соединяется с печенью в четырех местах: коронарная связка, левые и правые треугольные связки и круглая связка. Эти соединения не являются единственными в анатомическом смысле; скорее, они сжатые области брюшной мембраны, которые поддерживают печень.

• Широкая коронарная связка соединяет центральную часть печени с диафрагмой.

• Расположенные на боковых границах левых и правых долей, левые и правые треугольные связки соединяют орган с диафрагмой.

• Изогнутая связка проходит вниз от диафрагмы через передний край печени к ее низу. Внизу органа изогнутая связка образует круглую связку и соединяет печень с пупком. Круглая связка является остатком пупочной вены, которая несет кровь в тело во время эмбрионального развития.

Печень состоит из двух отдельных долей – левой и правой. Они отделены друг от друга изогнутой связкой. Правая доля примерно в 6 раз больше, чем левая. Каждая доля поделена на секторы, которые, в свою очередь, поделены на сегменты печени. Таким образом, орган разделен на две доли, 5 секторов и 8 сегментов. При этом сегменты печени пронумерованы латинскими цифрами.

Правая доля

Как уже упоминалось выше, правая доля печени приблизительно в 6 раз больше левой. Она состоит из двух больших секторов: латеральный правый сектор и парамедианный правый сектор.

Правый латеральный сектор делится на два латеральных сегмента, которые не граничат с левой долей печени: латеральный верхнезадний сегмент правой доли (VII сегмент) и латеральный нижнезадний сегмент (VI сегмент).

Правый парамедианный сектор тоже состоит из двух сегментов: средний верхнепередний и средний нижнепередний сегменты печени (VIII и V соответственно).

Левая доля

Несмотря на тот факт, что левая доля печени меньше, чем правая, она состоит из большего количества сегментов. Она поделена на три сектора: левый дорсальный, левый латеральный, левый парамедианный сектор.

Левый дорсальный сектор состоит из одного сегмента: хвостатого сегмента левой доли (I).

Левый латеральный сектор тоже образован из одного сегмента: заднего сегмента левой доли (II).

Левый парамедианный сектор делится на два сегмента: квадратный и передний сегменты левой доли (IV и III соответственно).

Подробнее рассмотреть сегментарное строение печени вы сможете на схемах, которые приведены ниже. Например, на рисунке один изображена печень, которая визуально разделена на все ее части. Сегменты печени на рисунке пронумерованы. Каждый номер соответствует латинскому номеру сегмента.

Рисунок 1:

Желчные капилляры

Трубочки, несущие желчь через печень и желчный пузырь, называются желчными капиллярами и формируют разветвленную структуру — систему желчных протоков.

Желчь, произведенная клетками печени, стекает в микроскопические каналы – желчные капилляры, которые объединяются в большие желчные протоки. Эти желчные протоки затем соединяются между собой, формируя большие левую и правую ветви, которые несут желчь от левой и правой долей печени. Позже они объединяются в один общий печеночный проток, в который стекает вся желчь.

Общий печеночный проток, наконец, присоединяется к пузырному протоку от желчного пузыря. Вместе они формируют общий желчный проток, неся желчь к двенадцатиперстной кишке тонкой кишки. Большая часть желчи, произведенной печенью, помещается обратно в пузырный проток перистальтикой, и пребывает в желчном пузыре до тех пор, пока она не требуется для пищеварения.

Кровеносная система

Кровоснабжение печени уникально. Кровь поступает в нее из двух источников: воротной вены (венозная кровь) и печеночной артерии (артериальная кровь).

Воротная вена несет кровь из селезенки, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, тонкой кишки и большого сальника. Войдя в ворота печени, венозная вена разделяется на огромное количество сосудов, где кровь перерабатывается, прежде чем перейти в другие части тела. Оставив клетки печени, кровь собирается в печеночные вены, из которых попадает в полую вену и снова возвращается в сердце.

У печени также есть своя собственная система артерий и мелких артерий, которые обеспечивают поступление кислорода ее тканям точно так же, как и любому другому органу.

Дольки

Внутренняя структура печени состоит приблизительно из 100 000 маленьких шестиугольных функциональных единиц, известных как дольки. Каждая долька состоит из центральной вены, окруженной 6 печеночными воротными венами и 6 печеночными артериями. Эти кровеносные сосуды связаны множеством подобных капилляру трубочками – синусоидами. Как спицы в колесе, они простираются от воротных вен и артерий навстречу к центральной вене.

Каждая синусоида проходит через ткань печени, которая содержит два главных типа клетки: клетки Купфера и гепатоциты.

• Клетки Купфера являются типом макрофага. Простыми словами, они захватывают и ломают старые, изношенные эритроциты, проходящие через синусоиды.

• Гепатоциты (печеночные клетки) являются кубовидными эпителиальными клетками, которые находятся между синусоидами и составляют большинство клеток в печени. Гепатоциты выполняют большинство функций печени – метаболизм, хранение, пищеварение и производство желчи. Крошечные сборники желчи, известные как ее капилляры, идут параллельно синусоидам с другой стороны гепатоцитов.

Схема печени

С теорией мы уже ознакомлены. Давайте теперь посмотрим, как выглядит печень человека. Фото и описания к ним вы найдете ниже. Так как один рисунок не может показать орган полностью, мы используем несколько. Ничего страшного, если на двух изображениях показана одна и та же часть печени.

Рисунок 2:

Цифрой 2 отмечена сама печень человека. Фото в этом случае были бы не уместны, поэтому рассмотрим ее по рисунку. Ниже указаны цифры, и что под этой цифрой изображено:

1 – правый печеночный проток; 2 – печень; 3 – левый печеночный проток; 4 – общий печеночный проток; 5 – общий желчный проток; 6 – поджелудочная железа; 7 – проток поджелудочной железы; 8 – двенадцатиперстная кишка; 9 – сфинктер Одди; 10 – пузырный проток; 11 – желчный пузырь.

Рисунок 3:

Если вы видели когда-нибудь атлас анатомии человека, то знаете, что он содержит приблизительно такие же изображения. Здесь печень представлена спереди:

1 — нижняя полая вена; 2 – изогнутая связка; 3 – правая доля; 4 – левая доля; 5 – круглая связка; 6 – желчный пузырь.

Рисунок 4:

На данном рисунке печень представлена с другой стороны. Опять же атлас анатомии человека содержит почти такой же рисунок:

1 – желчный пузырь; 2 – правая доля; 3 – левая доля; 4 – пузырный проток; 5 – печеночный проток; 6 – печеночная артерия; 7 – печеночная воротная вена; 8 – общий желчный проток; 9 – нижняя полая вена.

Рисунок 5:

На данном рисунке изображена совсем небольшая часть печени. Некоторые пояснения: цифрой 7 на рисунке изображена triad portal — это группа, объединяющая печеночную воротную вену, печеночную артерию и желчный проток.

1 – печеночная синусоида; 2 – печеночные клетки; 3 – центральная вена; 4 – к печеночной вене; 5 – желчные капилляры; 6 – от кишечных капилляров; 7 — «triad portal»; 8 –печеночная воротная вена; 9 – печеночная артерия; 10 – желчный проток.

Рисунок 6:

Надписи на английском переводятся как (слева направо): правый латеральный сектор, правый парамедианный сектор, левый парамедианный сектор и левый латеральный сектор. Белыми цифрами пронумерованы сегменты печени, каждый номер соответствует латинскому номеру сегмента:

1 – правая печеночная вена; 2 – левая печеночная вена; 3 – средняя печеночная вена; 4 – пупочная вена (остаток); 5 – печеночный проток; 6 – нижняя полая вена; 7 – печеночная артерия; 8 – воротная вена; 9 – желчный проток; 10 – пузырный проток; 11 – желчный пузырь.

Физиология печени

Функции печени человека очень разнообразны: она выполняет серьезную роль и в пищеварении, и в метаболизме, и даже в хранении питательных веществ.

Пищеварение

Печень играет активную роль в процессе пищеварения посредством производства желчи. Желчь является смесью воды, солей желчных кислот, холестерина и пигмента билирубина.

После того как гепатоциты в печени производят желчь, она проходит через желчные протоки и сохраняется в желчном пузыре до тех пор, пока не понадобится. Когда еда, содержащая жиры, достигает двенадцатиперстной кишки, клетки двенадцатиперстной кишки выпускают гормон холецистокинин, который расслабляет желчный пузырь. Желчь, продвигаясь по желчным протокам, попадает в двенадцатиперстную кишку, где эмульгирует большие массы жира. Эмульгирование жиров желчью превращает большие глыбы жира в мелкие кусочки, которые имеют меньшую площадь поверхности и поэтому легче перерабатываются.

Билирубин, существующий в желчи, является продуктом переработки печенью изношенных эритроцитов. Клетки Купфера в печени ловят и разрушают старые, изношенные эритроциты и передают их в гепатоциты. В последних решается судьба гемоглобина — его разделяют на группы гем и глобин. Белок глобина далее разрушается и используется в качестве источника энергии для тела. Содержащая железо группа гем не может быть переработана телом и просто преобразовывается в билирубин, который добавляется к желчи. Именно билирубин придает желчи свой отличительный зеленоватый цвет. Кишечные бактерии далее преобразовывают билирубин в коричневый пигмент стрекобилин, который придает экскрементам коричневый цвет.

Метаболизм

На гепатоциты печени возложено достаточно много сложных задач, связанных с метаболическими процессами. Поскольку вся кровь, оставляя пищеварительную систему, проходит через печеночную воротную вену, печень ответственна за усваивание углевода, липидов и белков в биологически полезные материалы.

Наша пищеварительная система расщепляет углеводы в глюкозу моносахарида, которую клетки используют в качестве основного источника энергии. Кровь, входящая в печень через печеночную воротную вену, чрезвычайно богата глюкозой от переваренной еды. Гепатоциты поглощают большую часть этой глюкозы и хранят его как макромолекулы гликогена, разветвленный полисахарид, который позволяет печени сохранять большие количества глюкозы и быстро выпускать ее между едой. Поглощение и выпуск глюкозы гепатоцитами помогают поддержать гомеостаз и снижают уровень глюкозы в крови.

Жирные кислоты (липиды) крови, проходящей через печень, поглощаются и усваиваются гепатоцитами, чтобы произвести энергию в форме ATP. Глицерин, один из компонентов липида, преобразовывается гепатоцитами в глюкозу посредством процесса глюконеогенеза. Гепатоциты также могут производить такие липиды, как холестерин, фосфолипиды и липопротеины, которые используются другими клетками всюду по телу. Большая часть холестерина, произведенного гепатоцитами, выводится из тела как компонент желчи.

Диетические белки расщепляются на аминокислоты пищеварительной системой еще прежде, чем будут переданы печеночной воротной вене. Аминокислоты, входящие в печень, требуют метаболической обработки, прежде чем они смогут использоваться в качестве источника энергии. Гепатоциты сначала удаляют из аминокислот группу амина и преобразовывают ее в аммиак, который в конечном счете перерабатывается в мочевину.

Мочевина менее токсична, чем аммиак, и может быть выделена вместе с мочой как ненужный продукт пищеварения. Остающиеся части аминокислот расщепляются на ATP или преобразовываются в новые молекулы глюкозы посредством процесса глюконеогенеза.

Детоксификация

Поскольку кровь от пищеварительных органов проходит через портальный кровоток печени, гепатоциты контролируют содержание крови и удаляют много потенциально токсичных веществ, прежде чем они смогут достигнуть остальной части тела.

Ферменты в гепатоцитах превращают многие из этих токсинов (например, алкогольные напитки или наркотики) в их бездействующие метаболиты. Для того чтобы сохранить уровень гормонов в гомеостатических пределах, печень также усваивает и выводит из кровообращения гормоны, произведенные железами собственного организма.

Хранение

Печень обеспечивает хранение многих необходимых питательных веществ, витаминов и минералов, полученных от передачи крови через печеночную портальную систему. Глюкоза транспортируется в гепатоцитах под воздействием гормона инсулина и хранится в виде полисахарида гликогена. Гепатоциты также поглощают и жирные кислоты из переваренных триглицеридов. Хранение этих веществ позволяет печени поддерживать гомеостаз глюкозы в крови.

Наша печень также хранит витамины и минералы (витамины А, D, Е, К и В 12, а также минералы железа и меди) для того, чтобы обеспечить постоянный приток этих важных веществ к тканям организма.

Производство

Печень отвечает за производство нескольких жизненно важных белковых компонентов плазмы крови: протромбина, фибриногена и альбуминов. Протромбин и белки фибриногена являются факторами свертывания, участвующими в образовании тромбов. Альбумины являются белками, которые поддерживают изотоническую среду крови так, чтобы клетки организма не получали или теряли воду в присутствии жидкостей организма.

Иммунитет

Печень функционирует как орган иммунной системы через функцию клеток Купфера. Клетки Купфера являются макрофагом, образующим часть мононуклеарных фагоцитов системы наряду с макрофагами селезенки и лимфатических узлов. Клетки Купфера играют важную роль, так как перерабатывают бактерии, грибы, паразитов, изношенные клетки крови и продукты распада клеток.

Печень выполняет множество важных функций в нашем организме, поэтому очень важно, чтобы она всегда была в норме. Учитывая тот факт, что печень не может болеть, так как в ней нет нервных окончаний, вы можете и не заметить, как положение стало безысходным. Она может просто разрушаться, постепенно, но так, что в итоге вылечить ее будет невозможно.

Есть ряд заболеваний печени, при которых вы даже не почувствуете, что случилось что-то непоправимое. Человек долгое время может жить и считать себя здоровым, а в итоге оказывается, что у него цирроз или рак печени. И этого уже не изменить.

Хоть печень и обладает свойством восстанавливаться, самой ей никогда не справиться с такими заболеваниями. Иногда ей нужна ваша помощь.

Чтобы избежать никому не нужных проблем, достаточно просто иногда посещать врача и делать УЗИ печени, норма которого описана ниже. Помните, что с печенью связаны самые опасные заболевания, например, гепатит, который без должного лечения может приводить как раз к таким тяжелым патологиям, как цирроз и рак.

Теперь давайте перейдем непосредственно к УЗИ и его нормам. В первую очередь специалист смотрит, не смещена ли печень и каковы ее размеры.

Точные размеры печени указать невозможно, так как полностью визуализировать этот орган невозможно. Длина всего органа не должна превышать 18 см. Врачи рассматривают каждую часть печени отдельно.

Начнем с того, что на УЗИ печени должны четко просматриваться две ее доли, а также секторы, на которые они поделены. При этом связочный аппарат (то есть все связки) не должен быть виден. Исследование позволяет медикам изучить все восемь сегментов отдельно, так как они тоже хорошо просматриваются.

Норма размеров правой и левой доли

Левая доля должна быть примерно 7 см в толщину и около 10 см в высоту. Увеличение размеров говорит о проблемах со здоровьем, возможно, о том, что у вас воспаленная печень. Правая доля, норма которой — около 12 см в толщину и до 15 см в длину, как вы видите, гораздо больше левой.

Помимо самого органа, врачи обязательно должны просмотреть и желчный проток, а также крупные сосуды печени. Размер желчного протока, например, должен быть не более 8 мм, портальная вена — около 12 мм, а полая вена – до 15 мм.

Для врачей важны не только размеры органов, но еще и их структура, контуры органа и их ткань.

Анатомия человека (печень которого является очень сложным органом) – достаточно увлекательная вещь. Нет ничего интереснее, чем разбираться в строении самого себя. Иногда это может даже уберечь от нежелательных болезней. И если вы будете бдительны, проблем удастся избежать. Поход к врачу — это не так страшно, как кажется. Будьте здоровы!

Печень, hepar, представляет собой объемистый железистый орган (масса около 1500 г).

Функции печени многообразны. Она является прежде всего крупной пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. (Такая связь железы с кишкой объясняется развитием ее из эпителия передней кишки, из которой развивается часть duodenum.)

Ей свойственна барьерная функция: ядовитые продукты белкового обмена, доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются; кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами (лимфоретикулогистиоцитарная система), что важно для обезвреживания всасывающихся в кишечнике веществ.

Печень участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена).

Печени приписывают также гормональные функции.

В эмбриональном периоде ей свойственна функция кроветворения, так как она вырабатывает эритроциты.

Таким образом, печень является одновременно органом пищеварения, кровообращения и обмена веществ всех видов, включая гормональный.

Расположена печень непосредственно под диафрагмой, в верхней части брюшной полости справа, так что лишь сравнительно небольшая часть органа заходит у взрослого влево от средней линии; у новорожденного она занимает большую часть брюшной полости, равняясь 1/20 массы всего тела, тогда как у взрослого то же отношение понижается приблизительно до 1/50.

На печени различают две поверхности и два края. Верхняя, или, точнее, передневерхняя, поверхность, facies diaphragmatica, выпукла соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит; нижняя поверхность, facies visceralis, обращена вниз и назад и несет на себе ряд вдавлений от брюшных внутренностей, к которым она прилежит. Верхняя и нижняя поверхности отделяются друг от друга острым нижним краем, margo inferior. Другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, что его можно рассматривать как заднюю поверхность печени.

В печени различают две доли: правую, lobus hepatis dexter, и меньшую левую, lobus hepatis sinister, которые на диафрагмальной поверхности отделены друг от друга серповидной связкой печени, lig. falciforme hepatis. В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж — круговая связка печени, lig. teres hepatis, которая тянется от пупка, umbilicus, и представляет собой заросшую пупочную вену, v. umbilicalis. Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisura ligamenti teretis, и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени. Круглая связка занимает передний отдел этой борозды — fissiira ligamenti teretis; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа — заросшего венозного протока, ductus venosus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни; этот отдел борозды называется fissura ligamenti venosi.

Правая доля печени на висцеральной поверхности подразделяется на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, vesica fellea, носит название fossa vesicae felleae; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cava inferior, и носит название sulcus venae cavae. Fossa vesicae felleae и sulcus venae cavae отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название хвостатого отростка, processus caudatus.

Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissurae ligamenti teretis и fossae vesicae felleae, носит название ворот печени, porta hepatis. Через них входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь.

Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков — ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissura ligamenti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет хвостатую долю, lobus caudatus. Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressiones, носящие название соприкасающегося органа.

Печень на большей части своего протяжения покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме.

Строение печени. Под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, tunica fibrosa. Она в области ворот печени вместе с сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающей дольки печени, lobuli hepatis.

У человека дольки слабо отделены друг от друга, у некоторых животных, например у свиньи, соединительнотканные прослойки между дольками выражены сильнее. Печеночные клетки в дольке группируются в виде пластинок, которые располагаются радиально от осевой части дольки к периферии. Внутри долек в стенке печеночных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звездчатые клетки, обладающие фагоцитарными свойствами. Дольки окружены междольковыми венами, venae interlobulares, представляющими собой ветви воротной вены, и междольковыми артериальными веточками, arteriae interlobulares (от a. hepatica propria).

Между печеночными клетками, из которых складываются дольки печени, располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных клеток, идут желчные протоки, ductuli biliferi. Выходя из дольки, они впадают в междольковые протоки, ductuli interlobulares. Из каждой доли печени выходит выводной проток. Из слияния правого и левого протоков образуется ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь, bilis, и выходящий из ворот печени.

Общий печеночный проток слагается чаще всего из двух протоков, но иногда из трех, четырех и даже пяти.

Топография печени. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева.

Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберного промежутка; отсюда граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями.

Нижняя граница, начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей.

Связки печени. Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. triangulare dextrum et sinistrum. От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке — lig. hepatorenale, к малой кривизне желудка — lig. hepatogastricum и к двенадцатиперстной кишке — lig. hepatoduodenale.

Питание печени происходит за счет a. hepatica propria, но в четверти случаев и от левой желудочной артерии. Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepatica propria и v. portae. Войдя в ворота печени, v. portae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, — vv. interlobulares. Последние сопровождаются аа. interlobulares (ветвями a. hepatica propia) и ductuli interlobulares.

В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены — vv. centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepaticae. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepaticae в количестве 3-4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.

Таким образом, в печени имеются две системы вен:

1. портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота,
2. кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.

В утробном периоде функционирует еще третья, пупочная система вен; последние являются ветвями v. umbilicalis, которая после рождения облитерируется.

Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в интерлобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен — с другой. Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici, coeliaci, gastrici dextri, pylorici и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а также к диафрагмальным и задним медиастинальным узлам (в грудной полости). Из печени отводится около половины всей лимфы тела.

Иннервация печени осуществляется из чревного сплетения посредством truncus sympathicus и n. vagus.

Сегментарное строение печени. В связи с развитием хирургии и развитием гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени только на доли и дольки. Как отмечалось, в печени имеется пять трубчатых систем:

1. желчные пути,
2. артерии,
3. ветви воротной вены (портальная система),
4. печеночные вены (кавальная система)
5. лимфатические сосуды.

Портальная и кавальная системы вен не совпадают друг с другом, а остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут параллельно друг другу и образуют сосудисто-секреторные пучки, к которым присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с печеночными венами.

Сегмент печени — это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

В печени выделяются следующие сегменты, начиная от sulcus venae cavae влево, против часовой стрелки:

• I — хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной доле печени;
• II — задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе одноименной доли;
• III — передний сегмент левой доли, располагается в одноименном отделе ее;
• IV — квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной доле печени;
• V — средний верхнепередний сегмент правой доли;
• VI — латеральный нижнепередний сегмент правой доли;
• VII — латеральный нижнезадний сегмент правой доли;
• VIII — средний верхнезадний сегмент правой доли. (Названия сегментов указывают участки правой доли.)

Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами.

Различают пять таких секторов.

1. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор).
2. Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами.
3. Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты.
4. Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты.
5. Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

Сегменты печени формируются уже в утробном периоде и ясно выражены к моменту рождения. Учение о сегментарном строении печени углубляет прежнее представление о делении ее только на доли и дольки.

Печень — самый крупный орган у человека. Её масса равна 1200—1500 г, что составляет одну пя­тидесятую часть массы тела. В раннем детстве от­носительная масса печени ещё больше и в момент рождения равна одной шестнадцатой части массы тела, в основном за счёт крупной левой доли.

Печень располагается в правом верхнем квад­ранте живота и прикрыта рёбрами. Её верхняя граница находится примерно на уровне сосков. Анатомически в печени выделяют две доли — пра­вую и левую. Правая доля почти в 6 раз крупнее левой (рис. 1-1—1-3); в ней выделяют два неболь­ших сегмента: хвостатую долю на задней поверх­ности и квадратную долю на нижней поверхности. Правая и левая доли разделяются спереди склад­кой брюшины, так называемой серповидной связ­кой, сзади — бороздой, в которой проходит веноз­ная связка, и снизу — бороздой, в которой нахо­дится круглая связка.

Печень снабжается кровью из двух источников: воротная вена несёт венозную кровь из кишечни­ка и селезёнки, а печёночная артерия, отходящая от чревного ствола, обеспечивает поступление ар­териальной крови. Эти сосуды входят в печень че­рез углубление, называемое воротами печени, ко­торое располагается на нижней поверхности пра­вой доли ближе к её заднему краю. В воротах печени воротная вена и печёночная артерия дают ветви к правой и левой долям, а правый и левый жёлчные протоки соединяются и образуют общий жёлчный проток. Печёночное нервное сплетение со­держит волокна седьмого-десятого грудных сим­патических ганглиев, которые прерываются в синап­сах чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающих и правого диафрагмального нер­вов. Оно сопровождает печёночную артерию и жёлчные протоки до их самых мелких ветвей, дос­тигая портальных трактов и паренхимы печени [7].

Рис. 1-1. Печень, вид спереди. См. также цветную иллюстрацию на с. 765.

Рис. 1-2. Печень, вид сзади. См. также цветную иллюстрацию на с. 765.

Рис. 1-3. Печень, вид снизу.См. также цветную иллюстрацию на с. 765.

Венозная связка, тонкий остаток венозного про­тока плода, отходит от левой ветви воротной вены и сливается с нижней полой веной в месте впаде­ния левой печёночной вены. Круглая связка, руди­мент пупочной вены плода, проходит по свобод­ному краю серповидной связки от пупка до ниж­него края печени и соединяется с левой ветвью воротной вены. Рядом с ней проходят мелкие вены, соединяющие воротную вену с венами пупочной области. Последние становятся видимыми, когда развивается внутрипеченочная обструкция систе­мы воротной вены.

Венозная кровь от печени оттекает в правую и левую печёночные вены, которые отходят от зад­ней поверхности печени и впадают в нижнюю полую вену вблизи от места её слияния с правым предсердием.

Лимфатические сосуды оканчиваются в неболь­ших группах лимфатических узлов, окружающих ворота печени. Отводящие лимфатические сосу­ды впадают в узлы, расположенные вокруг чрев­ного ствола. Часть поверхностных лимфатических сосудов печени, располагающихся в серповидной связке, перфорирует диафрагму и оканчивается в лимфатических узлах средостения. Другая часть этих сосудов сопровождает нижнюю полую вену и оканчивается в немногочисленных лимфатических узлах вокруг её грудного отдела.

Нижняя полая вена образует глубокую борозду справа от хвостатой доли, примерно на 2 см пра­вее средней линии.

Жёлчный пузырь располагается в ямке, которая тянется от нижнего края печени до её ворот.

Большая часть печени покрыта брюшиной, за исключением трёх участков: ямки жёлчного пузы­ря, борозды нижней полой вены и части диафраг­мальной поверхности, расположенной справа от этой борозды.

Печень удерживается в своём положении за счёт связок брюшины и внутрибрюшного давления, которое создаётся напряжением мышц брюшной стенки.

Функциональная анатомия: секторы и сегменты

Исходя из внешнего вида печени можно пред­положить, что граница между правой и левой до­лей печени проходит по серповидной связке. Од­нако такое деление печени не соответствует кро­воснабжению или путям оттока жёлчи. В на­стоящее время путём изучения слепков, получае­мых при введении винила в сосуды и жёлчные протоки, уточнена функциональная анатомия пече­ни. О на соответствует данным, получаемым при ис­следовании с помощью методов визуализации.

Воротная вена разделяется на правую и левую ветви; каждая из них в свою очередь делится ещё на две ветви, кровоснабжающие определённые зоны печени (по-разному обозначаемые секторы). Всего таких секторов четыре. Справа располага­ются передний и задний, слева — медиальный и латеральный (рис. 1-4). При таком делении грани­ца между левыми и правыми отделами печени про­ходит не вдоль серповидной связки, а по косой линии справа от неё, проведённой сверху вниз от нижней полой вены до ложа жёлчного пузыря. Зоны воротного и артериального кровоснабжения правых и левых отделов печени, а также пути от­тока жёлчи правой и левой сторон не перекрыва­ются. Эти четыре сектора разделены тремя плос­костями, которые содержат три основные ветви печёночной вены.

Рис. 1-4. Секторы печени человека. См. также цветную иллюстрацию на с. 765.

Рис. 1-5. Схема, отражающая функцио­нальную анатомию печени. Три главные печёночные вены (тёмно-синий цвет) раз­деляют печень на четыре сектора, в каж­дый из которых отходит ветвь воротной вены; разветвление печёночной и ворот­ной вен напоминает переплетённые паль­цы рук [8]. См. также цветную иллюстрацию на с. 766.

При более детальном рассмотрении секторы пе­чени можно разделить на сегменты (рис. 1-5). Ле­вый медиальный сектор соответствует сегменту IV, в правом переднем секторе находятся сегменты V и VIII, в правом заднем — VI и VII, в левом латераль­ном — II и III. Между крупными сосудами этих сегментов нет анастомозов, но на уровне синусои­дов они сообщаются. Сегмент I соответствует хвос­татой доле и изолирован от других сегментов, так как он не снабжается кровью непосредственно из основных ветвей воротной вены, а кровь из него не оттекает ни в одну из трёх печёночных вен.

Приведённая выше функциональная анатомичес­кая классификация позволяет правильно интерпре­тировать данные рентгенологического исследова­ния и имеет важное значение для хирурга, плани­рующего резекцию печени. Анатомия кровеносного русла печени весьма вариабельна, что подтверж­дается и данными спиральной компьютерной то­мографии (КТ) и магнитно-резонансного реконструирования [44, 45].

Анатомия жёлчных путей (рис. 1-6)

Из печени выходят правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печёноч­ный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток.

Общий жёлчный проток проходит между листка­ми малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кза­ди от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелу­дочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает зад-немедиальную стенку кишки и обычно соединяет­ся с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образует выпячивание слизис­той оболочки, направленное в просвет кишки, — большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фате-рое сосочек). Примерно у 12—15% обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперст­ной кишки раздельно.

Рис. 1-6. Жёлчный пузырь и жёлчные пути. См. также цветную иллюстрацию на с. 766.

Размеры общего жёлчного протока при опреде­лении разными методами оказываются неодина­ковыми. Диаметр протока, измеренный при опе­рациях, колеблется от 0,5 до 1,5 см. При эндоско­пической холангиографии диаметр протока обычно менее 11 мм, а диаметр более 18 мм считается па­тологическим [28]. При ультразвуковом исследо­вании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет 2—7 мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным.

Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена ва­лом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди.

Жёлчный пузырь — грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50 мл жидкости. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но рас­полагаясь при этом значительно спереди от неё.

Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком явля­ется дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании жи­вота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шей­ку, которая продолжается в пузырный проток. Спи­ральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера. Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлч­ные камни, носит название кармана Хартмана.

Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мы­шечных и эластических волокон с нечётко выде­ленными слоями. Особенно хорошо развиты мы­шечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные неж­ные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки. Подслизис­того слоя и собственных мышечных волокон сли­зистая оболочка не имеет.

Синусы Рокитанского—Ашоффа — ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие че­рез всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холе­цистита и гангрены стенки пузыря.

Кровоснабжение. Жёлчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии. Это крупная, изви­листая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлч­ного пузыря через пузырную вену оттекает в систе­му воротной вены.

Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлч­ного протока осуществляется в основном сопровож­дающими его двумя артериями. Кровь в них посту­пает из гастродуоденальной (снизу) и правой печё­ночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить осо­бенностями кровоснабжения жёлчных протоков [29].

Лимфатическая система. В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся мно­гочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, распо­ложенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводя­щими лимфу от головки поджелудочной железы.

Иннервация. Жёлчный пузырь и жёлчные прото­ки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.

Развитие печени и жёлчных протоков

Печень закладывается в виде полого выпячива­ния энтодермы передней (двенадцатиперстной) кишки на 3-й неделе внутриутробного развития. Вы­пячивание разделяется на две части — печёночную и билиарную. Печёночная часть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клет­ки, образующие ранние примитивные жёлчные про­токи — дуктальные пластинки. При дифференци­ровке клеток в них изменяется тип цитокератина [42]. Когда в эксперименте удаляли ген c-jun, вхо­дящий в состав комплекса активации генов API, развитие печени прекращалось [21]. В норме быст­рорастущие клетки печёночной части выпячивания энтодермы перфорируют смежную мезодермальную ткань (поперечную перегородку) и встречаются с растущими в её направлении капиллярными спле­тениями, исходящими из желточной и пупочной вен. Из этих сплетений в дальнейшем образуются сину­соиды. Билиарная часть выпячивания энтодермы, со­единяясь с пролиферирующими клетками печёноч­ной части и с передней кишкой, образует жёлчный пузырь и внепеченочные жёлчные протоки. Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неде­ле. Из мезодермальной поперечной перегородки об­разуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани. У плода печень выполняет в основном функцию гемопоэза, кото­рая в последние 2 мес внутриутробной жизни зату­хает, и к моменту родов в печени остаётся только небольшое количество гемопоэтических клеток.

Анатомические аномалии печени

Благодаря широкому применению КТ и УЗИ появилось больше возможностей выявить анато­мические аномалии печени.

Добавочные доли. У свиньи, собаки и верблюда печень разделена тяжами соединительной ткани на отдельно расположенные доли. Иногда такой ата­визм наблюдается и у человека (описано наличие до 16 долей). Эта аномалия встречается редко и не имеет клинического значения. Доли мелкие и обычно располагаются под поверхностью печени так, что их невозможно выявить при клиническом обследовании, но можно видеть при сканирова­нии печени, операции или на аутопсии. Изредка они располагаются в грудной полости. У дополни­тельной доли может быть собственная брыжейка, содержащая печёночную артерию, воротную вену, жёлчный проток и печёночную вену [32]. Она мо­жет перекручиваться, что требует хирургического вмешательства.

Доля Риделя |35], встречающаяся довольно часто, выглядит как вырост правой доли печени, по фор­ме напоминающий язык. Она является лишь вари­антом анатомического строения, а не истинной добавочной долей. Чаще встречается у женщин. Доля Риделя выявляется как подвижное образова­ние в правой половине живота, которое смещается при вдохе вместе с диафрагмой. Она может опус­каться вниз, достигая правой подвздошной облас­ти. Её легко спутать с другими объёмными образо­ваниями этой области, особенно с опущенной пра­вой почкой. Доля Риделя обычно клинически не проявляется и не требует лечения. Долю Риделя и другие особенности анатомического строения можно выявить при сканировании печени.

Кашлевые бороздки печени — параллельно распо­ложенные углубления на выпуклой поверхности правой доли. Обычно их бывает от одной до шес­ти и они проходят спереди назад, несколько уг­лубляясь кзади. Считается, что образование этих бороздок связано с хроническим кашлем.

Корсет печени [31] — так называется борозда или стебелек фиброзной ткани, проходящий по перед­ней поверхности обеих долей печени сразу под краем рёберной дуги. Механизм образования сте­белька неясен, но известно, что он встречается у пожилых женщин, которые много лет носили кор­сет. Он выглядит как образование в брюшной полости, расположенное спереди и ниже печени и по плотности не отличающееся от неё. Оно может быть принято за опухоль печени.

Атрофия долей. Нарушение кровоснабжения в воротной вене или оттока жёлчи от доли печени может вызвать её атрофию. Обычно она сочетает­ся с гипертрофией долей, не имеющих таких на­рушений. Атрофия левой доли нередко обнаружи­вается при аутопсии или сканировании и, вероят­но, связана со снижением кровоснабжения через левую ветвь воротной вены. Размеры доли умень­шаются, капсула становится более толстой, разви­вается фиброз, и усиливается рисунок сосудов и жёлчных протоков. Патология сосудов может быть врождённой [13].

Наиболее частой причиной атрофии долей в на­стоящее время является обструкция правого или левого печёночного протока вследствие доброка­чественной стриктуры или холангиокарциномы [20]. Обычно при этом повышается уровень ЩФ. Жёлч­ный проток внутри атрофичной доли может быть не расширенным. Если не развился цирроз, устра­нение обструкции приводит к обратному разви­тию изменений в паренхиме печени. Отличить ат­рофию при билиарной патологии от атрофии в ре­зультате нарушения портального кровотока можно с помощью сцинтиграфии с меченным ^99mТе иминодиацетатом (ИДА) и с коллоидом. Малые раз­меры доли при нормальном захвате ИДА и колло­ида свидетельствуют о нарушении портального кро­вотока как причине атрофии. Снижение или отсутствие захвата обоих изотопов характерно для патологии жёлчных путей.

Агенезия правой доли [33]. Это редкое пораже­ние может быть случайно выявлено при исследо­вании по поводу какого-либо заболевания жёлч­ных путей и сочетаться с другими врождёнными аномалиями. Оно может вызвать пресинусоидальную портальную гипертензию. Другие сегменты печени подвергаются компенсаторной гипертро­фии. Её необходимо отличать от долевой атрофии вследствие цирроза или холангиокарциномы, ло­кализующейся в области ворот печени.

Анатомические аномалии жёлчного пузыря и жёлч­ных путей описаны в главе 30.

Границы печени (рис. 1-7, 1-8)

Печень. Верхняя граница правой доли проходит на уровне V ребра до точки, расположенной на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли проходит по верхнему краю VI ребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией (на 2 см ниже левого соска). В этом месте печень отделяется от верхушки сердца только диа­фрагмой.

Нижний край печени проходит наискось, под­нимаясь от хрящевого конца IX ребра справа к хря­щу VIII ребра слева. По правой среднеключичной линии он расположен ниже края рёберной дуги не более чем на 2 см. Нижний край печени пересека­ет срединную линию тела примерно посередине расстояния между основанием мечевидного отрост­ка и пупком, а левая доля заходит лишь на 5 см за левый край грудины.

Рис. 1-7. Границы печени.

Жёлчный пузырь. Обычно его дно находится у наружного края правой прямой мышцы живота, в месте её соединения с правой рёберной дугой (хрящ IX ребра; рис. 1-8). У тучных людей трудно найти правый край прямой мышцы живота, и тогда про­екцию жёлчного пузыря определяют по методу Грея Тернера. Для этого проводят линию от верхней передней подвздошной ости через пупок; жёлчный пузырь располагается в точке её пересечения с правой рёберной дугой. При определении проек­ции жёлчного пузыря по этой методике необходи­мо учитывать телосложение обследуемого. Дно жёлчного пузыря иногда может располагаться ниже гребня подвздошной кости.

Методы обследования

Печень. Нижний край печени следует пальпи­ровать правее прямой мышцы живота. Иначе мож­но ошибочно принять за край печени верхнюю перемычку влагалища прямой мышцы.

При глубоком вдохе край печени смещается на 1—3 см книзу, и в норме его можно пропальпировать. Край печени может быть чувствительным, ровным или неровным, плотным или мягким, ок­руглым или заострённым. Нижний край печени может сместиться книзу при низком стоянии диа­фрагмы, например при эмфиземе лёгких. Особен­но выражена подвижность края печени у спорт­сменов и у певцов. При некотором навыке больные могут очень эффектно «выстреливать» пе­ченью. Таким же образом можно пропальпировать и нормальную селезёнку. При злокачествен­ных новообразованиях, поликистозе или болезни Ходжкина, амилоидозе, застойной сердечной не­достаточности, выраженной жировой инфильтра­ции печень может пальпироваться ниже пупка. Быстрое изменение размеров печени возможно при успешном лечении застойной сердечной не­достаточности, разрешении холестатической жел­тухи, коррекции тяжёлого диабета или при ис­чезновении жира из гепатоцитов. Поверхность печени можно пропальпировать в эпигастральной области; при этом обращают внимание на любые её неровности или болезненность. Увеличенная хвостатая доля, например при синдроме Бадда— Киари или в некоторых случаях цирроза печени, может пальпироваться как объёмное образование в эпигастральной области.

Пульсацию печени, обычно связанную с недо­статочностью трёхстворчатого клапана, можно про­пальпировать, располагая одну руку позади ниж­них рёбер справа, а другую — на передней брюш­ной стенке.

Рис. 1-8. Проекция жёлчного пузыря на поверхность тела. Метод 1 — жёлчный пузырь находится в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и хряща IX ребра. Метод 2 — ли­ния, проведённая от левой верхней пе­редней подвздошной ости через пупок, пересекает край рёберной дуги в проек­ции жёлчного пузыря.

Верхнюю границу печени можно определить при относительно сильной перкуссии от уровня сосков по направлению книзу. Нижнюю границу опреде­ляют при слабой перкуссии от пупка в направлении рёберной дуги. Перкуссия позволяет определить раз­меры печени и является единственным клиничес­ким методом выявления малых размеров печени.

Размер печени определяют, измеряя расстояние по вертикали между высшей и низшей точкой пе­чёночной тупости при перкуссии по среднеклю­чичной линии. Обычно он равен 12—15 см. Ре­зультаты перкуторного определения размеров пе­чени столь же точны, как и результаты УЗИ [38|.

При пальпации и аускультации можно обнару­жить шум трения, обычно обусловленный недав­ней биопсией, опухолью или перигепатитом [17|. При портальной гипертензии между пупком и ме­чевидным отростком прослушивается венозный шум. Артериальный шум над печенью свидетель­ствует о первичном раке печени или остром алко­гольном гепатите.

Жёлчный пузырь удается пальпировать только при его растяжении. Он прощупывается в виде груше­видного образования, обычно длиной около 7 см.

У худых людей иногда можно видеть его выбуха­ние через переднюю брюшную стенку. При вдохе жёлчный пузырь смещается книзу; при этом его можно отвести в сторону. Перкуторный звук не­посредственно передаётся на париетальную брю­шину, поскольку толстая кишка редко прикрыва­ет жёлчный пузырь. Тупой звук в проекции жёлч­ного пузыря переходит в печёночную тупость.

Обращают внимание на болезненность живота. Воспаление жёлчного пузыря сопровождается по­ложительным симптомом Мэрфи: невозможностью глубоко вдохнуть при давлении пальцами иссле­дующего под краем печени. Это объясняется тем, что воспалённый жёлчный пузырь прижимается к пальцам и возникающая боль не позволяет боль­ному вдохнуть.

Увеличение жёлчного пузыря следует отличать от опущения правой почки. Последняя более под­вижна, её можно сместить к тазу; кпереди от неё лежит резонирующая толстая кишка. Узлы реге­нерации или злокачественных опухолей более плот­ные при пальпации.

Методы визуализации. Определить размеры пе­чени и отличить истинное увеличение печени от её смещения можно с помощью обзорной рентге­нограммы брюшной полости, включая диафрагму. При неглубоком вдохе диафрагма справа распола­гается сзади на уровне XI ребра и спереди на уровне VI ребра.

Кроме того, размеры, поверхность и консистен­цию печени можно оценить с помощью УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии.

Морфология печени

В 1833 г. Кирнан ввёл понятие о дольках печени как основе её архитектоники. Он описал чётко очерченные дольки пирамидальной формы, состо­ящие из центрально расположенной печёночной вены и периферически расположенных порталь­ных трактов, содержащих жёлчный проток, ветви воротной вены и печёночной артерии. Между эти­ми двумя системами располагаются балки гепато­цитов и содержащие кровь синусоиды.

С помощью стереоскопической реконструкции и сканирующей электронной микроскопии пока­зано, что печень человека состоит из столбиков гепатоцитов, отходящих от центральной вены, в правильном порядке чередующихся с синусоида­ми (рис. 1-9).

Ткань печени пронизана двумя системами кана­лов — портальными трактами и печёночными цент­ральными каналами, которые расположены таким образом, что не касаются друг друга; расстояние между ними составляет 0,5 мм (рис. 1-10). Эти си­стемы каналов расположены перпендикулярно друг другу. Синусоиды распределяются неравномерно, обычно проходя перпендикулярно линии, соеди­няющей центральные вены. Кровь из терминаль­ных ветвей воротной вены попадает в синусоиды; при этом направление кровотока определяется более высоким давлением в воротной вене по срав­нению с центральной.

Центральные печёночные каналы содержат истоки печёночной вены. Они окружены пограничной пла­стинкой печёночных клеток.

Портальные триады (синонимы: портальные тракты, глиссонова капсула) содержат терминаль­ные ветви воротной вены, печёночную артериолу и жёлчный проток с небольшим количеством круг­лых клеток и соединительной ткани (рис. 1-11). Они окружены пограничной пластинкой печёноч­ных клеток.

Анатомическое деление печени проводят по функциональному принципу. Согласно традицион­ным представлениям, структурная единица пече­ни состоит из центральной печёночной вены и ок­ружающих её гепатоцитов. Однако Раппапорт [34] предлагает выделять ряд функциональных ацинусов, в центре каждого из которых лежит порталь­ная триада с терминальными ветвями портальной вены, печёночной артерии и жёлчного протока — зона 1 (рис. 1-12 и 1-13). Ацинусы расположены веерообразно, в основном перпендикулярно по от­ношению к терминальным печёночным венам со­седних ацинусов. Периферические, хуже кровоснабжаемые отделы ацинусов, прилежащие к тер­минальным печёночным венам (зона 3), наиболее страдают от повреждения (вирусного, токсическо­го или аноксического). В этой зоне локализуются мостовидные некрозы. Области, расположенные ближе к оси, образованной приносящими сосуда­ми и жёлчными протоками, более жизнеспособ­ны, и позднее в них может начаться регенерация печёночных клеток. Вклад каждой из зон ацинуса в регенерацию гепатоцитов зависит от локализа­ции повреждения [30, 34].

Рис. 1-9. Структура печени человека в норме.

Рис. 1-10. Гистологическое строение пе­чени в норме. Н — терминальная печё­ночная вена; Р — портальный тракт. Ок­раска гематоксилином и эозином, х60. См. также цветную иллюстрацию на с. 767.

Рис. 1-11. Портальный тракт в норме. А — печёночная артерия; Ж — жёлчный про­ток. В — портальная вена. Окраска гематоксилином и эозином. См. также цветную иллюстрацию на с. 767.

Печёночные клетки (гепатоциты) составляют око­ло 60% массы печени. Они имеют полигональную форму и диаметр, равный приблизительно 30 мкм. Это одноядерные, реже многоядерные клетки, ко­торые делятся путём митоза. Продолжительность жизни гепатоцитов у экспериментальных животных составляет около 150 дней. Гепатоцит граничит с синусоидом и пространством Диссе, с жёлчным канальцем и соседними гепатоцитами. Базальной мембраны у гепатоцитов нет.

Синусоиды выстланы эндотелиальными клетка­ми. К синусоидам относятся фагоцитирующие клет­ки ретикулоэндотелиальной системы (клетки Купфера), звёздчатые клетки, также называемые жирозапасающими, клетками Ито или липоцитами.

В каждом миллиграмме нормальной печени че­ловека содержится приблизительно 202•10³ клеток, из которых 171•10³ являются паренхиматозными и 31•10³ — литоральными (синусоидальные, в том числе клетки Купфера).

Пространством Диссе называется тканевое про­странство между гепатоцитами и синусоидальными эндотелиальными клетками. В перисинусоидальной соединительной ткани проходят лимфатические сосуды, которые на всём протяжении выстланы эндотелием. Тканевая жидкость просачивается через эндотелий в лимфатические сосуды.

Рис. 1-12. Функциональный ацинус (по Раппапорту). Зона 1 примыкает к входной (портальной) системе. Зона 3 примы­кает к выводящей (печёночной) системе.

Ветви печёночной артериолы образуют сплетение вокруг жёлчных протоков и впадают в синусои­дальную сеть на различных её уровнях. Они снаб­жают кровью структуры, расположенные в порталь­ных трактах. Прямых анастомозов между печёноч­ной артерией и воротной веной нет.

Экскреторная система печени начинается с жёлч­ных канальцев (см. рис. 13-2 и 13-3). Они не имеют стенок, а являются просто углублениями на контак­тирующих поверхностях гепатоцитов (см. рис. 13-1), которые покрыты микроворсинками. Плазмати­ческая мембрана пронизана микрофиламентами, образующими поддерживающий цитоскелет (см. рис. 13-2). Поверхность канальцев отделена от ос­тальной межклеточной поверхности соединитель­ными комплексами, состоящими из плотных кон­тактов, щелевых контактов и десмосом. Внутридоль­ковая сеть канальцев дренируется в тонкостенные терминальные жёлчные протоки или дуктулы (холангиолы, канальцы Геринга), выстланные куби­ческим эпителием. Они заканчиваются в более круп­ных (междольковых) жёлчных протоках, расположен­ных в портальных трактах. Последние разделяются на мелкие (диаметром менее 100 мкм), средние (±100 мкм) и крупные (более 100 мкм).

Рис. 1-13. Кровоснабжение простого ацинуса печени, зональное расположение кле­ток и микроциркуляторное периферичес­кое русло. Ацинус занимает примыкающие секторы соседних шестиугольных полей. Зоны 1, 2 и 3 соответственно представля­ют области, снабжаемые кровью с I, II и III степенью содержания кислорода и пи­тательных веществ. В центре этих зон находятся терминальные ветви принося­щих сосудов, жёлчных протоков, лимфа­тических сосудов и нервов (PS), а сами зоны простираются до треугольных пор­тальных полей, из которых выходят эти ветви. Зона 3 оказывается на периферии микроциркуляторного русла ацинуса, по­скольку её клетки так же удалены от аф­ферентных сосудов своего ацинуса, как и от сосудов соседнего ацинуса. Перивенулярная область образуется наиболее уда­лёнными от портальной триады частями зоны 3 нескольких прилежащих ацину-сов. При повреждении этих зон повреж­дённая область приобретает вид морской звезды (затемнённая область вокруг тер­минальной печёночной венулы, располо­женной в её центре — ЦПВ). 1, 2, 3 — зоны микроциркуляции; Г, 2′, 3′ — зоны соседнего ацинуса [34]. См. также цветную иллюстрацию на с. 768.

Электронная микроскопия и функция клеток печени (рис. 1-14, Т-15)

Поверхность гепатоцитов ровная, за исключени­ем нескольких участков прикрепления (десмосом). Из них в просвет жёлчных канальцев выдаются рав­номерно расположенные микроворсинки одинако­вых размеров. На поверхности, обращённой к си­нусоиду, располагаются микроворсинки разной дли­ны и диаметра, проникающие в перисинусоидальное тканевое пространство. Наличие микроворсинок свидетельствует об активной секреции или абсорб­ции (в основном жидкости).

Ядро содержит дезоксирибонуклеопротеин. Пе­чень человека после полового созревания содер­жит тетраплоидные ядра, а в возрасте 20 лет — также октоплоидные ядра. Считается, что повы­шенная полиплоидность свидетельствует о пред­раковом состоянии. В хроматиновой сети обнару­живаются одно или два ядрышка. Ядро имеет двой­ной контур и содержит поры, обеспечивающие обмен с окружающей цитоплазмой.

Митохондрии также имеют двойную мембрану, внутренний слой которой образует складки, или кристы. Внутри митохондрий протекает огромное количество процессов, в частности окислительное фосфорилирование, при которых происходит ос­вобождение энергии. В митохондриях содержится много ферментов, в том числе участвующих в цикле лимонной кислоты и бета-окислении жирных кис­лот. Энергия, высвобождающаяся в этих циклах, затем запасается в виде АДФ. Здесь протекает так­же синтез гема.

Шероховатая эндоплазматическая сеть (ШЭС) выглядит как ряд пластинок, на которых распола­гаются рибосомы. При световой микроскопии они окрашиваются базофильно. В них синтезируются специфические белки, особенно альбумин, белки свёртывающей системы крови и ферменты. При этом рибосомы могут сворачиваться в спираль, образуя полисомы. В ШЭС синтезируется Г-6-Фаза. Из свободных жирных кислот синтезируются три­глицериды, которые в виде липопротеидных комп­лексов секретируются путём экзоцитоза. ШЭС мо­жет участвовать в глюкогенезе.

Рис. 1-14. Органеллы гепатоцита.

Гладкая эндоплазматическая сеть (ГЭС) образует тубулы и везикулы. Она содержит микросомы и является местом конъюгации билирубина, деток­сикации многих лекарств и других токсичных ве­ществ (система Р450). Здесь синтезируются стерои­ды, в том числе холестерин и первичные жёлчные кислоты, которые конъюгируют с аминокислотами глицином и таурином. Индукторы ферментов, на­пример фенобарбитал, увеличивают размеры ГЭС.

Пероксисомы располагаются поблизости от ГЭС и гранул гликогена. Их функция неизвестна.

Лизосомы — плотные тельца, примыкающие к жёлчным канальцам. Они содержат гидролитичес­кие ферменты, при выделении которых клетка разрушается. Вероятно, они выполняют функцию внутриклеточной очистки от разрушенных орга­нелл, срок жизни которых уже истёк. В них от­кладываются ферритин, липофусцин, жёлчный пигмент и медь. Внутри них можно наблюдать пиноцитозные вакуоли. Некоторые плотные тель­ца, расположенные около канальцев, называются микротельцами.

Аппарат Гольджи состоит из системы цистерн и пузырьков, которые также лежат около канальцев. Его можно назвать «складом веществ», предназна­ченных для экскреции в жёлчь. В целом эта груп­па органелл — лизосомы, микротельца и аппарат Гольджи — обеспечивает секвестрирование любых веществ, которые были поглощены и должны быть удалены, секретрированы или сохранены для ме­таболических процессов в цитоплазме. Аппарат Гольджи, лизосомы и канальцы подвергаются осо­бенно выраженным изменениям при холестазе (см. главу 13).

Рис. 1-15. Электронно-микроскопическая картина части нормального гепатоцита. Я — ядро; Яд — ядрышко; М — митохондрии; Ш — шероховатая эндоплазматическая сеть; Г — гранулы гликогена; mb — микроворсинки во внутри­клеточном пространстве; Л — лизосомы; МП — межкле­точное пространство.

Цитоплазма содержит гранулы гликогена, ли­пиды и тонкие волокна.

Цитоскелет, поддерживающий форму гепато­цита, состоит из микротрубочек, микрофиламен­тов и промежуточных филаментов [15]. Микро­трубочки содержат тубулин и обеспечивают пере­мещение органелл и везикул, а также секрецию белков плазмы. Микрофиламенты состоят из ак­тина, способны к сокращению и играют важную роль в обеспечении целостности и моторики ка­нальцев, тока жёлчи. Длинные ветвящиеся фила­менты, состоящие из цитокератинов, называют промежуточными филаментами [42]. Они соеди­няют плазматическую мембрану с перинуклеарной областью и обеспечивают стабильность и простран­ственную организацию гепатоцитов.