Разрыв печени

Травматическое повреждение печени часто случается при дорожно-транспортных происшествиях. В результате человек оказывается в больнице с сочетанной или закрытой абдоминальной травмой.

Травма печени нередко является причиной массивной кровопотери и в результате приводит к летальному исходу.

Чтобы четче иметь представление о печени, необходимо разобраться с ее строением и функциями, а также с тем, что происходит в момент разрыва печени.

Анатомические и функциональные характеристики печени

Печень – довольно крупный орган, поскольку весит около 1,5 кг. Находится в верхнем отделе брюшной полости справа под диафрагмой.

Анатомически: верхняя граница проходит по средней подмышечной линии в десятом межреберном промежутке, потом проходит выше мечевидного отростка и пересекает грудину в левом пятом межреберном промежутке, заканчивается в десятом межреберном промежутке. Нижняя граница проходит на уровне хряща седьмого ребра.

Вид органаРазличают три основные позиции печени:

  • вентропетальное – передний край печени направлен вниз;
  • дорзопетальное – печень приближается к задней брюшной стенке;
  • промежуточное – среднее между первым и вторым вариантом.

Функций у этого органа много, среди них самые главные:

  1. Выработка желчи (участвует в пищеварении).
  2. Участие в обмене углеводов, жиров, белков.
  3. Защитная и детоксикационная функция.
  4. Синтез белков плазмы крови (альбумин, фибриноген), протромбина.

к оглавлению ↑

Виды повреждений печени

Классификация травм печени:

  • За характером: закрытая и открытая травма (вследствие колото-резаных, рваных, огнестрельных ран).
  • За степенью повреждения:

    • поверхностные;
    • глубокие – нарушается целостность артерий и вен;
    • размозжение паренхимы, повреждение долевых или сегментарных сосудистых пучков, желчных протоков, нарушение целостности портальной вены.
  • Изолированная или сочетанная травма.
  • За состоянием печени: травма здорового или патологически измененного органа (поражение опухолью или кистой, нарушение функций печени вследствие лучевой болезни, интоксикации или цирроза).

к оглавлению ↑

Причины повреждений

Среди самых частых причин есть дорожно-транспортные происшествия и террористические акты, родовая травма (нарушение целостности уже анатомически-измененного органа).

Вред печениКолото-резаные раны осуществляются путем ранения острыми предметами с колющей или резаной поверхностью. Рваная рана осуществляется путем внедрения острого предмета на большой скорости.

Закрытая травма возникает вследствие удара в живот, при краш-синдроме (сдавлении тела), падения с высоты.

У новорожденного, такая травма может произойти из-за неправильных реанимационных действий, очень большого плода при рождении. Любая закрытая травма подразумевает сдавление, удар и противоудар. Из-за этого происходит разрыв печени или размозжается паренхима.

Разрыв печени опасен истечением крови и желчи в брюшную полость, что чревато развитием перитонита.

Этиологический фактор повреждения может наступить как внезапно (трагически) или постепенно (вследствие хронического процесса).

к оглавлению ↑

Клиническая картина

В зависимости от вида повреждения, наблюдаются определенные симптомы. Если у пациента закрытая травма печени, тогда клиническая картина будет следующей: наличие боли в правой подреберной части живота, иногда в левой.

Характеристика болевого синдрома зависит от степени тяжести травмы. Если травма сочетанная, тогда боль будет чувствоваться по разным частям живота.


Усиливаться боль будет при смене положения тела, при движениях. При внешнем осмотре, можно отметить наличие ссадин и кровоизлияний на коже. При открытом ранении будет видно место вхождения оружия или предмета, раневой канал.

При внутреннем кровотечении, которое сопровождает любой тип травмы печени, есть следующие симптомы: снижение артериального давления, учащается сердечный пульс, увеличивается капиллярное наполнение ногтевой пластины.

Также характерен патогномонический симптом Щеткина-Блюмберга– показывает на наличие воспаления или раздражения брюшины. Определяется следующим образом: врач медленно надавливает рукой на живот, появляется боль при резком отнятии руки.

Кроме того, повышается температура от субфебрильных до гектических цыфр, появляется желтушность кожных покровов, иктеричность слизистых.

В крови повышаются печеночные ферменты, острофазовые показатели, печень увеличивается в объеме.

к оглавлению ↑

Подкапсульная гематома печени

Травма органов у плода довольно редкое явление, но все же случается. В результате несоответствия размеров плода и таза матери, при рождении возникает субкапсульный разрыв у новорожденного. Чаще всего, таким образом, заканчиваются роды при тазовом предлежании плода и вследствие реанимационных мероприятий.

К факторам риска относят внутриутробные инфекции, диабетическую фетопатию, недоношенность, переношенность, внутриутробную асфиксию.


Травма печени у детейСимптомы можно распознать уже при внутрибрюшном кровотечении после разрыва. В постановке правильного диагноза может помочь УЗИ-диагностика.

При этом исследовании можно увидеть увеличение размеров печени, повышенную эхогенность на определенных участках и гипоэхогенное образование с неровным контуром.

Клиническая симптоматика будет напоминать общее недомогание вследствие первичного патологического состояния.

к оглавлению ↑

Методики лечения

Как правило, лечение разрыва печени только оперативное. Чем скорее будет определен диагноз, тем больше шансов у пациента на благоприятный исход.

Оперативное вмешательство проводится одновременно с медикаментозной поддержкой.

Среди препаратов назначают кристаллоидные и коллоидные растворы, ферментные препараты, кардиопрепараты. Все лечение направлено на спасение жизни человека.

Типы хирургических вмешательств:

  1. Наложение первичного шва печени.
  2. Наложение первичного шва и тампонирование сальником или салфеткой.
  3. Резекция печени.
  4. Тампонирование и гепатопексия по Николаеву или Шапкину.
  5. Вскрытие подкапсульной гематомы и ушивание или тампонирование сальником.

Вид хирургического вмешательства определяется в зависимости от повреждающего фактора, степени тяжести пациента и возможностей медицинского персонала.

к оглавлению ↑

Последствия и прогнозы

Каждый случай является индивидуальным: как в лечении, так и в прогнозах.

При оперативном вмешательстве есть большой риск интраоперационной летальности, так, как и послеоперационной – вследствие наличия осложнений.

Последствия повреждения – кровопотеря, которая вызывает фибринолиз.

Послеоперационные осложнения:

  1. Кровотечение из-за плохой установки дренажа или слабости наложенных швов.
  2. Некроз и секвестрация определенных участков паренхимы, что ведет за собой развитие печеночной недостаточности, развития сепсиса и формированием абсцесса внутри органа.
  3. Формирование внутреннего или наружного желчного свища.
  4. Формирование поддиафрагмального абсцесса.

Последствия могут и не возникать, в случае своевременного оперативного вмешательства и качественном послеоперационном уходе за пациентом. Относительно прогнозов, то в большинстве случаев, они положительные при успешной операции.

vsepropechen.ru


Повреждения печени. Травмы печени

Травма печени относится к наиболее серьезным по тяжести, сложности распознавания и лечения заболеваний. По нашим данным, частота закрытых и открытых повреждений печени при травме брюшной полости составляет 20,5%. Только закрытые повреждения печени встречаются у 18,7% больных той же группы. Изолированные повреждения печени встречаются редко (7,6%), в большинстве случаев (77,6%) повреждения печени бывают множественными и сочетанными (травма других органов брюшной полости, опорнодвигательного аппарата, черепа и т.д.).

Существует несколько классификаций травм печени, учитывающих вид травмы, степень разрыва печени и характер повреждений вне- и внутрипеченочных сосудов и протоков. Лучшей, с нашей точки зрения, является классификация, предложенная учёным:

I. Закрытые повреждения печени:


1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически измененной печени.

2. По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкамсулярные гематомы; центральные разрывы, или гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

3. По степени повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; размоз- жение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

4. По локализации: повреждение долей или сегментов печени.

5. По характеру: повреждения с поражением вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

II. Открытые повреждения печени (ранения):

1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.

2. Нанесенные холодным оружием: колото-резаные.

       III. Сочетание тупой травмы печени с ранением.

Закрытые повреждения печени. Причины травмы различны: падение с высоты, сдавление, непосредственный удар в живот.

Вид повреждений печени зависит от механизма травмы. Быстрое и сильное воздействие (удар) на ограниченном участке печени вызывает повреждение в виде очага размозжения и трещин. Сильное воздействие на значительную площадь печени (сдавление при обвалах, буферами вагонов и т. д.) приводит к обширному размозжению органа.


Закрытые повреждения печени нередко (58,5%) сочетаются с повреждением ребер, чаще V— VIII справа, при этом состояние больного ухудшается, особенно при повреждении органов грудной полости (43,2%).

Чаще повреждается правая доля печени (56,2%), реже левая (16,3%), ворота печени (10,9%), связки (6,8%).

Для закрытой травмы печени характерны разрывы паренхимы с повреждением капсулы (одиночные и множественные трещины, размозжение отдельных участков паренхимы, одновременное повреждение печени, желчного пузыря и наружных желчных протоков). Реже происходит разрыв ткани внутри печени при сохраненной капсуле (образование подкапсульной гематомы).

Возникновение трещин, разрывов, кровоизлияний ведет к образованию очаговых некрозов паренхимы печени.

В литературе имеются сообщения о «взрывной травме печении «травматической гемобилии». Оба эти осложнения являются следствием скопления крови в глубине паренхимы печени и обычно угрожают жизни больного (летальность от 32 до 50%).

Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения самой печени и сопутствующих повреждений других органов.

При повреждении самой печени чаще всего наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере, которая зависит от характера и локализации разрыва органа.


При сочетанном повреждении печени и полого органа развивается картина внутреннего кровотечения и перитонита. При этом выделить какие-либо патогномоничные симптомы не удается, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей травмой.

При изолированной закрытой травме печени возможны два клинических варианта течения — относительно легкое и более тяжелое.

При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целости капсулы состояние больного остается относительно удовлетворительным. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжелое состояние больного, особенно при сочетанных повреждениях печени.

Первый и характерный симптом при травме печени — боль, от едва ощутимой до резкой, в области правого подреберья или в месте ушиба. Понятно, что она резко усиливается при множественной травме, а также при травме нескольких органов брюшной полости. При изолированном повреждении печени редко встречается вынужденное положение (сидячее), при перемене которого боли усиливаются.

Большие затруднения при установлении диагноза возникают при значительных внутрибрюшинных кровотечениях и шоке II — III степени, когда симптоматика отсутствует или сглажена. Тщательный осмотр больного позволяет выявить местные повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени, переломы ребер) и помогает уточнить диагноз.


Частота и наполнение пульса при закрытой изолированной травме печени значительно меняются, что может повлечь за собой неправильную оценку состояния пострадавшего. Важны динамическое наблюдение за частотой и наполнением пульса, а также комплексная оценка с другими показателями; в частности с артериальным давлением.

Артериальное давление обычно в первые минуты после травмы повышается, с усилением кровотечения — падает. Учёные считают, что падение артериального давления происходит после потери 800—1500 мл крови.

При осмотре непосредственно после травмы выявляется следующее: живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно (позже с присоединением пареза кишечника живот бывает, вздут), при пальпации болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье. При кровотечении выявляется симптом Куленкампфа (болезненность при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке). Симптом Щеткина — Блюмберга характерен для позднего периода, в первые часы он выявляется только у 30% больных. Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота появляется также в первые часы после травмы из-за скопления крови.

Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости. Учёные  считают, что для его проявления необходимо скопление не менее 1 л крови. Однако из-за тяжелого состояния больного выявить этот симптом не всегда возможно.

Перелом нижних ребер справа с резкой болезненностью в правом подреберье и выраженной мышечной защитой может симулировать повреждение печени.

Особому рассмотрению подлежат повреждения печени с образованием подкапсульной или внутрипеченочной гематомы и последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость. Это двухмоментные, или двухфазные, разрывы печени, именуемые в зарубежной литературе замедленными.

Подкапсульные гематомы встречаются редко. Они образуются при отслойке капсулы (кровотечение из мелких сосудов), чаще на диафрагмальной поверхности печени.

В первое время больных беспокоят только боли в области ушиба, состояние остается удовлетворительным, симптоматика отсутствует. Боль через 2—3 дня может утихнуть, однако из-за гематомы печень остается увеличенной, выступая из подреберья. Для этого периода характерны субфебрильная температура, лейкоцитоз, иногда легкая желтуха. При продолжающемся подкапсульном кровотечении, малейшем физическом напряжении происходят разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость. Появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения. Диагностика гематомы трудна, с момента образования ее и до разрыва может пройти несколько дней.

Естественно, разрыв ее является абсолютным показанием к операции. Описаны единичные случаи подкапсульных разрывов.

Диагностика повреждений печени представляет известные трудности, особенно при сочетанных повреждениях (черепно-мозговых, позвоночника, груди, таза, конечностей). Количество диагностических ошибок составляет 20 —25%. С появлением лапароцентеза, лапароскопии и других методов обследования ошибки наблюдаются значительно реже.

Диагностика повреждений печени улучшилась с появлением сканирования и ангиографии печени, особенно информативных при центральных гематомах.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что при остром процессе или очаговом поражении печени, протекающем с нарушением кровообращения, происходит резкое повышение активности фруктозо-1-фосфатальдолазы и аминотрансфераз сыворотки крови, что зависит, по мнению авторов, от повреждения одних клеток и нарушения кровообращения в других. Отмечено также увеличение активности орнитин-карбомоилтрансферазы уже через 15 мин после травмы. Следует подчеркнуть, что повышение активности этих ферментов сыворотки крови наблюдается не только при обширных, но и при незначительных повреждениях печени, когда гемодинамические показатели, цифры гемоглобина и эритроцитов остаются почти неизмененными.

В последние годы в трудных случаях диагностики повреждений печени (небольшой разрыв с медленно прогрессирующей кровопотерей или тяжелая сочетанная травма, шок) стали успешно применять диагностическую пункцию живота с последующим введением «шарящего» хлорвинилового катетера. Этот метод позволил сократить количество диагностических ошибок в 6 раз. Точный диагноз удается установить 98% больных.

При закрытом повреждении печени применяют игольчатый парацентез, который особенно показан больным с тяжелой сочетанной травмой, находящимся в бессознательном состоянии. Методом парацентеза при разрыве печени можно выявить кровь в брюшной полости. Получаемый пунктат, состав, которого срочно исследуется (гемоглобин, число эритроцитов, билирубин, свертываемость крови), позволяет правильно установить диагноз в 85—90% случаев.

Однако наиболее информативным и объективным методом диагностики двухмоментных разрывов печени или подкапсульных гематом является лапароскопия.

Огнестрельные ранения вызывают тяжелые поражения печени и сопровождаются высокой летальностью.

Характер повреждения печени в известной степени зависит от объема ранящего тела, характера его движения, от того, под каким углом к поверхности органа входит снаряд, а также от функционального состояния печени.

Большая скорость снаряда при определенном состоянии печени, например при значительном кровенаполнении, приводит к массивному разрушению ткани, в связи с чем бывает трудно определить направление пули или осколка.

В первые часы после травмы сам дефект и образовавшиеся трещины заполняются кровью, которая быстро свертывается, образуя рыхлые, красные, легко извлекаемые массы. В раневом канале могут находиться обрывки ткани печени и одежды.

Морфологические признаки некроза гепатоцитов начинают выявляться через 6—8 ч после ранения, а через 10—12 ч краевой некроз в ране уже хорошо различим.

Заживление небольших ран печени происходит в результате образования рубца. Большие раневые полости полностью не восполняются грануляционной тканью, она покрывает только раневые стенки. По мере созревания грануляций образуется плотное ригидное кольцо.

В условиях рубцового превращения глубоких слоев соединительной ткани и обеднения ее сосудами дальнейшее нарастание грануляций замедляется и может полностью прекратиться. Остается глубокая ниша, к которой подтягивается близлежащий орган или она заполняется спайками. Возможно также образование травматических кист из-за расплавления и осумкования некротических масс.

Резаные раны печени характеризуются образованием раневого канала с ровными краями, окружающие ткани при этом не страдают, если не повреждены долевые или сегментарные сосуды. При пересечении этих сосудов доля или сегмент лишаются кровоснабжения, подвергаясь некрозу.

По ходу раневого канала может сформироваться гематома, давая типичные для нее осложнения.

Клинические проявления изолированного ранения печени близки к картине закрытых ее повреждений и зависят от характера травмы, объема потери крови и срока от момента ранения.

Больной испытывает резкие боли в области раны, сопровождаемые бледностью, холодным липким потом, учащенным нитевидным пульсом, низким артериальным давлением, щадящим учащенным дыханием. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Из раны струйкой выделяется кровь, иногда с примесью желчи. При затекании крови в брюшную полость отмечается притупление перкуторного звука в отлогих- местах живота.

Клиническая картина при сочетанных торакоабдоминальных ранениях складывается из симптомов, характерных для повреждения печени, и признаков повреждения тех или иных органов грудной или брюшной полости.

Предварительный диагноз ранения печени можно поставить по расположению колото-резаной раны. Наличие кожной раны в проекции печени и симптомы внутреннего кровотечения (нарастающая слабость, притупление в отлогих местах живота) позволяют у большинства раненых заподозрить повреждения печени. Раны в эпигастральной и мезогастральной областях указывают на повреждение нижней поверхности печени. Эти ранения нередко бывают множественными, сопровождаются повреждениями органов пищеварительного тракта, чаще желудка. Локализацию и характер повреждения печени устанавливают при лапаротомии.

Размеры кожной раны у большинства пострадавших соответствуют размерам раны печени. Глубина колоторезаных ран бывает различной. При ранении магистральных сосудов в печени появляются обширные очаги ишемии, выявляемой по изменению окраски. Для определения локализации повреждения кровеносных сосудов можно использовать ангиографию. Введение контрастного вещества (76% раствор верографина) в желудочно — сальниковую, пупочную вену или непосредственно в воротную вену с одновременной рентгенографией позволяет выявить обрыв сосудистой сети портальной системы, скопление контрастного вещества вне сосудистого русла или распространение его за пределы печени.

После введения контраста в систему воротной вены пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней сосудами. Это дает возможность контрастирования воротной системы печени без применения сериографа.

Принципиального различия в тактике хирурга при закрытых и открытых травмах печени нет. В обоих случаях лечение может быть только оперативным, и чем раньше проведена операция, тем лучше ее исходы. Операция при повреждении печени преследует три цели: обеспечение хорошего доступа к поврежденному органу, обработка раны печени (остановка кровотечения) и профилактика осложнений (развитие перитонита, позднее кровотечение и желчеистечение). Предпочтительно, чтобы операцию под интубационным наркозом с миорелаксантами проводила бригада из трех хирургов.

Повреждение печени часто осложняется травматическим шоком, при котором наблюдается нарушение функций ряда жизненно важных органов: центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания, эндокринной системы и др. В связи с этим первейшей задачей хирурга и реаниматолога является восстановление нарушенных функций этих систем.

Прежде всего надо срочно восстановить центральное кровообращение — восполнить потерянный объем циркулирующей крови (устранить олигемию и улучшить кислородтранспортную функцию крови). При шоке и продолжающемся кровотечении реанимационные мероприятия хирурга заключаются в незамедлительной остановке кровотечения, что достигается оперативным вмешательством.

Перед операцией необходимо произвести канюляцию не менее 2 вен, одну из них — подключичную — пункцией, другую — верхнюю полую вену — введением в нее полихлорвинилового катетера. Через эти канюлированные вены осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию.

При отсутствии эффекта проводимых реанимационных мероприятий, начатых внутривенным способом, следует перейти на внутриартериальный метод.

В случаях тяжелого шока необходимо использовать одну из парных периферических артерий — лучевую или заднюю большеберцовую. Артерию обнажают и берут на держалку. В мочевой пузырь вставляют катетер для измерения почасового диуреза (в норме в 1 ч выделяется от 40 до 50 мл мочи).

Оперативные доступы. При повреждении печени предложено много оперативных доступов, но лишь некоторые из них широко применяются. Выбор доступа зависит от локализации раны печени и объема оперативного вмешательства, что трудно определить до операции, поэтому в условиях ургентной хирургии нередко приходится оперировать больного с предположительным диагнозом. В этих случаях предпочтительно начинать операцию с верхнесрединной лапаротомии. После ревизии брюшной полости, установив локализацию повреждения печени и определив объем операции, при необходимости срединный доступ можно расширить вверх рассечением грудины (нижнесрединная стерномедиастинотомия) или вправо, превратив его в лоскутный разрез по Рио- Бранко.

Если до операции хирург уверен, что повреждена печень, лучше применить специальные разрезы для более удобного доступа к печени.

При массивном размозжении правой доли печени и обильном кровотечении, когда необходима радикальная операция (гемигепатэктомия), следует прибегать к торакофренолапаротомии.

Этим доступом пользуются после предварительной ревизии брюшной полости из небольшого срединного лапаротомного разреза, затем этот разрез при необходимости переводят в торакофренолапаротомию (типа Райфершайда или Куино).

Обычно при этих доступах разрез начинают по седьмому — восьмому межреберью справа от передней или задней подмышечной линии, проводят косо книзу до средней линии живота. При этом последовательно рассекают межреберные мышцы, реберную дугу, брюшную стенку и диафрагму.

Методы обработки ран печени. Больные с повреждением печени должны оперироваться срочно. Исход операции зависит от вида повреждения печени и степени кровопотери, а также от времени, прошедшего с момента травмы до начала операции. Наблюдающийся при повреждении травматический шок всегда протекает на фоне кровотечения, что усугубляет тяжесть шока. Нередко травма печени сочетается с повреждением полых органов, возникает опасность инфекции.

В настоящее время большинство хирургов придерживаются активной хирургической тактики. Операцию начинают на фоне терапии по выведению больного из шокового состояния, не дожидаясь полной стабилизации гемодинамики. По мнению В. С. Шапкина, «тяжесть больного и даже терминальное состояние, чем бы они ни были обусловлены — шоком, кровопотерей, множественностью повреждений, также не должны сдерживать хирурга от вмешательства».

Повреждения печени, на первый взгляд кажущиеся незначительными, необходимо тщательно обследовать, применяя ангио- и холангиографию. Только после этого исследования можно судить о тяжести ранения и характере повреждения внутриорганных сосудов и протоков.

Хирург, оперирующий на печени, должен знать архитектонику внутриорганных трубчатых структур.

Характер оперативного вмешательства на печени зависит от вида повреждения. При колото-резаных ранах с ровными краями, если не повреждены основные сосуды и желчные ходы долей и сегментов, иногда допускается ушивание этой раны печени без иссечения ее краев. Огнестрельные и размозженные раны при закрытой травме печени содержат обрывки нежизнеспособных тканей или инородные тела. Эти раны без хирургической обработки часто нагнаиваются и заживают вторичным натяжением, обусловливая возникновение различных осложнений (абсцедирование, перитонит, анаэробная инфекция, позднее кровотечение). В связи с этим ученые рекомендовали после тщательного обследования раны печени удалять острой ложечкой Фолькмана инородные тела, сгустки крови и обрывки нежизнеспособных тканей.

Методика хирургической обработки раны печени стала совершенствоваться в послевоенные годы, когда появилась возможность контрастно исследовать сосуды и протоки.

После интраоперационного ангиографического или холангиографического исследования с помощью влажного марлевого тампона рану печени очищают от свернувшейся крови, инородных тел и отторгающихся участков. Размозженные края раны осторожно иссекают скальпелем, свободно висящие обрывки ткани отсекают ножницами. После дополнительного обследования раны пальцем обнажают кровоточащие сосуды и затем перевязывают их. Рану печени ушивают кетгутом большой круглой иглой, накладывая узловые и П-образные швы. При этом вкол и выкол иглы производят, отступая на 1,5—2 см от краев раны, достигая ее дна, чтобы не оставлять слепых карманов. Во время завязывания швов края раны необходимо сближать. Швы осторожно затягивают до сопоставления краев раны, стараясь не прорезать ткань печени.

Поверхностные раны печени не вызывают особых затруднений при обработке и хорошо ушиваются узловыми кетгутовыми швами или просто прикрываются и тампонируются сальником на ножке. Для профилактики прорезывания швов печени под них подкладывают прядь сальника на ножке или кусочки изолированного сальника, реже кусочки мышц, париетальной брюшины, фасции, мотки кетгута или синтетической ткани (нейлон, поролон). Некоторые авторы не рекомендуют применять синтетические ткани, являющиеся инородным телом, часто приводящим к инфекционным осложнениям.

При невозможности ушить рану печени вследствие тяжелого состояния больного приходится тампонировать рану лоскутом сальника на ножке с наложением кетгутовых швов поверх сальника. Этим же методом пользуются для остановки паренхиматозного кровотечения из раны печени.

При глубоких резаных ранах и разрывах печени, если крупные сосуды долей и сегментов не повреждены, можно зашить рану печени не на всю глубину, но при этом ниже шва к дну раны следует подвести резиновую трубку с боковыми отверстиями. Трубку через рану или контрапертуру выводят наружу и фиксируют к коже. По трубке в первые 2—5 сут выделяется от 50 до 150 мл кровянистой жидкости с примесью желчи. Дренаж извлекают на 4—5-й день.

При обнаружении во время операции кровоточащей раны печени ее необходимо временно туго тампонировать марлевой салфеткой, улучшить условия операционного доступа и при отсутствии повреждения полых органов собрать кровь из брюшной полости для реинфузии. Реинфузию производят в первые часы после травмы.

Противопоказаниями к реинфузии являются значительный гемолиз (определяемый центрифугированием), повреждения полых органов и поздние сроки операции.

Кровь, собранную в стерильный сосуд, фильтруют через восемь слоев марли, на 1 л добавляют 5000 ЕД гепарина, после чего переливают больному. Можно переливать излившуюся кровь в брюшную полость и при открытом ранении печени при условии, если к собранной крови добавить антибиотики.

При сильном кровотечении можно использовать временное (на 5—10 мин) выключение печени из кровотока пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки с проходящими в ней общей печеночной артерией и воротной веной. Для этого II палец левой руки вводят в сальниковое отверстие и прижимают его к I пальцу, расположенному поверх связки. С этой же целью можно также применять сосудистый зажим Блелока и мягкий кишечный жом с надетыми на бранши резиновыми трубками. Этот прием сокращает время операции и уменьшает кровопотерю.

Нередко у пострадавших при огнестрельном ранении и закрытой травме живота наблюдаются обширные повреждения печени: разрывы паренхимы со множественными глубокими трещинами, частичные отрывы отдельных ее фрагментов и размозжения. В этих случаях производят более обширное хирургическое вмешательство — резекцию печени, удаляют все нежизнеспособные ткани органа.

Резекцию и обработку печени начинают с более глубоких слоев раны. Сосуды и желчные протоки, проходящие в поврежденном участке и соединенные с органом в виде мостика, выделяют тупым путем (пальцами, специальным инструментом), перевязывая и пересекая их.

После резекции печени и тщательной остановки кровотечения раневую поверхность укрывают сальником на ножке и к этому месту подводят трубку для оттока раневого отделяемого и введения антибиотиков. Дистальный конец трубки выводят через дополнительный разрез в подреберье по передней подмышечной линии в зависимости от того, какая доля печени была повреждена. Для иллюстрации приводим историю болезни.

До недавнего времени при необходимости удаления нежизнеспособных участков печени при ее травме применяли атипичные резекции. В настоящее время в связи с разработкой оперативных методов лечения заболеваний печени на основе сегментарного строения хирурги предпочитают производить типичные (анатомические) резекции этого органа при его повреждении.

Показаниями к резекции печени при травмах являются: 1) рвано-ушибленные раны и разрывы с большой зоной повреждения печени; 2) ранения печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу соответствующих участков. В этих случаях удаление нежизнеспособных участков печени предупреждает развитие печеночно-почечной недостаточности, возникающей вследствие некроза и аутолиза поврежденных участков органа.

В отдельных случаях при повреждении печени применяют гепатопексию. Сущность этой операции заключается в том, что при ней создается замкнутое поддиафрагмальное пространство. Показанием к ней служат те случаи, когда рана или; разрыв расположены на диафрагмальной или нижнедорсальной поверхности печени и нет повреждения крупных внутриорганных сосудов.

Также проводят гепатопексию при ранении правой доли печени. Операция выгодно отличается от других приемов и выполняется из лапаротомного доступа. Техника вмешательства сводится к тому, что рану или разрыв в дорсальной части нижней поверхности печени прикрывают брюшиной, которую подшивают к заднему краю нижней поверхности печени так, чтобы закрыть и изолировать раневую поверхность от остальной брюшной полости. После операции между листком венечной связки, дорсальным краем и нижней поверхностью печени образуется замкнутая щелевидная полость. Края раны или разрыва печени сближаются максимально до сопоставления. К области раны в изолированную полость вводят дренажную трубку для отведения раневого отделяемого и местной антибиотико — терапии. Трубку выводят наружу через боковой прокол брюшной стенки. Этот способ операции в отличие от гепатопексии по Хиари — Алферову — Николаеву называют нижнезадненижней гепатопексией. Операция малотравматична, занимает несколько минут и является операцией выбора при тяжелом состоянии больного.

При центральных гематомах печени может развиться гемобилия.

Профилактика травматической гемобилии заключается в правильном ушивании разрыва печени (на всю глубину) при первичном оперативном вмешательстве. При уже развившейся гемобилии для ее лечения применяют различные оперативные вмешательства: ушивание раны или образовавшейся в результате аутолиза полости печени с лигированием сосудов; тампонада и дренирование печени; перевязка общей печеночной артерии или ее ветвей; декомпрессия желчных путей; резекция доли или сегмента печени; сочетание нескольких видов операций, таких, как ушивание раны печени или тампонада полости с дренированием желчных путей, тампонада, дренирование протоков и перевязка общей печеночной артерии и др.

Нередко при тяжелых травмах печени развиваются спазм сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) и синдром желчной гипертензии, которые ведут к возникновению холангита, просачиванию желчи в брюшную полость, печеночно-почечной недостаточности. В таких случаях возникает необходимость в декомпрессии желчевыводящих путей, которую можно осуществить холецистостомией, холедохостомией и чреспеченочным дренированием общего желчного протока. Снижение давления в протоках улучшает функциональное состояние печени, предотвращает развитие серьезных осложнений и снижает послеоперационную летальность.

Послеоперационный период. Первейшей задачей в послеоперационном периоде является устранение олигемии, восполнение кровеносного русла     жидкостью. Этой цели отвечает введение в достаточном количестве коллоидных кровезаменителей или электролитных растворов.

Для более быстрого возмещения количества потерянной крови применяют коллоидные растворы как белкового происхождения (альбумин, протеин и др.), так и небелкового (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Из небелковых растворов (декстраны) полиглюкин является самой лучшей средой, 50% его благодаря сравнительно большой относительной молекулярной массе удерживается в крови в течение 12 ч, а полностью покидает организм только через 3 суток.

Полиглюкин понижает вязкость крови, улучшая микроциркуляцию, мало влияет на свертывающую систему крови в условиях имеющейся гипокоагуляции при шоке, его можно переливать струйно в больших количествах.

Реополиглюкин, обладая почти всеми качествами полиглюкина, имеет некоторые отличительные особенности. Он быстро выводится из организма (через 5—6 ч), обладает гипокоагуляционными свойствами, что служит противопоказанием к введению его при неостановленном кровотечении.

Желатиноль повышает агрегацию форменных элементов крови, способствует выбросу гистамина, поэтому применять этот препарат при шоке надо осторожно.

Из коллоидных белковых препаратов широкое применение получили альбумин и протеин. Альбумин благодаря своим свойствам долго удерживается в организме, улучшает реологические свойства крови, давая по сравнению с протеином лучший лечебный эффект. Переливание протеина нередко сопровождается температурной реакцией.

При тяжелом шоке и олигемии альбумин вводят в количестве до 1—2,5 л, а протеин — 2,5 л.

Электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера — Локка, Гартмана, лактасол) улучшают гемодинамику и диурез. Эти растворы безопасны для больного, их можно вводить любым путем в больших количествах.

При введении электролитных растворов в больших количествах некоторые из них (лактасол), являясь хорошим энергетическим компонентом, уменьшают метаболический ацидоз.

Переливание цельной донорской крови при травматическом шоке и кровопотере целесообразно, однако при этом могут наблюдаться некоторые осложнения, связанные с изменением качества крови. В результате хранения консервированной донорской крови в ней снижается pH, значительно возрастает концентрация калия, образуется частично гемолиз. Согласно исследованиям  учёных, эритроциты донорской крови уже через 3 суток хранения способны лишь наполовину отдавать тканям поглощенный в легких кислород.

Массивное переливание донорской крови токсично вследствие содержания в ней цитрата натрия. Донорская кровь увеличивает вязкость крови реципиента, повышая ее агрегационные свойства.

Переливание больших количеств холодной крови иногда приводит к холодовому кардиоваскулярному шоку и вследствие неравномерного охлаждения сердца (правая его половина охлаждается больше по сравнению с левой) может вызвать фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Нередко (5%) после переливания крови наблюдается сывороточный гепатит, вызываемый австралийским антигеном.

При выведении больного из тяжелого шока лечение надо начинать с инфузии небольших доз (200—250 мл) коллоидных растворов, способствующих быстрому устранению олигемии, затем переходить на введение электролитных растворов (типа Рингера—Локка), улучшающих реологические свойства крови. Донорская кровь должна вводиться в зависимости от степени шока. При I степени вводят 27% от общего объема инфузионной терапии, при II — 36%, при III—не более 42%.

При неопределяемом артериальном давлении инфузионные среды необходимо вводить струйно со скоростью 300—500 мл в час. После нормализации артериального давления и пульса не более 100 ударов в 1 мин можно вводить жидкости капельно.

Для более быстрого поднятия уровня гемоглобина целесообразно переливать не цельную донорскую кровь, а ее компоненты: эритроцитарную массу или отмытые специально подобранные эритроциты. С целью устранения болевых факторов и отрицательных воздействий на психику больного назначают обезболивающие, средства внутривенно (1 мл промедола и 1 мл атропина) или внутримышечно (анальгин в сочетании с антигистаминными препаратами).

Дроперидол вводят только в том случае, если артериальное давление поднялось до 80—90 мм рт. ст. и удерживается на этих цифрах стабильно.

При тяжелом шоке некоторые  учёные рекомендуют применять нейролептаналгезию, вводя небольшие дозы дроперидола (2,5—5 мг) и малые дозы фентанила (0,05—0,1 мг) в сочетании с закисью азота. Для выключения сознания применяют в небольших дозах таламонал (2,5—10 мг).

При тяжелом шоке может наблюдаться нарушение дыхания чаще всего вследствие закупорки верхних дыхательных путей слизью или рвотными массами. Лечебные мероприятия при этом должны начинаться с освобождения верхних дыхательных путей от слизи и рвотных масс. С этой целью содержимое трахеи откачивают при помощи введенного в нее резинового катетера, присоединенного к вакуум-отсосу. Иногда для разжижения секрета в полость трахеи по катетеру вводят 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия с трасилолом и антибиотиками.

При резком угнетении дыхания и одышке до 40 дыхательных движений в 1 мин и более, снижении концентрации оксигемоглобина до 70—80%, респираторном или метаболическом ацидозе показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

Лечение эндокринных нарушений при шоке осуществляется введением больших доз гидрокортизона (1000- 1500 мг), так как секреция кортикоидов, особенно при тяжелой степени шока, имеет тенденцию к снижению.

При прогрессивном снижении артериального давления и отсутствии эффекта от проводимого интенсивного лечения, несмотря на восполненную кровопотерю, вводят норадреналин в дозах от 2 до 10 мг, приготовленный на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Норадреналин способствует возвращению депонированной крови в кровеносное русло (увеличивается ОЦК). При небольших повреждениях печени, при гладком послеоперационном периоде уже на следующий день после операции больному разрешают пить (боржом, чай с лимоном), а со 2-го дня можно давать бульоны, манную кашу, кисель.

Осложнения, летальность. Послеоперационные осложнения при повреждении печени встречаются довольно часто (в 25—40% случаев, по данным учёных. Мы наблюдали в послеоперационном периоде следующие осложнения: кровотечение (3%), печеночно-почечная недостаточность (2,6%), пневмония (17,9%), перитонит (3,4%), плеврит (1,5%).

Что касается такого осложнения, как послеоперационное кровотечение, то оно может быть обусловлено неадекватным оперативным вмешательством непосредственно после травмы, гемоболией, дефицитом витамина. К, нарушением протромбинообразовательной функции печени.

Профилактику этих осложнений следует осуществлять как во время оперативного вмешательства (резекция нежизнеспособных тканей и тщательный гемостаз, декомпрессия желчевыводящих путей после тяжелой травмы), так и в послеоперационном периоде (витаминотерапия, гемотрансфузия, введение аминокапроновой кислоты, трасилола).

С первых дней после операции необходимо проводить мероприятия по профилактике печеночно-почечной недостаточности.

Адекватная операция, быстрая остановка кровотечения и восполнение кровопотери предотвращают в той или иной степени некроз и аутолиз печеночной ткани. Важным мероприятием в профилактике печеночно-почечной недостаточности является декомпрессия желчевыводящих путей после тяжелых операций на печени.

Лечение печеночной недостаточности рекомендуется начинать с восстановления функции гепатоцитов и улучшения печеночного кровотока. Наиболее эффективным методом является введение лекарственных препаратов (глюкоза с инсулином, антибиотики и др.) непосредственно в кровеносные сосуды печени, воротную.

Введение в воротную вену лекарственных препаратов позволяет восполнить энергетический пластический дефицит пораженных гепатоцитов и защитить их от прогрессирующей дегенерации. Терапевтический эффект от вводимых внутрипортально лекарственных препаратов связан в значительной степени с активизацией процессов метаболизма в самой печени, особенно со стабилизацией нуклеиновых кислот и синтезом белка в гепатоцитах.

Необходимо отметить, что накапливающиеся в кровеносном русле при печеночной недостаточности продукты метаболизма не могут быть устранены только введением в портальную систему указанных выше лекарств. В таких случаях для дополнительной абсорбции из кровеносного русла аммиака, билирубина и токсичных веществ применяют перитонеальный диализ и экстракорпоральную гемосорбцию. Несмотря на значительные успехи в хирургии, достигнутые в последние десятилетия, летальность при повреждениях печени остается все же высокой, особенно при закрытой травме. Основными причинами смерти пострадавших в 1-е сутки являются шок и кровопотеря. В последующие сутки летальные исходы обусловливаются печеночно-почечной недостаточностью и гнойными осложнениями.

Послеоперационная летальность при травме печени зависит от срока оперативного вмешательства, обширности повреждения и особенно возрастает при повреждении печени в сочетании с другими органами. Летальность тем выше, чем больше кровопотеря, чем ниже артериальное давление и чаще пульс.

Просмотров: 68106

www.pro-medicine.com

01 Этиология и симптоматика

Причины повреждений печени в большинстве случаев заключаются в механическом воздействии. То есть спровоцировать может сильный удар, ушиб и колюще-режущее ранение. Исходя из типа повреждения различают закрытые и открытые повреждения печени. При закрытых травмах целостность стенок органа не нарушается, но вот при открытых повреждениях имеет место проникающее ранение.

Изображение 1

Закрытые травмы можно получить в результате дорожно-транспортного пришествия. Иногда при падении с большой высоты на ноги возникает травма органа по типу противоудара, вследствие чего отрывается орган от связочного аппарата. Печень может разрушаться из-за воздействия определенных заболеваний, таких как алкоголизм, гепатит, цирроз, амилоидоз и онкологические образования в органе. Если заболевание уже есть, то малейшее физическое воздействие чревато серьезными последствиями. Иногда разрывы печени могут быть следствием потугов во время родов у женщин. Отдельно хотелось бы затронуть тему разрыва печени у ребенка, который происходит из-за рождения младенца тазом вперед. Неправильное положение ребенка и несоответствие размеров таза его матери приводят к субапсульном разрыву органа у младенца.

Открытые травмы печени сопровождаются также повреждением диафрагмы, легких и других рядом находящихся органов.

Симптомы разрыва печени выглядят следующим образом:

  • интенсивная боль острого характера, которая может вызвать у пациента болевой шок и потерю сознания;
  • при открытой травме возникает кровотечение;
  • резкое головокружение;
  • слабость во всем теле;
  • побледнение кожных покровов;
  • учащенное сердцебиение;
  • холодный пот;
  • снижение артериального давления;
  • вздутие кишечника;
  • задержка мочеиспускания;
  • заторможенность и затуманенность сознания;
  • увеличение живота;
  • наличие ссадин и кровоизлияний на коже.

Изображение 2

При наличии вышеперечисленных симптомов или предпосылок полагать разрыв печени нужно как можно быстрей отправиться в ближайшее отделение поликлиники.

Важно сказать, что при незначительных повреждения печени симптоматика может проявляться только спустя 8 дней.

02 Классификация заболевания

Разрывы печени могут быть нескольких типов:

  • капсульный разрыв — характеризуется образованием гематом, которые возникают в большинстве случаев от резких перегибаний туловища (тяжесть ситуации оценивают от 4 до 8 баллов);
  • разрыв с нарушением целостности капсулы — характеризуется образованием одной или нескольких трещин в паренхиме (тяжесть ситуации 6-10 баллов);
  • разрыв капсулы с нарушением целостности связочного аппарата (на каждую разорванную связку прибавляется полбалла, в среднем тяжесть ситуации 8 -10 баллов);
  • разрыв капсулы с нарушением целостности сосудов (тяжесть данной ситуации оценивается в 11 баллов).

Изображение 3

Серьезность ситуации обозначается баллами:

  • легкая степень тяжести патологии до 3 баллов;
  • средняя 4-7 баллов;
  • тяжелая степень 8-10 баллов;
  • крайне тяжелая 11-14;
  • не совместима с жизнью от 14.

03 Диагностика и терапия патологического состояния

Для того чтобы диагностировать патологическое состояние органа, доктору необходимо провести ряд инструментальных исследований, таких как рентген, КТ, МРТ и лапаротомия.

Требуется сказать, что открытый разрыв печени диагностировать намного легче. Дело в том, что размер раны на коже обычно соответствует размеру поврежденной печени, кроме того, по месту положения раны можно в точности понять, какой из отделов органа пострадал больше. Опытный хирург может определить разрыв печени, его тяжесть и схему операции без дополнительных исследований.

Рентген дает возможность определить степень излияния жидкости в брюшную полость. КТ и МРТ помогают определить глубину повреждения органа, а также рассмотреть имеет ли место гематома. Самым информативным исследованием является лапаротомия, которая может переходить в оперативное вмешательство.

На основе полученных сведений диагностики врач назначает медикаментозное лечение либо хирургическое вмешательство. При первых симптомах накладывают холод на правое подреберье и вводят 1 мл адреналина. Внутривенно вводят кровоостанавливающие препараты Викасол, Этамзилат и Аминокапроновую кислоту. Вводят и раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы или реополиглюкина для восстановления объема крови. При большой кровопотери назначают эритроцитарную и тромбоцитарную массы и плазму.

Картинка 4

После оказания срочной медицинской помощи назначают хирургическое лечение. Операция проводится под общим наркозом. Пациенту делают хирургический разрез длиной от грудины до пупка. После осмотра состояния органа и близлежащих органов проводится сшивание поврежденных тканей, а кровь, что изливалась в брюшную полость, отсасывают с помощью аспиратора. Рана зашивается с дополнительным выведением дренажных трубок. Это необходимо для выведения остатков крови и сукровицы.

Последствия травм будут еще долго доставлять дискомфорт пациенту в виде тупых болей под ребрами. Реабилитационный период может длиться от полугода до двух лет. После операции пациенту назначают лечебное голодание, спустя 3 недели разрешается употреблять легкоусвояемую пищу, измельченную блендером. В послеоперационный период пациенту вводят внутримышечно противовоспалительные препараты, такие как:

  • Альбумин;
  • Протеин;
  • Полиглюкин;
  • Реополиглюкин;
  • Желатиноль.

Вышеуказанные средства снижают вязкость крови, улучшая микроциркуляцию, предупреждают восполнение кровеносного русла жидкостью. Иногда для предупреждения развития инфекции применяют местные антибактериальные препараты. Если была большая кровопотеря, то пациенту переливают донорскую кровь. При легкой степени вводят 27% крови от общего объема, при средней — 36%, при тяжелой — не более 42%.

Последствия операции могут быть летальными, особенно если есть такое осложнение, как перитонит. Самым тяжелым осложнением разрыва печени считается секвестрация органа. Под воздействием травмы определенная часть органа начинает отмирать, при постепенном отторжении некротированого участка кожи образуется полость, которая содержит секвестр. В случае отторжения полости с секвестром возникает гемобилия. При кровоизлиянии в желчные протоки формируется кратковременная желтуха, к которой порой присоединяется инфекция. Вместе с некрозами паренхимы органа желтуха приводит к тяжелейшей интоксикации организма, вывести из которой человека удается очень редко. Ухудшение состояния пациента можно определить по резкому повышению температуры, ознобу, холодном поту. При отторжении некротических тканей болезненные ощущения могут и отсутствовать. Именно по этой причине после операции человек должен находиться под постоянным контролем медицинского персонала. Как говорит статистика, операцию переживают практически все пациенты, летальный исход случается уже от послеоперационных осложнений.

Делать какие-то прогнозы на полное выздоровление нельзя, так как на результат влияет возраст пациента и индивидуальные особенности организма. Пациенты пожилого возраста и дети очень тяжело переживают повреждения подобного типа, поэтому риск летального исхода у них намного выше, чем у пациентов средней возрастной категории. Если кровотечение умеренное и пациент своевременно обратился за медицинской помощью, то все может закончиться благоприятно.

Поводя итоги, хотелось бы отметить, что чем раньше начнется лечение полученной травмы, тем положительней будет результат. При малейшем подозрении на разрыв печении, не дожидаясь всех симптомов, нужно отправляться больницу. Лучше предупредить последствия травмы, чем потом с ними бороться.

zdorpechen.ru

Виды разрывов печени

Причины разрыва становятся травмы вследствие автомобильной аварии. Происходит ушиб печени при падении с высоты или когда человек ударился об острые предметы, прямой удар по печени. Другие провокаторы ― огнестрельная рана, ножевое ранение, сдавливание тела тяжелыми предметами, что часто случается при взрывах в жилых помещениях, землетрясениях. Иногда порвать печень можно при очень сильном кашле, во время потуг при родах. Схема травмирования выглядит так: сдавливание, ушиб, противоудар. В зависимости от причин травмы, различают закрытые повреждения печени (без нарушения целостности кожных покровов) и открытые (целостность кожи нарушена). Известны такие виды:

Вид разрыва Что происходит?
Подкапсульный Формируется гематома при сильных поворотах или сгибании тела. Гематомы могут быть подкапсульные или центральные. В них могут обнаруживаться частички паренхимы.
Паренхимный В паренхиме (мягкой ткани) образуются трещины, глубокие разрывы или размозжение. Частички органа могут от него отделяться. Особенно часто совмещается с травмой ребер.
С повреждением желчного пузыря и печени Возможна интоксикация организма из-за разлива желчи в печень или брюшину.
Открытый Главная опасность ― открытое мощное кровотечение.
Самопроизвольный Происходит из-за изменения структуры печени, когда паренхима теряет сопротивляемость. Причина состояния ― хронические заболевания (гепатит, сифилис, онкообразования, жировая дистрофия, длительное злоупотребление алкоголем) и беременность.
Комбинированный Повреждение печени совмещается с травмами селезенки, органов грудины, рук, ног, головы.

Симптомы и осложнения

Перитонит может возникнуть на фоне травмы печени.

Разрыв печени — всегда тяжелое состояние. Закрытые травмы опасны тем, что в большинстве случаев никак не проявляются, кроме ощущения онемения кожи на месте ушиба. Это происходит потому, что в этом органе нет нервных окончаний. Поэтому диагностировать ушибы можно только на поздних этапах, когда в органе начинаются серьезные и фатальные изменения. Больной не может лежать на спине, чаще на правом боку, свернувшись, живот вздутый. Через несколько дней после травмы может возникнуть перитонит из-за кровоизлияния. Открытая травма печени определяется легче, но счет жизни идет на минуты. Поражение печени, особенно открытое, всегда опасно большой кровопотерей или перитонитом и заканчивается смертью. На то, что печень разорвало, указывают такие признаки:

  • частое поверхностное дыхание;
  • плохо прощупываемый пульс;
  • замедленное сердцебиение;
  • бледная кожа и слизистые;
  • рвота или тошнота;
  • падение артериального давления;
  • головокружение или потеря сознания;
  • мощное кровотечение при открытых разрывах;
  • сильная боль при движении или пальпации;
  • втянутый живот;
  • шоковое состояние.

Осложнения травмы достаточно серьезны. Могут развиться абсцессы, образовываться свищи или кисты, возникать кровотечения. Разорванная печень провоцирует колику, желтуху, желудочно-кишечное кровотечение — гемобилию. Могут наблюдаться симптомы почечно-печеночной недостаточности, а также распад клеток органа вследствие активности собственных ферментов или некроз. Не исключен смертельный исход.

Диагностика

Коагулограмма — показатель свертываемости крови.

Больного с разрывом необходимо сразу доставить в стационар. Открытые ранения диагностировать легко. Закрытые — сложнее. Для диагностики применяются лабораторные методы. К ним относятся: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, печеночные пробы, коагулограмма (исследование на свертываемость крови), липидограмма (определяет количество холестерина). Диагноз ставится на основе изменений показателей. Также применяются аппаратные методы. К ним относятся:

Метод Что показывает?
Лапаротомия Наиболее информативный метод. Разрезается брюшина, исследуется, затем следует операция.
Рентгенография Определяет, насколько повреждена печень, а также количество свободной жидкости в брюшине.
Томография: магнитно-резонансная или компьютерная Определяет количество крови, скопившейся в брюшине, есть ли гематома печени, какова длина и глубина повреждения.
Пункция живота Вводится хлорвиниловый катетер, с помощью которого диагностируются даже небольшие разрывы, где прогрессирует кровотечение. Высокоэффективный метод.
Игольчатый парацентез Техника исследования позволяет определить наличие крови в брюшине, даже если пациент находится без сознания.

Лечение

Лечение травмы печени проводится в стационаре. От того, насколько быстро туда доставлен пострадавший, зависит его жизнь, иначе он скончается от потери крови. Первичное содействие больному заключается в придании ему полусидячего положения с подогнутыми ногами. Во время транспортировки необходимо сорвать одежду, приложить холод на травмированный участок и сделать инъекцию адреналина. Пациенту нельзя есть и пить. Лечение только хирургическое, даже если ушиб закрытый и симптоматика не выражена. Проводится резекция нежизнеспособных участков органа и тампонада. Из раны удаляют посторонние предметы: остатки одежды, кровяные сгустки и накладывают швы. В случае необходимости, оперируются и другие пострадавшие органы. Операция выглядит так:

  • зашиваются разрывы;
  • с помощью аспиратора отсасывается кровь из брюшины;
  • хирургический разрез зашивается;
  • извлекаются дренажные трубки (они нужны для выкачивания жидкости из полости брюшины).

Интенсивная терапия

Препарат необходимо использовать сразу после вскрытия.

Из препаратов назначают «Альбумин», «Протеин», «Полиглюкин», «Реополиглюкин», «Желатиноль», а также электролитные растворы — хлорида натрия, Рингера, «Лактасол». В тяжелых случаях при большой кровопотере проводится переливание крови. Если у больного состояние шока, используют «Дроперидол», «Фентанил», «Таламонал». Иногда применяется искусственная вентиляция легких или интубация трахеи. Через неделю после операции назначаются антибиотики, препараты для поддержания сердечно-сосудистой системы.

Длительность реабилитационного периода зависит от степени тяжести полученной травмы. На первых порах питание производится через трубку. Это разжиженные смеси, богатые белками, углеводами, жирами, витаминами и микроэлементами. Такое питание помогает восстановлению тканей, предотвращает появление осложнений и атрофических проявлений. Если человек выжил, на восстановление понадобится около 2-х лет.

Последствия и прогноз

Если была разорвана печень, вследствие ушиба позднее могут развиться такие состояния, как подпеченочный абсцесс, внутреннее кровотечение с вытеканием крови с желчью в кишечник, желчный плеврит, бронхобилиарный свищ, травматическая дистрофия печени, атрофия зон печени из-за посттравматического рубцового стеноза желчных протоков. Благоприятный прогноз зависит от степени тяжести травмы, количества потерянной крови, возраста пострадавшего, своевременная госпитализация и операция, наличие или отсутствия травм других органов.

infopechen.ru

Повреждения печени делятся на закрытые и открытые. Симптоматика повреждений печени складывается из явлений шока и внутреннего кровотечения, позже присоединяются симптомы желчного перитонита. При повреждениях печени характерны бледность кожных покровов, холодный пот, адинамия или, наоборот, возбуждение, тахикардия, болезненность и мышечное напряжение при пальпации правого подреберья, притупление в отлогих местах живота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Лечение сводится к срочной лапаротомии с наложением швов на раны печени и тампонаде места разрыва лоскутом сальника на ножке или мышцей. Излившуюся кровь следует полностью удалить из брюшной полости; при отсутствии повреждений полых органов показана аутотрансфузия.

Операции на печени трудны. Необходимо учитывать сегментарное строение органа, ход печеночных и воротных вен. При обширных размозжениях печени удаляют нежизнеспособные ткани в пределах сегмента, а также производят дренирование общего желчного протока.

Различают закрытые (при целости брюшной стенки) и открытые (при проникающих ранениях) повреждения печени.

Закрытые повреждения печени не часты. Они могут возникать от прямого удара, сдавления и противоудара. При прямом ударе в область печени разрывы ее чаще всего локализуются на нижней поверхности или на верхней и нижней и лишь изредка только на верхней поверхности. При сдавлении, наоборот, чаще повреждается верхняя поверхность печени и только в отдельных случаях — нижняя.

При противоударе страдает главным образом верхняя поверхность печени. При падении с большой высоты на ноги или ягодицы может произойти отрыв печени от ее связочного аппарата. Конец сломанного ребра в момент травмы может внедриться в паренхиму печени и вызвать ее тяжелое разрушение. Если имеются патологические изменения паренхимы, особенно если объем печени увеличен (малярия, алкоголизм, амилоидное перерождение, наличие метастазов новообразования), даже незначительная по силе травма ведет к разрыву печени. Повреждения печени могут произойти у новорожденных при производстве им искусственного дыхания.

Наблюдаются различные разрывы печени. 1. Подкапсульные разрывы с подкапсульными или глубокими (центральными) гематомами. Последние обычно развиваются в момент крутого поворота туловища вокруг продольной оси или при резком и сильном перегибе туловища вследствие смещения слоев печеночной паренхимы. При этом в массе гематомы часто лежат оторвавшиеся куски паренхимы. 2. Разрывы с повреждением капсулы: одиночные или множественные трещины (рис. 24), трещины с глубокими разрывами паренхимы, размозжение участков паренхимы, остающихся в связи с органом, полный отрыв участков печени. 3. Разрывы печени в сочетании с повреждением желчного пузыря и наружных желчных путей (Г. Ф. Николаев). Редко встречаются разрывы, проникающие сквозь всю толщу органа.

Для закрытых повреждений печени характерно быстро прогрессирующее тяжелое состояние с первых минут после травмы — сочетание симптомов шока и внутреннего кровотечения. Вскоре наступают рефлекторные нарушения дыхания (грудной тип) и кровообращения; начинают все больше преобладать симптомы острой кровопотери — нарастающая бледность покровов, холодный пот, адинамия, часто ареактивность, учащение пульса до 120—140 ударов в 1 мин., падение артериального давления. Чем быстрее нарастает частота пульса, тем хуже прогноз. Довольно быстро нарастают боли в правом подреберье, часто с иррадиацией в правое плечо, но очень резких болей в животе в первое время не бывает. Их наличие говорит скорее об одновременном разрыве одного из полых органов. Эти случаи с самого начала протекают особенно тяжело. Пальпация в области печени становится все более болезненной, здесь же устанавливается прогрессирующее ограниченное напряжение брюшной стенки. Появляется тупость при перкуссии правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен не во всех случаях. Быстро падает количество гемоглобина и число эритроцитов при раннем и быстром росте лейкоцитоза (от 15 до 30 тыс.).

Несмотря на характерную картину, поставить правильный диагноз бывает трудно, особенно при центральной гематоме. В том случае, если повреждение печени не было распознано в первые 1—2 дня и пострадавший не погиб от продолжающегося кровотечения, развивается картина перитонита, чаще желчного. Благоприятнее протекают случаи субкапсулярных, особенно центральных гематом, но после 1 — 3 дней относительно благоприятного течения может наступить разрыв гематомы с обильным кровоизлиянием в свободную брюшную полость (двухфазные разрывы печени). Дети и пожилые люди особенно тяжело переносят даже относительно небольшие повреждения печени.

Прогноз зависит в первую очередь от своевременности операции, а также от тяжести кровопотери, возраста пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующего повреждения других органов.

Лечение только оперативное, за исключением сравнительно редких случаев, когда нет уверенности в наличии разрыва печени, а явления кровопотери незначительны и не нарастают. Надо помнить, что в связи с падением кровяного давления кровотечение из печени может остановиться и возобновляется через день-два (двухфазное кровотечение); в сомнительных случаях надо оперировать больного. Нельзя оперировать, если пострадавшие доставляются в крайне тяжелом иноперабельном состоянии.

шов Кузнецова - Пенского
Рис. 25. Шов Кузнецова — Пенского.

Брюшную полость вскрывают по средней линии, если нужно — с дополнительным пересечением правой прямой мышцы. Ревизию печени начинают с выпуклой ее поверхности. Небольшие трещины и разрывы паренхимы легко ушиваются обычными узловыми швами. При наличии глубоких разрывов и значительном кровотечении до ушивания перевязывают более крупные поврежденные сосуды или накладывают швы по Кузнецову — Пенскому (рис. 25), или прошивают края раны печени матрацными швами (рис. 26). При размозжении отдельного участка печени или даже доли ее производят резекцию печени по методу П. Г. Корнева и В. А. Шаака (рис. 27). Если все же паренхиматозное кровотечение продолжается, то рекомендуется тампонада раны печени сальником, мышцей (биологическая тампонада) или гемостатической губкой. При трудно останавливаемых кровотечениях предложено на несколько (не более 10—12) минут сдавить пальцами сосуды печени, то есть печеночно-дуоденальную связку (рис. 28) и в это время произвести обшивание кровоточащих сосудов. Размозженные участки ткани печени отсекают после лигирования или прошивания «ножки». Излившуюся в брюшную полость кровь вместе с оторвавшимися кусками печени удаляют. В брюшную полость вводят антибиотики в растворе новокаина и рану зашивают послойно наглухо, если имеется уверенность, что кровотечение остановилось. В противном случае область раны печени приходится тампонировать. Операцию производят при непрерывном капельном переливании крови. При целости полых органов можно с успехом произвести реинфузию крови, собранной в брюшной полости, предварительно профильтровав ее через несколько слоев марли.

Открытые повреждения. Колото-резаные раны печени часто бывают сочетанными— одновременно ранятся поперечная ободочная кишка, желудок, легкие (торако-абдоминальные ранения). Раневая поверхность печени гладкая, ровная, значительно сильнее кровоточит, чем при разрывах и размозжениях. Особенно сильное кровотечение наблюдается при повреждениях нижней поверхности печени, встречающихся при ранениях намного чаще, чем при закрытых травмах. Картина шока значительно тяжелее, когда кровь изливается, кроме брюшной, в грудную полость.

Прогноз особенно тяжел при сочетанных ранениях и резко ухудшается при запоздалых операциях.

Лечение только оперативное — лапаротомия с зашиванием раны печени, а при торакоабдоминальных ранениях и раны диафрагмы. В этих случаях из плевральной полости удаляют кровь, рану грудной клетки после обработки зашивают наглухо, затем из плевральной полости отсасывают воздух.

Огнестрельные ранения печени в годы Великой Отечественной войны составляли 20% всех ранений живота. Клиническая картина огнестрельных ранений печени в основном аналогична таковой при закрытых повреждениях печени, но при двуполостных и сочетанных ранениях наслаиваются симптомы повреждений других органов. Лечение оперативное; операцию производят как можно раньше, не дожидаясь ликвидации шока, при уже начатом переливании крови.

Объем и виды вмешательства на печени в основном те же, что и при закрытых разрывах и колото-резаных ранах ее. Некоторые хирурги настаивают на тщательной хирургической обработке самой огнестрельной раны печени, придавая особое значение иссечению участков нежизнеспособной паренхимы печени, удалению инородных тел из ее ткани и т. д. При обширных огнестрельных повреждениях передне-верхней поверхности печени рекомендовано подшивание ее края к передней брюшной стенке, что облегчает остановку кровотечения и образование сращений.

Из осложнений в послеоперационном периоде при повреждениях печени наиболее часто наблюдаются перитонит, послеоперационный шок, нагноение операционной раны, первичные желчные свищи, которые связаны с повреждением крупных внутрипеченочных желчных ходов, и вторичные в результате нагноения или пролежня крупного желчного хода при тугой тампонаде раны печени или от осколка снаряда или пули.

www.medical-enc.ru