Билиарный сладж что это такое

Билиарный сладж (от латинского «biliaris» – желчный и английского «sludge» – грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь) – это выявляемая при ультразвуковом исследовании (УЗИ) неоднородность (взвесь) желчи в желчном пузыре (и желчевыводящих путях) в виде:

которая (взвесь) обусловлена образованием суспензии, состоящей из жидких кристаллов холестерина, пигментных кристаллов, солей кальция в смеси муцина и белка, продуцируемой слизистой оболочкой желчного пузыря (муцин-гликопротеиновый гель являющийся главным фактором образования взвеси, вследствие нуклеации кристаллов холестерина). Таким образом, билиарный сладж это ультразвуковой феномен, который возникает в том случае, если имеется застой желчи.

Факторы риска. Известен целый ряд факторов риска образования билиарного сладжа:

беременность: многочисленные исследования показали, что у 25 — 30 % женщин в течение беременности образуется сладж в желчном пузыре, а у 2,5 % формируются камни; причиной метаболических нарушений, ведущих к дестабилизации биохимического состава желчи в этих случаях, является повышение уровня эстрогенов в крови; кроме того, в последнем триместре беременности в результате давления увеличенной матки на органы брюшной полости снижается сократительная функция желчного пузыря ( читать статью: Внутрипеченочный холестаз беременных);

прием пероральных контрацептивов, а также эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы усиливает литогенные (камнеобразующие) свойства желчи, вызывает гипотонию желчного пузыря, снижает выработку желчных кислот, которые обладают кроме желчегонных и защищающих печень свойств иммуномодулирующим действием, а также уменьшают образование камней в желчном пузыре и снижают содержание холестерина;

прием препаратов кальция при лечении остеопороза у женщин в менопаузе;

лекарственные средства: октреотид приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности желчного пузыря и формированию билиарного сладжа и желчных камней; цефтриаксон увеличивает риск образования билиарного сладжа в том случае, когда уровень насыщения его в желчи превышает допустимый — цефтриаксон соединяется с кальцием, образуя нерастворимую соль; прием препаратов, понижающих уровень липидов в крови (наиболее изучен клофибрат), снижает секрецию желчных кислот, увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи;

наркомания (например, при длительном приеме морфина спазм сфинктера Одди и нарушение оттока желчи могут быть причинами формирования билиарного сладжа).

Клиника (клиническое и прогностическое значение билиарного сладжа). Во врачебной среде существует неоднозначность взглядов на клиническое значение и прогноз билиарного сладжа в виде двух точек зрения: с одной стороны, представляется, что это транзиторное состояние, не требующее лечения, с другой – это начальная стадия желчно-каменной болезни (ЖКБ), характеризующаяся повышением литогенности желчи и снижением сократительной способности желчного пузыря. Компромиссным является мнение, определяющее билиарный сладж как доброкачественное и обратимым состояние, но в некоторых случаях являющееся причиной ряда заболеваний и их осложнений.

Билиарный сладж клинически проявляется у большинства пациентов в виде боли и/или симптомов билиарной диспепсии (и только лишь примерно в 20% случаев билиарного сладжа не удается выявить каких-либо жалоб). Причем следует отметить, что билиарный сладж имеет более яркую клиническую картину по сравнению с холецистолитиазом (ЖКБ). Это обусловлено следующими факторами:

во-вторых, сократительная функция желчного пузыря при билиарном сладже, как показали исследования, страдает меньше, чем при холецистолитиазе, что способствует постоянной элиминации билиарного сладжа и возникновению болей.

В зависимости от причины, вызвавшей боли, различается и ее характер. Боли могут возникать спонтанно или усиливаться постепенно, продолжаться в течение нескольких минут или часов, сохраняться длительно или рецидивировать с различной периодичностью, быть локализованными (в правом подреберье) или распространенными. Кроме того, тесная анатомо-функциональная взаимосвязь билиарной системы с органами гастро-панкреато-дуоденальной зоны и их вовлечение в патологический процесс при билиарном сладже обусловливает смешанный характер боли и сочетание ее с другой симптоматикой желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, изжогой, чувством переполнения в желудке, поносами, запорами и т.д. Также следует учитывать, что длительная персистенция билиарного сладжа способствует формированию различных осложнений (см. далее) и обусловливает дополнительный полиморфизм клинической картины.

Таким образом, специфической картины при билиарном сладже не существует. При самостоятельном его течении наиболее частыми симптомами является боль, однако у части больных она может отсутствовать. Сочетание билиарного сладжа с билиарными дисфункциями существенно может менять клиническую симптоматику, а осложнения, развивающиеся при длительной персистенции билиарного сладжа, в большинстве случаев проявляются клиникой этих осложнений (описано несколько вариантов течения билиарного сладжа: самопроизвольное исчезновение, формирование желчных камней, развитие острого холецистита, «отключенного» желчного пузыря, гнойного холангита, значительно реже — билиарнозависимого панкреатита, вследствие развития рубцового сужения дистальных отделов холедоха и сфинктера Одди).

Диагностика. Основным методом диагностики билиарного сладжа является ультразвуковое исследование — трансабдоминальная ультрасонография (ТУС), которая позволяет судить об эхооднородности желчи. Исследование проводят в положении больного на спине, левом боку и после перемены положения, что дает возможность более четко судить о наличии макроскопически видимых изменениях в пузырной желчи.

Терапия. Все пациенты с билиарным сладжем нуждаются в наблюдении и терапии. Основные задачи терапии больных:

Диетотерапия билиарного сладжа. Поскольку главной составной частью желчных камней является холестерин, необходимо уменьшить энергетическую ценность рациона – в основном за счет насыщенных жиров (сало, сливочное масло, сыры, жирный майонез, сливки и т. д.), легко-усваиваемых углеводов. Важно ограничить введение холестерина путем уменьшения потребления холестерин-содержащих продуктов (яичный желток, печень, жирные сорта мяса, рыбы и т. д.). Следует ограничивать мучные и крупяные блюда. Необходимо повышенное введение в организм витамина А. Снижению концентрации желчи способствует употребление достаточного количества жидкости, рекомендуется щелочная минеральная вода.

Что понимают под сладжем в желчном пузыре?

Билиарный сладж представляет собой желчную суспензию в пузыре, седиментация которой приводит к образованию плотного осадка. Синдром возникает из-за загустения желчи. Патология является предпосылкой к развитию желчнокаменной болезни. На начальной стадии формируется песок из холестеринового компонента желчи, которая постепенно выпадает в осадок.
Обнаружить гиперэхогенную взвесь в желчном пузыре можно по результатам УЗИ.

Процесс прогрессирует при нарушении обменных процессов с участием холестерина, при застойных явлениях в желчевыводящих протоках. Холестериновый осадок в желчном пузыре образуется из-за изменения его соотношения к лецитину.

Ускорить процесс загустения и седиментацию желчи может бактериальная инфекция. Высокая густота пузырного содержимого препятствует нормальному всасыванию. Из-за скопления больших количеств застойного осадка в органе со временем начинается отверждение материала до образования конкрементов, которые сложно вывести. Поэтому нужно разжижать желчь.

Билиарный сладж относится к нарушению моторной деятельности желчного пузыря, называемой дискинезией. Недуг может быть гипомоторным, то есть со слабой пузырной моторикой, или гипермоторным, то есть с чрезмерно активной деятельностью. Образованию сладжа соответствует первый тип дискинезии.

Видовое разнообразие сладжа

Подразделение осуществляется по нескольким критериям: по природе содержимого, по составу желчи, по механизму развития.

Природа содержимого

Согласно параметру, билиарный суспензия бывает:

Микролитическая, когда в пузырном содержимом появляются мелкие включения, которые легко перемещаются по органу при изменении положения тела. Желчная суспензия состоит из холестериновых кристаллов, жиров, кальциевых солей, белка.
Замазкообразная, когда желчь имеет сгустки, которые самостоятельно перемещаются внутри органа во время проведения ультразвукового обследования.
Смешанная, когда консистенция подобна первым двум типам сладжа.

Состав желчи

Кристаллы холестирина.

Состав желчи подразделяется на следующие категории по преобладающему количеству:

холестериновых кристаллов;
кальциевых солей;
билирубиновых соединений.

Механизм развития сладжа

Первичный, когда хлопья в желчном пузыре формируются сами по себе без сопутствующих патологий.
Вторичный, когда недуг развивается на фоне других болезней и дисфункций. Сладж может быть вызван алкогольным панкреатитом или желчнокаменной болезнью. Седиментация желчи возможна из-за быстрой потери веса.

Причины возникновения

Калькулезный холецистит в острой или хронической форме. При заболевании образуется сладж с высокой концентрацией муцина, который связывает кристаллы желчи.
Длительное голодание, диеты. При недоедании происходит неполное или медленное опорожнение желчного пузыря из-за недостаточной стимуляции сокращения стенок из-за недостатка инициатора процесса — холецистокинина, вырабатываемого 12-перстной кишкой.
Перенесенные операции в области ЖКТ.
Прием сильных лекарств: противоопухолевых средств, антибиотиков, кальцийсодержащих средств.
Серповидноклеточная гемоглобинопатия, сопровождающаяся нарушением строения белка.
Пересадка органов.
Воспалительные процессы в ЖКТ: панкреатит, холестаз, сочетание нескольких заболеваний.
Последствия желчнокаменной болезни и операции по удалению конкрементов.
Циррозное поражение печени.
Пузырная водянка.
Длительное питание в обход кишечника.
Сахарный диабет.
Ожирение.

Густая желчь в желчном пузыре часто образуется у женщин, пациентов возрастной категории старше 55 лет или с генуинной предрасположенностью к сладжу.

Симптомы

В большинстве случаев билиарный сладж протекает бессимптомно, в чем заключается особенность заболевания. Недуг проявляется внезапно в острой форме, что требует оперативного вмешательства.

Проблемы со стулом и боли после еды — признаки заболевания.

Общая клиническая картина:

болевой синдром справа под ребрами после и до еды;
периодический или постоянный горьковатый привкус во рту;
частая горькая отрыжка с изжогой;
вздутие, метеоризм, урчание в животе;
переменчивый стул;
тошнота со рвотой.

При возникновении хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно обратиться за консультацией к врачу. Своевременное обнаружение патологии позволит избавиться от недуга без операции.

Диагностика

Определить состояния желчи можно несколькими способами. Для этого проводится:

Оценка жалоб пациента, имеющихся симптомов, локализации боли.
Оценка семейного анамнеза и истории болезни с целью определения генетических предрасположенностей, имеющихся заболеваний ЖКТ, печени.

Физикальный осмотр с целью определения степени болезненности ощупывания живота.
Общие исследования крови, мочи с каловыми массами с целью выявления фоновых и сопутствующих сладжу заболеваний и возможных осложнений.
Биохимия крови для оценки степени нарушения ферментации в печени, определения общего белка, билирубина, холестерина и других компонентов крови.
Инструментальное обследование, которое включает:

Диагностика с помощью УЗИ.

УЗИ с целью выявления сгустков, хлопьев пузырной желчи, определения их объема, смещаемости в зависимости от положения тела пациента, оценки состояния стенок органа. Гомогенная желчь свидетельствует о норме.
Дуоденальное зондирование с целью микроскопической оценки качества и количества желчи из 12-перстного отростка кишечника.
КТ и МРТ для выявления степени изменения печени с желчным пузырем.

Сладж-синдром у детей

У маленьких пациентов густая желчь образуется на фоне хронического небактериального воспаления. Недуг характеризуется латентным прогрессированием клинических признаков при выраженном течении. В желчном пузыре формируется хлопьевидная суспензия:

у малышей — билирубиновой природы;
у подростков — билирубиново-холестеринового характера.

Причины возникновения:

генуинный фактор, когда в крови малыша есть специфичные антигены;
врожденные аномалии органа, такие как перегибы, перетяжки, загибы, деформации;
хронические воспаления;
высокое содержание холестерина;
инфицирование желчевыводящих протоков;
сниженный тонус стенок и выработки желчных кислот.

Симптоматика у ребенка не проявляется длительное время. Патология обнаруживается случайно. Признаки:

пульсирующие боли в животе до еды или во время физических нагрузок, подобные ощущениям при болезнях желудка, печени, кишечника;
тошнота со рвотой;
утренняя горечь во рту.

Высокоинформативным способом диагностики недуга является УЗИ, по которому определяется эховзвесь. Если акустическая тень гиперэхогенная, можно судить об образовании камня.

Лечение заболевания не отличается от терапевтического курса разжижения желчи у взрослых, за исключением того что дозируется лекарство для удаления хлопьевидной взвеси в соответствии с возрастом ребенка. Диета подбирается индивидуально, в зависимости от необходимой степени разжижения, особенностей недуга и организма пациента.

Лечение

Назначенные докторм препараты вместе с диетой приносят результат.

При обнаружении сладжа врач может принять решение разжижать хлопьевидную желчь. При этом назначается:

диетотерапия с применением меню стола № 5;
медикаментозные методы лечения, предполагающие выведение песка из пузыря.

Во втором случае назначаются:

лекарства на основе урсодезоксихолевой и желчной кислоты с ярко выраженным гепатопротекторным эффектом, которые будут разжижать хлопьевидную желчь, и выводить токсины из клеток печени;
спазмолитики для купирования болей.

Существуют народные способы, позволяющие разжижать желчь. Оливковое масло, травяные сборы, отвар свеклы помогают эффективно произвести разжижение и выведение желчного содержимого.

При отсутствии положительных результатов лечения и диетотерапии при повышенном риске возникновения осложнений в виде острого панкреатита и холангита, холестаза, желчной колики, холецистита с угрозой для жизни пациента, принимается решение об оперативном вмешательстве по удалению желчного пузыря.

Классификация желчнокаменной болезни

Одна из последних классификаций желчнокаменной болезни (ЖКБ) разработана и принята III съездом Научного общества гастроэнтерологов России для применения в клинике.

I стадия ЖКБ – начальная, или предкаменная

А. Густая неоднородная желчь
Б. Формирование билиарного сладжа:
- с наличием микролитов,
- с наличием замазкообразной желчи,
- сочетание замазкообразной желчи с микролитами

II стадия – формирование желчных камней

А. По локализации:
- в желчном пузыре,
- в общем желчном протоке,
- в печеночных протоках.
Б. По количеству камней:
- одиночные,
- множественные
В. По составу:
- холестериновые,
- пигментные,
- смешанные
Г. По клиническому течению:
- латентного (бессимптомного) течения,
- с наличием клинических симптомов:
  - болевая форма с желчными коликами,
  - диспептическая форма,
  - под маской других заболеваний.

III. стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.

IV. стадия – осложнения.

Желчнокаменная болезнь. Начальная стадия — билиарный сладж

Билиарный сладж — что это и как выглядит

Термин «билиарный сладж» появился в 70-е годы прошлого столетия и пришел из англоязычной литературы. Билиарный – от латинcкого слова biliaris, что значит желчный, а сладж (англ. Sludge) — «взвесь, грязь, тина, муть, ил, песок, ледяная каша», поскольку нет четкого перевода, то пользуются термином сладж.

В настоящее время под билиарным сладжем понимают любую неоднородность желчи в желчном пузыре и протоках, которую обнаруживают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Обнаружение билиарного сладжа – начальная стадия желчнокаменной болезни, ее предкаменная стадия.

Первые попытки выделить предкаменную стадию ЖКБ впервые были сделаны в 70-е годы прошлого столетия, когда ученые выделили начальную стадию ЖКБ, понимая под ней биохимические изменения качества желчи с последующими физико-химическими нарушениями ее структуры, приводящими к формированию кристаллов холестерина, образование билиарного сладжа.

Прогресс в изучении и диагностике начальных стадий ЖКБ произошел тогда, когда в широкую практику вошло ультрасонографическое исследоание (УЗИ), которое позволило создать классификацию ЖКБ и выделить типы билиарного сладжа. В настощее время к билиарному сладжу относят любую неоднородность желчи, выявляемую при ультразвуковом исследовании.

Основные варианты билиарного сладжа

1. Эхонеоднородная желчь со сгустками

Желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, без акустической тени (неплотные сгустки), чаще расположенные по задней стенке желчного пузыря.

2. Взвесь гиперэхогенных частиц

Точечные, единичные или множественные, смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустическую тень, выявляемые при изменении положения тела.

3. Замазкообразная желчь

Эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, видимая четким контуром, не дающим акустическую тень.

В клинической практике более чем в 70% случаев встречается вариант билиарного сладжа 2 – взвесь гиперэхогенных частиц, частота обнаружения двух других вариантов сладжа составляет 10-12 %.

Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике билиарного сладжа составляет 55-65 %, а специфичность – более 90 %.

Среди пациентов с жалобами, характерными для поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря билиарный сладж обнаруживается в 24-55% случаев.

Желчнокаменная болезнь II стадия. Причины и факторы образования холестериновых камней

Среди причин, способствующих формированию билиарного сладжа (БС), выделяют четыре основные группы факторов риска, которыми характеризуется желчнокаменная болезнь.

Факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином:

Возраст, чаще женский пол, во время беременности нередко страдает сократительная функция желчного пузыря, что способствует образованию билиарного сладжа, наследственность.
Прием пероральных контрацептивов и эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивают риск образования желчных камней в 2-2.5 раза. Препараты кальция повышают риск образования БС.
Избыточная масса тела является важным фактором риска БС, способствуя повышению синтеза холестерина и его выделения через желчевыводящие пути. Следует отметить, что низкокалорийные диеты, которые применяются для похудания, в 25% случаев сопровождаются образованием БС и формированием камней.
Питание. Пища с низким содержанием пищевых волокон замедляет продвижение её по кишечнику, увеличивает всасывание вторичных желчных кислот и изменяет качество желчи. Употребление жирной пищи, содержащей много холестерина, рафинированной (очищенной) пищи повышают уровень холестерина в желчи. Небольшие дозы алкоголя наоборот уменьшают его содержание в желчи.
Болезни печени. При вирусных гепатитах А, В, G, ТТV высказывается мнение о возможности формирования желчных камней. Болезни тонкой кишки (целиакия, резекция тонкой кишки), болезнь Крона и др. нарушают все виды обмена, в том числе и всасывание желчных кислот.
Нарушение сократительной функции желчного пузыря является одним из ведущих факторов образования билиарного сладжа и камнеобразования.

Таким образом, перенасыщение желчи холестерином является обязательным условием образования БС, но не единственным. Важную роль играет нарушение качества желчи, всех её компонентов, образование слизи и осаждение кристаллов холестерина, нарушение сократительной функции желчного пузыря.

Диагностика билиарного сладжа

Билиарный сладж (БС) может явиться источником камнеобразования в желчном пузыре, причиной билиарного панкреатита, маркером раннего рака желчного пузыря, стенозирующего папиллита (дуоденального сосочка, через который желчь попадает в кишечник).

Билиарный сладж (густая с микролитами желчь) проходит по всей желчевыделительной системе человека, которая имеет огромное количество болевых рецепторов и обуславливает болевой синдром.

Клинические проявления аналогичны проявлениям при дискинезии, описаны подробно здесь в пункте «Дискинезии желчевыводящих путей -клинические проявления».
Длительное существование БС не только обуславливает клинические проявления и способствует развитию осложнений таких как: острый холецистит, «отключенный желчный пузырь», холангит (воспаление желчных протоков), острый панкреатит.
Билиарный сладж может протекать и бессимптомно, но учитывая прогностические особенности — возможность камнеобразования, которое может привести в дальнейшем к оперативному лечению — удалению желчного пузыря, исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей должно входить в программу диспансеризации.

Биохимические пробы печени, панкреатические ферменты крови, мочи, кала.

Основным методом обследования является ультразвуковое исследование, которое следует проводить после 3-дневной подготовки при плановом обследовании или по срочным показаниям.
УЗИ исследование функции желчного пузыря. Подробно — в разделе УЗИ.
Эзофагастрдуоденоскопия (ГДС) с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка!

Современные методы диагностики — гепатобилисциентиграфия с 99mTc, магнито-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), микроскопия желчи проводятся в специализированных стационарах.

Лечение и профилактика билиарного сладжа

Лечебная тактика обсуждается с лечащем врачом с учетом клинических проявлений, данных ультразвукового обследования, длительности существования, причинных факторов билиарного сладжа.

1 группа больных

Если устранение причинного фактора приведет к исчезновению БС, то лекарственное лечение может не потребоваться, достаточно упорядочить режим питания, снизить массу тела. Но если пациент не имеет клинических провлений БС, но на УЗИ на протяжении 3 месяцев сохраняется БС, то показан курс консервативного лечения.

2 группа больных

По картине образования камней в желчном пузыре и появлению осложнений требуют терапевтических мероприятий, исходя из особенностей течения и проявлений БС.

3 группа больных

Больные с высоким риском развития гнойных осложнений и требующих иногда хирургического вмешаительства.

Всем пациентам с билиарным сладжем следует соблюдать режим питания — прием пищи через 3-4 часа. Не голодать! Питание должно быть сбалансированным, содержать белки, углеводы, жиры (в зависимости от функции желчного пузыря), пищевые волокна (отруби, пектины, зерновые, овощи).

Основные задачи консервативной терапии больных билиарным сладжем:

улучшение качества желчи,
устранение нарушений функции желчного пузыря и сфинктера Одди, 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишок,
нормализация пищеварения и всасывания,
коррекция нормального состава кишечной микрофлоры.

Для решения этих задач в курс консервативного лечения входят разные группы препаратов. Базовым препаратом являются лекарственные средства урсодезоксихолевой кислоты, желчегонные средства, спазмолитические препараты, ферментные препараты, по показаниям курс антибактериальных средств, биологические препараты (Энтеросан).

Курс консервативного лечения определяет врач по результатам обследования индивидуально, учитывая сопутствующие болезни и проводимую терапию по их поводу, результаты динамических исследований эффективности лечения.

Продолжительность курса от 1 – 3 месяцев или более, а затем переход на профилактическое лечение (режим питания, индивидуальное питание, короткие курсы желчегонных препаратов по показаниям, пробиотиков, «по требованию» ферментов, спазмолитиков.

Желчнокаменная болезнь. Клинические симптомы

Желчнокаменная болезнь бессимптомного течения может быть находкой ультразвукового обследования при диспансеризации или проявляться симптомами поражения других органов и систем.

Желчнокаменная болезнь симптомного течения может проявляться болями в верхней половине живота, приступами желчной колики, механической желтухой, желчной диспепсией.

Боль может быть тупой, ноющей, и нередко возникает приступ желчной колики, который является патогномоничным признаком ЖКБ.

Желчная колика характеризуется резкой, спастического характера болью, усиливающейся при вдохе и положении на левом боку, незначительно уменьшающейся — на правом боку. От боли пациент мечется в постели, наблюдается тахикардия (сердцебиение), повышенная потливость, тошнота, незначительная рвота не приносящая облегчения больному, вздутие живота. При желчной колике боль локализуется в правом подреберье или подложечной области, иррадиирует под лопатку справа, или ключицу. Боль может иррадиировать за грудину и в область сердца, имитируя боли в сердце (стенокардию) – холецистокардиальный рефлекс.

Приступ желчной колики требует неотложной помощи, терпеть боль не следует, необходим вызов скорой помощи, возможно, госпитализация, дается оценка состояния больного и показания к оперативному лечению или консервативного ведения больного.

После желчной колики, которая может продолжаться от десятка минут до нескольких часов, может появиться желтуха – желтушность склер и кожных покровов, потемнение мочи, обесцвеченный кал.

Одновременно с приступом желчной колики или без него может возникать билиарная (желчная) диспепсия, которая проявляется ощущением горечи во рту, тошноты, особенно по утрам, иногда рвота, не приносящая облегчение, вздутие живота, склонность к запорам. Эти явления преходящи, могут быть самостоятельными или во время приступа боли в правом подреберье.

Правильная и своевременная диагностика позволяет уточнить заболевание, исключить заинтересованность других органов пищеварения и осложнений и наметить адекватные пути ведения пациента

Желчнокаменная болезнь. Показания к хирургическому лечению

Если в желчном пузыре сформировались камни, то есть два подхода лечения:

попытаться растворить их, если эти камни «мягкие» холестериновые,
оперативное лечение.

Медикаментозное растворение желчных камней

Препаратами уросодезоксихолевой кислоты подлежат камни рентгеннегативные холестериновые при следующих условиях:

размер камней, не превышает 15-20 мм в диаметре,
при полном сохранении сократительной функции желчного пузыря,
отсутствие камней в общем желчном протоке,
наполнение желчного пузыря камнями до половины его объема,
полной проходимости пузырного протока.

Противопоказаниями для растворения камней являются:

рентгеноконтрастные камни, диаметр камней более 2 см,
частые приступы желчной колики,
нефункционирующий желчный пузырь,
острый холангит, заболевания печени,
хронический панкреатит,
язвенная болезнь (особенно для хенофалька),
воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника,
сахарный диабет,
беременность.

Показания к оперативному вмешательству

частые приступы желчной колики,
наличие хронического калькулезного холецистита,
нефункционирующий желчный пузырь,
камнпи больших размеров,
развитие осложнений.

Виды операций на желчном пузыре

традиционная полостная холецистэктомия,
лапароскопическая холецистэктомия,
минихолецистэктомия из минимального доступа с элементами «открытой» лапароскопической техникой.

Если у пациента обнаружен небольшой камень при отсутствии клинических проявлений, осложнений и отсутствии каких-либо хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (камненосительство), с операцией можно не торопиться.

01 Сущность патологии

Билиарный сладж — это плотный осадок (взвесь) в желчном пузыре, образованный в результате застоя желчи. Эта патология также имеет название сладж-синдром, а определяется он при проведении УЗИ, т.к. обладает выраженой эхогенностью. Большинство специалистов считает, что такой осадок часто становится очагом зарождения камней с провоцированием желчнокаменной болезни.

Образуется взвесь путем выпадения твердых кристаллов на стенки желчного пузыря при продолжительном застойном явлении. В образующийся остаток входят такие ингредиенты: холестерин, кальциевые соли, муцин, желчные пигменты, кислоты и белки в разной комбинации, что порождает формирование взвеси разного состава. Если не принимаются меры по выведению кристаллов, то осажденные хлопья постепенно накапливаются, образуя твердый сухой осадок.

Развитие сладж-синдрома приводит к таким нарушениям в желчном содержимом пузыря, как:

появление мельчайших частиц в виде песка;
расслоение жидкости;
формирование твердых сгустков на стенках со способностью сдвигаться при перемещении тела;
уплотнение всей желчной массы.

02 Этиология болезни

Этиологический механизм зарождения билиарного сладжа связан с возникновением застоя желчи и изменением ее состава, а именно чрезмерным насыщением желчи холестерином, ухудшением моторики желчного пузыря, дисбалансом активности пронуклеирующих (гликопротеины, иммуноглобулины, билирубин, фосфолипаза) и антинуклеирующих факторов (желчные кислоты, аполипопротеины, лецитин, ацетилсалициловая кислота).

Выделяются следующие провоцирующие причины:

чрезмерно активные «голодные» диеты и резкое похудение;
оперативное лечение желудочно-кишечных патологий;
наследственная анемия серповидно-клеточного типа;
последствия гепатита (холестаз);
злоупотребление алкоголем;
панкреатит;
патологии печени и поджелудочной железы;
водянка желчного пузыря;
продолжительное парентеральное кормление;
сахарный диабет;
прием ряда медикаментозных препаратов (цефалоспоринов, средств на основе кальция, противозачаточных средств, липолитиков, некоторых антибиотиков).

Отдельно отмечаются факторы, повышающие риск болезни:

женский пол, особенно во время беременности;
наследственный фактор;
избыточная масса тела;
неправильное питание с повышенным употреблением жирных и копченых продуктов, хлебобулочных и макаронных изделий.

У ребенка сладж часто обусловлен физиологической желтухой, которая нередко наблюдается у младенцев от рождения. Взвеси в этом случае порождает билирубин, вырабатываемый в повышенном количестве. Риск патологии повышается при неправильном кормлении, особенно когда пища не соответствует возрасту ребенка. У школьников болезнь провоцируется повышенными психологическими нагрузками на занятиях, а также увлечением чипсами и другой нездоровой пищей.

03 Патогенез заболевания

Развитие патологии идет по типу холелитиаза, когда существенно снижается значение холатохолестеринового коэффициента и повышается индекс холестеринового насыщения желчи, т.е. существенно изменяется соотношение холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Активизация формирования сладжа во многом обуславливается гипотонией моторики желчного пузыря и гипертрофированным тонусом сфинктера Одди. В патогенезе синдрома можно выделить несколько характерных этапов:

чрезмерное накопление в желчи холестерина;
нуклеацию и преципитацию кристаллического холестерина;
объединение кристаллов в микролиты и их постепенный рост.

Билиарный сладж классифицируется по ряду параметров своего развития. Прежде всего различается первичная (самостоятельное развитие) и вторичная (протекает на фоне других патологий) форма. По составу осадка принято такое разделение:

сладжи на основе кристаллизованного холестерина;
взвеси с преобладанием кальциевых соединений;
билирубиновые осадки.

Образующийся желчный осадок может иметь разную консистенцию и структуру. Различаются такие сладжи:

1. Микролитиаз. Мелкие частички, находящиеся в форме взвесей и способные перемещаться при изменении положения тела человеком.
2. Сгустки желчи. Имеют консистенцию густой замазки разной плотности и способны к самостоятельному перемещению в полости желчного пузыря.
3. Смешанный тип. Наличие обоих предыдущих вариантов одновременно.

04 Симптоматические проявления

Почти каждый пятый случай билиарного сладж-синдрома развивается без заметных проявлений, что затрудняет определение патологии. В остальных случаях сладж-синдром проявляет признаки, близкие к холециститу в хронической форме.

Для рассматриваемой патологии характерны такие симптомы:

1. Болевые ощущения вызываются в результате раздражения слизистой оболочки. Наиболее чувствительные боли возникают при перемещении взвеси в полости пузыря. Характер болевого синдрома может быть ноющим, постоянным или острым, приступообразным. Основная локализация — область подреберья, справа.
2. Признаки общей интоксикации организма: субфебрильное повышение температуры, общая слабость и быстрая утомляемость, головная боль и головокружение.
3. Желтуха. Желтизна кожного покрова и слизистой глаза становится следствием нарушения желчного оттока.
4. Метеоризм. Данный симптом появляется при присоединении к патологии воспалительной реакции поджелудочной железы.
5. Диспепсические признаки: тошнота, рвота, изжога, нестабильность стула. Такие симптомы появляются в результате дефицита желчи в кишечнике, что нарушает пищеварительный процесс.

В чем опасность развития билиарного сладжа? Непринятие своевременных мер или неправильное лечение может привести к ряду серьезных осложнений. Прежде всего, сладж-синдром считается начальной стадией желчнокаменной болезни, и в большинстве случаев запущенный процесс ведет к образованию камней в желчном пузыре. Кроме того, патология может привести к возникновению хронических воспалительных процессов в поджелудочной железе (панкреатит), в желчном пузыре (холецистит), в желчевыводящих путях (холангит).

05 Методы диагностики

Диагностирование и лечение билиарного сладж-синдрома обеспечивает врач-гастроэнтеролог. Основная его задача — выявить болезнь на ранней стадии, когда еще не произошли структурные нарушения и не развились осложняющие факторы. Диагноз ставится по результатам УЗИ желчного пузыря. Такие исследования могут дать следующие характерные признаки:

эхонеоднородная желчная масса со сгустками, имеющими четкие границы;
гиперэхогенные мелкие частицы в виде взвеси;
подвижные сгустки с четким контуром.

После выявления эхогенных осадков в желчном пузыре проводятся уточняющие исследования. Применяются следующие основные методики:

биохимический анализ крови на выявление уровня холестерина, билирубина, трансаминазы;
анализ желчи с определением клеточного и биохимического состава;
компьютерная томография и МРТ.

Желчь для анализа отбирается путем дуоденального зондирования.

06 Лечебные мероприятия

Лечение билиарного сладж-синдрома проводится комплексным методом и решает такие задачи:

выведение взвесей и осадков;
нормализацию состава и консистенции желчи;
восстановление всех функций желчного пузыря, в т.ч. его моторику;
устранение болевого синдрома и других симптомов;
недопущение осложнений.

Консервативное лечение основывается на таких важных элементах: диетотерапия, обеспечение оптимального питьевого режима и медикаментозная терапия. Достаточно популярны народные средства. При необходимости может осуществляться оперативное вмешательство.

07 Принципы диетотерапии

Диетическое питание является необходимым элементом лечения рассматриваемой патологии.

При соблюдении диеты прописывается стол №5, причем рекомендуется частое (5-6 раз в сутки) питание дробного типа. В приготовлении пищи преобладает парение, варка, тушение. Полностью исключается жарка.

При наличии сладжа следует исключить употребление таких продуктов, как:

сдобы и изделия из теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки);
животные жиры и сало;
крутые мясные, рыбные, грибные бульоны;
щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;
мясо и рыба жирных сортов;
яичница и яйца вкрутую;
маринады, консервы, копчения, икра;
горчица, перец, хрен;
клюква, кислые фрукты и ягоды;
мороженое, кремы, шоколад;
кофе, какао, холодные и газированные напитки;
алкоголь.

Рекомендуется вводить в рацион такие продукты:

некислые фруктовые, овощные и ягодные соки, компоты, кисели, некрепкий чай, кофе с молоком;
хлебные изделия и печенье из несдобного теста;
творог, сметана пониженной жирности в ограниченном количестве, сыры нежирных сортов;
супы на овощном отваре с овощами, крупами, макаронными изделиями;
сливочное и растительное масло в количестве не более 55-60 г в сутки;
нежирные сорта мяса и рыбы, отварные или запеченные после варки;
каши;
овощи, зелень;
куриные яйца в виде омлета или всмятку (не более 1 штуки в сутки);
сладкие фрукты и ягоды;
сахар, варенье, мед.

Важное условие, которое необходимо соблюдать при проведении курса лечения, — оптимизация режима питья. При билиарном сладж-синдроме устанавливается усиленный питьевой режим. Объем необходимой жидкости рассчитывается исходя из условия: 35-40 мл на 1 кг массы тела. Следует учитывать, что жидкость способствует выведению взвесей.

Билиарный сладж (от латинского «biliaris» — желчный и английского «sludge» — грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь) – это скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Нередко на фоне билиарного сладжа имеются микроскопические желчные камни.

Билиарный сладж возникает в том случае, если имеется застой желчи, именно застой создает условия для его образования, но каким именно образом он образуется в желчном пузыре на сегодняшний день окончательно не известно. Есть только некоторые предпосылки и состояния, идущие с ним параллельно.

В первую очередь – это образование плотных кристаллов холестерина в сочетании с застоем желчи, но в ряде случаев образования сладжа может и не возникать. Тем не менее, различные источники указывают на то, что билиарный сладж выявляется приблизительно у половины лиц, страдающих заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

И хотя это состояние часто ассоциируется с желчнокаменной болезнью, его роль в образовании желчных камней не доказана.

Наряду с этим, наблюдения практических врачей показывают, что образованию сладжа способствуют: беременность, применение некоторых антибиотиков, специфические режимы диеты.

При УЗИ билиарный сладж диагностируется далеко не всегда, т.к. его включения могут быть недостаточно большими, чтобы резонировать и давать акустическую тень. Более достоверно его выявляет микроскопия желчи, собранной при гастро-дуоденальном

зондировании желчи, но эта процедура достаточно тягостная для пациентов и назначается только в исключительных случаях.

В заключение нужно сказать, что билиарный сладж может проявиться самостоятельно, не давая долгое время клинической картины, не вызывая ухудшения самочувствия пациента, либо эти проявления будут не столь значительными: тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, горечь во рту, которая возникает по утрам и пр.

Хотя билиарный сладж не является заболеванием, он требует тех же подходов лечения как и желчнокаменная болезнь, но основной упор делается на диету.