Энцефалопатия печени что это такое

Печеночная энцефалопатия при заболеваниях печени встречается не так уж часто, однако имеет очень тяжелый исход – до 80% случаев печеночной комы заканчиваются смертью пациента. Гепатологи отмечают интересный факт: развитие энцефалопатии на фоне острой печеночной недостаточности практически всегда является фактором, исключающим цирроз печени в будущем. При хронических поражениях печени это осложнение развивается гораздо чаще, чем при острых; является потенциально обратимым, но при этом оказывает значительное влияние на социальную активность и трудоспособность пациента. Патогенез и механизмы развития ПЭ на сегодняшний день до конца не изучены, исследованием этой проблемы занимаются ведущие специалисты в области гастроэнтерологии. Раскрытие механизмов развития печеночной энцефалопатии приведет к разработке патогенетического лечения и позволит снизить смертность от этого грозного осложнения печеночной недостаточности.

Причины печеночной энцефалопатии

Выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии, в зависимости от причин ее развития: ПЭ, связанная с острой печеночной недостаточностью, с попаданием в кровоток кишечных нейротоксинов, с циррозом печени. Факторами развития острой печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией могут служить острые вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, рак печени, другие заболевания, сопровождающиеся гепатоцитолизом, лекарственные и другие интоксикации. Причиной попадания в кровоток кишечных нейротоксинов может быть активное и чрезмерное размножение облигатной флоры кишечника, употребление слишком больших количеств белковой пищи. Цирроз печени с развитием печеночной энцефалопатии характеризуется замещением нормально функционирующих гепатоцитов соединительной рубцовой тканью с угнетением всех печеночных функций.

Запустить процесс гибели гепатоцитов и токсического поражения головного мозга могут следующие факторы: кровотечения из желудка и кишечника, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием медикаментов, постоянные запоры, избыточное употребление белка, инфекции, операции, развитие перитонита на фоне асцита.

При печеночной недостаточности в организме развивается целый комплекс патологических нарушений: изменение КОС и водно-электролитного состояния крови, гемостаза, онкотического и гидростатического давления и т. д. Все эти изменения значительно нарушают работу таких клеток, как астроциты, которые представляют собой треть всей клеточной массы головного мозга. На астроциты возложена функция регуляции проницаемости барьера между тканью головного мозга и кровью, обезвреживания токсинов, обеспечения поступления в клетки мозга электролитов и нейротрансмиттеров. Постоянное воздействие на астроциты аммиака, в избытке поступающего в кровоток при печеночной недостаточности, приводит к ухудшению их функционирования, повышению ликворопродукции, развитию внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Кроме аммиака, токсическое воздействие на астроциты способны оказывать ложные нейротрансмиттеры, жирные кислоты и аминокислоты, магний, продукты распада углеводородов и жиров.

Симптомы печеночной энцефалопатии

В клинической картине печеночной энцефалопатии выделяют различные неврологические и психические нарушения. Обычно к ним относят расстройства сознания (патологическая сонливость, фиксация взгляда, заторможенность с последующим развитием сопора, комы), нарушения сна (в дневное время пациент патологически сонлив, а в ночное предъявляет жалобы на бессонницу), нарушения поведения (раздражительность, эйфория, безучастность, апатия), интеллекта (забывчивость, рассеянность, нарушения письма), монотонность речи. Появление либо усиление сладковатого печеночного запаха изо рта связано с нарушением метаболизма меркаптанов (продуктов жизнедеятельности кишечной флоры) в печени, в связи с чем они начинают выводиться через дыхательные пути.

У многих пациентов признаком печеночной энцефалопатии является астериксис – несимметричные крупноразмашистые аритмичные подергивания, возникающие в мышцах конечностей, туловища и шеи при их тоническом напряжении. Обычно астериксис выявляется при вытягивании рук вперед, напоминает суетливые движения кистей и пальцев. Достаточно часто при печеночной энцефалопатии поражается терморегуляционный центр, из-за чего может отмечаться пониженная или повышенная температура, либо же чередование эпизодов гипотермии и гипертермии.

По течению выделяют острую и хроническую форму печеночной энцефалопатии. Острая энцефалопатия развивается очень быстро и может приводить к развитию комы в течение нескольких часов или дней. Хроническая форма развивается медленно, иногда в течение нескольких лет.

В своем развитии печеночная энцефалопатия проходит несколько стадий. В начальной стадии (субкомпенсации) появляются незначительные изменения психики (апатия, бессонница, раздражительность), сопровождающиеся иктеричностью кожи и слизистых. На стадии декомпенсации изменения психики усугубляются, пациент становится агрессивным, появляется астериксис. Возможны обмороки, неадекватность поведения. В терминальной стадии происходит угнетение сознания вплоть до сопора, однако реакция на болевые раздражители еще сохраняется. Последняя стадия печеночной энцефалопатии – кома, реакция на раздражители отсутствует, развиваются судороги. На этой стадии погибает девять из десяти пациентов.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Целью диагностики при печеночной энцефалопатии служит выявление ее симптомов, установление степени тяжести и стадии заболевания. Большое значение для выявления печеночной энцефалопатии имеет правильно собранный анамнез (упоминание о перенесенных вирусных гепатитах, злоупотреблении алкоголем, бесконтрольном приеме медикаментов). Консультация гастроэнтеролога должна быть проведена как можно раньше, и данный специалист обязан уделить достаточно внимания неврологической симптоматике и признакам расстройств психики. Следует помнить, что появление симптомов поражения стволовых структур мозга у пациентов в коме говорит о возможности летального исхода в ближайшие часы.

Проводят общий анализ крови (выявляет анемию, снижение количества тромбоцитов, лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов), исследуют коагулограмму (из-за угнетения белково-синтезирующей функции печени развивается коагулопатия дефицита, затем ДВС-синдром), печеночные пробы (отмечается повышение активности трансаминаз, ЩФ, Г-ГТП, растет уровень билирубина). При необходимости возможно проведение других лабораторных тестов, которые укажут на поражение внутренних органов (полиорганную недостаточность).

Для выяснения степени поражения печени могут потребоваться такие неинвазивные исследования, как УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ печени и желчевыводящих путей, КТ желчевыводящих путей. Обязательно производится пункционная биопсия печени для выяснения точной причины печеночной недостаточности. Оценка степени поражения головного мозга осуществляется с помощью электроэнцефалографии.

Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии проводят с другими (внепеченочными) причинами поражения головного мозга: внутричерепная катастрофа (геморрагический инсульт, кровоизлияние в желудочки мозга, разрыв аневризмы церебральных сосудов и пр.), инфекции ЦНС, метаболические расстройства, внепеченочные причины повышения уровня азота в крови; алкогольные, лекарственные и послесудорожные энцефалопатии.

Лечение печеночной энцефалопатии

Терапия печеночной энцефалопатии является сложной задачей, и начинать ее нужно с устранения причин этого состояния, лечения острой либо хронической печеночной недостаточности. В схему лечения печеночной энцефалопатии включают диетотерапию, очищение кишечника, снижение уровня азота, симптоматические мероприятия.

Следует снизить количество поступающего с пищей белка до 1г/кг/сут. (при условии переносимости такого рациона пациентом) на достаточно длительное время, так как у некоторых больных возврат к нормальному содержанию белка вызывает повторное появление клиники печеночной энцефалопатии. На время диеты назначаются препараты аминокислот, ограничивается содержание соли.

Для обеспечения эффективного выведения аммиака с калом необходимо достигнуть опорожнения кишечника не менее двух раз за сутки. С этой целью производятся регулярные очистительные клизмы, назначаются препараты лактулозы (их прием необходимо продолжить и на этапе амбулаторного лечения). Также улучшает утилизацию аммиака орнитин, сульфат цинка.

Антибактериальная терапия включает назначение препаратов широкого спектра действия, проявляющих активность преимущественно в просвете кишечника (неомицин, ванкомицин, метронидазол и др.). С седативной целью при печеночной энцефалопатии нежелательно назначать препараты бензодиазепинового ряда, предпочтение отдают галоперидолу.

Течение печеночной энцефалопатии может осложниться отеком головного мозга, кровотечениями, аспирационной пневмонией, панкреатитом; поэтому лечение пациентов на 3-4 стадии заболевания должно осуществляться в отделении реанимации.

www.krasotaimedicina.ru

Печеночная энцефалопатия – что это такое

Данное заболевание зачастую является тяжелым осложнением печеночной (гепатоцеллюлярной) недостаточности, цирроза, гепатита. Печеночная энцефалопатия – это целый комплекс серьезных нарушений в работе организма, затрагивающих мышечную, эндокринную и центральную нервную системы. Такой широкомасштабный сбой объясняется воздействием на ЦНС токсинов, не переработанных больной печенью. Сколько живут люди с таким недугом, зависит от того, вовремя ли выявлена болезнь и получил ли больной необходимую медпомощь. Смертность на поздних стадиях этой патологии достигает 90%.

Стадии печеночной энцефалопатии

Необходимо знать, что на начальных этапах развития болезни такая патология обратима. Если не принять надлежащих медицинских мер, тяжесть проявляющихся симптомов нарастает, больной впадает в кому и умирает. Чтобы оказать человеку адекватную помощь, врачу важно определить, какая стадия печеночной энцефалопатии на данный момент наблюдается у пациента.

  • I стадия (продромальная, прекома I) – снижена концентрация внимания, выражены монотонность речи, смена периодов эйфории и апатии, нарушения сна (бессонница или патологическая сонливость днем).
  • II стадия (прекома II)– наблюдаются более серьезные психические и неврологические изменения: больной совершает необдуманные поступки, становится агрессивным, проявляется хлопающий тремор (астериксис).
  • III стадия (сопор, неглубокая кома) – ярко выражены нарушения в работе мозга, у пациента проявляются расстройства сознания (ступор, на фоне которого происходит кратковременное возбуждение). Возможны судороги мышц, скрип зубов, недержание мочи. Появляется характерный «печеночный запах» изо рта.
  • IV стадия (печеночная кома) – на этом этапе больной гепатоэнцефалопатией теряет сознание, зрачки перестают реагировать на свет, хлопающий тремор исчезает. Появляется ригидность (повышенный тонус) мышц затылка и конечностей, резко выражена желтуха.

У девушки бессонница

Печеночная энцефалопатия – патогенез

Точного ответа, каков патогенез печеночной энцефалопатии, нет. Одним из главных факторов развития нарушения в работе организма считается гепатоцеллюлярная недостаточность. Из-за того, что печень перестает обезвреживать токсины (аммиак, меркаптаны, жирные кислоты), эти вещества распространяют свое пагубное воздействие на мозг. Как осложнение, часто встречается энцефалопатия при циррозе печени. Среди факторов, способствующих развитию болезни, также называют появление в крови ложных нейромедиаторов и нарушение процесса обмена гамма-аминомасляной кислоты.

Печеночная энцефалопатия – симптомы

Заболевание может протекать в острой или хронической форме, поэтому симптоматика у разных пациентов немного отличается. Общие признаки печеночной энцефалопатии таковы:

  • расстройства сознания – заторможенность, фиксация взгляда;
  • нарушения поведения – раздражительность, безучастность, беспричинная эйфория;
  • изменения интеллекта – рассеянность, забывчивость, нарушения письма;
  • нарушения сна;
  • появление печеночного сладковатого запаха изо рта (такой симптом обусловлен нарушением метаболизма меркаптанов в печени, поэтому данные продукты жизнедеятельности кишечной флоры начинают выводиться через дыхательные пути);
  • аритмичные подергивания мышц;
  • чередуется повышение и понижение температуры тела.

Девушка на приеме у врача

Лечение печеночной энцефалопатии

Начальным этапом в борьбе с такой опасной патологией является точная диагностика стадии заболевания. Для назначения правильного лечения печеночной энцефалопатии проводится целый комплекс исследований:

  • общий анализ крови (для определения лейкоцитоза, снижения количества тромбоцитов, анемии);
  • коагулограмма (выявляет ДВС-синдром);
  • печеночные пробы (показывают повышение уровня билирубина);
  • УЗИ печени и желчного пузыря;
  • КТ желчевыводящих путей;
  • МРТ печени;
  • пункционная биопсия печени;
  • электроэнцефалография (определяет степень изменений в головном мозге);
  • другие лабораторные тесты, данные которых будут указывать на полиорганную недостаточность.

Печеночная энцефалопатия – неотложная помощь

После постановки диагноза на основе данных исследований, важно обеспечить быструю дезинтоксикацию организма. Неотложной помощью при печеночной энцефалопатии является выведение аммиака и иных токсинов, образующихся в кишечнике. Для этого, используя очищающие клизмы и препараты лактулозы, обеспечивают повышение числа опорожнений от кала (не менее двух раз в сутки). Основная терапия направлена на лечение причин недуга (гепатоцеллюлярной недостаточности, цирроза), а как симптоматические препараты, применяются антибиотики и седативные лекарства.

Клизма желтого цвета

Диета при печеночной энцефалопатии

Лечение заболевания невозможно без определенной коррекции рациона. Диета при печеночной энцефалопатии предполагает длительное строгое ограничение на употребление белковой пищи – не более 30-40 г в сутки. В особо тяжелых случаях в рационе должен присутствовать только белок растительного происхождения. Параллельно, для нормализации состава крови, назначается прием препаратов аминокислот. Обязательно ограничивается потребление соли. Больной должен кушать каждые 2 часа, еду следует употреблять в жидком или протертом виде.

sovets.net

Причины печеночной энцефалопатии

Основным нейротоксическим метаболитом является аммиак. Острые и хронические заболевания печени снижают скорость детоксикации аммиака (эндогенная печеночная энцефалопатия).

Триггеры манифестации или усугубления печеночной энцефалопатии: желудочно-кишечные кровотечения, инфекции; осложнения наложения портокавального анастомоза; запор; прием алкоголя, чрезмерная физическая нагрузка, декомпенсация заболевания печени, почечная недостаточность.

Патогенез до конца не ясен. КТ и МРТ при печеночной энцефалопатии, даже скрытой, выявляют выраженную атрофию коры лобных и теменных долей головного мозга. Наиболее резко эти изменения проявляются при алкогольном циррозе печени. При гистологическом исследовании в ткани мозга выявляются изменения астроцитов (астроциты, характерные для болезни Альцгеймера II типа). Выраженность этих изменений напрямую зависит от тяжести и продолжительности энцефалопатии. Скорее всего, печеночная энцефалопатия обусловлена метаболическими нарушениями, и у большинства больных обратима. Однако при наличии гепатоцеребральной дегенерации и спастического пара-пареза нарушения могут прогрессировать. Снижение нейрональной активности, потребления энергии и глюкозы в головном мозге при печеночной энцефалопатии связано с нарушениями нервной передачи, а не с нарушениями энергетического обмена. Поступление крови из кишечника, вследствие портальной гипертензии, непосредственно в системный кровоток, минуя печень, и снижение функции печени приводит к накоплению токсичных веществ, что ведет к нарушению функции головного мозга. В патогенез печеночной энцефалопатии вовлечены такие факторы, как аммиак, ГАМК, меркаптаны, ложные медиаторы, изменение соотношения между возбуждающими и тормозными медиаторами, накопление в сыворотке ароматических и снижение количества разветвленных аминокислот.

Предложено несколько возможных патогенетичесотх механизмов печеночной энцефалопатии, предполагающих участие медиаторов.

Нейротоксичность аммиака (самая популярная теория).

  • Прямое воздействие аммиака на передачу возбуждения и торможения в синапсах.
  • Нарушение глутаматной регуляции синаптической передачи из-за изменений в астроцитах.
  • Ускорение обмена серотонина (особенно при скрытой печеночной энцефалопатии).

Влияние ГАМК и бензодиазепинов.

  • Усиленный; захват ГАМК в головном мозге.
  • Усиление ГАМКергической передачи.
  • Наличие «эндогенных» бензодиазепинов.

Участие других медиаторов (ацетилхолин, гистамин, таурин, опиаты, другие пептиды).

Кроме того, в этих случаях усиливать нарушения функции ЦНС Могут и другие метаболические нарушения, например азотемия, электролитные нарушения, нарушения КЩР (например, шпокалиемический алкалоз), а также инфекции. При циррозе печени и печеночной энцефалопатии ЦНС, по-видимому, очень чувствительна к седативному действию различных лекарственных средств. Скорее всего, к развитию энцефалопатии и комы под действием лекарственных препаратов предрасполагает сочетание сниженного метаболизма препаратов в печени, ведущего к их накоплению, сниженного связывания с белками плазмы из-за сниженного количества самих белков (вследствие чего больше свободного препарата проникает через более уязвимый гематоэнцефалический барьер) и повышенной чувствительности рецепторов головного мозга к воздействию таких препаратов, как бензодиазепины и барбитураты.

Принципы классификации печеночной энцефалопатии

По течению:

  • острая форма;
  • хроническая форма.

Выделяются также:

  • латентная;
  • клинически выраженная: а) хроническая, б) рецидивирующая;
  • особые формы: гепатоцеребральная дегенерация, спастический парапарез.

Симптомы и признаки печеночной энцефалопатии

Клинически у таких больных обычно определяют нарушение сознания, «порхающий» тремор, изменения на электроэнцефалограмме, нарушения в психометрических тестах, повышение концентрации аммония в крови. Иногда наблюдают признаки паркинсонизма.

Клиническая картина зависит от стадии печеночной энцефалопатии.

Латентная печеночная энцефалопатия — субклиническая форма, обнаруживается только с помощью психометрических тестов.

  • I стадия — нарушение ритма сна, легкие изменения личности, снижение внимания;
  • II стадия — сонливость нарастает, может перейти в летаргию, монотонная речь, повышение активности рефлексов;
  • III стадия — могут быть эпилептические припадки, спастическая параплегия;
  • IV стадия — кома.

Диагноз ставится на основании наличия психических нарушений, печеночного запаха и астериксиса на фоне паренхиматозного заболевания печени. У таких больных имеется характерный затхлый запах изо рта. Астериксис — подергивания рук, связанные с периодическим снижением тонуса мышц-разгибателей. Лучше всего астериксис заметен при вытянутых вперед руках с растопыренными пальцами. Амплитуда движений максимальна при длительном сохранении такого положения. Двигательные нарушения могут быть заметны также при плотном смыкании век, вытягивании губ в трубочку и при высунутом языке. Астериксис характерен не только для печеночной энцефалопатии; он может наблюдаться при уремии, тяжелых заболеваниях легких и при передозировке транквилизаторов.

Стадии. Печеночная энцефалопатия может протекать скрыто или явно. При наличии клинических проявлений выделяют 4 стадии.

  1. На I стадии наблюдаются изменения поведения, нарушения сна, утрата эмоциональных проявлений, депрессия или эйфория. Как правило, имеются астериксис и затруднения с письмом и другими тонкими движениями.
  2. На II стадии больные умеренно заторможены, дезориентированы. Имеется печеночный запах и астериксис.
  3. На III стадии наблюдаются оглушенность, спутанность сознания. Реакция на болевые раздражители сильно снижена. В случаях, когда удается добиться движений больного, отмечается астериксис. Как правило, имеются гиперрефлексия, клонус, ригидность конечностей, децеребрационная ригидность, хватательный и сосательный рефлексы.
  4. На IVстадии больной находится в глубокой коме. Ответ на раздражители, как правило, отсутствует. Мышечный тонус может полностью отсутствовать, конечности вялые, рефлексы снижены.

Неврологические симптомы при печеночной энцефалопатии обусловлены метаболическими нарушениями; в большинстве случаев они преходящие и не являются необратимыми.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Применяют:

  • лабораторные методы для определения уровня аммиака в крови (мочевины);
  • психометрическое тестирование (тесты на быстроту познавательной реакции, на точность тонкой моторики);
  • инструментальные методы: электроэнцефалография, вызванные потенциалы головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия.

Дифференциальная диагностика проводится с энцефалопатией (или комой) непеченочной этиологии.

Лабораторные и инструментальные исследования

Лабораторные исследования при печеночной энцефалопатии могут выявить нарушения биохимических показателей функции печени, отражающие тяжесть ее поражения. Характерен дыхательный алкалоз с центральной гипервентиляцией. Прямой связи между глубиной комы и концентрацией аммиака нет, однако повторные ее измерения помогают следить за течением печеночной энцефалопатии у больного. Поскольку в головном мозге не протекают реакции цикла мочевины, удаление аммиака зависит от синтеза глутамина. Поэтому концентрация глутамина в СМЖ — более чувствительный показатель, чем концентрация аммиака в артериальной крови, и точнее отражает глубину комы.

При печеночной энцефалопатии повышено содержание в крови свободных жирных кислот. Кроме того, повышен уровень ароматических аминокислот и метионина, а уровни разветвленных аминокислот снижены.

ЭЭГ и исследование вызванных потенциалов мозга (зрительных, слуховых, соматосенсорных) дают врачу мало дополнительной информации, за исключением атипичных случаев. Ма ЭЭГ регистрируют характерное замедление или уплощение волн и характерные трехфазные волны. Сходные изменения наблюдаются и при других метаболических энцефалопатиях.

Очаговых изменений быть не должно. Некоторые исследователи считают ценным методом диагностик печеночной энцефалопатии исследование зрительных вызванных потенциалов. Показано, что по латентности регистрируемого ответа-пика N3 можно диагностировать скрытую печеночную энцефалопатию и оценить состояние больных с клинически выраженной энцефалопатией.

Лечение печеночной энцефалопатии

Лечение печеночной энцефалопатии включает:

1. Лечение исходного заболевания печени для улучшения ее функции.

2. Выявление и, по мере возможности, устранение предрасполагающих факторов.

3. Отмену любых транквилизаторов.

4. Снижение количества веществ, предположительно оказывающих токсическое действие на головной мозг. Большинство предполагаемых токсинов, провоцирующих развитие печеночной энцефалопатии, например аммиак, ГАМ К. меркаптаны, образуется при распаде белков в кишечнике. При портальной гипертензии и после портокавального шунтирования возрастает вероятность воздействия этих токсинов на ЦНС. Чтобы снизить их образование и поступление в ЦНС, применяют целый ряд методов.

Симптоматическое лечение у таких больных особенно важно. Достаточная калорийность рациона (1800— 2400 ккал/сут) в виде глюкозы или других углеводов препятствует катаболизму собственных белков организма. Возможен дефицит витаминов и таких микроэлементов, как магний, кальций, фосфор и.цинк. Нужно избегать электролитных расстройств, нарушений КЩР и преренальной ОПН. Целенаправленно выявляют и незамедлительно лечат желудочно-кишечные кровотечения и инфекции.

Ограничение потребления белка. Определяется тяжестью психических изменений. Белки молочной и растительной пищи переносятся значительно лучше, чем белки животного происхождения. У большинства больных, способных есть, количество белка в рационе первоначально ограничивают до 40 г/сут. Поскольку для регенерации ткани печени и анаболических процессов нужны белки, то полный отказ от их потребления допустим лишь на короткий период времени. По мере улучшения психического состояния количество белка в рационе увеличивают, предпочтительно за счет растительной пищи, до 60— 110 г/сут по мере переносимости. В качестве источника белка или пищевой добавки могут использоваться аминокислотные смеси, богатые аминокислотами с разветвленными цепями и содержащие мало ароматических аминокислот и метионина.

Очищение кишечника, особенно при желудочно-кишечном кровотечении. Начинают с клизм или назначения растворов полиэтиленгликоля с электролитами. Однако в этих случаях необходимо удалить из кишечника не только его содержимое, но и микроорганизмы, расщепляющие белки и превращающие их в предполагаемые токсины. С этой целью применяют антибактериальные препараты или не-всасываемые моно- и дисахариды.

Антибактериальная терапия

  1. Неомицин — плохо всасывающийся аминогликозид, который назначают внутрь в дозе 2—6 г/сут либо, при наличии кишечной непроходимости, в виде клизм с 1% раствором. По-видимому, он подавляет микрофлору кишечника. Примерно 1—3% препарата всасывается и выводится почками. Длительное применение неомицина может вызвать почечную недостаточность, а также поражение преддверно-улиткового нерва.
  2. Ванкомицин эффективен при стойкой печеночной энцефалопатии, но его применению мешает высокая стоимость.
  3. Метронидазол внутрь стал препаратом выбора при лечении печеночной энцефалопатии в случаях, когда монотерапия лактулозой не дает желаемого результата. Препарат следует применять с осторожностью, поскольку он выводится печенью, а следовательно, при нарушенной функции печени может накапливаться. Применение метронидазола дольше 7—10 сут не рекомендовано.
  4. Недавно показана эффективность рифаксимина. Рифаксимин — плохо всасывающийся антибиотик, действующий на микрофлору кишечника и не имеющий системных побочных эффектов.

Невсасывающиеся дисахариды и их производные

Лактулоза — невсасывающийся дисахарид (галактозид фруктозы), который назначают внутрь в виде сиропа в дозе 60—120 мл/сут. На первом этапе лечение направлено на то, чтобы вызвать понос, а далее — мягкий стул 2—3 раза в сутки.

Механизм действия лактулозы состоит из нескольких звеньев:

  • Она вызывает осмотический понос, способствуя быстрому удалению из кишечника токсинов, которые являются источником аммиака.
  • В кишечнике лактулоза расщепляется бактериями до кброткоцепочечных жирных кислот, которые закисляют кал. При низких значениях рН аммиак и МН2-группы аминов превращаются в ионы аммония, которые хуже растворимы в жирах и хуже проникают через клеточную мембрану энтеррцитов и далее в кровоток. Кроме того, низкий рН стимулирует рост кишечных бактерий, продуцирующих меньше аммиака.
  • Препарат служит бактериям субстратом при утилизации аммиака.

Лактитол похож на лактулозу, но менее сладок на вкус (в связи с чем вызывает меньше отвращения, а 5го способствует его аккуратному приему). Он не уступает по эффективности лактулозе, но в США пока не зарегистрирован.

Лактулоза в сочетании с неомицином или метронидазолом.

Лактулоза нетоксична, поэтому предпочтительно применять ее, а не метронидазол или неомицин. У некоторых больных для лучшего результата лактулозу и антибактериальные препараты можно назначать совместно. При рН кала менее 5 антибактериальные препараты не влияют на действие лактулозы. Поэтому необходимо время от времени проверять рН кала, чтобы убедиться в том, что дополнительное назначение неоминина не препятствует разрушению лактулозы микроорганизмами.

Единого мнения по поводу положительного влияния в/в назначения аминокислотных смесей, обогащенных разветвленными аминокислотами, на течение печеночной энцефалопатии пока что нет. Применение таких препаратов внутрь, по-видимому, оказывает положительное действие. В связи с высокой стоимостью этих смесей их следует применять только в тех случаях, когда остальные методы лечения успеха не дали.

Цинк. Предполагают, что дефицит цинка играет определенную роль в развитии пеленочной энцефалопатии, но данных в поддержку этой гипотезы пока очень мало. В нескольких исследованиях изучалась эффективность сульфата и ацетата цинка. Предполагается, что комплекс цинка с гистидином будет более эффективен при приеме внутрь, но кдунических исследований еще не проводилось.

В нескольких исследованиях изучались блокаторы рецепторов бензодиазепина, например флумазенил. У 60—70% больных при в/в введении флумазенила отмечено улучшение. Сейчас идут более крупные исследования.

Хирургическое лечение

  1. Портокавальное шунтирование. Дистальное спленоренальное шунтирование, портокавальное шунтирование с наложением анастомоза Н-типа, мезентерико-кавальное шунтирование с калиброванным сужением приводящего сосуда и трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование приводят к снижению портальной гипертензии и могут уменьшить печеночную энцефалопатию. Все они не нормализуют полностью давление в воротной вене и частично сохраняют кровоток через печень.
  2. Трансплантация печени. Стойкая печеночная энцефалопатия, не поддающаяся медикаментозной терапии, является показанием к трансплантации печени. Остальные хирургические вмешательства, за исключением трансъюгулярного внутрипеченочного портокавального шунтирования, проводят лишь в тех случаях, когда трансплантация печени невозможна.
  3. Другие процедуры. У некоторых больных с крупными спонтанными или хирургическими портокавальными анастомозами и со стойкой печеночной энцефалопатией иногда наступает улучшение после закрытия анастомозов. При проведении такой операции должны быть приняты дополнительные меры по профилактике кровотечения из варикозных вен. Для выявления крупных спонтанных портокавальных анастомозов может использоваться ангиография либо дуплексное УЗИ. Формирование портокавальных анастомозов, особенно «конец в конец», а иногда и «бок в бок», может спровоцировать печеночную энцефалопатию. В отдельных случаях при тяжелой печеночной энцефалопатии, развившейся после портокавального шунтирования, применяется хирургическое выключение толстой кишки.

Устранение этиологического (если возможно) и провоцирующих факторов: коррекция водно-электролитного и кислотно-основного баланса, остановка кровотечения, лечение запора, ликвидация инфекции.

Диета. При тяжелой печеночной энцефалопатии и нормальной суточной калорийности (энергетической ценности) пищи ограничивают поступление белка до 20-30 г/сут. Длительное ограничение белка не показано. При улучшении состояния больного каждые 3 дня увеличивают содержание белка на 10 г до потребления 1 г/кг массы тела в сутки. Парентерально вводят препараты аминокислот с разветвленной боковой цепью.

Санацию кишечника проводят назначением высоких клизм, слабительных препаратов.

Медикаментозное лечение

  • Препараты, уменьшающие образование аммиака в кишке: лактулоза. Дозу подбирают индивидуально. Оптимальная доза соответствует стулу мягкой консистенции 3 раза в сутки. При тяжелой печеночной энцефалопатии препарат вводят через зонд.
  • Подавление аммониегенной флоры — антибиотики. Применяют при недостаточной эффективности лактулозы, непереносимости стандартной терапии. Рифаксимин. При противопоказаниях к нему — ванкомицин, ципрофлоксацин, метронидазол, неомицин.
  • Препараты, улучшающие обезвреживание аммиака в печени.
  • Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) назначают, когда причиной печеночной энцефалопатии явился прием барбитуратов или бензодиазепинов. Вспомогательная терапия — назначение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью, которые нормализуют аминокислотный состав крови.

При тяжелой печеночной энцефалопатии применяют экстракорпоральный альбуминовый диализ (временное замещение функции печени); при неэффективности терапии — трансплантация печени.

Поддерживающая терапия на амбулаторном этапе. Лактулоза (индивидуальный подбор дозы). Больного следует обучить тестам, контролирующим степень печеночной энцефалопатии (тест почерка).

Прогноз. Выживаемость в текущую госпитализацию: 0-1 стадия — 100%; II стадия — 60-75%; III—IV стадии — 30%; печеночная кома (первая) — 10-20%.

Профилактика. Лечение основного заболевания. Предотвращение возникновения факторов, провоцирующих нарастание печеночной энцефалопатии.

Лечение: преследует цель уменьшить возникновение осложнений и остаточных явлений.

  • Исключают другие причины нарушения сознания.
  • Противопоказано ограничение питания, так как это очень вредно для пациентов с гипотрофией. Обеспечивают поступление с рационом адекватного количества калорий.
  • Назначают лактулозу, которая представляет собой плохо абсорбируемый в кишечнике полусинтетический дисахарид. Она расщепляется в толстой кишке и подвергается брожению, что приводит к изменению рН кала и способствует утилизации азота кишечной флорой.
  • Лацитол обладает сходным действием, но вызывает меньше побочных эффектов.
  • Фосфатные клизмы способствуют очищению толстой кишки. Это имеет особое значение при остро возникшей перегрузке кишечника (например, при поступлении в просвет кишечника крови на фоне желудочно-кишечного кровотечения).

www.sweli.ru

Развитие недуга при цирротических процессах в печени

Процесс развития заболевания учеными изучается и сегодня. Для толкования его сути разработаны определенные теории, каждая из которых должна быть принята во внимание. Теории объясняют прогрессирование энцефалопатии при циррозе по причине недостатка в кровоснабжении органа в организме.

Энцефалопатия печени сопровождается различного рода нарушениями сознания, интеллектуальной деятельности, поведенческих реакций, болезнями нервно-мышечной системы.

Развитие болезни начинается с появления токсичных метаболитов, которые печень должна обезвреживать. Главным метаболитом, как правило, является аммиак.

нарушение сознанияЗатем осуществляется повышенное распадение белка, его становится мало, в результате чего организм вынужден расщеплять не те аминокислоты. Распад ненужных аминокислот без необходимых процессов в печени приводит к их накоплению в головном мозге.

Данные процессы образуют отечность особых нервных тканей, которые представляют собой слои между нейронами. Постепенно барьер из клеток, обеспечивающий защиту мозга от влияния токсинов, становится тоньше и происходит нарушение процессов обеспечения нейронов энергией, ухудшается передача импульсов между ними.

Проявление энцефалопатии печени происходит спустя 1 неделю-2 месяца с начала болезни. Патология состоит из четырех фаз развития, вплоть до состояния комы. Степени нарушений способны сменять одна другую очень быстро:

  • 1-я стадия. Характеризуется нарушением динамики сна, поведенческих реакций. Повышается температура тела. Происходят кровоизлияния, усиливается желтуха;
  • дезориентация2-я стадия. Усиливается симптоматика 1-й стадии. Появляется сонливое состояние, странное поведение. Больной ощущает дезориентацию во времени. Речь замедляется, ответы становятся стереотипными. Появляется потливость и тремор, неприятный запах изо рта;
  • 3-я стадия. Тяжелое пробуждение, ступор и постоянное беспокойство в движениях и общем поведении. Несвязность речи, спутанность сознания. Глазные яблоки постоянно блуждают;
  • 4-я стадия. Больной впадает в кому. Поначалу сохраняется спонтанность движений и реагирование на боль, но вскоре такие симптомы пропадают. Появляется расходящееся косоглазие, отсутствуют реакции зрачков. Возникает судорога, патологические рефлексы, ригидность.

комаВ соответствии со скоростью развития симптоматики энцефалопатии печени при циррозе выделяются две формы болезни:

  • острая – развитие симптомов болезни происходит молниеносно, возникает выраженное нарушение психического поведения, возможно впадение больного в состояние комы;
  • хроническая – нарастание симптомов происходит на протяжении нескольких недель-месяцев-лет.

Важно знать, что при энцефалопатиях вероятность обратимости все-таки превышает отрицательный результат. Поэтому лечение следует начинать как можно раньше.

к оглавлению ↑

Диагностика и профилактика болезни

Диагностика заболевания основывается на анализе жалоб пациента и анамнеза заболевания. Как правило, это жалобы на сонное состояние, усиливающуюся желтуху (глазные яблоки желтого цвета), повышение температуры тела. Анализ анамнеза – это вопросы пациенту о времени появления первых симптомов болезни, проведении какого-либо лечения и так далее. Проводится также физикальный врачебный осмотр и изучение анамнеза жизни больного.

Лабораторные способы обследования включают:

  • анализ кровиобщий анализ крови;
  • оценивание свертывающей способности кровеносной системы при помощи коагулограммы;
  • общий анализ мочи, если есть подозрение на возникшую инфекцию;
  • бакпосев крови и мочи, также если есть подозрение на развитие инфекции;
  • анализ крови на биохимию (определяются печеночные ферменты – элементы, которые ускоряют метаболизм в организме).

В качестве инструментальных способов проведения диагностики применяют УЗИ, МРТ, КТ печени, с помощью которых определяются патологические изменения в печени. При диагностике используют методику биопсии – взятие части печени для исследования при невозможности установить причину болезни. Также применяется электроэнцефалограмма, способная определить, насколько мозг активен, и оценить область поражения структур мозга.

метод вызванных потенциалов Применяется также метод вызванных потенциалов – это исследование, определяющее возможность головного мозга проявлять реакции на различные виды раздражителей (свет, звук).

При диагностике обращаются к врачу-гастроэнтерологу, при необходимости также посещают терапевта и гепатолога.

Профилактика энцефалопатии печени при циррозе – это, в первую очередь, своевременное лечение самого цирроза, приведшего к прогрессированию энцефалопатии. Конечно же, это также абсолютный отказ от алкоголя. Плюс ко всему, следует ограничить прием лекарственных средств, способных приводить к развитию печеночной энцефалопатии (мочегонные препараты, наркотические успокоительные препараты).

к оглавлению ↑

Лечение, осложнения и последствия болезни

При терапии энцефалопатии печени при циррозе ставятся 3 основополагающие задачи:

  • токсинывыявить и ликвидировать факторы, способствующие прогрессу энцефалопатии печени при циррозе;
  • провести мероприятия по устранению аммиака и иных токсинов (уменьшить число и модифицировать пищевые белки, нормализовать кишечную микрофлору, внутрикишечную среду, стимулировать опорожнение кишечника и пр.);
  • использовать препараты, улучшающие связку нейромедиаторов.

Определяться со схемой терапии следует в соответствии с клиническими проявлениями энцефалопатии при циррозе, характером главной патологии, наличием острой либо хронической энцефалопатии.

Лечение заключается в:

  • поддержании уровня калорий на отметке в 2000 ккал в день;
  • введении витамина К внутривенным способом 10 мг/сут.;
  • витамин кподдержании водно-электролитного баланса, которое включает в себя недопущение гиповолемии вводом 5-10 % раствора глюкозы либо альбумина, коррекцию гипокалиемии до уровня в 3,5 ммоль/л и отмену диуретиков;
  • очищении кишечника: проведение клизм с 50 % сульфатом магния либо лактулозой раз в полдня; опорожнение кишечника два и более раз в день;
  • проведении деконтаминации кишечника;
  • проведении профилактических мероприятий во избежание стрессовых язв;
  • введении внутривенным способом 20 % маннитола в случае возникновения отечности мозга;
  • соблюдении безбелковой диеты и пр.

При энцефалопатии могут быть следующие негативные последствия и осложнения:

  • отек мозгаотечность головного мозга;
  • кровоизлияния;
  • инфекционные процессы;
  • аспирационная пневмония – развитие происходит у лежащих в тяжелом состоянии пациентов из-за аспирационного процесса («заглатывания») содержащегося в желудке, которое при попадании в пути дыхания развивает воспаление легких;
  • воспалительный процесс в поджелудочной железе – острый панкреатит.

Лечебные мероприятия при энцефалопатии печени – стандартные и выверенные врачебной практикой алгоритмы срочной помощи, так как эффективность терапии напрямую зависит от времени ее начала.

Однако зачастую на практике получается, что больные как на этапе до больницы, так и во время стационара не лечатся адекватно. Еще большей проблемой является тот факт, что пациентам назначается фармакотерапия, которая может только ухудшить состояние сознания и нарушить вегетативные функции. При неэффективном лечении будет наблюдаться прогресс энцефалопатии, в результате чего может потребоваться пересадка печени.

vsepropechen.ru

Что такое Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — нервно-психический синдром, проявляющийся расстройствами поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, обусловленный метаболическими расстройствами вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хронических заболеваний печени или портосистемного шунтирования крови.

Что провоцирует Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия может наблюдаться при острой (фульминантной) печеночной недостаточности, обусловленной алкогольными, вирусными, токсическими гепатитами, отравлением алкоголем, промышленными ядами, грибами, лекарственными препаратами, ишемией печени (ишемический гепатит, синдром Бадда-Киари, хирургический шок), болезнью Вестфаля-Вильсона-Коновалова, острой жировой дистрофией у беременных, тяжелыми бактериальными инфекциями. В 8-15 % случаев причина острой печеночной недостаточности остается невыясненной. В развитии острой энцефалопатии вследствие массивного некроза печеночных клеток преобладают факторы паренхиматозной недостаточности, исходом которой чаще является эндогенная печеночная кома По срокам развития энцефалопатии выделяют сверхострую (до 7 дней), острую (до 28 дней) и подострую (до 3 мес) печеночную недостаточность.

При хронических заболеваниях печени печеночная энцефалопатия чаще возникает на фоне форсированного диуреза, желудочно-кишечных кровотечений, парацентеза, хирургических вмешательств, алкогольных эксцессов, инфекционных заболеваний, вследствие повышенного потребления белков, воспалительных заболеваний кишечника, портосистемного шунтирования. Важная роль в ее развитии отводится печеночно-клеточной (паренхиматозной) недостаточности. Согласно Чайлду-Пью, выделяют три степени печеночно-клеточной недостаточности.

Энцефалопатия у больных циррозом печени может быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермиттирующей, длящейся многие месяцы или даже годы.

Патогенез (что происходит?) во время Печеночной энцефалопатии

В настоящее время существует три теории развития печеночной энцефалопатии:

  • токсическая,
  • ложных нейротрансмиттеров,
  • нарушения обмена у-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Исходя из токсической теории, основную роль в развитии ПЭ играют аммиак, жирные кислоты, фенолы и меркаптан. Среди эндогенных нейротоксинов ведущим является аммиак, в основном образующийся в толстой кишке (гидролиз белка и мочевины интестинальной микрофлорой), в мышцах, почках, тонкой кишке, печени.

Аммиак, образующийся в толстой кишке, поступает по воротной вене в печень, где в норме большая его часть включается в орнитино-вый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. Не включившийся в орнитиновый цикл мочевины аммиак захватывается небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, где под влиянием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Указанные механизмы способствуют предотвращению попадания токсических продуктов в системный кровоток. При печеночной энцефалопатии происходит снижение скорости метаболизма аммиака и других токсинов в печени. Кроме того, токсические продукты могут попадать в общий кровоток, минуя печень, по портокавальным анастомозам.

Механизм действия метаболитов на ЦНС до конца неясен. Наиболее обоснованной является теория нарушения энергетических процессов в нейронах, согласно которой неионизированный аммиак легко проникает через гематоэнцефалический барьер, мембраны нейронов и митохондрий, где наблюдается ферментативная реакция, вследствие которой из иона аммония и (3-кетоглутарата образуется глутамат. При этом происходит снижение скорости окисления глюкозы, что ведет к энергетическому голоданию клеток мозга. Усиленный синтез глутамина в мозге вызывает осмотический отеки снижение содержания нейро-трансмиттера глутамата.

Согласно теории ложных нейротрансмиттеров, при повышенном катаболизме белкаи использовании в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной цепью (валина, лейцина, изолейцина) происходит поступление в кровь значительного количества ароматических аминокислот: фенилаланина, тирозина, триптофана, метаболизм которых осуществляется в печени. Снижение уровня аминокислот с разветвленной цепью в плазме способствует избыточному поступлению в ЦНС и накоплению в ткани мозга ароматических аминокислот, использующих аналогичную с аминокислотами с разветвленной цепью транспортную систему при прохождении через гематоэнцефалический барьер/Соотношение (валин + лейцин + изолейцин)/(фенилаланин + тирозин + триптофан) у здорового человека составляет 3-3,5, при печеночной энцефалопатии оно снижается в крови и спинномозговой жидкости до 1,5 и ниже. Повышенное поступление в мозг ароматических аминокислот, являющихся предшественниками ложных трансмиттеров, вызывает торможение ферментной системы, превращающей тирозин в ДОФА (диоксифенилаланин), преобразующийся в дофамин и норадреналин. В результате метаболизм соединений протекает альтернативным путем. Увеличение в ЦНС уровня ложных нейротранс-миттеров октопаннина, фенилэтиламина, тиронина способствует угнетению нервной системы, истощению функций мозга и развитию энцефалопатии.

Теория усиленной ГАМКергической передачи основывается на повышении активности ингибиторной нейротрансмиттерной системы, что обусловлено снижением печеночного клиренса ГАМК, образующейся в кишечнике.

ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в головном мозге. Кислота синтезируется в пресинаптических нервных окончаниях из глутамата при помощи глутаматдекарбоксилазы. Медиатор связывается со специфическим ГАМК-рецептором на постсинаптической мембране, являющимся частью большого молекулярного комплекса. Кроме того, на рецепторе имеются места связывания с бензо-диазепинами и барбитуратами. Блокирование любого из этих лигандов ведет к открытию хлорных каналов. После поступления в клетку ионов хлора развиваются гиперполяризация постсинаптической мембраны и торможение нервных импульсов. У больных заболеваниями печени с проявлениями печеночной энцефалопатии уровень ГАМК в плазме повышен. Указанная гипотеза подтверждается наличием у больных с ПЭ высокого содержания в плазме и мозге ГАМК и ГАМК-подобных субстанций, наличием зрительных вызванных потенциалов, повышением количества ГАМК-рецепторов в мозге

Ведущее место в развитии печеночной энцефалопатии отводится состоянию системы детоксикации печени, в частности клеткам системы мононуклеарных фагоцитов, играющих важную роль в поддержании гомеостаза. Мононуклеарные фагоциты обеспечивают неспецифическую антибактериальную защиту организма. Секретируемьге макрофагами ранние провоспалительные, а затем противоспалительные цитокины контролируют первую линию защиты, обеспечивая рекрутирование и активизацию не только макрофагов, но и других защитных клеток (гранулоцитов, естественных киллеров).

Моноциты (макрофаги) обладают свойствами антигенпрезентирующих клеток — способностью прикреплять, захватывать и перерабаты-вать антиген до уровня пептидных фрагментов — эпитоиов, возможностью синтезировать широкий спектр собственных антигенов HLA I и И классов. Активированный макрофаг выполняет функции эффекторной клетки в защитных и повреждающих реакциях клеточного иммунитета — гиперчувствительности замедленного типа. Кроме того, антигенпредставляющие макрофаги принимают участие в захвате, переработке, «представлении» антигенов лимфоцитам. Антигенпредставляющие макрофаги являются наиболее мощными индукторами иммунного ответа.

В функциональном плане структурные образования паренхимы и стромы печени находятся в постоянном взаимодействии. К строме, помимо глиссоновои капсулы, портальных трактов, относятся сосудистые капилляры, синусоиды, представляющие систему узких каналов, расположенных между печеночными балками.

Интенсивность гематотканевого обмена в значительной степени зависит от скорости кровотока в синусоидах, что, в свою очередь, связано с особенностями их строения.

Изменение морфофункционального состояния макрофагов синусоидов во многом обеспечивает реализацию патогенных механизмов развития печеночной энцефалопатии. Нами установлено, что у больных хроническим гепатитом с начальными проявлениями печеночной энцефалопатии микроциркуляторное русло печени и ее синусоидальные капилляры на фоне характерных морфологических изменений, свойственных для основного процесса, подвержены реактивным изменениям При этом происходит набухание эндотелиальной выстилки капилляров за счет внутриклеточного отека эндотелиоцитов. В ряде случаев прослеживается пресинусоидальное пространство Диссе. Куц. феровские клетки выглядят набухшими, приобретают вид эпителиоидных клеток, часто образуя гранулему. Наблюдаются выраженный отек, дистрофические процессы и апоптоз гепатоцитов Интенсивность дистрофических изменений эндотелиоцитов и купферовских клеток синусоидов в сравнении с гепатоцитами печеночных балок выражена более слабо.

Поступающие в печень из системной циркуляции эндотоксины воздействуют на клетки эндотелиальной выстилки синусоидов и гепатоцитов, нарушая их функциональную активность, что проявляется продукцией и высвобождением белков острой фазы и угнетением печеночного синтеза белков. Наблюдаются синтез и секреция первичных медиаторов воспаления — интерлейкинов, среди которых провос-палительным действием обладают фактор некроза опухолей (TNF-a), интерлейкины-ip (IL-lp), -6 (IL-6), -8 (IL-8). В печеночных синусоидах происходит быстрая маргинация и адгезия нейтрофилов, экспрессия межклеточных адгезивных молекул (intracellular adhesion molecule — ICAM-1). Нейтрофильные адгезивные интегрины являются рецепторами и состоят из Мас-1 (CD-llb/CD-18) и лимфоцитарного функция — ассоциированного антигена-1 (CD-llb/CD-18). Эндотоксины и TNF-a индуцируют нейтрофилы к продукции ряда биологически активных молекул. При этом высвобождается большое количество перекиси водорода (Н2О2), активных радикалов кислорода (СЬ), эластазы. Под их влиянием наблюдается ингибирование активности каталазы пероксисом, угнетение гепатоцеллюлярной активности по нейтрализации перекиси водорода, других активных радикалов кислорода, образующихся в реакции пероксидации, увеличение объема гепатоцитов. Нарушение в гепатоцитах митохондриального дыхания способствует индукции гепатоцеллюлярного апоптоза — второго (наряду с некрозом) пути гибели клеток печени. В момент максимальной активности энергетического обмена клетки СМФ генерируют активные формы кислорода (АФК), обладающие мощным антимикробным и цитотоксическим действием, запускают процессы свободнорадикального окисления. Высокие концентрации АФК оказывают пагубное действие на клеточные мембраны гепатоцитов, способствуя нарушению их целостности, что проявляется цитолитическим синдромом. Инактивация негативного воздействия АФК на ткани осуществляется системой антиокси-дантной защиты (АОЗ), основными компонентами которой являются СОД, система глутатиона, аскорбиновая и мочевая кислоты, металлоферменты печени.

Выраженность процессов ПОЛ, параметров АОЗ, степени пероксилации липидных и белковых молекул у больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями печеночной энцефалопатии способствует снижению мощности ферментативного звена антиоксидантной системы, сдвигам окислительно-восстановительного потенциала в тиолдисульфидной системе в сторону окисления. Повышение пероксидации белков сочетается с увеличением содержания вторичных продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов, малонового диальдегида). Увеличение продуктов ПОЛ влечет за собой прогрессивное снижение активности ферментативного и неферментативного звена антирадикальной защиты, свидетельствующее об истощении ее компенсаторных возможностей.

Чрезвычайно широкий спектр активирующего действия цитокинов способствует повышению прокоагулянтнои активности, что дает право на существование повышенной внутрисосудистой прокоагулянтнои активности эндотелия, внутрисосудистой гиперкоагуляции — развитию сладж-синдрома на фоне системной гилокоагуляции, обусловленной тромбоцитопенией, нарушением плазменного звена коагуляции.

Известно, что тканевым макрофагам отводится ведущая роль в модуляции иммунного ответа. В распознавании антигенов важная роль принадлежит клеткам Купфера и эндотелиоцитам синусоидов.

При печеночной энцефалопатии преобладают Т-хелперы 2-го типа над клетками 1-го типа, что проявляется увеличением концентрации ЦИК, иммуноглобулинов классов М и G. Указанные изменения осложняют течение процесса в печени. Высокие концентрации TNF-a, IL-lp сочетаются с изменениями в интерфероновом статусе. У больных хроническими гепатитами с печеночной энцефалопатией отмечается снижение продукции IFN-a, IFN-y, повышение содержания сывороточ- ного интерферона.

Высокая активность цитокинов приводит к нарушению процессов захвата гепатоцитами желчных кислот из крови синусоидов, снижению активности К+,Ca+-АТФазы, развитию внутриклеточного холестаза. При этом в сыворотке крови повышается содержание холестерина, желчных кислот, активности ГГТП, наблюдается избыточное отложение компонентов желчи в печеночных клетках.

Полученные данные дают повод рассматривать патогенез печеночной эНцефалопатии у больных с хроническими заболеваниями печени с позиции проявлений печеночно-клеточной недостаточности, портосистемного шунтирования, морфофункционального состояния клеток системы мононуклеарных моноцитов. В настоящее время наиболее распространенной патогенетической моделью энцефалопатии, связывающей печень и головной мозг, является «гипотеза глии». Подразумевается, что имеет место избыточная концентрация в крови аммиака и других эндогенных эндотоксинов, которые на фоне пече-ночно-клеточной недостаточности, портосистемного шунтирования, нарушения активности клеток мононуклеарных фагоцитов изменяют постсинаптические рецепторы, процессы нейротрансмиссии, проницаемость ГЭБ, снижают обеспечение нейронов АТФ и в конечном итоге вызывают клинические проявления печеночной энцефалопатии.

Классификация печеночной энцефалопатииоснована на характере течения и особенностях нервно-психических симптомов.

Выделяют следующие формы течения печеночной энцефалопатии:

  • Острую.
  • Латентную.
  • Клинически выраженную.

Особые формы:

  • хроническая;
  • рецидивирующая;
  • гепатоцеребральную дегенерацию;
  • спастический парапарез.

Симптомы Печеночной энцефалопатии

Клинические проявленияпеченочной энцефалопатии характеризуются сихическими, нервно-мышечными расстройствами, изменениями лектроэнцефалограммы. Признаки энцефалопатии зависят от этиологии основного заболевания, характера и тяжести патогенных факторов. Энцефалопатия характеризуется расстройствами сознания, личности, интеллекта и речи. К далеко зашедшим признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, апатия, заторможенность, краткость ответов. Усугубление уровня изменения сознания сопровождается развитием делирия.

Изменения личности включают ребячливость, раздражительность, потерю интереса к родным и близким. Больные, как правило, коммуникабельны с облегченными социальными контактами.

Расстройства интеллекта у больных с проявлениями ПЭ варьируются от легкого нарушения до выраженных изменений, сопровождающихся спутанностью сознания, проявляющихся в виде конструктивной апраксни. Проявления конструктивном апраксни оценивают по почерку, тесту линий или построения сложной фигуры. Нарушение распознавания объектов, сходных по размеру, форме, функции и положению в пространстве, как правило, в дальнейшем ведет к расстройствам мочеиспускания и дефекации. Речь у таких лиц становится замедленной, невнятной, а голос — монотонным. У некоторых больных наблюдаются печеночный запах изо рта, гипервентиляция. Характерным невротическим признаком печеночной энцефалопатии является хлопающий тремор (астериксис), который больные демонстрируют на вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти больного с фиксированным предплечьем. Наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, сопровождающиеся латеральными движениями пальцев. Происходит повышение глубоких сухожильных рефлексов. Клинические симптомы энцефалопатии дополняются повышением концентрации аммиака в крови, изменениями на ЭЭГ в виде медленных высокоамплитудных трехфазных волн.

Если не устраняются этиологические и патогенетические факторы, энцефалопатия при острой печеночной недостаточности быстро переходит в кому. Кома — наиболее тяжелая стадия печеночной энцефалопатии, проявляется потерей сознания, отсутствием ответа на все раздражители. Во время комы больные становятся вялыми, исчезают тремор, рефлексы.

При латентной печеночной энцефалопатии (ЛПЭ) клинические симптомы, как правило, отсутствуют, но при дополнительных исследованиях выявляется ряд нервно-психических нарушений (ухудшение умственных способностей, утрата тонких моторных навыков, устанавливаемых только при помощи психометрических тестов) У больных циррозом печени латентная печеночная энцефалопатия выявляется в 50-70 % случаев Энцефалопатия у больных циррозом печени с портосистемным шунтированием может быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермиттирующей, длящейся многие месяцы или даже годы.

Клинически выраженная энцефалопатия делится на четыре стадии.

При I стадии клинически выраженной энцефалопатии наблюдаются рассеянность, легкое изменение личности, нарушения сна, сниженное внимание, неспособность сосредоточиться, легкая атаксия и «хлопающий» тремор, апраксия.

II стадия проявляется усталостью, сонливостью, апатией, неадекватным поведением с заметными изменениями в структуре личности, нарушениями ориентации во времени, наличием «хлопающего» тремора, гиперактивных рефлексов (сосательного, хоботкового), монотонной речи.

Для III стадии печеночной энцефалопатии характерны сопор, выраженная дезориентация во времени и пространстве, бессвязная речь, бред, агрессия, печеночный запах, гипо- или гиперрефлексия, патологические рефлексы (Гордона, Жуковского), «хлопающий» тремор, судороги, ригидность мышц, гипервентиляция.

Исходом энцефалопатии у больных острой (фульминантной) печеночной недостаточностью является эндогенная (истинная) печеночная кома. Экзогенная (портокавальная, шунтовая, ложная) кома чаще является терминальной стадией хронических заболеваний печени. Смешанная кома возникает при выраженных некротических процессах в печени на фоне коллатерального кровообращения.

Печеночная кома (IV стадия печеночной энцефалопатии) характеризуется отсутствием сознания, исчезновением реакций на болевые раздражители Отмечается децеребральная ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо Появляются клонус мышц стопы» патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Жуковского). Иногда выявляются хватательный и хоботковый рефлексы. У отдельных больных с затяжной комой возникают стереотипные движения (жевание, хватание, сосание и др.). В терминальном периоде расширяются зрачки, исчезает их реакция на свет, угасают роговичные рефлексы, возникают генерализованные клонические судороги, паралич сфинктеров, остановка дыхания.

Помимо психоневрологических симптомов для комы характеру клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности (желтуха, печеночный запах, повышение температуры тела, геморрагические проявления, тахикардия). При массивных некротических процео сах в печени могут возникнуть сильные боли в правом подреберье сокращение ее размеров, присоединение инфекции, развитие септического состояния, вовлечение в процесс почек. Причинами летальных исходов являются отек мозга с необратимыми изменениями, почечная недостаточность, отек легких, инфекционно-токсический или гиповолемический шок. Экзогенная (портокавальная) кома протекает менее злокачественно. В начальном периоде кома проявляется в виде периодического ступора. Во многих случаях больным удается восстановить сознание, хотя окончательный прогноз, в связи с необратимым характером заболевания, является плохим.

Диагностика Печеночной энцефалопатии

Диагностика ПЭ основывается на данных анамнеза, клинической картине, биохимических и энцефалографических изменениях, выполнении психометрических тестов (тест линий, связи чисел, ТМТ-тест) и оценке визуально индуцированных потенциалов, наличии ригидного ритма по данным ритмокардиографии

Для ПЭ отсутствуют патогномоничные клинические особенности. Диагностическое значение имеет комбинация симптомов. Поскольку прогноз и лечебная тактика при энцефалопатии могут быть различны, важно решить вопрос о характере заболевания печени, лежащего в его основе. Прогрессирующая желтуха, наличие печеночного запаха, геморрагического синдрома характерны для острой и хронической печеночной недостаточности. В то же время необходимо помнить, что на наличие энцефалопатии, развивающейся на фоне хронической печеночной недостаточности, указывают заболевания печени в анамнезе, длительность «печеночных» симптомов, динамика размеров печени и селезенки, сосудистые «звездочки». Важное место в диагностике ПЭ отводится биохимическим проявлениям печеночно-клеточной недостаточности — снижению концентрации альбуминов, активности холинэстеразы, факторов свертывания (протромбина, проакцелерина, прокоивертина), повышению активности аминотрансфераз, аммиака.

При энцефалографии в зависимости от стадии энцефалопатии наблюдается замедление активности а-ритма и появление 5- и 9-активности.

Визуально индуцированные потенциалы, регистрируемые после определенного светового раздражения зрительной области коры головного мозга, не имеют непосредственного диагностического значения, но позволяют оценить характер течения энцефалопатии.

При анализе спинномозговой жидкости имеет место небольшое увеличение содержания белка в ней.

Для диагностики ПЭ имеют значение и дополнительные инструментальные методы исследования, включающие компьютерную томографию, ядерно-магнитную спектроскопию. Магнитно-резонансная спектроскопия является особенно чувствительным диагностическим методом. При этом отмечается повышение интенсивности сигнала Т1 базальных ганглиев и белого вещества головного мозга, а также снижение отношения миоинозитол/креатинин (отражающего снижение синтеза АТФ) и повышение пика глутамина в сером и белом веществе головного мозга.

Диагностика ПЭ на ранних стадиях может быть достаточно трудной. Латентные, субклинические формы энцефалопатии у многих пациентов с хроническими заболеваниями печени нередко просматриваются. Снижение концентрации внимания, в более позднем периоде летаргия и дезориентация, гиперсомия и кома создают основу для дифференциальной диагностики.

Дифференциальную диагностику ПЭ в первую очередь необходимо проводить со следующими заболеваниями.

  • Нарушение мозгового кровообращения. Несмотря на отсутствие у больных симптомов очагового поражения ЦНС, при ПЭ могут появиться глубокие сухожильные рефлексы. Особенно опасно у таких лиц применение психотропных и диуретических средств Важную роль в разграничении указанных состояний имеют исследование глазного дна, компьютерная томография головного мозга.
  • Метаболические нарушения (уремия, гиперкапния, гипокалиемия). Выяснение анамнеза заболевания, клинические проявления и биохимические данные помогают диагностировать заболевания печени. Проявления портальной гипертензии, наличие портосистемных анастомозов способствуют выявлению истинной природы энцефалопатии.
  • Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова. Заболевание чаще встречается у молодых лиц с «неясными неврологическими симптомами». Патологический процесс носит семейный характер, при этом отсутствуют колебания выраженности клинических симптомов. Для таких больных более характерны хореоатетоидные гиперкинезы, чем «хлопающий» тремор. Вокруг роговицы определяется кольцо Кайзера-Флейшнера, выявляются отклонения в содержании меди и церулоплазмина.
  • Токсическая энцефалопатия может быть диагностирована на основании выявления токсических веществ в крови. При отсутствии данных о приеме лекарств, недоброкачественных продуктов, промышленных интоксикаций токсическая энцефалопатия маловероятна.
  • Хроническая алкогольная интоксикация (синдромы Вернике и Корсакова). Для алкогольной интоксикации характерны симптомы нарушения функции вегетативной нервной системы, чувство беспокойства, озноб, лихорадка, усиленное потоотделение. Однако у таких лиц редко выявляются мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонус стоп из-за сопутствующего периферического неврита.

Лечение Печеночной энцефалопатии

Лечение ПЭ строится по ступенчатому признаку. В терапий выделяют три основных направления:

  • Выявление и устранение факторов, способствующих развитию печеночной энцефалопатии;
  • Мероприятия, направленные на снижение образования и абсорбации аммиака, других токсических продуктов и их метаболитов (уменьшение количества и модификация пищевых белков, нормализация кишечной микрофлоры, внутрикишечной среды, стимуляция опорожнения кишечника и др.);
  • Использование препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов.

В каждом конкретном случае выбор схемы лечения зависит от клинических проявлений заболевания, наличия субклинической, острой или хронической энцефалопатии, характера основного патологического процесса.

Лечение острой печеночной энцефалопатии. При ПЭ, возникшей на фоне фульминантной (острой) печеночной недостаточности, необходимо, по возможности, быстро и целенаправленно найти и устранить провоцирующие факторы (прием седативных препаратов, диуретиков, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания и др.), а также воздействовать на основной процесс, инициирующий или усугубляющий течение данного осложнения.

Целесообразно проведение мониторинга внутричерепного давления, жизненно важных функций. Таким больным показан постельный режим, парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия, коррекция патологической симптоматики.

В лечении ПЭ показана медикаментозная терапия, направленная на уменьшение проявлений интоксикации. В качестве дезинтоксикационных растворов применяют полидез, желатиноль, вводят 5 % раствор глюкозы с витаминами, растворами электролитов (хлорида калия, панангина, глюконата кальция) и инсулином. Коррекция ацидоза осуществляется 5 % раствором гидрокарбоната натрия, при развитии алкалоза рекомендуется введение желатиноля, аскорбиновой кислоты, препаратов калия. За сутки вводят 2,5-3 л жидкости. Необходимо помнить, что перегрузка организма жидкостью опасна из-за возможности отека легких, увеличения асцита.

Исследования зарубежных авторов и собственные данные свидетельствуют о положительном действии гепасола А на проявления ПЭ. Препарат вводится внутривенно по 40 кап в 1 мин в количестве 500 мл ежедневно в течение 7 дней. В дальнейшем гепасол А вводится по 500 мл через день в течение 10-15 дней.

С целью очищения кишечника показаны высокие клизмы.

При медикаментозной терапии действие лекарственных препаратов направлено на уменьшение выраженности ПЭ. К данной группе относятся антибиотики, подавляющие аммониегенную флору кишечника, дисахариды, снижающие образование и всасывание аммиака, лактитол), препараты, усиливающие метаболизм аммиака. Среди антибиотиков в лечении ПЭ используется ванкомицин, рифакцимин 1200 мг/сут, а также метронйдазол (200 мг 4 раза в сутки). Аминогликозиды (неомицин, мономицин 0 4-6 г в сутки) применяются ограниченно в течение 5-7 дней.

Для уменьшения поступления аммиака из кишечника широко используются лактулоза (дюфалак) — синтетический дисахарид, 3-1 д. галактозидофруктоза. Ее действие основано на нарушении всасывания аммиака и других азотсодержащих токсических веществ, их утилизации в кишечнике и быстром выведении из организма с калом. Дюфалак расщепляется в толстой кишке до короткоцепочечных жирных кислот создает оптимальную среду для роста сахаролитической микрофлоры. Лактулозу принимают длительно в виде порошка по 20-30 г 3 раза в сутки или сиропа по 30 мл внутрь 3-5 раз в день после еды до появления послабляющего эффекта или ректально в виде очистительных клизм (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2-3 ч. В дальнейшем, после выхода больного из комы, дюфалак принимают в дозе по 20 г 2-3 раза в день. Лактитол ((3-галактозидсорбитол) представляет собой второе поколение дисахаридов. Препарат не инактивируется и не абсорбируется в тонкой кишке, расщепляется бактериями быстрее лактулозы, в меньшей степени вызывает диарею и метеоризм.

Для коррекции нарушений гемостаза вводят свежезамороженную плазму, при геморрагическом синдроме — ингибиторы протеолиза (апротинин 1 000 000 ЕД в сутки, гордокс 1 000 000 ЕД в сутки), ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота 4-5 г в 250 мл 0,9 % натрия хлорида), этамзилат. При наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания показаны гепарин (5 000-10 000 ЕД), переливание свежей одногруппной гепаринизированной крови.

Кортикостероиды (преднизолон 240 мг, дексаметазон 30-40 мг, гидрокортизон 250-500 мг) используются для профилактики и лечения отека мозга. С целью дегидратации целесообразно внутривенное струйное введение фуросемида, маннитола.

После возвращения у больного сознания возобновляют прием белка с пищей (20-30 г в сутки). В дальнейшем содержание белка увеличивают каждые 5 дней на 10 г, доводя его количество до 50 г в сутки.

Лечение хронической печеночной энцефалопатии. Больным хронической ПЭ целесообразно уменьшить количество потребляемого белка до 20-50 г в сутки. Предпочтение отдается растительным белкам. Энергетическая ценность питания обеспечивается за счет введения 5-20 % раствора глюкозы.

В настоящее время нет однозначных обоснованных доказательств преимущества парентерального питания над энтеральным. Согласно рекомендациям Европейского общества по парентеральному и энте-ральному питанию (ESPEN), для поддержания положительного азотистого баланса содержание белка в диете таких больных должно пре-вышать 40 г в сутки.

Необходимо проведение дезинтоксикационной терапии (см. выше).

При наличии геморрагического синдрома показаны свежезамороженная плазма или свежецитратная кровь по 100-200 мл 2-3 раза в сутки, промывание желудка ледяным изотоническим раствором хлорида натрия.

Все гипоаммониемические вещества можно разделить на 4 группы:

  • Препараты, способствующие уменьшению образования аммиака в кишечнике (дюфалак, лактитол, антибиотики).
  • Препараты, связывающие аммиак в крови (натрия бензоат, натрия фенилацетат).
  • Препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени (орнктин-аспартат (гепа-мерц), орнитина-кетоглутарат, гепасол А).
  • Препараты с различным механизмом действия (флумазенил, аминокислоты с разветвленной боковой цепью, препараты цинка).

К препаратам первой группы относятся реабсорбируемые антибиотики, подавляющие аммониегенную флору кишечника, дисахариды, снижающие образование и всасывание аммиака (дюфалак, лактитол).

Натрия бензоат и натрия фенилацетат связывают токсические метаболиты в кровеносном русле. В лечении ПЭ бензоат натрия по эффективности не уступает лактулозе. При применении бензоата натрия аммиак, связанный в виде гиппуровой кислоты, обезвреживается и выводится с мочой в обход нарушенного печеночного цикла синтеза мочевины.

Для обезвреживания поступивших из крови эндотоксинов в печени применяют глутаминовую кислоту, L-аргинин, гепа-мерц, гепасол А, а также препараты, улучшающие обменные процессы в печеночных клетках (гепатосан, эссенциале). Показан кетоглутарат орнитина в дозе 15-25 г/сут внутривенно в 500 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия по 6-10 кап. в 1 мин. Орнитин-аспартат (гепа-мерц) усиливает метаболизм аммиака в печени и головном мозге, используется 20 г/сут в 500 мл изотонического раствора внутривенно капельно по 6-10 кап. в 1 мин, а также внутрь по 1 пакетику грануля-та, растворенного в 200 мл жидкости, 2-3 раза в сутки после еды.

Исходя из теории ложных нейротрансмиттеров, для лечения ПЭ Целесообразен прием аминокислотных смесей (с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной боковой цепью и пониженным Удержанием ароматических аминокислот).

Наличие повышенного уровня бензодиазепинов (стимуляторов 1АМК-рецепторов) в ткани мозга дало повод для использования в терапии ПЭ антагониста бензодиазепиновых рецепторов — флумазенила. Следует помнить, что период полураспада данного препарата очень кроткий, поэтому признаки энцефалопатии после прекращения приема флумазенила могут быстро рецидивировать.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции в лечении синдрома печеночной энцефалопатии показаны с целью коррекции функционального состояния печени, метаболических расстройств, нормализации деятельности ЦНС. В зависимости от стадии энцефалопатии, состояния гемодинамики печени, наличия портальной гипертензии применяются детоксикационный плазмаферез, плазмосорбция, криоплазмосорб-ция, энтеросорбция. При их проведении важна предоперационная подготовка в виде инфузий коллоидных, кристаллоидных или осмотических растворов в объеме 100-150 % ОЦП. Наличие асцита является показанием для введения осмотически активных растворов в объеме 50-70 % ОЦП. Объем эксфузируемой плазмы замещается растворами (полиглюкин, поликсидин), биоколлоидами в соотношении 1:1,1: 0,7 соответственно. Операции проводятся ежедневно или через день.

Наряду с консервативными и экстракорпоральными методами терапии, больным с хроническими заболеваниями печени с проявлениями ПЭ на фоне острой, фульминантной или хронической печеночной недостаточности для повышения эффективности эфферентной терапии показан комбинированный режим лазеротерапии. С этой целью показан гелиево-неоновый лазер с мощностью 1,6 х 10″3 Вт, время облучения 30-40 мин.

Больные с проявлениями ПЭ на фоне острой, фульминантной или хронической печеночной недостаточности должны направляться на трансплантацию печени.

Критериями эффективности терапии больных ПЭ является степень выраженности клинической симптоматики, концентрация аммиака в крови натощак, толерантность к белку. Дополнительными критериями служат нормализация теста связи чисел, данные электроэнцефалографии, оценка визуально индуцированных потенциалов головного мозга, показатели PSE-индекса (включает состояние сознания, тест связи чисел, ЭЭГ, концентрация аммиака артериальной крови).

Прогноз зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности. Прогноз гораздо более серьезен при острой печеночной недостаточности, чем при портосистемном венозном шунтировании. Кома, развивающяся на фоне молниеносного гепатита, в 85 % случаев заканчивается летально. У больных циррозом печени прогноз ухудша’ ется при наличии асцита, желтухи, низкого уровня общего белка, сывороточного альбумина, В то же время прогноз становится лучше при рано начатом лечении, устранении факторов, способствующих развитию энцефалопатии. Больные с длительной хронической печеное ной недостаточностью часто умирают в состоянии печеночной ком.

Дри острой (фульминантной) печеночной недостаточности прогноз определяется тремя факторами:

  • возрастом (неблагоприятен у лиц моложе 10 и старше 40 лет);
  • этиологией (более серьезен при вирусном поражении печени);
  • наличием желтухи, диспротеинемии (усугубляющих течение энцефалопатии).

Выживаемость больных в III-IV стадиях печеночной энцефалопатии при отсутствии трансплантации печени составляет 20 %. При I-II стадиях выживаемость достигает 65 %. У больных с проявлениями ПЭ на фоне острой печеночной недостаточности в дальнейшем цирроз, как правило, не развивается. В то же время у таких лиц сохраняются остаточные поражения ствола и коры головного мозга. Причинами смерти чаще являются кровотечения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга, почечная недостаточность и др.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Печеночная энцефалопатия

  • Гастроэнтеролог
  • Хирург

  Рђ Р‘ Р’ Р“ Р” Р– Р— Р™ Рљ Р› Рњ Рќ Рћ Рџ Р  РЎ Рў РЈ Р¤ РҐ Р¦ Р§ РЁ Р­ Р® РЇ

www.pitermed.com

Важно знать!
Гепатит лечится простым народным средством, просто утром натощак... Читать далее »