Печеночная энцефалопатия при циррозе печени

Такого заболевания, как энцефалопатия печени, не существует, это неправильное название печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс психических и неврологических расстройств, проявляющихся на фоне печеночной недостаточности. Больной теряет критичность по отношению к себе и происходящим вокруг событиям, отличается девиантным поведением, склонен к частым депрессиям. Энцефалопатия может приводить к ряду серьезных осложнений, в том числе к кровотечениям и отеку головного мозга. Для предупреждения негативных последствий необходимы своевременная диагностика и грамотное лечение.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Для подтверждения диагноза печеночная энцефалопатия проводится комплекс исследований, в том числе лабораторных и инструментальных. При первом визите проводится анализ жалоб пациента, среди которых часто встречаются:

• сонливость и заторможенность;
• усиление желтухи;
• нарушение сна;
• нарушение поведения, появление раздражительности или беспричинной эйфории;
• апатия, потеря интереса к семье и работе;
• расстройства интеллекта (рассеянность, забывчивость, невозможность сконцентрироваться);
• расстройства речи;
• появление неприятного кисло-сладкого запаха изо рта;
• появление астериксиса («хлопающего тремора»), то есть быстрых сгибательно-разгибательных движений рук и кистей;
• повышение температуры.

Печеночная энцефалопатия при циррозе печени сопровождается ноющей болью, снижением аппетита, учащением кровотечений, снижением полового влечения. После анализа основных симптомов и осмотра пациента врач обязательно назначает следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. При подозрении на инфекции проводится посев крови и мочи. Инструментальные методы исследования при подозрении на печеночную энцефалопатию включают в себя:

• УЗИ, компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
• электроэнцефаллограмму;
• биопсию.

УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография помогают определить есть ли видимые изменения печени. Для отделения энцефалопатии от гепатита или других заболеваний проводится биопсия — взятие участка печени для определения заболевания и возможных причин его появления. Электроэнцефаллограмма нацелена на изучение изменений мозговых структур и определение электрической активности мозга.

Причины возникновения и формы печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия может развиваться не только у людей, злоупотребляющих алкоголем. В некоторых случаях заболевание диагностируется у людей, перенесших длительные запоры. В зависимости от причины болезни выделяют три ее типа:

1. Тип А — появление психических и неврологических расстройств на фоне печеночной недостаточности, причиной которой может быть вирусный или алкогольный гепатит, рак печени либо отравление токсическими веществами, лекарствами.
2. Тип В — энцефалопатия, проявляющаяся у людей без болезней печени и развивающаяся при попадании в кровь нейротоксинов кишечного происхождения вследствие повышенного употребления в пищу белка или активного размножения микрофлоры.
3. Тип С, который возникает при циррозе печени (замещении тканей печени грубой соединительной тканью).

В некоторых случаях энцефалопатия появляется после оперативного вмешательства, на фоне инфекции или желудочно-кишечного кровотечения.

Вне зависимости от причины возникновения печеночная энцефалопатия склонна прогрессировать и принимать тяжелые формы. Всего выделяют 4 стадии развития заболевания:

1. Начальная. У больного наблюдается нарушение сна, возбуждение или противоположная ему вялость, апатия. В некоторых случаях повышается температура, кожа и склеры глаз приобретают желтый оттенок.
2. Декомпенсация. Начальные симптомы усиливаются, появляются постоянная тяга ко сну, раздражительность, неадекватная реакция на обычные события. Характерным симптомом второй стадии является «хлопающий тремор», то есть постоянные быстрые движения руками и кистями.
3. Терминальная. Больной проявляет агрессию, часто кричит, отказывается от принятия пищи и лечения. О переходе болезни в третью стадию может свидетельствовать заторможенность пациента или возникновение трудностей в установлении контакта.
4. Кома. Пациент перестает реагировать на раздражители, отсутствует реакция зрачков на свет, появляются судороги.

Развитие заболевания может происходить медленно, в течение нескольких лет или месяцев (хроническая форма), или стремительно, от вялости до комы (острая форма). Больные часто теряют самокритику и не могут адекватно оценить состояние своего здоровья, поэтому уже на стадии декомпенсации о возможном наличии болезни сообщают врачу родственники.

Лечение и возможные прогнозы

При диагностировании печеночной энцефалопатии назначается курс медикаментозной терапии или, если лекарства не дают стойкого эффекта, хирургическое вмешательство. Обязательно проводится лечение исходного заболевания печени с целью улучшения ее функции, устраняются факторы риска (злоупотребление алкоголем и пищей с высоким содержанием белка, прием транквилизаторов).

У пациентов с психическими расстройствами на фоне заболевания печени проводится изменение рациона. В зависимости от стадии развития болезни сокращают количество белка в пище до 40-110 г/сут. Полный отказ от белковой еды нежелателен, так как она необходима для обеспечения процессов регенерации в печени. По результатам исследований выявлено, что лучше переносятся больными не животные, а молочные и растительные белки. В некоторых случаях врач может назначить в качестве источника белка аминокислотную смесь.

Для очищения кишечника и удаления из него микроорганизмов, превращающих белки в токсины, назначаются антибактериальные препараты, невсасывающиеся дисахариды и их производные (Лактулоза, Лактитол). Лактулоза в виде сиропа имеет сладковатый вкус, назначается внутрь, способствует очищению кишечника путем провоцирования поноса, за которым следует мягкий стул несколько раз в день. Лактитол имеет схожее с Лактулозой действие, однако обладает менее выраженным вкусом и не вызывает у больных отвращения при приеме. Антибактериальная терапия проводится на основе следующих препаратов:

• Неомицин подавляет микрофлору кишечника, назначается внутрь или в виде клизм;
• Метронидазол применяется в случае отсутствия эффекта от приема Лактулозы;
• Ванкомицин — наиболее эффективный антибиотик для лечения стойкой печеночной энцефалопатии;
• Рифаксимин — антибиотик без системных побочных эффектов, действующий на микрофлору кишечника.

Прогноз печеночной энцефалопатии зависит от выраженности основного заболевания и качества лечения. При циррозе печени прогноз благоприятнее, чем при остром гепатите. Также исход лечения во многом зависит от изменения образа жизни и устранения основных причин развития болезни.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Сейчас профессор Марина Викторовна Маевская сделает сообщение «Печеночная энцефалопатия».

Марина Викторовна Маевская, профессор:

— Спасибо, Владимир Трофимович. Добрый день, дорогие коллеги.

Печеночная энцефалопатия – это, к сожалению, обычное явление в гастроэнтерологической (более точно, в гипотологической практике). Это одно из основных осложнений цирроза печени, которое встречает каждый врач, сталкивающийся в своей профессиональной жизни с пациентами, страдающими циррозом печени.

Печеночная энцефалопатия – это комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, которые возникают либо в результате печеночной недостаточности, либо в результате портосистемного шунтирования крови. Как правило, у пациента присутствует тот и другой фактор.

В 1998-м году была принята классификация печеночной энцефалопатии, которую мы не очень используем в своей клинической практике. Во всяком случае, мы никогда не выносим как категорию печеночную энцефалопатию класса А, В, С.

Если пояснить, что это означает, то печеночная энцефалопатия класса А – это энцефалопатия, которая развивается у пациентов с острой печеночной недостаточностью без цирроза печени. Например, острый вирусный гепатит, протекающий с угнетением функций печени, острый алкогольный гепатит без цирроза печени. Аббревиатура А появилась от слова "acute".

Портосистемное шунтирование в отсутствие заболевания печени приводит к развитию печеночной энцефалопатии класса В. То, с чем мы работаем в своей повседневной практике, наиболее частая форма печеночной энцефалопатии – та, которая наблюдается у пациентов с циррозом печени.

Гораздо более актуально знать особенности течения печеночной энцефалопатии и соответственно строить свою лечебную практику. Термин «минимальная энцефалопатия» заменил такое понятие как «латентная энцефалопатия.

Формы клинически манифестной печеночной энцефалопатии, в основном служат основанием для госпитализации пациентов. Острая, рецидивирующая или хроническая (или персистирующая) энцефалопатия. Она требует непрерывного наблюдения за пациентом и искусства относительно его лечебной тактики.

02:37

Если говорить о том, с какой частотой встречаются различные формы энцефалопатии, то следует сказать, что минимальная энцефалопатия наблюдается по данным разных авторов от 32% до 85% случаев.

Чуть позже я более подробно остановлюсь на этой форме энцефалопатии. Это пациент, который, как правило, находится в амбулаторных условиях. У него клинических проявлений энцефалопатии нет. Но есть определенные аспекты жизни, которые представляют и весьма достойны пристального врачебного внимания. Клинически выраженная энцефалопатия у пациентов с циррозом печени встречается почти у половины и очень часто служит поводом для госпитализации.

Печеночная энцефалопатия – это клинический эквивалент печеночной недостаточности. Она определяет жизненный прогноз пациента. Около 42% пациентов живут в течение первого года появления этого осложнения. Трехлетняя выживаемость этих пациентов составляет всего 23%.

Мы больше привыкли в своей клинической работе к разделению печеночной энцефалопатии на следующие стадии: 1, 2, 3 и 4. Это фигурирует в нашем клиническом диагнозе. Стадии 1, 2, 3 и 4 отражают степень нарушения сознания и других (в том числе интеллектуальных и ментальных) функций у пациентов с циррозом печени с клинически выраженной энцефалопатией.

Стадия 1 – нарушение ритма сна, сонливость, снижение концентрации внимания. Пациент нуждается в дополнительном времени для того, чтобы отвечать на вопросы. Стадия 2 – летаргия или апатия. Стадия 3 – это уже сомноленция и дезориентация. Очень редко пациенты с циррозом и энцефалопатией бывают агрессивными. Но это тоже встречается в нашей практике. Стадия 4 – это печеночная кома. Минимальная энцефалопатия (раньше ее называли латентной энцефалопатией) требует применения психометрических тестов для того, чтобы этот диагноз можно было поставить.

Если пытаться количественно выразить степень глубины энцефалопатии, то при стадии 3 и 4 можно использовать шкалу для оценки глубины комы Глазго. Она включает в себя такие критерии как открывание глаз от спонтанного до отсутствия вообще какого-то ответа и измерения в баллах этого признака, речь и движение. Сумма колеблется от 3-х до 15-ти баллов. Чем меньше сумма по шкале Глазго, тем хуже прогноз пациента, тем глубже нарушение его сознания.

05:47

(Демонстрация слайда).

Тест связи чисел хорошо знаком тем, кто работает с пациентами, страдающими циррозом печени. Он стандартизован. Его количественное выражение представлено на слайде справа. Делается поправка на возраст пациента.

Прежде чем оценивать тест связи чисел, пациенту обязательно нужно дать возможность потренироваться, потому что это тоже влияет на скорость его выполнения. Первый раз он соединяет цифры в том порядке, в котором это положено – это тренировочный тест. Когда он это делает повторно, то уже оценивается время. Но расположение цифр должно быть другим.

Клинически выраженная энцефалопатия – это, как правило, пациент стационарный. Минимальная энцефалопатия (или латентная, как ее называли раньше) – пациент амбулаторный. Соответственно, принципы лечения и наблюдения за этими пациентами немного отличаются.

Но, когда речь идет об энцефалопатии, самое важное – устранение разрешающего фактора. Разрешающие факторы могут быть разными. Это может быть какая-то инфекция (вплоть до острой вирусной инфекции). Это может быть кровотечение. Может быть любая стрессовая ситуация для организма.

Очень важно контролировать какие-то сопутствующие патологические состояния, которые часто встречаются при циррозе печени. Это электролитные нарушения.

Я помню, что когда у нас была монотематическая конференция по циррозу печени в 2009-м году в Суздале, Владимир Трофимович Ивашкин читал лекцию по гипонатриемии при циррозе печени. У пациентов с циррозом гипонатриемия разведения может иметь разную природу и сама по себе вызывать нарушение сознания, весьма серьезные и глубокие.

В тот период времени Владимир Трофимович уделял в своей лекции время дифференциальному диагнозу энцефалопатии при циррозе. Это результат электролитных нарушений или проявления печеночной недостаточности (гипогликемия, уремия). Все это может вносить свой вклад в развитие энцефалопатии.

08:09

Если мы фиксируем печеночную энцефалопатию, мы должны очень быстро начинать эмпирическую терапию. На сегодняшний день для эмпирической терапии печеночной энцефалопатии существует три препарата, которые мы используем либо последовательно, либо одновременно. Это «Лактулоза» ("Lactulose"), «Рифаксимин» ("Rifaximin") и «L-орнитин-L-аспартат». Каждый из этих препаратов имеет собственную точку приложения.

Подавление продукции аммония. Аммоний продуцируется протеолитической кишечной флорой. Для того чтобы подавить разложение этой флоры и уменьшить продукцию аммония, используются антибиотики и дисахариды. Дисахариды – это «Лактулоза», «Лактитол» ("Lactitol"). На рынке в России присутствует только «Лактулоза».

Воздействие на метаболизм аммония. Для этого используется препарат «L-орнитин-L-аспартат». Это препарат «Гепа-Мерц» ("Gepa-Merc"). Все другие препараты в клинической практике не используются. Но о них нужно знать.

«Лактулоза» на протяжении десятилетий входит в стандарт лечения печеночной энцефалопатии. При циррозе печени она используется перорально, в клизмах, вводится через назогастральный зонд. Ее эффективность исследовалась в мета-анализах, в Кохрейновских обзорах. На сегодняшний день постулировано, что это препарат, который относится к препаратам первой линии в лечении печеночной энцефалопатии.

Антибиотики в лечении энцефалопатии при циррозе печени тоже используются очень давно. Многие годы назад в клинической практике применялся «Неомицин» ("Neomycin"), «Канамицин» ("Kanamycin"), которые обладают ототоксичностью, нефротоксичностью.

Сейчас их вытеснили совсем другие препараты, более эффективные, невсасывающиеся и имеющие очень широкий спектр действия. К таким препаратам относится «Рифаксимин», который в 2009- м году был одобрен FDA как препарат (в том числе первой линии) выбора для лечения печеночной энцефалопатии.

Это очень разумно, потому что в патогенезе практически всех осложнений цирроза печени (в том числе печеночной энцефалопатии) играет роль бактериальная транслокация. Это происходит на фоне застойных явлений в тонкой и в толстой кишке. В условиях портальной гипертензии бактериальная транслокация выступает как пусковой фактор порочного круга. Играет роль в развитии гепаторенального синдрома, варикозных кровотечений (которые, казалось бы, далеки от этого феномена) и, естественно, печеночной энцефалопатии. Изучение эффективности антибиотиков представляется весьма рациональным в этих условиях.

11:26

На сегодняшний день среди них лидирует «Рифаксимин». Этот антибиотик является производным «Рифампицина» ("Rifampicin"). Он подавляет ДНК-зависимую РНК-полимеразу и угнетает синтез РНК и различных белков бактерий. У него широкий спектр действия. Он влияет как на анаэробную, так и аэробную флору, как грамположительную, так и грамотрицательную.

Рациональность для использования какого-либо препарата и результаты клинических исследований – это два процесса, которые идут параллельно, но не всегда взаимно дополняют друг друга. В данной ситуации можно сделать ссылки на весьма убедительные клинические исследования.

Одно было опубликовано в 2007-м году. Это исследование было посвящено ретроспективному анализу истории болезни пациентов с циррозом и энцефалопатией в одном лечебном центре. Части пациентов назначалась «Лактулоза». Части пациентов – «Рифаксимин» на протяжении 6-ти месяцев. Было показано, что за период приема этих препаратов на фоне лечения «Рифаксимином» количество госпитализаций пациентов из-за рецидива печеночной энцефалопатии и сам по себе период госпитализации (когда речь шла о стационарных пациентах) были достоверно меньше.

Минимальная печеночная энцефалопатия. Последний результат говорит о том, что пациенты с минимальной печеночной энцефалопатией – это объект для исследования. Минимальная энцефалопатия клинически, как правило, не проявляется. Но она может переходить в клинически манифестную энцефалопатию и служить поводом для госпитализации пациента и экономических затрат.

13:23

Тем не менее, пациенты с минимальной энцефалопатией, когда она выявляется только с использованием специальных тестов, в обычных условиях с точки зрения врача имеют определенные особенности. У них снижены внимание и память. Снижена концентрация внимания.

Они послужили объектом исследования в очень интересном аспекте. Исследование, результаты которого были опубликованы в 2004-м году, было призвано оценить их способность к вождению автомобиля. Этих пациентов разделили на 2 группы. Часть пациентов была с минимальной энцефалопатией. Часть без печеночной энцефалопатии вообще, но с циррозом печени.

В результате было показано, что пациенты с минимальной энцефалопатией и группой контроля вели себя за рулем совершенно по-другому. Правильно оценивать ситуацию, адаптироваться в сложной дорожной ситуации, хорошо концентрировать свое внимание на дороге пациенты с минимальной энцефалопатией не могли.

Их было 14 человек. В пяти случаях потребовалось вмешательство инструктора, чтобы предотвратить дорожно-транспортное происшествие. Пациенты с циррозом, у которых признаков минимальной энцефалопатии не было, никоим образом по своему водительскому мастерству не отличались от группы контроля (группы здоровых).

Не буду здесь приводить, чтобы не терять время, ужасные клинические наблюдения, которые связаны с этим аспектом. Но это исследование лишний раз иллюстрирует то, что пациент с циррозом печени должен очень тщательно мониторироваться на амбулаторном этапе. Минимальную энцефалопатию тоже нужно лечить.

Это иллюстрируют результаты исследования, которое было опубликовано в любимом журнале нашего руководителя Владимира Трофимовича Ивашкина "The New England Journal of Medecine". Оценивалась эффективность «Рифаксимина» для лечения минимальной энцефалопатии у пациентов на амбулаторном этапе. Курс лечения тоже составил 6 месяцев.

Для того чтобы предотвратить вопрос, хочу сказать, что пациенты непрерывно получали «Рифаксимин» в течение 6-ти месяцев в дозе 1100 мг в сутки. Было показано, что у пациентов на фоне приема «Рифаксимина» по сравнению с группой, которая принимала плацебо, количество рецидивов и госпитализаций из-за обострения энцефалопатии было достоверно меньше.

В заключение мне бы хотелось сказать, что «Рифаксимин» достоверно эффективнее поддерживает ремиссию печеночной энцефалопатии в сравнении с плацебо. Достоверно уменьшает риск госпитализации пациентов из-за рецидивов энцефалопатии.

Суммируя все, о чем я говорила, нужно акцентировать внимание на том, что энцефалопатия – это неблагоприятный фактор прогноза для больных циррозом печени. Ранняя диагностика, правильное и своевременное лечение энцефалопатии могут предупредить прогрессирование этого осложнения вплоть до комы.

Диагностика и лечение минимальной энцефалопатии, лечение, в частности с использованием «Рифаксимина», позволяет снизить риск рецидива клинически манифестной энцефалопатии, риск повторных госпитализаций. Это очень важно в экономическом аспекте.

Спасибо за внимание.

Печеночная энцефалопатия — это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности, обусловленной массивным печеночным некрозом у больных молниеносными формами острого вирусного гепатита, синдроме Рейе, тяжелом остром алкогольном гепатите, острых токсических гепатитах, обусловленных медикаментами, пищевыми или промышленными ядами, и у больных эндогенными токсическими гепатозами — после операции отключения тонкой кишки и при острой жировой печени беременных. При циррозе печени печеночную энцефалопатию как предстадию печеночной комы следует рассматривать в качестве самостоятельного клинического синдрома, в то время как нервно-психические нарушения у больных циррозом наблюдаются на протяжении многих месяцев и даже нескольких лет и не трансформируются в кому. Нередко симптомы печеночной энцефалопатии под влиянием лечения уменьшаются или полностью временно исчезают на короткий или длительный срок.

Энцефалопатия является результатом токсического влияния на центральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью. Подтверждением этому являются экспериментальные данные и выраженный эффект лечения, направленного на нейтрализацию и выведение из организма больного токсических белковых метаболитов в начальных стадиях энцефалопатии и комы.

Печеночная энцефалопатия может осложнять печеночную недостаточность почти при всех известных острых и хронических заболеваниях печени: острых вирусных гепатитах, токсических гепатитах, обтурации желчных путей и холангите, хроническом активном гепатите и др. Наиболее часто печеночная энцефалопатия встречается при заболеваниях, сопровождающихся прогрессирующим уменьшением функционирующей паренхимы печени, в большинстве случаев в результате некрозов гепатоцитов.

К факторам, способствующим развитию печеночной энцефалопатии при печеночной недостаточности, относят:

У больных циррозом печени печеночная энцефалопатия может развиваться в связи с активацией патологического процесса в печеночной паренхиме, сопутствующими бактериальным перитонитом, тромбозом воротной вены и другими осложнениями.

Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, производные фенола и индола, жирные кислоты. Уровень этих соединений в крови при печеночной энцефалопатии обычно повышен. Аммиак образуется в толстой и отчасти тонкой кишке микроорганизмами из мочевины, аминокислот (метионина) и при переваривании белков, в основном животного происхождения; в почках — при дезаминировании аминокислот, главным образом глутамина, и в мышцах при физических нагрузках путем окислительного дезаминирования адениловой кислоты. Метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле Кребса-Гензелента с образованием мочевины и глутамина происходит почти исключительно в печени во время первого пассажа крови, оттекающей из кишечника, поэтому у здоровых в крови иногда определяются лишь следы аммиака.

Гипераммониемия и гипераминоацидемия у больных циррозом печени обусловлена двумя факторами:

Уровень гипераммониемии у 90% больных циррозом печени достоверно коррелирует со степенью тяжести и развитием печеночной энцефалопатии. Не всегда при печеночной энцефалопатии наблюдается гипераммониемия, поскольку аммиак в большом количестве из крови может поступать в ткани головного мозга, мышц, вызывая гипераммонигестию, которая является одной из главных причин развития печеночной энцефалопатии, так как аммиак обладает выраженным токсическим действием по отношению к тканям.

Согласно унитарной гипотезе патогенеза печеночной энцефалопатии, подтвержденной в эксперименте и клинической практике, гиперинсулинемия и обусловленная гипераммониемией гиперглюкагонемия при циррозе печени вызывают гиперкатаболизм белка и повышенное использование в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной боковой цепью (валин, лейцин, изолейцин), составляющих около 20% всех аминокислот в белках пищи и более 60% аминокислот, поступающих в системное кровообращение. Интенсивный метаболизм аминокислот с разветвленной боковой цепью в мышечной ткани сопровождается поступлением из мускулатуры в кровь значительных количеств ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин и триптофан) и метионина, у здоровых метаболизируемых печенью. Гипераммониемия и снижение уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью в плазме крови, использующих аналогичную с ароматическими аминокислотами транспортную систему при прохождении через гематоэнцефалический барьер, способствуют пассажу в ЦНС и накоплению в ткани мозга ароматических аминокислот, являющихся предшественниками адренергических церебральных нейротрансмиттеров — дофамина и норадреналина. Аммиак соединяется с глутаминовой кислотой с образованием глутамина. Глутамин удаляется из ЦНС посредством транспортной системы, которая функционирует путем обмена, поэтому увеличение скорости выхода аммиака также сопровождается нарастанием транспорта из крови ароматических аминокислот.

Избыток субстрата — ароматических аминокислот — вызывает торможение ферментативной системы, в норме превращающей тирозин в ДОФА& — диоксифенилаланин, который трансформируется в дофамин и норадреналин. В результате метаболизм исходных соединений протекает с образованием ложных нейротрасмиттеров, сходных по структуре с истинными адренергическими нейротрансмиттерами, которые замещают последние на уровне нервно-мышечных синапсов, но с меньшей в 50 раз эффективностью проведения нервного импульса. Накопление в ЦНС ложных нейротрансмиттеров (октопамин, фенилэтиламин, тирамин, фенилэтиноламин), а также продукта метаболизма триптофана — серотонина, являющегося нейротрансмиттером с преимущественно ингибиторным эффектом, приводит к развитию печеночной энцефалопатии. Следствием нарушения адренергической иннервации могут быть снижение периферического сосудистого сопротивления, увеличение ударного объема сердца, открытие венозно-артериальных шунтов в результате неадекватной вазоконстрикции. Возникает дефицит кровоснабжения жизненно важных органов и повышенная чувствительность ЦНС больных к токсическим и стрессорным воздействиям.

Повышение концентрации ароматических аминокислот и снижение содержания аминокислот с разветвленной боковой цепью в крови и цереброспинальной жидкости — типично для цирроза печени.

Соотношение валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин + тирозин + триптофан у здоровых равно 3-3,5; при печеночной энцефалопатии снижается до 1,5 и ниже. Со степенью тяжести печеночной энцефалопатии коррелируют уровни свободного триптофана плазмы и октопамина мочи. Теория ложных нейтротрансмиттеров подтверждается также терапевтическим эффектом применяемых при печеночной энцефалопатии аминокислотных смесей, обогащенных аминокислотами с разветвленной цепью или их кетоаналогами и дефицитными в отношении ароматических аминокислот. Данные о терапевтическом эффекте предшественников дофамина — L-дофа (леводопа) противоречивы. Леводопа в сочетании с лактулозой, неомицином способствуют регрессии нервно-мышечных расстройств — атаксии, дискоординации движений, нарушению осанки при хронической, рефрактерной к лечению, печеночной энцефалопатии (приобретенная гепатоцеребральная дегенерация невильсоновского типа).

Как уже указывалось, патогенез печеночной энцефалопатии связывают с нарушением метаболизма аммиака, меркаптанов, фенолов и жирных кислот. Изменения концентраций этих веществ были зарегистрированы у больных печеночной энцефалопатией, которая вызывалась у животных в эксперименте введением этих же веществ в кровоток. Главное значение в патогенетическом отношении имеет аммиак, поскольку даже у больных без поражения печени с портокавальными шунтами энцефалопатия прогрессирует или регрессирует в зависимости от содержания аммиака в крови. Высокая корреляция была обнаружена между степенью тяжести энцефалопатии и содержанием а-кетоглутарата в ликворе у больных печеночной энцефалопатией. Гипераммониемия хотя и является необходимым условием возникновения печеночной энцефалопатии, но для ее развития одного избытка аммиака недостаточно. Аммиак и меркаптаны, аккумулирующиеся в организме при печеночной энцефалопатии, поступают в основном из пищеварительного канала. О важной роли меркаптанов в патогенезе печеночной энцефалопатии свидетельствуют результаты наблюдения за больными циррозом печени, получавшими метионин: у них развивалась энцефалопатия и появлялся «печеночный» запах изо рта. При этом печеночная энцефалопатия регрессировала после отмены гепатотоксичного метионина или назначения перед приемом метионина антибиотиков широкого спектра действия, которые угнетают рост протеолитической кишечной флоры и способствуют снижению образования в толстой кишке гепатотоксичных продуктов распада пищевых белков, в том числе и метионина.

В последние годы было показано, что накопление аммиака и меркаптанов в крови вызывает быстрое прогрессирование печеночной недостаточности вследствие их выраженного угнетающего действия на регенерацию гепатоцитов.

Вместе с меркаптанами и аммиаком в организм больного циррозом печени поступает из пищеварительного канала большое количество фенолов (ароматических спиртов) и их дериватов, которые у здоровых метаболизируются печенью и выделяются с мочой. При печеночной недостаточности они накапливаются в тканях. Обнаружена высокая корреляция между концентрацией фенола в крови и ликворе и тяжестью печеночной энцефалопатии. В экспериментальных исследованиях была показана способность фенолов вызывать энцефалопатию, переходящую в кому, а полученные из крови больных с фульминантным гепатитом фенолы при введении их животным оказывали прямое ингибируюшее действие на ряд ферментов гепатоцитов и клеток мозга. Таким образом, фенолы при циррозе печени оказывают токсическое действие, особенно в сочетании с накоплением в организме аммиака и меркаптанов. Доказательства патогенетического значения в развитии энцефалопатии жирных кислот не столь убедительны. Полагают, что жирные кислоты не являются токсичными агентами, но при накоплении в организме аммиака, меркаптанов и фенолов они также могут выступать как модуляторы токсического действия последних на гепатоциты.

В развитии печеночной энцефалопатии, дальнейшего нарушения функции печени и прогрессирующей ее фибротизации ключевое значение имеет эндотоксемия. Гнилостной, протеолитической флорой толстой кишки продуцируется специфический гепатотоксичный эндотоксин — сложный гликополисахарид, который, попадая в кровоток в условиях нарушения функции печени, вызывает дальнейшее прогрессирование гепатоцеллюлярной недостаточности, стимулирует функциональную активность мезенхимальных элементов и липоцитов (клетки Ито), которые при ХАГ и циррозе печени интенсивно синтезируют коллаген, вызывая прогрессирование фибротизации печеночной паренхимы, в результате которой также имеет место дальнейшее развитие уже имеющейся печеночной недостаточности.

Нарушения кислотно-основного состояния и электролитного состава крови играют одну из ключевых ролей в прогрессировании печеночной недостаточности и влияют на ее исход. Эти нарушения развиваются обычно до наступления энцефалопатии, так как при этом имеет место раздражение дыхательного центра, что приводит к гипервентиляции с последующей гипокапнией задолго до развития печеночной энцефалопатии. Все это способствует снижению мозгового кровотока. При отсутствии гипокалиемии у больного развивается компенсированный или декомпенсированный дыхательный алкалоз, а при наличии гипокалиемии возникает смешанный дыхательный и метаболический алкалоз. Последний тип алкалоза встречается наиболее часто. Гипокапния постепенно также приводит к прогрессирующему накоплению в организме органических кислот — пировиноградной, молочной и др. Если этот процесс идет интенсивно, то алкалоз сменяется метаболическим ацидозом и часто присоединяется функциональная почечная недостаточность. При хронических заболеваниях печени развитию печеночной энцефалопатии часто предшествуют гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, снижение содержания внутриклеточного магния и цинка. Иногда дефицит ионов калия и магния настолько выражен, что состояние апатии, патологической сонливости, ступора, а иногда и комы в большей степени обусловлено электролитными нарушениями. У больных циррозом печени печеночная энцефалопатия может развиваться на фоне функциональной недостаточности почек — гепаторенальный синдром, который характеризуется спазмом сосудов почек, снижением клубочковой фильтрации, олигурией и азотемией. Печеночная энцефалопатия, возникающая на фоне ХАГ и цирроза печени, часто проявляется гипокальциемией и гипофосфатемией. Установлено, что гипоксемия, наблюдаемая при циррозе печени и возникающая в связи с перераспределением крови между правым и левым отделами сердца и сдвигом вправо в кривой насыщения гемоглобина, снижением тропности гемоглобина к кислороду в результате накопления в эритроцитах веществ, блокирующих соответствующие ферменты, также усугубляет токсическое действие аммиака, меркаптанов и фенолов на организм больного и способствует развитию печеночной энцефалопатии.

Нарушения углеводного метаболизма имеет важное значение в патогенезе печеночной энцефалопатии. При массивной деструкции печеночной ткани, например фульминантном гепатите, развивается гипогликемия, обусловленная нарушением глюконеонегеза. Однако при циррозе печени с печеночной недостаточностью, чаще наблюдается гипергликемия вследствие нарушения толерантности к глюкозе за счет резкой гиперглюкагонемии. Продукты метаболизма глюкозы (пировиноградная, молочная, лимонная, альфа-кетоглютаровая кислоты) накапливаются в крови и ликворе. Впоследствии в крови накапливаются метаболиты пировиноградной кислоты — ацетон, бутиленгликоль и др., оказывающие также выраженное токсическое действие. Кроме того, в связи с нарушением метаболических процессов в нервной ткани синтезируются ложные нейротрансмиттеры, представляющие собой метаболиты обычных нейротрансмиттеров (аспарагин, глутамин, метаболиты норадреналина и др.), которые вызывают появление патологических знаков со стороны нервной системы у больных с наличием печеночной энцефалопатии.

Установлено, что гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) синтезируется в толстой кишке бактериальной флорой и в ткани самой печени. В условиях печеночной недостаточности она не может включаться в межуточный обмен и ее избыток накапливается в крови, проникает через ослабленный в условиях гипоксии и электролитных нарушений гематоэнцефалический барьер. ГАМК связывается на мембране нервных клеток, резко повышая чувствительность их рецепторов к веществам, снижающим активность клеток ЦНС, в том числе и к различного рода седативным препаратам. Помимо этого ГАМК снижает чувствительность рецепторного аппарата к стимуляторам нервных клеток. Результаты ряда экспериментальных работ подтверждают участие ГАМК в происхождении печеночной энцефалопатии при острой печеночной недостаточности, осложнявшей фульминантный гепатит, но не при хронической печеночной недостаточности, развившейся на фоне цирроза печени. Полагают, что ее роль также важна, как и «ложных нейротрансмиттеров», поскольку эти два фактора всегда взаимодействуют.

Экзогенные факторы ускоряют развитие печеночной энцефалопатии, а не способствуют ее возникновению.

Одним из наиболее важных факторов, предшествующих печеночной энцефалопатии, является избыток азота в организме. Он может быть эндогенного происхождения — азотемия, при которой избыточное количество мочевины поступает в кишечник, расщепляется бактериями до аммиака, который затем абсорбируется. У здорового человека в толстой кишке образуется 4 г аммиака, который поступает в кровоток. Запор усиливает этот процесс. Почки также являются дополнительным источником аммиака, если имеется гипокалиемия. К экзогенным источникам азота относится гемоглобин, попадающий в избытке в толстую кишку при пищеводно-желудочно-кишечных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, язв, эрозий. В результате распада белка крови образуется большое количество аммиака, меркаптанов и ароматических аминокислот, образующихся при гниении гемоглобина, точнее его белковой части — глобина, а также развивается гиповолемия, шок, гипоксия, которые сами по себе в значительной степени способствуют развитию печеночной энцефалопатии. Гемотрансфузии, используемые для лечения геморрагических осложнений, также являются дополнительным источником азота (после переливания 250 мл крови концентрация аммиака в крови больного возрастает в среднем на 30 мкг/100 мл). Другим, менее важным, но достаточно часто встречающимся источником избыточного азота, является нарушение диеты с повышением содержания в ней пищевых белков, особенно животного происхождения.

Следующий по важности и распространенности провоцирующий печеночную энцефалопатию фактор — действие транквилизаторов, седативных средств, наркотических и центральных ненаркотических аналгетиков. Они усугубляют депрессивное действие токсинов на ЦНС, а кроме того, большинство из них метаболизируется печенью и в условиях печеночной недостаточности большие количества этих лекарственных препаратов могут кумулироваться в организме больного. В связи с этим, невзирая на повышенное речевое и двигательное возбуждение больных, которое часто наблюдается при печеночной энцефалопатии в коматозном состоянии, не следует применять седативные средства курсом в обычной терапевтической дозе, тем более, что часто эти фармакопрепараты возбуждение не снимают.

Печеночная энцефалопатия может развиваться и на фоне инфекционных процессов. Часто встречаются сочетания энцефалопатии с бактериальной пневмонией, пиелонефритом, спонтанным бактериальным перитонитом, септицемией. В результате инфекционного процесса повышается содержание азота за счет распада белков тканей и, кроме того, сказывается наличие при инфекции лихорадки, дегидратации, гипоксии, нарушения функции почек. Все вышеперечисленное потенцирует токсическое действие аммиака и меркаптанов. Бактериальный шок и связанные с ним побочные эффекты (в частности, гипоксия) могут способствовать развитию печеночной энцефалопатии вследствие нарушения функций различных органов. Гипоксия, гипертермия и шок интенсифицируют гиперкатаболизм белка в мышцах, почках, печени. При этом образуется дополнительное количество аммиака, меркаптанов, ароматических аминокислот, метионина, оказывающих гепато- и церебротоксическое действие.

Острая печеночная недостаточность характеризуется массивными некрозами паренхимы печени, наслаивающимися на морфологическую картину отдельных этапов формирования патологического процесса, а хроническая печеночная недостаточность может быть связана как с тяжелыми диффузными дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов, так и с прогрессирующей гибелью паренхимы, вплоть до полного замещения ее фиброзной тканью. Изменения ткани мозга при острой печеночной энцефалопатии расцениваются как острый серозный менингит, а при хронической — весьма полиморфны и в целом характеризуются незначительной атрофией головного мозга с умеренной гидроцефалией, очаговыми циркуляторными расстройствами с периваскулярным отеком, мелкоочаговыми периваскулярными и диффузными очагами дистрофии с некрозами нервных клеток, микрокровоизлияниями в подпаутинное пространство и ткань мозга. Печеночная энцефалопатия — потенциально обратимое патологическое состояние, а значительные нарушения в структуре ЦНС обнаруживаются только в терминальной стадии заболевания.

Тяжесть состояния больных с печеночной энцефалопатией часто не коррелирует со степенью изменений биохимических функциональных проб печени. Биохимическими пробами, выявляющими нарушение обмена азотистых соединений в печени и позволяющими отличить нарушения сознания при печеночной энцефалопатии от расстройств психики другого генеза, являются определение уровня аммиака, общего аминного азота, фенолов и индикана, концентрации аминокислот и определение максимальной скорости продукции печенью мочевины во время инфузии смеси аминокислот. Большинство этих исследований может быть проведено в специализированных гепатологических отделениях и центрах.

Для печеночной комы при циррозе печени характерно резкое снижение концентрации синтезируемых печенью факторов свертывания крови — II (протромбин), V, VII и X, выявляемое за 1-3 дня до развития комы, гипервентиляционный дыхательный алкалоз с повышением рН крови до 7,55-7,60 и снижением РС0₂ менее чем до 30 мм рт. ст. Алкалоз в свою очередь способствует развитию церебральных нарушений, так как при этом снижается диссоциация оксигемоглобина, усугубляется гипоксия и артериальная вазоконстрикция головного мозга.

В соответствии с критериями, принятыми в 1977 г. Международной ассоциацией по изучению печени, различают 4 стадии печеночной энцефалопатии.

Стадия I. (продромальная): изменяющиеся день ото дня нарушения поведения и эмоционального статуса: снижение активности и способности к концентрации внимания, апатия, замедление психических реакций и речи, периоды оцепенения с фиксацией взгляда или эйфория с незначительным психомоторным возбуждением, иногда переходящим в агрессивность с негативизмом, при сохранении ориентации и критики. Часто наблюдается снижение умственной способности (нарушение арифметического счета), расстройство сна (бессонница ночью и сонливость днем).

Стадия II. более глубокие неврологические и психические нарушения. Больной совершает стереотипные движения, бессмысленные поступки. Больные становятся неопрятными, агрессивными, отмечается оглушенность. Характерен симптом астериксиса (хлопающего тремора).

Стадия III. развивается комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания (ступор), которые могут сопровождаться кратковременным возбуждением; может иметь место недержание мочи, нарушения зрачковых рефлексов, скрип зубов, тризм, подергивания и судороги мышц, снижение чувствительности или гиперрефлексия, мышечная слабость. Возможны пирамидные знаки: костно-сухожильная гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и стопы, двусторонний симптом Бабинского. При неврологическом исследовании находят экстрапирамидные знаки: мышечную гипертонию конечностей с миалгиями, ригидность скелетной мускулатуры, маскообразность лица с гипомимией, замедление движений, дизартрию, нарушение координации движений. Электроэнцефалограмма достоверно отражает степень энцефалопатии и глубину печеночной комы и имеет прогностическое значение. На III стадии комы, иногда на более ранних стадиях, появляется характерный печеночный запах изо рта, обусловленный выделением с выдыхаемым воздухом летучих ароматических соединений кишечного происхождения, в норме метаболизируемых печенью: индолов, меркаптанов и жирных кислот с короткой цепью.

Стадия IV. собственно печеночная кома, в начальной фазе неглубокая, часто с периодами ясного сознания или возбуждением. Зрачки умеренно сужены, глубокие сухожильные рефлексы угнетены, при этом реакции на болевые раздражители сохранены, ригидность мышц и астериксис исчезают. По мере нарастания комы наблюдают прогрессирующую артериальную гипотонию, тахипноэ, дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса, мидриаз и отсутствие реакции зрачков на свет. В конечной фазе необратимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.

Общепринятая диагностика стадий печеночной энцефалопатии (модификация П.Я. Григорьева, 1992)

При хронической рецидивирующей энцефалопатии также могут появляться приступы, подобные вышеописанным, однако гораздо менее выражены, быстро начинаются и также быстро самостоятельно исчезают. Встречаются больные, у которых единственными признаками энцефалопатии являются колебания настроения, нарушения сна. Они могут наблюдаться длительно, на протяжении нескольких месяцев без отрицательной динамики. Важным критерием, почти всегда позволяющим провести различие между психическим заболеванием и появлением печеночной энцефалопатии, является пробное лечение. Правильное и своевременное лечение хронической рецидивирующей энцефалопатии, как правило, обеспечивает больному на длительный срок состояние социальной активности.

Нередко первыми и наиболее важными признаками являются изменения личности (настроения, характера, эмоций), которые фиксируются родственниками: апатия, сменяющая повышенную раздражительность, потеря интереса к работе, жизни, нарушения внимания и памяти (больной читает несколько раз одну страницу газеты или книги), нарушение координации (шофер делает ошибки при вождении машины, медсестра со стажем не попадает иглой в вену).

У большинства больных хронической непрерывно текущей энцефалопатией постоянно наблюдаются нарушения функции нервной системы, напоминающие таковые при болезни Вильсона-Коновалова, при этом нарушения в обмене меди отсутствуют. Эта, так называемая, приобретенная гепато-лентикулярная дегенерация развивается на фоне приступов хронической рецидивирующей энцефалопатии, связанной с хронической гипераммониемией. В определении степени печеночная энцефалопатия большую помощь может оказать электроэнцефалография (ЭЭГ), первые изменения на которой предшествуют клиническому ухудшению (нарушается нормальный а-ритм, затем появляются большие трехфазные волны с частотой 4-5 с). Между данными ЭЭГ и лабораторными показателями функции печени найдена положительная корреляция, что указывает на несомненную связь печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии.

При острой печеночной недостаточности наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, зависящие от распространенности некрозов и присоединившейся инфекции, тромбоцитопения, геморрагический синдром, присоединяется анемия. Уровень билирубина в крови превышает нормальные показатели в 5 раз и более, достигая в некоторых случаях 300 мкмоль/л и более. Активность сывороточных аминотрансфераз возрастает в несколько раз, особенно аланиновой (до 80 мкмоль/л/ч). Для терминальной стадии хронической печеночной недостаточности характерны гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, уменьшение протромбинового индекса и других факторов свертывания крови, иногда уровня глюкозы. При портокавальной печеночной энцефалопатии биохимические показатели, свойственные цитолизу, холестазу или воспалению могут быть не ярко выраженными. Печеночная энцефалопатия в данном случае развивается за счет интоксикации метаболитами, которые должны инактивироваться в результате детоксической функции печени, активности орнитиндекарбоксилазы, аргиназы и других ферментов орнитинового цикла, системы глютатиона, функции полиаминов.

Ранний диагноз энцефалопатии часто имеет решающее значение для прогноза хронического заболевания печени. Первым врачебным действием при начальных признаках энцефалопатии должен быть тщательный поиск и устранение возможных способствующих и провоцирующих факторов. Часто необходимы пересмотр лечебных мероприятий, в особенности отмена или резкое уменьшение дозы мочегонных средств, симптоматической терапии, устранение запора или перегрузки диеты белком (например, при ежедневном употреблении больших количеств творога) или углеводного голодания, способствующего повышенному катаболизму белков, коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Важно исключить кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала, вторичную инфекцию или начальную стадию почечной недостаточности.

Сущность печеночной энцефалопатии

К причинам заболевания относятся:

1. Цирроз печени;
2. Острая печеночная недостаточность;
3. Постоянное превышение нормы потребляемого белка;
4. Кровоизлияния;
5. Парацентез;
6. Отравление препаратами;
7. Токсикологическое отравление.

ПЭ, вызванная вторым пунктом в 85% случаев приводит к смерти, если не провести срочную трансплантацию. Но оставшиеся 15% имеют большие шансы на избавление от факторов хронической формы и печеночной энцефалопатии. ПЭ – это самое опасное и сложное последствие при циррозе.

Если не имеются явные признаки заболевания, то при осуществлении психометрического обследования, результаты указывают на наличие нервно-психических нарушений. Именно это состояние характеризуется скрытой (латентной) печеночной энцефалопатией.

Она диагностируется не только у тех, кто употребляет большое количество спиртного. Порой ее диагностируют у людей с продолжительными запорами.

Поэтому выделяют несколько видов:

1. Тип А – причиной служит вирусный или токсикологический гепатит, раковые опухоли, или отравление лекарственными препаратами.
2. Тип В – возникает, на фоне перенасыщения организма белком, вследствие чего в кровь попадают нейротоксины, вызывающие энцефалопатию.
3. Тип С – причина данного вида именно в циррозе печени (процесс преобразования гепацитов в соединительную ткань).

Возможно возникновение энцефалопатия после хирургического вмешательства, для избавления от инфекции или кровоизлияний. Стоит не забывать, что она прогрессирует и принимает сложные формы.

Разграничивают 4 стадии и взаимосвязанных с ними симптомов энцефалопатии:

Первая стадия

При ней пациент жалуется на плохой сон, повышенную возбудимость, а порой и на вялость. Возможно повышение температуры, желтушность слизистых.

Стадия декомпенсации

Все вышеперечисленные симптомы набирают силу, постоянная сонливость, нервозность, странная реакция на обыденные вещи. Появляется «хлопающий тремор», когда человек, не контролируя реакцию, совершает резкие движения конечностями.

Терминальная

Агрессия, смена спокойного тона разговора на агрессивный, человек не желает питаться и проходить лечение. Возникает заторможенность, тяжело установить контакт. Эпилептические припадки, параплегия.

Кома

Отсутствует какая-либо реакция, судороги всего организма.

Все это может происходить очень тихо, размеренно, в течение нескольких месяцев или лет (это характеризует хроническую форму) или же стремительно, за пару недель или месяцев (острая форма). Уже на второй стадии больной не воспринимает свое заболевание, поэтому обсуждение проблемы проходит именно с родственниками.

Диагностика энцефалопатии

Как только провели первичный осмотр на предмет наличия симптомов, врач должен назначить обследование:

1. Биохимический состав крови – если наблюдается повышенная концентрация жирных кислот, ароматических аминокислот, метионина то вероятный диагноз – ЭП;
2. Анализ мочи;
3. Выяснить концентрацию аммиака. При подозрении на ПЭ его уровень сильно превышает норму (почти у 93% пациентов). Но стоит не забывать, что остальные 7% тоже могут быть больны энцефалопатией, но не иметь такого показателя.
4. Психометрическое тестирование. Его назначают, когда явных симптомов нет, чтобы выявить скрытую энцефалопатию. Есть два вида тестирования: на выявление реакции (связывать линией числа); на мелкую моторику (пройти лабиринт или линии).
5. Электроэнцефалография. Наличие латентной формы определяется лишь с точность в 30%.
6. Вызванные потенциалы головного мозга (ВП). Данный метод чувствителен на 80%.
7. УЗИ – оно выявляет изменение состояния и структуры печени, наблюдается ли укрупнение ее размеров;
8. Биопсия – полное исследование структуры печение на наличие определенных заболеваний, в т.ч. и раковых клеток;
9. Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС). Определит наличие скрытой формы с точностью в 100%. Даже проведет анализ тяжести ПЭ.

Непосредственно диагностику проводят по наличию и характеру заболевания:

1. Полное или частичное нарушение кровообращения в мозгу. Хоть у пациентов и отсутствуют симптомы ПЭ (латентная форма), но наблюдаются определенные рефлексы сухожилий. Важно не прописывать таким пациентам психотропные и диуретические препараты. Важно больным исследовать состояние глазного дна и провести томографию мозга человека.
2. Метаболические изменения, к примеру, гипокалемия, которая характеризуется снижением уровня калия или уремия, при этом наблюдается содержание крови в моче. Получить все сведения о заболевании, проанализировать все симптомы, изучить биохимические данные и тогда диагностировать заболевание печени, стадию и скорость развития. Если портальная гипертензия проявляет себя, имеются портосистемные анастомозы, то они свидетельствую о появлении энцефалопатии.
3. Заболевание Вестфаля-Вильсона-Коновалова. Оно бывает у молодежи, чьи неврологические симптомы имеют неявный характер. Заболевание является «семейным наследием», не имеется «хлопающего тремора», скорее наблюдаются хореоатетоидные движения рук и кистей. По роговице образуется кольцо, при этом анализы говорят о несоответствии норме меди и церулоплазмина.
4. Выявление токсической концентрации веществ в крови пациента. Если человек не употреблял антибиотики, что привели к медикаментозному отравлению или не контактировал с токсическими веществами или промышленностью, то возникнуть токсическая энцефалопатия просто не может.
5. Токсикологическое отравление или интоксикация алкоголем. Нарушается вегетативная нервная система, появляется чувство страха, лихорадка, ощущается озноб, повышенное потоотделение. Очень редко диагностируют мышечную ригидность и гиперрефлексию.

Лечение заболевания

В целом, все лечение строится на трех основных аспектах.

Диета при циррозе и энцефалопатии

Она связана с тем, чтобы ограничить потребление белка, для снижения концентрации аммиака, но при этом требуется соблюдать калорийность рациона (от 1600 ккал/день), который не допустит дальнейшего распада. В рационе оставляют лишь 20 г белка, после стабилизации состояния увеличивают на 10 г каждые 2-3 дня, до момента, пока на 1 кг веса пациента не придется 1 г белка. Ограничение белка в рационе ведет к разрушению человеческого белка, тогда долгое воздержание не поможет, поэтому вводят его постепенно.

Медикаменты

Данное лечение состоит из нескольких этапов:

• Очистка кишечника – пациенту ставят клизму с очищающим веществом, чтобы вывести все токсины и вредные вещества из организма.
• Прописывают антибиотики, которые направлены на уничтожение микроорганизмов, производящих и выделяющих аммиак. Он отравляет мозг, тем самым, способствуя развитию печеночной энцефалопатии. Минус в том, что антибиотики могут привести к осложнению симптомов за счет длительного употребления (отравление препаратами), поэтому курс назначается минимальный.
• Прием лактулозы – она способствует также снижению содержания аммиака, поскольку обладает слабительным эффектом (процент положительного влияния 70-80%).
• Дезинтоксикационная терапия – проводится для очищения организма от токсических веществ. Вводится внутривенно глюкоза, витамины, калий и кальций. Также необходимо снабжение организма тремя литрами жидкости в день.
• Глютаминовая кислота – нацелена на разрушение имеющегося аммиака в организме пациента.
• Гепатопротекторы – обязательное лечение при циррозе печении, они направлены на защиту ослабевших, но выживших гепацитов.
• Кетоглюконат орнитина – также выводит опасный аммиак.
• Ноотропные вещества – прописываются для снижения заторможенности человека и тормозных процессов центральной нервной системы.
• Цинк – вводят человеку, чтобы восполнить необходимый запас.

Хирургическое вмешательство

1. Трансплантация донорской печени при циррозе. Она возможна только после выявления уровня протромбина, он отвечает за свертываемость крови, в противном случае пациент не переживет пересадку. Также важно, чтобы состояние больного было стабильное и у донорской печени были все шансы прижиться. В ситуации, когда наблюдается цирроз-рак, важно, чтобы метастазы не распространились за пределы печени, иначе вас снимут с очереди на пересадку, или просто произойдет повторное заражение.
2. Портокавальное шунтирование – это методика изменения портальной гипертензии, через воссоздание нового искусственного прохода (шунта), связывающая воротную вену и полую, чтобы кровь не проходила через печень. Имеются различные варианты установки анастомоза.
3. Иные процедуры. У многих пациентов, имеющих крупные анастомозы, улучшается состояние именно после того, как перекрыли его. Во время проведения операции необходимо тщательно следить за кровотечениями из варикозных вен, поскольку при циррозе они становятся рыхлыми и тонкими.

Прогноз и профилактика энцефалопатии при циррозе

На первой ступени развития заболевания есть все шансы на выживание, поскольку каждый процесс можно восстановить, но важно своевременно заметить симптомы и обратиться к специалисту. Последняя стадия необратима, лишь 20% случаев справлялись с комой, энцефалопатия прогрессирует с неведомой скоростью, разрушая организм.

Если при циррозе вы не желаете спровоцировать энцефалопатию, следует:

1. Отказаться даже от самой минимальной дозы алкоголя, поскольку лечение не принесет пользы;
2. Проходить необходимые обследования на наличие скрытой и хронической формы;
3. А также уделить внимание новообразованиям печени и гепатиту, которые могут спровоцировать развитие болезни.

Сколько проживет пациент, зависит от того, насколько вовремя он обратился к врачу и начал лечение, также, очень важен внутренний настрой человека. Как только появились первые симптомы, следует пройти обследование, диагностировать заболевание и начать лечение.

Какие клинические симптомы позволяют диагностировать ПЭ?
Каковы проявления неврологических нарушений на разных стадиях развития ПЭ?
В чем заключаются особенности развития ПЭ при алкоголизме?
Каких ошибок должен избежать врач при лечении ПЭ?

Этиология и патогенез

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности, возникающее при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента (см. таблицу 1).

Патогенез ПЭ не до конца установлен. Считается, что развитие ПЭ является результатом сочетанного влияния на ЦНС нескольких механизмов, активность которых инициируется и поддерживается выраженным нарушением печеночного клиренса токсинов и метаболитов (см. рисунок 1). Наиболее существенным для развития ПЭ считают:

• быстро нарастающее увеличение концентрации аммиака в плазме;
• увеличение плазменной концентрации и нарушение баланса между синтезом и катаболизмом нейротрансмиттеров и их предшественников в ЦНС.

Клинические симптомы и диагноз ПЭ. Тип и количество избыточных, «токсических» метаболитов, циркулирующих в плазме и ЦНС, в той или иной степени коррелируют с различными симптомами ПЭ, к числу которых относят:

• нарушение сознания;
• изменение личности;
• расстройство интеллекта;
• собственно неврологические нарушения (см. таблицу 2).

Механизм развития ПЭ

К ранним признакам нарушений сознания (НС) при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерны сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом ухудшение состояния и переход сонливости в кому могут произойти в течение очень короткого времени. Для определения степени НС нередко применяют шкалу Глазго (см. таблицу 2). Однако в клинической практике для оценки глубины НС именно при ПЭ используют более простую качественную шкалу, в соответствии с которой:

• для I стадии НС характерны ослабление концентрации внимания, эйфория и тревожность;
• для II стадии характерны появление сонливости, дезориентация, изменения личности и неадекватное поведение;
• на III стадии НС развиваются ступор, гиперсомния и спутанность сознания, однако больной может выполнять простые команды и произносить слова членораздельно;
• при IV степени НС пациент впадает в кому и контакт с ним оказывается невозможен.

Неврологические нарушения при ПЭ в целом не носят специфического характера и могут также развиваться при уремии, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности. Однако одним из наиболее патогномоничных неврологических симптомов ПЭ считают развитие «хлопающего» тремора (астериксиса), отличительной чертой которого является неспособность пациента удерживать фиксированную позу. Наибольшая выраженность гиперкинеза мышц конечностей при поддержании постоянной позы и его уменьшение при движении позволяют дифференцировать астериксис от тремора при алкогольном делирии и нейроэнцефалопатии.

Наиболее надежным способом определить степень нарушений интеллекта при ПЭ является проведение теста связывания чисел (тест Рейтана). Изменения личности и интеллекта при ПЭ наиболее трудны для диагностики, поскольку всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и всегда требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатия, наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома). Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени (см. рисунок 2).

ПЭ у больных алкоголизмом в целом имеет те же характерные признаки, что и в остальных случаях, однако у них часто наблюдается мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонус стоп. Алкогольный делирий отличается от «чистой» ПЭ продолжительным двигательным возбуждением, повышенной активностью вегетативной нервной системы, бессонницей, устрашающими галлюцинациями и быстрым мелким тремором (см. таблицу 3). Часто наблюдается выраженная анорексия, сопровождающаяся тошнотой и рвотой.

Характерной особенностью ПЭ является изменчивость клинической картины. Диагностировать ПЭ легко, например, у больного с циррозом печени,

с массивным желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом, при обследовании которого определяют спутанность сознания и хлопающий тремор. В случае, когда очевидных причин ухудшения состояния выявить не удается и признаков цирроза печени также нет, распознать начало ПЭ невозможно, если не придать должного значения малозаметным признакам синдрома. Большое значение при этом могут иметь данные анамнеза, полученные от членов семьи, заметивших изменения в состоянии или поведении больного.

У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях она должна базироваться, во-первых, на тщательном изучении анамнеза, если это возможно; во-вторых — на анализе эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (см. таблицу 4).

У больных циррозом печени и активным портосистемным шунтированием важнейшим вопросом диагностики также является определение причин, приведших к развитию ПЭ (см. таблицу 5).

В большинстве случаев любой из перечисленных выше факторов либо напрямую подавляет функции ЦНС, либо нарушает их опосредованно — угнетая функцию печени, увеличивая концентрацию азотсодержащих продуктов в кишечнике и количество крови, протекающей, минуя печень, через портокавальные анастомозы.

Лабораторные данные занимают довольно скромное место в диагностике ПЭ. Известно, что ни функциональные печеночные пробы, ни повышенная концентрация аммиака в плазме прямо не коррелируют с выраженностью нарушений сознания.

Лечение ПЭ

Лечение ПЭ преследует три базовые цели:

• выявление и немедленное устранение факторов, провоцирующих ПЭ;
• уменьшение количества аммиака и других токсинов, образующихся в кишечнике в процессе пищеварения и жизнедеятельности микробной флоры;
• нормализацию обмена нейромедиаторов.

Схематично лечение ПЭ (III и IV стадии) представлено в таблице 6.

Объем лечебных мероприятий при ПЭ относится к числу стандартных и выверенных клинической практикой алгоритмов неотложной помощи, поскольку эффективность лечения прямо зависит от как можно более раннего начала терапии. В этом смысле фармакотерапия ПЭ прямо относится к презумпции скорой медицинской помощи. Тем не менее на практике оказывается, что пациенты с ПЭ, как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, нередко не получают адекватного лечения. Более того, во многих случаях больным назначают фармакотерапию, которая способна спровоцировать ухудшение состояния сознания и нарушение вегетативных функций. К числу наиболее распространенных ошибок лечения можно отнести:

• недостаточную инфузию концентрированных растворов глюкозы, обладающих помимо энергонесущей активности также ярким осмотическим действием, что важно при угрожающем отеке мозга;
• необоснованное и неконтролируемое введение изотонического и других неконцентрированных полиионных растворов, что влечет за собой прямую угрозу развития отека мозга и легких;
• недооценку важности планового назначения осмотических слабительных и экстренной очистки кишечника высокими осмотическими клизмами (эффективно уменьшают всасывание аммиака в кишечнике и его бактериальную контаминацию, способствуют снижению портального давления);
• недооценку опасности диуретической терапии, массивного лапароцентеза и назначения седативных средств в отношении углубления стадии ПЭ.

Одной из наиболее существенных причин проведения неадекватного лечения нередко является часто неудовлетворительная диагностика ПЭ. Как ни парадоксально, сегодня во всех звеньях здравоохранения на фоне реально существующих регламентирующих врачебную деятельность документов выявление и точная квалификация ПЭ как угрожающего жизни осложнения основного заболевания печени в значительной степени утратила практический смысл. Например, при алкогольной болезни печени и в практике СМП, и в стационаре ПЭ нередко вообще не диагностируется, поскольку включена в редко используемые рубрики «острая или подострая печеночная недостаточность», «острый гепатит», «острое отравление алкоголем» или «абстинентное состояние». В подавляющем большинстве случаев при выявлении алкогольной болезни печени с нарушением сознания на практике ставятся диагнозы, соответствующие рубрикам К.70.0 — К.70.2, что нисколько в случае с ПЭ не отражает реального положения дел (см. таблицу 7). Кроме того, термин «ПЭ» при диагностике часто подменяется термином «токсическая (алкогольная) энцефалопатия», что влечет за собой недооценку тяжести состояния больного и риска летального исхода и позднее начало специфического лечения.

При выявлении ПЭ на догоспитальном этапе пациенты с III и IV стадиями нарушения сознания должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии.

Прогноз ПЭ

Прогноз ПЭ всецело зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и времени начала лечения. При циррозе печени у больных с относительно сохранной функцией паренхимы и интенсивным коллатеральным кровообращением прогноз лучше, а у больных с острым гепатитом — хуже. Прогноз существенно улучшается, если удается быстро устранить факторы, ведущие к усугублению ПЭ: инфекцию, передозировку диуретиков или кровопотерю. Однако наиболее эффективным способом улучшить прогноз является как можно более точная диагностика и раннее начало лечения ПЭ.

Литература

1. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: ГЭОТАР — МЕД., 2001.
2. Шерлок Ш., Дули Дж.. Заболевания печени. — М.: ГЭОТАР — МЕД., 1999.
3. Bailey B., Amre D. K, Gaudreault P. Crit Care Med 2003 Jan; 31(1):299-305.
4. Carthy M. M., Wilkinson M. L. BMJ 1999 May; 318:1256-9.
5. Fedosiewicz-Wasiluk M. Pol Merkuriusz Lek 2002 Aug; 13(74):151-3.
6. D. W. World J. Gastroenterol 2002 Dec;8(6):961-5.
7. Helewski K. J., Kowalczyk-Ziomek G. I., Konecki J. J. Wiad Lek 2002;55(5-6):301-9.
8. McGuire B. M. Semin Gastrointest Dis 2003 Jan;14(1):39-42.
9. Kelly D. A. Postgrad Med J 2002 Nov;78(925):660-7.
10. Samuel D. J. Gastroenterol Hepatol 2002 Dec;17 Suppl 3:S274-S279.

Е. И. Вовк
МГМСУ, ННПОСМП, Москва