Пункция печени

01 Медицинские показания

Основной функцией печени является очищение крови от шлаков, токсических элементов и продуктов распада. Поэтому любые изменения обязательно повлекут ухудшение состояния организма в целом, вызывая различные патологии. Для того чтобы выявить степень нарушений, требуется исследование небольшого кусочка ткани органа и сделать это можно с помощью биопсии. Биопсия печени как методика диагностирования рекомендуется в следующих случаях:

  • выявление степени аномальных изменений в печеночных тканях;
  • диагностирование других сопутствующих заболеваний;
  • определение наличия таких онкологических процессов, как лимфома и лейкемия;
  • подтверждение хронической стадии гепатита;
  • диагностика других видов гепатита: вирусного или вызванного нарушением работы иммунитета;
  • установление патологий органа по причине алкогольного воздействия;
  • выявление генетической основы нарушения метаболизма (болезни Вильсона-Коновалова);
  • проверка органа после трансплантации на ишемию и повторное инфицирование;
  • оценка состояния трансплантата.

Пункционный забор в основном используется, когда есть все симптомы, указывающие на наличие цирроза и гепатита в хронической форме.

02 Типы исследований

Иными словами, биопсия — это такое же исследование, как и многие другие. Для извлечения крохотного образца органа применяются разные технологии, которые продиктованы той или иной тяжестью состояния больного. Всего их 4 вида.

  1. 1. Пункционная процедура проводится при использовании шприца и иглы с мандреном определенного диаметра. Ткань берется путем прокола между ребрами при постоянном контроле врача.
  2. 2. Лапароскопический метод предусматривает нахождение пациента в операционном отделении и общий наркоз. Проколы делаются в нескольких местах живота. Через них в полость вводятся специальные зеркала, инструменты и камеры, позволяющие следить за ходом обследования на экране.
  3. 3. Открытая биопсия печени предполагается во время хирургического вмешательства с целью удаления новообразований или некоторой части органа.
  4. 4. Трансвенозная методика применяется в случаях, когда невозможно или противопоказано воздействие через брюшную полость больного по причине скопления в ней большого количества жидкости или плохой свертываемости крови. Поэтому катетер вводится в яремную вену через маленький разрез. После продвижения его до печеночных вен, берется немного вещества специальной иглой Trucut.

Картинка 1

Осложнения при обследованиях печени — что нужно знать о противопоказаниях:


  • пункционная биопсия печени не проводится при доброкачественных опухолях органа, риске возникновения значительных потерь крови и невыясненных внутренних кровотечениях;
  • трансвенозный способ не может быть осуществлен, если пациент страдает холангитом бактериальной природы, наличием тромбов в печеночных венах и расстройством коагуляции.

03 Проведение процедуры

Очень важна правильная подготовка к любому виду исследования.

  1. 1. За 7 дней до мероприятия следует отказаться от любых лекарственных средств, кроме тех, что укажет специалист.
  2. 2. За 3 дня до процедуры нельзя есть свежие фрукты, овощи, черный хлеб и пить молоко. Эти продукты могут вызывать повышенное скопление газов и препятствовать качественному обследованию.
  3. 3. Биопсия проводится на голодный желудок, до ее начала должно пройти 9 часов полного голодания.
  4. 4. Перед пункцией потребуется сдать анализ крови.

Изображение 2

Если существует любое сердечно-сосудистое заболевание или предрасположенность к аллергии, важно рассказать об этом врачу заранее.


Чтобы понять, как делают забор образца, достаточно представить взаимодействие шприца и иглы. Операция проводится при горизонтальном положении больного, при этом его правая рука должна быть заведена за голову. Может быть применена как общая, так и местная анестезия. Место, где происходит извлечение образца, обязательно обрабатывается анестетическим средством.

Медицинская манипуляция состоит в проколе слоев кожи, клетчатки и печени для забора образца тканей органа.

После операции пациент около 4-5 часов находится под наблюдением доктора, а затем еще 8 часов в состоянии расслабленности и покоя. В течение последующих 24 часов не рекомендуется любая физическая нагрузка, а на протяжении 7 дней — прием антибиотиков и препаратов, содержащих аспирин.

Не рекомендуются любые разогревающие процедуры, а водителям транспортных средств некоторое время не желательно садиться за руль автомобиля.

Если биопсия прошла нормально и последствия в виде осложнений не проявились, некоторое время следует ограничить себя в нагрузках, а при первых же признаках плохого самочувствия обратиться к врачу. При необходимости проводить обследование лучше в специализированных медицинских учреждениях, где работают высококвалифицированные врачи и есть современное техническое оснащение. Узнать, как делают пункцию, всегда можно у лечащего врача, который даст рекомендации по одному из методов исследования.

zdorpechen.ru

Показания и противопоказания к взятию пункции

Пункция чаще всего проводится при подозрении на опухоль, для подтверждения ее злокачественности или доброкачественности, а также выполняется при различных болезнях печени. Среди показаний:


• Жировая дистрофия печени;

• Цирроз печени;

• Болезни желчного пузыря;

• Болезни желчных протоков;

• Гепатит;

• Токсическое поражение печени;

• Абсцесс;

• Опухоль.

Помимо показаний есть и ряд противопоказаний, при наличии которых процедура не проводится:

• Воспаление брюшины;

• Плеврит;

• Воспаление диафрагмы;

• Нарушение функций сердца;

• Гемофилия;

• Нарушения кровеносной системы. Также пункция печени не рекомендуется онкологическим больным и при подозрении на гемангиому.

Как проводится пункция?

Первым делом будет проведен опрос и небольшой осмотр, после чего будет установлен внутривенный катетер. Необходимо подписать специальную форму, подтверждающую согласие пациента на проведение операции. Перед этим врач, естественно, расскажет обо всех рисках и о пользе этой процедуры. Затем последует диагностическое исследование – УЗИ, с его помощью определяется место пункции. Только после этого будет проведена местная анестезия. При помощи специальной пункционной иглы делается прокол в районе печени. Вся операция проводится под наблюдением ультразвукового эхоскопа. Игла вводится прямо в ткани печени, так врач получает образец ткани. Этот образец отправляется на исследование в лабораторию.


Насколько опасна пункция?

На самом деле проведение этого исследования достаточно опасно. Именно поэтому его должен проводить опытный врач. Такие врачи работают в нашем центре. Только при профессионально проведённой пункции можно избежать различных осложнений:

• Повреждения внутренних органов;

• Инфекции;

• Внутреннего кровотечения;

• Боли;

• Воспаления брюшины;

• Свищей.

Подготовка к пункции печени

Прежде чем провести данную процедуру, необходимо подготовиться. Примерно за неделю до пункции откажитесь от приёма препаратов, разжижающих кровь. Не рекомендуется принимать аспирин и препараты с его содержанием. За 8 часов до пункции не пейте и не ешьте. Можно принимать только те медикаментозные средства, которые одобрены врачом. Больше никакой специальной подготовки не требуется, но в любом случае проконсультируйтесь по данному вопросу с врачом. Лучше всего получить такую консультацию у специалистов нашего центра.

московский-доктор.рф

1. Показания к проведению биопсии печени



Синдромы и нозологические формы Цель
Гепатомегалия Дифференциальный диагноз между диффузным поражением печени, гематологическими заболеваниями, поражением печени при различных видах, нарушении обмена веществ, специфическим поражением печени
Желтуха неясного генеза Дифференциальный диагноз между паренхиматозной и гемолитической желтухами
Хронические заболевания печени Дифференциальный диагноз: стеатоз печени, хронический гепатит различной этиологии (вирусный, алкогольный, лекарственный, аутоиммунный), цирроз печени различной этиологии (в т.ч. кардиальный)
Гликогенозы, липидозы, ксантоматоз, недостаточность (х1-антитрипсина, порфирии, амилоидоз, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия и др. Уточнение степени и характера поражений печени при различных видах нарушений обмена
Туберкулез, бруцеллез, паразитарные заболевания, лимфопролиферативные заболевания, васкулиты, саркоидоз и др. Уточнение характера поражения печени при специфических и паразитарных заболеваниях
Первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит Изучение характера поражения билиарного дерева при диффузных заболеваниях печени
Аденомы, гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, метастатическое поражение печени и др. Очаговое поражение печени (для прицельной биопсии под контролем УЗИ). Диагностика диффузного поражения, дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных образований в печени
Противовирусная терапия Определение показаний к началу терапии, контроль эффективности лечения
Определение прогноза заболевания Динамическое наблюдение за течением заболевания, исключение реакции отторжения трансплантанта, исключение реинфекции или ишемии органа после трансплантации органа

Применение полуколичественных методов при морфологическом исследовании ткани печени позволяет максимально объективизировать гистологическое заключение, унифицировать подходы к оценке тяжести патологического процесса и отследить его динамику во времени. Это очень важно при принятии решения о назначении наиболее оптимальных для той или иной стадии методов лечения, и дает возможность реально прогнозировать течение и исход заболевания печени. Наиболее широко распространенным методом полуколичественной оценки гистологической активности хронического гепатита является метод Кноделя [R.G. Knodell et al., 1981].


Метод основан на выделении следующих диагностических параметров: степени выраженности дистрофических и некротических изменений гепатоцитов, степени выраженности воспалительной инфильтрации портальных трактов и разрастания в печени соединительной ткани. Выраженность каждого из этих диагностических параметров оценивается в баллах, а суммирование баллов дает интегративную количественную характеристику — индекс гистологической активности (ИГА).

Значения ИГА от 1 до 3 позволяют констатировать минимальную степень активности. При ИГА 4-8 говорят о хроническом гепатите со слабо выраженной активностью. Более высокие показатели ИГА — 9-12 и 13-18 свидетельствуют соответственно об умеренной и высокой активности хронического гепатита

Диагностические критерии для оценки
индекса гистологической активности (по R.G. Knodell)



I. Перипортальные и мостовидные некрозы гепатоцитов баллы
а) отсутствуют 0
б) слабо выраженные ступенчатые некрозы 1
в) умеренные ступенчатые некрозы (до 50% портальных трактов) 3
г) выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50% портальных трактов) 4
д) умеренные ступенчатые + мостовидные некрозы 5
е) выраженные ступенчатые + мостовидные некрозы 6
II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы
а) отсутствуют 0
6) слабые (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация,
фокусы гепатоцеллюлярного некроза в 33% долек)
1
в) умеренные (вовлечены 33-66% долек) 3
г) выраженные (вовлечены более 66% долек) 4
III. Портальное воспаление
а) отсутствует 0
б) слабое (клетки воспалительного инфильтрата присутствуют менее
чем в 33% портальных трактов)
1
в) умеренное (воспалительная инфильтрация в 33-66%
портальных трактов)
3
г) выраженное (обильная воспалительная инфильтрация в
более чем 66% портальных трактов)
4
IV. Фиброз
а) отсутствует 0
б) фиброз портальных трактов 1
в) мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный) 3
г) цирроз 4

Таким образом, проведение прицельной биопсии очагового образования печени показано с целью его дифференциального диагноза, а также с целью уточнения характера диффузного поражения печени.

2. Регламент проведения биопсии печени

2.1. Предварительное обследование

Решение о целесообразности проведения биопсии печени принимается совместно лечащим врачом и заведующим отделением, а также руководителем отдела или консилиумом.

Перед проведением манипуляции обязательным является лабораторно-инструментальное обследование больного, включающее в себя клинический анализ крови с определением тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови, группы крови, резус-фактора, РВ, ВИЧ.

УЗИ органов брюшной полости позволяет уточнить размеры печени, определить ее анатомическое строение, анатомо-топографические отношения с соседними органами, выявить наличие очагового образования печени, а также уточнить расположение желчного пузыря. Это поможет предупредить возможное повреждение крупных сосудов в воротах печени, желчного пузыря и других внутренних органов.

Предварительное обследование позволяет выявить противопоказания для проведения манипуляции, определить способ проведения исследования (чрескожная слепая биопсия или прицельная биопсия под контролем УЗИ).

Получение информированного согласия больного на проведение исследования.

2.2. Абсолютные противопоказания к проведению пункционной биопсии печени

  • Геморрагический диатез, склонность к кровотечениям (снижение протромбинового времени < 60%, MHO > 1,2, АЧТВ > 35 сек, время кровотечения > 7 мин), тромбоцитопения — число тромбоцитов < 70000.
  • Гнойные процессы в печени, брюшной и плевральной полостях.
  • Инфицированные поражения кожи в месте пункции (пиодермия, фурункулез).
  • Билиарная гипертензия, в том числе холангит с признаками билиарной гипертензии.
  • Признаки выраженной портальной гипертензии.
  • Напряженный асцит.
  • Коматозное состояние.
  • Психическое заболевание пациента.
  • Наличие очаговых образований печени (гемангиомы, опухоли, кисты и т.д.) является абсолютным противопоказанием для проведения чрескожной слепой пункционной биопсии печени. В этом случае проводится прицельная биопсия под контролем УЗИ.

2.3. Относительные противопоказания

  • Сердечная недостаточность (НК II-III).
  • Гипертоническая болезнь II-III ст., повышенное на момент манипуляции АД (> 140-150 и 80-90 мм рт. ст.).
  • Анемия.
  • Асцит.
  • Воспалительные заболевания внепеченочной локализации в фазе обострения (ОРВИ, бронхит, пневмония, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь в стадии обострения, цистит, пиелонефрит и т.д.).
  • При наличии относительных противопоказаний биопсию печени проводят в случае необходимости после специальной подготовки больного и проведения медикаментозной коррекции.

3. Проведение чрескожных вмешательств (ЧКВ) под контролем УЗИ

3.1. Организация и техническое обеспечение

Для выполнения прицельных пункционных вмешательств под контролем УЗИ необходимы следующие условия:

  1. Специалист УЗ-диагностики, владеющий методиками ЧКВ, или хирург, обладающий достаточным опытом работы с ультразвуковой диагностической аппаратурой и способный выполнять вмешательства под ее контролем.
  2. Ультразвуковой аппарат с пункционным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц или с приспособлением направленной пункции для штатного датчика.
  3. Специальные иглы для получения материала, пригодного для гистологического или цитологического исследования.
  4. Дренирующие и специальные катетеры, проводники и бужи различных видов и размеров.
  5. Рентгеновская аппаратура, оснащенная электронно-оптическим преобразователем для выполнения сочетанных рентгеноконтрастных исследований.
  6. Возможность оценки биоптата квалифицированным морфологом, цитологом, гистологом.
  7. Возможность наблюдения больного после ЧKB врачом-хирургом.

В зависимости от цели забора материала и калибра используемых игл биопсия подразделяется на следующие виды:

  1. Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) с целью получения материала только для цитологического исследования (тканевая структура биоптата не сохраняется). Калибр используемых игл составляет от 25 до 21 G.
  2. ПТАБ с целью получения материала, пригодного для микрогистологического изучения (тканевая структура биоптата частично сохраняется). Калибр используемых игл составляет от 20 до 18 G.
  3. Толстоигольная пункционная биопсия (тканевая структура биоптата сохраняется для гистологического исследования). Калибр используемых игл — от 17 до 14 G.

Для пункционной биопсии печени используются иглы Chiba, Franseen, Turner и другие, а также шприц-аспиратор. Целесообразно использование пункционных игл от 17 до 14 G, позволяющее сохранить гистологическую структуру биоптата.

Следует учитывать, что увеличение диаметра иглы и кратности пункций прямо пропорционально как точности морфологической диагностики, так и вероятности развития осложнений. Выбор инструментария производится накануне вмешательства с учетом поставленных перед исследователем задач.

3.2. Условия проведения биопсии печени под контролем УЗИ

Прицельная пункционная биопсия и другие хирургические манипуляции под контролем УЗИ проводят в условиях оперблока, малой операционной или чистой перевязочной при соблюдении стандартных норм асептики и антисептики.

3.3. Методика выполнения прицельной биопсии под контролем УЗ И

3.3.1. Для больного. Накануне проведения прицельной пункции очагового образования или кисты требуется предварительное ультразвуковое исследование накануне или в день манипуляции с целью подтверждения диагноза и для решения вопроса о технической возможности пункции данного образования.

Подготовка больного к прицельной биопсии под контролем УЗИ производится так же, как к плановой операции на органах брюшной полости. Вечером накануне вмешательства выполняется очистительная клизма, утром больной подается в операционную строго натощак. Как и при любом оперативном вмешательстве, утром в день операции требуется выбрить операционное поле.

3.3.2. Транспортировка больного. В операционную больного следует подавать в горизонтальном положении обнаженным. Больной удобно укладывается на операционный стол в положении на спине или на левом боку.

3.3.3. Обработка операционного поля. Операционное поле трижды обрабатывается 70-процентным этиловым спиртом с раствором хлоргексидина (0,5%) или другими стандартными антисептиками дня обработки операционного поля. Операционное поле обкладывается стерильными полотенцами. Датчик ультразвукового аппарата и пункционное устройство обрабатываются 70-процентным этиловым спиртом или раствором лизетола.

3.3.4. Анестезия. При прицельной биопсии проводится местное обезболивание. Анестезия обеспечивается введением 10-15 мл 0,5-процентного раствора новокаина. Перед манипуляцией желательно выполнение стандартной премедикации (промедол + атропин + димедрол), особенно у больных с лабильной нервной системой.

При наличии противопоказаний возможно выполнение манипуляции без премедикации наркотическими анальгетиками.

3.4.5. Пункционная биопсия. Врач, выполняющий манипуляцию, намечает траекторию пункции при помощи ультразвукового аппарата. Наметив точку пункции, врач выполняет инфильтрацию тканей до брюшины местным анестетиком, затем производит точечный разрез кожи скальпелем. Введение пункционной иглы проводится под контролем УЗИ. По достижении пунктируемого образования стилет иглы удаляется, и к павильону иглы присоединяется шприц-аспиратор, заполненный 3 мл физиологического раствора. В шприце-аспираторе создается разрежение, после чего выполняется несколько поступательных движений комплексом шприц-игла, в процессе которых в пункционную иглу аспирируется столбик исследуемой ткани. Игла извлекается, рана обрабатывается раствором антисептика. Накладывается асептическая повязка. Перед транспортировкой больного из операционной в палату производится повторный контроль УЗИ на предмет свободной или ограниченной жидкости в зоне вмешательства.

3.3.б. Послеоперационный период. В послеоперационном периоде назначаются голод на 2 часа, холод на область вмешательства, наблюдение дежурного врача, контроль гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов, повторное УЗИ через 24 часа после проведения манипуляции.

Исполнители. Пункции под контролем ультразвука выполняет врач, имеющий сертификат врача ультразвуковой диагностики. При необходимости ассистирует лечащий врач больного.

4. Проведение слепой чрескожной биопсии печени

4.1. Техническое обеспечение

Для проведения слепой чрескожной биопсии используется одноразовый набор для биопсии печени, включающий иглу Менгини, шприц и скальпель. Игла Менгини имеет длину 88 мм и рабочую часть длиной 70 мм. На конце иглы сделан косой срез (45°), а внутри имеется ограничитель, который не позволяет получать кусочки ткани длиной более 4 см.

4.2. Условия проведения слепой чрескожной биопсии печени

Процедура в процедурном (манипуляционном) кабинете. Помещение должно соответствовать всем санитарно-гигиеническим требованиям (пол покрыт линолеумом, стены до потолка выстланы кафельной плиткой, потолок покрашен маслянной краской). Проводится предварительная и окончательная санитарная обработка кабинета, включающая мытье пола и стен 0,05-процентным раствором аналита, обработку поверхностей (протирание шкафов, столиков, кушетки 0,05-процентным раствором аналита) и кварцевание помещения в течение 60 мин. По истечении 60 мин. кабинет готов к проведению манипуляции. Укладка материала для стерилизации, замачивание металлического инструментария в 0,5-процентном растворе хлоргексидина и санитарная обработка помещения осуществляются процедурной сестрой, имеющей соответствующий сертификат.

4.3. Методика проведения чрескожной биопсии печени

4.3.1. Подготовка больного. Предварительное лабораторно- инструментальное обследование перед биопсией печени проводит лечащий врач.

Лечащий врач подает заявку, заверенную заведующим отделением. Утром перед проведением процедуры лечащий врач осматривает больного, фиксирует в истории болезни его состояние, данные ЧСС, АД и температуру тела с указанием времени осмотра.

Чрескожная биопсия печени проводится натощак. Больного укладывают на спину с небольшим поворотом туловища в левую сторону. Голова повернута влево, правая рука заведена за голову.

4.3.2. Выбор места прокола. Пункция производится в 9-10 межреберье, в зону печеночной тупости по средней подмышечной линии.

4.3.3. Обработка операционного поля и анестезия. Кожу обрабатывают раствором йода, 70-процентным спиртом. Для анестезии кожи и более глубоких слоев тканей, прилежащих к печени, используются 10,0-20,0 мл 0,5-процентного раствора новокаина или 4,0-8,0 мл 2-процентного раствора лидокаина. Особое внимание уделяется анестезии капсулы печени.

4.3.4. Биопсия печени. Перед пункцией в шприц набирают 3 мл физиологического раствора, что предупреждает попадание различных тканей и просвет иглы во время прокола, а в дальнейшем при аспирации облегчает получение печеночной ткани. Для облегчения прохождения иглы кожу прокалывают стилетом или делают на ней насечку скальпелем. Через подготовленное отверстие над нижележащим ребром иглу вводят в подкожную клетчатку по каналу, проведенному ранее при анестезии, на глубину 3-4 см, до проникновения сквозь париетальную брюшину, одновременно предпосылая физиологический раствор. Иглу ориентируют перпендикулярно но отношению к ребрам.

Далее инъецируют 1,5 мл содержащегося в шприце физиологического раствора, чтобы освободить иглу от возможно присутствующей в ее просвете ткани. Больного просят на выдохе задержать дыхание. Поршень шприца отводят до упора, что создает в шприце отрицательное давление. Далее быстро производят проникающее движение в печень на глубину 2 -3см и сразу же извлекают иглу. Острие иглы нужно направлять на эпигастральный угол, что позволяет избежать ранения крупных кровеносных сосудом и желчных протоков. Угол наклона пункционной иглы варьируется в зависимости от формы грудной клетки пациента. Сам прокол занимает 1-2 секунды.

Пунктат ткани печени длиной 2-3 см задерживается в игле, откуда он легко извлекается промыванием физиологическим раствором. Необходимо убедиться в целостности иглы после окончания манипуляции. В случае отсутствия печеночной ткани при слепой биопсии целесообразно проведение прицельной биопсии печени.

Количество получаемой ткани составляет примерно 1/30000 массы печени. После пункции на место прокола накладывается асептическая повязка.

4.3.5. Наблюдение за больным. Больного на 2 часа укладывают правым боком на валик. Возможно использование пузыря со льдом. В течение этого времени запрещено пить, принимать пищу. По прошествии 2 часов валик убирают, пациенту разрешается пить, принимать пищу. Больной должен соблюдать постельный режим в течение 8-10 часов.

Пациент остается под наблюдением дежурного медперсонала в течение суток. Каждые 2 часа ему измеряют АД, ЧСС. Помимо этого необходимо контролировать уровень гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, а через 2 и 24 часа после проведения процедуры провести УЗИ брюшной полости.
Наблюдение за больным после проведения биопсии печени осуществляет лечащий врач.

Исполнители. Чрескожную слепую биопсию печени проводит врач, прошедший соответствующее обучение на базе стационара, применяющего данную методику.

5. Тактика ведения больного в случае выявления осложнений

В случае выявления осложнений при проведении пункционной биопсии печени больной срочно консультируется дежурным хирургом и в зависимости от тяжести состояния переводится в хирургическое отделение или в отделение реанимации.

5.1. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение проводится экстренное обследование: клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит), УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости, а также пункция брюшной полости в области перкуторного притупления. В случае подтверждения данного осложнения больному проводятся инфузионная гемостатическая и заместительная терапия, оперативное лечение.

5.2. При подозрении на подкапсульную гематому проводятся клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты), УЗИ печени в динамике, гемостатическая и антибактериальная терапия.

5.3. При подозрении на перитонит проводятся УЗИ на наличие свободной жидкости, клинический анализ крови (содержание лейкоцитов), экстренная лапароскопия для подтверждения диагноза и дренирования брюшной полости.

5.4. При подозрении на пневматоракс показано проведение экстренной рентгенографии грудной клетки, дренаж плевральной полости по Белау.

5.5. В случае поломки части проводника, иглы, стилета или отрыва части катетера показано эндоскопическое (лапароскопия) удаление инородного тела.

hcv.ru

Как проводится пункционная биопсия печени?

Существуют чрескожная пункция печени и прицельная, под контролем лапароскопа или УЗИ. Пункции печени под контролем лапароскопа или УЗИ наиболее эффективны при очаговых поражениях печени. При диффузных изменениях ткани органа может применяться «слепая» биопсия, и хотя место получения ткани печени при этом не может быть определено, достигается высокий процент положительных результатов, а простота выполнения делает его доступным для любого гепатологического отделения.

При нарушении свертывания крови, массивном асците, малых размерах печени или отсутствии контакта с больным, а также при фульминантной печеночной недостаточности используется трансюгулярная биопсия печени с помощью иглы Trucut, помещенной в катетер, вводимый через яремную вену в печеночную вену.

Среди систем пункционных игл наибольшее распространение получили игла Менгини и игла Trucut (модификация иглы Сильвермана). Используется и ряд других систем.

Пункционная биопсия печени проводится в положении пациента на спине. Кожу в месте пункции (обычно девятое и десятое межреберье справа между передней и средней подмышечными линиями) обрабатывают антисептическим раствором. После этого 2% раствором новокаина проводят местную анестезию кожи, подкожной жировой клетчатки и капсулы печени.

Прокол делают стилетом, вводя его на глубину 2-4 мм Затем через стилет вводится пункционная игла Менгини (в педиатрической практике используется укороченная игла), соединенная с 10-граммовым шприцем, содержащим 4-6 мл изотонического раствора натрия хлорида. Иглу проводят до капсулы печени и выпускают 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, чтобы вытолкнуть из иглы кусочки жировой ткани. Иглу вводят в паренхиму печени и с помощью поршня шприца аспирируют кусочки ткани органа. После окончания манипуляции накладывают стерильную наклейку и на место пункции кладут пузырь со льдом. В течение 24 ч пациент сохраняет постельный режим.

Нецелесообразно проводить пункцию печени при застойной желтухе, гнойничковых высыпаниях на коже (особенно в месте предполагаемого прокола). Не следует проводить пункционную биопсию печени на фоне острого респираторного заболевания, ангины, других острых инфекций.

По столбику ткани, полученному при биопсии печени, можно судить об изменениях во всем органе, особенно при диффузных процессах (вирусные гепатиты, стеатоз, ретикулез, циррозы и др.). но биопсия не всегда позволяет диагностировать очаговые поражения печени (гранулема, опухоль, абсцесс и др.). Причиной неинформативности биопсии могут также стать отсутствие в биоптате портальных трактов и малые размеры образца ткани.

Достаточными считаются высота столбика ткани 1-4 см и его масса 10-50 мг. Образец ткани обычно фиксируют в 10% растворе формалина в изотоническом растворе натрия хлорида. Препараты окрашивают гематоксилином и эозином, на наличие соединительной ткани проводят ШИК-реакцию и др. Кроме того, столбики ткани, полученные из парафиновых блоков, могут подвергаться ретроспективному исследованию. Для адекватной интерпретации результатов образец ткани должен быть длиной по крайней мере 2 см и содержать четыре портальных тракта.

ilive.com.ua

Как проводят пункционную биопсию печени

Перед началом процедуры врач обязан подробно проинформировать пациента о том, как будет проходить биопсия печени и какие осложнения могут возникнуть. Для точного обозначения участка для пункции в некоторых случаях назначают предварительное ультразвуковое исследование.

Проходит биопсия печени следующим образом:

  • пациент ложится на спину, закладывает за голову правую руку. Во время забора биоптата ему нужно сохранять неподвижность.
  • Для обеспечения психологического комфорта пациенту могут дать слабое седативное средство.
  • Место пункции перед процедурой дезинфицируют, обезболивают, после чего делают небольшой надрез и вводят через него иглу для биопсии, забирают небольшой фрагмент ткани печени.

После биопсии печени пациента еще четыре часа должны наблюдать, т.к. он может испытывать дискомфорт и боль, и ему может понадобиться обезболивающее. На протяжении как восьми часов после проведения процедуры пациенту не рекомендуется садиться за руль, возвращаться к деятельности, связанной с управлением сложными механизмами. Сутки после биопсии пациенту нельзя заниматься спортом. На протяжении недели после биопсии печени нельзя принимать аспирин и содержащие ацетилсалициловую кислоту препараты, средства против воспаления: мотрин, адвил, ибупрофен, напросин, индоцин.

Осложнения, возникающие после биопсии

Несмотря на то, что биопсия печени расценивается как небольшое хирургическое вмешательство, вероятность развития осложнений невелика – всего 1%: во время процедуры может быть произведен случайный прокол желчного пузыря, легких, почки или кишечника, в брюшную полость может попасть инфекция. Также есть случаи открытия кровотечения из печени. Для лечения проводят операцию или переливание крови. Вероятность летального исхода после биопсии печени – 0,1% (один случай на тысячу).

Если через трое суток после процедуры будет наблюдаться повышенная температура, появятся тошнота, озноб, слабость, проблемы с дыханием, острая боль в груди, печени, плече, брюшине, следует обратиться за медицинской помощью.

Виды биопсии

Кроме пункционной биопсии печени в некоторых случаях можно провести лапароскопическую или трансвенозную биопсию.

Пункционная биопсия печениПри лапароскопической биопсии в брюшной полости делают разрез, через него вводят трубку с камерой и врач, глядя на передающееся на монитор изображение, берет необходимые фрагменты печени. Лапароскопическая диагностика применяется в тех случаях, когда хотят изучить конкретный фрагмент из определенного участка органа.

Трансвенозная биопсия печени проводится, когда в брюшной полости есть жидкость или у пациента плохо сворачивается кровь: в вену на шее вводят катетер с иглой, продвигают его по венам к печени и проводят забор материала.

Результаты биопсии печени

Для оценки результатов биопсии существует несколько способов. Наиболее распространенные:

  • метод Метавир. Разработан для интерпретации результатов биопсии больных гепатитом С. В ходе анализа устанавливают степень и стадию воспаления. В зависимости от степени указываются балы – 0-4: «0» — воспаления нет, а балы «3» и «4» – воспаление тяжелое. Стадия воспаления дает возможность сделать вывод о рубцевании и количестве фиброзной ткани в печени. Стадии фиброза также оцениваются по шкале 0-4: «0» — рубцов нет; «1» — рубцевание минимальное; «2» — рубцевание есть и оно вышло за пределы органа; «3» — распространяющийся мостовидный фиброз (участки, пораженные фиброзом, соединяются между собой); «4» — глубокое рубцевание или цирроз.
  • Метод Кнодель. По результатам биопсии присваиваются четыре отдельных бала, которые объединены в единый индекс. Первый компонент показателя указывает на мостовидный и перипортальный некроз, он измеряется по шкале 0-10. Еще два компонента индекса, отображающие портальное воспаление и некроз долей печени, изменяются в пределах 0-4. Комбинация этих показателей отображает степень воспаления печени: «0» –нет воспаления; «1-4» — воспаление минимально; «5-8» — воспаление небольшое; «9-12» — воспаление умеренно; «13-18» — воспаление значительно. Четвертый последний компонент отображает степень рубцевания органа в пределах 0-4 («0» рубцов нет – «4» цирроз и обширное рубцевание).

www.neboleem.net