Паразитарная киста печени

Определение патологии. Паразитарная киста печени — патологическое состояние, развивающееся вследствие инфицирования организма человека паразитами и характеризующееся образованием в ткани печени полостей разного размера. Чаще всего такое состояние вызывают эхинококк и альвеококк.
Эпидемиология. Восприимчивость населения всеобщая. Заражение человека происходит в эндемичных районах. В основном паразиты обитают на шерсти собак и диких животных семейства псовых. Также возможность заражения наблюдается при употреблении некипяченой загрязненной воды, ягод и овощей.

Лица, наиболее подверженные риску заразиться эхинококком и альвеококком:
- Работники животноводческой промышленности.
- Пастухи и чабаны.
- Заводчики собак.
- Работники зоопарков.
- Охотники.
Характеристика возбудителя. Причинами заболевания становятся паразиты. Эхинококк и альвеококк схожи по строению. Оба относятся к классу цестодовых. Оба гельминта имеют небольшие размеры — не превышают 6 мм.

Головка несет на себе четыре присоски и несколько крючьев. Тело состоит из члеников, количество которых может варьировать от 3 до 6 штук. Конечный членик содержит в себе онкосферы — яйца гельминта.

Механизм образования и особенности клинической картины

В печень возбудитель попадает из кишечника, распространяясь гематогенным путем. Помимо печени могут поражаться и другие органы, но процент такого поражения значительно ниже. Попадая в печень, онкосфера постепенно превращается в ларвоцисту — кисту. Процесс превращения обычно занимает около пяти месяцев.

Наружная оболочка кисты очень плотная и способна раздвигать ткань печени. Вокруг нее формируется ободок фиброза. Внутренняя оболочка является репродуктивным органом — из нее образуются сколексы (новые гельминты). Паразитарная киста печени может быть разных размеров. Самые большие известные кисты достигали 40 см в диаметре.

Паразитарные кисты печени могут никаким образом не проявлять себя в течение многих лет. Чаще всего это заболевание становится случайной находкой во время профилактического обследования.

Симптоматика чаще всего неспецифическая:

Усталость.
Снижение работоспособности.
Ощущение дискомофорта в правом подреберье.
Снижение массы тела.
Кожные высыпания.
Явления диспепсии.

Большинство людей связывают причины этих симптомов с чрезмерными перегрузками или погрешностями в диете и к врачу не обращаются.

Объективно можно обнаружить увеличение печени, в случае близкого расположения кисты к брюшной стенке можно пропальпировать эластическое образование на поверхности печени.

Более яркая симптоматика появляется при развитии осложнений. Причиной осложнения кисты может стать присоединение микробной флоры или травма печени, приводящая к разрыву кисты.

Методы диагностики и терапии

Для диагностики важен тщательный сбор эпидемиологического анамнеза. Выясняется место проживания, род занятий, употребление некипяченой воды или немытых ягод и овощей, наличие домашних животных.

Данные клинического осмотра не всегда информативны, поскольку киста может располагаться глубоко, и не доступна пальпации.

Высокоинформативными являются методы серологической диагностики, которые обнаруживают антитела к эхинококку и альвеококку в сыворотке крови. Их чувствительность достигает 90%.

Локализацию и распространенность процесса позволяют выявить методы визуализации.

УЗИ печени дает возможность выявить наличие образования с жидкостным содержимым внутри органа, его размеры и плотность.
Компьютерная томография определяет глубину поражения паренхимы печени, отношение кисты к сосудам и близлежащим органам.
Для оценки состояния желчевыводящих путей используется ретроградная панкреатохолангиография.
Лапароскопия должна осуществляться крайне осторожно, чтобы не повредить стенку кисты и не вызвать диссеминацию гельминта в организме.

Консервативное лечение

При неосложненном течении паразитарная киста печени может лечиться амбулаторно. Госпитализация показана при развитии осложнений.

Этиологическое лечение — устранение возбудителя. Проводится Немозолом или Альбендазолом, дозировку препарата определяет специалист.

Курс лечения двойной, по 28 дней с перерывом в две недели. Во время лечения проводится контрольное исследование сыворотки крови, с периодичностью в пять-семь дней. При снижении титра анител можно считать лечение эффективным.

Лечение противопаразитарными препаратами сопровождается развитием ряда побочных действий:

Изменения в крови — снижение лейкоцитов, появление молодых форм лейкоцитов, развитие анемии.
Ухудшение состояния кожи и волос.
Увеличение печени, появление желтухи.

В случае выраженного проявления побочных действий лечение препаратом прекращается. Возобновляется лечение после устранения проявлений побочных эффектов.

Хирургическое лечение является радикальным в терапии паразитарных кист. Оно может быть плановым или экстренным. Плановое лечение назначается в том случае, если киста ведет себя спокойно, нет угрозы разрыва.

После предоперационной подготовки в виде противопаразитарного курса медикаментозной терапии пациента берут на операцию. Оперативное лечение заключается в вылущивании кисты со всем содержимым и ушивание дефекта ткани. Экстренное хирургическое лечение необходимо в случае угрозы развития осложнений.

Анализ анамнеза заболевания и жалоб пациента: когда (как давно) появились боль в правом подреберье, тошнота и рвота, снижение веса, желтуха (пожелтение кожных покровов и склер (белков глаз)), эпизоды крапивницы, сопровождающейся зудом, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов.
Данные осмотра: врач может обратить внимание на выпячивание правой половины живота, выявить гепатомегалию (увеличение печени), неровный край печени (при альвеококкозе (поражении печени, вызванном альвеококком – паразитическим (существующим за счет другого организма) гельминтом (червем)). Крайне редко может отмечаться спленомегалия.
Лабораторные данные.
- Общеклинический анализ крови: повышение содержания в крови эозинофилов (подвида лейкоцитов (белых клеток крови), участвующего в обезвреживании чужеродного белка, попавшего в организм, уровня скорости оседания эритроцитов (красных клеток крови) — лабораторного показателя, указывающего на наличие воспаления в организме (СОЭ)).
- Биохимический анализ крови: может отмечаться повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) – фермента (белка, ускоряющего химические реакции в организме) печени, увеличение в крови уровня которого свидетельствует о повреждении ткани печени.
- Исследование сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) – исследование, применяемое для выявления в организме антител (веществ, вырабатываемых иммунной системой в ответ на проникновение чужеродных агентов) к антигенам (чужеродным веществам) возбудителя заболевания. Позволяет подтвердить наличие в организме паразитов (организмов, существующих за счет других организмов).
Серологическая проба Касони – диагностическая аллергическая проба для диагностики эхинококкоза (поражения печени, вызванного эхинококком – паразитическим (существующим за счет другого организма) гельминтом (червем)), в ходе которой внутрикожно вводится эхинококковый антиген (генетически чужеродное вещество, вызывающее реакцию отторжения со стороны иммунитета человека).
Инструментальные данные.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости – неинвазивное (без проникновения через кожу или слизистые оболочки) исследование организма человека с помощью ультразвуковых волн. Позволяет выявить наличие кист, их размеры и количество.
- Рентгенологическое исследование брюшной полости – проводится преимущественно для выявления таких признаков заболевания, как изменение контуров печени, смешение диафрагмы (дыхательной мышцы). В некоторых случаях в ходе исследования находят сами кисты (при условии, что в их стенках откладывается значительное количество солей).
- Компьютерная томография (КТ) брюшной полости – метод, позволяющий сканировать различные органы послойно с использованием рентгеновского излучения. КТ применяется для выявления изменения контура печени, наличия кист, их размеров и количества.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – диагностический метод, применяющийся, в основном, для исследования патологических (отсутствующих в норме) процессов в мягких тканях (мышцах, внутренних органах). Позволяет выявить наличие кист, их размеры и количество.
Возможна также консультация терапевта.

Основные характеристики кисты на печени

Как и большинство других доброкачественных образований в человеческом организме, реснитчатая киста печени может быть приобретенного (ложного) и врожденного (истинного) типа. При этом, стоит сказать, что врожденные кисты печени считаются более опасными, поскольку они, как правило, имеют более утолщенные стенки, дополнительные ткани и соединительные каналы. Также они могут прогрессировать до больших размеров по мере роста и развития пораженного организма.

Точную причину появления врожденных опухолей печени установить пока не удалось. Предварительные симптоматические исследования показали, что данный вид патологического развития холангиогенной кисты печени происходит еще при нахождении в утробе матери из-за эмбриональной дегенерации желчных каналов. Чаще всего такая патология начинает формироваться на третьем триместре беременности.

Многокамерная киста печени может отличаться различным характером своего формирования и выявлять нетипичные симптомы развития, что мешает изучить это заболевание более детально и сформировать его четкую симптоматику и способы лечения. В зависимости от жидкости, которая заполняет капсулу кисты печени с перегородкой, от места размещения опухоли, количества ее капсул, характера прикрепления к органу и патологических изменений, все доброкачественные образования на печени делят на несколько больших групп и подгруппы.

Какие существуют виды врожденных опухолей в печени?

Прежде всего выделяют две большие группы кисты на печени: приобретенные (те, которые возникли в процессе жизненного функционирования организма человека) и врожденные (те, которые сформировались и начали свое развитие еще в процессе внутриутробного развития).

Среди врожденных опухолей выделяют следующую классификацию кист печени.

Солитарные опухоли доброкачественного характера

Солитарная киста печени развивается преимущественно на поверхностных тканях печени, может достигать аномально больших размеров, формировать дополнительные капсулы в процессе своего развития или заполняться гнойной жидкостью. Солитарные врожденные кисты и атипичные кисты печени опасны тем, что в процессе своего развития они нередко могут провоцировать воспалительные процессы в системе внутренних органов человека, распространять инфекцию и вызывать побочные соматические недуги.

Множественные врожденные печеночные кисты

Множественные доброкачественные опухоли и кисты печени в 6 сегменте характерны тем, что они поражают, как правило, большую площадь органа. В свою очередь обширные изменения тканей влекут за собой развитие печеночной недостаточности, цирроза, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и желчной системы.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Множественные опухоли печени и реснитчатые кисты печени у ребенка 5 месяцев врожденного типа требуют срочного хирургического удаления, поскольку они редко поддаются медикаментозному лечению и могут спровоцировать массовое заражение внутренних органов.

Поликистозные опухоли в печени

Поликистоз печени врожденного происхождения характерен тем, что он, как правило, наносит повреждения не только печени, но и многим другим соседним внутренним органам и системам. В большей части при поликистозе страдают желудок, почки, желчная система, поджелудочная железа. Распространение инфекции и массовое поражение тканей внутренних органов влечет за собой развитие большого количества соматических болезней, усугубление симптоматической картины заболевания, острое инфицирование.

При диагностике поликистоза и анэхогенной кисты печени доктор в обязательном порядке назначает полное комплексное обследование всех внутренних систем и органов на выявление инородных тел и образований. Поликистоз и амебная киста печени могут быть ошибочно приняты за цирроз из-за своего множественного распространения и патогенного воздействия на организм. Однако, данный тип реснитчатых кист печени у ребенка не является злокачественным и может быть излечен хирургическим путем с минимальными последствиями для организма.

Приобретенные кисты в печени и их основные характеристики

Все приобретенные кистозные тела в печени появляются преимущественно из-за перенесенных заболеваний, патогенного влияния микроорганизмов или гормональных средств. Опухоли такого типа принято делить на несколько подгрупп:

Дермоидные кисты. формируются из-за врожденной или приобретенной патологии в развитии желчных каналов, из-за которых их стенки начинают отслаиваться и продуцировать аномально большое количество коллагена.
Паразитарные приобретенные кисты. Данный вид опухолей образуется в результате прикрепления к тканям печени личинок глистов или ленточного червя. Капсула кисты в печени паразитарной при таком поражении является своеобразным барьером, который создает пораженный орган для защиты организма от патогенного вмешательства и токсичных веществ. Паразитарная киста печени (или паренхиматозная киста печени) может развиваться в аномальном темпе. Нередко инфекционные кисты печени приводят к острому заражению организма, скоплению в тканях печени большого количества глистов и продуктов их жизнедеятельности.
Альвеококковые нераковые опухоли печени. Этот вид субкапсулярных кист печени принято относить к отдельной группе, хоть он и имеет паразитарный характер своего появления. Опухоль альвеококкового типа характерна тем, что личинки глистов прикрепляются к телу печени не в одном месте, а поражают большую площадь органа, в результате чего киста имеет вид множественных круглых капсул с жидким наполнением и растущими в них личинками. Опухоли такого типа и кисты печени 14 мм нередко можно принять за цирроз при первичном осмотре и диагностике. Массовое распространение вредоносных микроорганизмов на тканях печени может привести к заражению органов брюшной полости или желчной системы. Такие кисты подлежат срочному устранению хирургическим путем с дальнейшим прохождением курса лечения антибиотиками и чисткой организма.

Другие виды кист на печени

Кроме прочего, врачи выделяют еще несколько подгрупп печеночных кист. К ним относятся:

Непаразитарные кисты печени приобретенного типа и травматического характера. Данный вид опухолей формируется, как правило, после перенесенных заболеваний, ударов, падений или оперативных вмешательств в ткани внутренних органов. Причиной появления посттравматических кист печени является механическое повреждение или разрыв тканей печени. Именно в месте повреждения тканей и начинается выработка аномального количества коллагена с дальнейшем формирование капсулы кисты.
Жировая киста печени. Приобретенные нераковые опухоли такого типа формируются из-за аномально большого поступления в ткани печени жира и холестерина. Подкапсульная киста печени — это аномальное тело, которое формируется, когда жировые ткани скапливаются на органе и при малейшем механическом повреждении провоцируют его разрыв. Такой недуг может развиться из-за неправильного питания, вредных привычек, а также тяжелой физической работы.

Важно отметить, что кисты круглой связки печени принято считать первичными признаками развития цирроза. Их, как правило, удаляют в срочном порядке хирургическим путем и производят замораживание пораженных областей печени для предотвращения дальнейшего распространения заболевания.

Что делать, если проявляется паразитарная киста печени?

Паразитарная киста печени поражает примерно 1% всего населения планеты. При этом, большая часть пациентов с опухолями печени состоит из особ женского пола. Установить взаимосвязь между половыми особенностями и появлением паразитарной кисты печени в организме человека пока не удалось.

Локализация кисты в воротах печени не является четко фиксированной. Новообразование может появляться как на тканях входных каналов печени, так и поражать внутренние ткани органа. Место расположения билиарной кисты печени зависит от характера появления заболевания и индивидуальных особенностей организма. Киста печени 7 мм внесена в реестр международной классификации болезней и считается на сегодняшний день умеренно распространенным заболеванием.

Существование большого количества видов и типов кист сильно затрудняют правильную постановку диагноза. Каждый тип опухоли печени имеет свои индивидуальные особенности, разглядеть которые и назначить максимально действенный курс лечения может только квалифицированный специалист. Если вы подозреваете, что в вашем организме развивается паразитарная киста печени, не теряйте время. Обращайтесь к врачу для диагностики организма при первой же возможности.

СОВЕТУЕМ ПОСМОТРЕТЬ:

Классификация кист печени

У этой болезни сложный список классификаций и у каждого вида есть свои последствия. Общая классификация

Паразитарные кисты печени. Провоцируются личинками ленточного червя. В свою очередь, делятся на 2 вида: альвеококковые и эхинококковые кисты печени, которые передаются от больных животных.
Непаразитарные. Этот вид растет до 25 см, атрофирует печень и сдавливает анатомические структуры, что вызывает стандартные симптомы кисты.

Также непаразитарные кисты подразделяются на:

Ложные, которые образуются после повреждения печени.
Истинные — это опухоли двух видов: солитарная — киста правой и левой доли печени (простоя, ретенционные, дермоидные кисты печени), поликистоз — образуется из-за мутации генов и кистофиброз — врожденная киста печени, встречается у новорожденного ребенка.

Причины развития кист

Причины возникновения кисты печени могут иметь разную природу. Иногда киста развивается из-за заражения, а иногда она врожденная.

Например, непаразитарная ложная киста возникает после повреждения, воспаления или разрыва печени, а также как осложнение других болезней печени. Есть предположения, что гормональные препараты способствуют развитию кисты, но исследования, опубликованы в интернет-журнале Advanced Biomedical Research, показали обратное.

Паразитарной кистой можно заразиться от больных животных. Поэтому лучше для профилактики каждые полгода ходить на проверку. Причиной бывают и патологии междольковых желчных протоков печени, которые живут вместе с организмом, впоследствии превращаются в полости с жидкостью внутри. Их провоцирует целый ряд болезней или повреждений.

Киста печени не является наследственной, но ее подвид — поликистозная болезнь, когда в печени образуются множества кист, имеет наклонность к кистозному перерождению органов.

Важно! Некоторые виды болезни можно выявить только пройдя УЗИ. В противном случае она будет прогрессировать годами, а симптомы проявятся только на сложных стадиях.

Симптомы

Как и в предыдущем пункте — все относительно. Киста проявляется по-разному, в зависимости от типа, места образования, величины и вида возникших осложнений. Маленькие кисты могут не давать симптомов. Большая — влияет на самочувствие и мешает работе других органов.

Киста маленького размера или паразитарного характера может не проявляться долгое время, потому что она никак не влияет на органы. Но если образование более 4 см, появятся специфические симптомы: одышка, потеря аппетита, асимметрия живота и желтуха. Если будет резкое похудение, расстройство кишечника, боль в правом подреберье, отрыжка и тошнота, тогда киста разрослась или их несколько.

Кисты паразитарного характера очень опасны, потому что черви могут разносить инфекцию по всему организму и это грозит как печеночной недостаточностью, так и развитием кист в легких или поджелудочной.

Диагностика

Наиболее часто кисту выявляют на УЗИ, но только если это не инфекция. Для обнаружения паразитарной кисты печени проводятся серологические исследования крови (РНГА, ИФА).

Важно знать к какому врачу обращаться, если у вас есть подозрение на кисту, так как они могут быть проявлением более серьезных заболеваний, например, опухолей, поэтому лучше обратиться к специализированным врачам, которые смогут определить наличие кисты на печени, понять что делать и нужны ли дополнительные исследования. Лучше обследоваться у хирурга, который назначит ультразвуковую диагностику.

Если диагноз подтверждает, что киста непаразитарная и размеры не превышают 5 см, тогда можно проводить динамическое наблюдение, но если есть сомнения или характер установлен при первичном УЗИ — нужна консультация в спец.учреждениях.

Проблема в том, что сложно определить характер болезни, особенно когда образование малых размеров. В таких случаях важен опыт врача и тщательность обследования. Когда установлен диагноз эхинококковой кисты, независимо от размеров и проявления, нужно лечение.

Лечение кист

В зависимости от типа и стадии развития кисты, для ее лечения назначается один или комплекс из следующих методов терапии:

Медикаментозное лечение. На ранних стадиях важно выявить эхинококковую кисту, потому что образование, достигшее 3 см можно вылечить без операций, только медикаментозной терапией. Но каких-либо специализированных препаратов для остановки роста или лечения паразитических кист нет.
Хирургическое. Как только выявили кисту, необходимо пользоваться препаратами, чтобы уменьшить ее. Если эффект обратный, она клинически проявляется или при динамическом наблюдении замечен быстрый рост — нужна операция. Сначала понадобится сделать анализ крови на свертывание. Есть чрезкожные операции, которые проводятся без больших травматичных вмешательств, и через несколько дней пациента можно выписывать. К таким относится пункция кисты — процедура с высокой точностью попадания и безопасностью. Специальными иглами с ультразвуковыми метками врач прокалывает кисту и вытягивает ее содержимое. Затем в полость вводится склерозирующий раствор. Если болезнь обнаружена на поздней стадии и имеет большой размер либо речь идет о множественных кистах печени, их удаляют вместе с частью печени.
Народные средства. Для лечения кисты печени используют листья и корень лопуха. Понадобится промыть их, измельчить и в пропорции 1:1 залить водкой. После 2-х недель наставивания нужно принимать до и через час после еды по чайной ложке 3 раза в день. Еще один рецепт предполагает полынь, валериану, череду, фиалку, листья ореха, крапиву, плоды жостера, душицу и корни щавеля, взятые в равных частях + спорыш, бессмертник и корни лопуха в 4 раза больше + 6 частей зверобоя. Залить сбор 500 мл кипятка и настаивать сутки. Потом процедить и пить 3 раза в день до еды.

Внимание! Сначала необходимо провериться у врача на заболевание или характер кисты печени, а потом применять лечение народными средствами.

Диета

В период до и после операции нужно соблюдать диету, чтобы очистить печень при кисте и подготовить к дальнейшему восстановлению. Лучше обратиться к диетологу, потому что он сможет составить индивидуальный и правильный рацион.

Диета запрещает:

жирную, жареную, соленую, копченую и консервированную пищу;
кофе, соусы, пряности, приправы, сладкое и газированные напитки.

В рацион нужно включить продукты, богатые клетчаткой: груша, фисташки, ягоды, артишоки, чечевица, обязательно злаки и цельнозерновый хлеб.

Осложнения

Причиной осложнений кисты может быть игнорирование болезни, неопытность врача или плохое обследование. Осложнениями являются кровотечения, нагноения или перерождение кисты в опухоль. Если это паразитарная киста, то инфекция будет распространяться в другие органы.

Прогнозы и последствия

В большинстве случаев при лечении или после операции по удалению кисты прогнозы положительные. Редко проявляются осложнения и рецидивы, но и они лечатся.

Если у вас выявили кисту печени, врачам предстоит определить ее характер и поставить диагноз. И даже если при первичной диагностике говорят, что это непаразитарная киста и ничего не нужно делать, лучше пойти в стационар и пройти все обследования, чтобы удостовериться в диагнозе.

Если при динамическом наблюдении замечены отклонения или негативные эффекты — лучше не ждать, не искать чем лечить кисту на печени, а соглашаться на операцию.

Автор: Тютюнник Дарья, врач
специально для Moizhivot.ru

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Лечение доброкачественных опухолей печени. Кисты и паразитарные кисты печени»

МИНСК, 2008

Лечение. Все виды лечения гемангиом печени можно условно разделить на две группы: 1) радикальные методы (анатомическая и атипичная резекция печени, экстирпация или энуклеация опухоли), 2) паллиативные (резекция опухоли, прошивание опухоли; перевязка ветвей печеночной артерии и воротной вены, питающих опухоль; рентгенэндоваскуляриая окклюзия питающих сосудов; пункционное склерозирование).

При определении показаний к резекции печени следует учитывать, что гемангиома — это доброкачественная опухоль, отличающаяся крайне медленным ростом или вообще его полным отсутствием более чем у ² /₃ пациентов. Поэтому риск обширной резекции печени должен быть оправдан и не может превосходить риска редко встречающихся осложнений при динамическом консервативном наблюдении за гемангиомой.

Показаниями к резекции печени являются размеры очага (более 5 см в диаметре), поверхностное расположение и компрессия окружающих органов, абсцедирование, рост опухоли и сомнения в ее гистологической природе. Последние два пункта следует очень внимательно учитывать, так как, несмотря на достаточно высокую специфичность комплексной диагностики, у 10-15% больных первичный рак печени ошибочно расценивается как гемангиома. Любые сомнения в принадлежности выявленного образования к гемангиоме должны диктовать активную хирургическую тактику.

Противопоказанием к резекции печени является вовлечение в процесс нижней полой вены, особенно в зоне впадения печеночных вен, и ствола воротной вены. Важным моментом, заставляющим отказаться от резекции печени, является цирроз. Гигантские гемангиомы, располагающиеся в обеих долях печени, также противопоказаны для удаления.

При выборе объема резекции следует учитывать, что при доброкачественной опухоли, которой является гемангиома, нет необходимости отступать от ее края, поэтому можно выполнить паратуморальную резекцию с полным сохранением здоровой паренхимы. Однако при опухолях больших размеров и располагающихся в глубине ткани печени следует сделать выбор в пользу анатомической резекции. В последние годы наметилась выраженная тенденция к снижению частоты оперативных вмешательств при гемангиомах, что в первую очередь связано с выявлением при УЗИ небольших бессимптомных опухолей.

В настоящее время широкое распространение в лечении гемангиом печени получила рентгеноэндоваскулярная эмболизация печеночной артерии (ЭПА) [Гранов А. М., Полысалов В. Н.,

1999 г.]. ЭПА осуществляют сразу после диагностического этапа ангиографии. Катетер устанавливается в сегментарных или долевых артериях, питающих опухоль, и осуществляют их окклюзирование частицами поливини л алкоголя, кусочками гемостатической губки или металлическими спиралями. Показаниями к ЭПА являются:

1) нерезектабельная опухоль (множественно-очаговая или диффузные формы гемангиоматоза);

2)высокий риск удаления опухоли (сопутствующие заболевания, большие размеры опухоли, неблагоприятная анатомическая локализация);

3)повышенный артериальный вклад в кровоснабжение гемангиомы;

4)большие размеры опухолей с распространением на зону слияния печеночных вен и ворота печени.

ЭПА эффективна для купирования выраженных клинических симптомов, таких как боли, анемия, портальная или системная гипертензия вследствие внутриопухолевых артерио-портальных и артерио-венозных фистул (АПФ и АВФ). У части больных после процедуры развивается постэмболизационный синдром: боли в правом подреберье, повышение температуры тела и уровня печеночных энзимов и симптомы ишемического холецистита, который продолжается, как правило, в течение 1-7 сут, в зависимости от объема ЭПА.

Другой эффективный метод паллиативного лечения — пункционное склерозирование гемангиомы, показанием к которому являются:

1) множественно-очаговый тип гемангиоматоза;

2)одиночные бессимптомные опухоли, имеющие тенденцию к росту за период наблюдения;

3)очаги, расположенные в «стратегических» зонах, в непосредственной близости от магистральных сосудов;

4)гемангиомы с преобладающим венозным компонентом кровообращения.

Манипуляция выполняется под УЗ-контролем путем прямой пункции образования и введения в него склерозирующего вещества. Наибольшее распространение в качестве склерозанта получил 96% этанол. Отдельные авторы включают в состав склерозирующей смеси йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества (верографин, урографин и т. д.), что дает возможность осуществлять не только ультразвуковой, но и рентгенологический контроль за депонированием и распространением препарата. Склерозант вводится из расчета 50-70% объема опухолевого узла.

Аденома может происходит из печеночных или эпителиальных клеток желчных ходов. Аденома из печеночных клеток — гепатоаденома — встречается в виде одного или множественных узлов округлой формы светло-серого цвета, четко отграниченных от остальной ткани печени. Микроскопически состоит из неправильно расположенных печеночно-клеточных пластинок, между которыми проходят кровеносные капилляры. Гепатоаденомы по своей сущности близки к узловой гиперплазии печени. Это заболевание характерно преимущественно для женщин детородного возраста, частота его в последнее время увеличилась в связи с широким распространением оральных контрацептивов. На связь развития аденомы с этими препаратами указывает и тот факт, что после прекращения приема контрацептивов у ряда больных отмечена регрессия опухоли. Вместе с тем, в литературе указывается на возможность прогрессивного увеличения опухоли во время беременности. Нередко причиной развития опухоли являются анаболические стероиды.

Аденома желчных протоков — холангиогепатома — также бывает одиночной или множественной, имеет плотноватую консистенцию и светло-серый цвет, четко отграничена от ткани печени. Микроскопически опухоль состоит из ветвящихся трубочек, выстланных цилиндрическим или кубическим эпителием, окруженных соединительнотканной стромой.

Очаговая узелковая гиперплазия представляет собой опухолеподобное поражение, которое гистологически может быть похожим на макронодуллярный цирроз печени, но является скорее гамартомой, а не истинной опухолью.

Клиника. Клиническая симптоматика появляется, когда опухоль достигает больших размеров и сдавливает кровеносные сосуды, желчные протоки или соседние органы. Иногда в центре большого узла возникает ишемический некроз с распадом.

В остальных случаях больные могут предъявлять жалобы на чувство тяжести, давления или боли неопределенного характера в правой подреберной области.

Вместе с тем в литературе описаны случаи внезапной перфорации и кровотечения из опухоли в свободную брюшную полость с развитием клинической картины острого живота и потребовавшие экстренного хирургического вмешательства.

Диагностика. Основными методами диагностики, как и при любом другом новообразовании печени, являются УЗИ, КТ, МРТ, пункционная биопсия, ангиография. Как правило, аденомы выявляются случайно при обследовании в связи с другими заболеваниями или как находки на операционном столе. При УЗИ аденомы печени представляют собой образования овальной или округлой формы гипоэхогенной однородной структуры. Иногда меняется ход сосудов, которые плавно «обтекают» участок измененной ткани печени.

Лечение. С целью удаления опухоли чаще прибегают к атипичным резекциям, реже к анатомическим резекциям печени (удаление сегмента или доли печени).

Кисты печени

Кисты печени, не являясь новообразованиями, традиционно рассматриваются вместе с доброкачественными опухолями. Кистозные образования составляют около '/₃ всехочаговых поражений печени. Различают непаразитарные (истинные и ложные) и паразитарные кисты (эхинококк и альвеококк) печени.

Морфология. Истинные непаразитарные кисты печени (НКП) представляют собой округлые полости, выстланные эпителием и содержащие жидкость. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 15-20 см. В литературе есть описания кист, содержащих до 10 л жидкости. Различают ретенционные кисты (возникшие в результате механического растяжения при нарушении проходимости желчных протоков) и дизонтогенетические (являющиеся пороком развития ткани печени, главным образом желчных протоков). У подавляющего числа больных (80%) встречаются одиночные (солитарные) кисты. При наличии множества жидкостных образований, иногда до нескольких десятков, говорят о поликистозе печени, который почти в половине случаев сочетается с поликистозом почек. В этом разделе следует упомянуть и о редкой болезни Кароли, характеризующейся сегментарным кистозным расширением внутрипеченочных желчных протоков и часто осложняющейся внутрипеченочным образованием камней и холангитом.

Клиника. Клинические проявления НКП характеризуются выраженным полиморфизмом от латентного течения заболевания до пальпаторно определяемого опухолевидного образования в верхней половине живота. Нередко симптоматика появляется в связи с развитием осложнений клинического течения кист (кровоизлияние, прорыв в желчные пути или брюшную полость, малигнизация и др.). Инфицирование содержимого кисты приводит к формированию абсцесса, с характерной клинической картиной (озноб, лихорадка, боли в правом подреберье).

Диагностика. Основными методами диагностики жидкостных образований печени являются УЗИ и КТ, чувствительность которых при данной патологии достигает 100%. При УЗИ для кист характерна округлая форма и гомогенное содержимое, которое не дает отраженных сигналов (эхонегативное).

Лечение. До последнего времени лечение НКП проводилось путем резекции печени, частичного иссечения или энуклеации кисты, наружным или внутренним ее дренированием. Альтернативой хирургическому вмешательству все чаще становится пункционное склерозирующее лечение кист печени.

Суть метода заключается в пункции жидкостного образования и последующего склерозирования остаточной полости 96% этиловым спиртом. Объем вводимого склерозанта должен быть равен примерно половине объема удаленной жидкости.

Прогностически благоприятными критериями возможности пункционного склерозирующего лечения являются размеры образования (не превышающие 12 см), отсутствие внутренних перегородок и краевое расположение. При этом полное выздоровление наступает почти у 90% больных. Лечение считается эффективным, если диаметр остаточной полости не превышает 1 см.

Паразитарные кисты печени

Эхинококкоз — хроническое заболевание, характеризующееся развитием в печени, реже легких и других органах солитарных или множественных кистозных образований. Считается, что эхинококкоз известен со времен Гиппократа.

Возбудителем гидатидозной (пузырчатой) формы заболевания является личиночная стадия цепня Echinococcusgranulosus. Половозрелая форма гельминта — цестода длиной 2-7 мм, имеющая головку, 4 присосками и двойной короной из 35-40 крючьев, шейку и 2-6 члеников. Личиночная стадия, растущая, развивающаяся и живущая в организме человека десятки лет, представлена кистой округлой формы, заполненной жидкостью и содержащей сколексы.

Окончательными хозяевами паразита являются домашние животные (собаки, кошки), волки, шакалы, песцы, лисы и другие хищники. От них личинки с фекалиями выделяются во внешнюю среду, откуда попадают с пищей уже к промежуточным хозяевам, какими являются домашние сельскохозяйственные животные, дикие копытные и человек. У промежуточного хозяина паразит проходит бесполый цикл развития. Заражение человека происходит при контакте с инвазированными животными, при сборе ягод и трав, питье воды из загрязненных яйцами гельминта источников. В связи с особенностями эпидемиологии заболевание чаще встречается в определенных профессиональных группах населения (работники скотобоен, пастухи, кожевенники). Доказана также возможность трансплацентарной передачи гельминтоза, и*

Эхинококкоз довольно широко распространен. Лечение этого заболевания стало проблемой в Южной и Северной Америке, Австралии, странах Средиземноморья и на Балканском полуострове. Гельминтоз распространен в Сибири, Казахстане, Киргизии, Татарстане. Его этиология известна еще с конца XVII века.

Чаще всего эхинококком поражаются печень (до 85%), затем легкие, головной мозг, селезенка и реже другие органы. Ленточный червь (цистода) живет в кишечнике окончательного хозяина. Зрелые членики гельминта выбрасываются с фекалиями наружу, в каждом из них содержится 500-800 яиц (онкосферы с 6 крючьями), которые очень устойчивы во внешней среде.

Шестикрючный зародыш попадает в кишечник промежуточного хозяина и дистальнее желудка внедряется в толщу слизистой оболочки, сбрасывает крючья, и с током крови и лимфы разносится в разные органы, прежде всего в печень. Там онкосфера превращается в эхинококковый (гидатидозный) пузырь.

Эхинококковая киста (гидатида) имеет три слоя: внутренний — герминативный (зародышевый) и наружный — кутикулярный (хитиновый). Поверх их имеется капсула из фиброзной ткани. Внутри кисты может происходить почкование герминативной оболочки с образованием вторичных (дочерних) и третичных (внучатых) пузырей (бесполое развитие), которые в свою очередь продуцируют сколексы. Гидатиды локализуются в различных отделах печени, могут быть единичными (солитарное поражение) и множественными. Содержимое кисты — прозрачная жидкость, содержащая большое количество белка и сколексы. Описаны случаи, когда киста имела объем до нескольких десятков литров.

Паразитарные антигены оказывают сенсибилизирующее воздействие, особенно выраженное при множественном эхинокок-козе. При этом иммунная система хозяина не в состоянии полностью уничтожить гельминта, что связано с наличием у эхинококка ряда приспособительных механизмов. К ним относят потерю паразитом части рецепторов в период формирования хитиновой оболочки, выработку иммуносупрессоров, белковую мимикрию за счет включения белков хозяина в свою жизнедеятельность.

Клиника. Болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть выявлена случайно при флюорографии в легких или УЗИ в печени и других органах.

Симптоматика зависит от величины кисты (кист), ее локализации и развившихся осложнений. Среди общих симптомов следует отметить пигментацию кожи, субфебрильную лихорадку, анемию, истощение, боли в правой подреберной области. При пальпации иногда определяется плотноэластическое образование в правом подреберье или эпигастрии. В случае гибели паразита киста склерозируется, а в ее капсуле откладываются соли кальция. Эхинококковые кисты могут сдавливать сосуды и желчные протоки. При нагноении кист (15-34%) возникает клиническая картина вялотекущего абсцесса печени. Иногда может наступить разрыв кисты, сопровождающийся анафилактическим шоком и развитием перитонита. В ряде случаев возникает прорыв кист в желчные пути (5-10%), желудок и ободочную кишку. Приблизительно в 1% случаев киста может прорваться в плевральную полость и бронхиальное дерево. При этом возникает резкая боль в боку, сильный кашель, одышка и цианоз. В мокроте могут обнаруживаться примесь желчи и обрывки оболочек кисты.

Диагностика. Ведущим современным методом выявления эхинококковых кист печени, их локализации, размеров и количества является УЗИ, которое позволяет в 88% установить правильный диагноз. При сонографии гидатидозная киста выглядит как жидкостное образование с неровными контурами, наложениями на стенках, с внутренними перегородками и дочерними кистами.

Для дифференциальной диагностики выявленных жидкостных образований используют специфические иммунологические методы: реакцию латексагглютинации (РЛА), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноэлектрофорез (ИЭФ) и встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), выявление флюоресцирующих антител (РФА), иммуноферментный метод (ИФМ), информативность которых достигает 90-97%. Проводят также реакции на выявление в крови специфических антител в ответ на внедрение антигена паразита.

Сочетание УЗИ с серологическими реакциями (РЛА, РНГА, ИФР и др.) повышает выявляемость эхинококкоза до 92-93%, а выполнение на завершающем этапе КТ позволяет довести этот показатель до 98-100%.

В случае гибели паразита в стенке кисты откладываются соли кальция, при этом обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить образование с четкими рентгеноконтрастными контурами.

Лечение. Радикальными операциями для лечения гидатидозного эхинококка считаются или резекция печени с кистой, или иссечение кисты вместе с фиброзной капсулой (так называемая идеальная эхинококэктомия). Оставленная или не полностью удаленная фиброзная капсула в большинстве случаев приводит к рецидиву заболевания. Для обеззараживания фиброзной оболочки используют спирт, йод, формалин, 80% глицерин и др. Вместе с тем, хирургическое вмешательство при эхинококкозе должно основываться на органосохраняющих принципах, так как нельзя исключить возможность рецидива заболевания и необходимости повторной операции.

При неосложненном эхинококкозе печени возможно медикаментозное лечение препаратом альбендазол (син. — зентел) в дозе 10 мг/кг/сут в течение 3 мес.

Все больные должны находиться на диспансерном наблюдении. После операции 1-2 раза в год они проходят обследование, которое включает общие анализы крови, мочи, определение в сыворотке крови билирубина, АЛТ, ACT, оценку протеинограммы, серологическое исследование (ИФА, РНГА), УЗИ (по показаниям КТ). Больные могут быть сняты с учета при отсутствии признаков рецидива и стойко отрицательных серологических реакциях в течение 5 лет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли печени, М: Медицина, 2003г.

2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.

3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.