Гепатобластома у детей

Опухолевидное образование печени, имеющее злокачественное происхождение и развивающееся у детей, представляет собой гепатобластому. Большая часть случаев заболевания регистрируется до года, однако возможно выявление и в старшем возрасте.

Особенности заболевания

Преимущественно поражается правая печеночная доля путем формирования узелковых очагов бело-желтого оттенка. Они лишены капсулы, характеризуются быстрым прорастанием в ткани печени и возможностью выделения желчи. Опухоль при разрезе имеет четко очерченные дольки, участки кровоизлияния и отмирания тканей.

Раковый процесс возникает из эмбриональных гепатоцитов (печеночных клеток), поэтому опухолевая структура представлена клетками на различных стадиях развития, вследствие чего орган не способен полноценно выполнять свои функции. На основе морфологической картины выделяют эпителиальный и смешанный вид новообразования.

У детей

Бессимптомный начальный период для малышей – наиболее характерный вариант течения гепатобластомы. Ее интенсивное развитие можно заподозрить по появлению болевого синдрома и уплотнения в печеночной области, а также увеличению живота в объеме.

Прогрессирование рака проявляется тошнотой, рвотой, ухудшением аппетита, выраженной слабостью и снижением массы тела. Однако, для патологии не характерно нарушение кишечной функции (запоры, диарея) и появление отрыжки или изжоги.

У взрослых

В зрелом возрасте опухоль регистрируется крайне редко. Она может диагностироваться до 35 лет. Женское население поражается в два раза чаще мужского. Однако, в детском периоде тенденция обратная – мальчики страдают чаще девочек.

Онкообразование у взрослых проявляется быстро увеличивающимся узлом до 25 сантиметров. Возникновение злокачественного очага связано с фоновым поражением печени (гепатитом, циррозом).

При исследовании опухоль в тонкостенной капсуле, строго отграничена от здоровых печеночных участков. Ее оттенок может быть зеленым, коричневым, а в паренхиме визуализируются участки отмирания клеток, кистозной дегенерации, очаги фиброза, кровоизлияний и кальцинатов.

Причины развития гепатобластомы

Основная причина неизвестна. Выявление онкообразования зачастую наблюдается на фоне наследственной патологии, повышающей риск озлокачествления тканей органа. Эмбриональные опухоли, какой является гепатобластома, развиваются в результате генных аномалий или негативного воздействия онкогена, что приводит к нарушению процесса дифференцировки и размножению незрелых клеток.

Также, была обнаружена связь между печеночной опухолью и следующими состояниями:

• нефробластомой;
• гепатитом В (в новорожденном периоде);
• глистной инвазией;
• полипы в кишечнике;
• метаболическими расстройствами (ферментными нарушениями);
• приемом беременной женщиной оральных контрацептивов;
• алкогольной интоксикацией при беременности.

Также необходимо отметить, что при гепатобластоме не развивается цирроз печени.

Ранние признаки гепатобластомы

Вначале развития онкопатологии клинические признаки зачастую отсутствуют. Появление симптомов связано с прогрессией болезни и метастазированием опухоли. Среди ранних признаков стоит выделить появление уплотнения в правом подреберье и болевого синдрома распирающего, ноющего характера.

Точные симптомы

Заподозрить появление злокачественного новообразования печени можно на основании появления болевых ощущений в правом подреберье, уплотнения в области печени и увеличения живота в объеме.

С увеличением опухоли ребенок теряет массу тела, становится апатичным, вялым, капризным, ухудшается аппетит, беспокоит тошнота и слабость. При появлении повышенной температуры до фебрильных цифр (39 градусов), рвоты и желтушности кожи, можно диагностировать запущенную стадию заболевания.

Преждевременное половое развитие не характерно для болезни.

Какими осложнениями опасна гепатобластома?

Опасность онкопроцесса злокачественной природы связана с высокой скоростью прогрессии. Вследствие этого, в скором времени происходит метастазирование (распространение раковых клеток) по кровеносным и лимфососудам с образованием отдаленных очагов отсева. Таким образом может поражаться мозг, легкие, костные образования и брюшная полость.

Также, стоит заметить, что с увеличением новообразования возможно сдавливание крупных сосудов, нервов и желчных протоков с нарушением оттока желчи, развитием желтухи.

Диагностика

Специфических инструментальных или лабораторных анализов нет. Злокачественное поражение печени выявляется такими распространенными методиками, как ультразвуковое исследование брюшной полости и томография. Благодаря им визуализируется новообразование, определяется его размер, консистенция, количество узловых очагов и состояние окружающих тканей.

Поражение сосудов диагностируется при ангиографии, что позволяет проанализировать распространенность процесса и определить объем оперативного вмешательства.

В лабораторных анализах отмечается анемия (снижение уровня гемоглобина), увеличение лейкоцитов, СОЭ, печеночных ферментов, холестерина и повышение концентрации альфа-фетопротеина.

Биопсия проводится при необходимости уточнения диагноза. Рентгенография грудной клетки нужна для визуализации метастатических очагов в легких.

Лечение гепатобластомы

Основа лечения – удаление печеночного сегмента или доли. У малышей применяется пред- и послеоперационная химиотерапия. Что касается облучения, то оно проводится при неоперабельности опухоли, для уменьшения болевого синдрома и проявлений желтухи.

Понятие о болезни и статистика

Согласно данным зарубежной медицинской статистики, среди населения Европы и Северной Америки на долю первичного рака печени приходится чуть более 1% случаев детского и 10% всех прочих видов рака.

Развивающаяся чаще всего в тканях правой доли печени, гепатобластома представляет собой плотное бескапсульное новообразование (оно может быть как одиночным, так и множественным) желто-белой окраски, напоминающее узел и способное вырабатывать желчь.

Свободно прорастающая в ткани пораженного органа, гепатобластома отличается ярко выраженным дольчатым строением и наличием очагов некроза и кровоизлияний.

Ткани гепатобластомы содержат большое количество незрелых и относящихся к разным стадиям развития гепатоцитов, совершенно непригодных для выполнения присущих им функций в силу недостаточной развитости этих клеток.

На фото показана гепатобластома печени

Микроскопический анализ тканей, составляющих основу гепатобластом, позволяет разделить их на два морфологических типа:

• эпителиальные;
• смешанные.

Причины злокачественной опухоли

Какие-либо точные причины, провоцирующие развитие гепатобластомы, современной медицине до сих пор неизвестны. Медицинская статистика констатирует, что гепатобластома нередко выявляется у детей, страдающих наследственными аномалиями, наделенными склонностью к озлокачествлению.

К числу таких аномалий относятся:

• синдром Видемана-Беквита;
• гемигипертрофия (асимметрия лица и тела);
• семейный аденоматозный полипоз;
• наследственная тирозинемия (болезнь, характеризующаяся поражением сразу трех жизненно важных органов: поджелудочной железы, печени и почек).

Нередки случаи сочетания гепатобластом с нефробластомами (злокачественными опухолями почек). Иногда толчком к развитию злокачественной опухоли печени является гепатит B, перенесенный грудным младенцем, а также инфицирование его организма яйцами глистов (глистная инвазия).

Есть предположение о наличии взаимосвязи между вероятностью развития гепатобластомы и приемом некоторых оральных контрацептических средств будущей матерью (даже до наступления беременности).

К числу серьезных факторов риска относят также выраженный алкогольный синдром плода и наличие гликогеновой болезни первого типа.

Симптомы гепатобластомы

Для гепатобластомы начального периода развития характерно бессимптомное протекание. Первые проявления и характерная клиническая картина появляются, когда заболевание, прогрессируя, достигает стадии метастазирования.

К числу специфических проявлений гепатобластомы можно отнести наличие:

• увеличившегося в объеме, выбухающего живота;
• объемного уплотнения, локализующегося в области правого подреберья;
• выраженного болевого синдрома.

Дальнейшее прогрессирование злокачественной опухоли печени приводит к утрате аппетита, некоторому снижению массы тела, повышенной слабости, общему недомоганию и легкой тошноте. Наличие диспепсических расстройств, проявляющихся в развитии изжоги, отрыжки, рвоты, нарушениях стула (в виде запоров или поноса) при гепатобластоме отмечается крайне редко.

Присоединение рвоты, желтушность кожных покровов, резкое снижение массы тела, стойкое повышение температуры тела до уровня фебрильных значений является свидетельством того, что опухолевый процесс достиг своей финальной стадии.

В очень редких случаях, когда опухолевые ткани продуцируют специфическую гормональную субстанцию – хорионический гонадотропин (именуемый гормоном беременности), у ребенка может наблюдаться раннее половое созревание.

Диагностика печени у детей

Методы диагностики гепатобластом не отличаются специфичностью. Учитывая бессимптомность протекания болезни, очень редко удается обнаружить гепатобластому на ранних сроках ее возникновения.

В подавляющем большинстве случаев выявленная опухоль имеет уже большие размеры, но, к счастью для пациента, метастазы еще отсутствуют.

В современных клиниках проводится полная патологическая экспертиза, делающая особый акцент на анализ параметров печени.

• При физикальном осмотре малыша специалист без труда определяет наличие уплотнения, расположенного в области правого подреберья.
• Поскольку биопсия печени чревата развитием сильного кровоизлияния (геморрагии), врачи предпочитают прибегать к ранней пробной лапаротомии (операции, открывающей доступ к внутренним органам через микроразрез брюшной стенки). В ходе ревизии брюшной полости для лабораторных анализов берут образцы опухолевой ткани и лимфатических узлов, расположенных вплотную к гепатобластоме. Иногда в ходе диагностической лапаротомии специалисту удается осуществить полную резекцию (удаление) злокачественного новообразования.
• Ультразвуковое исследование печени и органов брюшной полости позволяет выявить локализацию новообразования, степень его распространенности, количество уплотнений (узлов), наличие поражений, коснувшихся крупных кровеносных сосудов печени.
• Уточнить топографию заболевания помогают процедуры эхографии и сцинтиграфии.
• Для выявления метастазов в легких применяют рентгенографию грудной клетки. Как свидетельствует статистика, к моменту диагностирования опухоли они отмечаются у каждого пятого пациента.


• Рентгенография органов брюшной полости проводится для выявления кальцификатов в печеночных новообразованиях, позволяющих исключить наличие других опухолевых процессов.
• Разрабатывая план будущей операции, специалист назначает целый комплекс исследований: компьютерную томографию, ангиографию, сканирование тканей печени (радиоизотопное), магнитно-резонансную томографию. Данные этих исследований помогают уточнить объем требующегося хирургического вмешательства.
• При наличии определенных сомнений в правильности поставленного диагноза выполняется биопсия опухолевых тканей. Забор небольшого образца выполняется в ходе операции или путем выполнения пункции.
• На этапе дифференциального диагностирования гепатобластому отделяют от целого ряда заболеваний, обладающих сходной симптоматикой (опухоли Вильмса, псевдокисты поджелудочной железы, кистозоподобного расширения желчного протока и т. п.).

Хирургическая терапия

Лечение гепатобластомы является радикальным и предусматривает единственный путь – хирургическую резекцию злокачественного новообразования, осуществляемую одновременно с долями печени (одной или несколькими).

Высокая регенерирующая способность (регенеративный потенциал) данного органа позволяет ему спустя определенное время восстановить первоначальные размеры.

Операция, в ходе которой осуществляют сегментарную долевую резекцию, называется лобэктомией. Оперативное вмешательство, направленное на удаление одной из половин печени, называют гемигепатэктомией. В зависимости от того, какая именно половина подлежит резекции, операция бывает левосторонней или правосторонней.

Химиотерапия

В особо сложных случаях оперативное вмешательство предваряют курсом химиотерапии. Лечение медикаментозными препаратами способствует уменьшению размеров злокачественного новообразования и тем самым сокращает объем будущего хирургического вмешательства.

Гепатобластома, сжавшаяся в размерах, поддается более полному иссечению. Даже если операция прошла успешно, маленьким пациентам назначают курс послеоперационной химиотерапии. Его назначение – справиться с раковыми клетками, которые не были удалены в ходе операции.

Другие способы лечения

В качестве паллиативной полумеры, облегчающей страдания прооперированных пациентов, применяют лучевую терапию. С ее помощью специалистам удается купировать болевой синдром и уменьшить проявления желтухи.

При позднем диагностировании гепатобластомы, успевшей дать метастазы, малышу назначается длительный курс лечения антибиотиками и химиотерапия. Иногда целесообразна пересадка здорового органа (трансплантация) печени.

Стадирование

Классификацию злокачественной опухоли печени по стадиям осуществляют, учитывая остаточный объем новообразования после резекции пораженного органа.

1. Гепатобластома, полностью удаленная в ходе хирургического вмешательства и не давшая метастазов, соответствует первой стадии.
2. Вторая стадия присваивается гепатобластоме, не успевшей дать метастазов, но не поддавшейся полному удалению при операции (часть раковых клеток осталась в пораженном органе).
3. Третьей стадии соответствует опухоль, не полностью удаленная на макроскопическом уровне и вовлекшая в патологический процесс регионарные лимфоузлы. Метастазы на данной стадии также отсутствуют.
4. Четвертая стадия присваивается заболеванию, давшему отдаленные метастазы.

Прогноз

Прогноз при гепатобластоме печени находится в прямой зависимости от времени ее обнаружения и ещё от целого ряда факторов: возраста и пола пациента, толерантности его организма к назначенному лечению, стадии гепатобластомы на момент диагностирования и даже эффективности сотрудничества лечащих специалистов.

Малыш, прошедший курс лечения, попадает под постоянное наблюдение ряда специалистов: гастроэнтеролога, онколога и гепатолога, которые будут периодически направлять его на сдачу специфических анализов (например, анализ крови на уровень альфа-фетопротеина – АФП), а также процедуры рентгенографии органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и печени.

Мезенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипеченочных желчных протоков у детей встречаются в редких случаях. Более, чем 95% злокачественных опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте, относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным карциномам. Эти два вида опухоли этиологически не связаны между собой. В клинических исследованиях и публикациях их объединяют лишь потому, что и та и другая опухоль встречаются относительно редко, хирургическое лечение при них одинаковое, равно как и реакция на одни и те же цитостатики, к которым, правда, гепатобластома более чувствительна.

Гепатобластома. Частота гепатобластом составляет 0,9 на миллион детей, а соотношение мальчики: девочки — 1,7: 1. Диагноз устанавливается в среднем в возрасте 1 года. Более «поражаемы» этой опухолью дети первых 1,5 лет жизни. В сводном обзоре 129 случаев гепатобластом были трое новорожденных детей и 11 пациентов в возрасте до полутора месяцев жизни. Отмечено также единственное наблюдение этого гистологического типа опухоли у подростка.

Четко установлена связь между гепатобластомой и синдромом Беквита-Видемана, включая его варианты. Кроме того, у 2—3% детей с гепатобластомой отмечалась гемигипертрофия. Возможно, что опухоль Вильмса, рабдомиосаркома и гепатобластома имеют в своей основе общую хромосомную аномалию с отсутствием генного продукта, необходимого для нормального созревания трех типов ткани, что в конечном счете и может приводить к развитию трех эмбриональных опухолей. Связь между гепатобластомой и семейным аденоматозным полипозом не поддается объяснению. В анамнезе при гепатобластоме у грудного ребенка описаны случаи употребления матерью гонадотропинов, а также наличия фетального алкогольного синдрома.

Гистология. Гепатобластома не имеет связи с первичным циррозом. Окружающая ее ткань печени обычно по виду не изменена. Выделяются 4 подтипа этой опухоли: фетальный, эмбриональный, макротрабекулярный и недифференцированный, состоящий из небольших клеток. Последние три подвида иногда объединяются в «смешанную» группу.

Клетки «фетальной» гепатобластомы меньше по размерам, чем нормальные гепатоциты, и имеют относительно малое число митозов. Эти клетки образуют небольшие тяжи, которые могут содержать билиарные канальца. Внутри опухоли отсутствуют как элементы портальной системы, так и билиарные протоки. «Чисто фетальный» гистологический подтип в настоящее время считается вариантом, при котором наиболее легко может быть произведено полное удаление опухоли и при котором выживаемость значительно выше, чем при других формах гепатобластом (рис. 67-3).

Гепатобластома может иметь хорошо выраженную ножку. Эти опухоли обычно высоко васкуляризированы и часто содержат участки фокального некроза и сосудистой инвазии (табл. 67-1). В них также могут быть зоны экстрамедуллярного гемопоэза и неопластические мезенхимальные компоненты, сопровождающиеся недифференцированные печеночные клетки.

Клинические проявления. Клинически гепатобластома обычно проявляется значительным увеличением печени либо наличием пальпируемого отдельно от печени опухолевидного образования в правом верхнем квадранте или в средних отделах живота. Если есть другие симптомы, то они, как правило, связаны с прогрессированием заболевания. К ним относятся анорексия, потеря веса, рвота и боли в животе. Довольно нередко возникает разрыв опухоли с внутри-брюшным кровотечением и картиной острого живота. Желтуха развивается менее, чем у 5% пациентов.

У некоторых больных отмечаются булавовидные пальцы и спленомегалия.

Приблизительно у 10% пациентов мужского пола с гепатобластомой отмечается преждевременное половое созревание с увеличением гениталий и оволосением лобка. По-видимому, опухоли у этих больных секретируют чХГ-р компонент (хориогонадотропин — бета компонент). С гепатобластомой может сочетаться также ряд синдромов, в частности аноматии кальциевого метаболизма с множественными патологическими переломами, включая компрессионный перелом позвоночника.

В большинстве случаев при гепатобластомах отмечается некоторая степень остеопении (сниженная кальцификация кости), но лишь менее, чем у 5% больных, эта патология проявляется клинически. В процессе эффективно проводимой при гепатобластоме химиотерапии деминерализация костных структур может нарастать, при этом в опухоли иногда накапливаются видимые отложения кальция.

Диагноз гепатобластомы обычно достаточно очевиден, хотя у больных с подпеченочной нейробластомой или правосторонней нефробластомой может быть аналогичная симптоматика. Главным маркером гепатобластомы является альфа-фетопротеин, уровень которого при этой опухоли (любых ее гистологических подтипах) увеличивается более, чем в 90% случаев (по некоторым данным, в 95%).

Альфафетопротеин печеночного происхождения следует дифференцировать от фетопротеина, происходящего из зародышевых клеток, путем определения содержания различных углеводов. Показатели уровня сывороточного альфа-фетопротеина среди больных с гепатобластомой намного выше, чем у новорожденных или пациентов с другими опухолями печени. Только в двух ситуациях могут быть определенные сложности в этом плане, а именно — в первую неделю жизни, когда уровень альфа-фетопротеина бывает высоким, и у грудных детей с гемангиомами.

И тем не менее, в обеих ситуациях показатели альфа-фетопротеина обычно значительно ниже, чем при гепатобластомах. Регенерация печени сопровождается преходящим повышением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке.

При гепатобластомах следует произвести УЗИ и КТ, выявляющие солидную природу опухоли (рис. 67-4), взаимоотношения которой с окружающими ее нормальными тканями устанавливаются при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Кроме определения размеров опухоли и ее взаимоотношений с воротной и печеночными венами, важно при КТ, УЗИ и МРТ установить до операции, нет ли изолированного дополнительного поражения других частей печени, хотя следует учитывать, что дополнительные поражения не всегда выявляются этими методами до операции.

Так, в одной из публикаций отмечено, что из дополнительных поражений, обнаруженных во время вмешательства путем интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), лишь 61% выявлен до операции с помощью КТ и 52% — с помощью УЗИ. Метод ИОУЗИ используется во многих медицинских учреждениях. Он, несомненно, обладает большой ценностью у детей, позволяя исключить (или подтвердить) дополнительные очаги поражения (которые невозможно выявить до операции), а также четко установить распространенность опухоли и ее взаимоотношения с сосудами.

Лечение. До 1980-х годов лечение гепатобластом было практически всегда только хирургическим. До сих пор остается справедливым мнение о том, что редкие больные с гепатобластомой выживают, если опухоль в процессе лечения не удалена. Однако при наличии метастазов должна проводиться химиотерапия, которая, кроме воздействия на метастазы, в большинстве случаев способствует значительному уменьшению размеров опухоли, хотя этот эффект не всегда продолжителен.

Если опухоль удаляют во время первичного вмешательства и затем проводят хорошо подобранную адъювантную химиотерапию, то выживаемость среди таких пациентов очень высокая. Для хирургов, которые обладают достаточным опытом в хирургической гепатологии, такая лечебная тактика является наиболее предпочтительной.

При неоперабельной опухоли продолжительная химиотерапия, включающая инфузию высоких доз доксорубицина, интенсивное лечение циспластином и другими препаратами, часто способствует значительному уменьшению размеров опухоли (нередко до 90%). Однако превращается ли опухоль при этом из «неоперабельной» в «операбельную» — вопрос спорный. Одно кажется несомненным — химиотерапия может уменьшить технические сложности, с которыми приходится сталкиваться хирургу при резекции опухоли.

Если в прошлом предоперационная химиотерапия использовалась только у больных с опухолью, считавшейся неоперабельной или сложной для резекции, то в настоящее время подобная тактика (предоперационная химиотерапия) применяется в качестве стандартного подхода, и лишь в некоторых медицинских учреждениях при легко доступных для резекции опухолях сразу идут на их удаление. Изначально схема химиотерапии включала комбинацию VAC и 5-FU (винкристин, дактиномицин, циклофосфан и 5-флюороурацил).

В настоящее время в качестве наиболее эффективных препаратов используются доксорубицин и цисплатин. Комбинация этих двух препаратов обладает высокой эффективностью, уменьшая размеры опухоли у большинства пациентов с гепатобластомой. К сожалению, у маленьких детей оба препарата могут давать тяжелые побочные реакции. Метод продолжительной инфузии доксорубицина в плане воздействия на опухоль обладает такой же эффективностью, если не большей, чем однократная инъекция препарата, но зато кардиотоксичность при этом снижается.

По некоторым сообщениям, лечение легочных метастазов цитостатиками в сочетании с удалением опухоли обеспечивает длительную выживаемость. Обычно проводится терапия цисплатином и доксорубицином как до, так и после операции. Интраартериальное введение химиопрепаратов, как это широко практикуется у взрослых с неоперабельным раком печени, редко применяется у детей из-за малого калибра сосудов и эффективности системной химиотерапии. В последнее время разработан еще один метод лечения — эмболизация неоперабельной гепатобластомы активными химиопрепаратами, взвешенными в коллагене.

Хотя облучение порой использовалось, когда не было уверенности в радикальной резекции опухоли, однако в целом лучевая терапия играет минимальную роль в лечении гепатобластом. Облучения всей печени избегают; облучение же только одной доли вызывает регенеративный ответ в оставшейся доле, что способствует восполнению «объема» печени. Облучение во время регенерации снижает интенсивность ответа на лучевую терапию.

В прошлом диагноз гепатобластомы устанавливался путем открытой биопсии, которая порой применяется и в настоящее время, если предполагается первичная резекция. При планировании отсроченной резекции обычно достаточно пункционной биопсии. Операции лобэктомии, включая правую и левую частичную и полную лобэктомию и трисегментэктомию, являющиеся основным методом резекции печени при любых ее опухолях, описаны в других руководствах (см. литературу от 37 до 40).

Для осуществления любой лобэктомии рекомендуется торакоабдоминальный доступ. Все операции начинают с выделения сосудов в воротах печени. Во многих учреждениях при этих операциях для выделения и рассечения тканей стали стандартно применять ультразвуковой аспиратор (Cavitron) и лазерные методы. В случаях технических сложностей при удалении опухоли, а в некоторых учреждениях и в качестве рутинных методов, с успехом применяются внутрипросветная окклюзия печеночных вен, гипотермия, временная окклюзия сосудов ворот печени и «гемодилюционная анестезия». Гемодинамический мониторинг должен быть неотъемлемым компонентом операции лобэктомии печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома. Гистология. Эта опухоль гистологически аналогична гепатоцеллюлярной карциноме взрослых, хотя тяжелый цирроз непораженной опухолью части печени у детей встречается реже.

Опухоль инвазивна и, как правило, многоочаговая. В отличие от гепатобластом, эти опухоли часто «пропитаны» желчью. Признаков экстрамедуллярного гемопоэза обычно нет. К характерным гистологическим особенностям гепатоцеллюлярных карцином относятся большие опухолевые клетки, широкие трабекулы, гигантские опухолевые клетки и выступающие ядра. Ко времени постановки диагноза обычно уже имеются метастазы карциномы в региональные лимфоузлы, легкие и иногда в кости.

Известен один гистологический подтип этой опухоли — фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома. Данный вариант характеризуется наличием глубоко эозинофильных гепатоцитов, окруженных избыточным количеством фиброзной стромы, которая разделяет эпителиальные клетки на узелки. У взрослых эта форма гепатоцеллюлярной карциномы обычно высоко «резектабельна» и прогноз лучше, чем при других типах опухолей. Хотя данный вид гепатоцеллюлярной карциномы и встречается у детей, однако в детском возрасте о благоприятном прогнозе говорить, к сожалению, не приходится.

Сочетанная патология. Гепатоцеллюлярная карцинома у детей нередко имеет связь с вирусом гепатита В (HBV), как и у взрослых в некоторых географических регионах. Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) выявлялся с определенной частотой у детей с этой опухолью в сочетании с циррозом или без цирроза. Описаны также случаи перинатальной передачи HBsAg и последующего развития у ребенка гепатоцеллюлярной карциномы менее, чем через 10 лет. Таким образом, у детей требуется более короткий период для развития опухоли, чем у взрослых, у которых опухоль иногда возникает через 20 лет.

Если грудные дети с наследственной тирозинемией доживают до старшего возраста, то у них отмечается высокая частота гепатоцеллюлярной карциномы. При билиарной атрезии и заболеваниях, ее симулирующих и объединенных термином «неонатальный гепатит», эта опухоль также может развиваться в последующем.

Существует описание случая, когда у 26-месячного мальчика с циррозом, вторичным по отношению к тотальному парентеральному питанию, развилась гепатоцеллюлярная карцинома. У взрослых эта опухоль в основном поражает людей с алкогольным циррозом, но не связана с билиарным циррозом. У детей практически при любом типе цирроза частота гепатоцеллюлярной карциномы повышена.

Гомозиготная форма недостаточности альфа,-антитрипсина сочетается с повышенной частотой как гепатоцеллюлярной карциномы, так и доброкачественных опухолей печени. При недостаточности глюкозо-6-фосфатазы (тип 1 болезни накопления гликогена), кроме возможности развития «псевдоопухолей», доброкачественных опухолей и кист, о чем сообщалось в прошлом, отмечается и повышенная частота гепатоцеллюлярной карциномы. Эта опухоль выявлялась также у больных с нейробифроматозом, атаксиейтелеангиэктазией и семейным полипозом.

При длительном применении андрогенных анаболических стероидов у детей могут развиваться и гепатоцеллюлярная карцинома, и доброкачественные опухоли. Как было отмечено выше, эти опухоли часто мультицентричны, хорошо дифференцированы и редко дают метастазы. Природа этих опухолей не известна, но у некоторых детей они прогрессируют, приводя к фатальному исходу. Имеются также сообщения о развитии гепатоцеллюлярной карциномы у детей, получавших per os метотрексат по поводу острой лимфобластной лейкемии.

Клинические проявления. Из сказанного выше становится ясно, что примерно одна треть детей с гепатоцеллюлярной карциномой имеет в анамнезе факторы, предрасполагающие или непосредственно связанные с развитием этой опухоли. Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой обычно намного старше детей с гепатобластомой (см. табл. 67-1), их средний возраст 9—10 лет. В клинической картине быстро появляется опухолевидное образование в животе, живот увеличивается в размерах. Часто отмечаются боли в животе, анорексия, потеря веса, у 15—20% больных — желтуха и лихорадка.

Более, чем у 5% пациентов, в результате разрыва опухоли возникает гемоперитонеум. У большинства детей отмечается легкая анемия и более, чем у 10% — тромбоцитоз. Часто выявляется повышение уровней энзимов в сыворотке (SGOT и SGPT), лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы, а также желтуха. Концентрация альфафетопротеина в сыворотке у детей с гепатоцеллюлярной карциномой повышена примерно на 50%, но этот уровень ниже, чем у детей с гепатобластомой. Диагностическое обследование и стадирование заболевания производится так же, как при гепатобластоме.

Лечение. Хирургический доступ при лечении этой опухоли такой же, как при гепатобластоме. У старший детей с гепатоцеллюлярной карциномой, многие из которых имеют цирроз, встречаются те же технические трудности во время операций, что и у взрослых пациентов. Гепатоцеллюлярная карцинома, в отличие от гепатобластомы, очень редко имеет хорошо выраженную ножку. Лучевая терапия используется редко, поскольку она отрицательно влияет на регенеративные свойства печени, которая и так у многих пациентов резко уменьшена в размерах в результате цирротического процесса.

В прошлом пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой и с гепатобластомой получали химиотерапию по одной и той же схеме. Хотя и известно, что гепатоцеллюлярная карцинома хуже, чем гепатобластома отвечает на лечение большинством химиопрепаратов, однако трудно выявить тот специфический препарат, который наиболее эффективен при каждой из этих опухолей.

Исследования Группы по изучению рака у детей (Children’s Cancer Study Group) подтверждают, что гепатобластома лучше, чем гепатоцеллюлярная карцинома поддается лечению всеми применяющимися в настоящее время препаратами. Прогностически нет ни одного подвида карциномы, включая и фиброламеллярный тип, при котором прогноз был бы столь же благоприятен, как при чисто фетальной форме гепатобластомы.

Рекомендуемая последовательность дооперационных диагностических исследований и вмешательств у детей с неидентифицированным опухолевидным образованием печени. Производят стандартное гематологическое и биохимическое обследование, включая определение альфа-фетопротеина, билирубина, SGOT и SGPT. За рентгенографией грудной клетки и брюшной полости следует УЗИ, позволяющее уточнить, откуда исходит «опухоль», каковы ее взаимоотношения с долями печени и прилежащими органами.

При этом также можно определить, является ли образование солидным, кистозным и не содержит ли кальцификаты. С помощью допплеровского УЗИ оценивают кровоснабжение. При некоторых опухолях УЗИ бывает достаточно для постановки точного диагноза. Если диагноз остается неясным, то после УЗИ обычно производят КТ до и после внутривенного введения контрастного вещества. Этот метод подтверждает диагноз, поставленный на основании УЗИ, и часто дает дополнительную информацию.

При подозрении на злокачественную опухоль следующий этап обследования — КТ грудной клетки. КТ позволяет проводить исследование лишь в аксиальной плоскости, в то время как МРТ обеспечивает возможность получить изображение в разных плоскостях. Во фронтальной плоскости МРТ дает информацию о вовлечении в процесс печеночных долей и смешении сосудов. Кроме того, с помощью МРТ можно отдифференцировать злокачественную опухоль от гемангиомы, поскольку гемангиома имеет пролонгированный Т2 индекс.

Радионуклидное исследование помогает провести дифференциальную диагностику между аденомой, карциномой и фокальной гиперплазией. Артериографию редко производят в процессе диагностики, за исключением тех случаев, когда у новорожденного ребенка с подозреваемой гемангиомой печени уже поставлен катетер в пупочную артерию. Кроме того, артериография производится перед эмболизацией гемангиомы или перед химиоэмболизацией неоперабельной опухоли или опухоли с метастазами.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Симптомы

Гепатобластома у детей обычно не имеет кли­нических проявлений, не считая пальпируемого в животе образования при хорошем состоянии ре­бенка. Обычно отмечается тромбоцитоз, кроме того, установлено, что уровень а-фетопротеина сыворотки является первичным маркером опухоли, играющим важную роль как в диагностике, так и в мониторинге реакции на лечение. Нормальный уро­вень — до 20 нг/мл, он может повышаться более чем в 20 000 раз. Лучевые методы исследования часто выявляют большую опухоль с явными признаками центрального некроза.

В отличие от гепатобластомы, у детей и подрос­тков с гепатоцеллюлярной карциномой не только пальпируется опухоль, но и имеются разнообразные симптомы уже при первичном обращении. Боли, анорексия, вялость, тошнота, рвота, похудание отмечаются довольно часто. Гепатиты В и С корре­лируют с частотой гепатоцеллюлярной карциномы. Уровень а-фетопротеина сыворотки повышен у 85% пациентов более чем до 1000 нг/мл, но обычно ниже, чем при гепатобластоме. При обоих видах опухоли желтуха развивается редко. Многоочаговость более характерна для гепатоцеллюлярной кар­циномы, и примерно у 10% детей с этой опухолью возникают ее разрыв и гемоперитонеум.

Диагностика

Лучевые методы исследования наиболее инфор­мативны при дооперационной диагностике опухо­лей печени и в планировании больших по объему резекций печени. Допплеровская ультрасонография позволяет установить, является ли образование кистозным или солидным, поражены ли воротная, печеночная и полая вены и есть ли сопутствующая патология. В настоящее время МРТ является на­иболее информативным методом в определении состояния как самой опухоли, так и окружающих ее вен и желчных протоков. КТ с трехмерно реконс­труированной ангио- и холангиограммой является в последнее время альтернативным лучевым методом исследования. Допплеровская сонография в комби­нации с МРТ печени дает ценную информацию о сосудистой и билиарной анатомии, позволяющую достоверно оценить «резектабельность» опухоли, поэтому артериография редко бывает показанной. Если подозревается злокачественная опухоль, то необходимо провести компьютерную аксиальную томографию грудной клетки и сканирование кос­тей, чтобы исключить соответственно легочные и костные метастазы. Метастазы в мозг встречаются редко, однако подобные сообщения существуют, поэтому пациентам с неврологической симптома­тикой должна быть проведена краниальная МРТ. Обязательно гистологическое подтверждение диа­гноза. Аспирационная биопсия информативна при гепатобластоме, но может не дать определенной информации при гепатоцеллюлярной карциноме. Применяется также открытая или лапароскопичес­кая биопсия.

Лечение

Выживаемость при гепатобластоме зависит от того, была ли удалена первичная опухоль полно­стью. Во многих работах отражена эффективность системной химиотерапии в комбинации с полной хирургической резекцией. Исторически наиболее успешно используется комбинация доксорубицина и цисплатина, но в настоящее время протокол, предусматривающий сочетание цисплатина, 5-флюороурацила и винкристина, показывает такую же эффективность, но меньшую токсичность. У очень маленьких грудных детей после полной резекции может быть применен короткий курс (три дозы) одного препарата — доксорубицина, который хо­рошо переносится.

Операция

Первичное лечение гепатоцеллюлярной кар­циномы также заключается в полной резекции — без этого длительная выживаемость невозможна. К сожалению, подобное вмешательство часто ока­зывается невозможным из-за высокой частоты мно­гоочагового поражения печени, внепеченочного распространения опухоли в региональные лимфо­узлы, сосудистой инвазии и отдаленных метастазов. Часто возникает инфильтрация с тромбозом ветвей воротной и печеночных вен и даже полой вены. В прошлом при лечении детей с гепатоцеллюлярной карциномой использовался такой же протокол, как и при лечении гепатобластомы. Цисплатин осо­бенно активен в отношении гепатоцеллюлярной карциномы, однако длительная выживаемость все еще близка к нулю, поэтому целью современных исследований является поиск новых терапевтичес­ких подходов.

Очень важны доскональное знание и понимание функциональной хирургической анатомии печени. Схема анатомии печени, наиболее важная для хи­рургов, основана на анатомической классификации Куино. Печень разделена на правую и левую доли основной печеночной фиссурой, в ко­торой находится средняя печеночная вена и которая идет от нижней полой вены (НПВ) сзади к воротной вене спереди. Каждая доля, в свою очередь, разделе­на на парамедиан ный и латеральный сектора правой и левой печеночными венами. Левая портальная фиссура идентифицируется по серповидной связ­ке снаружи, но наружного ориентира для правой портальной фиссуры, разделяющей правую долю на переднемедианный и заднелатеральный секто­ра, нет. Четыре сектора подразделены на передний и задний сегменты. Каждый из восьми сегмен­тов снабжается портальной «триадой», состоящей из ветви воротной вены и печеночной артерии, и дренируется правым или левым главным печеноч­ным протоком. Первый сегмент (каудальная доля) расположен сзади между полой веной и венозной связкой и получает кровь как из правой, так и из левой ветвей печеночной артерии и воротной вены, а дренируется непосредственно в нижнюю полую вену через различные мелкие вены.

Неанатомическая краевая резекция может быть произведена без особых сложностей в редких слу­чаях небольших, периферически расположенных или имеющих ножку опухолях. Однако чаще необ­ходима большая по объему анатомическая резекция, которая обычно сопровождается незначительной кровопотерей. Объем резекции определяется с уче­том нескольких факторов, таких как локализация опухоли и близость ее расположения по отношению к крупным сосудам и протокам. Возможно удаление до 85% печеночной ткани, с последующей полной и быстрой регенерацией, несмотря на проведение послеоперационной химиотерапии. Предопераци­онная эмболизация портальных сегментов, подле­жащих удалению, использовалась с определенным успехом у взрослых пациентов с целью увеличения резидуальной печеночной ткани.

Основные варианты резекции печени включают левостороннюю латеральную лобэктомию с удале­нием сегментов II и III, левостороннюю лобэктомию, обширную левостороннюю гепатэктомию, правостороннюю лобэктомию, обширную правостороннюю гепатэкто­мию или правостороннюю трисегментэктомию и центральную резекцию печени. При обширной право- или левосторонней гепатэктомии может также быть резецирован сег­мент 1, чтобы достичь полного удаления опухоли.

Предоперационная подготовка заключается в пол­ноценном лабораторном обследовании, включая анализ крови, коагулограмму и исследование фун­кции печени. Если ребенок получал доксорубицин как компонент химиотерапии, то необходимо оце­нить функцию сердца, сделав эхокардиограмму. В течение суток перед операцией проводят подго­товку кишечника. До операции профилактически вводят антибиотики, обычно из группы первого поколения цефалоспоринов. Если до операции про­водилось инструментальное обследование желчных путей, то добавляют антибиотики, направленные на грамотрицательную флору. Для послеоперацион­ного обезболивания катетеризируют эпидуральное пространство, если к этому нет противопоказаний. Должны быть также поставлены центральный ве­нозный катетер и артериальная линия для обеспе­чения контроля за гемодинамикой.

При любой большой резекции печени очень ва­жен тесный контакт хирургов с анестезиологической бригадой как до операции, так и непосредственно во время вмешательства. Ключ к успешному интраоперационному ведению больного лежит в анестезии с низким центральным венозным давлением (НЦВД) в сочетании с контролем за печеночным притоком и оттоком. НЦВД способствует предотвращению растяжения полой вены и облегчает мобилизацию печени, выделение ретропеченочных отделов полой вены и крупных печеночных вен. НЦВД помогает свести к минимуму венозное кровотечение из пе­чени при рассечении ее паренхимы и облегчает ос­тановку кровотечения при случайном повреждении вен. Объем кровопотери при повреждении сосудов прямо пропорционален как градиенту давления на единицу длины сосудистой стенки, так и четвертой степени диаметра отверстия (повреждения), соглас­но закону Пуазейля. Кроме снижения компонента давления НЦВД минимизирует также радиальный компонент тока крови, благодаря уменьшению растяжения сосуда.

Ограничение жидкости — важный компонент этого метода, его следует придерживаться до пол­ного завершения резекции. Внутрисосудистая гиповолемия «нейтрализует» положение больного по Тренделенбургу для улучшения венозного возврата и сохранения гемодинамической стабильности. Центральное венозное давление удерживают на уровне 3 мм рт.ст., и можно пользоваться неболь­шими болюсами жидкости для поддержания гемо­динамической стабильности. Следуя этим правилам проведения вмешательства в тесной взаимосвязи хирургической и анестезиологической бригад, мас­сивную резекцию печени можно осуществить с ми­нимальной кровопотерей и без осложнений.

Положение больного на операционном столе с ва­ликом под верхними отделами живота, что облегчает доступ к печени. При правосторонней гепатэктомии можно использовать положение с приподнятым на 30° правым боком. Резекцию печени обычно прово­дят из билатерального подреберного («шевронного») разреза. Часто приходится этот разрез продлевать вертикально по средней линии, чтобы подойти к нижней полой вене в месте слияния печеночных вен. Иногда следует поднять небольшой кожный лоскут и рассечь по средней линии фасцию. Это позволяет избежать растяжения кожи выше разреза и обеспечивает лучший косметический результат после ушивания раны. У пациентов с узкой ребер­ной дугой правосторонний подреберный разрез может быть продлен вертикально по средней линии до основания мечевидного отростка (разрез в виде хоккейной клюшки). Этот разрез обеспечивает та­кую же экспозицию, как и билатеральный подребер­ный разрез с вертикальным продлением по средней линии, и дает такое же хорошее заживление раны. При большой опухоли, расположенной высоко в правой доле с вовлечением (или без вовлечения) диафрагмы, может понадобиться правосторонний торакоабдоминальный разрез. Этот доступ удобен также в тех случаях, когда планируется кавальная резекция, поскольку он облегчает выделение поддиафрагмального отдела полой вены и доступ к правому предсердию. К левостороннему торакоабдоминальному разрезу редко приходится прибегать. Рану раскрывают стационарным ранорасширителем, который укрепляется на операционном столе.

После вскрытия брюшной полости находят серпо­видную связку, лигируют и рассекают круглую связ­ку печени. Серповидная связка должна быть рассе­чена как можно ближе к передней брюшной стенке, чтобы сохранить ее для последующего возможного использования. Круглую связку используют в даль­нейшем как ориентир пупочной фиссуры.

Печень широко мобилизуют, рассекая правую треугольную и коронарную связки до серповидной связки спереди и нижней полой вены сзади. Левую треугольную связку также отделяют от диафрагмы, соблюдая осторожность, чтобы не повредить левую диафрагмальную вену. Подходят к надпеченочному отделу полой вены и к печеночным венам. Тща­тельно пальпируют всю печень, чтобы выявить все опухолевые очаги (многоочаговое поражение) и врожденные аномалии. На этом этапе можно провести интраоперационное УЗИ, если возмож­но, чтобы определить сопутствующие нарушения и уточнить сосудистую и протоковую анатомию. Это позволяет определить близость опухоли (или ее инвазию) к сосудам и протокам, что позволяет более рационально планировать резекцию и ре­конструкцию.

Если ревизия подтвердила возможность проведения резекции, то выделяют гепатодуоденальную связку и берут ее на сосудистую держалку, чтобы ускорить последующее проведение маневра Прингла (Pringle). (Маневр Прингла — наложение сосудистой клеммы на гепатодуоденальную связку с целью прекращения притока крови к печени.) Можно использовать также турникет Румеля (Rumel).

Ключевой момент всех больших резекций пе­чени — контроль всех сосудистых образований до того, как будет проводиться рассечение паренхимы. Это может быть достигнуто путем внепеченочного сосудистого контроля или лигирования печеноч­ной ножки.

Виды резекций печени

Расширенная правосторонняя резекция (1) — Пре­рывание притока к правой доле. Правосторонняя резекция печени — наиболее частое (60%) вмеша­тельство из больших резекций. При правосторонней гепатолобэктомии удаляют сегменты V, VI, VII и VIII. При расширенной правосторонней гепатэктомии или правосторонней трисегментэктомии дополнительно удаляют сегмент IV, может быть также резецирован и сегмент I.

После мобилизации печени и выделения гепатодуоденальной связки следует лигировать и рассечь пузырный проток и артерию. Желчный пузырь освобождают от печени и отводят кверху. Первый шаг в перевязке сосудов сегментов V—VIII — выде­ление правой печеночной артерии и правой ветви воротной вены. Острым путем пластинку рассекают и опускают, чтобы подойти к бифуркации пече­ночной артерии и воротной вены, а также к месту слияния печеночных протоков.

Правая печеночная артерия обычно отходит от главного печеночного ствола и идет сзади от общего желчного протока. Осторожно отведя об­щий желчный проток влево, правую печеночную артерию выделяют и пересекают после перевязки. Правую ветвь воротной вены затем также выделяют и пересекают между сосудистыми зажимами или лигируют на протяжении. Проксимальную культю ушивают через край тонкими проленовыми швами. В качестве альтернативы может быть использован сосудистый степлер.

Чтобы свести к минимуму повреждение билиар­ного дерева, можно воздержаться от внепеченочного выделения желчных путей, а рассечь правый пече­ночный проток позже, внутрипеченочно, во время рассечения паренхимы. Если правый печеночный проток рассекают в воротах, то следует четко убе­диться, что слияние общего желчного протока и левого печеночного протока осталось интактным.

В качестве альтернативы можно лигировать пра­вую ножку. Гепатотомию производят у основания ямки желчного пузыря и хвостатой доли. Правую ножку изолируют интрапаренхиматозно через ге­патотомию и пересекают сосудистым степлером.

Преимущество этого метода состоит в том, что ле­вая ножка хорошо защищена. Однако если опухоль расположена близко к воротам, то необходимо вне- печеночное прекращение притока.

Расширенная правосторонняя резекция (2) — Пре­рывание притока к сегменту I. Следующий важный шаг после прерывания притока к правой доле — вы­деление пупочной фиссуры. Левая воротная триада впадает в печень у основания пупочной фиссуры. Пупочную фиссуру открывают, отводя круглую связку кверху, после чего становятся видны левая воротная вена, левая печеночная артерия и левый печеночный проток. Сегментарная воротная три­ада к сегменту IV может быть выделена при рассе­чении паренхимы, чтобы избежать повреждения кровоснабжения или билиарного дренажа левого латерального сегмента и хвостатой доли, если они должны быть сохранены. Однако если опухоль внед­ряется в пупочную фиссуру, эти ветви сегмента IV могут быть рассечены в самой пупочной фиссуре.

Расширенная правосторонняя резекция (3) — Пре­рывание оттока. Перевязка печеночной вены — наи­более деликатный этап любой резекции печени. Попытка ранней ее перевязки, до рассечения со­судов в воротах, может привести к повреждению печеночной вены и кровотечению. Опускание го­ловного конца операционного стола на 15° (по­ложение по Тренделенбургу) снижает давление в НПВ и в печеночных венах и сводит к минимуму риск воздушной эмболии.

Рассечение правых воротных структур умень­шает кровоток через правую печеночную вену и облегчает ее выделение. Правую долю поворачива­ют влево, открывая ретропеченочный отдел полой вены. Связка НПВ представляет собой фиброзный тяж, который закрывает правую верхнюю часть ретропеченочного отдела полой вены. Эта связка должна быть рассечена острым путем для того, что­бы открыть правую печеночную вену. Затем мелкие безымянные печеночные вены, которые идут от рет­ропеченочного отдела полой вены к правой и хвос­татой долям печени, перевязывают или клипируют и рассекают каждую по отдельности снизу вверх. При больших правосторонних опухолях большая безымянная печеночная вена обычно обнаружива­ется до главной правой печеночной вены. После ее рассечения осторожно выделяют соединение правой печеночной вены и ретропеченочного отдела полой вены и правую печеночную вену берут на сосудис­тую держалку, затем пересекают ее и ушивают через край или сосудистым степлером.

При правосторонней расширенной гепатэктомии выделяют среднюю печеночную вену. Она обычно соединяется с левой печеночной веной, но иногда может впадать в полую вену отдельно. Внепеченочное выделение средней печеночной вены может быть затруднено и несет в себе риск повреж­дения левой печеночной вены. Поэтому среднюю печеночную вену обычно перевязывают при рассе­чении паренхимы.

Расширенная правосторонняя резекция (4) — Рас­сечение паренхимы. После полного рассечения всех сосудов сегментов IV—VIII становится четкой линия ишемической демаркации. Капсулу печени (глиссонову) рассекают электрокаутером вдоль линии деваскуляризации. Сосуды ворот окклюзируют ме­тодом Прингла периодически с интервалами, не превышающими 15 мин. Этот метод обеспечивает минимальную кровопотерю во время рассечения паренхимы. Ткань печени рассекают медленно и ос­торожно после пережатия зажимом. Корешки сосудов и протоков тщательно укрепляют гемоклип­сами или ушивают. В трудных случаях могут быть использованы ультразвуковой аспиратор, водоструй­ный диссектор или лазер в зависимости от того, чему отдает индивидуальное предпочтение хирург.

Если возвратные ветви к сегменту IV остаются еще интактными, то выделение паренхимы произ­водят спереди вниз к основанию пупочной фиссу­ры, артериальные и портальные сосуды к сегменту IV идентифицируют и рассекают, продвигаясь кзади к полой вене непосредственно справа от серповид­ной связки. Среднюю печеночную вену выделяют и перевязывают или рассекают сосудистым степле­ром. Левую печеночную вену сохраняют.

После того как часть печени с опухолью удалена, поверхность оставшейся части печени вниматель­но ревизуют на предмет гемостаза. Подсачивание крови с поверхности печени останавливают арго­новым коагулятором. Источники значительного кровотечения необходимо прошить. Для выявления источников кровотечения можно применить маневр Вальсальвы, который способствует увеличению пе­ченочного венозного давления. Кроме того, можно использовать местные гемостатики, такие как тром­бин, фибриновый клей.

Расширенная правосторонняя резекция (5) — Би­лиарная реконструкция. Иногда большая опухоль в основании сегмента IV может переходить на левый печеночный проток там, где он входит в пупочную фиссуру. В этом случае мобилизация левого пече­ночного протока в зоне ворот иногда затруднена, тогда часть его может быть резецирована. Билиар­ный отток может быть восстановлен наложением У-образного гепатоеюноанастомоза по Ру.

По окончании расширенной правосторонней гепатэктомии сегменты I, II и III остаются интактны­ми. Оставшуюся печеночную паренхиму тщательно осматривают, чтобы убедиться в ее жизнеспособ­ности. Операционное поле обильно орошают. При планово проводимой резекции печени, не сопро­вождавшейся интраоперационными осложнениями, необходимости в постановке дренажа нет.

Отдельными рассасывающимися швами моно­нитью ушивают вертикальную часть разреза брюш­ной стенки по средней линии, затем — подреберный разрез (после ушивания брюшины), после чего — внутреннюю косую мышцу и задний листок мышечного влагалища, затем — наружную косую и передний листок мышечно­го влагалища. Опять орошают подкожные ткани и ушивают скарповскую фасцию, чтобы уменьшить «мертвое» пространство. На кожу накладывают субэпидермальный шов.

Расширенная левосторонняя гепатэктомия. Рас­ширенная левосторонняя гепатэктомия необходима в том случае, когда большая опухоль, исходящая из левой доли печени, прорастает через воротную фиссуру в сегменты V и VIII. Данное вмешательство может потребоваться и при многоочаговой опухоли. Левую долю и правый передний сектор, состоящий из сегментов II, III, IV, V и VIII, удаляют enmass. Сегмент I (хвостатая доля) также может быть резе­цирован вместе с этим комплексом.

Печень полностью мобилизуют, пересекая как правый, так и левый связочный аппарат. Прекра­щение притока осуществляют лигированием и пе­ресечением левой печеночной артерии в основании пупочной фиссуры. Левую воротную вену выделя­ют вдоль пупочной фиссуры, после чего находят ветви, идущие к хвостатой доле. Воротную вену пересекают дистальнее рассеченных ветвей, шед­ших к хвостатой доле. Если предполагается удалить каудальную долю, то левую печеночную артерию и воротную вену перевязывают в воротах. Затем находят левый печеночный проток, лигируют его и рассекают.

Полностью выделяют надпеченочный отдел по­лой вены в раскрытой зоне печени. Затем рассека­ют среднюю и левую печеночные вены. Средняя печеночная вена обычно соединяется с левой пе­ченочной веной, но иногда может впадать в полую вену изолированно. Печень поворачивают вправо, выделяют и рассекают венозную связку. В результате открывается пространство, в котором можно обойти со всех сторон среднюю и левую печеночные вены и рассечь их, завершив прошиванием культи или обработкой ее сосудистым степлером. Если предпо­лагается убрать и хвостатую долю, то ее осторожно мобилизуют от полой вены путем постепенного лигирования или копирования коротких ретропеченочных вен.

Прекращение притока к сегментам V и VIII осу­ществляют через правую переднюю секторальную ножку. Выделение ворот проводят вдоль правой воротной вены и правой печеночной артерии до их ветвей, идущих в переднюю и заднюю ножки. При этом может потребоваться частичное рассечение паренхимы. Как только обнаружена передняя ножка и взята на держалку, она может быть лигирована или рассечена сосудистым степлером.

В результате становится четко видна ишемичес­кая демаркационная линия на поверхности печени, определяющая плоскость резекции. Эта плоскость лежит горизонтально, латеральнее ямки желчного пузыря, параллельно и непосредственно кпереди от правой печеночной вены. Затем рассекают парен­химу, как было описано выше.

При центральной резекции печени удаляют сег­менты IV, V и VIII. Эта операция показана при центральной локализации опухоли. Она позволяет избежать расширенной гепатэктомии. Важными достоинствами данного вмешательства являются сохранение нормальной печеночной паренхимы и снижение риска поздних осложнений, таких как сужение билиарного тракта.

Печень мобилизуют, ворота печени выделяют и берут на сосудистую держалку. Выделяют, как опи­сано выше, слияние правой и левой печеночных артерий и воротных вен. Возвратные ветви левой воротной вены к сегменту IV рассекают в пупочной фиссуре, стараясь сохранить ветви к левому лате­ральному сегменту и хвостатой доле.

Как только подошли к полой вене, лигируют сред­нюю печеночную вену. Левая печеночная вена долж­на быть очень тщательно сохранена.

Прекращение артериального и портального при­тока к сегментам V и VIII завершают лигированием правой передней секторальной ножки, что позволя­ет четко обозначить демаркацию сегментов V и VIII кпереди от правой печеночной вены, используемой как ориентир для рассечения паренхимы. Сегменты

IV, V и VIII теперь деваскуляризированы и изоли­рованы от остальных отделов печени. Производят маневр Прингла и оставшуюся ткань печени сзади и снизу рассекают с тщательным лигированием гемоклипсами сосудистых и билиарных корешков. По завершении центральной резекции печени ли­гируют среднюю печеночную вену, в то время как правая и левая печеночные вены остаются интактными.

Заключение

Большая резекция печени — довольно безопасное вмешательство, даже у маленьких грудных детей. Летальность, связанная непосредственно с опера­цией, составляет менее 5% и может быть снижена практически до нуля при разумном использовании инвазивного мониторинга, НЦВД и очень тщатель­ной хирургической техники.

Средняя выживаемость после полной резекции гепатобластом любой стадии, кроме IV, составляет 85—90%. Около 50% пациентов с легочными мета­стазами курабельны. Чрезвычайно важно удаление первичной опухоли печени. Если первичная боль­шая опухоль не удалена, то выживаемость падает до нуля. Некоторые пациенты с микроскопической резидуальной опухолью курабельны при продолжи­тельной химиотерапии, и у них можно достичь хоро­ших результатов при использовании рентгенотера­пии. Многоплановое исследование показывает, что факторами, являющимися показателями плохого прогноза, независимо ни от чего, являются высокая ТКМ-стадия, иноперабельная (нерезектабельная) опухоль, билобарное и мультифокальное пораже­ние, уровень а-фетопротеина105 нг/мл, наличие отдаленных метастазов, эмбриональный (а не фетальный) характер гистологических данных и васкулярная инвазия.

В отличие от гепатобластом средняя 5-летняя выживаемость при гепатоцеллюлярной карцино­ме у детей составляет 20% и остается терапевти­ческой дилеммой. Химиотерапия лишь частично эффективна при гепатоцеллюлярной карциноме. Полная резекция локализованной опухоли остается единственным реальным шансом на благоприят­ный исход.

Около 46% злокачественных опухолей печени резектабельны к моменту постановки диагноза. Часто резекция невозможна, если опухоль большая и занимает обе доли печени. При нерезектабельной опухоли первичное хирургическое вмешательство должно состоять из диагностической биопсии и обеспечения сосудистого доступа для химиотера­пии. Неоадъювантная химиотерапия приводит к уменьшению опухоли и облегчает последующую резекцию. Повторную лапаротомию производят после 4 курсов химиотерапии, если данные лучевых методов исследования свидетельствуют о хорошем эффекте и опухоль, по этим данным, становится резектабельной. Полная резекция первичной опухоли необходима для обеспечения выживания и может потребовать расширенной печеночной лобэктомии или сложной билиарной реконструкции. Пациент должен получать несколько курсов химиотерапии после резекции.

Понятие резектабельности может распростра­няться вплоть до полной гепатэктомии и транс­плантации печени. Трансплантация — потенци­ально эффективное лечение при гепатобластомах, устойчивых к химиотерапии, когда парциальная гепатэктомия невозможна в связи с мультифокаль­ным или субтотальным поражением. Опухоли со значительным внепеченочным распространени­ем или васкулярной инвазией характеризуются плохими результатами — именно в этих случаях возникает необходимость в тотальной гепатэкто­мии и трансплантации печени. Химиоэмболизация является новым адъювантным методом лечения, который включает артериографическую инъек­цию цисплатина и/или доксорубицина с последу­ющей окклюзией тромботическими материалами артерий, питающих опухоль(и) печени. Исследования показывают, что химиоэмболизация может приводить к уменьшению опухоли, но не по­вышает резектабельность. Как вариант этого метода некоторые исследователи используют супраселективную интраартериальную радиометаболическую терапию при злокачественных опухолях печени. Из других методов следует назвать лечение анти- а-фетопротеиновыми антителами.

Дети, в том числе и грудные, со злокачественными опухолями печени могут ус­пешно излечиваться путем полной хирургической резекции опухоли с помощью различных вариан­тов анатомической гепатэктомии с минимальной частотой последствий и осложнений. При гепатобластоме прогноз очень хороший при комбинации полной хирургической резекции и химиотерапии. Некоторые пациенты с гепатоцеллюлярной карци­номой могут быть излечены после резекции пече­ни, однако плохой прогноз требует поисков более эффективных методов лечения.

Что такое Гепатобластома

Гепатобластома (Gepatoblastoma) — злокачественная опухоль печени, которая развивается из эмбрионально плюрипотентной закладки. Чаще встречается у грудных детей. Опухоль обычно представлена узлом беловато-желтого цвета, который прорастает ткань печени.
Гепатобластома встречается у детей до 3-летнего возраста. Она одна из наиболее выявляемых опухолей в грудном возрасте. После 5 лет эта форма опухоли печени выявляется очень редко. Средний возраст обнаружения гепатоцеллюлярного рака составляет 12 лет.

Что провоцирует Гепатобластома

Из факторов риска, повышающих вероятность возникновения гепатобластомы, следует отметить врожденные пороки развития, цирроз печени, полипоз толстого кишечника, глистные инвазии, вирусный гепатит В, обменные нарушения, афлатоксины, нитрозамины и некоторые другие.

Патогенез (что происходит?) во время Гепатобластомы

Микроскопически выделяют два типа гепатобластомы:
1. эпителиальный, состоящий только из эпителиальных клеток;
2. смешанный, эпителиально-мезенхимальный тип.

В эпителиальном типе обнаруживают два вида клеток: первый вид — фетальные, очень мелкие (по сравнению с нормальными) гепатоциты с относительно крупным ядром и различным числом митозов.

Трабекулы расположены неправильно, густыми рядами, по две молодые (как в фетальной печени) клетки в каждом. Встречаются и вакуолизированные клетки, заполненные липидами и гликогеном. Иногда выявляют очаги гемопоэза (каких нет в нормальной паренхиме).

Второй вид клеток — эмбриональные, мелкие, продолговатые и темные, расположенные на подобие розеток. Никогда не обнаруживается ни очагов гемопоэза, ни вакуолизации, ни липидов и гликогена.

Мелкоклеточный недифференцированный компонент состоит из лимфоцитоподобных округлых или овальных клеток с высокой митотической активностью, экспреассирующих только цитокератины СК18 и СК19.

Смешанный тип гепатобластомы обычно представлен сочетанием фетального и/ или эмбрионального видов дифференцировки гепатоцитов с производными мезенхимы (фиброзная, остеоидная, хондроидная ткань), которым свойственна иммуноэкспрессия виментина, нейронспецифической энолазы и S100-протеина. Такой вариант опухоли иногда обозначают как смешанный тин гепатобластомы без тератоидных структур. Реже наряду с перечисленными производными в новообразовании имеются островки поперечнополосатой мышечной ткани, многослойного плоского или слизеобразующего эпителия, а также меланинсодержашие клетки. Такие опухоли относят к смешанному типу гепатобластомы с тератоидными структурами.

Симптомы Гепатобластомы

Особых симптомов не существует. При пальпации живота обычно прощупывается опухолевая масса в правом подреберье или же новообразование выявляется в связи с увеличением размеров живота. К общим признакам относятся анорексия, потеря массы, недомогание, фебрильное состояние.

Лабораторные данные: анемия, лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвигом влево, повышенная СОЭ, гипертромбоцитоз в связи с внутриопухолевым образованием тромбоцитов, повышенное содержание трансаминаз, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы и холестерола (10,3 — 15,5 ммоль/л или 400 — 600 мг%), наличие альфа-фетопротеина в 80% случаев.

Диагностика Гепатобластомы

Обычно к моменту выяснения диагноза размеры опухоли большие, но метастазов еще нет. Ранний диагноз злокачественных новообразований всегда составляет затруднения ввиду продолжительного бессимптомного течения.

Сцинтиграфия и эхография позволяют определить топографию болезни. Печеночная биопсия связана с угрозой возникновения геморрагии. Рекомендуют раннюю пробную лапаротомию и, по мере возможности, резекцию. Гипертромбоцитоз является указанием на злокачественность. Наличие альфа-фетопротеина помогает выяснению диагноза.

Биопсия (взятие кусочка опухоли для микроскопического изучения) при помощи пункции или во время операции выполняется в тех случаях, когда данные проведенного всестороннего обследования сомнительны.

Рентгенография грудной клетки дает возможность обнаружить метастатическое поражение легочной ткани, которое встречается в 20% случаев на момент диагностики основной опухоли.

Рентгенография брюшной полости позволяет выявить кальцификаты (обызвествления) в опухолях печени и исключить другие опухолевые заболевания, например, метастазы нейробластомы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает подтвердить происхождение опухоли из печени, уточнить ее расположение и распространение в органе, выявить поражение печеночных сосудов.

Компьютерная томография (КТ) с контрастированием, магнитно-резонансная томография (МРТ), радиоизотопное сканирование печени, ангиография (контрастное исследование сосудов) применяются для получения дополнительной информации, необходимой при планировании объема операции.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с опухолью Вильмса, нейробластомой надпочечника, нейробластомой с метастазами в печень, псевдокистой поджелудочной железы, кистоподобным расширением желчного протока и другими опухолями в брюшной полости.

Лечение Гепатобластомы

Лечение хирургическое: резекция печени вместе с опухолью, химиотерапия или пересадка.

Что происходит после окончания лечения?
После завершения всей программы лечения больные должны находиться под постоянным наблюдением врачей и проходить обследование (рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, МРТ).

Важным методом исследования является определение уровня АФП, на основании которого можно судить об эффективности лечения и возникновении рецидива (возврата) болезни.

Прогноз при радикальном удалении гепатобластомы благоприятный — 60% больных выздоравливают. Прогноз при гепатоцеллюлярном раке хуже — выздоравливают лишь 10 — 12% детей. При левосторонней гемигепатэктомии исход лучше, чем при правосторонней. Метастазы выявляются в легких, реже в мозге, костях.

Профилактика Гепатобластомы

Ввиду того, что гепатобластома имеет черты семейной отягощенности (хотя и редко), риск возникновения заболевания среди младших братьев и сестер более высокий, в связи с чем их следует взять на учет и подвергать периодическому контролю (клинический осмотр и лабораторные исследования, в частности на содержание альфа-фетопротеина).

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гепатобластома

Онколог
Хирург
Гепатолог