Аутоиммунный гепатит что это

Что такое аутоиммунный гепатит?

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это прогрессирующее поражение печени воспалительно-некротического характера, при котором выявляется наличие в сыворотке крови печеночно-ориентированных антител и повышенное содержание иммуноглобулинов. То есть, при аутоиммунном гепатите происходит разрушение печени собственной иммунной системой организма. Этиология заболевания до конца не выяснена.

Прямыми последствиями этого быстро прогрессирующего заболевания становятся почечная недостаточность и цирроз печени, что, в конечном итоге, может привести к летальному исходу.

По данным статистики, аутоиммунный гепатит диагностируется в 10-20% случаев от общего числа всех хронических гепатитов и считается редким заболеванием. Женщины страдают им в 8 раз чаще, чем мужчины, при этом пик заболеваемости приходится на два возрастных периода: 20-30 лет и после 55 лет.

Содержание статьи:

• Что такое аутоиммунный гепатит?
• Причины возникновения аутоиммунного гепатита
• Виды аутоиммунного гепатита
• Симптомы аутоиммунного гепатита
• Диагностика
• Лечение аутоиммунного гепатита
• Прогноз и профилактика

Причины возникновения аутоиммунного гепатита

Причины возникновения аутоиммунного гепатита изучены недостаточно. Основополагающим моментом считается наличие дефицита иммунорегуляции – потеря толерантности к собственным антигенам. Предполагается, что определенную роль играет наследственная предрасположенность. Возможно, подобная реакция организма представляет собой ответ на внедрение какого-либо инфекционного агента из внешней среды, активность которого играет роль «пускового крючка» в развитии аутоиммунного процесса.

В качестве подобных факторов могут выступать вирусы кори, герпеса (Эпштейна–Барр), гепатитов А, В, С и некоторые медикаментозные препараты (Интерферон и т. п.).

Также более чем у 35% пациентов с этим заболеванием обнаруживаются и другие аутоиммунные синдромы.

Заболевания, сопутствующие АИГ:

• Аутоиммунный тиреоидит;

• Болезнь Грейвса;




• Витилиго;

• Гемолитическая и пернициозная анемия;

• Герпетиформный дерматит;

• Гингивит;

• Гломерулонефрит;

• Инсулинозависимый сахарный диабет;

• Ирит;

• Красный плоский лишай;

• Местный миозит;

• Нейтропеническая лихорадка;

• Неспецифический язвенный колит;

• Перикардит, миокардит;

• Нейропатия периферических нервов;

• Плеврит;

• Первичный склерозирующий холангит;

• Ревматоидный артрит;

• Синдром Кушинга;

• Синдром Шегрена;

• Синовит;

• Системная красная волчанка;

• Узловатая эритема;

• Фиброзирующий альвеолит;

• Хроническая крапивница.

Из них наиболее часты в сочетании с АИГ ревматоидный артрит, язвенный колит, синовит, болезнь Грейвса.

По теме: Список аутоиммунных заболеваний — причины и симптомы

Виды аутоиммунного гепатита

В зависимости от выявленных в крови антител выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита, каждый из которых имеет свои особенности протекания, специфический ответ на терапию иммуносупрессивными препаратами и прогноз.

Тип 1 (анти-SMA, анти-ANA позитивный)

Может появиться в любом возрасте, но чаще диагностируется в период 10-20 лет и возрасте старше 50 лет. Если лечение отсутствует, у 43% пациентов в течение трех лет наступает цирроз печени. У большинства больных проведение иммуносупрессивной терапии даёт хорошие результаты, стабильная ремиссия после прекращения приема препаратов наблюдается у 20% пациентов. Этот тип АИГ наиболее распространен в США и странах Западной Европы.

Тип 2 (анти-LKM-l позитивный)

Наблюдается значительно реже, на его долю приходится 10-15% от общего числа случаев АИГ. Болеют преимущественно дети (от 2 до 14 лет). Данная форма заболевания характеризуется более сильной биохимической активностью, цирроз печени в течение трех лет формируется в 2 раза чаще, чем при гепатите 1 типа.

Тип 2 более устойчив к медикаментозной иммунотерапии, прекращение приема препаратов обычно приводит к рецидиву. Чаще, чем при 1 типе, наблюдается сочетание с другими иммунными заболеваниями (витилиго, тиреоидит, инсулинозависимый СД, язвенный колит). В США тип 2 диагностируется у 4% взрослых пациентов с АИГ, в то время как тип 1 – у 80%. Также следует заметить, что вирусным гепатитом С болеют 50-85% пациентов с 2 типом заболевания и только 11% с 1 типом.

Тип 3 (анти-SLA позитивный)

При данном типе АИГ образуются антитела к печеночному антигену (SLA). Довольно часто при этом типе выявляется ревматоидный фактор. Надо отметить, что 11 % больных 1 типом гепатита также имеют анти-SLA, поэтому остается невыясненным, является ли этот тип АИГ разновидностью 1 типа или должен выделяться в отдельный тип.

Помимо традиционных типов иногда встречаются такие формы, которые, параллельно с классической клиникой, могут иметь признаки хронического вирусного гепатита, первичного билиарного цирроза или первичного склерозирующего холангита. Данные формы носят название перекрестных аутоиммунных синдромов.

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Симптомы аутоиммунного гепатита

Примерно в 1/3 случаев заболевание начинается внезапно, и его клинические проявления неотличимы от симптомов острого гепатита. Поэтому иногда ошибочно ставится диагноз вирусного или токсического гепатита. Появляется выраженная слабость, отсутствует аппетит, моча приобретает темный цвет, наблюдается интенсивная желтуха.

При постепенном развитии заболевания желтуха может быть незначительной, периодически возникают тяжесть и боли справа под ребрами, преобладающую роль играют вегетативные расстройства.

На пике симптоматики к вышеперечисленным признакам присоединяются тошнота, кожный зуд, лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов). Боли и желтуха непостоянные, усиливаются в период обострений. Также во время обострений могут появиться признаки асцита (скопления жидкости в брюшной полости).  Наблюдается увеличение печени и селезенки. На фоне аутоиммунного гепатита у 30% женщин появляется аменорея, возможен гирсутизм (повышенное оволосение), у мальчиков и мужчин – гинекомастия.

Типичные кожные реакции – это капиллярит, эритема, телеангиэктазии (сосудистые звездочки) на лице, шее, руках, а также угри, так как практически у всех пациентов выявляются отклонения в эндокринной системе. Геморрагическая сыпь оставляет после себя пигментацию.

К системным проявлениям аутоиммунного гепатита относят полиартрит крупных суставов.  Для этого заболевания характерно сочетание поражения печени и иммунных расстройств. Встречаются такие заболевания, как язвенный колит, миокардит, тиреоидит, диабет, гломеролунефрит.

Вместе с тем у 25 % больных заболевание протекает на ранних этапах бессимптомно и обнаруживается только на стадии цирроза печени. При признаках наличия какого-либо острого инфекционного процесса (вирус герпеса 4 типа, вирусный гепатит, цитомегаловирус) диагноз аутоиммунного гепатита берется под сомнение.

Диагностика

Диагностическими критериями заболевания являются серологические, биохимические и гистологические маркеры. Такие методы исследования, как УЗИ, МРТ печени, значительной роли в плане диагностики не играют.

Диагноз «аутоиммунный гепатит» может быть поставлен при следующих условиях:

• В анамнезе отсутствуют факты переливания крови, приема гепатотоксичных лекарственных средств, недавнего употребления алкоголя;

• Уровень иммунноглобулинов в крови превышает норму в 1,5 раза и более;

• В сыворотке крови не обнаружены маркеры активных вирусных инфекций (гепатитов А, В, С, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловируса);

• Титры антител (SMA, ANA и LKM-1) превышают показатели 1:80 для взрослых и 1:20 для детей.

Окончательно диагноз подтверждается на основании результатов биопсии печени. При гистологическом исследовании должны быть выявлены ступенчатые или мостовидные некрозы тканей, лимфоидная инфильтрация (скопление лимфоцитов).

Аутоиммунный гепатит необходимо дифференцировать от хронического вирусного гепатита, болезни Вильсона, медикаментозного и алкогольного гепатита, неалкогольной жировой дистрофии печени, холангита, первичного билиарного цирроза. Также недопустимо наличие таких патологий, как повреждение желчных протоков, гранулемы (узелки, образующиеся на фоне воспалительного процесса) – скорее всего, это свидетельствует о какой-либо другой патологии.

АИГ отличается от других форм хронического гепатита тем, что в данном случае для постановки диагноза не нужно ждать, когда болезнь перейдет в хроническую форму (то есть около 6 месяцев). Диагностировать АИГ можно в любой момент его клинического течения.

Лечение аутоиммунного гепатита

В основе терапии лежит применение глюкокортикостероидов – препаратов-иммуносупрессоров (подавляющих иммунитет). Это позволяет понизить активность аутоиммунных реакций, которые разрушают клетки печени.

В настоящее время существуют две схемы лечения: комбинированная (преднизолон + азатиоприн) и монотерапия (высокие дозы преднизолона).
эффективность примерно одинакова, обе схемы позволяют добиться ремиссии и повышают процент выживаемости. Однако для комбинированной терапии характерна более низкая частота возникновения побочных эффектов, которая составляет 10%, в то время как при лечении только преднизолоном этот показатель доходит до 45%. Поэтому при хорошей переносимости азатиоприна первый вариант предпочтительнее. Особенно комбинированная терапия показана пожилым женщинам и больным, страдающим диабетом, остеопорозом, ожирением, повышенной нервной возбудимостью.

Монотерапия назначается беременным женщинам, больным с различными новообразованиями, страдающим тяжелыми формами цитопении (дефицит некоторых видов клеток крови). При курсе лечения, не превышающем 18 месяцев, выраженные побочные эффекты не наблюдаются. В ходе лечения доза преднизолона постепенно снижается. Продолжительность лечения аутоиммунного гепатита составляет от 6 месяцев до 2 лет, в некоторых случаях терапия проводится на протяжении всей жизни.

Показания к стероидной терапии

Лечение стероидами в обязательном порядке назначается при потере трудоспособности, а также выявлении при гистологическом анализе мостовидных или ступенчатых некрозов. Во всех прочих случаях решение принимается в индивидуальном порядке. Эффективность лечения кортикостероидными препаратами подтверждена только у больных с активно прогрессирующим процессом. При слабо выраженной клинической симптоматике соотношение пользы и риска неизвестно.

В случае неэффективности иммуносупрессивной терапии, проводимой в течение четырех лет, при частых рецидивах и сильно выраженных побочных эффектах единственным решением является трансплантация печени.

По теме: Эффективный диетологический метод лечения аутоиммунных заболеваний

Прогноз и профилактика

Если лечение отсутствует, то аутоиммунный гепатит прогрессирует, самопроизвольные ремиссии невозможны. Неизбежным последствием становится печеночная недостаточность и цирроз печени. Пятилетняя выживаемость в данном случае находится в пределах 50%.

При своевременной и правильно выбранной терапии удается добиться стойкой ремиссии у большинства больных, 20-летняя выживаемость в этом случае равняется 80%.

Сочетание острого воспаления печени с циррозом имеет плохой прогноз: 60 % больных умирают в течение пяти лет, 20 % — в течение двух лет.

У пациентов со ступенчатыми некрозами частота развития цирроза в течение пяти лет составляет 17%. Если отсутствуют такие осложнения, как асцит и печеночная энцефалопатия, которые понижают результативность стероидной терапии, воспалительный процесс у 15-20 % пациентов самоликвидируется, вне зависимости от активности течения заболевания.

Результаты трансплантации печени сопоставимы с ремиссией, достигнутой медикаментозными средствами: 90 % пациентов имеют благоприятный 5-летний прогноз.

При данном заболевании возможна только вторичная профилактика, которая состоит в регулярном посещении гастроэнтеролога и постоянном контроле уровня антител, иммуноглобулинов и активности ферментов печени. Пациентам с этим заболеванием рекомендуется соблюдать щадящий режим и диету, ограничить физические и эмоциональные нагрузки, отказаться от профилактической вакцинации, ограничить приём различных лекарственных средств.

Автор статьи: Клеткин Максим Евгеньевич, врач-гепатолог, гастроэнтеролог

Причины аутоиммунного гепатита

Вопросы этиологии аутоиммунного гепатита изучены недостаточно. Считается, что в основе развития аутоиммунного гепатита лежит сцепленность с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA человека) — аллелями DR3 или DR4, выявляющаяся у 80-85% пациентов. Предположительными триггерными факторами, запускающими аутоиммунные реакции у генетически предрасположенных индивидуумов, могут выступать вирусы Эпштейна–Барр, гепатитов (А, В, С), кори, герпеса (HSV-1 и HHV-6), а также некоторые лекарственные препараты (например, интерферон). Более чем у трети пациентов с аутоиммунным гепатитом выявляются и другие аутоиммунные синдромы – тиреоидит, болезнь Грейвса, синовит, язвенный колит, болезнь Шегрена и др.

Основу патогенеза аутоиммунного гепатита составляет дефицит иммунорегуляции: снижение субпопуляции Т-супрессорных лимфоцитов, что приводит к неуправляемому синтезу В-клетками IgG и разрушению мембран клеток печени – гепатоцитов, появлению характерных сывороточных антител (ANA, SMA, анти-LKM-l).

Типы аутоиммунного гепатита

В зависимости от образующихся антител различают аутоиммунный гепатит I (анти-ANA, анти-SMA позитивный), II (анти-LKM-l позитивный) и III (анти-SLA позитивный) типов. Каждый из выделяемых типов заболевания характеризуется своеобразным серологическим профилем, особенностями течения, откликом на иммуносупрессивную терапию и прогнозом.

Аутоиммунный гепатит I типа протекает с образованием и циркуляцией в крови антинуклеарных антител (ANA) – у 70-80% пациентов; антигладкомышечных антител (SMA) у 50-70% больных; антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA). Аутоиммунный гепатит I типа чаще развивается в возрасте от 10 до 20 лет и после 50 лет. Характеризуется хорошим откликом на иммуносупрессивную терапию, возможностью достижения стойкой ремиссии в 20% случаев даже после отмены кортикостероидов. При отсутствии лечения в течение 3 лет формируется цирроз печени.

При аутоиммунном гепатите II типа в крови у 100% пациентов присутствуют антитела к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-l). Данная форма заболевания развивается в 10-15% случаях аутоиммунного гепатита, преимущественно в детском возрасте и характеризуется высокой биохимической активностью. Аутоиммунный гепатит II типа более резистентен к иммуносупрессии; при отмене препаратов часто наступает рецидив; цирроз печени развивается в 2 раза чаще, чем при аутоиммунном гепатите I типа.

При аутоиммунном гепатите III типа образуются антитела к растворимому печеночному и печеночио-панкреатическому антигену (анти-SLA и анти-LP). Довольно часто при этом типе выявляются ASMA, ревматоидный фактор, антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к антигенам печеночной мембраны (антиLMA).

К вариантам атипичного аутоиммунного гепатита относят перекрестные синдромы, включающие также признаки первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, хронического вирусного гепатита.

Симптомы аутоиммунного гепатита

В большинстве случаев аутоиммунный гепатит манифестирует внезапно и в клинических проявлениях не отличается от острого гепатита. Вначале протекает с выраженной слабостью, отсутствием аппетита, интенсивной желтухой, появлением темной мочи. Затем в течение нескольких месяцев разворачивается клиника аутоиммунного гепатита.

Реже начало заболевания постепенное; в этом случае преобладают астеновегетативные расстройства, недомогание, тяжесть и боли в правом подреберье, незначительная желтуха. У части пациентов аутоиммунный гепатит начинается с лихорадки и внепеченочных проявлений.

Период развернутых симптомов аутоиммунного гепатита включает выраженную слабость, чувство тяжести и боли в правом подреберье, тошноту, кожный зуд, лимфаденопатию. Для аутоиммунного гепатита характерны непостоянная, усиливающаяся в периоды обострений желтуха, увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия). У трети женщин при аутоиммунном гепатите развивается аменорея, гирсутизм; у мальчиков может наблюдаться гинекомастия.

Типичны кожные реакции: капиллярит, пальмарная и волчаночноподобная эритема, пурпура, акне, телеангиэктазии на коже лица, шеи и рук. В периоды обострений аутоиммунного гепатита могу наблюдаться явления преходящего асцита.

К системным проявлениям аутоиммунного гепатита относится рецидивирующий мигрирующий полиартрит, затрагивающий крупные суставы, но не приводящий к их деформации. Достаточно часто аутоиммунный гепатит протекает в сочетании с язвенным колитом, миокардитом, плевритом, перикардитом, гломерулонефритом, тиреоидитом, витилиго, инсулинозависимым сахарным диабетом, иридоциклитом, синдромом Шегрена, синдромом Кушинга, фиброзирующим альвеолитом, гемолитической анемией.

Диагностика аутоиммунного гепатита

Диагностическими критериями аутоиммунного гепатита служат серологические, биохимические и гистологические маркеры. Согласно международным критериям, об аутоиммунном гепатите можно говорить в случае, если:

• в анамнезе отсутствуют гемотрансфузии, прием гепатотоксичных препаратов, злоупотребление алкоголем;
• в крови не обнаруживаются маркеры активной вирусной инфекции (гепатитов А, В, С и др.);
• уровень γ-глобулинов и IgG превышает нормальные показатели в 1,5 и более раза;
• значительно повышена активность АсТ, АлТ;
• титры антител (SMA, ANA и LKM-1) для взрослых выше 1:80; для детей выше 1: 20.

Биопсия печени с морфологическим исследованием образца тканей позволяет выявить картину хронического гепатита с признаками выраженной активности. Гистологическими признаками аутоиммунного гепатита служат мостовидные или ступенчатые некрозы паренхимы, лимфоидная инфильтрация с обилием плазматических клеток.

Инструментальные исследования (УЗИ печени, МРТ печени и др.) при аутоиммунном гепатите не имеют самостоятельного диагностического значения.

Лечение аутоиммунного гепатита

Патогенетическая терапия аутоиммунного гепатита заключается в проведении иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами. Такой подход позволяет снизить активность патологических процессов в печени: повысить активность Т-супрессоров, уменьшить интенсивность аутоиммунных реакций, разрушающих гепатоциты.

Обычно иммуносупрессивная терапия при аутоиммунном гепатите проводится преднизолоном или метилпреднизолоном в начальной суточной дозе 60 мг (1-ю неделю), 40 мг (2-ю неделю), 30 мг (3-4-ю недели) со снижением до 20 мг в качестве поддерживающей дозы. Уменьшение суточной дозировки проводят медленно, учитывая активность клинического течения и уровень сывороточных маркеров. Поддерживающую дозу пациент должен принимать до полной нормализации клинико-лабораторных и гистологических показателей. Лечение аутоиммунного гепатита может продолжаться от 6 месяцев до 2-х лет, а иногда и на протяжении всей жизни.

При неэффективности монотерапии возможно введение в схему лечения аутоиммунного гепатита азатиоприна, хлорохина, циклоспорина. В случае неэффективности иммуносупрессивного лечения аутоиммунного гепатита в течение 4-х лет, множественных рецидивах, побочных эффектах терапии ставится вопрос и трансплантации печени.

Особенности лечения аутоиммунного гепатита:

Абсолютными ползаниями к лечению аутоиммунного гепатита являются:

• клинические симптомы;
• прогрессирование патологического процесса;
• АлАТ > норм;
• АсАТ > 5 норм;
• у-глобулины > 2 норм;
• гистологически в ткани печени обнаруживаются мостовидные или мультилобулярные некрозы.

Относительными показаниями служат:

• отсутствие и умеренно выраженная симптоматика заболевания;
• АсАТ от 3 до 9 норм;
• у-глобулины < 2 норм;
• морфологически-перипортальный гепатит.

Лечение не проводится в случае бессимптомного течения заболевания декомпенсированного цирроза с кровотечением из вен пищевода в анамнезе, при АсАТ < 3 норм, выраженной цитопении, наличии гистологических признаков портального гепатита, неактивного цирроза

В качестве патогенетической терапии чаще используют глюкокортикостероиды. Препараты данной группы снижают активность патологического процесса в печени, что обусловлено иммуносупрессивным влиянием на К-клетки, повышением активности Т-супрессоров, значительным снижением интенсивности аутоиммунных реакций, направленных против гепатоцитов.

Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон. Начальная суточная доза преднизолона составляет 60 мг (реже 50 мг) в течение 1-й недели, 40 мг — в течение 2-й недели, на протяжении 3-й и 4-й недель — 30 мг, поддерживающая доза — 20 мг. Суточную дозу препарата уменьшают медленно (под контролем клинического течения заболевания, показателей активности процесса), на 2,5 мг каждые 1-2 нед, до поддерживающей, которую больной принимает до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии. Лечение поддерживающими дозами преднизолона проводится длительно: от 6 мес до 2 лет, а у ряда больных — в течение всей жизни.

При достижении поддерживающей дозы во избежание угнетения надпочечников целесообразно проводить альтернирующую терапию преднизолоном, т. е. принимать препарат в двойной дозе через день. Перспективным представляется использование кортикостероида нового поколения будесонида, обладающего высокой аффинностью к корти-костероидным рецепторам и минимальными местными побочными эффектами.

Относительными противопоказаниями к приему глюкокортикосте-роидов являются диабет, артериальная гипертензия, остеопороз, постменопауза, кушингоидный синдром.

Терапию делагилом начинают вместе с преднизолоном.

Длительность курса лечения делагилом — от 1,5 до 6 мес, у отдельных вольных — до 1,5-2 лет. Прием указанных препаратов провидится по следующей схеме: преднизолон в течение 1-й недели используется в дозе 30 мг, 2-й недели — 20 мг, 3-й и 4-й недель — 15 мг. Поддерживающая доза составляет 10 мг. Азатиоприн применяется по 5№ мг постоянно после первой недели. Противопоказаниями являются злокачественные новообразования, беременность, цитопения, непереносимость азатиоприна. При недостаточной эффективности схемы целесообразно повышение дозы азатиоприна до 150 мг в сутки. Поддерживающая доза предиизолона составляет 5-10 мг, азатиоирбина — 25-50 мг.

Показаниями к трансплантации печени служат неэффективность первичного курса лечения в течение 4 лет, множественные рецидивы, побочные эффекты стероидной и цитостатической терапии МПрогноз трансплантации, как правило, благоприятный, 5-летняя выживаемость превышает 90 %. Риск рецидива выше у больных АИГ типа 1, особенно HLA DRS-позитивных, возрастающих по мере увеличения срока после трансплантации. В настоящее время имеются экспериментальные схемы лечения АИГ, включающие такие препараты, как циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил, будесониац и др. Однако их применение не вышло за рамки клинических испытаний.

У многих больных с истинным перекрестным синдромом АИГ/ПКп эффективны кортикостероиды, что при неясности диагноза позволяе рекомендовать пробное назначение преднизолона в дозах, применяв мых для лечения АИГ, на срок 3-6 мес. Большинство авторов указы вают на высокую эффективность комбинации преднизолона с УДХК которая приводит к полной ремиссии у большинства пациентов после индукции ремиссии пациенты должны получать поддерживающую терапию преднизолоном (10-15 мг) и УДХК (10-15 мг/ki в сутки) неопределенно длительное время. Вопрос об отмене препаратов, как и в случае изолированного АИГ, можно ставить при полном исчезновении биохимических, серологических и гистологических признаков заболевания.

Недостаточная эффективность преднизолона или тяжелые побочные эффекты при его назначении служат основанием для подключения к терапии азатиоприна.

Сведения об эффективности иммуносупрессоров при синдроме АИГ/ПСХ противоречивы. В то время как одни исследователи указывают на резистентность к кортикостероидной терапии большинства больных, другие приводят противоположные данные о хорошем ответе на монотерапию преднизолоном или его комбинацию с азатиоприном. Недавно опубликованные статистические данные свидетельствуют о том, что на фоне лечения иммуносупрессорами умирают или подвергаются трансплантации печени более 30 % пациентов (при изолированном АИГ только 8 %). Следует принимать во внимание, что больные ПСХ относятся к категории лиц с повышенным риском остеопороза и билиарного сепсиса, что существенно ограничивает возможности применения у них кортикостероидов и азатиоприна.

УДХК (урсосан) в дозе не менее 15-20 мг/кг, по-видимому, может рассматриваться в качестве препарата выбора при синдроме АИГ/ПСХ. Представляется целесообразным проведение пробной терапии УДХК в комбинации с преднизолоном, учитывая предварительные положительные результаты клинических исследований. При отсутствии значимого эффекта преднизолон следует отменить во избежание развития побочного действия pi продолжить лечение повышенными дозами УДХК.

Лечение верифицированной HCV-инфекции с выраженным аутоиммунным компонентом представляет особые трудности.

Назначение ИФН-сс, который сам по себе является индуктором аутоиммунных процессов, может привести к ухудшению клинического течения заболевания вплоть до развития прогрессирующей печеночной недостаточно описаны случаи фульминантной печеночной недостаточности.

На фоне применения ИФН-а у больных ХГС с наличием маркеров утоиммунизации, при этом важным серологическим признаком было нарастание титра антител к ASGP-R. Анти-ASGP-R не только характерны для АИГ-1, но и, вероятно, играют роль в патогенезе повреждения печени при этом заболевании. В то же время кортикостероиды при вирусном гепатите способствуют усилению репликации вируса за счет подавления механизмов естественной противовирусной резистентности.

Клиника Мейо предлагает применение кортикостероидов при титрах ANA или SMA более 1 : 320, в случае же меньшей выраженности аутоиммунного компонента и выявления сывороточной HCV РНК рекомендуется назначение ИФН-а. Другие авторы предпочитают не придерживаться столь строгих критериев, указывая на хороший эффект иммуносупрессоров (преднизолона и азатиоприна) при HCV-инфекции с выраженным аутоиммунным компонентом.

Таким образом, возможные варианты тактики лечения больных HCV-инфекцией с аутоиммунным компонентом предусматривают ориентацию на титры аутоантител, проведение иммуносупрессивной терапии, подавление иммуносупрессорами аутоиммунного компонента с последующим применением ИФН-а.

В случае принятия решения о начале интерферонотерапии больные из групп риска подлежат тщательному мониторингу на протяжении всего курса лечения. Следует отметить, что терапия ИФН-а даже У больных без исходного аутоиммунного компонента может приводить к появлению разнообразных аутоиммунных синдромов. Их выраженность варьирует от бессимптомного образования аутоантител до развернутой клинической картины классического аутоиммунного заболевания. По крайней мере один вид аутоантител появляется на фоне интерферонотерапии у 33-87 % больных хроническим гепатитом С. аиболее частым из аутоиммунных синдромов является нарушение Функции щитовидной железы в форме гипо- или гипертиреоидизма, Развивающееся у 2,5-20 % пациентов.

Прогноз

Нелеченый аутоиммунный гепатит имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50 %, 10-летняя — 10 %. При налисовременных методов лечения 20-летняя выживаемость превышает 80 %.

Что такое иммунитет?

Иммунитет (лат. immunitas — избавление, освобождение от чего-либо) — нечувствительность или устойчивость организма к инфекциям и инвазиям чужеродных организмов (в том числе — болезнетворных микроорганизмов), а также к воздействию веществ, обладающих антигенными свойствами.

В своем формировании он проходит 5 стадий, начиная с внутриутробного периода и заканчивая возрастом 14–16 лет. И если в первой стадии ребенок получает все иммунные вещества (антитела) с молоком матери, то в последующие периоды сам организм начинает активно их вырабатывать.

Органы иммунитета

Органы иммунной системы делятся на центральные и периферические. В первых происходит закладка, формирование и созревание лимфоцитов. — основной единицы иммуной системы. Центральными органами считаются костный мозг и вилочковая железа. Здесь происходит отбор еще незрелых иммунных клеток. На поверхности лимфоцита появляются рецепторы к антигенам (биологически активному материалу — белку). Антигены могут быть чужеродными, поступающими извне или внутренними.

Рецепторы лимфоцитов должны реагировать только на чужую белковую структуру. Поэтому иммунные клетки, которые вступают в реакцию с собственными соединениями организма, погибают в процессе формирования.

В красном костном мозге находятся 2 основные фракции иммунных клеток: B-лимфоциты и T-лимфоциты. В вилочковой железе проходит созревание популяция T-лимфоцитов. Эти клетки выполняют разные функции, но цель у них общая – борьба с инфекциями и чужеродными организмами. B-лимфоциты отвечают за синтез антител. T-лимфоциты — непосредственные участники клеточного иммунитета (могут самостоятельно поглощать и уничтожать микроорганизмы).

К периферическим органам иммунной системы относятся селезенка и лимфатические узлы. С током крови лимфоциты из костного мозга или вилочковой железы попадают в них. В периферических органах происходит дальнейшее созревание клеток и их депонирование.

Как работает иммунитет?

Возбудители болезней могут попасть в организм человека 2 путями: через кожные покровы или через слизистые. Если кожа не повреждена, то пройти защитные барьеры очень сложно. Верхний плотный слой эпидермиса и бактерицидные вещества на его поверхности препятствуют проникновению микроорганизмов. Слизистые тоже имеют защитные механизмы в виде секреторных иммуноглобулинов. Однако нежная структура таких оболочек легко повреждается и может произойти проникновение инфекции сквозь этот барьер.

Если микроорганизмы все-таки попадают в организм, их встречают лимфоциты. Они выходят из депо и направляются к возбудителям.

B-лимфоциты начинают продуцировать антитела, T-лимфоциты сами атакуют чужеродные антигены и контролируют интенсивность иммунного ответа. После уничтожения инфекции в организме остаются антитела (иммуноглобулины), защищающие его при следующей встрече с этим возбудителем.

Причины аутоиммунных заболеваний

Аутоиммунные заболевания – патология, связанная с нарушением работы иммунной системы человека. При этом собственные органы и ткани воспринимаются как чужеродные, против них начинается выработка антител.

Причины развития данного состояния до конца не выяснены. Существует 4 теории:

• Инфекционный агент повреждает ткани организма, при этом собственные клетки становятся иммуногенными — воспринимаются организмом как чужеродные объекты. Против них начинается выработка антител (аутоантитела). По такому пути развивается хронический аутоиммунный гепатит после перенесенного вирусного поражения печени.
• Некоторые микроорганизмы по аминокислотному составу напоминают клетки тканей человека. Поэтому когда они попадают в организм, иммунная система начинает реагировать не только на внешние, а и на внутренние антигены. Таким образом повреждаются клетки почек при аутоиммунном гломерулонефрите после стрептококковой инфекции.
• Некоторые жизненно важные органы — щитовидная железа, простата имеют избирательные тканевые барьеры для кровоснабжения, через которые поступают только питательные вещества. Иммунологические клетки организма не имеют доступа к ним. При нарушении целостности этой мембраны (травма, воспаление, инфицирование) внутренние антигены (мелкие белковые частички органов) попадают в общее кровяное русло. Лимфоциты начинают иммунную реакцию против них, восприняв новые белки за чужеродные агенты.
• Гипериммунное состояние, при котором наблюдается дисбаланс во фракциях Т-лимфоцитов, приводящий к усиленной реакции не только на белковые соединения чужеродных антигенов, но и на собственные ткани.

Большинство аутоиммунных поражений имеют хроническое течение с периодами обострения и ремиссии.

Аутоиммунный гепатит

Клинически доказано, что печень может повреждаться собственной иммунной системой. В структуре хронических поражений органа аутоиммунный гепатит занимает до 20% случаев.

Аутоиммунный гепатит – воспалительное заболевание печени неопределенной этиологии, с хроническим течением, сопровождающееся возможным развитием фиброза или цирроза. Это поражение характеризуется определенными гистологическими и иммунологическими симптомами.

Впервые упоминания о таком поражении печени появилось в научной литературе в середине XX столетия. Тогда использовался термин «люпоидный гепатит». В 1993 году Международная группа по изучению болезней предложила нынешнее название патологии.

Заболевание встречается у женщин в 8 раз чаще, чем у мужчин. Симптомы аутоиммунного гепатита у детей появляются в возрасте старше 10 лет. Хотя болеть могут люди разного возраста, такое поражение печени чаще встречается у женщин до 40 лет.

Симптомы аутоиммунного гепатита

Начало заболевания может развиваться 2 путями.

• В первом случае аутоиммунный процесс напоминает гепатит вирусного или токсического генеза. Начало острое, может быть молниеносное течение. У таких больных сразу появляются симптомы поражения печени. Изменяется цвет кожных покровов (желтый, серый), ухудшается общее самочувствие, появляется слабость, снижается аппетит. Часто можно обнаружить сосудистые звездочки или эритему. Из-за повышения концентрации билирубина темнеет моча и обесцвечиваются каловые массы. Воспалительный процесс способствует увеличению размеров печени. Иммунная нагрузка на селезенку провоцирует ее увеличение.
• Второй вариант начала заболевания – бессимптомный. Это затрудняет диагностику и увеличивает риск развития осложнений: цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы. У таких пациентов преобладают внепеченочные симптомы. Нередко выставляется неверный диагноз: гломерулонефрит, сахарный диабет, тиреоидит, язвенный колит и др. Значительно позже появляются симптомы, характерные для поражения печени.

Следует помнить, что аутоиммунные процессы могут одновременно повреждать несколько органов. Поэтому клиническая картина нехарактерная, а симптомы многообразны. Основная триада признаков: желтуха, увеличение размеров печени и селезенки.

Типы аутоиммунных гепатитов

Современная медицина выделяет 3 типа аутоиммунных гепатитов. Основные отличия в антителах, находящихся в крови пациента. В зависимости от установленного типа заболевания можно предположить особенности течения, реакцию на гормональную терапию и прогноз.

1. 1 тип аутоиммунного гепатита – классический вариант течения болезни. Возникает, как правило, у молодых женщин. Причина заболевания неизвестна. Аутоиммунное поражение 1 типа наиболее распространено в странах Западной Европы и Северной Америки. В крови отмечается выраженная гамма-глобулинемия (увеличивается фракция сывороточных белков, содержащая иммунные комплексы). В результате нарушения регуляции T-лимфоцитов происходит выработка аутоантител к поверхностным антигенам гепатоцитов. При отсутствии правильной терапии высока вероятность развития цирроза в течение 3 лет от начала заболевания. Большинство пациентов с аутоиммунным гепатитом 1 типа положительно отвечают на кортикостероидную терапию. Стойкой ремиссии можно добиться у 20% больных даже при отмене лечения.
2. Более тяжелым течением отличается 2 тип аутоиммунного гепатита. При нем большинство внутренних органов могут пострадать от аутоантител. Симптомы воспаления наблюдаются в щитовидной железе, поджелудочной железе, кишечнике. Развиваются сопутствующие заболевания: аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, язвенный колит. Поражение 2 типа чаще встречается у детей до 15 лет, основная локализация – страны Европы. Значительная активность иммунных комплексов увеличивает вероятность развития осложнений, таких как цирроз, карцинома. Отмечается устойчивость аутоиммунного заболевания печени к медикаментозному лечению. При отмене гормональных препаратов происходит рецидив.
3. 3 тип аутоиммунного гепатита в последнее время не рассматривается как самостоятельная форма заболевания. Было доказано, что иммунные комплексы неспецифичны. Они могут встречаться при других типах аутоиммунной патологии. Течение этой формы тяжелое, из-за поражения других органов и систем. Возможно быстрое развитие цирроза. Лечение кортикостероидами не приводит к полноценной ремиссии.

Диагностика аутоиммунного гепатита

Отсутствие специфических симптомов, вовлеченность в патологический процесс других органов делает диагностику такого заболевания весьма сложной. Нужно исключить все возможные причины поражения печени: вирусы, токсины, злоупотребление алкоголем, переливание крови.

Окончательный диагноз ставится на основании гистологической картины печени и определения иммунных маркеров. Начиная с простых исследований, можно определить функциональное состояние организма.

Лабораторная

Общий анализ крови покажет количество и состав лейкоцитов, наличие анемии, возникающей при разрушении эритроцитов, снижение тромбоцитов из-за нарушения работы печени. СОЭ увеличивается из-за воспалительного процесса.
В общем анализе мочи обычно повышен уровень билирубина. При вовлечении в воспалительный процесс почек могут появляться следы белка и эритроциты.

Сдвиги в биохимическом анализе крови свидетельствуют о функциональных нарушениях печени. Снижается общее количество белка, изменяются качественные показатели в сторону иммунных фракций.

Значительно превышают норму печеночные пробы. Из-за нарушения целостности гепатоцитов в сосудистое русло выходят АЛТ и АСТ. Избыток билирубина определяется не только в моче, а и в крови, причем повышаются все его формы. С течением заболевания может происходить спонтанное снижение биохимических показателей: уровня гамма-глобулинов, активности трансаминаз.

Иммунологический анализ крови показывает дефект в системе T-лимфоцитов и значительное снижение уровня регулирующих клеток. Появляются циркулирующие иммунные комплексы к антигенам клеток различных органов. Увеличивается общее число иммуноглобулинов. При аутоиммунном гепатите 2 типа часто дает положительный результат реакция Кумбса. Это свидетельствует о вовлечении в иммунный процесс эритроцитов.

Инструментальная

Инструментальное обследование стоит начинать с УЗИ. У пациентов с аутоиммунными гепатитами отмечается диффузное увеличение печени. Контуры органа не изменяются, углы долей соответствуют норме. Паренхима печени на ультразвуковом исследовании неоднородна. При проведении этого метода диагностики у больных с аутоиммунным циррозом наблюдалось увеличение размеров органа, бугристость краев, закругление углов.

Эхоструктура паренхимы неоднородная, встречаются узлы, тяжи, сосудистый рисунок обеднен.

МРТ и КТ печени неспецифичны. Гепатит и цирроз при аутоиммунном процессе не имеет характерных признаков. Эти методы диагностики могут подтвердить наличие воспалительного процесса, изменение в структуре органа, состояние печеночных сосудов.

Гистологическая картина свидетельствует об активном воспалительном процессе в печени. Одновременно с лимфатическим инфильтратом обнаруживаются зоны цирроза. Формируются так называемые розетки: группы гепатоцитов, отделенных перегородками. Жировые включения отсутствуют. При снижении активности процесса уменьшается количество очагов некроза, они замещаются плотной соединительной тканью.

В периоды ремиссии интенсивность воспалительного процесса снижается, но функциональная активность клеток печени не восстанавливается до нормального уровня. Последующие обострения увеличивают количество очагов некроза, усугубляя течение гепатита. Развивается стойкий цирроз.

Лечение аутоиммунного гепатита

После проведения всех необходимых диагностических процедур важно подобрать эффективное патогенетическое лечение. Из-за тяжести состояния пациента и возможных побочных эффектов терапию таких гепатитов проводят в стационаре.

Препаратом выбора для лечения аутоиммунных состояний является преднизолон. Он уменьшает активность патологического процесса в печени за счет стимуляции регулирующей фракции T-лимфоцитов, снижения выработки гамма-глобулинов, которые повреждают гепатоциты.

Существует несколько схем лечения данным препаратом. Монотерапия преднизолоном предполагает использование высоких доз, что увеличивает риск развития осложнений у пациентов до 44%. Наиболее опасными считаются: сахарный диабет, тяжелые инфекции, ожирение, замедление роста у детей.

Чтобы минимизировать осложнения лечения используют комбинированные схемы. Сочетание преднизолона с азатиоприном позволяет в 4 раза снизить вероятность наступления вышеперечисленных состояний. Эта схема предпочтительна у женщин в период менопаузы, пациентам с инсулинорезистентностью, повышенным артериальным давлением, избыточной массой тела.

Важно своевременно начать лечение. Об этом свидетельствуют данные выживаемости пациентов с аутоиммунными гепатитами. Терапия, стартовавшая в первый год заболевания, увеличивает продолжительность жизни на 61%.

Схема лечения преднизолоном предполагает начальную дозу в 60 мг с последующим снижением до 20 мг в сутки. Под контролем показателей крови дозировки могут корректироваться. При уменьшении активности иммунного воспалительного процесса снижается поддерживающая доза глюкокортикостероидов. Комбинированная иммуносупрессивная схема предполагает использование меньших терапевтических доз препаратов.

Средняя продолжительность курса лечения составляет 22 месяца. Улучшение состояния пациентов происходит в течение первых трех лет. Однако гормональная терапия имеет противопоказания и ограничения к применению. Поэтому при проведении лечения нужно учитывать индивидуальные особенности каждого больного и подбирать препараты таким образом, чтобы польза преобладала над риском.

Радикальным методом лечения аутоиммунного гепатита является трансплантация печени. Она показана пациентам, которые не отвечают на гормональные препараты, имеют постоянные рецидивы заболевания, быстрое прогрессирование процесса, противопоказания и побочные эффекты от кортикостероидной терапии.

Поддержать клетки печени способны гепатопротекторы. Основными группами препаратов при данной патологии можно считать эссенциальные фосфолипиды и аминокислоты. Главная задача этих лекарственных средств — помочь гепатоцитам не только сохранить свою целостность, но и снизить токсическое воздействие иммуносупрессоров на клетки печени.

Прогноз

Наличие современных методов диагностики и большой опыт применения патогенетической терапии увеличили выживаемость пациентов. При раннем начале лечения, отсутствии цирроза, 1 типе гепатита прогноз благоприятный. Можно добиться стойкой клинической и гистологической ремиссии.

При позднем обращении пациента прогноз ухудшается. Как правило, эти больные помимо гепатита уже имеют более серьезные поражения печени (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома). Сочетание такой патологии снижает эффективность гормональной терапии, значительно укорачивает продолжительность жизни больного.

При обнаружении любых признаков поражения печени важно скорейшее обращение к специалисту. Пренебрежение симптомами и самолечение – факторы, которые могут губительно сказаться на здоровье!

Причины

На сегодняшний день специалистами до конца не выяснена этиология этого заболевания. Изменения в работе иммунной системы человека, ведущие к его развитию, могут запускать некоторые вирусы, например, вирус гепатита разных типов, а также вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус и вирус герпеса. Болезнь может возникнуть и у тех людей, которым были назначены высокие дозы лекарственного препарата Интерферон.

Вышеперечисленные факторы приводят к тому, что иммунная система человека начинает работать неправильно, уничтожая собственные клетки, и, в частности, атакуя клетки печени, распознавая их как чужеродные. Следует отметить, что в случае сбоев в работе иммунитета, человек также страдает от других патологий.

Патогенез

Печень – орган, состоящий из отдельных долей, между которыми находятся жёлчные протоки и сосуды. Посредством этих сосудов орган насыщается кровью и содержащимися в ней питательными веществами, а по жёлчным протокам происходит отток жёлчи.

В случае аутоиммунного поражения клеток органа, пространства между дольками печени заменяются соединительной тканью, что приводит к сдавливанию сосудов и протоков, нарушая работу органа и препятствуя току жёлчи.

Это происходит вследствие того, что собственный иммунитет человека начинает работать против него и распознаёт клетки печени как чужеродные, вырабатывая три разновидности антител, которые атакуют орган. В результате гепатоциты подвергаются уничтожению, а их место занимают соединительнотканные структуры. Это, в свою очередь, приводит сначала к снижению функций больного органа, а затем и к прекращению его работы с развитием цирроза и печёночной недостаточности.

Клиническая картина и симптомы

Чаще всего первые признаки данной патологии наблюдаются у пациентов в молодом возрасте – до 30 лет. Изначально человек может жаловаться на общеклинические проявления патологии, это выражается следующими симптомами:

• быстрая утомляемость;
• обесцвечивание кала и изменение цвета мочи (она темнеет);
• повышенная слабость;
• пожелтение кожных покровов и склер.

В случае если речь идёт об остром аутоиммунном гепатите, симптомы протекают стремительно и выражено, если же это хронический аутоиммунный гепатит, то симптоматика может быть сглаженной, а сама болезнь протекает вяло – признаки и боль то появляются внезапно, то так же внезапно исчезают.

Хронический аутоиммунный гепатит имеет постепенное развитие, с нарастанием симптоматики. В этом случае человек отмечает нарастание слабости, появление головокружений, наличие тупых болей в правом подрёберном пространстве, непостоянное изменение цвета склер. Иногда могут отмечаться температурные скачки.

Другие симптомы аутоиммунного гепатита, свойственны развёрнутой стадии процесса. К примеру, больные могут ощущать тяжесть под рёбрами справа, а иногда испытывать боли в этой области. Кроме того, у них возникает отвращение к пище, а также они могут постоянно испытывать тошноту. Увеличение лимфоузлов также является показателем развития патологии в организме. Время от времени у людей с этим заболеванием меняется окраска кожных покровов и склер – они становятся желтушными. Страдает в процессе развития патологии не только печень, но и селезёнка — она увеличивается в размерах, что можно определить при пальпации. Также пациенты могут страдать от сильного кожного зуда, у них появляются непонятные красные пятна на лице и ладонях, а тело покрывается мелкими сосудистыми звёздочками.

Если эта патология развивается у мужчин или мальчиков, может отмечаться рост молочных желез, а у женщин и девочек – повышенный рост волос на лице и теле, а также нарушение менструального цикла.

Такой болезни, как аутоиммунный гепатит, свойственны и сопутствующие патологии. В частности, в некоторых случаях у пациентов обнаруживается, кроме поражения печени, ещё и поражение кишечника, воспалительные заболевания суставов, воспаление щитовидки, витилиго, поражение почек, малокровие и другие болезни внутренних органов и систем организма.

Разновидности

Существует три типа такого нарушения, как аутоиммунный гепатит, которые зависят от вида антител, вырабатываемых иммунной системой человека. Самым распространённым является тип 1, которым страдают до 85% всех пациентов с подтверждённым диагнозом. Эта болезнь обнаруживается у человека в молодом возрасте – от 10 до 30 лет. Иногда заболевание выявляется в возрасте за 50 – у женщин, когда их организм входит в стадию менопаузы. Болезнь этого типа хорошо поддаётся терапии и при правильно подобранном лечении врачам удаётся достичь длительной ремиссии. Без лечения печень поражается в течение нескольких лет, что приводит к смерти человека.

Тип 2 – аутоиммунный гепатит, который чаще всего встречается у детей, а также людей пожилого возраста. Это заболевание характеризуется тяжёлым течением с ярко выраженной симптоматикой. Этот тип заболевания в несколько раз тяжелее лечится, поэтому цирроз и отказ печени наступают в два раза чаще, чем при других видах.

Тип 3 – аутоиммунное поражение гепатоцитов при этой патологии отмечается у людей в возрасте 40–50 лет. При этом нарушается работа не только больного органа, но и других, в частности, поджелудочной железы. Лечение даёт результат, несмотря на отсутствие антител в печени.

Диагностика

Для подтверждения диагноза требуется диагностика аутоиммунного гепатита, которая проводится методом исключения других патологий печени. К сожалению, в большинстве случаев болезнь диагностируется лишь на поздних стадиях, когда печень уже страдает от цирроза. Поэтому говорить о полном выздоровлении в такой ситуации невозможно, но поддерживающая и симптоматическая терапия позволяет продлить жизнь пациентов до 5 лет и более.

В начале диагностики врач выясняет у пациента, не подвергался ли он радиоактивному облучению и воздействию вредных химических веществ. Затем устанавливает, нет ли у него чрезмерного пристрастия к алкоголю (как известно, печень людей, пристрастных к алкоголю, часто страдает от цирроза). Необходимо исключить и длительное лечение человека различными медикаментами, которые могли бы оказать токсический эффект на клетки печени и вызвать их распад (медикаментозный цирроз).

Следующий этап диагностики – исключение наличия у пациента гепатитов других типов. С этой целью проводятся анализы на определённые маркеры тех или иных видов вируса в организме. Если все анализы отрицательны, обращают внимание на специфические показатели. К примеру, показательным является стремительный рост гамма-глобулинов, и, конечно же, положительные тесты на антитела аутоиммунного гепатита.

Анализ крови также может указывать на наличие аутоиммунной патологии в организме – ускоряется СОЭ, уменьшается число кровяных клеток.

Дифференцировать данную патологию необходимо от опухолевидных процессов в органе. Поэтому назначается УЗИ и магнитно-резонансная томография печени – данные методы не дают чёткой картины при аутоиммунном гепатите, но позволяют выявить наличие в печени опухолей, кист и других новообразований.

Гистологическое исследование взятого при биопсии материала показывает наличие антител в органе, что свидетельствует об аутоиммунной патологии. Одним словом, диагностика позволяет точно установить причину нарушения работы печени и приступить к необходимым лечебным мероприятиям.