Жп это

Аномалии развития билиарного тракта, под которыми согласно современным представлениям подразумевают желчный пузырь, желчные протоки, сфинктеры, являются одними из наиболее распространенных аномалий органов пищеварения. Интерес к ним в последнее время возрос благодаря внедрению в клиническую практику современных методов медицинской интраскопии — ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), динамической гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Однозначного отношения к аномалиям развития (АР) нет.

С клинических позиций морфологические изменения билиарного тракта (БТ) целесообразно подразделять на: 1) вариант развития, при котором сохраняются все функциональные возможности органа; 2) аномалию развития, когда имеющиеся индивидуальные особенности в строении органа практически не влияют на его функцию или же проявляются в виде легко компенсируемых расстройств, но в то же время при определенных условиях могут быть основой для развития вторичного патологического процесса; 3) порок (уродство) — грубые изменения в строении органа, исключающие его нормальное функционирование.

Если варианты развития и пороки (уродства) являются диаметрально противоположными состояниями, то аномалии развития нередко интерпретируются по-разному. Предлагается выделять малые аномалии развития (МАР), например незначительные деформации желчного пузыря, которые встречаются у каждого 4-5-го здорового ребенка и не имеют никаких клинических проявлений. С другой стороны, такие аномалии желчных протоков, как  киста общего желчного протока, относятся к большим аномалиям развития (БАР), поскольку, своевременно не распознаваясь, протекают под  "масками" панкреатита, гепатита, холецистита и др.

В педиатрической практике выделяют следующие АР: 1) желчного пузыря; 2) желчных протоков — внутри- и внепеченочных; 3) сочетанные.

Аномалии развития желчного пузыря

Аномалии развития желчного пузыря (ЖП) представляют собой: 1) аномалии количества (агенезия, удвоение), 2) аномалии положения, 3) деформации. У здоровых детей различные аномалии желчного пузыря определяются  с частотой 17-20%. При заболеваниях желчевыводящих путей они выявляются у каждого второго ребенка. В частности, среди детей с холелитиазом, по нашим данным, аномалии ЖП имеются у каждого третьего, а сочетанные аномалии ЖП и протоков в половине случаев. Частота обнаружения аномалий развития билиарного тракта зависит  прежде всего от разрешающей способности того или иного метода исследования, что определяется такими показателями как чувствительность и специфичность.

Чем выше специфичность, тем более надежно с помощью конкретного метода можно подтвердить наличие заболевания. Так, чувствительность УЗИ в выявлении аномалий развития желчного пузыря составляет 88%, а специфичность — 98%. В то же время в диагностике аномалий протоковой системы данные показатели равны 0%. Разрешающая способность компьютерной томографии в диагностике аномалий желчных протоков по сравнению с УЗИ значительно выше: чувствительность составляет 44%, а специфичность — 72%.   Для ЭРХПГ эти показатели приближаются к 100%. Исходя из этого, УЗИ можно отнести к скрининг-методам диагностики аномалий желчного пузыря. Для уточнения анатомо-топографических взаимоотношений билиарного тракта и аномалий протоков необходимо использовать рентгенологические  методы.

Агенезия желчного пузыря является довольно редкой аномалией, встречается с частотой 1 на 1600 аутопсий. Так же редка и гипоплазия (недоразвитие) желчного пузыря. Следует дифференцировать  врожденную гипоплазию от гипоплазии, обусловленной склерозированием — "сморщенный" ЖП желчного пузыря.  Окончательная верификация диагноза возможна только на основании морфологического исследования удаленного желчного пузыря. Агенезия, равно как и гипоплазия желчного пузыря, практически  не имеют клинических проявлений в детском возрасте. При отсутствии желчного пузыря  функцию резервуара желчи берет на себя общий желчный проток. В случае сохраненной работы сфинктера Одди заболевание длительно протекает бессимптомно.

Удвоение желчного пузыря встречается с частотой 1:3000-4000.  Может быть полное (истинное) удвоение, когда имеются два полноценно  сформированных пузыря с раздельными пузырными протоками. Иногда добавочный пузырь является рудиментарным, гипопластичным. В таком пузыре создаются условия для застоя желчи, что может вести к развитию воспаления и образованию конкрементов. К разновидностям удвоения относится разделенный  продольной перегородкой на две  камеры желчный пузырь, объединенный единым пузырным протоком. Удвоения ЖП сопровождаются различными вариантами развития пузырного протока. Удвоенные протоки могут раздельно или, предварительно сливаясь,  одновременно впадать в общий желчный или печеночный протоки.  Также добавочный пузырь может сообщаться отдельным протоком с печенью. 

Аномалии  положения желчного пузыря также вариабельны. Чаще других встречаются внутрипеченочное положение, когда ЖП находится в серповидной связке печени; выделяют также  подвижный ("блуждающий") желчный пузырь. Если у взрослых внутрипеченочное расположение ЖП встречается крайне редко, то у детей, чем младше ребенок, тем большая часть пузыря  углублена в толщу паренхимы печени.
Внутрипеченочное положение ЖП также длительно может протекать без каких-либо клинических проявлений. Но при возникновении воспалительного процесса во внутрипеченочно расположенном ЖП может отмечаться распространение патологического процесса на прилегающую ткань паренхимы печени, что ведет к появлению "печеночной" симптоматики: болезненности в области печени, гепатомегалии, повышению в крови уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы и т.д. Клиническая картина напоминает  гепатит, что затрудняет диагностику этой аномалии развития. Существуют также и определенные методические трудности при проведении  хирургических операций на внутрипеченочно расположенном желчном пузыре. 

Подвижный "блуждающий" желчный пузырь имеет практически собственную брыжейку и его расположение  может быть самым разнообразным. Эта аномалия может осложниться заворотом желчного пузыря, который трудно диагностировать. Нарушение крово- и лимфообращения ведет к развитию воспалительного процесса с формированием таких тяжелых осложнений, как флегмонозно-гангренозный холецистит вплоть до перфорации стенки желчного пузыря. Дети, как правило, поступают с клинической картиной  "острого живота". Наиболее часто в детском возрасте встречаются различные деформации желчного пузыря (от 59% до 74%).
ще всего это перегибы. Возникновение их связывают с  диспропорцией роста желчного пузыря и его ложа. В этом случае перегибы, как правило, локализуются в области дна и тела пузыря. С возрастом, особенно в периоды физиологического вытяжения, такие деформации могут нивелироваться. По нашим данным, перегибы ЖП имеют место в 41% случаев. В то же время к перегибу желчного пузыря могут привести внутрипузырные соединительно-тканные перетяжки. Чаще они бывают единичными, но возможны и множественные, когда  полость желчного пузыря делится на несколько сообщающихся между собой камер. Наличие перетяжек в области шейки желчного пузыря является препятствием для оттока желчи и со временем может обусловливать развитие воспалительных изменений в этой области.

Дивертикулы желчного пузыря являются достаточно редкой аномалией развития и их диагностика на сегодняшний день возможна лишь при выполнении ЭРХПГ, когда полость дивертикула заполняется контрастным веществом. При ультразвуковом исследовании его трудно дифференцировать от перегиба в области дна, а при наложении тени дивертикула на изображение ЖП это  ошибочно интерпретируется как конкремент. Клиническая картина дивертикула не имеет четкой симптоматики, в то же время он может быть основой для застоя желчи и формирования хронического воспалительного процесса.

Возросшая хирургическая активность на билиарном тракте, в первую очередь по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ), требует знания клинических особенностей течения аномалий развития.
нашим данным, у большинства детей с АР, такими как дивертикул, деформации ЖП и др., отмечаются неопределенного характера боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к запорам, диспепсические симптомы. Однако необходимо подчеркнуть, что у этих детей часто имеются сопутствующие  гастроэнтерологические заболевания — гастродуоденит, эзофагит, колит и т.п., соответственно для диагностирования аномалий развития билиарного тракта требуется углубленное обследование.

Аномалии развития желчных протоков

Аномалии развития желчных протоков отличаются большим разнообразием. Диагностика их стала возможной в последнее время благодаря использованию в клинической практике КТ, МРТ, ЭРХПГ и других методов исследования. АР желчных протоков в 30-40% случаев сочетаются с аномалиями развития желчного пузыря, но также могут быть проявлениями других заболеваний, в частности поликистозной болезни.

Аномалии пузырного протока (ПП) являются одними из наиболее часто наблюдаемых  в детском возрасте. Варианты аномалий ПП весьма многообразны. Это, прежде всего, изменения уровня впадения  ПП, когда проток проходит параллельно общему желчному протоку и впадает в него ближе к двенадцатиперстной кишке. Крайним проявлением АР является непосредственное открытие ПП в двенадцатиперстную кишку. Нередко определяется изменение хода или извитость ПП.
Пузырный проток может перекрещиваться с общим желчным протоком спереди, сзади, впадать в него справа, слева, в переднюю или заднюю стенки. Эти отклонения ПП клинически себя не проявляют, но могут быть причиной нарушения пассажа желчи. Более выраженной АР является отсутствие ПП, при этом желчный пузырь непосредственно переходит в общий желчный проток. Возможно наличие двойного пузырного протока. Особое значение придается гипоплазии и фиброзу пузырного протока, наличие которых играет немаловажную роль в нарушении опорожнения желчного пузыря, а также в патогенезе его обменно-воспалительных заболеваний (холецистит, ЖКБ, холестероз).

Аномалии печеночных протоков характеризуются впадением правого или обоих печеночных протоков в шеечный отдел желчного пузыря, вследствие чего печеночная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку через пузырный проток. Эти особенности необходимо иметь в виду при оценке результатов фракционного дуоденального зондирования. Нередкими аномалиями являются добавочные желчные протоки, которые дренируют отдельные сегменты печени. Распознавание их, возможное при проведении ЭРХПГ, важно для предотвращения ошибок в процессе хирургических вмешательств, в частности лапароскопической холецистэктомии.

Кисты желчных протоков могут быть в любом отделе желчевыводящей системы и по локализации подразделяются на внутри- и внепеченочные. Среди внепеченочных кистозных образований различают кисту общего желчного протока, холедохоцеле, врожденный дивертикул.

Киста общего желчного протока (ОЖП) — наиболее частая аномалия внепеченочных желчных путей. Преобладает мешковидная форма, веретенообразное  расширение встречается у детей старшего возраста. Среди больных преобладают девочки (80%). В основе АР лежит врожденное недоразвитие мышечных волокон стенки желчного протока. Не исключается инфекционный процесс в желчных путях в антенатальном и постнатальном периодах. Чаще всего наблюдается кистозное расширение ОЖП, но может быть расширен и общий печеночный проток. Киста развивается вследствие постоянного внутрипротокового давления за счет препятствия в дистальном отделе общего желчного протока. Величина кисты варьирует в зависимости от количества желчи — от 10-15 см до 30 см и более. Помимо сгущенной замазкообразной желчи в кисте могут быть конкременты. В выраженных случаях клиническая картина врожденного расширения ОЖП характеризуется классической триадой: абдоминальные боли, интермиттирующая желтуха, наличие опухолевидного образования в правой верхней половине живота. Опухолевидное образование пальпируется у большинства (2/3) детей и является кардинальным признаком триады симптомов. Оно имеет четкие границы; уплотненное, гладкое, безболезненное, смещаемое в  стороны от печени. Боль локализуется в правом подреберье, эпигастральной области или вокруг пупка, что свойственно детям дошкольного возраста. Она тупая, но может быть приступообразной по типу печеночной колики; не связана с приемом пищи. Желтуха носит перемежающийся характер, сопровождается кожным зудом. В моче определяется билирубин. В крови повышены уровни билирубина за счет конъюгированной фракции, щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, ?- глютамилтранспептидазы.

Выраженность каждого из симптомов, их последовательность и сочетания могут быть самыми различными, что затрудняет диагностику кисты ОЖП. Триада симптомов выявляется лишь у 20-60% больных, хотя отдельные признаки болезни встречаются постоянно. Чаще всего  расстройства, связанные с кистой ОЖП, возникают внезапно. У отдельных больных течение  заболевания хроническое с периодами обострений и ремиссий. Осложнения разнообразны: панкреатит, холецистит, развитие цирроза печени. При наличии холелитиаза может развиться механическая желтуха. Диагностика, помимо клинических признаков, базируется на результатах УЗИ, ГБСГ, КТ, ЭРХПГ. Дифференцируют кисту ОЖП от заболеваний, сопровождающихся болями в животе и желтухой: вирусный гепатит, ЖКБ, холецистит, атрезия желчных путей.  При  выявлении опухолевидного образования в животе необходимо исключать эхинококкоз печени, правосторонний гидронефроз, опухоли, кисты брыжейки, увеличение лимфатических узлов при лимфогранулематозе и др. Лечение хирургическое, а прогноз при правильной диагностике и своевременной операции благоприятный.

Врожденный дивертикул, относящийся  к редким АР, обычно соединяется ножкой с ОЖП, печеночными протоками или желчным пузырем. Клиническая картина характеризуется болями в животе и периодически появляющейся желтухой. Показаны проведение ЭРХПГ, лапароскопии. Поскольку при осмотре внешне дивертикул напоминает дополнительный желчный пузырь, необходимо гистологическое исследование. Внутренняя поверхность дивертикула выстлана эпителием желчных ходов. Лечение хирургическое, прогноз благоприятный.

Холедохоцеле представляет собой кистозное расширение только внутридуоденальной части общего желчного прока. Выше кисты возможно умеренное расширение желчных протоков. Проток поджелудочной железы впадает в кисту, которая открывается в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, при повышении внутридуоденального давления и одновременном наличии дуоденобилиарного рефлюкса содержимое двенадцатиперстной кишки может поступать в панкреатический проток с последующим развитием панкреатита.  В то же время секреты поджелудочной железы, поступая в проксимальные отделы билиарного тракта, способствуют развитию ферментативного холецистита. Высок риск формирования в ЖП конкрементов. Клинические проявления такие же, как у больных с кистой ОЖП, хотя выражены в меньшей степени. Лечение хирургическое. Иногда могут быть кистозные поражения одновременно вне- и внутрипеченочных желчных протоков, что обусловливает проведение дифференциальной диагностики.

Кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли) характеризуется наличием множественных кист, являющихся продолжением первичных ветвей внутрипеченочных билиарных протоков. Заболевание относится к наследственным АР и может наблюдаться у членов семьи или  родственников. Кисты, по форме напоминающие вишни, выстланы кубовидным эпителием. Манифестация АР возможна у детей в любом в возрасте. Появляются приступообразные боли в правом подреберье, кожный зуд, подъем температуры тела, желтушность кожных покровов. В крови определяются повышенные уровни билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Печень увеличена, но портальная гипертензия отсутствует. Кистозное расширение предполагают при обнаружении в результате УЗИ множественных очаговых гипо-или анэхогенных образований в паренхиме печени. Окончательный диагноз базируется на данных ЭРХПГ, результатах пункционной биопсии печени. Болезнь Кароли часто сочетается с кистофиброзом печени, аномалиями внепеченочных желчных протоков; в этих случаях развивается портальная гипертензия. Лечение симптоматическое, перспективна трансплантация печени.

Атрезия вне- и внутрипеченочных желчных протоков, формально относящаяся к АР билиарного тракта, по существу является пороком, без корригирования которого дети быстро  погибают.  Встречается в среднем 1 раз на 20-30 тыс. родов и нередко (30%) сочетаются с другими аномалиями развития. Возможность атрезии всегда необходимо учитывать в случае нарастания у ребенка желтушности кожных покровов, иктеричности склер, развития в дальнейшем гепатоспленомегалии, признаков портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности. Атрезию дифференцируют от физиологической желтухи новорожденных, синдрома сгущения желчи, фетального гепатита, сепсиса, цитомегалии, токсоплазмоза, кисты ОЖП, синдром Ротора и Криглер — Найяра, гемолитических анемий и др. При  атрезии внепеченочных желчных ходов показано хирургическое лечение с проведением реконструктивных вмешательств. Единственным способом спасти ребенка при атрезии внутрипеченочных желчных ходов в настоящее время является ортотопическая трансплантация печени.

Установление в детском возрасте различных по характеру и степени выраженности АР билиарного тракта ставят перед педиатром ряд вопросов по наблюдению и дальнейшему ведению больных. Особенно это относится к детям, страдающим такими обменно-воспалительными заболеваниями, как желчнокаменная болезнь, холецистит. Собственный многолетний опыт свидетельствует о более выраженных проявлениях ЖКБ, сочетающихся с АР желчного пузыря или желчных протоков. Само заболевание, как правило, проявляется в более ранние сроки (даже у детей первых трех лет жизни), имеет прогредиентное течение и не поддается консервативной терапии, включая применение урсофалька. В случае наличия у детей БАР и особенно выраженных (грубых) изменений билиарного тракта лечебная тактика должна осуществляться в сотрудничестве с детскими хирургами. Например, диагностика кисты общего желчного протока с помощью как УЗИ, так и других инструментальных методов исследования, всегда расценивается как высокий риск развития заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. 

Особенностью абсолютного большинства АР билиарного тракта в детском возрасте является отсутствие патогномоничных клинических признаков. Наличие периодических болей в животе либо умеренных диспепсических расстройств обычно связывают с функциональными расстройствами органов пищеварения, тем более, что у большинства детей с АР отмечаются нейровегетативные изменения и психоэмоциональные нарушения. Важно учитывать, что патогенетическое значение АР билиарного тракта у детей возрастает при наличии наследственной отягощенности, нарушения  обмена веществ, прежде всего липидов, аллергических и гастроэнтерологических заболеваний, побочного действия лекарственных средств, преимущественно в отношении печени и желчевыводящих путей. Использование в клинической практике современных методов исследования, с одной стороны, значительно расширяет диагностические возможности, с другой — ставит задачи  по правильной трактовке различных морфофункциональных изменений билиарного тракта, включая его аномалии развития.

Анатолий ЗАПРУДНОВ,

 заведующий кафедрой педиатрии с детскими инфекциями факультета усовершенствования врачей.

 Людмила  БОГОМАЗ,

 ассистент кафедры.

Любовь ХАРИТОНОВА,

 профессор кафедры.

Российский государственний медицинский университет.

Желчь помогает переваривать жирные продукты и способствует продвижению пищи по кишечнику. Но, пока желчь достигнет кишечника, ей нужно пройти очень хитросплетенный лабиринт: от печени, по печеночным и желчным протокам, к желчному пузырю, затем через сфинктер в кишечник. Дискинезия – это дефект прохождения желчи по этому пути, в результате которого, она задерживается в желчном пузыре. В результате, может возникнуть воспаление (холецистит) или образование камней в желчном пузыре.

Перебои с работой желчного пузыря обычно (увы, таковы реалии современной жизни) вызваны именно несбалансированным питанием. Вывод: для профилактики и лечения надо использовать диету для желчного пузыря, чтобы, по крайней мере, избавиться от возбудителя заболевания – острой, жирной, насыщенной холестерином и простыми углеводами пищи.

Выбираем диету

Есть две разновидности дискинезии – гиперкинетическая и гипокинетическая. Гиперкинетическая дискинезия – это сверх активность желчного пузыря, которая приводит к выделению большего, чем необходимо, количества желчи. Проблема в том, что желчь то выделяется, а вот сфинктеры для прохождения в кишечник недостаточно раскрыты. Вот и получается скопление, приводящее к холециститам. Гипокинетическая дискинезия – это пониженная активность желчного пузыря. Проявляется болью в правом подреберье, возникает ощущение, что вас что-то внутри под ребрами «распирает».

Выбирая диету при дискинезии желчного пузыря, очень важно, чтобы врач определил именно разновидность заболевания. При не активом желчном пузыре, диета будет основана на стимулирующих продуктах, при сверх активном – на продуктах, подавляющих работу желчного пузыря.

Лечебное питание

Начнем с диеты при больном желчном пузыре с гиперкинетической дискинезией.

5 – 6 разовое питание – это аксиома. Если вы будете есть два раза в день, каждый из двух раз, «взбесившийся» и «изголодавшийся» организм будет поторапливать желчный пузырь к работе.

Нужно ограничить продукты, вызывающие активизацию пузыря:

• жирные сорта мяса и рыбы;
• копчености;
• легкие углеводы;
• сдобное тесто;
• газировки, пиво;
• жареная пища.

Вместо этого, надо сделать акцент на протертых, отварных, паровых, запеченных блюдах. Каши, пюре, суфле, перетертое мясо, овощи, фрукты, крахмалистые супы – все это упрощает пищеварение, а значит, помощь желчного пузыря пищеварительному тракту не потребуется.

Ваша диета для лечения желчного пузыря должна состоять преимущественно из растительных продуктов. Животные жиры заменяйте растительными маслами, ешьте реже мясо (даже постное), насыщаясь злаковыми, овощными гарнирами.

Помогают низко газированные минеральные воды по пол стакана за полчаса до еды, в горячем виде (около 40⁰). Воды – Ессентуки №4 и 20, Нарзан, Смирновская и т.д.

Диета для больных желчным пузырем с гипокинетической дискинезией предполагает целый ряд противоречий с предыдущим вариантом. Орган нужно, наоборот, активизировать с помощью сливочного масла, сметаны, черного хлеба, сливок, яиц и т.п. Применяют желчегонные сборы, настои элеутерококка, женьшеня.

Больные проходят курс лечения минеральными сильно газированными водами – Ессентуки №17 или Арзни, причем, в холодном виде. Принимают по пол стакана за час до еды по 3 – 4 раза в день. Такой курс длиться около месяца.

Что касается стационарных или амбулаторных методов лечения, применяют лазерную терапию, иглоукалывание, тюбаж с карловарской солью, а также физиотерапию.

Для того чтобы избежать дискинезии и всех этих манипуляций, будет достаточно простого сбалансированного рациона и регулярного питания.

Статистика распространенности

Основными факторами риска являются ожирение и беременность, поэтому женщины в 8 раз чаще страдают острым холециститом и в 4 раза чаще хроническим. Хотя с возрастом эти соотношения немного сглаживаются, особенно, когда речь идет о хроническом холецистите (ХХ), неофициально медики все равно называют его «женским» недугом. Также отмечено, что бескаменная форма чаще диагностируется в молодом возрасте (20–35 лет), а калькулезная (с мелкими конкрементами) — у людей старше 35 лет.

Ежегодно воспалительный процесс в желчном пузыре регистрируют у 5–6 миллионов человек. Из них 2 миллиона нуждается в операции по причине хронического калькулезного холецистита.

Необходимость глубинного исследования особенностей протекания и лечения болезни обусловлена еще и тем, что у 43,5% пациентов с хроническим холециститом развиваются вторичные патологии органов брюшной полости:

• панкреатит — 81,8%;
• язва луковицы двенадцатиперстной кишки — 20%;
• деструктивный процесс в желчевыводящих путях и желчном пузыре — 50%; у таких пациентов риск летальности при операции повышается с обычных 0,5–0,8% до 5–15%.

Этиология и стимулирующие факторы

К основным причинам развития болезни относят неправильный режим питания, множественные беременности, заболевания эндокринной системы, длительный прием гормональных препаратов, сахарный диабет и генетические аномалии.

Имеются данные, что может развиться склонность к холециститу и желчнокаменной болезни при употреблении питьевой воды с «отягощенным» составом, то есть с повышенной концентрацией тяжелых металлов. Но это все патогенные факторы, которые стимулируют развитие воспалительного процесса в желчном пузыре и могут играть роль «запускающего механизма». Точная этиологическая причина болезни все еще не установлена, и пока актуальными остаются такие гипотезы патогенеза:

1. инфекционная — этой теории придерживается 70% медиков, ведь предположение о том, что изменение микрофлоры желчного пузыря вызывает деструктивный процесс, выглядит наиболее правдоподобно. Но даже среди приверженцев этой модели есть разногласия. Так, некоторые врачи считают, что только лямблиозная инвазия описывается ярко выраженным синдромом холецистита;
2. «поджелудочная», или ферментативная — ввиду анатомической связи между желчным пузырем и поджелудочной железой можно предположить, что воспаления вызываются повреждающим действием ферментов последней. Такое мнение имеет место потому, что холецистопанкреатиты составляют 11,9% всех клинических случаев холециститов, а некоторые медицинские источники указывают на статистику 17–43%;
3. клапанная — подразумевается, что основную роль в развитии патологии играет нарушение дуоденальной проходимости на фоне гипер- и гиподискинезии (нарушение сократительной функции ЖП). Вопрос о том, является сократительная дисфункция первичной или вторичной, до сих пор остается открытым;
4. химическая — из-за какого-то сбоя гепатобилиарной системы изменяется биохимический состав желчи, и она становится настолько концентрированной, что может повреждать стенки желчного пузыря. Однако, это возможно лишь в сочетании с дискинезией, вызывающей застой кислот. Ведь при этом лецитин, содержащийся в желчи, под действием фосфолипазы преобразуется в лизолецитин — ядовитый концентрат, способный повреждать клеточные мембраны;
5. аллергическая — эта теория пока не получила широкого распространения, поскольку подтверждается лишь сопутствующими нарушениями иммунологической реактивности при холецистите.

Многие врачи полагают, что острый и хронический холецистит вторичен, аргументируя это множественными сопутствующими патологиями органов ЖКТ.

Ферментативный, или «поджелудочный», холецистит сейчас считается одной из острых форм болезни, поскольку способы установления хронического течения пока не обозначены медиками. Это заболевание характеризуется одновременным нарушением оттока желчи и панкреатического сока с последующими воспалительными процессами.

В 1940 году было экспериментально доказано, что ферменты поджелудочной железы могут вызывать острый холецистит. Медики перевязали у животного желчный проток выше места впадения в него панкреатического протока, и это не вызвало никаких изменений. А вот перевязка ниже этого места приводила к смерти животного в течение 2–3 суток, причем на вскрытии в ЖП обнаруживались поджелудочные ферменты.

Согласно общей статистике, ферментативный холецистит встречается лишь у 1% пациентов. Однако, исследователи, занимающиеся именно этой проблемой, указывают, что число клинических случаев составляет 10–20%. В основе развития патологии лежит внутрипротоковая гипертензия, дискинезия ЖП, панкреатобилиарный рефлюкс и наличие в ЖП денатурированных белков, запускающих активацию ферментов поджелудочной железы.

Симптомы

По структурно-морфологическим изменениям различают калькулезный и некалькулезный холецистит. Первый подразумевает воспаление стенок ЖП, ассоциированное с образованием конкрементов. Именно этот вид болезни наблюдается чаще всего (4 из 5 пациентов), так как основная группа риска — это люди старше 40 лет. В молодом возрасте воспалительный процесс проявляется без формирования камней, однако после 30 лет вероятность развития желчнокаменной болезни на фоне ХХ резко возрастает.

У 66% пациентов острый холецистит переходит в хронический.

По форме протекания недуг бывает острым и хроническим:

При хроническом холецистите редко поднимается температура, так как это катаральный симптом. При ослаблении иммунитета может наблюдаться лишь субфебрильная температура в пределах 37,2°С. Если же она начала быстро расти, значит, под действием патогенных факторов развился очаг воспаления, при котором нередко бывает печеночная колика. Это острое осложнение наблюдается при калькулезной форме, когда конкременты размером более 10 мм начинают мигрировать в желчевыводящие протоки, механически препятствуя отделению кислот. Как только поднялась температура, и начались интенсивные боли, необходимо сразу вызвать скорую помощь.

При холецистите желчь застаивается, сгущается и приобретает темный цвет. Такие пациенты склонны к перепадам настроения, из-за чего их еще во времена Гиппократа называли людьми с «черной желчью».

Желтушный окрас кожных покровов не характерен для клинической картины хронического холецистита, и частота наблюдения такого симптома не более 5%. Однако, при остром воспалении желчного пузыря он встречается у 85% пациентов. Еще у 5% — механическая желтуха выявляется лабораторными методами, а у оставшихся 10% — в анамнезе имеются данные о краткосрочных эпизодах пигментации.

Интересно, что соматоформные расстройства являются ведущим синдромом у многих пациентов с холециститом (26,1%). Наиболее ярко проявлялось ипохондриальное состояние: тревожность, слезливость, эмоциональная лабильность, чрезмерная драматизация происходящих событий, низкая оценка своих творческих, физических и интеллектуальных возможностей, а также пассивная жизненная позиция.

Среди мужчин, страдающих хроническим холециститом, число пациентов с астеническими проявлениями на 24% меньше, чем среди женщин.

Осложнения

Длительное отсутствие лечения холецистита приводит к развитию вторичных заболеваний органов ЖКТ. Чаще всего это:

1. перихолецистит — воспаление брюшной ткани, покрывающей ЖП. При развитии осложнения появляются трудности при хирургическом удалении ЖП, так как его тяжело отделить от печеночных тканей;
2. холангит — воспаление желчных протоков, возникающее из-за инфекционной инвазии на фоне хронического холецистита;
3. холецистопанкреатит — одновременное воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы;
4. реактивный гепатит — токсичное отравление клеток печени, протекающее на фоне длительного хронического воспалительного процесса;
5. дуоденит – воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Диагностика

Установление диагноза осуществляется на основе данных первичного осмотра и результатов лабораторного и инструментального обследования:

Установить наличие воспаления желчного пузыря несложно, а вот с определением его причины бывают трудности.

Первая помощь

При обострении хронического калькулезного холецистита очень важно правильно оказать первую помощь до приезда врача, чтобы максимально снизить болевые ощущения пациента. Для этого нужно:

• положить человека на кровать и обеспечить ему покой;
• на правое подреберье положить холодный компресс;
• не давать больному еду и воду;
• не стоит давать человеку какие-либо лекарства, но если боли невыносимые, то разрешается одна таблетка но-шпы или папаверина.

Лечение

Вопрос, как лечить желчный пузырь, решается после установления типа холецистита. При обострении бескаменной формы и легкой калькулезной, когда размер конкрементов не превышает 10 мм в диаметре, можно обойтись консервативной терапией. Она заключается в соблюдении таких рекомендаций:

• антибиотики или антипаразитарные средства в зависимости от вида инфекции;
• спазмолитики для устранения болевого симптома;
• по показаниям врача могут назначаться желчегонные средства и препараты для улучшения моторной функции ЖП, если нет риска развития печеночной колики;
• ферменты и биотики, стимулирующие работу кишечника;
• препараты, устраняющие астенический синдром и вегетативные расстройства;
• минеральные воды, диета и физиотерапия.

Если же у пациента обнаружены крупные конкременты, то необходима резекция ЖП.

Пункция — альтернатива резекции?

Операбельное удаление желчного пузыря является основным методом лечения калькулезного холецистита, хотя многие медики стараются устранить воспаление желчного пузыря неинвазивными средствами. Создание альтернативной терапии необходимо ввиду невозможности проведения срочной операции у определенной группы пациентов. Это беременные женщины и пожилые люди со множественными сопутствующими недугами, а ведь именно они составляют треть всех больных холециститом.

Одним из новых методов лечения является пункция желчного пузыря. Во время процедуры, выполняемой под местной анестезией, в правое подреберье вводится длинная игла, с помощью которой из ЖП вытягивается мутная желчь и гной. После этого полость ЖП промывается новокаином и антибиотиками. Удаленное содержимое обязательно отправляется в лабораторию для высевки бактериологической микрофлоры. Интересно, что у 90% пациентов обнаруживается кишечная палочка. На следующий день после пункции проводится УЗИ-контроль для подтверждения эффективности процедуры.

Практика показывает, что 85% пациентов с острым холециститом без крупных конкрементов для купирования болезни достаточно проведения одной пункции и консервативной терапии. Но некоторым больным необходимо 2–4 процедуры. Общий срок госпитализации с момента поступления по причине острого воспаления ЖП составляет 10–14 дней. Лечение острого холецистита пункцией эффективно на ранних стадиях болезни. А для пожилых пациентов — это возможность отложить плановую операцию по резекции ЖП до момента устранения сопутствующих патологий, не позволяющих провести хирургическое вмешательство.

Лапароскопия

К сожалению, для большинства больных консервативное лечение желчного пузыря является скорее подготовкой к лапароскопии — операции по удалению ЖП через небольшие разрезы. Медикаментозное лечение достаточно дорогое и не всегда эффективное, поскольку вероятность рецидива достигает 80%. Несмотря на масштабные исследования по созданию неинвазивных терапевтических средств, многие медики уверены, что лапароскопию нужно проводить как можно раньше после постановки диагноза.

Практика показывает, что 50–70%  пациентов, которые консервативно лечили хронический холецистит более 10 лет, все равно попадают в больницу с необходимостью хирургического вмешательства. Причем у них операция проходит сложнее, так как часто развивается гангрена стенки ЖП, рубцы, спайки, абсцессы и общий инфильтрат. Все это вызывает определенные сложности, например, у некоторых больных невозможно отделить стенку ЖП, оставляя нетронутой печень.

Технические трудности проведения лапароскопии наблюдаются у пациентов, получавших консервативную терапию больше 10 лет, и у больных, у которых острый период холецистита длился дольше 6 дней.

Лечебное питание

После постановки диагноза правильное питание должно стать образом жизни. При консервативном лечении оно позволяет предотвратить приступы обострения, а после резекции ЖП диета показана для профилактики осложнений в других органах ЖКТ.

Поскольку при отсутствии желчного пузыря кислоты скапливаются в протоках, необходимо дробно и часто питаться, чтобы они не застаивались и своевременно выводились. При этом существует ряд ограничений:

• нужно отказаться от горячей и холодной пищи, включая напитки;
• алкоголь находится под полным запретом;
• питаться надо 5–6 раз в день небольшими порциями;
• ежедневно нужно выпивать 2–2,5 л жидкости (вода, отвар шиповника, травяной чай, компот);
• потребление соли надо ограничить до 6–10 г, так как она задерживает в организме жидкость, что приводит к загустеванию и застою желчи;
• надо отказаться от солений, копченостей, жирного мяса, свежей сдобы, шоколада и овощей, которые тяжело перевариваются и стимулируют желчеобразование (грибы, щавель, чеснок, шпинат, бобовые).

Более детально об особенностях питания при хроническом и остром холецистите можно узнать из диеты Певзнера (стол №5).

Домашние средства

Некалькулезное воспаление желчного пузыря можно лечить и народными средствами, но нужно понимать, что они являются вспомогательным, а не этиологическим лекарством. Поэтому все равно необходимо обратиться к врачу, чтобы предотвратить возможные осложнения. А для общего улучшения работы ЖП и профилактики обострений фитотерапия очень полезна.

Специалисты советуют употреблять свежие овощные соки, натуральные компоты (особенно полезен компот из диких груш), отвар кукурузных рылец и травяные сборы: мята, мелисса, корень цикория, спорыш и др.

Причины эмпиемы желчного пузыря

Главной причиной эмпиемы желчного пузыря является калькулезный или некалькулезный холецистит. Иногда патология возникает при злокачественных опухолях, которые полностью или частично перекрывают холедох, а также при раке желчного пузыря. Важным фактором развития эмпиемы является бактериальная инфекция. Чаще всего ее вызывают такие возбудители, как кишечная палочка, клостридии, стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла.

Существует несколько групп пациентов, которые больше предрасположены к развитию эмпиемы желчного пузыря, чем другие. Это пациенты с сахарным диабетом, люди со значительным избытком массы тела, врожденными гемоглобинопатиями и разного рода иммунодефицитами.

Механизм развития эмпиемы желчного пузыря состоит из нескольких этапов. В норме продуцируемая печенью желчь попадает в желчный пузырь, затем часть ее выводится в двенадцатиперстную кишку и принимает участие в процессе пищеварения. Остальная часть резорбируется стенками желчного пузыря. При формировании воспаления в полости желчного пузыря появляется экссудат, а поглощающие способности его стенок резко снижаются. Кроме того, камни либо опухоли могут перекрывать выход в холедох или его просвет. В результате в желчном пузыре накапливается жидкость, стенки его растягиваются, из просвета кишечника в пузырь попадают бактерии. Воспалительный процесс из серозной стадии переходит в гнойную, а обтурация холедоха препятствует выведению накопившейся желчи и экссудата. Дальнейшее растяжение желчного пузыря может привести к атрофии его стенок, разрывам, развитию гангрены.

Симптомы эмпиемы желчного пузыря

Основными клиническими проявлениями эмпиемы желчного пузыря являются интенсивная резкая боль в области правого подреберья, значительное повышение температуры, интоксикация. Они могут развиваться на фоне менее выраженных симптомов острого холецистита. О том, что холецистит осложнился эмпиемой, может свидетельствовать значительное усиление боли, повышение температуры до 39-40 градусов, иногда появление или увеличение желтушности склер и слизистых, резкая общая слабость, тошнота, рвота. Дифференцировать эмпиему желчного пузыря нужно с холангитом и другими формами острого холецистита (гангренозной, гнойной и т. д.).

При пальпации живота в правом подреберье можно легко определить увеличенный в размерах и напряженный желчный пузырь, не имеющий склонности к уменьшению. Сама пальпация очень болезненная. Следует заметить, что у пациентов с сахарным диабетом симптомы заболевания могут быть стертыми. Поэтому при малейших признаках острого или обострениях хронического холецистита таких больных следует направить в хирургическое отделение для наблюдения, детального обследования и определения тактики лечения.

Эмпиема желчного пузыря опасна из-за многих осложнений. Значительное растяжение и атрофия стенок ведут к прободению желчного пузыря. Перфорация может быть прикрытой или полной. При полной перфорации быстро формируется перитонит. При попадании инфекции в кровяное русло развивается генерализированный сепсис с очень неблагоприятным исходом. К послеоперационным осложнениям эмпиемы желчного пузыря относятся раневая инфекция, разного рода кровотечения, повреждение холедоха, подпеченочный абсцесс.

Диагностика эмпиемы желчного пузыря

Для подтверждения диагноза в первую очередь осуществляют УЗИ желчного пузыря. Эхогенная картина не слишком специфична и достаточно изменчива. На мониторе можно увидеть изменение структуры, толщины стенок, значительное увеличение объема пузыря. Внутри органа визуализируется скопление желчи, возможно с газовыми пузырьками, неоднородным осадком, хлопьями. В перипузырном пространстве обнаруживается выпот и скопление жидкости.

Также необходимо провести лабораторную диагностику. В общем анализе крови можно обнаружить значительное увеличение СОЭ, повышение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Биохимические пробы печени при эмпиеме желчного пузыря часто остаются в пределах нормы, за исключением тех случаев, когда заболевание сопровождается значительной обструкцией. Тогда в крови повышается уровень билирубина, иногда щелочной фосфатазы.

Для того чтобы скорректировать антибактериальную терапию, после проведенной операции выполняют бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря. Часто в крови больных выявляется бактериемия, которая может быть признаком сепсиса или угрозы его возникновения.

Лечение эмпиемы желчного пузыря

Основная цель лечения эмпиемы желчного пузыря – предотвращение возможных осложнений и удаление пораженного органа. При этой патологии показана холецистэктомия. Перед операцией желательно стабилизировать гемодинамические показатели больного, провести дезинтоксикационную терапию. Обязательно внутривенно назначают антибиотики. Если состояние пациента тяжелое, и операцию в ближайшие часы провести не удается, осуществляют декомпрессию желчного пузыря путем постановки чреспеченочного дренажа под четким рентгенологическим контролем.

В послеоперационном периоде продолжают антибиотикотерапию с учетом чувствительности патогенной флоры до полной нормализации уровня лейкоцитов в крови. Сначала препараты вводят внутривенно, затем можно перевести больного на пероральный прием. При необходимости антибактериальную терапию продолжают и после выписки пациента из стационара.

Итак, о значении этого термина

С желчным пузырем, я думаю, все понятно. О нем все слышали и все знают о его наличии.

И все же, если у вас имеется только смутное представление о том, что это такое, то на моем сайте вы найдете статьи с подробным описанием строения этого органа. Из этих статей вы сможете узнать и о том, зачем нужен желчный пузырь, какую функцию, то есть, какую работу и как он выполняет в организме человека. Вам нужно только пройти по ссылкам и прочитать статьи.

А вот значение слова «конкремент» известно далеко не всем.

Само слово «concrementum» — латинского происхождения, и означает — «скопление», «срастание». На мой взгляд, очень удачное название камней. Ведь именно камни желчного пузыря и называют конкрементами.

А удачное это название потому, что говорит не только о том, что образовалось, но и о том, как образовалось. «Скопление» и «срастание». То есть, что-то сначала накопилось, а затем срослось, и получился конкремент или камень.

Что накопилось и что срослось?

Сначала в желчном пузыре образовалась густая желчь. Затем в ней появился осадок, состоящий из мелких кристалликов так называемого «песка». Затем эти песчинки «срослись», склеились между собой — и получились камни или конкременты.

Здесь уместно будет сказать, что конкременты, то есть камни, могут быть не только в желчном пузыре.

Где еще могут находиться конкременты

Кто не слышал о камнях в почках? Многие знают о том, что камни могут образоваться в протоках слюнных желез. Многие слышали о каловых камнях, о камнях в протоке поджелудочной железы.

Конкременты могут образоваться в любом полом органе или в выводных протоках органов. Но, конечно, самые популярные и более всего известные — это конкременты желчного пузыря и почек.

Краткий вывод

Итак, конкременты желчного пузыря — это не что иное, как всем известные камни желчного пузыря. Камни, которые образуются путем накопления в пузыре осадка и мелких песчинок с последующим их склеиванием между собой.

Предыдущая статья — Капиллярная гемангиома печени

Следующая статья — Кавернозная гемангиома печени

К НАЧАЛУ СТАТЬИ

Перейти к перечню статей раздела «Что такое…»

Перейти к перечню статей раздела «Статьи»

Автор: Татьяна Тимчишена

© Все права защищены.

Копировать статьи разрешается, но учтите, что мое авторство подтверждено, как в Google, так и в Яндекс.

Поэтому не забывайте ставить активную ссылку на мой сайт! Иначе ваш сайт рано или поздно (скорее рано) попадет под санкции поисковых систем за плагиат.

Вас просто выкинут из поиска, и наступит мрак над вашим ресурсом.

Другие сайты автора:

«Поговорим о желчекаменной болезни»

"Желчекаменная болезнь в вопросах и ответах"

«Здоровое питание при желчекаменной болезни»

"Все о щитовидной железе"