Разрыв желчного пузыря

Изолированные разрывы желчного пузыря (и желчных протоков) бывают редко ввиду того, что эти органы в значительной мере находятся под прикрытием реберной дуги, печени.

Что касается механизма повреждения при тупой травме живота, то высказываются предположения, что имеет значение направление действующей силы снизу вверх, например при ударе копытом лошади по животу, при падении в воду, при внезапном сжатии верхнего отдела живота (при попадании под колеса транспорта).

Предполагали также, что при нормальном пузыре внезапное сжатие его должно было сопровождаться переходом желчи в протоки. Изгибы пузырного протока или перетяжки его сращениями могут затруднить быстрый переход желчи в протоки и обусловить разрыв пузыря.

Патологоанатомические изменения при тупой травме состоят в щелевидном разрыве пузыря в области дна его или у перехода шейки в пузырный проток. Описан отрыв желчного пузыря от печени, что дало повод некоторым хирургам дать название этому повреждению «травматическая холецистэктомия». Против этого названия следует возражать, так как здесь никакой «эктомии» нет, поскольку орган, отделенный от своего ложа в печени, остается в брюшной полости.

Симптомы разрыва желчного пузыря

Симптомы повреждения желчного пузыря при тупой травме живота складываются из явлений шока, наступающего вслед за травмой, из последствий образования скоплений желчи под печенью или в других отделах живота и, наконец, из присоединения инфекции брюшной полости.

Описанные в литературе наблюдения повреждения при тупой травме живота относились к здоровым людям, в брюшную полость происходило поступление неинфицированной желчи.

Постепенное поступление стерильной желчи в брюшную полость сопровождается развитием желчного асцита. Поступление желчи в осумкованную полость переносится больными удовлетворительно, а разлитие желчи по брюшной полости плохо. При медленном развитии симптомов повреждения пузыря отмечалось желтушное окрашивание склер.

Диагностика изолированного повреждения органа трудна и в описанных в литературе наблюдениях предоперационный диагноз чаще всего клонился в сторону повреждения печени или повреждения тонкого кишечника.

М. С. Чугунова описывает свое первое наблюдение так: больной 23 лет получил во время драки удар ногой в живот. Сам пришел домой. В больницу отправился только тогда, когда у него появилась рвота и схваткообразные боли в животе. При поступлении в больницу отмечено: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы бледноваты, в животе определяется свободная жидкость. От предложенной операции больной отказался и согласился лишь по истечении 4 суток после травмы. При операции в брюшной полости оказалось около 2 л желчи. Разрыв желчного пузыря обнаружен у его дна. Произведена холецистэктомия. Выздоровление.

Лечение разрыва желчного пузыря

Чаще всего при такой травме выполняется холецистэктомия. В ряде случаев лечение повреждения желчного пузыря заканчивали наложением двухрядного или трехрядного шва на рану с последующим выздоровлением.

Летальность после операции по поводу разрыва желчного пузыря до применения антибиотиков достигала 25%. Последние наблюдения окончились выздоровлением больных.

surgeryzone.net

Повреждения желчного пузыря среди повреждений других орга­нов брюшной полости при закрытой травме живота составляют 1,9% (Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985). Различают ушибы желчного пузы­ря с интрамуральными гематомами, отрыв пузыря от печени — час­тичный и полный, разрывы: внутри- и внебрюшинные — в сторону печени (Г. Н. Хорев, Ю. И. Макаренко, 1976; А. С. Раренко, 1978). Возможно повреждение слизистой при целом серозном покрове, так как разрыв пузыря происходит под влиянием силы, направленной не извне, а со стороны просвета,— гидравлический удар; при этом происходит имбибиция стенки пузыря желчью; желчь может рас­пространяться по клетчатке гепатодуоденальной связки и в забрю­шинное пространство с последующим развитием перитонита, флегмо­ны забрюшинного пространства, стриктуры общего желчного про­тока (Э. И. Гальперин, Ю. М. Дедерер, 1987; О. Г. Цой и соавт., 1989). Разрывы пузыря обычно сочетаются с разрывами печени и до операции не диагностируются. При изолированном разрыве желч­ного пузыря с истечением желчи в свободную брюшную полость непосредственно после травмы возникает сильная боль, преимуще­ственно в правой половине живота, возможен даже болевой шок, после чего развивается картина перитонита (М. Франк, И. Самбат-хели, 1960). Однако и в этой ситуации предполагается повреждение любого полого органа, но не желчного пузыря. И только во время операции устанавливается истинная причина внутрибрюшной ката­строфы (И. 3. Козлов и соавт., 1988).

При повреждении желчного пузыря обычно предпринимается холецистэктомия (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1986). Пузырь уда­ляют даже при его ушибе из-за опасности развития посттравмати­ческого деструктивного холецистита, диагностировать который в раннем послеоперационном периоде крайне сложно (О. Г. Цой и соавт., 1989; Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985). И все же, если разрыв пузыря небольшой, а стенка его не изменена, то считается допусти­мым ушивание разрыва (А. Е. Романенко, 1985; Н. В. Мерзликин,

48

В. Ф. Цхай, 1997). При ушивании разрыва пузыря следует использо­вать атравматическую иглу, захватывать только серозную, мышеч­ную оболочки и подслизистый слой, но не прокалывать стенку насквозь, чтобы нить не проникала в просвет желчного пузыря и не стала источником образования конкрементов (Э. И. Гальперин, Ю. М. Дедерер, 1987). Иногда подшивают желчный пузырь к ложу (А. С. Раренко, 1978).

О разрывах внепеченочных желчных путей в литературе встреча­ются лишь казуистические сообщения (Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985; P. Cavaliere et al., 1987). Чрезвычайно редко описываются и ранения внепеченочных желчных протоков. Повреждения протоков обычно сочетаются с травмой других органов брюшной полости: печени, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной желе­зы. Выявить повреждение протоков сложно даже во время оператив­ного вмешательства. Прокрашивание гепатодуоденальной связки желчью служит показанием к чреспузырной холангиографии или к введению в просвет пузыря раствора метиленовой сини с последую­щим сдавлением желчного пузыря. Однако, к сожалению, чаще по­вреждение протоков распознается уже в послеоперационном перио­де, когда через контрольный дренаж, установленный под печенью, выделяется желчь. Уровень повреждения желчных протоков уточня­ется ультразвуковым исследованием, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией, чрескожной чреспеченочной холангио­графией, фистулохолангиографией (А. С. Ермолов и соавт., 2000).

Хирургическая тактика при нарушении целостности внепеченоч­ных желчных путей, возникшей при травме живота, особенно вслед­ствие проникающих ранений и ятрогенных интраоперационных по­вреждений протоков, не имеет принципиальных отличий. Поэтому мы решили учесть также и опыт хирургов по коррекции поврежде­ний в случаях травмы желчных путей при выполнении холецистэк­томии, резекции желудка. Несомненно, на объеме оперативного вмешательства при травме живота не может не сказаться тяжесть состояния пострадавшего, обусловленная кровопотерей, поврежде­нием других органов брюшной полости и анатомических областей.

Лечебная тактика зависит от характера, уровня, протяженности повреждения протоков, времени, прошедшего с момента травмы. При полном перерыве гепатикохоледоха восстановление пассажа желчи обычно предпринимается в первые 24 ч с момента травмы; в более поздние сроки, когда уже картина перитонита отчетлива, ограничи­ваются наружным дренированием протока, а если это не удается, то дренируют только подпеченочное пространство (Н. А. Майстрен­ко и соавт., 2000; А. В. Упырев, 2000; В. Л. Хальзов и соавт., 2000). М. В. Данилов и соавт. (1996) акцентируют внимание хирургов на важности реконструктивной операции с целью восстановления жел­чеоттока во время первичного вмешательства, так как если упустить эту возможность, то благоприятные условия для наложения билио­дигестивного анастомоза возникнут не ранее, чем через 3 мес после травмы. Кроме того, по данным Н. А. Тогонидзе и соавт. (1996),

49

больным, которым уже была сделана попытка восстановления цело­стности протоков или наложения билиодигестивного анастомоза, технически легче выполнить повторную реконструкцию; ограниче­ние вмешательства дренированием проксимального участка желчно­го протока ведет к его сморщиванию и дегенеративным изменениям слизистой. М. Е. Ничитайло и А. В. Скумс (1999) являются сторон­никами более ранней реконструктивной операции больным с на­ружными желчными свищами, а именно спустя 2—4 недели после повреждения протоков при достижении компенсации пострадавше­го, так как в более поздние сроки из-за развившегося рубцово-склеротического процесса в области гепатодуоденальной связки и ворот печени затрудняется выделение неизмененных стенок желч­ных протоков.

При краевом ранении общего желчного протока Э. И. Гальперин (2003) рекомендует наложить 1—2 прецизионных шва проленовой или викриловой нитью 5—6/0, а при ранении на ‘/2 диаметра ввести Т-образный дренаж через отдельное отверстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через поврежденную проксимальную часть протока, и на дренаже ушить место повреждения отдельными швами, причем дренаж следует держать не менее 6 мес, перекрыв горизонтальное колено трубки для восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

В случае выявления повреждения протока в пределах ‘/3 диаметра А. С. Ермолов и соавт. (2000) считают обязательным после ушива­ния раны дренирование холедоха вне зоны наложения швов, т. е. дистальнее. Аналогичной тактики придерживаются А. Е. Борисов и соавт. (2000); дренаж из общего желчного протока они удаляют не ранее, чем через 3 недели.

При полном поперечном разрыве общего желчного протока — обычно это ретродуоденальный отдел протока — предпринимают пер­вичный шов по типу «конец в конец» на Т-образном дренаже Кера (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977; Н. В. Мерзликин, В. Ф. Цхай, 1997; P. Cavaliere et al., 1987). Между тем В. В. Виноградов (1980) считал, что показания к билиобилиарным анастомозам весьма огра­ничены и они должны применяться только с использованием мик­рохирургической техники; предпочтение он отдавал билиодигестив­ным соустьям. Э. И. Гальперин и Н. Ф. Кузовлев (1996) также пола­гают, что при «свежей» травме желчных протоков целесообразнее реконструктивная операция с наложением прецизионного желчно-кишечного анастомоза; при дренировании билиобилиарного анасто­моза Т-образным дренажем очень велика вероятность рубцового стеноза соустья. Такого мнения придерживаются многие хирурги (И. Н. Гришин, В. Н. Сташевич, 1996; R. Hart et al, 2000). По их данным, восстановление пассажа желчи путем наложения холедохохоледохоанастомоза «конец в конец» обычно в среднем через 6 мес осложняется стриктурой и требуется повторная коррекция, а имен­но — гепатикоеюностомия. Однако, если пересеченный проток ока­зался малого диаметра — менее 4 мм, а хирург не имеет достаточного

50

опыта в наложении билиодигестивных анастомозов или нет необхо­димого шовного материала, то в такой ситуации рациональнее двух­этапное лечение: во время первичного вмешательства следует огра­ничиться наружным дренированием протока, отложив реконструк­тивный этап на 2—3 мес (Э. И. Гальперин, 2003).

При дефекте холедоха большинство хирургов накладывают анас­томоз между центральным концом протока и отключенной по Ру петли кишки на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу — Сейпол — Куриану (А. Е. Борисов и соавт., 2000; Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985; М. Mercado et al., 2000). Применение сменного транспеченочного стентирования упрощает технику наложения ана­стомоза с нерасширенным протоком, уменьшает опасность стрикту­ры анастомоза, несостоятельности швов (Я. Н. Шойхет и соавт., 2000). В. Н. Климов и Б. М. Браташ (1983) при разрывах общего желчного протока в ретродуоденальной части советуют лигировать дисталь­ный его отрезок и сформировать холедоходуоденоанастомоз с про­ксимальным отделом протока, а при размозжении части холедоха перевязать оба конца протока и наложить холецистодуоденоанастомоз. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) при разрыве общего желчного протока в ретродуоденальном его отделе выполняют дуо­денотомию, ретроградное дренирование холедоха со швом на дре­наже; необходимость именно такой тактики авторы аргументи­руют сложностями поиска дистального отдела разорванного прото­ка. О применении гепатикохоледоходуоденоанастомоза пишут и дру­гие хирурги (Д. Л. Пиковский, 1996; С.И. Шевченко и соавт., 2000; В. Л. Хальзов и соавт., 2000). А. С. Ермолов и соавт. (2000), напро­тив, считают такой вид билиодигестивного соустья неоправданным, так как впоследствии развивается рефлюкс-холангит и стеноз ана­стомоза. Более того, по данным Я. Н. Шойхет и соавт. (2000), впол­не реальна опасность холангита и при создании гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петли, если ее длина менее 50 см. Оптимальная длина отключенной по Ру петли тонкой кишки долж­на быть в пределах 80 см (Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, 1996; А. С. Ермолов и соавт., 2000). М. Е. Ничитайло, А. В. Скумс (1999) располагают опытом формирования бескаркасных желчно-кишеч­ных анастомозов; необходимая ширина соустья достигается за счет продольного рассечения передней стенки гепатикохоледоха, а при высоких уровнях повреждения — левого или обоих долевых пече­ночных протоков.

По поводу повреждений желчного пузыря в клинике находился на лечении 51 пострадавший: ранение получили 35 (ножевое — 30, огнестрельное — 5) человек, закрытую травму — 16.

Ранение пузыря у всех пострадавших было проникающим в про­свет органа. У большинства (28) были повреждены еще и другие органы — чаще печень (22), желудок (9), двенадцатиперстная кишка

51

(8). Картина внутрибрюшной катастрофы была отчетливой, поэтому все пострадавшие оперированы в течение часа с момента госпитали­зации. Резаная рана желчного пузыря ушита 18 больным. Наличие сквозного ранения не было противопоказанием к органосохраняю­щей операции (4). Ушивание раны у 8 больных сочетали с холецис­тостомией; при ранении дна пузыря дренаж вводили в его просвет через уже имеющуюся рану. Осложнений после ушивания раны желч­ного пузыря не наблюдали. Холецистэктомию считали обоснован­ной при внебрюшинном — со стороны печени — ранении пузыря (5), огнестрельном ранении (5), а также в случае пропитывания жел­чью стенки пузыря (4) или гепатодуоденальной связки (3) — рана у этих пострадавших локализовалась в области кармана Гартмана. После холецистэктомии, предпринятой в связи с внебрюшинным ранени­ем пузыря, для профилактики желчеистечения из ложа пузыря счи­таем обязательным дренирование общего желчного протока по Хол­стеду — Пиковскому; холедохостомию применяли и при пропитыва­нии желчью гепатодуоденальной связки.

Тяжесть повреждения желчного пузыря при закрытой травме была такой: ушиб — 3, отрыв от печени — 6 (полный — 3, ча­стичный — 3), разрыв всех слоев — 3 (внутрибрюшинный — 2, внебрюшинный — 1), посттравматический гангренозный холецис­тит — 4. Изолированной травмы желчного пузыря мы не наблю­дали; чаще одновременно была повреждена печень (11). До опе­рации травма желчного пузыря не распознана ни у одного пост­радавшего, хотя при внутрибрюшинном разрыве желчного пузыря клиника перитонита не вызывала сомнений. У всех четырех пост­радавших с посттравматическим деструктивным холециститом при первичном вмешательстве повреждения желчного пузыря не выяв­лено. Показанием к релапаротомии являлась нарастающая симп­томатика интоксикационного синдрома: рвота, сухой язык, тахи­кардия, высокая температура с ознобами, парез кишечника, вос­палительные изменения крови. Органосохраняющее вмешательство предпринято только 3 больным с частичным отрывом желчного пузыря; остальным 13 больным выполнена холецистэктомия.

Умерли 2 пострадавших с ранением и 3 — с закрытой травмой желчного пузыря. Только у одного из умерших, первично опериро­ванного в районной больнице по поводу разрыва печени, массивно­го внутрибрюшного кровотечения, травма желчного пузыря явилась непосредственной причиной неблагоприятного исхода; релапарото­мия по поводу посттравматического деструктивного холецистита выполнена уже на фоне общего перитонита и тяжелой полиорган­ной недостаточности.

Внепеченочные желчные протоки оказались поврежденными у 9 человек: ножевое ранение общего желчного протока — 5, левого печеночного — 1, разрыв общего желчного протока — 2, общего печеночного — 1.

Ранение желчного протока (в одном наблюдении — изолирован­ное) во время первичного вмешательства обнаружено только у 3 из

52

6 больных. У 2 пострадавших коррекция заключалась в дренирова­нии холедоха через имеющуюся рану. Послеоперационный период у этих больных протекал без осложнений, отдаленные результаты хо­рошие. Приводим краткую выписку из истории болезни третьего больного.

Больной Т., 18 лет, госпитализирован в клинику 18.06.99 г. через час после ножевого ранения в живот. Жалуется на боли в животе. Состояние тяжелое Бледный. Пульс 116 уд./мин, АД 85/40 мм рт. ст. На передней брюшной стенке, в эпигастраль­ной области, две линейные раны, длиной по 1 см каждая. Обе раны носят проникаю­щий характер. Живот резко напряжен и болезнен при пальпации Анализ крови: эритр — 3,4х 1012, Hb — 103 г/л, Ht — 32%. Больной транспортирован в операционную. Верхняя срединная лапаротомия с продлением ниже пупка Аспирировано 2 л крови, удалены сгустки. Выявлены две раны V сегмента печени, одна из них сквозная. Раневой канал уходит в гепатодуоденальную связку, из раны которой наблюдается интенсивное кро­вотечение.

Связка пережата с помощью турникета. Установлено, что источник кровотече­ния — рана v porta в 1 см; рана ушита непрерывным швом викрилом 5/0 После достижения гемостаза замечено подтекание желчи из ворот печени Выявлена рана левого печеночного протока около 5 мм Рана протока ушита отдельными узловыми швами викрилом 4/0 Выполнены холецистэктомия и дренирование холедоха по Хол­стеду — Пиковскому Тяжелое послеоперационное течение При функционирующем дренаже холедоха (до 200 мл желчи в сутки) отмечено выделение желчи и по конт­рольному дренажу В течение 1,5 мес предпринято 4 релапаротомии для вскрытия и дренирования поддиафрагмального абсцесса (1.07), абсцессов печени и подпеченоч­ного пространства (14 07, 28.07, 14 08). Состояние оставалось тяжелым. Картина хо­лангита — вследствие недренирующейся левой доли печени, сепсиса. Пятая релапа­ротомия выполнена 13.09. Под печенью вскрыта полость, содержащая детрит, гной­ную желчь. Краевое ятрогенное повреждение воротной вены устранено непрерывным сосудистым швом. Выделен проксимальный конец левого печеночного протока и анастомозирован с отключенной по Ру петлей тощей кишки на сменном транспеченоч­ном дренаже. Выписан 15.10 99 г. Транспеченочный дренаж удален через 18 мес. Спус­тя год обследован. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, трудоспособен.

Следует отметить, что удаление желчного пузыря у данного боль­ного во время первичного оперативного вмешательства необосно­ванно; разгрузочный дренаж в холедох необходимо было ввести че­рез отдельный разрез его стенки.

У 3 пострадавших повреждение холедоха обнаружено только при релапаротомии. У 2 из них ранение головки поджелудочной железы оказалось сквозным, с пересечением Вирсунгова и общего желчного протока; им выполнена панкреатодуоденальная резекция; холедохоеюноанастомоз формировали на погружном дренаже. Третий боль­ной доставлен в клинику через трое суток после ушивания раны антрального отдела желудка. Во время повторного вмешательства установлено, что имеется еще ранение задней стенки двенадцати­перстной кишки под гепатодуоденальной связкой и ранение боко­вой стенки холедоха. Ушить рану кишки такой локализации хирург не смог. Поэтому он выполнил резекцию желудка (двенадцатиперст­ная кишка пересечена на уровне ранения) и холедохостомию через рану протока; больной умер от продолжающегося перитонита.

Изолированный разрыв общего желчного протока наблюдали у одного больного, который доставлен в клинику с уже наложенной

53

концевой холедохостомой. При повторной операции центральный конец холедоха ушит, создан холецистоеюноанастомоз на отключен­ной по Ру петле; выздоровление.

Второй больной оперирован в центральной районной больнице по поводу закрытой травмы живота — выявлен разрыв дистального отдела холедоха в сочетании с отрывом двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка была подшита к головке железы и наложен холедоходуоденоанастомоз. В клинику больной доставлен через 9 суток с картиной общего пе­ритонита. При релапаротомии обнаружены некроз двенадцатипер­стной кишки, несостоятельность холедоходуоденоанастомоза, желч­ный перитонит. Выполнена панкреатодуоденальная резекция; би­лиодигестивный анастомоз наложен с желчным пузырем, а холедох лигирован. В связи с нарастающей желтухой и продолженным пери­тонитом вновь оперирован. Оказалось, что холецистоеюноанасто­моз не функционирует, так как при перевязке холедоха одновремен­но был блокирован и пузырный проток. Разобщен холецистоеюно­анастомоз, желчный пузырь удален, ушит дефект в стенке тонкой кишки, наложена концевая холедохостома. В послеоперационном периоде желчь возвращалась через тонкий назогастроеюнальный зонд. После стихания перитонита предпринято очередное оперативное вме­шательство — наложен холедохоеюноанастомоз с той же, отключен­ной по Ру петлей тонкой кишки на сменных транспеченочных дре­нажах; выздоровление.

Третий пострадавший госпитализирован по поводу изолирован­ной закрытой травмы живота: раскачивался на футбольных воротах, которые упали, получил удар перекладиной по животу. Экстренно оперирован с клиникой массивного внутрибрюшного кровотечения. В брюшной полости около 4 л крови. Левая доля печени размозже­на, множественные разрывы правой доли. Выполнена левосторон­няя гемигепатэктомия, ушиты разрывы правой доли. Во время опе­рации проводилась инфузия в 3 вены; объем инфузионной терапии 9565 мл, из них аутокрови — 2800 мл, эритромассы — 1275 мл, све­жезамороженной плазмы — 2500 мл, полиглюкина — 400 мл, раство­ров кристаллоидов — 4400 мл. Со вторых суток повязка в области контрапертуры стала промокать желчью, а на третьи сутки после операции появились перитонеальные симптомы. Релапаротомия. Установлено, что имеется посттравматический гангренозный холе­цистит, панкреатит, желчь подтекает из раны общего печеночного протока, стенка которого «размята». Выполнена холецистэктомия. Попытка дренировать холедох не удалась. Ограничились дренирова­нием подпеченочного пространства и сальниковой сумки. В после­дующем сформировался желчный свищ, стриктура гепатикохоледо­ха, развился посттравматический гепатит. Оперирован: резецирован IV сегмент, наложен прецизионный холангиоеюноанастомоз на от­ключенной по Ру петле; длительная реабилитационная терапия.

Объем наших оперативных вмешательств при повреждениях вне­печеночных желчных путей представлен в таблице 5.

54

Таблица 5

Объем оперативного вмешательства при повреждениях внепеченочных желчных протоков

Объем вмешательства Характер повреждения
ранение разрыв
Холедохостомия через рану общего желчного протока 3
Ушивание раны общего желчного протока, холедохо­стомия по Холстеду — Пиковскому 1
Перевязка общего желчного протока, холецистоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей 1
Панкреатодуоденальная резекция 2 1
Прецизионный холангиоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей 1

Обсуждение

По нашим данным, повреждения желчного пузыря при закрытой травме живота составили 1,2%, ранениях — 1,6%, а повреждения внепеченочных желчных протоков — соответственно 0,2 и 0,3%.

Применяемая нами лечебная тактика при травме желчного пу­зыря была обусловлена прежде всего характером повреждения органа. При проникающих в просвет пузыря ножевых ранениях считали допустимым ограничить объем вмешательства ушиванием ран — 18 из 30 оперированных. Холецистэктомия обоснованна при ранении желчного пузыря со стороны печени, пропитывании желчью его стенки и (или) окружающих тканей. После удаления пузыря хо­ледох дренировали по Холстеду — Пиковскому. Холецистэктомию выполнили всем пяти пострадавшим с огнестрельным ранением пузыря, учитывая большую, в сравнении с ножевым ранением, тяжесть повреждения органа. Предпочтение отдавали холецистэк­томии и при закрытой травме желчного пузыря, из-за опасно­сти развития посттравматического деструктивного холецистита да­же при ушибе стенки пузыря с учетом сложности распознавания этого грозного осложнения в раннем послеоперационном периоде; такое осложнение мы наблюдали у 4 больных. Желчный пузырь сохранен только у 3 из 16 пострадавших — при частичном отрыве пузыря.

Объем оперативного вмешательства при травме внепеченочных желчных путей зависел от уровня их повреждения, степени тяже­сти, а также от наличия повреждения других органов панкреато­дуоденальной зоны. При краевом ранении гепатикохоледоха огра­ничивались дренированием протока через имеющуюся рану. При пересечении гепатикохоледоха В. А. Вишневский (1996) считает показанным билиобилиарный анастомоз, а при значительном де-

55

фекте протока — билиодигестивный на отключенной по Ру петле, причем без использования каркаса. Бескаркасные билиодигестив­ные анастомозы накладывают М. Е. Ничитайло и А. В. Скумс (1999). Э. И. Гальперин и Н. Ф. Кузовлев (1996) при пересечении протока отдают предпочтение билиодигестивному анастомозу на транспеченочном дренаже, так как после наложения билиобилиарного соустья на дренаже Кера, который удаляли через 6 мес, в последующем развивалась стриктура анастомоза. Мы полностью разделяем точку зрения исследователей, утверждающих, что при узких протоках даже применение прецизионной техники не исклю­чает вероятности стриктуры бескаркасных билиодигестивных ана­стомозов (А. С. Ермолов, 1996; А. А. Шалимов, 1996; А. Е. Борисов и соавт., 2000; М. Mercado et al., 2000). Это обусловлено не только технической сложностью обеспечить достаточную ширину анасто­моза, но и тем обстоятельством, что процесс регенерации ведет к частичному его «сморщиванию» (В. С. Савельев, 1996). Поэтому при панкреатодуоденальной резекции, которую считали показан­ной при одновременном повреждении общего желчного протока, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, холедохоеюноанастомоз мы накладывали на погружном дренаже, играющем роль каркаса. Это упрощало технику вмешательства, предупреждало опасность при формировании передней губы ана­стомоза прошивания задней стенки протока. При полном попереч­ном разрыве общего желчного протока можно его перевязать и наложить холецистоеюноанастомоз, предварительно убедившись, что при перевязке центрального конца холедоха не лигирован также и пузырный проток; такая тактика применена одному из наших больных. В случае перерыва общего печеночного протока, если у хирурга нет достаточного опыта в реконструктивной хирургии желчевыводящих путей, то следует ограничиться наложением кон­цевой гепатикостомы и после стабилизации состояния пострадав­шего желательно не позже чем через сутки транспортировать его в специализированное отделение, где и будет решен вопрос о сроках реконструктивного вмешательства с учетом тяжести состояния пострадавшего. Концевая гепатикостома как первый этап вмеша­тельства целесообразна и в ситуации, когда оперативное вмеша­тельство производится на фоне общего перитонита. При восстанов­лении пассажа желчи в кишку в поздние сроки с момента травмы безопаснее, надежнее и технически проще накладывать билиоди­гестивный анастомоз на транспеченочных дренажах; смену дрена­жей проводим через 2,5—3 мес, а удаляем спустя 18—20 мес.

Таким образом, наши немногочисленные наблюдения свиде­тельствуют о сложности распознавания повреждений внепеченоч­ных желчных путей даже во время оперативного вмешательства.

При травме желчного пузыря показанием к холецистэктомии являются разрыв пузыря, пропитывание его стенки желчью, вне­брюшинное ножевое ранение, посттравматический холецистит, ог­нестрельное ранение.

56

Выбор объема операции при травме внепеченочных желчных протоков зависит от характера, уровня, протяженности их повреж­дения, наличия и тяжести травмы других органов панкреатодуоде­нальной зоны, сроков вмешательства, опыта хирурга. При полном перерыве гепатикохоледоха и своевременности операции формиро­ванию полного наружного желчного свища следует предпочесть первичное восстановление пассажа желчи в кишку путем билио­дигестивного анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки на погружном дренаже; при реконструктивном вмешательстве в поздние сроки более надежны билиодигестивные анастомозы на сменных транспеченочных дренажах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гальперин Э. И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков?// 50 лекций по хирургии/Под ред. В. С. Савельева.— М.: Медиа Медика, 2003.— С. 228-234.

Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.— М : Медицина, 1987.— 332 с.

Ничитайло М. Е., Скумс А. В. Лечение больных с повреждениями желчных прото­ков при традиционной и лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургичес­кой гепатологии — 1999.— Т. 4.— № 1.— С. 49—55.

Раренко А. С. Закрытые повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей // Хирургия.- 1978.- № 7.- С. 55-58.

«Свежие» повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков // Анналы хи­рургической гепатологии: Матер. VIII Междунар. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ.- 2000.- Т. 5.- № 2.- С 90-154.

Ятрогенные повреждения в хирургии желчных путей // Анналы хирургической ге­патологии: Матер IV конф. хирургов-гепатологов — Тула, 1996.— Т. 1.— С. 266—314. (Приложение)

Cavaliere P., Camera S., Panero D. et al. Traumatisme ferme de l’abdomen: rapture isolee du cholidoque // Lyon. Med — 1987,- Vol. 83.- № 1.- P. 33-35.

Fartmann E., Kirchner R. Die Versorgung von Gallenwegsund Pankresverletzungen // Chirurg.— 1985.— Vol 56 — № 11.— P 688—694.

bib.social

Разрыв внутренних органов — это всегда опасно. Если лопнул желчный пузырь, нужно немедленно обратиться за врачебной помощью, так как, если не сделать этого вовремя, можно попросту умереть уже через несколько часов после нарушения целостности органа.

Когда желчный пузырь лопнул, человек испытывает очень сильные боли. Он ощущает рези в районе живота, слабость. Зачастую пострадавшие падают в обморок, становятся очень бледными.

Разрыв желчного пузыря может быть вызван сразу несколькими факторами. Чаще всего он возникает на фоне хронических заболеваний. Спровоцировать патологию могут острые камни, длительное протекание воспалительных процессов.

Нередко разрыв происходит после какой-то серьезной травмы, от удара. Диагностировать его самостоятельно не представляется возможным. Симптомы обычно появляются практически сразу же. Даже если разрыв имеет небольшие размеры, это приводит к резкому ухудшению самочувствия.

Если человек ощущает резкую боль, ему ни в коем случае нельзя пытаться справиться с этим самостоятельно или предпринимать какие-то попытки уменьшить болезненные ощущения до приезда скорой помощи. В данном случае просто противопоказано использовать грелку, так как тепло, даже сухое, способно лишь усугубить состояние больного. Как известно, при повышении температуры скорость протекания некоторых процессов в организме, в том числе и патологических, резко увеличивается.

После вызова бригады скорой медицинской помощи требуется соблюдать покой. Можно прилечь на диван, но лучше принять сидячее положение и постараться не совершать резких движений.

Когда лопается желчный пузырь, его содержимое попадает в брюшную полость. Это вызывает острый желчный перитонит. Данное состояние смертельно опасно. Желчь разъедает слизистые оболочки внутренних органов, в результате чего появляются невыносимые боли.

Диагностировать разрыв пузыря только по результатам внешнего осмотра довольно сложно. Врач может лишь предположительно установить причину резкого ухудшения самочувствия пациента. Более точно ответить на все вопросы помогает проведение ультразвукового исследования.

Если на УЗИ предварительно поставленный диагноз подтверждается, человека срочно направляют в операционную. В результате хирургического вмешательства может быть зашит желчный пузырь, а брюшная полость очищена от желчи. Если операция проходит успешно, больному не стоит опасаться за свою жизнь. В данном случае все зависит не только от квалификации врача, но и от того, насколько быстро человек обратился за помощью. Промедление может стоит пострадавшему очень дорого. Если вовремя не оказаться в операционной, может развиться сепсис, в результате чего наступит смерть.

После проведенного оперативного вмешательства больной должен восстановиться. На протяжение 1-2 недель он, как правило, находится в стационаре, а затем его выписывают. После операции очень важно правильно ухаживать за швами. Чаще всего больному прописывают антибиотики, чтобы снизить риск возникновения воспаления. Также могут быть назначены витаминные препараты и лекарства, влияющие на скорость выработки желчи.

Любая операция — это определенный риск. Именно поэтому врачи советуют не допускать ситуаций, в которых может потребоваться срочное хирургическое вмешательство. Если у человека имеются хронические заболевания, их нужно обязательно лечить, но не запускать. Камни в желчном пузыре также необходимо дробить, пытаться вывести естественным путем, либо удалять. Затягивать с решением проблемы не рекомендуется, так как это может привести к столь серьезным последствиям.

После проведенной операции по восстановлению целостности желчного пузыря необходимо соблюдать строгую диету. Более подробно о ней расскажет лечащий врач. Ограничения в питании могут быть наложены на достаточно длительный период. Некоторым людям приходится отказаться от вредной пищи на всю последующую жизнь. Разрыв желчного пузыря особенно опасен в пожилом возрасте, поэтому таким пациентам стоит относиться к своему здоровью особенно внимательно. При появлении любых болей в области живота нужно немедленно вызывать врача. Это особенно актуально для тех случаев, когда неприятные ощущения лишь усиливаются со временем.

Если лопнет желчный пузырь, необходимо немедленно обратиться за профессиональной помощью. Медлить в данном случае нельзя. Больной должен попасть на операционный стол уже через 30-50 минут после разрыва. В противном случае, возникает серьезная угроза для его жизни.

www.yod.ru

1 Клиническая картина

Симптомы разрыва желчного пузыря могут отличаться в зависимости от формы патологии. Общее для них лишь то, что на фоне консервативной терапии не наблюдается положительной динамики в состоянии больного.

2 Острая форма

Когда заболевание протекает в острой форме, ему чаще всего предшествует острый холецистит. В таком случае симптомы ярко выражены и очень похожи на признаки воспаления пузыря.

У больного повышается температура тела, усиливается ощущение тошноты и появляется периодическая рвота. Больной отмечает болезненность в правом подреберье интенсивного характера и жалуется на появление отвращения к еде. Кожа и слизистые иногда становятся желтушными.

Отличительная черта этого процесса — внезапное увеличение болезненности в правом подреберье с одновременным ухудшением общего состояния. Боль начинает распространяться за пределы проекции органа, температура тела стремительно повышается, рвота становится многократной.

При осмотре врач отмечает признаки раздражения брюшины, например, симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга, мышцы над областью патологии напряжены и резко болезненны при пальпации.

3 Подострая форма

Именно подострая форма разрыва желчного пузыря становится причиной подпеченочного абсцесса. Поэтому в клинике наблюдается интермиттирующая, то есть перерывающаяся лихорадка, ознобы. Больной жалуется на ощущение тяжести и боли в правой подреберной области. У него учащенное сердцебиение и сниженное артериальное давление. Иногда симптоматика менее выражена и представлена тошнотой, субфебрильной температурой, вздутием и тяжестью в животе.

Особая опасность этой формы в том, что в результате абсцесса в кровь могут попасть микроорганизмы и разовьется сепсис.

4 Хроническая форма

Результатом хронической формы перфорации является образование свищей в желчевыводящей системе. Чаще всего формируются свищи между желчным пузырем и желудком, и между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.

Симптоматика в этом случае не специфична, что затрудняет постановку точного диагноза до проведения инструментальной диагностики или диагностической лапароскопии. Первым признаком обычно становится кишечная непроходимость, развившаяся из-за попадания камней большого размера из пузыря в пищеварительный тракт.

Из-за того, что кишечник не стерильный орган, микроорганизмы из него восходящим путем проникают через свищ в протоки желчного пузыря и вызывают их воспаление — острый холангит. Для него клиническая картина включает подъем температуры до фебрильной, ознобы, потливость, выраженную головную боль, тошноту, рвоту, боли в области печени и желтушность кожи и склер. Последний симптом — желтушность, сопровождается холестатическим синдромом, признаки которого включают брадикардию, снижение артериального давления и появление зуда.

Иллюстрация 2

5 Желчный перитонит

Результатом разрыва желчного пузыря чаще всего является желчный перитонит, который имеет свою характерную симптоматику.

Желчный перитонит протекает в четыре стадии:

  1. 1. Шоковая — длится от 6 до 12 часов. Общее состояние ухудшается, болезненность в правой подреберной области усиливается, рвота становится многократной, появляется лихорадка, одышка, живот напряжен.
  2. 2. Мнимого благополучия — длится не больше 24 часов. Проходит боль и одышка, живот становится мягким, в результатах общего анализа крови наблюдается постепенное снижение лейкоцитоза и нарастание палочкоядерного сдвига. При пальпации — умеренная болезненность в правой подреберной области и проекции аппендикса.
  3. 3. Печеночной недостаточности. Состояние больного эйфорическое или угнетенное, нарастают признаки дыхательной и сердечной недостаточности, формируется гепаторенальный синдром. Клиника повреждения органов брюшной полости и раздраженной брюшины прогрессирует.
  4. 4. Гнойных осложнений — начинается на 6–7 день с момента начала болезни. Наблюдаются признаки вовлечения в патологический процесс всех органов и систем организма.

6 Диагностика

Начинают диагностику с посещения гастроэнтеролога, который назначает лабораторные и инструментальные исследования, чтобы подтвердить и дифференцировать с другими патологиями прободение желчного пузыря.

Характерными чертами при разных диагностических мероприятиях будут следующие:

Метод диагностики Результаты
Общий анализ крови Палочкоядерный сдвиг, повышенное количество лейкоцитов, анемия
Биохимия крови и печеночные пробы Если абсцесс в печени или нарушен отток желчи — повышен уровень АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина
УЗИ желчного пузыря Выявляет конкременты, выпот вокруг пузыря
УЗИ органов брюшной полости Позволяет выявить абсцессы и перитонит

КТ желчевыводящих путей и МСКТ органов брюшной полости проводятся в том случае, если нужно получить наиболее полную картину болезни и поражения органов, при сомнениях в диагнозе после проведения других исследований.

zdorpechen.ru

Повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

Повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков из-за анатомических особенностей встречаются редко даже при тяжелых закрытых травмах живота. Еще реже повреждаются внепеченочные желчные пути. Подобный вид травмы — казуистика.

Повреждение желчного пузыря и протоков часто бывает сочетанным (38%). Внепеченочные протоки, в первую очередь общий желчный проток, повреждаются при прямой травме, при сильном ударе снизу вверх в область правого подреберья. Например, патологически измененные желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки в отличие от здоровых страдают при меньшей силе удара.

Как говорилось выше, повреждения внепеченочных желчных путей делят на изолированные и сочетанные, открытые и закрытые.

В каждой из этих групп выделяют: 1) разрывы или ранения желчного пузыря полные и неполные, отрыв желчного пузыря от печени с сохранением целости пузыря или повреждением его; 2) разрывы или ранения внепеченочных желчных протоков полные, неполные и субсерозные, циркулярные.

При полных нарушениях целости желчевыводящих протоков и желчного пузыря в свободную брюшную полость поступает желчь, развивается желчный перитонит, требующий своевременной операции. Естественно, опасность возрастает при наличии инфекции в желчевыводящих путях (холецистит, холангит).

Симптомы разрыва внешних желчевыводящих путей могут быть не выявлены при одновременном повреждении других органов: например, при разрыве печени превалируют симптомы тяжелого кровотечения, а при разрыве полого органа — перитонита. Осумкование излившейся желчи происходит редко.

Распознавание закрытых повреждений желчного пузыря и желчных протоков в первые часы после травмы весьма затруднительно, так как в этот период нет симптомов, характерных именно для этого вида повреждения. Только в дальнейшем (проявление желтухи, обесцвечивание кала, выпот в брюшную полость) можно заподозрить данное повреждение. К сожалению, это уже запоздалая диагностика, так как оперативные вмешательства предпринимаются на 2—3-и сутки после травмы. Диагноз разрыва желчного пузыря, как правило, устанавливают во время операции. Больных берут на операцию с другими диагнозами: разрыв мочевого пузыря, кишечная непроходимость, подкожный разрыв тонкой кишки, кровотечение.

Тем не менее, определенная симптоматика при повреждении желчного пузыря существует: это боль, локализующаяся вначале в правом подреберье; напряжение мышц передней брюшной стенки; ограничение ее подвижности, грудной тип дыхания, положительный симптом Ортнера и Щеткина — Блюмберга; притупление перкуторного звука над правым боковым каналом, по которому распространяется излившаяся желчь. В ближайшие сутки развивается разлитой желчный перитонит. Трудности диагностики закрытых изолированных повреждений желчного пузыря являются причиной поздних сроков оперативного вмешательства.

Ранняя диагностика возможна при использовании инструментальных методов обследования, поэтому при подозрении на повреждение пузыря и протоков следует применять лапароцентез и лапароскопию, диагностическую лапаротомию. При обнаружении желчи в брюшной полости необходимо тщательное обследование печени, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков, иногда с применением интраоперационной холангиографии. Характер оперативного вмешательства зависит от выявленной патологии во время ревизии органов брюшной полости.

Так, при изолированном повреждении желчного пузыря, при котором в брюшной полости обнаруживается значительное количество желчного выпота, объем оперативного вмешательства может ограничиться ушиванием его стенки (небольшой разрыв, отсутствие камней и изменений в стенке пузыря, ранняя операция).

При значительных разрывах и патологических изменениях стенки желчного пузыря показана холецистэктомия. Брюшную полость необходимо дренировать всегда.

При ранении общего желчного протока, выявленном с помощью интраоперационной холангиографии, рекомендуется сшивать желчный проток на Т-образном дренаже.

Просмотров: 9966

www.pro-medicine.com

Важно знать!
Гепатит лечится простым народным средством, просто утром натощак... Читать далее »