Симптомы цирроза печени

Типы цирроза и их признаки

Признаки цирроза печени вызваны поражением всех органов и систем организма. На начальных стадиях заболевания человек может не догадываться о болезни. Скрытая стадия или бессимптомное течение очень опасны. Симптомы проявляются уже в запущенной фазе, когда совершенно отсутствует способность клеток к восстановлению. В результате тяжелые осложнения наступают в течении года после выявления.

В клиническом течении болезни выделяют основные типы, связанные с определенными патологическими изменениями. Варианты зависят от того, какие синдромы болезни (набор симптомов) преобладают. Соответственно, общая клиническая картина как проявляется цирроз печени неодинакова.

  • Портальный цирроз — основан на синдроме, связанном с повышением давления в венозной системе печеночной вены. Для него характерны жалобы на носовые кровотечения, вздутие живота, нарастающее увеличение живота за счет асцита (выпота жидкости в брюшную полость), поносы с кровотечением из вен пищевода и нижней части желудка. Длительность болезни от полугода до двух лет. Нарастает асцит, на коже вокруг пупка появляется расширенная венозная сетка. Усиливается тошнота, рвота. Потеря веса приводит к полной кахексии. Кожа дряблая, сухая. При этом типе течения не наблюдается желтухи. Артериальное давление имеет наклонность к низким цифрам. Летальный исход наступает от печеночной комы или острого кровотечения.
  • Билиарный гипертрофический — более благоприятен по длительности заболевания (5–8 лет). На первое место выходит желтушность склер и кожи, ксантелазмы на верхних веках, лице, груди, выраженный зуд. Эти симптомы цирроза зависят от выраженного застоя желчи с появлением в крови желчных пигментов. Смертельный исход наступает от кровотечения.
  • Смешанный тип — течение тяжелое, имеются признаки и портального и билиарного поражения.

Общие симптомы

Основные симптомы цирроза печени

  • Симптомом начальной стадии заболевания является повышенная усталость, слабость, снижение трудоспособности.
  • Кровоточивость десен и наклонность к носовым кровотечениям говорят о нарушенной свертываемости крови.
  • Вздутие живота, поносы связаны с недостатком желчных кислот в кишечнике и плохим перевариванием пищи.
  • Снижение веса до степени кахексии возникает из-за невозможности всасывания жиров, белков и углеводов, вторичной ферментной недостаточности кишечника.
  • Сухость, повышенная дряблость кожи — свидетельство потери жидкости и микроэлементов.
  • Боли тупого характера или тяжесть в правом подреберье служат симптомом растяжения печени.
  • Проявление сосудистых «звездочек» на лице, груди, животе — показатель венозного застоя крови.
  • Склеры и кожа приобретают желтый цвет, он появляется при нарастании в крови концентрации желчного пигмента билирубина. На веках, груди, руках появляются ксантелазмы (желтые выступающие пятнышки), эти симптомы цирроза печени состоят из отложений холестерина и билирубина.
  • Кожный зуд беспокоит особенно в ночное время, больной расцарапывает руки, грудь, живот. В случае присоединения инфекции на коже появляются мелкие гнойнички.
  • Нарастающая анемия (малокровие) проявляется усилением слабости, головокружениями, сердцебиением, наклонностью к гипотонии.
  • Возможны такие диспепсические расстройства, как приступы тошноты, рвоты, икота, непереносимость запахов пищи.
  • Температура тела повышается незначительно, но держится длительное время.
  • После появления желтушности кожи обращает внимание изменение цвета мочи и кала: моча темнеет, а кал становится светлым (ахоличным).
  • Признаки цирроза печени, указывающие на внутреннее кровотечение, проявляются жидким черным стулом (при кровотечении из вен пищевода) или примесью крови в кале при геморроидальных кровотечениях.

Симптомы поражения других органов

Печень анатомически и функционально связана со всеми системами и органами человека. Ее повреждение приводит к таким внешним признакам как:

  • изменение поведения, раздражительность, бессонница, а в конечной стадии — нарушение сознания до степени комы;
  • появляются отрыжка и изжога, как рефлекторное присоединение повреждения регуляции работы пищевода и секреции желудка;
  • хронический гастрит и дуоденит вызывает «голодные» боли в эпигастрии;
  • присоединение хронического панкреатита усугубляет поносы, усиливает боли в верхней половине живота и спине;
  • дисбактериоз кишечника проявляется болезненностью по ходу кишечника;
  • в стадии декомпенсации нарушена чувствительность кожи к температурным, болевым раздражителям, прикосновениям.

Стадии болезни

Клиническая классификация учитывает, как протекает цирроз печени, симптомы связывает с патологическими изменениями, степенью функциональных нарушений (по анализам). Принято выделять:

  • начальную стадию — не имеет симптомов и биохимических изменений;
  • субкомпенсаторную стадию — проявляются все описанные симптомы и типичные нарушения обмена;
  • стадию декомпенсации — проявляется портальная гипертензия, происходят необратимые изменения в организме, появляются отеки на стопах и голенях, выраженный асцит.

В международной практике степень асцита и печеночной недостаточности учитывается в баллах. Наибольшее число баллов набирает конечная стадия цирроза.

Проявления последней стадии

В последней стадии признаки цирроза распространяются на все системы организма. Поражается деятельность центральной и периферической нервной регуляции, работа сердца.

  • Энцефалопатия, переходящая в печеночную кому — вызвана накоплением в крови аммиачных соединений, очень токсичных для мозга. Сначала наблюдается короткий период эйфории, затем наступает угнетение сознания, полная потеря ориентации человека, нарушается сон, речь. Затем наступает депрессия, потеря сознания.
  • Асцит со значительным количеством жидкости может привести к бактериальному перитониту, воспалению брюшины. Лицо отечно в области век, нарастают отеки на голенях.
  • Обильные кровотечения — одна из наиболее частых причин смерти, кровь выделяется со рвотными массами, через кишечник.

Симптомы последней стадии цирроза не вызывают сомнений. Печень уменьшается в размерах, становится плотной и бугристой. Лечебные мероприятия уже бесполезны.

Диагностика цирроза важна для своевременного начала лечения и попытки восстановить хоть часть печени. Такой радикальный метод лечения, как пересадка (трансплантация) печени, не может применяться в последней стадии, поскольку потеряны все защитные силы организма.

Знание симптомов и признаков цирроза важно не только для врачей, но и для пациентов, особенно лиц, перенесших вирусный гепатит, страдающих хроническими расстройствами пищеварения.

gastromedic.ru

Общее описание

Цирроз печени является не просто необратимым заболеванием печени, но и серьезной угрозой для жизни человека с этим заболеванием. Процесс течения недуга сопровождается постепенным отмиранием клеток этого органа, в результате чего его размеры постепенным образом уменьшаются.

Помимо этого рассматриваемый процесс также сопровождается и серьезными нарушениями, причем не только в работе самой печени, но и организма в целом. Ее нормальные ткани при циррозе замещаются узлами, образованными аномальными клетками, те же, в свою очередь, никакой важной работы не выполняют. В результате такого нарастания соединительной ткани происходит сдавливание сосудов органа, из-за чего происходит омертвение значительных областей ткани печени.

Сама по себе печень является самой крупной железой пищеварительной системы, расположена она в области верхнего отдела брюшной полости, с правой стороны от диафрагмы. Структура этого органа дольчатая. В дольке печени содержатся печеночные клетки (гепатоциты). Циррозом являются именно изменения, приходящиеся на эту дольку (а точнее – на ее строение), в результате которых происходит последующее ее аномальное перерождение, сопровождающееся формированием специфических узлов.

Не лишним будет остановиться не только на особенностях расположения этого органа, но и на тех функциях, которые, собственно, печень выполняет. В частности можно выделить следующие из них:

  • Удаление из организма попадающих со стороны внешней среды аллергенов, ядов и токсинов.
  • Удаление избыточных гормонов из организма, а также избытка промежуточных элементов обмена веществ и витаминов.
  • Синтез углеводов, жиров и белков.
  • Регулирование процесса поступление сахара (глюкозы) в организм.
  • Создание участвующей в процессах пищеварения желчи.
  • Синтез необходимых организму биологически активных веществ типа факторов свертывания крови, альбуминов и пр.

Для выполнения перечисленных функций, клетки печени должны работать нормальным образом, ведь именно они находятся в тесной связи с кровью (удаляемые и добавляемые вещества при работе печени транспортируются к ней и от нее именно через кровь).

Так, например, основным отличием от большей части наших органов является то, что в печень через артерии происходит попадание лишь небольшого объема крови. В основном приток крови происходит через кишечные вены, при возвращении крови к сердцу. Той основной веной, которая обеспечивает возврат крови от кишечника, является воротная вена. При прохождении через печень эта вена распределяется на множество вен меньших размеров. Самые крошечные из них определяются как синусоиды, что объясняется уникальностью их структуры, они же и находятся в непосредственном контакте с печеночными клетками.

Печеночные клетки фактически выстраиваются соответственно длине синусоид, и именно такая тесная связь обеспечивает возможность удаления и добавления этими клетками веществ, поступающих через кровь. Уже после прохождения по синусоидам крови происходит ее направление к венам больших размеров, те же, в свою очередь, образуют печеночную вену – единую вену, обеспечивающую возврат крови к сердцу.

Рассматривая эти процессы при актуальности цирроза, можно отметить, что столь сложная связь печеночных клеток и крови при этом заболевании разрушается. И хотя те клетки, которые выжили под воздействием процессов, сопровождающих это заболевание, а также вновь образовавшиеся клетки все также могут удалять и производить требуемые вещества при непосредственной связи с кровью, нормальной эта связь уже не является.

Помимо этого рубцы, образуемые на печени, пораженной циррозом, выступают в качестве своеобразной преграды для потока крови, следующего через нее к клеткам этого органа. В результате такой преграды для кровотока происходит возвращение крови к воротниковой вене при одновременном увеличении давления в ней, что определяется как портальная гипертензия. Высокое давление и преграждение, появившееся для потока крови, приводит к тому, что она начинает вести поиск других вен, посредством которых возможным станет ее возвращение к сердцу, то есть вен с менее высоким давлением, обеспечивающих обход печени.

Сама печень удалять или добавлять вещества крови, обходящей ее, не способна. Соответственно, проявления цирроза провоцируются комбинацией, состоящей из уменьшенного количества печеночных клеток, утраты адекватного контакта с потоком крови, которая проходит через печень и утраты этого контакта с кровью, обходящей ее.

Также существует и другая проблема, возникающая на фоне цирроза. Заключается она в нарушении связи печеночных клеток с каналами, по которым проходит желчь. Желчью выступает жидкость, продуцируемая печеночными клетками и выполняющая две достаточно важные для организма функции. К ним в частности относится помощь, оказываемая желчью системе пищеварения, а также удаление ею из организма токсичных веществ.

Выделяется желчь в очень тонкие канальцы, проходящие через клетки печени, расположенные вдоль синусоид. Эти канальцы, в свою очередь, впадают уже в малые каналы, объединяющиеся впоследствии для формирования тех каналов, которые располагают большими размерами. В конечном итоге происходит комплексное объединение всех каналов в один, он же непосредственным образом связан с тонкой кишкой. Соответственно, такая схема указывает на попадание желчи в кишечник, и именно здесь она определенным образом воздействует на процессы переваривания пищи, тем самым, помогая им.

Одновременно с этим, входящие в состав желчи токсические вещества также оказываются в кишечнике, через который впоследствии выводятся из организма путем естественного опорожнения (через стул). Цирроз же приводит к аномальным процессам указанных каналов, в результате чего происходит аналогичное предыдущему случаю нарушение связи. Таким образом, печень утрачивает способность устранять естественным путем токсические вещества из организма, а потому они в нем начинают накапливаться. Определенное снижение активности функций пищеварения в кишечнике также отмечается на этом фоне.

Причины цирроза печени

Рассматривая причины, способствующие появлению цирроза печени, можно образно разделить их на частые, редкие и очень редкие причины. Рассмотрим их несколько детальнее.

Частые причины:

  • вирусный гепатит (В, С, D) – наиболее распространенная причина цирроза, инфицирование вирусным гепатитом (любого его типа) постепенно в мире растет, что, в свою очередь, становится подходящим фоном для последующей трансформации этого заболевания в цирроз;
  • алкоголизм;
  • причины, не подлежащие установлению (криптогенный цирроз).

Редкие причины:

  • аутоиммунный гепатит – появляется при нарушениях в работе иммунной системы, при которых происходит выработка организмом антител к своим же клеткам печени;
  • неалкогольный стеатогепатит – в данном случае поражение печени происходит на фоне нарушенного обмена веществ (нарушение углеводного или жирового обмена);
  • билиарный (первичный) цирроз – ему предшествует длительное течение холестаза, сопровождаемого нарушениями в оттоке желчи из печени к канальцам;
  • употребление некоторых медпрепаратов, гепатотоксичных веществ – к первой группе относятся в частности противораковые препараты и препараты противотуберкулезные, ко второй – свинец, золото, ртуть.

Очень редкие причины:

  • болезнь Коновалова-Вильсона – данное заболевание является наследственным, его течение сопровождается накоплением в головном мозге и в тканях печени меди;
  • гемохроматоз – заболевание наследственного типа, сопровождающееся накоплением в тканях и органах организма железа;
  • недостаточность антитрипсина – также наследственное заболевание, при котором из-за недостатка в печени данного белка возникает хронический бронхит в комплексе с циррозом;
  • билиарный (вторичный) цирроз – развитие этой формы заболевания происходит в результате сдавливания или сужения опухолевым образованием или камнем желчных путей.

Классификация

Современная классификация рассматриваемого заболевания основывается на учете этиологических, морфогенетических и морфологических критериев, а также критериев клинико-функциональных. Исходя из причин, на фоне воздействия которых развился цирроз печени, определяют следующие его варианты:

  • инфекционный (вирусный) цирроз (гепатиты, инфекции желчных путей, заболевания печени паразитарного масштаба);
  • токсический цирроз, цирроз токсико-аллергический (пищевые и промышленные яды, медпрепараты, аллергены, алкоголь);
  • билиарный цирроз (первичный, вторичный) (холестаз, холангит);
  • циркуляторный цирроз (возникший на фоне венозного хронического застоя);
  • обменно-алиментарный цирроз (недостаток витаминов, белков, циррозы накопления, возникающие в результате наследственных обменных нарушений);
  • криптогенный цирроз.

В зависимости от клинико-функциональных характеристик, цирроз печени характеризуется рядом следующих особенностей:

  • уровень печеночно-клеточной недостаточности;
  • степень актуальной для заболевания портальной гипертензии (кровотечения, асцит);
  • общая активность процесса течения заболевания (активный цирроз, цирроз умеренно активный, а также неактивный цирроз);
  • общий характер течения заболевания (прогрессирующий, стабильный или регрессирующий).

Течение заболевания, как правило, характеризуется собственной продолжительностью, при этом выделяют следующие основные его стадии:

  • Стадия компенсации. Характеризуется отсутствием симптоматики цирроза, что объясняется усиленнием работы сохранившихся печеночных клеток.
  • Стадия субкомпенсации. На данном этапе отмечаются первые признаки цирроза печени (в виде слабости и дискомфорта области правого подреберья, снижения аппетита и похудения). Выполнение функций, присущих работе печени, происходит в неполном объеме, что происходит по причине постепенного утрачивания ресурсов сохранившихся клеток.
  • Стадия декомпенсации. Здесь уже речь идет о печеночной недостаточности, проявляемой выраженными состояниями (желтуха, портальная гипертензия, кома).

Симптомы и признаки

Начало заболевания может вообще протекать без какой-либо симптоматики для больного, причем подобное течение может быть актуальным в течение срока в несколько лет. Более того, на практике отмечаются случаи течения заболевания, никоим образом себя не проявлявшего в течение 10, а то и 15 лет. Учитывая этот фактор, отталкиваться лишь от хорошего самочувствия при попытках определения диагноза нерационально – даже это самочувствие может быть лишь видимым. Наиболее специфичными симптомами, соответствующими данному заболеванию, являются следующие:

  • Желтуха (то есть пожелтение кожи). Помимо кожи пожелтение отмечается и в белках глаз, что в целом объясняется повышенным содержанием в крови билирубина.
  • Слабость, усталость.
  • Снижение аппетита либо полная его потеря.
  • Синяки, кровоподтеки, появляющиеся по причине пониженной свертываемости крови.
  • Кожный зуд.

Скорость возникновения заболевания, а также скорость его развития определяется тяжестью течения заболевания, спровоцировавшего его (гепатит и пр.). Начальные стадии могут сопровождаться умеренной болезненностью и дискомфортом со стороны правого подреберья, что преимущественно отмечается после еды и физических нагрузок. Возможно вздутие живота и горечь во рту, несколько позднее к болевым ощущениям добавляется тошнота и рвота.

Помимо этого отмечается нарушение потенции у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин. Нарушения свертываемости крови приводят к появлению частых носовых кровотечений, а также кровотечений десен, любые кровотечения ран характеризуются длительностью безостановочной потери крови. Также появляются так называемые сосудистые звездочки на коже в области туловища.

Под влиянием портальной гипертензии, суть которой изложена нами несколько выше, циррозу печени сопутствует ряд осложнений, к числу которых можно отнести следующие:

  • Асцит, отечность. При развитии цирроза начинает скапливаться избыточное количество воды и соли в организме. В качестве одного из первых признаков рассматриваемого заболевания на данном этапе его развития отмечаются именно отеки, которые изначально сосредотачиваются в ногах, а позже отмечаются уже и в области брюшины. Появляются отеки преимущественно к вечеру.
  • Бактериальный перитонит спонтанного типа проявления. На фоне асцита (то есть скопления жидкости в области брюшины) начинают интенсивно размножаться болезнетворные бактерии, для которых данная область становится идеальной средой. Такое осложнение является опасным для жизни пациента, несмотря на то, что в ряде случаев течение его характеризуется отсутствием симптоматики. В некоторых случаях оно дополняется проявлениями в виде озноба и лихорадки, поноса, боли в животе.
  • Внутренние кровотечения. Образуемая при циррозе рубцовая ткань становится, как мы уже выделяли, препятствием для нормального кровотока, из-за чего в воротной вене повышается давление. Это, в свою очередь, приводит к кровотечениям, сосредотачиваемым в области вокруг печени, а также к внутреннему варикозному расширению вен в области желудка и/или пищевода. Такого типа кровотечения являются не менее опасной угрозой для жизни больного, ликвидировать их можно лишь в условиях специализированных медучреждений. Симптомы, указывающие на внутреннее кровотечение: рвота с кровью (напоминает смесь кофейной гущи и крови по консистенции), потеря сознания, обморок, головокружение.
  • Печеночная энцефалопатия. Данное проявление является одним из самых опасных осложнений, сопутствующих течению цирроза печени. В частности речь здесь идет о накоплении в крови токсичных веществ, в результате чего впоследствии происходит нарушение функций головного мозга. Преимущественно пациенты с печеночной энцефалопатией спят в дневное время, бодрствуя в ночное время. Больным сложно сконцентрироваться на чем-либо, они становятся раздражительными. Завершающей фазой этого осложнения становится либо кома, либо летальный исход.
  • Гепаторенальный синдром. При развитии данного осложнения цирроза печени снижению подвергаются функции почек, что, в свою очередь, приводит к постепенному их разрушению.

В качестве самого опасного осложнения, которое может развиться при циррозе печени, можно выделить рак печени. Примечательно, что данный тип разновидности рака занимает второе место по части летальных исходов среди онкозаболеваний.

Несколько ниже в нашей статье вы сможете ознакомиться с различными вариантами течения цирроза в зависимости типа этого заболевания.

Портальный цирроз

Портальный цирроз (а он же цирроз Лайнека (Лаэннека), септальный цирроз, жировой цирроз, микронодулярный или атрофический цирроз), связывается, прежде всего, с употреблением алкоголя, в результате чего общее определение этого заболевания закрепилось в качестве алкогольного цирроза.

Алкогольный цирроз развивается, как можно понять, по причине злоупотребления спиртным. В частности на этот счет есть информация о том, что если человек ежедневно употребляет спиртные напитки, то уже через 2-3 года у него может развиться рассматриваемая форма цирроза. Развитие процесса, как правило, характеризуется собственной замедленностью, прогнозы данного вида цирроза, между тем, значительно более позитивны, чем при других его разновидностях.

Клинические проявления заболевания в данном случае характеризуются собственным многообразием. Нередко компенсированный цирроз остается бессимптомным либо проявляется в незначительно выраженных состояниях слабости, утомляемости и тошноты.

Во время асцитического периода течения заболевания на первом плане отмечаются симптомы портальной гипертензии, которая теперь носит весьма выраженный характер. Отмечается значительное похудание больных, полная утрата работоспособности, в некоторых случаях исключается даже возможность самостоятельного обслуживания, живот в значительной степени увеличивается (то есть развивается асцит), помимо этого на коже в этой области можно заметить набухшие и временами узловатые вены, что в комплексе определяется как «голова медузы».

Печень увеличивается, что можно определить при пальпации, нередко увеличение отмечается и в селезенке. Помимо этого начинает нарастать анемия, актуальность приобретают симптомы гиповитаминоза (А, В) эндогенного масштаба, что проявляется в «куриной слепоте», шелушении кожи, периферических невритах и т.д.

Декомпенсация данной формы цирроза может характеризоваться появлением желтухи, асцита, при котором живот больных приобретает уже огромные размеры, отеков, расстройствами сознания и повышенной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями. Все больные сталкиваются с гепатомегалией, порядка 25% — со спленомегалией. Недостаточность печени постепенно усиливается, печеночная кома со свойственной ей симптоматикой приводит к летальному исходу (симптомы печеночной комы мы рассмотрим несколько ниже).

Характерные для заболевания печеночные проявления могут характеризоваться различной их частотой и интенсивностью. Отдельно следует выделить симптомы в виде контрактуры Дюпюитрена (формирование под кожей ладоней рубцовой ткани), гинекомастии (увеличения у мужчин грудной железы, одной или обеих, в некоторых случаях в соответствии с женским ее типом) и «алкогольные стигмы». «Алкогольные стигмы» в частности подразумевают под собой характерное расширение сосудов в области склер и носа, а также увеличение в размерах околоушных желез.

Основная особенность данного типа цирроза заключается в том, что благоприятный прогноз, отмеченный изначально, возможен при отказе от спиртного, что сопровождается заметными улучшениями в общем состоянии больных.

Постнекротический цирроз

Данный вид цирроза печени также может определяться как цирроз токсический, смешанный цирроз, цирроз постгепатитный или макромодулярный, порядка трети циррозов проявляется именно в этой форме. Преимущественно развитие заболевания происходит на фоне перенесенной пациентом болезни Боткина. В качестве других факторов появления заболевания в данной форме выделяют интоксикацию различного типа гепатотропными ядами и непереносимость воздействия определенных медпрепаратов.

Постнекротический цирроз прогрессирует достаточно быстро, причем клиническая картина его проявлений имеет весьма выраженный характер. На первом плане в этом случае находится симптоматика, указывающая на печеночную недостаточность. Чаще всего отмечаются жалобы на боль в области правого подреберья, а также боль в области «под ложечкой». Помимо этого актуальны диспепсические и астеновегетативные расстройства. Течение желтухи имеет волнообразный характер.

При данном варианте цирроза функциональная печеночная недостаточность отмечается рано, совпадая с периодами обострений заболевания, к числу проявлений которых относятся боли в животе, желтуха, температура, асцит. Расширение вен пищевода, как и геморрагии, происходит на стадии уже сформировавшегося заболевания, при этом данные проявления не столь часто появляются, как в случае с портальной формой цирроза. Между тем, поздние этапы заболевания характеризуются симптоматикой портальной гипертензии и асцита в выраженном их виде каждого больного постнекротическим циррозом.

Первичный билиарный цирроз

Данный вид цирроза представляет собой хроническое заболевание деструктивно-воспалительного масштаба, при котором поражению подвергаются септальные и междольковые желчные протоки. Заболевание аутоиммунное и впоследствии приводит к образованию холестаза.

Об этиологии заболевания ничего неизвестно, при этом основная его особенность заключается в постепенном разрушении желчных внутрипеченочных протоков. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) может протекать бессимптомно, медленно либо, наоборот, в быстро прогрессирующей форме. Подвержены этому заболеванию в подавляющем большинстве случаев женщины (90%), возраст их в среднем варьируется в пределах от 35 до 60, однако возможны колебания и в рамках 20-80 лет. Если заболевание отмечается у мужчин, то его течение у них аналогично «женскому» варианту.

Четверть случаев указывает на бессимптомное течение ПБЦ. В других случаях начало заболевания характеризуется собственной внезапностью, часто отмечается зуд и слабость, желтуха отсутствует. Примечательно, что отсутствие желтухи на начальном этапе заболевания вовсе не указывает на ее последующее отсутствие – появиться она может спустя порядка от полугода до двух лет с момента появления зуда. 25% случаев указывает на одновременное появление желтухи и зуда. Также часто больные жалуются на появление болевых ощущений со стороны правого верхнего квадранта области живота.

В числе других симптомов может отмечаться стеаторея (повышенное содержание в кале жира, то есть жирный стул), диарея. Нередко появляется язва двенадцатиперстной кишки, осложняющейся впоследствии кровотечением. Часто ПБЦ сочетается и с различными разновидностями аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, красная системная волчанка, склеродермия и пр.). Помимо зуда, кожные проявления могут сопровождаться и красным плоским лишаем либо иммунокомплексным капилляритом. Развитие аутоиммунного тиреоидита происходит порядка в 20% случаев, нередким явлением становится и токсический диффузный зоб.

Из-за снижения оттока желчи в комплексе с иммунным повреждением, возникшим со стороны поджелудочной железы, отмечается ее недостаточность. Дыхательная система может быть поражена интерстициальным фиброзом, нередко отмечается образование опухолевых процессов в различных областях.

Финальная стадия первичного билиарного цирроза определяет достаточно развернутую клиническую картину. Течение желтухи может сопровождаться в комплексе с отложением в кожных покровах меланина. Увеличению подлежат ксантомы, ксантелазмы, пальмарная эритема. В конечном итоге асцит в комплексе с кровотечением, возникшим на фоне варикозного расширения вен желудка и пищевода, а также печеночная кома либо сепсис – все это приводит к летальному исходу.

Вторичный билиарный цирроз

Чаще всего развитие этого вида цирроза происходит у больных, ранее перенесших операцию (одну либо несколько) непосредственно связанную с желчными путями. Симптомы этого заболевания на его начальной стадии течения в значительной мере совпадают с симптомами заболевания, спровоцировавшего актуальную обструкцию (непроходимость) желчных внепеченочных путей.

В скором времени вслед за острой формой внепеченочной непроходимости происходит развитие холестатического гепатита, в связи с чем в центрах долек образуются очаговые некрозы, а впоследствии развивается воспалительная реакция в комплексе с фиброзом. Внепеченочная билиарная обструкция в течение ближайших 2-7 лет приводит к развитию септального цирроза. Что касается специфического типа терапии для вторичного билиарного цирроза, то ее, как таковой, в принципе не существует.

Вирусный цирроз

Вирусный цирроз, как правило, возникает в порядка 60% случаев на фоне вирусного хронического гепатита, характеризуемого значительной степенью активности, несколько реже – низкой. В течение срока около 5 лет до 1% больных, ранее перенесших безжелтушную либо симптоматическую форму гепатита В или С, также сталкивается с развитием вирусного цирроза печени.

В большинстве случаев развивается заболевание постепенно, характеризуется оно появлением неспецифического типа жалоб на снижение работоспособности, слабость, метеоризм и тошноту, боль в области правого подреберья, потерю веса. Нарастание этой симптоматики происходит одновременно с обострением заболевания в комплексе с умеренным развитием желтухи. Также обострение может протекать с усилением геморрагического синдрома (артралгия, кровоточивость, и пр.).

Варикозное расширение вен кардии и пищевода происходит в случае с вирусным циррозом значительно раньше и чаще, чем при алкогольном циррозе, асцит здесь также развивается реже и позже. В среднем продолжительность жизни для больных определена в 10-15 лет с момента выявления у них вирусного цирроза, однако часто отмечаются и более длительные сроки по данному показателю.

Аутоиммунный цирроз

Цирроз печени в качестве исхода аутоиммунного гепатита, то есть аутоиммунный цирроз, как правило, является заболеванием, отмечаемым в подавляющем большинстве случаев среди женщин (начало/конец репродуктивного периода).

Характерными особенностями данной формы цирроза является его сочетание с различными системными поражениями внепеченочного масштаба, происходящими в других системах и органах. Помимо этого характерная особенность заболевания заключается и в наличии специфических аутоантител, встречающихся при том же вирусном циррозе очень редко. Субъективная оценка состояния больных, несмотря на повышенную активность печеночной патологии, в частых случаях на протяжении длительного времени определяет их состояние как удовлетворительное.

Достижение ремиссии при аутоиммунном циррозе возможно при назначении больших доз гормонов и при увеличении длительности срока лечения.

Симптомы печеночной комы

Печеночная кома, являющаяся актуальным состоянием развития цирроза печени, протекает в следующих основных стадиях.

  • Прекома. Начинается печеночная кома с этой стадии, развиваться она может постепенно. Проявления сводятся к появлению тревоги, апатии или эйфории у больного. Характерной особенностью является замедление у больных мышления, нарушения в ориентации, а также расстройства сна.
  • Угрожающая стадия печеночной комы, кома. Отмечается спутанность сознания, пространственно-временная дезориентация больного, смена приступов возбуждения депрессиями, сонливость. Возникает тремор (дрожание) рук. Сознание при развитии печеночной комы отсутствует, мышцы затылка и конечностей характеризуются собственной ригидностью (затвердением). Лицо приобретает сходство с маской. Терминальному периоду этого состояния сопутствует расширение зрачков и исчезновение реакции на свет, роговичные рефлексы постепенно угасают, отмечается паралич сфинктеров и последующая остановка дыхания.

Отмечаются и другие признаки, указывающие на общее поражение печени. Сюда относятся желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала. На языке появляется грязноватый налет. Также данному проявлению цирроза сопутствует появление специфического запаха изо рта (он напоминает запах сырого мяса).

Диагностирование

На сегодняшний день самый точный метод, применяемый в диагностировании цирроза – это биопсия в комплексе с детальным опросом пациента относительно его образа жизни (употребление алкоголя, особенности профессиональной деятельности, питания, режима и пр.), перенесенных ранее и актуальных на момент опроса заболеваний (гепатит и пр.).

В обязательном порядке осуществляется и пальпация печени, что нужно для выявления ее увеличения. Исследуются и возможные внешние проявления заболевания (алкогольный цирроз сопровождается, например, появлением паутинки сосудов на коже). Опять же, исследуются слизистые и кожа пациента на предмет наличия у него желтухи, которая, несмотря на ее появление и при других заболеваниях, также развивается и при циррозе.

Диагностика цирроза печени проводится и на основании у больного асцита (отека брюшины). Эндоскопия как метод исследования дает возможность выявить варикозное расширение вен пищевода. Помимо этого применяется УЗИ, КТ и МРТ печени, в том числе и анализ крови, с чьей помощью определяется снижение в крови показателей уровня билирубина и повышенное содержание железа, меди и ферментов.

Лечение цирроза печени

Основные принципы, применяемые в лечении цирроза, ориентированы на устранение прямых причин, в результате которых развилось это заболевание, а также на разработке специфический диеты, витаминной терапии и устранении осложнений, сопровождающих цирроз. Лечение цирроза народными средствами может оправдать себя лишь в качестве дополнительной меры, определяющей некоторую эффективность только в рамках начальных стадий течения этого заболевания.

Устранение причин, спровоцировавших цирроз

Алкогольный цирроз печени предусматривает полный отказ пациента от употребления спиртного, а также требует назначения для него дезинтоксикационной терапии, направленной на выведение из организма образуемых при употреблении алкоголя продуктов его распада.

Если цирроз возник на фоне воздействия вирусного гепатита, то лечение изначально ориентировано именно на него. Если же развитию цирроза послужил прием лекарственных препаратов (лекарственный гепатит), то препарат, спровоцировавший это заболевание, исключается из употребления.

Аутоиммунный цирроз появляется из-за повышенной агрессивности со стороны иммунной системы, соответственно, лечение предусматривает использование иммунодепрессантов (препаратов, оказывающих подавляющее воздействие на иммунную систему).

Диета при циррозе

В любом случае при циррозе следует отказаться от спиртного, помимо этого исключаются приправленные, жареные и жирные блюда, а также консервы, различные виды колбас и копчености. Рекомендовано исключение шоколада, томатного сока, чеснока, грибов и помидоров.

При развитии у больных асцита рацион требует исключения из него поваренной соли.

Употреблять можно каши и овощные супы, отварное мясо (нежирные его сорта), молочные продукты (обезжиренные), зеленые яблоки, сухари и пр.

Питание при циррозе осуществляется небольшими порциями, 5-6 раз в день.

simptomer.ru

Основные симптомы цирроза

Иногда пациенты с циррозом долгое время не испытывают недомогания и не знают о наличии у них болезни.

Признаки цирроза печени определяются тем, на какой стадии развития находится заболевание.

Пожелтение кожи и роговицы глазНачальная стадия цирроза печени еще не вызывает серьезных повреждений печени. Поэтому очень важно, именно на этом этапе болезни, устранить причину, вызвавшую цирроз, и в дальнейшем вести здоровый образ жизни. Клетки печени обладают уникальными возможностями регенерации, то есть поврежденные клетки способны восстанавливаться. Печень при этом восстанавливает свои функции.

При осложнении болезни у пациента увеличивается живот, могут появиться нарушения сознания и поведения, начинают кровоточить десна, бывает кровотечение из носа.

Цирроз печени, симптомы:

  • слабость, повышенная утомляемость;
  • ухудшение памяти, внимания, расстройства сна;
  • дискомфорт или вздутие живота, плохой аппетит;
  • пожелтение кожных покровов и роговицы глаз;
  • темный цвет мочи, обесцвечивание кала;
  • отек голеней;
  • боли в животе, увеличение размеров живота;
  • асцит, то есть наполнение брюшной полости жидкостью;
  • появление кровотечений из десен, из носа, геморроидальных и желудочно-кишечных кровотечений;
  • частые инфекции органов дыхания;
  • подкожные кровоизлияния: характерные сосудистые звездочки на коже пациента, обычно в верхней половине туловища;
  • покраснение ладоней и малиновый цвет языка;
  • тошнота, частая рвота, жидкий стул;
  • зуд кожи, который появляется вследствие накопления в тканях желчных кислот.

Асцит - увеличение брюшной полости при циррозеПри этом печень либо увеличивается, либо сильно уменьшается в размерах и происходит ее уплотнение. Увеличивается селезенка. Зачастую в области печени возникает ноющая боль, которая усиливается после физических нагрузок и нарушения диеты. Вследствие появления рубцовой ткани и сдавливания кровеносных сосудов характерными узлами регенерации, нарушается кровоток по сосудам пораженной печени – развивается портальная гипертензия. При этом повышается давление в сосудах брюшной полости, происходит их расширение. Эти проявления вызывают асцит. Очень большую опасность представляет варикозное расширение вен пищевода, так как это создает риск сильных внутренних кровотечений.

Наиболее частые осложнения цирроза печени

Печеночная энцефалопатия.

Одним из осложнений заболевания является печеночная энцефалопатия. Это обратимое нарушение функций головного мозга пациента, вследствие поражения его токсинами, которые накапливаются в организме и не обезвреживаются печенью из-за ее повреждения.

При этом могут появиться расстройства сознания, памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, нервно-мышечные нарушения. Это заболевание может носить скрытый характер и быть незаметным для окружающих и самого пациента. В этом случае осложнение может определить только врач при помощи проведения специальных тестов. Крайней степенью недуга может стать кома – бессознательное состояние пациента. Причиной комы является печеночная недостаточность острого или хронического характера.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Увеличение сосудов брюшной стенкиЗаболевание вызывает нарушение движения крови с нижней половины тела человека через больную печень. Вследствие этого кровь выбирает обходные пути по венам брюшной стенки, пищевода, прямой кишки. По мере усугубления цирроза в какой-то момент происходит декомпенсация и из расширенных вен начинаются кровотечения. Поэтому каждый пациент должен знать, что при желудочно-кишечном внутреннем кровотечении появляется рвота, которая похожа на кофейную гущу, и стул по цвету и консистенции, напоминающий малиновое желе. У больного появляется сильная слабость, возможна потеря сознания. Может появиться обильное кровотечение из геморроидальных сосудов прямой кишки. Одним из проявлений является перенаполнение сосудов брюшной стенки.

Инфекционные осложнения.

Пациенты чаще страдают вирусными и бактериальными инфекциями. Обычно это бывают заболевания дыхательных путей, либо инфекции мочевой системы. Иногда температура тела поднимается без какой-либо причины. Это происходит в виду того, что повышается выброс в организм токсичных веществ из кишечника. Данное состояние пациента называют эндотоксемией.

Последняя стадия цирроза.

Последняя стадия заболевания определяется прогрессированием печеночной недостаточности и тяжелейшими осложнениями болезни. К ним относятся:
Избавление от вредных привычек

  • развитие бактериального спонтанного перитонита;
  • появление язв желудка и гепатогенных язв двенадцатиперстной кишки;
  • печеночная энцефалопатия и печеночная кома;
  • кровотечения из расширенных сосудов пищевода;
  • рак печени.

На последней стадии заболевания происходит сильное уменьшение печени в размерах. Основными причинами смерти являются кровотечения из желудка и пищевода и кома.

Прогноз заболевания и профилактика

Образовавшийся цирроз является состоянием необратимым, однако можно лечить причину, его вызвавшую. Если пациент ведет здоровый образ жизни, если он избавился от вредных привычек, то все это способствует нормализующему воздействию на развитие процесса болезни и благодаря этому цирроз может длительно быть компенсированным.

К профилактическим мероприятиям относятся:

  • устранение причины, вызвавшей цирроз;
  • прививки от гепатита В;
  • отказ от алкоголя;
  • своевременное лечение острого и хронического гепатита;
  • своевременное лечение дистрофии печени.

Таким образом, профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний, вызывающих развитие цирроза. Это, прежде всего, лечение вирусных гепатитов и алкоголизма.

Лечение цирроза

Обследование для назначения леченияЦирроз печени заболевание не смертельное, его можно успешно лечить. Лечение пациентов проводится в специализированных стационарах. Врачи сначала устраняют причину болезни. В частности, при алкогольной форме заболевания необходимо полностью исключить употребление спиртных напитков. При циррозе печени, который был вызван вирусным способом, назначают соответствующее противовирусное лечение. Больным делают капельницы для очищения печени. Подбор медицинских препаратов для капельницы в строгом порядке осуществляет лечащий врач. Выбор правильного способа лечения для каждого больного может определить только врач. Он производит предварительный осмотр больного, узнает болит ли печень, проводит обследование и назначает лечение. Если медикаментозное лечение оказалось не эффективным, то пациента вписывают в лист ожидания для трансплантации печени.

Если у человека появились какие-либо из признаков печеночной недостаточности, ему нужно незамедлительно обратиться к врачу. Назначенное медиками лечение будет зависеть от степени повреждения функции печени и других систем организма. При тяжелом отравлении организма токсинами, печеночной коме или внутреннем кровотечении необходимо срочно вызвать медицинскую скорую помощь. Если общее состояние больного удовлетворительное, необходимо обратиться в поликлинику, где врач проведет полное обследование больного и назначит необходимое лечение. Если причиной, вызвавшей развитие цирроза печени, стал алкоголь, необходим полный отказ пациента от спиртного.

Врач назначит специальные медицинские препараты, комплекс необходимых организму витаминов, сбалансированное диетическое питание. При осложнениях цирроза лечение проводится в стационаре. Положительных результатов в лечении больных можно достигнуть только при строгом выполнении указаний врача.

ВНИМАНИЕ! Информация, опубликованная в статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является инструкцией к применению. Обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом!


alko03.ru

Проявления в зависимости от типа и стадии болезни

Пока заболевание только начинается, больной может даже не знать о его присутствии. Довольно опасными считают скрытую стадию или течение без каких-либо симптомов. Если первые признаки цирроза печени наблюдаются на той стадии, которая считается запущенной, тогда на протяжении года следует ожидать серьезных последствий. Ведь в данном случае клетки восстанавливаться не могут.

Следует сказать об основных типах недуга, которые диагностируются в зависимости от того, как проявляется цирроз печени.

Речь идет о циррозе:

  • Портальном.

Пациент страдает от кровотечений из носа, вздутия живота и его увеличения (асцит), поносов, сопровождающихся кровотечениями из вен пищевода и желудка (его нижней части). Патологический процесс может длиться около двух лет. Наблюдается нарастание асцита и появление расширенной венозной сетки. Тошнота и рвота беспокоят сильнее. Вес снижается до такой степени, что диагностируется полное истощение.

Отмечается сухость и дряблость кожных покровов. Желтуха отсутствует. Артериальное давление обычно низкое. К смертельному исходу приводит печеночная кома либо острое кровоизлияние.

  • Билиарном гипертрофическом.

Первые признаки цирроза печени проявляются в виде окрашивания склер и кожи в желтушный цвет, плоских новообразований желтого цвета на веках, лице и груди, а также зуда. Причина подобных проявлений – застой желчи, при этом в крови наблюдаются желчные пигменты.

Недуг развивается на протяжении 5-8 лет. Из-за кровотечения возможен летальный исход.

  • Смешанном типе.

Характеризуется тяжелым течением, поскольку одновременно присутствуют симптомы, указывающие как на портальное, так и на билиарное поражение.

Симптомы цирроза печени имеют отношение к патологическим изменениям.

Поэтому необходимо знать о том, что есть стадии:

  • начальная (признаки и изменения биохимического характера не выявляются);
  • субкомпенсаторная (симптоматика ярко выраженная);
  • декомпенсаторная (сопровождается портальной гипертензией, отечностью стоп и голеней, асцитом, необратимыми изменениями в организме).

Последнюю стадию можно распознать по определенным симптомам.

Во-первых, из-за того, что в крови накапливаются аммиачные соединения, являющиеся крайне токсичными, у пациента диагностируют энцефалопатию. В дальнейшем развивается печеночная кома. После короткого периода эйфории сознание угнетается, полностью теряется ориентация. Со сном и речью появляются проблемы. Дальше возникает депрессивное состояние, больной теряет сознание.

Во-вторых, наличие асцита, при котором наблюдается значительное скопление жидкости, провоцирует бактериальный перитонит. Веки и голени отекают.

В-третьих, именно из-за обильных кровотечений больные чаще всего умирают.

Узнать последнюю стадию несложно. Имеющаяся симптоматика говорит о бесполезности любых лечебных мер. Поэтому так важно обнаружить внешние проявления, чтобы не допустить усугубления ситуации.

Общие клинические проявления

Как определить цирроз печени на начальном этапе? Заболевание начинается с повышенной усталости и ощущения слабости. Трудоспособность постепенно снижается.

Если кровоточат десна и регулярно случаются носовые кровотечения, значит, возникли проблемы со свертываемостью крови. Недостаток желчных кислот и проблемы с перевариванием пищи вызывает диарею и вздутие.

Полное истощение наступает из-за того, что жиры, белки и углеводы не могут всасываться. В кишечнике развивается вторичная ферментная недостаточность.

Если происходит растяжение печени, больной жалуется на болевые синдромы, имеющие тупой характер либо на чувство тяжести в боку с правой стороны.

О венозном застое крови можно узнать по сосудистым «звездочкам», которые обычно обнаруживаются на лице, в области груди и живота.

Когда концентрация билирубина превышает норму и постоянно увеличивается, склеры и кожа становятся желтушными. Характерные проявления недуга – наличие ксантелазм (желтых новообразований) на веках, в районе груди и на руках.

В результате развития анемии слабость, головокружения и сердцебиение становятся сильнее. Может беспокоить гипотония.

Больного может мучить тошнота, рвота, икота (так называемые диспепсические расстройства). Возможна негативная реакция на запахи пищи.

Отмечается незначительное повышение температурных показателей на протяжении длительного времени.

Когда кожа приобретает желтый окрас, моча становится более темной, а кал, наоборот, светлеет.

Если имеются внутренние кровотечения, на них укажет жидкий черный стул либо наличие в каловых массах крови.

От нормальной деятельности печени зависит слаженная работа всех систем и органов.

И если она поражается, тогда появляются внешние признаки:

  1. Поведение человека меняется. Он становится раздраженным. Его мучает бессонница. При наступлении конечной стадии сознание нарушается до состояния комы.
  2. Больной страдает от изжоги и отрыжки.
  3. Из-за гастрита хронической формы и дуоденита в эпигастральной области ощущаются «голодные» боли.
  4. Если к недугу присоединяется хронический панкреатит, происходит усиление диареи и болей в верхней части живота, а также в спине.
  5. Наблюдается болезненность в кишечнике при дисбактериозе.
  6. На последней стадии возникают проблемы с чувствительностью кожи.

Чем болезнь может сопровождаться?

Если регулярно беспокоят болевые ощущения в области эпигастрия и в правом подреберье, тогда медлить с обращением за помощью нельзя.

Боли могут появиться от физической нагрузки, употребления спиртного, жирной либо острой пищи. Возникновение болевого синдрома объясняется тем, что при увеличении органа происходит растяжение его капсулы.

Очень часто может наблюдаться хронический гастрит. Кроме того, не исключено появление дискинезии желчевыводящих путей, панкреатита хронической формы или холецистита.

Если присутствует гипокинетическая форма поражения желчевыводящих путей, то боли будут слабыми и тянущими. В правом подреберье или в эпигастральной области ощущается тяжесть. При развитии гиперкинетической формы боли будут иметь сходство с коликами. Симптоматика отличается яркой выраженностью.

Иногда больной может страдать от рефлюкса-эзофагита. Он характеризуется повышенным внутрибрюшным давлением, из-за чего в пищевод попадает содержимое желудка. Подобные нарушения оборачиваются повреждением слизистой пищевода. Другими словами, на ней наблюдается образование эрозий и изъязвлений, поскольку желудочное содержимое имеет кислый характер.

Применение ультразвукового исследования

УЗИ – достаточно информативная методика. Она помогает с постановкой точного диагноза, с выявлением причин заболевания и с выбором наиболее эффективного способа лечения.

Правда УЗИ не может гарантировать абсолютного подтверждения диагноза. Поэтому обследование проводится комплексное.

Диагностика с помощью УЗИ всегда вызывает неоднозначную реакцию. Это объясняется тем, что довольно трудно обнаружить начальную стадию болезни, используя при этом ультразвуковое исследование. Очень важно, чтобы специалист, проводящий диагностику, был квалифицированным, а больной был правильно подготовлен к предстоящей процедуре.

Во время УЗИ уделяется внимание общим характеристикам пораженного органа, оценивается, насколько изменились его форма, размер и расположение.

Также исследуется воспалительный процесс и имеющиеся новообразования. Обязательно анализируются сосудистые и желчные изменения.

Орган считается здоровым, если УЗИ показало, что он обладает однородной структурой, а его края ровные. Кроме того, важно, чтобы его правая и левая доли по размерам не превышали нормы. Это касается и портальной вены, и главного желчного протока, то есть их диаметров.

Чтобы УЗИ состоялось, пациент должен тщательно подготовиться. Подобное требование объясняется необходимостью получения достоверных результатов.

Очень важно добиться снижения газообразования в кишечнике, поскольку из-за этого процесса видимость будет плохой. Поэтому за три дня до УЗИ нужно отказаться от продуктов, провоцирующих усиленное образование газов. Если регулярно случаются запоры, тогда врач назначает слабительное либо пациенту ставится очистительная клизма.

Не обойтись без питательного режима. Пища принимается несколько раз за день небольшими частями. За 3 часа до сна есть запрещается. Рекомендованное количество жидкости в день – не больше полутора литров.

Запрет накладывается на:

  • бобовые;
  • жирное мясо и рыбу;
  • молочное;
  • сладкое;
  • кофе и крепкий чай;
  • газированные и спиртные напитки.

Процедура УЗИ назначается с утра натощак. В крайнем случае после приема пищи должно пройти 8 часов. Пациент должен лежать на спине либо на левом боку. Последний вариант лучше, поскольку так легче проводить диагностику.

Во время УЗИ человек, глубоко вдохнув, должен задержать дыхание. Так, датчик имеет больше доступа к органу.

Обязательно исследуется брюшная полость на наличие в ней жидкости. Для этого пациент должен стоять. Если имеются незначительные объемы, то УЗИ покажет ее скопление непосредственно возле больного органа.

Как уже говорилось, при помощи ультразвука сложно описать недуг, если он только начал развиваться. Ведь как таковых специфических признаков нет. Но есть определенные параметры, благодаря которым можно болезнь диагностировать. Как определить цирроз печени в данном случае?

Следует знать о существовании прямых признаков и косвенных.

Прямые выражаются в виде:

  • значительного изменения органа в размерах (соединительная ткань образовывается на месте разрушенных гепатоцитов);
  • неровных краев (обследование покажет наличие округлого нижнего края);
  • изменений эхоструктуры (изначально она неоднородная, позже наблюдается ослабление эхосигналов из-за того, что атрофические процессы прогрессируют);
  • преобразования сосудистого рисунка (портальная вена просматривается слабо, визуализация мелких и средних сосудов невозможна).

К косвенным проявлениям относят состояния, при котором:

  • развивается портальная гипертензия (наблюдается аномальное расширение селезеночной и воротной вен);
  • увеличивается селезенка (но данный признак не всегда указывает на цирроз);
  • скапливается большое количество жидкости в брюшной полости.

Чтобы точно поставить диагноз, специфических признаков должно быть два — три, косвенных – не менее двух. Наиболее часто недуг подтверждается изменениями размеров органа и его увеличенной левой долей. Хотя на последней стадии орган уменьшается, а его плотность возрастает, поскольку дистрофические процессы прогрессируют. При наличии данного заболевания показатели эластичности и звукопроводимости будут ниже, чем нужно.

Поэтому человек может попросту не обращать внимания на определенный дискомфорт в своем состоянии. В частности, игнорируется понижение работоспособности. Находится при этом простое объяснение: обычная усталость от нагрузки, а значит, нужно отдохнуть и все придет в норму. Таким образом, недуг скрытно развивается на протяжении длительного срока.

Нельзя упускать момент, когда, например, после употребления пищи, ощущается слабая боль. Это касается и снижения общего тонуса. Если с лечением не медлить, последствий, которые могут быть довольно серьезными, получится избежать. Когда человек начинает страдать от неожиданного вздутия, регулярных носовых кровотечений и внезапной рвоты, это повод для немедленного обращения за помощью.

Рекомендуем прочитать:

pechen1.ru

О печени, которая страдает

Данный раздел посвящен краткому разбору строения и функции печени, чтобы стало ясно, почему появляются те или иные симптомы цирроза печени.

Итак, печень – это самый крупный и тяжелый орган, располагающийся ниже правого легкого, под диафрагмой, прикрытый правой частью реберной дуги. Он выполняет множество функций. Это: симптомы цирроза печени

  1. очищение крови от ядовитых или неполезных веществ, образованных самим организмом, попавших сразу в кровь или всосавшихся в нее из кишечника или мочевыводящих путей;
  2. синтез белков:
    • одни из которых удерживают жидкую часть крови в сосудах, не давая ей выйти в ткани и вызвать отеки;
    • другие являются основой антител, гамма-глобулинов;
    • третьи – обеспечивают свертывание крови;
    • четвертые являются основой ферментов, которые обеспечивают главные реакции в организме;
  3. образование желчи – стимулятора перистальтики кишечника, вещества, которое эмульгирует жиры (разбивает их на мелкие капельки), чтобы они лучше расщепились ферментами поджелудочной железы;
  4. хранение «энергетического субстрата» – глюкозы – в виде гликогена.

Внутренняя структура печени – это дольки, похожие на соты, с кровеносным сосудом (веной) внутри, разделенные соединительной тканью. При циррозе на месте этой дольки появляется фиброзная (более грубая соединительная) ткань, а «разделители» (все или частично) остаются на месте. Эти новые «дольки» получают название «узлов», которые могут быть крупными (несколько долек, узел получается более 3 мм) или мелкими (соединительная ткань отделяет каждый узел, как ранее дольку).

Поскольку вместо нормальных клеток появляются нефункционирующая ткань, страдают все функции печени. Постепенно развившиеся фиброзные участки сдавливают сосуды, залегающие в дольках. Это приводит к повышению давления в системе, обеспечивающей отток крови от печени – портальная гипертензия. Чтобы разгрузить эту систему, кровь начинает идти в обход печени (для этого природой предусмотрены соединения вен): расширяются вены пищевода, желудка и прямой кишки. При сохранении давления в сосудах эти вены теряют свой тонус, становясь варикозно-расширенными, из них периодически развиваются кровотечения.

Статистика

Наибольшая заболеваемость циррозом отмечается в развитых странах: 14-30 случаев на 100 000 населения; при этом в последнее десятилетие частота встречаемости увеличилась на 12%. Связано это чаще всего с пищевыми привычками: чем больше жареных и изысканных блюд, алкоголя содержится в рационе, тем выше шанс заболеть.

Цирроз входит в шестерку основных причин смерти, опять-таки, в развитых странах: ежегодно от этой болезни умирает 300 тысяч человек. Чаще всего им болеют люди 35-60 лет, мужчины из-за большей подверженности алкоголизации страдают в 3 раза чаще.

Отчего заболевают циррозом

Причины цирроза печени многообразны. Назовем их в порядке убывания:

  1. Частый прием алкоголя является причиной 35,5-50% циррозов печени. Алкогольный цирроз развивается не сразу, а через 10-20% лет от начала частой (в некоторых случаях – ежедневной) алкоголизации, когда регулярно употребляется 80-160 мл в пересчете на 96% спирт. Последние исследования говорят, что в развитии цирроза имеет значение не столько токсичность самого этанола, сколько плохое питание из-за того, что часть энергетической потребности покрывается алкоголем, но при этом полезных аминокислот, ненасыщенных жирны кислот и углеводов не поступает.

Около 12% случаев такого заболевания протекают бессимптомно. Такая особенность характерна для цирроза у мужчин.

  1. Хроническое (реже – острое) воспаление печени, то есть гепатит, часто заканчивается циррозом. На это больше всего способны гепатиты, вызванные вирусами. «Лидером» в этом плане является вирусный гепатит C – заболевание, которое практически не имеет особых проявлений. К счастью, оно хорошо лечится на данный момент.

Вызывать цирроз могут вирусные гепатиты B, B+D, которые довольно тяжело поддаются лечению. Гепатит A, напротив, практически никогда не приобретает хронического течения и не становится причиной цирроза.

  1. Криптогенный цирроз. Это заболевание с невыясненной причиной, когда по результатам лабораторных и инструментальных исследований не найдено ни одной причины заболевания. Этот цирроз печени чаще встречается у женщин, около 20-30% в структуре всей заболеваемости.
  2. К циррозу может приводить лекарственный гепатит. Это воспаление печени, которое может возникнуть в ответ на прием различных препаратов. Особенно токсичны для печени препараты от туберкулеза, паркинсонизма, рака, препараты золота, ртути, свинца, некоторые антисептики (на основе диметилсульфоксида) при длительном их применении.
  3. Перенесенное токсическое воспаление печени. Так печень повреждают метиловый спирт, этиленгликоль, содержащиеся в суррогатах алкоголя, а также – некоторые ядовитые грибы. Если человек не погиб от острого повреждения печеночной ткани, и после перенесенного острого периода не дал органу восстановиться (принимал алкоголь, токсичные препараты, переболел вирусным гепатитом), такое заболевание может перейти в цирроз.
  4. Аутоиммунный гепатит. Перерождение печеночной ткани в фиброзную может быть вызвано ее повреждением антителами – белками собственного же иммунитета, который может посчитать клетки печени чужеродными агентами.
  5. Жировой неалкогольный гепатит. Это воспаление печени, приводящее к циррозу, развивается на фоне нарушений обмена веществ, например, при сахарном диабете, галактоземии или ожирении.
  6. Первичный цирроз или первичный билиарный цирроз. Это аутоиммунное воспаление, которое начинается с атаки собственных антител на желчевыводящие пути, находящиеся внутри печени. Длительный застой желчи в этих путях и приводит к перерождению печеночной ткани.
  7. Такое заболевание как первичный склерозирующий холангит, когда, обычно на фоне хронических воспалительных заболеваний кишечника, возникают антитела к внутрипеченочным желчным протокам, которые перестают функционировать, становясь похожими на стеклянную палочку.
  8. Вторичный билиарный цирроз. Это состояние, которое развивается вследствие нарушения пассажа желчи по желчевыводящим (чаще – внутрипеченочным) путям. Здесь, в отличие от первичного «собрата» аутоиммунного механизма нет. Причиной вторичного билиарного цирроза становятся:
    • камни в желчных путях;
    • сдавление желчных ходов опухолями;
    • пережатие протоков увеличенными лимфоузлами при лимфолейкозе, лимфогранулематозе;
    • вторичный билиарный цирроз может возникать даже у новорожденных. К этому приводят врожденное недоразвитие или полное отсутствие внепеченочных протоков;
    • гнойное воспаление внутрипеченочных желчных ходов;
    • сужение желчных путей после операции на органах гепато-билиарной зоны;
    • кисты внепеченочных желчных протоков.
  9. Поражение печени глистами, например, эхинококками или альвеококками.
  10. Гемохроматоз. Это заболевание, при котором в тканях, в том числе в печеночной, откладывается железо.
  11. Болезнь Вильсона-Коновалова. В этом случае вследствие генетических нарушений ферментных систем в головном мозге и печени откладывается медь.
  12. Синдром Бадда-Киари. Это перекрытие кровотока по печеночным венам.
  13. Сердечная недостаточность, в результате которой печеночные сосуды оказываются всегда переполненными, что и оказывает отрицательное влияние на печень.
  14. Дефицит фермента ɑ1-антитрипсина, возникающий вследствие генетического дефекта. Это приводит к развитию бронхита и цирроза.

Как проявляется цирроз

Признаки цирроза печени проявляются не у всех больных, 12-20% из них имеют бессимптомное течение болезни до той стадии, когда возникает желтушное окрашивание кожи и асцит – увеличение живота вследствие скопления в нем жидкости.

Первыми признаками патологии являются:

  • Ощущение переполненного живота. При этом средства, уменьшающие газообразование, улучшают самочувствие.
  • Снижение работоспособности.
  • После приема алкоголя, нарушения диеты или подъема больших тяжестей появляется боль в правом подреберье. Она вызвана повышением кровенаполнения и растяжением капсулы печени. Такая боль проходит сама, препараты типа Но-шпа, Дротаверин, Спазмалгон не помогают.
  • Человек быстро наедается: после малых порций еды появляется ощущение переполнения желудка.
  • Периодически повышается температура тела до невысоких цифр.
  • При чистке зубов десна кровоточат.
  • Периодически без видимой причины и при нормальном давлении отмечаются носовые кровотечения. Это связано с повышением давления в портальных венах и снижением свертываемости крови

Далее заболевание развивается по одному из трех вариантов:

Варианты течения Вариант, где преобладают симптомы повышения давления в системе вен, кровоснабжающих печень Вариант, при котором разрастающиеся узлы сдавливают в первую очередь, желчные ходы Смешанный вариант
Симптомы цирроза печени

Вначале беспокоят метеоризм, тошнота, рвота. Человек быстро утомляется, его настроение изменчиво, он склонен к капризам. Появляются частые кровотечения из носа.

Период асцита при циррозе. Вначале появляются боли то в одном месте живота, то в другом. После возникает выраженная слабость, периодически – рвота. Болит в правом подреберье, периодически – в левом подреберье (увеличение селезенки). Живот увеличивается, его нельзя втянуть. На передней его стенке видны расширенные вены. Через 6-24 месяца развивается кахектический период (истощение). Резко снижается вес, кожа становится бледной, дряблой. Периоды слабости, при которых определяется пониженное давление, периодически – рвота коричневым содержимым или черный жидкий стул (желудочно-кишечное кровотечение).

Смерть наступает от печеночной комы или присоединения инфекционных заболеваний. Попадание бактерий в асцитическую жидкость – асцит-перитонит – если сам не заканчивается смертью, то сильно укорачивает жизнь

Первыми значительными симптомами являются:

  • снижение аппетита;
  • пожелтение кожи и белков глаз;
  • кожа – сухая и дряблая;
  • чувство горечи во рту;
  • сухость во рту;
  • частый жидкий стул, провоцируемый жирной пищей;
  • зуд кожи;
  • утомляемость;
  • желтые пятна на веках – ксантомы и ксантелазмы;
  • раздражительность.

Симптомы появляются медленно, постепенно.

Позже присоединяются и другие признаки:

  • ладони становятся особенными: области вокруг большого пальца и мизинца краснеют, краснеют и дальние фаланги пальцев с ладонной стороны;
  • половая слабость;
  • нарушение менструального цикла у женщин;
  • ощущение учащенного сердцебиения;
  • боль в правом подреберье;
  • на коже лица и тела появляются сосудистые звездочки;
  • уменьшаются яички, может вырасти грудь у мужчин;
  • асцит;
  • кровоточивость десен;
  • носовые кровотечения;
  • истончение кожи;
  • снижение массы тела;
  • утолщаются концевые фаланги пальцев. Они становятся похожими на барабанные палочки;
  • ногти утолщаются и тускнеют, становясь похожими на часовые стекла;
  • мышцы конечностей атрофируются;
  • расшатываются и выпадают зубы.

Смерть наступает от кровотечения

Появляются и быстро прогрессируют признаки повышения давления в воротной вене: боль в правом подреберье, кровоточивость десен, кровотечения из геморроидальных вен и из носа.

На этом фоне развиваются желтуха, зуд, желтые пятна на веках (ксантелазмы), истончение кожи.

Вышеуказанные симптомы идут совместно с расстройствами стула, болезненностью в животе, тошнотой, отрыжкой, изменением настроения, рвотой.

Нарушается чувствительность – температурная, болевая, тактильная – на руках и ногах.

В конечной стадии развивается печеночная энцефалопатия. Это эйфоричное настроение, сменяющееся депрессией, изменение личности, нарушение сна, смазанность речи, дезориентация.

Страдают и почки, что проявляется отечностью лица, отсутствием аппетита, уменьшением количества мочи, побледнением кожи.

В результате каких заболеваний Синдром Бадда-Киари, после гепатитов, в результате сердечной недостаточности, при гемохроматозе Билиарные циррозы – первичный и вторичный, склерозирующий холангит Алкогольный цирроз, может быть постгепатитный цирроз

Существуют такие стадии цирроза печени:

  1. Компенсаторная. Еще пока нет никаких симптомов, хоть часть клеток уже погибла, но оставшиеся клетки работают в усиленном режиме.
  2. Субкомпенсаторная. В этой стадии появляются первые признаки болезни: слабость, чувство вздутия живота, боль в подреберье справа, снижение аппетита. На коже появляются «сеточки»; волосы выпадают.
  3. Последняя стадия цирроза печени – декомпенсация. Здесь появляются и асцит, и желтуха, и кровотечения, и атрофия мышц конечностей и верхнего плечевого пояса, и гипотермия.

Больные циррозом в этой стадии имеют характерный внешний вид:

  • бледно-желтая дряблая кожа;
  • с расчесами;
  • желтые глаза;
  • на коже лица, тела видны красные и фиолетовые «паучки» из сосудов;
  • худые и тонкие руки и ноги;
  • синяки на руках и ногах;
  • большой живот с выступающим пупком;
  • на животе – сетка из расширенных вен;
  • красные ладони с покрасневшими и утолщенными конечными фалангами, тусклыми ногтями;
  • отеки на ногах;
  • увеличенная грудь, маленькие яички у мужчин.

Осложнения цирроза

Осложнениями цирроза являются:

  1. Асцит: увеличение живота, которое практически не исчезает в лежачем положении, выглядит напряженным, при надавливании на живот объем смещается вбок.
  2. Портальная гипертензия. Ее симптомы мы описали выше.
  3. Острая печеночная недостаточность развивается при быстром прогрессировании цирроза. В этом случае быстро прогрессирует нарушение сознания, кожа становится желтой, появляется тошнота, рвота, развивается кровотечение – внутреннее, желудочно-кишечное, маточное, геморроидальное.
  4. Хроническая печеночная недостаточность. Постепенно развивается изменение личности, страдает сон, нарастает желтуха, развивается асцит.
  5. Спонтанный бактериальный перитонит. Это осложнение асцита, когда внутрибрюшная жидкость инфицируется бактериями, содержащимися в кишечнике, вследствие проницаемости кишечной стенки. Болезнь сопровождается резким ухудшением состояния, повышением температуры до высоких цифр, затруднением дыхания, болью в животе, рвотой, поносом.
  6. Гепаторенальный синдром. Так называется поражение почек, происходящее на фоне портальной гипертензии. Симптомы: уменьшение количества мочи, увеличение слабости, тошнота.
  7. Рак печени. Его симптомы мало отличаются от признаков самого цирроза.

Как ставится диагноз

Диагностика цирроза печени состоит из нескольких этапов. Сам диагноз ставится по инструментальным исследованиям:

  • УЗИ – как скрининговый метод. Он «разрешает» только поставить предварительный диагноз, но незаменим для постановки диагноза портальной гипертензии и асцита;
  • Компьютерная или магнитно-резонансная томография. Это более точные методы, чем первый;
  • Биопсия. Этот метод позволяет установить вид цирроза – мелко- или крупноузловой, а также причину заболевания;

После постановки диагноза, если по результатам гистологического исследования причина найдена не была, продолжается ее поиск. Для этого исследуется кровь на предмет:

  • ДНК вируса гепатита B и РНК вируса гепатита C ПЦР-методом;
  • антимитохондриальных антител;
  • уровня церрулоплазмина и меди;
  • альфа-фетопротеин – для исключения рака крови;
  • уровень T-лимфоцитов, иммуноглобулинов G и A.

Следующий этап – определение, насколько пострадал организм при поражении печени. Для этого проводят:

  1. Сцинтиграфию печени. Это радионуклидное исследование, которое позволяет увидеть, какие клетки печени еще работают.
  2. Биохимический анализ крови на такие анализы, как протеинограмма, липидограмма, АЛТ, АСТ, билирубин – общий и одна из фракций, щелочная фосфатаза, холестерин, коагулограмма, уровни калия и натрия.
  3. Степень повреждения почек мочевина, креатинин.

Наличие или отсутствие осложнений:

  • для исключения асцита подходит метод УЗИ;
  • варикозное расширение вен пищевода и желудка исключается методом ФЭГДС;
  • варикозное расширение вен прямой кишки требует осмотра методом ректороманоскопии;
  • исключение скрытого, незаметного глазу кровотечения из пищеварительного тракта проводится по анализу кала на скрытую кровь.

Какая печень при циррозе. Ее можно прощупать через переднюю стенку живота. Врач ощущает, что она плотная, бугристая. Но это – только в стадии декомпенсации.

На УЗИ видны очаги фиброза («узлы») внутри этого органа: менее 3 мм – мелкие узлы, более 3 мм – крупные. Так, при алкогольном циррозе вначале развиваются мелкие узлы, при биопсии определяется жировой гепатоз и специфические изменения печеночных клеток. На поздних стадиях узлы становятся крупными и смешанными, жировой гепатоз постепенно исчезает. При первичном билиарном циррозе печень увеличена, в ней определяются неизмененные желчевыводящие пути. Вторичный билиарный цирроз является причиной увеличения печени, наличия препятствия в желчевыводящих путях.

Лечение заболевания

Как лечить цирроз печени. Для этого нужно:

  1. устранить причину заболевания;
  2. остановить прогрессирование перерождения ткани печени в фиброзные узлы;
  3. компенсировать возникшие нарушения;
  4. уменьшить нагрузку на вены портальной системы;
  5. вылечить осложнения и предупредить развитие дальнейших проблем.

Устранение причин болезни

Это лечение зависит от причин цирроз печени:

  • При алкогольном циррозе – устранить поступление алкоголя в организм.
  • При вирусном гепатите назначаются особые противовирусные средства: пегилированные интерфероны, рибонуклеаза и так далее.
  • Аутоиммунный гепатит лечится препаратами, подавляющими иммунитет.
  • Цирроз, возникший в результате жирового гепатита, лечится низколипидной диетой.
  • Билиарный цирроз лечится устранением сужения желчевыводящих путей.

Созидание условий для восстановления печени

Сразу после постановки диагноза, пока человек обследуется на предмет причины заболевания, ему назначается диета при циррозе:

Общие правила Можно Нельзя

Белков: 1-1,5 г/кг веса. Их отменяют на терминальной стадии, когда нарушено сознание;

Жиров – 80-90 гр/сутки (1:1 животного и белкового происхождения);

Углеводов – 400-500 гр/сутки.

Количество приемов пищи: 5-6 в сутки, небольшими порциями

  • овощные супы, лучше как супы-пюре;
  • каши;
  • нежирное мясо в отварном виде;
  • творог;
  • нежирная сметана;
  • зеленые яблоки;
  • овощи – в запеченном виде;
  • яйца;
  • бананы и сухофрукты – если почки работают нормально.
  • кофе;
  • спиртное;
  • колбасы;
  • консервы;
  • ветчину;
  • грибы;
  • чеснок;
  • помидоры;
  • шоколад;
  • томатный сок;
  • копченые продукты;
  • минеральные воды;
  • продукты с пекарским порошком и питьевой содой ( пирожные, торты, выпечка, хлеб);
  • бекон;
  • паштет из мяса или рыбы;
  • майонез;
  • оливки;
  • соленья;
  • мороженое;
  • жареные блюда.

При асците исключают сок

Образ жизни при циррозе тоже корректируется:

  1. нельзя поднимать тяжести, ведь это может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение;
  2. больше отдыхать;
  3. ежедневно измерять объем живота и вес: увеличение и того, и другого говорит о задержке жидкости;
  4. обязательно считать соотношение принимаемой жидкости (не только воды) и выделяемой мочи. Последнего должно быть немного меньше;
  5. при развитии асцита нужно уменьшать объем принимаемой жидкости до 1-1,5 л;
  6. контролировать изменение своего почерка: например, писать короткую фразу ежедневно, с проставлением в тетради даты.

Медикаментозная терапия

При циррозе каждый препарат назначают обоснованно, ведь печень повреждена, и лишняя нагрузка препаратами ей не полезна. Но без таких лекарств не обойтись:

  • Дюфалак, Нормазе или Прелаксан. Эти препараты лактулозы связывают токсичные для мозга аминокислоты, которые вызывают энцефалопатию.
  • Гепатопротекторы – препараты, улучшающие работу клеток печени: Гептрал, Орнитокс, Урсохол.
  • Мочегонные препараты – для удаления избытка жидкости из ткани. При циррозе хорошо работает препарат Верошпирон в небольших дозах.
  • В некоторых случаях, при асците, есть смысл принимать антибиотики, очищающие кишечник: Канамицин, Ампициллин. Это – профилактика спонтанного бактериального перитонита.
  • Для снижения давления в воротной вене эффективны Молсидомин, бета-блокаторы: Пропранолол, Атенолол. При этом нужен контроль артериального давления.

Лечение народными средствами

Народное лечение цирроза печени предлагает следующие рецепты:

  • Смешать 10 г, 20 г корневищ пырея, 20 г шиповника. 1 ст.л. смеси залить 200 мл воды, варить 10 минут. Потом отвар охладить, принимать по 1 ст. дважды в сутки.
  • Взять по 3 ст.л. промытого овса, березовых почек, 2 ст.л. измельченных листьев брусники, залить 4 л, настоять 1 сутки в прохладном месте. Отдельно сделать отвар шиповника. Через сутки оба отвара смешать, добавить по 2 ст.л. кукурузных рылец и спорыша. Весь настой проварить 15 минут, процедить, хранить в условиях холодильника.
  • Нужно 3 головки чеснока, 4 лимона, 200 г оливкового масла, килограмм меда. С лимонов срезать кожуру, вынуть косточки, прокрутить лимоны и чеснок на мясорубке, соединить с маслом и медом. Массу перемешать, поставить на сутки в холодильник и после – хранить там. Принимать по чайной ложке за 30 минут до еды трижды в сутки. Нужно съесть все, потом трижды в год повторить такую манипуляцию.

Прогноз болезни

Цирроз печени неизлечим, только если не проведена пересадка печени. С помощью вышеуказанных препаратов можно только поддерживать более или менее достойное качество жизни.

Сколько живут с циррозом печени, зависит от причины заболевания, стадии, на которой он был обнаружен и осложнений, которые успели развиться на момент начала лечения:

  • при развитии асцита живут 3-5 лет;
  • если развивается желудочно-кишечное кровотечение в первый раз, переживет его от 1/3 до половины людей;
  • если развилась печеночная кома, это означает практически 100% летальность.

Есть также шкала, которая позволяет прогнозировать ожидаемую продолжительность жизни. Она учитывает результаты анализов и степень энцефалопатии:

Параметр Баллы
1 2 3
Асцит Нет Живот мягкий, уходит под действие мочегонных Живот напряжен, его объем плохо уменьшается при приеме мочегонных
Изменение личности, памяти, сонливости Нет Легкая степень Сильно выражена
Билирубин общий Меньше 34 мкмоль/л 31-51 мкмоль/л Больше 51 мкмоль/л
Альбумин 3,5 г/л и более 2,8-3,5 г/л Менее 2,8 г/л
Протромбиновый индекс Более 60% 40-60% Менее 40%
Сумма баллов 5-6 7-9 10-15
Сколько живут 15-20 лет Надо пересаживать печень, но послеоперационная летальность – 30% 1-3 года. Если провести трансплантацию на этой стадии, вероятность умереть после операции 82 из 100

 

zdravotvet.ru

Важно знать!
Гепатит лечится простым народным средством, просто утром натощак... Читать далее »