Лечение печеночной энцефалопатии

Код МКБ-10:

К72 — Печеночная недостаточность.

При хроническом заболевании печени энцефалопатия развивается постепенно. Она сопутствует формированию портально-системных коллатералей при портальной гипертензии, чаще всего при циррозе печени. Для печеночной энцефалопатии характерны психические нарушения и изменения поведения. Она может протекать скрыто, носить рецидивирующий либо хронический характер и приводить к гепатоцеребральной дегенерации. В большинстве случаев развитие печеночной энцефалопатии чем-то провоцируется — например, желудочно-кишечным кровотечением, нарушениями КЩР, электролитными нарушениями, гипоксией, гиперкапнией, азотемией, инфекциями или приемом транквилизаторов и некоторых других лекарственных средств.

Под печеночной энцефалопатией понимают непсихиатрическое нарушение когнитивной функции у пациента с острой печеночной недостаточностью на фоне хронического заболевания печени. Существует мнение, что у больных циррозом печени не развивается отек мозга, хотя мы наблюдали разгибательный гипертонус у больного с алкогольным циррозом печени при кровотечении из варикозно расширенных вен желудка.

Причины печеночной энцефалопатии

Основным нейротоксическим метаболитом является аммиак. Острые и хронические заболевания печени снижают скорость детоксикации аммиака (эндогенная печеночная энцефалопатия).

Триггеры манифестации или усугубления печеночной энцефалопатии: желудочно-кишечные кровотечения, инфекции; осложнения наложения портокавального анастомоза; запор; прием алкоголя, чрезмерная физическая нагрузка, декомпенсация заболевания печени, почечная недостаточность.

Патогенез до конца не ясен. КТ и МРТ при печеночной энцефалопатии, даже скрытой, выявляют выраженную атрофию коры лобных и теменных долей головного мозга. Наиболее резко эти изменения проявляются при алкогольном циррозе печени. При гистологическом исследовании в ткани мозга выявляются изменения астроцитов (астроциты, характерные для болезни Альцгеймера II типа). Выраженность этих изменений напрямую зависит от тяжести и продолжительности энцефалопатии. Скорее всего, печеночная энцефалопатия обусловлена метаболическими нарушениями, и у большинства больных обратима. Однако при наличии гепатоцеребральной дегенерации и спастического пара-пареза нарушения могут прогрессировать. Снижение нейрональной активности, потребления энергии и глюкозы в головном мозге при печеночной энцефалопатии связано с нарушениями нервной передачи, а не с нарушениями энергетического обмена.
ступление крови из кишечника, вследствие портальной гипертензии, непосредственно в системный кровоток, минуя печень, и снижение функции печени приводит к накоплению токсичных веществ, что ведет к нарушению функции головного мозга. В патогенез печеночной энцефалопатии вовлечены такие факторы, как аммиак, ГАМК, меркаптаны, ложные медиаторы, изменение соотношения между возбуждающими и тормозными медиаторами, накопление в сыворотке ароматических и снижение количества разветвленных аминокислот.

Предложено несколько возможных патогенетичесотх механизмов печеночной энцефалопатии, предполагающих участие медиаторов.

Нейротоксичность аммиака (самая популярная теория).

• Прямое воздействие аммиака на передачу возбуждения и торможения в синапсах.
• Нарушение глутаматной регуляции синаптической передачи из-за изменений в астроцитах.
• Ускорение обмена серотонина (особенно при скрытой печеночной энцефалопатии).

Влияние ГАМК и бензодиазепинов.

• Усиленный; захват ГАМК в головном мозге.
• Усиление ГАМКергической передачи.
• Наличие «эндогенных» бензодиазепинов.

Участие других медиаторов (ацетилхолин, гистамин, таурин, опиаты, другие пептиды).

Кроме того, в этих случаях усиливать нарушения функции ЦНС Могут и другие метаболические нарушения, например азотемия, электролитные нарушения, нарушения КЩР (например, шпокалиемический алкалоз), а также инфекции.

Принципы классификации печеночной энцефалопатии

По течению:

• острая форма;
• хроническая форма.

Выделяются также:

• латентная;
• клинически выраженная: а) хроническая, б) рецидивирующая;
• особые формы: гепатоцеребральная дегенерация, спастический парапарез.

Симптомы и признаки печеночной энцефалопатии

Клинически у таких больных обычно определяют нарушение сознания, «порхающий» тремор, изменения на электроэнцефалограмме, нарушения в психометрических тестах, повышение концентрации аммония в крови. Иногда наблюдают признаки паркинсонизма.

Клиническая картина зависит от стадии печеночной энцефалопатии.

Латентная печеночная энцефалопатия — субклиническая форма, обнаруживается только с помощью психометрических тестов.

• I стадия — нарушение ритма сна, легкие изменения личности, снижение внимания;
• II стадия — сонливость нарастает, может перейти в летаргию, монотонная речь, повышение активности рефлексов;
• III стадия — могут быть эпилептические припадки, спастическая параплегия;
• IV стадия — кома.

Диагноз ставится на основании наличия психических нарушений, печеночного запаха и астериксиса на фоне паренхиматозного заболевания печени. У таких больных имеется характерный затхлый запах изо рта. Астериксис — подергивания рук, связанные с периодическим снижением тонуса мышц-разгибателей. Лучше всего астериксис заметен при вытянутых вперед руках с растопыренными пальцами. Амплитуда движений максимальна при длительном сохранении такого положения. Двигательные нарушения могут быть заметны также при плотном смыкании век, вытягивании губ в трубочку и при высунутом языке. Астериксис характерен не только для печеночной энцефалопатии; он может наблюдаться при уремии, тяжелых заболеваниях легких и при передозировке транквилизаторов.

Стадии. Печеночная энцефалопатия может протекать скрыто или явно. При наличии клинических проявлений выделяют 4 стадии.

1. На I стадии наблюдаются изменения поведения, нарушения сна, утрата эмоциональных проявлений, депрессия или эйфория. Как правило, имеются астериксис и затруднения с письмом и другими тонкими движениями.
2. На II стадии больные умеренно заторможены, дезориентированы. Имеется печеночный запах и астериксис.


3. На III стадии наблюдаются оглушенность, спутанность сознания. Реакция на болевые раздражители сильно снижена. В случаях, когда удается добиться движений больного, отмечается астериксис. Как правило, имеются гиперрефлексия, клонус, ригидность конечностей, децеребрационная ригидность, хватательный и сосательный рефлексы.
4. На IVстадии больной находится в глубокой коме. Ответ на раздражители, как правило, отсутствует. Мышечный тонус может полностью отсутствовать, конечности вялые, рефлексы снижены.

Неврологические симптомы при печеночной энцефалопатии обусловлены метаболическими нарушениями; в большинстве случаев они преходящие и не являются необратимыми.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Применяют:

• лабораторные методы для определения уровня аммиака в крови (мочевины);
• психометрическое тестирование (тесты на быстроту познавательной реакции, на точность тонкой моторики);
• инструментальные методы: электроэнцефалография, вызванные потенциалы головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия.

Дифференциальная диагностика проводится с энцефалопатией (или комой) непеченочной этиологии.

Лабораторные и инструментальные исследования

Лабораторные исследования при печеночной энцефалопатии могут выявить нарушения биохимических показателей функции печени, отражающие тяжесть ее поражения.
рактерен дыхательный алкалоз с центральной гипервентиляцией. Прямой связи между глубиной комы и концентрацией аммиака нет, однако повторные ее измерения помогают следить за течением печеночной энцефалопатии у больного. Поскольку в головном мозге не протекают реакции цикла мочевины, удаление аммиака зависит от синтеза глутамина. Поэтому концентрация глутамина в СМЖ — более чувствительный показатель, чем концентрация аммиака в артериальной крови, и точнее отражает глубину комы.

При печеночной энцефалопатии повышено содержание в крови свободных жирных кислот. Кроме того, повышен уровень ароматических аминокислот и метионина, а уровни разветвленных аминокислот снижены.

ЭЭГ и исследование вызванных потенциалов мозга (зрительных, слуховых, соматосенсорных) дают врачу мало дополнительной информации, за исключением атипичных случаев. Ма ЭЭГ регистрируют характерное замедление или уплощение волн и характерные трехфазные волны. Сходные изменения наблюдаются и при других метаболических энцефалопатиях.

Очаговых изменений быть не должно. Некоторые исследователи считают ценным методом диагностик печеночной энцефалопатии исследование зрительных вызванных потенциалов. Показано, что по латентности регистрируемого ответа-пика N3 можно диагностировать скрытую печеночную энцефалопатию и оценить состояние больных с клинически выраженной энцефалопатией.

Лечение печеночной энцефалопатии

Лечение печеночной энцефалопатии включает:

1. Лечение исходного заболевания печени для улучшения ее функции.

2. Выявление и, по мере возможности, устранение предрасполагающих факторов.

3. Отмену любых транквилизаторов.

4. Снижение количества веществ, предположительно оказывающих токсическое действие на головной мозг. Большинство предполагаемых токсинов, провоцирующих развитие печеночной энцефалопатии, например аммиак, ГАМ К. меркаптаны, образуется при распаде белков в кишечнике. При портальной гипертензии и после портокавального шунтирования возрастает вероятность воздействия этих токсинов на ЦНС. Чтобы снизить их образование и поступление в ЦНС, применяют целый ряд методов.

Симптоматическое лечение у таких больных особенно важно. Достаточная калорийность рациона (1800— 2400 ккал/сут) в виде глюкозы или других углеводов препятствует катаболизму собственных белков организма. Возможен дефицит витаминов и таких микроэлементов, как магний, кальций, фосфор и.цинк. Нужно избегать электролитных расстройств, нарушений КЩР и преренальной ОПН. Целенаправленно выявляют и незамедлительно лечат желудочно-кишечные кровотечения и инфекции.

Ограничение потребления белка. Определяется тяжестью психических изменений. Белки молочной и растительной пищи переносятся значительно лучше, чем белки животного происхождения. У большинства больных, способных есть, количество белка в рационе первоначально ограничивают до 40 г/сут.
скольку для регенерации ткани печени и анаболических процессов нужны белки, то полный отказ от их потребления допустим лишь на короткий период времени. По мере улучшения психического состояния количество белка в рационе увеличивают, предпочтительно за счет растительной пищи, до 60— 110 г/сут по мере переносимости. В качестве источника белка или пищевой добавки могут использоваться аминокислотные смеси, богатые аминокислотами с разветвленными цепями и содержащие мало ароматических аминокислот и метионина.

Очищение кишечника, особенно при желудочно-кишечном кровотечении. Начинают с клизм или назначения растворов полиэтиленгликоля с электролитами. Однако в этих случаях необходимо удалить из кишечника не только его содержимое, но и микроорганизмы, расщепляющие белки и превращающие их в предполагаемые токсины. С этой целью применяют антибактериальные препараты или не-всасываемые моно- и дисахариды.

Антибактериальная терапия

1. Неомицин — плохо всасывающийся аминогликозид, который назначают внутрь в дозе 2—6 г/сут либо, при наличии кишечной непроходимости, в виде клизм с 1% раствором. По-видимому, он подавляет микрофлору кишечника. Примерно 1—3% препарата всасывается и выводится почками. Длительное применение неомицина может вызвать почечную недостаточность, а также поражение преддверно-улиткового нерва.
2. Ванкомицин эффективен при стойкой печеночной энцефалопатии, но его применению мешает высокая стоимость.


3. Метронидазол внутрь стал препаратом выбора при лечении печеночной энцефалопатии в случаях, когда монотерапия лактулозой не дает желаемого результата. Препарат следует применять с осторожностью, поскольку он выводится печенью, а следовательно, при нарушенной функции печени может накапливаться. Применение метронидазола дольше 7—10 сут не рекомендовано.
4. Недавно показана эффективность рифаксимина. Рифаксимин — плохо всасывающийся антибиотик, действующий на микрофлору кишечника и не имеющий системных побочных эффектов.

Невсасывающиеся дисахариды и их производные

Лактулоза — невсасывающийся дисахарид (галактозид фруктозы), который назначают внутрь в виде сиропа в дозе 60—120 мл/сут. На первом этапе лечение направлено на то, чтобы вызвать понос, а далее — мягкий стул 2—3 раза в сутки.

Механизм действия лактулозы состоит из нескольких звеньев:

• Она вызывает осмотический понос, способствуя быстрому удалению из кишечника токсинов, которые являются источником аммиака.
• В кишечнике лактулоза расщепляется бактериями до кброткоцепочечных жирных кислот, которые закисляют кал. При низких значениях рН аммиак и МН2-группы аминов превращаются в ионы аммония, которые хуже растворимы в жирах и хуже проникают через клеточную мембрану энтеррцитов и далее в кровоток. Кроме того, низкий рН стимулирует рост кишечных бактерий, продуцирующих меньше аммиака.
• Препарат служит бактериям субстратом при утилизации аммиака.

Лактитол похож на лактулозу, но менее сладок на вкус (в связи с чем вызывает меньше отвращения, а 5го способствует его аккуратному приему). Он не уступает по эффективности лактулозе, но в США пока не зарегистрирован.

Лактулоза в сочетании с неомицином или метронидазолом.

Лактулоза нетоксична, поэтому предпочтительно применять ее, а не метронидазол или неомицин. У некоторых больных для лучшего результата лактулозу и антибактериальные препараты можно назначать совместно. При рН кала менее 5 антибактериальные препараты не влияют на действие лактулозы. Поэтому необходимо время от времени проверять рН кала, чтобы убедиться в том, что дополнительное назначение неоминина не препятствует разрушению лактулозы микроорганизмами.

Единого мнения по поводу положительного влияния в/в назначения аминокислотных смесей, обогащенных разветвленными аминокислотами, на течение печеночной энцефалопатии пока что нет. Применение таких препаратов внутрь, по-видимому, оказывает положительное действие. В связи с высокой стоимостью этих смесей их следует применять только в тех случаях, когда остальные методы лечения успеха не дали.

Цинк. Предполагают, что дефицит цинка играет определенную роль в развитии пеленочной энцефалопатии, но данных в поддержку этой гипотезы пока очень мало. В нескольких исследованиях изучалась эффективность сульфата и ацетата цинка. Предполагается, что комплекс цинка с гистидином будет более эффективен при приеме внутрь, но кдунических исследований еще не проводилось.

В нескольких исследованиях изучались блокаторы рецепторов бензодиазепина, например флумазенил. У 60—70% больных при в/в введении флумазенила отмечено улучшение. Сейчас идут более крупные исследования.

Хирургическое лечение

1. Портокавальное шунтирование. Дистальное спленоренальное шунтирование, портокавальное шунтирование с наложением анастомоза Н-типа, мезентерико-кавальное шунтирование с калиброванным сужением приводящего сосуда и трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование приводят к снижению портальной гипертензии и могут уменьшить печеночную энцефалопатию. Все они не нормализуют полностью давление в воротной вене и частично сохраняют кровоток через печень.
2. Трансплантация печени. Стойкая печеночная энцефалопатия, не поддающаяся медикаментозной терапии, является показанием к трансплантации печени. Остальные хирургические вмешательства, за исключением трансъюгулярного внутрипеченочного портокавального шунтирования, проводят лишь в тех случаях, когда трансплантация печени невозможна.
3. Другие процедуры. У некоторых больных с крупными спонтанными или хирургическими портокавальными анастомозами и со стойкой печеночной энцефалопатией иногда наступает улучшение после закрытия анастомозов. При проведении такой операции должны быть приняты дополнительные меры по профилактике кровотечения из варикозных вен. Для выявления крупных спонтанных портокавальных анастомозов может использоваться ангиография либо дуплексное УЗИ. Формирование портокавальных анастомозов, особенно «конец в конец», а иногда и «бок в бок», может спровоцировать печеночную энцефалопатию. В отдельных случаях при тяжелой печеночной энцефалопатии, развившейся после портокавального шунтирования, применяется хирургическое выключение толстой кишки.

Устранение этиологического (если возможно) и провоцирующих факторов: коррекция водно-электролитного и кислотно-основного баланса, остановка кровотечения, лечение запора, ликвидация инфекции.

Диета. При тяжелой печеночной энцефалопатии и нормальной суточной калорийности (энергетической ценности) пищи ограничивают поступление белка до 20-30 г/сут. Длительное ограничение белка не показано. При улучшении состояния больного каждые 3 дня увеличивают содержание белка на 10 г до потребления 1 г/кг массы тела в сутки. Парентерально вводят препараты аминокислот с разветвленной боковой цепью.

Санацию кишечника проводят назначением высоких клизм, слабительных препаратов.

Медикаментозное лечение

• Препараты, уменьшающие образование аммиака в кишке: лактулоза. Дозу подбирают индивидуально. Оптимальная доза соответствует стулу мягкой консистенции 3 раза в сутки. При тяжелой печеночной энцефалопатии препарат вводят через зонд.
• Подавление аммониегенной флоры — антибиотики. Применяют при недостаточной эффективности лактулозы, непереносимости стандартной терапии. Рифаксимин. При противопоказаниях к нему — ванкомицин, ципрофлоксацин, метронидазол, неомицин.
• Препараты, улучшающие обезвреживание аммиака в печени.
• Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) назначают, когда причиной печеночной энцефалопатии явился прием барбитуратов или бензодиазепинов. Вспомогательная терапия — назначение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью, которые нормализуют аминокислотный состав крови.

При тяжелой печеночной энцефалопатии применяют экстракорпоральный альбуминовый диализ (временное замещение функции печени); при неэффективности терапии — трансплантация печени.

Поддерживающая терапия на амбулаторном этапе. Лактулоза (индивидуальный подбор дозы). Больного следует обучить тестам, контролирующим степень печеночной энцефалопатии (тест почерка).

Прогноз. Выживаемость в текущую госпитализацию: 0-1 стадия — 100%; II стадия — 60-75%; III—IV стадии — 30%; печеночная кома (первая) — 10-20%.

Профилактика. Лечение основного заболевания. Предотвращение возникновения факторов, провоцирующих нарастание печеночной энцефалопатии.

Лечение: преследует цель уменьшить возникновение осложнений и остаточных явлений.

• Исключают другие причины нарушения сознания.
• Противопоказано ограничение питания, так как это очень вредно для пациентов с гипотрофией. Обеспечивают поступление с рационом адекватного количества калорий.
• Назначают лактулозу, которая представляет собой плохо абсорбируемый в кишечнике полусинтетический дисахарид. Она расщепляется в толстой кишке и подвергается брожению, что приводит к изменению рН кала и способствует утилизации азота кишечной флорой.
• Лацитол обладает сходным действием, но вызывает меньше побочных эффектов.
• Фосфатные клизмы способствуют очищению толстой кишки. Это имеет особое значение при остро возникшей перегрузке кишечника (например, при поступлении в просвет кишечника крови на фоне желудочно-кишечного кровотечения).

Причины возникновения заболевания

Как правило, поражение головного мозга развивается на фоне уже существующих патологий печени. Выявлены и факторы, усугубляющие тяжесть течения заболевания: злоупотребление спиртными напитками, курение, общий наркоз при хирургических вмешательствах, обострение хронических патологий, желудочно-кишечные кровотечения, нарушение функций почек, метаболический алкалоз. Печеночная энцефалопатия при циррозе печени отличается стремительным развитием. Количество функциональных клеток печени быстро снижается, паренхиматозная ткань замещается соединительной. Поражение головного мозга наблюдается и при гепатитах.

Энцефалопатия при циррозе печени может считаться самостоятельным заболеванием, психоневрологические расстройства в таком случае наблюдаются в течение нескольких месяцев и даже лет. Снижение интеллектуальных способностей проявляется в виде шизофазии — нарушении структуры речи, ее бессвязности и бессмысленности. Стадия заболевания определяется путем оценки нескольких критериев. В настоящее время используется классификация, предложенная Международной ассоциацией по изучению печени в 1977 г. Печеночная энцефалопатия развивается в 4 стадии.

Первую называют продромальной, психоэмоциональное состояние человека ухудшается с каждым днем. Наблюдается снижение физической активности и скорости мыслительных процессов. Появляется апатия, заторможенность реакций. Нередко нервное перевозбуждение завершается приступами агрессии. Уровень интеллектуальных способностей снижается, появляется бессонница. На второй стадии диагностируются выраженные психоневрологические нарушения. Характерно монотонное выполнение однотипных движений и совершение поступков, не поддающихся логическому объяснению. Агрессивность нарастает, появляется такой симптом, как хлопающий тремор конечностей.

На 3 стадии уже имеющиеся проявления усиливаются, добавляются новые психоневрологические синдромы. Происходит помутнение сознания, человек как бы уходит в себя. Случается неконтролируемое мочеиспускание или дефекация. Пациент скрипит зубами, плохо спит ночью. Снижается чувствительность кожных покровов, возникают судороги мышц, развивается общая слабость. Появляются такие типичные признаки, как костно-сухожильная гиперрефлексия или синдром Бабинского. При неврологических исследованиях обнаруживаются экстрапирамидные знаки — гипертонус мышц, нарушение координации движений, ригидность мышечного каркаса. На этой же стадии появляется специфический запах изо рта. Связан он с выведением летучих соединений, образующихся в кишечнике.

На 4 стадии развивается печеночная кома, которая вначале сменяется кратковременными периодами возбуждения и ясности сознания. Наблюдается расширение зрачков, подавление рефлексов. Реакции на боль на начальных стадиях комы не утрачиваются. При дальнейшем развитии заболевания падает артериальное давление, дыхание становится поверхностным, реакция зрачков на свет отсутствует. При длительном пребывании в коме все рефлексы утрачиваются, исчезает и чувствительность к боли.

Клиническая картина

При печеночной энцефалопатии симптомы и лечение определяются стадией патологического процесса. На ранних этапах нарушается режим дня пациента. Ночная бессонница чередуется с дневной сонливостью и вялостью. Человек становится невнимательным и рассеянным. Из-за нарушения координации движений меняется походка, теряется способность к выполнению привычных действий. Дневная сонливость прогрессирует, появляется заторможенность реакций. Нарушение поведения проявляется в виде приступов гнева и агрессии. Искажается речь и сознание, человек перестает осознавать, где он находится. Дальнейшее развитие печеночной энцефалопатии характеризуется возникновением пирамидных и экстрапирамидных симптомов.

Нарушение сознания проявляется в виде впадения в ступор. Мышление на поздних стадиях болезни отсутствует, человек впадает в кому. Диагностика заболевания начинается с осмотра пациента, анализа имеющихся у него симптомов и сбора анамнеза. В дальнейшем назначаются тесты, позволяющие оценить психоэмоциональное состояние человека. Необходимо проведение ряда лабораторных исследований. Биохимический анализ крови отражает снижение содержания альбуминов и повышение активности холинэстразы. Увеличивается время свертывания крови. При раздражении зрительных рецепторов коры головного мозга отмечается электрическая активность, указывающая на наличие энцефалопатии.

Анализ спинномозговой жидкости позволяет обнаружить повышение количества белка. В некоторых случаях врач может назначить КТ И МРТ головного мозга. Выявить заболевание на ранних стадиях достаточно сложно, однако наличие типичных признаков укорачивает список болезней, которые нужно будет исключить. Диагностика поздних стадий печеночной энцефалопатии особых трудностей не представляет, однако лечение в таком случае может оказаться неэффективным.

Способы терапии

Чем раньше будет начато лечение печеночной энцефалопатии, тем больше шансов на выздоровление будет у пациента. В первую очередь необходимо выявить причину возникновения заболевания и попытаться устранить ее. В настоящее время при лечении печеночной энцефалопатии врачи придерживаются следующей схемы: определение провоцирующих факторов, коррекция рациона, медикаментозная терапия. Внутривенно вводятся препараты, поддерживающие водно-солевой баланс организма, а также раствор глюкозы, предотвращающий обезвоживание. Прием гепатопротекторов способствует более быстрому выведению токсинов из организма.

Нередко медикаментозная терапия сочетается с промыванием желудка. Антибактериальные препараты тормозят процессы всасывания продуктов распада белка в кишечнике. Седативные средства позволяют купировать приступы судорог и агрессии. Консервативное лечение не всегда оказывается эффективным, единственным выходом в такой ситуации является трансплантация печени.

Изменения в тканях головного мозга, происходящие на ранних стадиях печеночной энцефалопатии, при правильном лечении исчезают без следа. При наступлении комы последствия заболевания становятся необратимыми, в большинстве случаев наступает летальный исход. Приблизить смерть пациента может острая печеночная недостаточность. Продолжительность жизни человека напрямую зависит от того, на какой стадии было начато лечение. Профилактика печеночной энцефалопатии заключается в отказе от употребления спиртных напитков и тяжелой пищи. Необходимо вовремя лечить хронические заболевания, способные привести к поражению головного мозга. Это злокачественные новообразования, кисты и цирроз печени, гепатиты.

Какие клинические симптомы позволяют диагностировать ПЭ?
Каковы проявления неврологических нарушений на разных стадиях развития ПЭ?
В чем заключаются особенности развития ПЭ при алкоголизме?
Каких ошибок должен избежать врач при лечении ПЭ?

Этиология и патогенез

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности, возникающее при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента (см. таблицу 1).

Патогенез ПЭ не до конца установлен. Считается, что развитие ПЭ является результатом сочетанного влияния на ЦНС нескольких механизмов, активность которых инициируется и поддерживается выраженным нарушением печеночного клиренса токсинов и метаболитов (см. рисунок 1). Наиболее существенным для развития ПЭ считают:

• быстро нарастающее увеличение концентрации аммиака в плазме;
• увеличение плазменной концентрации и нарушение баланса между синтезом и катаболизмом нейротрансмиттеров и их предшественников в ЦНС.

Клинические симптомы и диагноз ПЭ. Тип и количество избыточных, «токсических» метаболитов, циркулирующих в плазме и ЦНС, в той или иной степени коррелируют с различными симптомами ПЭ, к числу которых относят:

• нарушение сознания;
• изменение личности;
• расстройство интеллекта;
• собственно неврологические нарушения (см. таблицу 2).

Механизм развития ПЭ

К ранним признакам нарушений сознания (НС) при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерны сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом ухудшение состояния и переход сонливости в кому могут произойти в течение очень короткого времени. Для определения степени НС нередко применяют шкалу Глазго (см. таблицу 2). Однако в клинической практике для оценки глубины НС именно при ПЭ используют более простую качественную шкалу, в соответствии с которой:

• для I стадии НС характерны ослабление концентрации внимания, эйфория и тревожность;
• для II стадии характерны появление сонливости, дезориентация, изменения личности и неадекватное поведение;
• на III стадии НС развиваются ступор, гиперсомния и спутанность сознания, однако больной может выполнять простые команды и произносить слова членораздельно;
• при IV степени НС пациент впадает в кому и контакт с ним оказывается невозможен.

Неврологические нарушения при ПЭ в целом не носят специфического характера и могут также развиваться при уремии, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности. Однако одним из наиболее патогномоничных неврологических симптомов ПЭ считают развитие «хлопающего» тремора (астериксиса), отличительной чертой которого является неспособность пациента удерживать фиксированную позу. Наибольшая выраженность гиперкинеза мышц конечностей при поддержании постоянной позы и его уменьшение при движении позволяют дифференцировать астериксис от тремора при алкогольном делирии и нейроэнцефалопатии.

Наиболее надежным способом определить степень нарушений интеллекта при ПЭ является проведение теста связывания чисел (тест Рейтана). Изменения личности и интеллекта при ПЭ наиболее трудны для диагностики, поскольку всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и всегда требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатия, наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома). Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени (см. рисунок 2).

ПЭ у больных алкоголизмом в целом имеет те же характерные признаки, что и в остальных случаях, однако у них часто наблюдается мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонус стоп. Алкогольный делирий отличается от «чистой» ПЭ продолжительным двигательным возбуждением, повышенной активностью вегетативной нервной системы, бессонницей, устрашающими галлюцинациями и быстрым мелким тремором (см. таблицу 3). Часто наблюдается выраженная анорексия, сопровождающаяся тошнотой и рвотой.

Характерной особенностью ПЭ является изменчивость клинической картины. Диагностировать ПЭ легко, например, у больного с циррозом печени,

с массивным желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом, при обследовании которого определяют спутанность сознания и хлопающий тремор. В случае, когда очевидных причин ухудшения состояния выявить не удается и признаков цирроза печени также нет, распознать начало ПЭ невозможно, если не придать должного значения малозаметным признакам синдрома. Большое значение при этом могут иметь данные анамнеза, полученные от членов семьи, заметивших изменения в состоянии или поведении больного.

У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях она должна базироваться, во-первых, на тщательном изучении анамнеза, если это возможно; во-вторых — на анализе эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (см. таблицу 4).

У больных циррозом печени и активным портосистемным шунтированием важнейшим вопросом диагностики также является определение причин, приведших к развитию ПЭ (см. таблицу 5).

В большинстве случаев любой из перечисленных выше факторов либо напрямую подавляет функции ЦНС, либо нарушает их опосредованно — угнетая функцию печени, увеличивая концентрацию азотсодержащих продуктов в кишечнике и количество крови, протекающей, минуя печень, через портокавальные анастомозы.

Лабораторные данные занимают довольно скромное место в диагностике ПЭ. Известно, что ни функциональные печеночные пробы, ни повышенная концентрация аммиака в плазме прямо не коррелируют с выраженностью нарушений сознания.

Лечение ПЭ

Лечение ПЭ преследует три базовые цели:

• выявление и немедленное устранение факторов, провоцирующих ПЭ;
• уменьшение количества аммиака и других токсинов, образующихся в кишечнике в процессе пищеварения и жизнедеятельности микробной флоры;
• нормализацию обмена нейромедиаторов.

Схематично лечение ПЭ (III и IV стадии) представлено в таблице 6.

Объем лечебных мероприятий при ПЭ относится к числу стандартных и выверенных клинической практикой алгоритмов неотложной помощи, поскольку эффективность лечения прямо зависит от как можно более раннего начала терапии. В этом смысле фармакотерапия ПЭ прямо относится к презумпции скорой медицинской помощи. Тем не менее на практике оказывается, что пациенты с ПЭ, как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, нередко не получают адекватного лечения. Более того, во многих случаях больным назначают фармакотерапию, которая способна спровоцировать ухудшение состояния сознания и нарушение вегетативных функций. К числу наиболее распространенных ошибок лечения можно отнести:

• недостаточную инфузию концентрированных растворов глюкозы, обладающих помимо энергонесущей активности также ярким осмотическим действием, что важно при угрожающем отеке мозга;
• необоснованное и неконтролируемое введение изотонического и других неконцентрированных полиионных растворов, что влечет за собой прямую угрозу развития отека мозга и легких;
• недооценку важности планового назначения осмотических слабительных и экстренной очистки кишечника высокими осмотическими клизмами (эффективно уменьшают всасывание аммиака в кишечнике и его бактериальную контаминацию, способствуют снижению портального давления);
• недооценку опасности диуретической терапии, массивного лапароцентеза и назначения седативных средств в отношении углубления стадии ПЭ.

Одной из наиболее существенных причин проведения неадекватного лечения нередко является часто неудовлетворительная диагностика ПЭ. Как ни парадоксально, сегодня во всех звеньях здравоохранения на фоне реально существующих регламентирующих врачебную деятельность документов выявление и точная квалификация ПЭ как угрожающего жизни осложнения основного заболевания печени в значительной степени утратила практический смысл. Например, при алкогольной болезни печени и в практике СМП, и в стационаре ПЭ нередко вообще не диагностируется, поскольку включена в редко используемые рубрики «острая или подострая печеночная недостаточность», «острый гепатит», «острое отравление алкоголем» или «абстинентное состояние». В подавляющем большинстве случаев при выявлении алкогольной болезни печени с нарушением сознания на практике ставятся диагнозы, соответствующие рубрикам К.70.0 — К.70.2, что нисколько в случае с ПЭ не отражает реального положения дел (см. таблицу 7). Кроме того, термин «ПЭ» при диагностике часто подменяется термином «токсическая (алкогольная) энцефалопатия», что влечет за собой недооценку тяжести состояния больного и риска летального исхода и позднее начало специфического лечения.

При выявлении ПЭ на догоспитальном этапе пациенты с III и IV стадиями нарушения сознания должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии.

Прогноз ПЭ

Прогноз ПЭ всецело зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и времени начала лечения. При циррозе печени у больных с относительно сохранной функцией паренхимы и интенсивным коллатеральным кровообращением прогноз лучше, а у больных с острым гепатитом — хуже. Прогноз существенно улучшается, если удается быстро устранить факторы, ведущие к усугублению ПЭ: инфекцию, передозировку диуретиков или кровопотерю. Однако наиболее эффективным способом улучшить прогноз является как можно более точная диагностика и раннее начало лечения ПЭ.

Литература

1. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: ГЭОТАР — МЕД., 2001.
2. Шерлок Ш., Дули Дж.. Заболевания печени. — М.: ГЭОТАР — МЕД., 1999.
3. Bailey B., Amre D. K, Gaudreault P. Crit Care Med 2003 Jan; 31(1):299-305.
4. Carthy M. M., Wilkinson M. L. BMJ 1999 May; 318:1256-9.
5. Fedosiewicz-Wasiluk M. Pol Merkuriusz Lek 2002 Aug; 13(74):151-3.
6. D. W. World J. Gastroenterol 2002 Dec;8(6):961-5.
7. Helewski K. J., Kowalczyk-Ziomek G. I., Konecki J. J. Wiad Lek 2002;55(5-6):301-9.
8. McGuire B. M. Semin Gastrointest Dis 2003 Jan;14(1):39-42.
9. Kelly D. A. Postgrad Med J 2002 Nov;78(925):660-7.
10. Samuel D. J. Gastroenterol Hepatol 2002 Dec;17 Suppl 3:S274-S279.

Е. И. Вовк
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Что такое Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — нервно-психический синдром, проявляющийся расстройствами поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, обусловленный метаболическими расстройствами вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хронических заболеваний печени или портосистемного шунтирования крови.

Что провоцирует Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия может наблюдаться при острой (фульминантной) печеночной недостаточности, обусловленной алкогольными, вирусными, токсическими гепатитами, отравлением алкоголем, промышленными ядами, грибами, лекарственными препаратами, ишемией печени (ишемический гепатит, синдром Бадда-Киари, хирургический шок), болезнью Вестфаля-Вильсона-Коновалова, острой жировой дистрофией у беременных, тяжелыми бактериальными инфекциями. В 8-15 % случаев причина острой печеночной недостаточности остается невыясненной. В развитии острой энцефалопатии вследствие массивного некроза печеночных клеток преобладают факторы паренхиматозной недостаточности, исходом которой чаще является эндогенная печеночная кома По срокам развития энцефалопатии выделяют сверхострую (до 7 дней), острую (до 28 дней) и подострую (до 3 мес) печеночную недостаточность.

При хронических заболеваниях печени печеночная энцефалопатия чаще возникает на фоне форсированного диуреза, желудочно-кишечных кровотечений, парацентеза, хирургических вмешательств, алкогольных эксцессов, инфекционных заболеваний, вследствие повышенного потребления белков, воспалительных заболеваний кишечника, портосистемного шунтирования. Важная роль в ее развитии отводится печеночно-клеточной (паренхиматозной) недостаточности. Согласно Чайлду-Пью, выделяют три степени печеночно-клеточной недостаточности.

Энцефалопатия у больных циррозом печени может быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермиттирующей, длящейся многие месяцы или даже годы.

Патогенез (что происходит?) во время Печеночной энцефалопатии

В настоящее время существует три теории развития печеночной энцефалопатии:

• токсическая,
• ложных нейротрансмиттеров,
• нарушения обмена у-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Исходя из токсической теории, основную роль в развитии ПЭ играют аммиак, жирные кислоты, фенолы и меркаптан. Среди эндогенных нейротоксинов ведущим является аммиак, в основном образующийся в толстой кишке (гидролиз белка и мочевины интестинальной микрофлорой), в мышцах, почках, тонкой кишке, печени.

Аммиак, образующийся в толстой кишке, поступает по воротной вене в печень, где в норме большая его часть включается в орнитино-вый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. Не включившийся в орнитиновый цикл мочевины аммиак захватывается небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, где под влиянием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Указанные механизмы способствуют предотвращению попадания токсических продуктов в системный кровоток. При печеночной энцефалопатии происходит снижение скорости метаболизма аммиака и других токсинов в печени. Кроме того, токсические продукты могут попадать в общий кровоток, минуя печень, по портокавальным анастомозам.

Механизм действия метаболитов на ЦНС до конца неясен. Наиболее обоснованной является теория нарушения энергетических процессов в нейронах, согласно которой неионизированный аммиак легко проникает через гематоэнцефалический барьер, мембраны нейронов и митохондрий, где наблюдается ферментативная реакция, вследствие которой из иона аммония и (3-кетоглутарата образуется глутамат. При этом происходит снижение скорости окисления глюкозы, что ведет к энергетическому голоданию клеток мозга. Усиленный синтез глутамина в мозге вызывает осмотический отеки снижение содержания нейро-трансмиттера глутамата.

Согласно теории ложных нейротрансмиттеров, при повышенном катаболизме белкаи использовании в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной цепью (валина, лейцина, изолейцина) происходит поступление в кровь значительного количества ароматических аминокислот: фенилаланина, тирозина, триптофана, метаболизм которых осуществляется в печени. Снижение уровня аминокислот с разветвленной цепью в плазме способствует избыточному поступлению в ЦНС и накоплению в ткани мозга ароматических аминокислот, использующих аналогичную с аминокислотами с разветвленной цепью транспортную систему при прохождении через гематоэнцефалический барьер/Соотношение (валин + лейцин + изолейцин)/(фенилаланин + тирозин + триптофан) у здорового человека составляет 3-3,5, при печеночной энцефалопатии оно снижается в крови и спинномозговой жидкости до 1,5 и ниже. Повышенное поступление в мозг ароматических аминокислот, являющихся предшественниками ложных трансмиттеров, вызывает торможение ферментной системы, превращающей тирозин в ДОФА (диоксифенилаланин), преобразующийся в дофамин и норадреналин. В результате метаболизм соединений протекает альтернативным путем. Увеличение в ЦНС уровня ложных нейротранс-миттеров октопаннина, фенилэтиламина, тиронина способствует угнетению нервной системы, истощению функций мозга и развитию энцефалопатии.

Теория усиленной ГАМКергической передачи основывается на повышении активности ингибиторной нейротрансмиттерной системы, что обусловлено снижением печеночного клиренса ГАМК, образующейся в кишечнике.

ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в головном мозге. Кислота синтезируется в пресинаптических нервных окончаниях из глутамата при помощи глутаматдекарбоксилазы. Медиатор связывается со специфическим ГАМК-рецептором на постсинаптической мембране, являющимся частью большого молекулярного комплекса. Кроме того, на рецепторе имеются места связывания с бензо-диазепинами и барбитуратами. Блокирование любого из этих лигандов ведет к открытию хлорных каналов. После поступления в клетку ионов хлора развиваются гиперполяризация постсинаптической мембраны и торможение нервных импульсов. У больных заболеваниями печени с проявлениями печеночной энцефалопатии уровень ГАМК в плазме повышен. Указанная гипотеза подтверждается наличием у больных с ПЭ высокого содержания в плазме и мозге ГАМК и ГАМК-подобных субстанций, наличием зрительных вызванных потенциалов, повышением количества ГАМК-рецепторов в мозге

Ведущее место в развитии печеночной энцефалопатии отводится состоянию системы детоксикации печени, в частности клеткам системы мононуклеарных фагоцитов, играющих важную роль в поддержании гомеостаза. Мононуклеарные фагоциты обеспечивают неспецифическую антибактериальную защиту организма. Секретируемьге макрофагами ранние провоспалительные, а затем противоспалительные цитокины контролируют первую линию защиты, обеспечивая рекрутирование и активизацию не только макрофагов, но и других защитных клеток (гранулоцитов, естественных киллеров).

Моноциты (макрофаги) обладают свойствами антигенпрезентирующих клеток — способностью прикреплять, захватывать и перерабаты-вать антиген до уровня пептидных фрагментов — эпитоиов, возможностью синтезировать широкий спектр собственных антигенов HLA I и И классов. Активированный макрофаг выполняет функции эффекторной клетки в защитных и повреждающих реакциях клеточного иммунитета — гиперчувствительности замедленного типа. Кроме того, антигенпредставляющие макрофаги принимают участие в захвате, переработке, «представлении» антигенов лимфоцитам. Антигенпредставляющие макрофаги являются наиболее мощными индукторами иммунного ответа.

В функциональном плане структурные образования паренхимы и стромы печени находятся в постоянном взаимодействии. К строме, помимо глиссоновои капсулы, портальных трактов, относятся сосудистые капилляры, синусоиды, представляющие систему узких каналов, расположенных между печеночными балками.

Интенсивность гематотканевого обмена в значительной степени зависит от скорости кровотока в синусоидах, что, в свою очередь, связано с особенностями их строения.

Изменение морфофункционального состояния макрофагов синусоидов во многом обеспечивает реализацию патогенных механизмов развития печеночной энцефалопатии. Нами установлено, что у больных хроническим гепатитом с начальными проявлениями печеночной энцефалопатии микроциркуляторное русло печени и ее синусоидальные капилляры на фоне характерных морфологических изменений, свойственных для основного процесса, подвержены реактивным изменениям При этом происходит набухание эндотелиальной выстилки капилляров за счет внутриклеточного отека эндотелиоцитов. В ряде случаев прослеживается пресинусоидальное пространство Диссе. Куц. феровские клетки выглядят набухшими, приобретают вид эпителиоидных клеток, часто образуя гранулему. Наблюдаются выраженный отек, дистрофические процессы и апоптоз гепатоцитов Интенсивность дистрофических изменений эндотелиоцитов и купферовских клеток синусоидов в сравнении с гепатоцитами печеночных балок выражена более слабо.

Поступающие в печень из системной циркуляции эндотоксины воздействуют на клетки эндотелиальной выстилки синусоидов и гепатоцитов, нарушая их функциональную активность, что проявляется продукцией и высвобождением белков острой фазы и угнетением печеночного синтеза белков. Наблюдаются синтез и секреция первичных медиаторов воспаления — интерлейкинов, среди которых провос-палительным действием обладают фактор некроза опухолей (TNF-a), интерлейкины-ip (IL-lp), -6 (IL-6), -8 (IL-8). В печеночных синусоидах происходит быстрая маргинация и адгезия нейтрофилов, экспрессия межклеточных адгезивных молекул (intracellular adhesion molecule — ICAM-1). Нейтрофильные адгезивные интегрины являются рецепторами и состоят из Мас-1 (CD-llb/CD-18) и лимфоцитарного функция — ассоциированного антигена-1 (CD-llb/CD-18). Эндотоксины и TNF-a индуцируют нейтрофилы к продукции ряда биологически активных молекул. При этом высвобождается большое количество перекиси водорода (Н2О2), активных радикалов кислорода (СЬ), эластазы. Под их влиянием наблюдается ингибирование активности каталазы пероксисом, угнетение гепатоцеллюлярной активности по нейтрализации перекиси водорода, других активных радикалов кислорода, образующихся в реакции пероксидации, увеличение объема гепатоцитов. Нарушение в гепатоцитах митохондриального дыхания способствует индукции гепатоцеллюлярного апоптоза — второго (наряду с некрозом) пути гибели клеток печени. В момент максимальной активности энергетического обмена клетки СМФ генерируют активные формы кислорода (АФК), обладающие мощным антимикробным и цитотоксическим действием, запускают процессы свободнорадикального окисления. Высокие концентрации АФК оказывают пагубное действие на клеточные мембраны гепатоцитов, способствуя нарушению их целостности, что проявляется цитолитическим синдромом. Инактивация негативного воздействия АФК на ткани осуществляется системой антиокси-дантной защиты (АОЗ), основными компонентами которой являются СОД, система глутатиона, аскорбиновая и мочевая кислоты, металлоферменты печени.

Выраженность процессов ПОЛ, параметров АОЗ, степени пероксилации липидных и белковых молекул у больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями печеночной энцефалопатии способствует снижению мощности ферментативного звена антиоксидантной системы, сдвигам окислительно-восстановительного потенциала в тиолдисульфидной системе в сторону окисления. Повышение пероксидации белков сочетается с увеличением содержания вторичных продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов, малонового диальдегида). Увеличение продуктов ПОЛ влечет за собой прогрессивное снижение активности ферментативного и неферментативного звена антирадикальной защиты, свидетельствующее об истощении ее компенсаторных возможностей.

Чрезвычайно широкий спектр активирующего действия цитокинов способствует повышению прокоагулянтнои активности, что дает право на существование повышенной внутрисосудистой прокоагулянтнои активности эндотелия, внутрисосудистой гиперкоагуляции — развитию сладж-синдрома на фоне системной гилокоагуляции, обусловленной тромбоцитопенией, нарушением плазменного звена коагуляции.

Известно, что тканевым макрофагам отводится ведущая роль в модуляции иммунного ответа. В распознавании антигенов важная роль принадлежит клеткам Купфера и эндотелиоцитам синусоидов.

При печеночной энцефалопатии преобладают Т-хелперы 2-го типа над клетками 1-го типа, что проявляется увеличением концентрации ЦИК, иммуноглобулинов классов М и G. Указанные изменения осложняют течение процесса в печени. Высокие концентрации TNF-a, IL-lp сочетаются с изменениями в интерфероновом статусе. У больных хроническими гепатитами с печеночной энцефалопатией отмечается снижение продукции IFN-a, IFN-y, повышение содержания сывороточ- ного интерферона.

Высокая активность цитокинов приводит к нарушению процессов захвата гепатоцитами желчных кислот из крови синусоидов, снижению активности К+,Ca+-АТФазы, развитию внутриклеточного холестаза. При этом в сыворотке крови повышается содержание холестерина, желчных кислот, активности ГГТП, наблюдается избыточное отложение компонентов желчи в печеночных клетках.

Полученные данные дают повод рассматривать патогенез печеночной эНцефалопатии у больных с хроническими заболеваниями печени с позиции проявлений печеночно-клеточной недостаточности, портосистемного шунтирования, морфофункционального состояния клеток системы мононуклеарных моноцитов. В настоящее время наиболее распространенной патогенетической моделью энцефалопатии, связывающей печень и головной мозг, является «гипотеза глии». Подразумевается, что имеет место избыточная концентрация в крови аммиака и других эндогенных эндотоксинов, которые на фоне пече-ночно-клеточной недостаточности, портосистемного шунтирования, нарушения активности клеток мононуклеарных фагоцитов изменяют постсинаптические рецепторы, процессы нейротрансмиссии, проницаемость ГЭБ, снижают обеспечение нейронов АТФ и в конечном итоге вызывают клинические проявления печеночной энцефалопатии.

Классификация печеночной энцефалопатииоснована на характере течения и особенностях нервно-психических симптомов.

Выделяют следующие формы течения печеночной энцефалопатии:

• Острую.
• Латентную.
• Клинически выраженную.

Особые формы:

• хроническая;
• рецидивирующая;
• гепатоцеребральную дегенерацию;
• спастический парапарез.

Симптомы Печеночной энцефалопатии

Клинические проявленияпеченочной энцефалопатии характеризуются сихическими, нервно-мышечными расстройствами, изменениями лектроэнцефалограммы. Признаки энцефалопатии зависят от этиологии основного заболевания, характера и тяжести патогенных факторов. Энцефалопатия характеризуется расстройствами сознания, личности, интеллекта и речи. К далеко зашедшим признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, апатия, заторможенность, краткость ответов. Усугубление уровня изменения сознания сопровождается развитием делирия.

Изменения личности включают ребячливость, раздражительность, потерю интереса к родным и близким. Больные, как правило, коммуникабельны с облегченными социальными контактами.

Расстройства интеллекта у больных с проявлениями ПЭ варьируются от легкого нарушения до выраженных изменений, сопровождающихся спутанностью сознания, проявляющихся в виде конструктивной апраксни. Проявления конструктивном апраксни оценивают по почерку, тесту линий или построения сложной фигуры. Нарушение распознавания объектов, сходных по размеру, форме, функции и положению в пространстве, как правило, в дальнейшем ведет к расстройствам мочеиспускания и дефекации. Речь у таких лиц становится замедленной, невнятной, а голос — монотонным. У некоторых больных наблюдаются печеночный запах изо рта, гипервентиляция. Характерным невротическим признаком печеночной энцефалопатии является хлопающий тремор (астериксис), который больные демонстрируют на вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти больного с фиксированным предплечьем. Наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, сопровождающиеся латеральными движениями пальцев. Происходит повышение глубоких сухожильных рефлексов. Клинические симптомы энцефалопатии дополняются повышением концентрации аммиака в крови, изменениями на ЭЭГ в виде медленных высокоамплитудных трехфазных волн.

Если не устраняются этиологические и патогенетические факторы, энцефалопатия при острой печеночной недостаточности быстро переходит в кому. Кома — наиболее тяжелая стадия печеночной энцефалопатии, проявляется потерей сознания, отсутствием ответа на все раздражители. Во время комы больные становятся вялыми, исчезают тремор, рефлексы.

При латентной печеночной энцефалопатии (ЛПЭ) клинические симптомы, как правило, отсутствуют, но при дополнительных исследованиях выявляется ряд нервно-психических нарушений (ухудшение умственных способностей, утрата тонких моторных навыков, устанавливаемых только при помощи психометрических тестов) У больных циррозом печени латентная печеночная энцефалопатия выявляется в 50-70 % случаев Энцефалопатия у больных циррозом печени с портосистемным шунтированием может быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермиттирующей, длящейся многие месяцы или даже годы.

Клинически выраженная энцефалопатия делится на четыре стадии.

При I стадии клинически выраженной энцефалопатии наблюдаются рассеянность, легкое изменение личности, нарушения сна, сниженное внимание, неспособность сосредоточиться, легкая атаксия и «хлопающий» тремор, апраксия.

II стадия проявляется усталостью, сонливостью, апатией, неадекватным поведением с заметными изменениями в структуре личности, нарушениями ориентации во времени, наличием «хлопающего» тремора, гиперактивных рефлексов (сосательного, хоботкового), монотонной речи.

Для III стадии печеночной энцефалопатии характерны сопор, выраженная дезориентация во времени и пространстве, бессвязная речь, бред, агрессия, печеночный запах, гипо- или гиперрефлексия, патологические рефлексы (Гордона, Жуковского), «хлопающий» тремор, судороги, ригидность мышц, гипервентиляция.

Исходом энцефалопатии у больных острой (фульминантной) печеночной недостаточностью является эндогенная (истинная) печеночная кома. Экзогенная (портокавальная, шунтовая, ложная) кома чаще является терминальной стадией хронических заболеваний печени. Смешанная кома возникает при выраженных некротических процессах в печени на фоне коллатерального кровообращения.

Печеночная кома (IV стадия печеночной энцефалопатии) характеризуется отсутствием сознания, исчезновением реакций на болевые раздражители Отмечается децеребральная ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо Появляются клонус мышц стопы» патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Жуковского). Иногда выявляются хватательный и хоботковый рефлексы. У отдельных больных с затяжной комой возникают стереотипные движения (жевание, хватание, сосание и др.). В терминальном периоде расширяются зрачки, исчезает их реакция на свет, угасают роговичные рефлексы, возникают генерализованные клонические судороги, паралич сфинктеров, остановка дыхания.

Помимо психоневрологических симптомов для комы характеру клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности (желтуха, печеночный запах, повышение температуры тела, геморрагические проявления, тахикардия). При массивных некротических процео сах в печени могут возникнуть сильные боли в правом подреберье сокращение ее размеров, присоединение инфекции, развитие септического состояния, вовлечение в процесс почек. Причинами летальных исходов являются отек мозга с необратимыми изменениями, почечная недостаточность, отек легких, инфекционно-токсический или гиповолемический шок. Экзогенная (портокавальная) кома протекает менее злокачественно. В начальном периоде кома проявляется в виде периодического ступора. Во многих случаях больным удается восстановить сознание, хотя окончательный прогноз, в связи с необратимым характером заболевания, является плохим.

Диагностика Печеночной энцефалопатии

Диагностика ПЭ основывается на данных анамнеза, клинической картине, биохимических и энцефалографических изменениях, выполнении психометрических тестов (тест линий, связи чисел, ТМТ-тест) и оценке визуально индуцированных потенциалов, наличии ригидного ритма по данным ритмокардиографии

Для ПЭ отсутствуют патогномоничные клинические особенности. Диагностическое значение имеет комбинация симптомов. Поскольку прогноз и лечебная тактика при энцефалопатии могут быть различны, важно решить вопрос о характере заболевания печени, лежащего в его основе. Прогрессирующая желтуха, наличие печеночного запаха, геморрагического синдрома характерны для острой и хронической печеночной недостаточности. В то же время необходимо помнить, что на наличие энцефалопатии, развивающейся на фоне хронической печеночной недостаточности, указывают заболевания печени в анамнезе, длительность «печеночных» симптомов, динамика размеров печени и селезенки, сосудистые «звездочки». Важное место в диагностике ПЭ отводится биохимическим проявлениям печеночно-клеточной недостаточности — снижению концентрации альбуминов, активности холинэстеразы, факторов свертывания (протромбина, проакцелерина, прокоивертина), повышению активности аминотрансфераз, аммиака.

При энцефалографии в зависимости от стадии энцефалопатии наблюдается замедление активности а-ритма и появление 5- и 9-активности.

Визуально индуцированные потенциалы, регистрируемые после определенного светового раздражения зрительной области коры головного мозга, не имеют непосредственного диагностического значения, но позволяют оценить характер течения энцефалопатии.

При анализе спинномозговой жидкости имеет место небольшое увеличение содержания белка в ней.

Для диагностики ПЭ имеют значение и дополнительные инструментальные методы исследования, включающие компьютерную томографию, ядерно-магнитную спектроскопию. Магнитно-резонансная спектроскопия является особенно чувствительным диагностическим методом. При этом отмечается повышение интенсивности сигнала Т1 базальных ганглиев и белого вещества головного мозга, а также снижение отношения миоинозитол/креатинин (отражающего снижение синтеза АТФ) и повышение пика глутамина в сером и белом веществе головного мозга.

Диагностика ПЭ на ранних стадиях может быть достаточно трудной. Латентные, субклинические формы энцефалопатии у многих пациентов с хроническими заболеваниями печени нередко просматриваются. Снижение концентрации внимания, в более позднем периоде летаргия и дезориентация, гиперсомия и кома создают основу для дифференциальной диагностики.

Дифференциальную диагностику ПЭ в первую очередь необходимо проводить со следующими заболеваниями.

• Нарушение мозгового кровообращения. Несмотря на отсутствие у больных симптомов очагового поражения ЦНС, при ПЭ могут появиться глубокие сухожильные рефлексы. Особенно опасно у таких лиц применение психотропных и диуретических средств Важную роль в разграничении указанных состояний имеют исследование глазного дна, компьютерная томография головного мозга.
• Метаболические нарушения (уремия, гиперкапния, гипокалиемия). Выяснение анамнеза заболевания, клинические проявления и биохимические данные помогают диагностировать заболевания печени. Проявления портальной гипертензии, наличие портосистемных анастомозов способствуют выявлению истинной природы энцефалопатии.
• Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова. Заболевание чаще встречается у молодых лиц с «неясными неврологическими симптомами». Патологический процесс носит семейный характер, при этом отсутствуют колебания выраженности клинических симптомов. Для таких больных более характерны хореоатетоидные гиперкинезы, чем «хлопающий» тремор. Вокруг роговицы определяется кольцо Кайзера-Флейшнера, выявляются отклонения в содержании меди и церулоплазмина.
• Токсическая энцефалопатия может быть диагностирована на основании выявления токсических веществ в крови. При отсутствии данных о приеме лекарств, недоброкачественных продуктов, промышленных интоксикаций токсическая энцефалопатия маловероятна.
• Хроническая алкогольная интоксикация (синдромы Вернике и Корсакова). Для алкогольной интоксикации характерны симптомы нарушения функции вегетативной нервной системы, чувство беспокойства, озноб, лихорадка, усиленное потоотделение. Однако у таких лиц редко выявляются мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонус стоп из-за сопутствующего периферического неврита.

Лечение Печеночной энцефалопатии

Лечение ПЭ строится по ступенчатому признаку. В терапий выделяют три основных направления:

• Выявление и устранение факторов, способствующих развитию печеночной энцефалопатии;
• Мероприятия, направленные на снижение образования и абсорбации аммиака, других токсических продуктов и их метаболитов (уменьшение количества и модификация пищевых белков, нормализация кишечной микрофлоры, внутрикишечной среды, стимуляция опорожнения кишечника и др.);
• Использование препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов.

В каждом конкретном случае выбор схемы лечения зависит от клинических проявлений заболевания, наличия субклинической, острой или хронической энцефалопатии, характера основного патологического процесса.

Лечение острой печеночной энцефалопатии. При ПЭ, возникшей на фоне фульминантной (острой) печеночной недостаточности, необходимо, по возможности, быстро и целенаправленно найти и устранить провоцирующие факторы (прием седативных препаратов, диуретиков, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания и др.), а также воздействовать на основной процесс, инициирующий или усугубляющий течение данного осложнения.

Целесообразно проведение мониторинга внутричерепного давления, жизненно важных функций. Таким больным показан постельный режим, парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия, коррекция патологической симптоматики.

В лечении ПЭ показана медикаментозная терапия, направленная на уменьшение проявлений интоксикации. В качестве дезинтоксикационных растворов применяют полидез, желатиноль, вводят 5 % раствор глюкозы с витаминами, растворами электролитов (хлорида калия, панангина, глюконата кальция) и инсулином. Коррекция ацидоза осуществляется 5 % раствором гидрокарбоната натрия, при развитии алкалоза рекомендуется введение желатиноля, аскорбиновой кислоты, препаратов калия. За сутки вводят 2,5-3 л жидкости. Необходимо помнить, что перегрузка организма жидкостью опасна из-за возможности отека легких, увеличения асцита.

Исследования зарубежных авторов и собственные данные свидетельствуют о положительном действии гепасола А на проявления ПЭ. Препарат вводится внутривенно по 40 кап в 1 мин в количестве 500 мл ежедневно в течение 7 дней. В дальнейшем гепасол А вводится по 500 мл через день в течение 10-15 дней.

С целью очищения кишечника показаны высокие клизмы.

При медикаментозной терапии действие лекарственных препаратов направлено на уменьшение выраженности ПЭ. К данной группе относятся антибиотики, подавляющие аммониегенную флору кишечника, дисахариды, снижающие образование и всасывание аммиака, лактитол), препараты, усиливающие метаболизм аммиака. Среди антибиотиков в лечении ПЭ используется ванкомицин, рифакцимин 1200 мг/сут, а также метронйдазол (200 мг 4 раза в сутки). Аминогликозиды (неомицин, мономицин 0 4-6 г в сутки) применяются ограниченно в течение 5-7 дней.

Для уменьшения поступления аммиака из кишечника широко используются лактулоза (дюфалак) — синтетический дисахарид, 3-1 д. галактозидофруктоза. Ее действие основано на нарушении всасывания аммиака и других азотсодержащих токсических веществ, их утилизации в кишечнике и быстром выведении из организма с калом. Дюфалак расщепляется в толстой кишке до короткоцепочечных жирных кислот создает оптимальную среду для роста сахаролитической микрофлоры. Лактулозу принимают длительно в виде порошка по 20-30 г 3 раза в сутки или сиропа по 30 мл внутрь 3-5 раз в день после еды до появления послабляющего эффекта или ректально в виде очистительных клизм (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2-3 ч. В дальнейшем, после выхода больного из комы, дюфалак принимают в дозе по 20 г 2-3 раза в день. Лактитол ((3-галактозидсорбитол) представляет собой второе поколение дисахаридов. Препарат не инактивируется и не абсорбируется в тонкой кишке, расщепляется бактериями быстрее лактулозы, в меньшей степени вызывает диарею и метеоризм.

Для коррекции нарушений гемостаза вводят свежезамороженную плазму, при геморрагическом синдроме — ингибиторы протеолиза (апротинин 1 000 000 ЕД в сутки, гордокс 1 000 000 ЕД в сутки), ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота 4-5 г в 250 мл 0,9 % натрия хлорида), этамзилат. При наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания показаны гепарин (5 000-10 000 ЕД), переливание свежей одногруппной гепаринизированной крови.

Кортикостероиды (преднизолон 240 мг, дексаметазон 30-40 мг, гидрокортизон 250-500 мг) используются для профилактики и лечения отека мозга. С целью дегидратации целесообразно внутривенное струйное введение фуросемида, маннитола.

После возвращения у больного сознания возобновляют прием белка с пищей (20-30 г в сутки). В дальнейшем содержание белка увеличивают каждые 5 дней на 10 г, доводя его количество до 50 г в сутки.

Лечение хронической печеночной энцефалопатии. Больным хронической ПЭ целесообразно уменьшить количество потребляемого белка до 20-50 г в сутки. Предпочтение отдается растительным белкам. Энергетическая ценность питания обеспечивается за счет введения 5-20 % раствора глюкозы.

В настоящее время нет однозначных обоснованных доказательств преимущества парентерального питания над энтеральным. Согласно рекомендациям Европейского общества по парентеральному и энте-ральному питанию (ESPEN), для поддержания положительного азотистого баланса содержание белка в диете таких больных должно пре-вышать 40 г в сутки.

Необходимо проведение дезинтоксикационной терапии (см. выше).

При наличии геморрагического синдрома показаны свежезамороженная плазма или свежецитратная кровь по 100-200 мл 2-3 раза в сутки, промывание желудка ледяным изотоническим раствором хлорида натрия.

Все гипоаммониемические вещества можно разделить на 4 группы:

• Препараты, способствующие уменьшению образования аммиака в кишечнике (дюфалак, лактитол, антибиотики).
• Препараты, связывающие аммиак в крови (натрия бензоат, натрия фенилацетат).
• Препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени (орнктин-аспартат (гепа-мерц), орнитина-кетоглутарат, гепасол А).
• Препараты с различным механизмом действия (флумазенил, аминокислоты с разветвленной боковой цепью, препараты цинка).

К препаратам первой группы относятся реабсорбируемые антибиотики, подавляющие аммониегенную флору кишечника, дисахариды, снижающие образование и всасывание аммиака (дюфалак, лактитол).

Натрия бензоат и натрия фенилацетат связывают токсические метаболиты в кровеносном русле. В лечении ПЭ бензоат натрия по эффективности не уступает лактулозе. При применении бензоата натрия аммиак, связанный в виде гиппуровой кислоты, обезвреживается и выводится с мочой в обход нарушенного печеночного цикла синтеза мочевины.

Для обезвреживания поступивших из крови эндотоксинов в печени применяют глутаминовую кислоту, L-аргинин, гепа-мерц, гепасол А, а также препараты, улучшающие обменные процессы в печеночных клетках (гепатосан, эссенциале). Показан кетоглутарат орнитина в дозе 15-25 г/сут внутривенно в 500 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия по 6-10 кап. в 1 мин. Орнитин-аспартат (гепа-мерц) усиливает метаболизм аммиака в печени и головном мозге, используется 20 г/сут в 500 мл изотонического раствора внутривенно капельно по 6-10 кап. в 1 мин, а также внутрь по 1 пакетику грануля-та, растворенного в 200 мл жидкости, 2-3 раза в сутки после еды.

Исходя из теории ложных нейротрансмиттеров, для лечения ПЭ Целесообразен прием аминокислотных смесей (с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной боковой цепью и пониженным Удержанием ароматических аминокислот).

Наличие повышенного уровня бензодиазепинов (стимуляторов 1АМК-рецепторов) в ткани мозга дало повод для использования в терапии ПЭ антагониста бензодиазепиновых рецепторов — флумазенила. Следует помнить, что период полураспада данного препарата очень кроткий, поэтому признаки энцефалопатии после прекращения приема флумазенила могут быстро рецидивировать.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции в лечении синдрома печеночной энцефалопатии показаны с целью коррекции функционального состояния печени, метаболических расстройств, нормализации деятельности ЦНС. В зависимости от стадии энцефалопатии, состояния гемодинамики печени, наличия портальной гипертензии применяются детоксикационный плазмаферез, плазмосорбция, криоплазмосорб-ция, энтеросорбция. При их проведении важна предоперационная подготовка в виде инфузий коллоидных, кристаллоидных или осмотических растворов в объеме 100-150 % ОЦП. Наличие асцита является показанием для введения осмотически активных растворов в объеме 50-70 % ОЦП. Объем эксфузируемой плазмы замещается растворами (полиглюкин, поликсидин), биоколлоидами в соотношении 1:1,1: 0,7 соответственно. Операции проводятся ежедневно или через день.

Наряду с консервативными и экстракорпоральными методами терапии, больным с хроническими заболеваниями печени с проявлениями ПЭ на фоне острой, фульминантной или хронической печеночной недостаточности для повышения эффективности эфферентной терапии показан комбинированный режим лазеротерапии. С этой целью показан гелиево-неоновый лазер с мощностью 1,6 х 10″3 Вт, время облучения 30-40 мин.

Больные с проявлениями ПЭ на фоне острой, фульминантной или хронической печеночной недостаточности должны направляться на трансплантацию печени.

Критериями эффективности терапии больных ПЭ является степень выраженности клинической симптоматики, концентрация аммиака в крови натощак, толерантность к белку. Дополнительными критериями служат нормализация теста связи чисел, данные электроэнцефалографии, оценка визуально индуцированных потенциалов головного мозга, показатели PSE-индекса (включает состояние сознания, тест связи чисел, ЭЭГ, концентрация аммиака артериальной крови).

Прогноз зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности. Прогноз гораздо более серьезен при острой печеночной недостаточности, чем при портосистемном венозном шунтировании. Кома, развивающяся на фоне молниеносного гепатита, в 85 % случаев заканчивается летально. У больных циррозом печени прогноз ухудша’ ется при наличии асцита, желтухи, низкого уровня общего белка, сывороточного альбумина, В то же время прогноз становится лучше при рано начатом лечении, устранении факторов, способствующих развитию энцефалопатии. Больные с длительной хронической печеное ной недостаточностью часто умирают в состоянии печеночной ком.

Дри острой (фульминантной) печеночной недостаточности прогноз определяется тремя факторами:

• возрастом (неблагоприятен у лиц моложе 10 и старше 40 лет);
• этиологией (более серьезен при вирусном поражении печени);
• наличием желтухи, диспротеинемии (усугубляющих течение энцефалопатии).

Выживаемость больных в III-IV стадиях печеночной энцефалопатии при отсутствии трансплантации печени составляет 20 %. При I-II стадиях выживаемость достигает 65 %. У больных с проявлениями ПЭ на фоне острой печеночной недостаточности в дальнейшем цирроз, как правило, не развивается. В то же время у таких лиц сохраняются остаточные поражения ствола и коры головного мозга. Причинами смерти чаще являются кровотечения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга, почечная недостаточность и др.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Печеночная энцефалопатия

• Гастроэнтеролог
• Хирург

  Рђ Р‘ Р’ Р“ Р” Р– Р— Р™ Рљ Р› Рњ Рќ Рћ Рџ Р  РЎ Рў РЈ Р¤ РҐ Р¦ Р§ РЁ Р­ Р® РЇ