Внутрипеченочный холестаз

Внутрипеченочный холестаз (ВХ) может развиваться на уровне гепатоцитов или внутрипеченочных желчных протоков. Соответственно этому выделяют ВХ, обусловленный поражением гепатоцитов и каналикул, и ВХ, связанный с поражением протоков.

Этиология и патогенез ВХ многообразны. Гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестазы могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражением печени, застойной сердечной недостаточностью, эндогенными метаболическими нарушениями (холестаз беременных, при муковисцидозе, при альфа-1-антитрипсиновой недостаточности и др.). Экстралобулярный (дуктулярный) холестаз характерен для первичного билиарного цирроза печени и первичного склерозирующего холангита, этиология которых неизвестна, а также для некоторых других заболеваний с известными причинами, например, для вторичного склерозирующего холангита.

При гепатоцеллюлярном и каналикулярном холестазах преимущественно поражаются транспортные системы мембран, а для экстралобулярного холестаза характерно повреждение эпителия желчных протоков. Для ВХ характерно поступление в кровь, а следовательно, и в ткани, различных компонентов желчи, преимущественно желчных кислот, и их дефицит или отсутствие в просвете двенадцатиперстной кишки и других отделах кишечника. При холестазе избыточная концентрация компонентов желчи в печени и тканях организма вызывает печеночные и системные патологические процессы, обусловливающие соответствующие клинические и лабораторные проявления болезни.

В основе формирования клинических симптомов лежат три фактора:
— избыточное поступление желчи в кровь и ткани;
— уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике;
— воздействие компонентов желчи и ее токсических метаболитов на печеночные клетки и канальцы.

• Клиническая картина

Характерными симптомами холестаза, в том числе ВХ, являются: кожный зуд, желтуха, ксантомы, ксантелазмы, ахоличный стул, моча темно-коричневого цвета. Выраженность симптомов ВХ зависит от основного заболевания, нарушения экскреторной функции гепатоцитов и печеночно-клеточной недостаточности.

Кожный зуд обычно предшествует появлению желтухи.

При ВХ присоединяются симптомы, связанные с недостатком желчи в просвете кишечника и нарушением всасывания жиров (стеаторея, похудение, дефицит жирорастворимых витаминов).

При длительно существующем холестазе закономерно выявляются: дефицит витамина Д (оссалгии, проксимальная миопатия, остеопороз, иногда остеомаляция), витамина Е (мышечная слабость, мозжечковая атаксия), витамина К(геморрагический синдром, гипопротромбинемия), витамина А (“куриная слепота”, гиперкератоз кожи, ксерофтальмия, кератомаляция). При формировании билиарного цирроза печени присоединяются признаки билиарной гипертензии (упорный метеоризм, асцит, спленомегалия) и печеночно-клеточной недостаточности (потеря массы тела, атрофия мышц, гипоальбуминемия и др.). К характерным лабораторным признакам ВХ относят: увеличение в крови щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютаминтранспептидазы (ГГТП) до трех и более норм, а также повышение в крови холестерина (свыше полутора норм), желчных кислот (до полутора норм и выше) и некоторых других маркеров (лейцинаминопептидазы и др.), имеющих определенное диагностическое значение.

Уровень трансаминаз обычно повышен, но, как правило, он ниже уровней ферментов холестаза и только при быстро прогрессирующем холестазе уровень АсАТ и АлАТ резко возрастает, особенно при внепеченочном обструктивном синдроме.

Важным, но необязательным лабораторным признаком ВХ является повышение уровня конъюгированного билирубина, холестерина и его производных.

К симптомам, связанным с задержкой липидов в организме, относят ксантомы на коже, во внутренних органах, в том числе на оболочках нервных стволов с проявлениями полинейропатии.

Прежде чем диагностировать болезни, при которых проявляются ВХ, необходимо исключить внепеченочный холестаз, который также может длительно протекать под маской ВХ.

Внепеченочный холестаз имеет следующие характерные признаки: надстенотическое расширение протоков, выявляемое на УЗИ, и блокада протоков (холедохолитиаз, стриктура и др.), выявляемая при эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ).

ВХ на уровне гепатоцитов, каналикулов и даже экстралобулярных желчных протоков, по существу, клинически неразличимы, поскольку внутрипеченочный билиарный тракт представляет собой непрерывную систему, и поэтому любой патологический процесс на уровне печени, в том числе поражающий гепатоциты, может сопровождаться холестазом. Гепатоцеллюлярный холестаз развивается как при острых, так и при хронических гепатитах вирусной, алкогольной, лекарственной и токсической этиологии, при циррозе печени, а также при невоспалительных заболеваниях печени (амилоидоз, саркоидоз и др.).

• Исследования, подтверждающие ВХ

ВХ при первичном билиарном циррозе (ПБЦ):
1. Повышение уровня ЩФ до пяти и более норм. Печеночное происхождение ЩФ подтверждается одновременным повышением ГГТ, особенно в ранней стадии.
2. Содержание АлАТ и АсАТ повышается в меньшей степени, чем ЩФ и ГГТП.
3. Уровень сывороточного альбумина остается нормальным до развития поздней стадии цирроза печени.
4. Высокий уровень антимитохондриальных антител М2.
5. Закономерное увеличение Ig M и холестерина в сыворотке крови.
6. Гистологическое исследование биоптата печени выявляет признаки холестаза. Септальный фиброз, гистиолимфоцитарные инфильтраты.
   Пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и их трансформация в фибробласты.

Первичный склерозирующий холангит:
1. Лабораторные и клинические признаки холестаза.
2. Отсутствие антимитохондриальных антител.
3. УЗИ позволяет исключить другие признаки холестаза.
4. При ЭРХГ — сужение внутрипеченочных протоков в виде “четок”.
5. Ректосигмоскопия с прицельной биопсией из прямой кишки для установления возможной связи с язвенным колитом.

Таблица 1. Патогенетические подходы к медикаментозной терапии ВХ

ВХ беременных:
1. Лабораторные и клинические признаки холестаза (типичные отклонения от нормы).
2. Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, макроцитарная и гемолитическая анемия, увеличение СОЭ.
3. Биохимические исследования: увеличение в крови амилазы и мочевой кислоты.

Независимо от этиологии и нозологии ВХ, постоянное присутствие в избыточном количестве желчи в гепатоцитах и каналикулах приводит к некрозу гепатоцитов и развитию печеночно-клеточной недостаточности. Если холестаз наблюдается в течение трех–пяти лет, то формируется цирроз печени с развитием асцита, отеков и печеночной энцефалопатии. Тяжесть и выраженность клинических симптомов и при ВХ чрезвычайно вариабельны. Но почти всегда процесс прогрессирует, если не устраняется причина, обусловившая его развитие, — например, лекарство, алкоголь, вирус, бактерии и т. д.

• Медикаментозное лечение

В лечении используются любые лекарственные средства, влияющие на этиологию и патогенез болезни, если это возможно; также предпринимаются попытки оказать медикаментозное влияние на отдельные симптомы, например, устранить дефицит витаминов, улучшить процессы пищеварения и всасывания и т. д. Однако у каждого конкретного больного надо применять только патогенетически обоснованную лекарственную терапию.

• Краткая характеристика некоторых препаратов, используемых при ВХ

1. Адеметионин-1,4-бутандисульфонат (S-адеметионин, гептал) — биологическое вещество, входящее в состав тканей и жидких сред организма и участвующее в реакциях трансметилирования. Обладает антидепрессивной и гепатопротективной активностью.

В течение двух-трех недель целесообразно применять ежедневно внутривенно или внутримышечно по 5-10 мл (400-800 мг), а в дальнейшем принимать внутрь по 400 мг (одна таблетка) два–четыре раза в день натощак.

Курс лечения. При остром ВХ полтора — два месяца, при хроническом — с учетом эффективности.

2. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — обладает разносторонним позитивным действием на гепатобилиарную систему при ВХ и желчекаменной болезни. УДХК абсорбируется в прямой кишке. При систематическом приеме внутрь (10 мг/кг в сутки) она включается в энтерогепатическую циркуляцию, обеспечивая нормализацию желчеобразовательной и выделительной функций печени. Чаще применяется препарат урсофальк, назначаемый при ВХ внутрь по 250 мг два-три раза в день на длительный период. Возможно сочетание с гепталом.

3. Рифампицин (рифадин, рифарен и др.) — в основе его позитивного действия при ВХ лежит индукция микросомальных ферментов печени. Препарат вызывает ряд побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, головная боль и др.)

Эффект от применения препаратов, используемых при ВХ, как правило, больными оценивается по тому, как они влияют на зуд (его выраженность обычно уменьшается через несколько дней, но исчезает зуд лишь через один-два месяца от начала лечения. Врачами эффект оценивается, кроме того, по клиническим и лабораторным показателям (уровни ЩФ, ГГТП, холестерина и др.).

О патофизиологии холестаза

Как известно, желчь представляет собой изоосмотическую жидкость, состоящую из воды, электролитов, органических веществ (желчных кислот и солей, холестерина, коньюгированного билирубина, цитокинов, эйкозаноидов и других веществ) и металлов, в частности меди. Общее количество выделяемой печенью желчи в сутки составляет в среднем 600 мл. Основными же органическими компонентами желчи являются желчные кислоты, которые поступают из двух источников:

• первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) синтезируются из холестерина в гепатоцитах;
• вторичные желчные кислоты (дезоксихолевая, литохолевая) образуются из первичных желчных кислот в кишечнике под действием бактерий, колонизирующих преимущественно начальные отделы толстого кишечника. В печени и кишечнике могут образовываться и третичные желчные кислоты (сульфолитохолевая, урсодезоксихолевая), которые, так же как и вторичные, участвуют в энтерогепатической циркуляции.

Формирование желчи проходит в три этапа: 1) захват из крови ее компонентов на уровне базолатеральной мембраны; 2) метаболизм, а также синтез новых составляющих и их транспорт в цитоплазме гепатоцитов; 3) выделение их через каналикулярную (билиарную) мембрану в желчные каналикулы.

В физиологических условиях транспорт желчных кислот из плазмы в гепатоцит осуществляется благодаря наличию в составе базолатеральных мембран K+-Na+-АТФазы. Внутриклеточный транспорт желчных кислот от базолатеральной мембраны до каналикулярной мембраны гепатоцита осуществляется цитозольными протеинами.

Выделение компонентов желчи из цитоплазмы гепатоцитов в просвет каналикулов против градиента концентрации осуществляют АТФ-зависимые транспортные белки, которые синтезируются в гепатоцитах наряду со щелочной фосфатазой (ЩФ).
результате функционирования этих транспортных систем в каналикулы поступают желчные кислоты и их соли, а также ряд осмотически активных веществ (глютатион, бикарбонаты), обеспечивающих поступление воды в каналикулы по осмотическому градиенту из синусоидов. Ток желчи во всей системе протоков зависит от темпов образования желчи. Из каналикулов желчь через вставочные канальцы Геринга поступает в желчные протоки, которые, соединяясь между собой, образуют интралобулярные, а затем и общий желчный проток. Эпителий протоков секретирует бикарбонаты и воду, формируя тем самым окончательный состав желчи, поступающей по внепеченочному желчному протоку (холедоху) в двенадцатиперстную кишку.

Что такое Синдром холестаза

Застой компонентов желчи в ткани печени принято называть холестазом.

Различают внутри и внепеченочный холестаз. При внутрипеченочном холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную формы:

• Функциональный холестаз означает снижение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот).
• Морфологический холестаз представляет собой накопление компонентов желчи в гепатоцитах, желчных протоках.
• Клинический холестаз означает задержку в крови компонентов, в норме экскретируемых в желчь Клиническими признаками холестаза чаще являются кожный зуд, желтуха, повышение активности щелочной фосфатазы, углутамилтранспептидазы, концентрации билирубина и желчных кислот в сыворотке.

• Механизмы образования и секреции желчи

Внепеченочный холестаз развивается при внепеченочной обструкции желчных протоков.

Внутрипеченочный холестаз возникает при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков. Он может развиваться на уровне гепатоцитов или внутрипеченочных желчных протоков. Соответственно выделяют холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов, каналикул, дуктул или смешанный. Кроме того, различают острый и хронический холестаз, а также желтушную и безжелтушную его формы.

Существует несколько форм холестаза: парциальный харастеризуется уменьшением объема секретируемой желчи; диссоцианный связан с задержкой только отдельных компонентов желчи (на ранних стадиях первичного недеструктивного холангита в сыворотке крови повышается содержание только желчных кислот и активности щелочной фосфатазы, в то время как уровень билирубина, холестерина, фосфолипидов остается в норме); тотальный связан с нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

• Основные моменты нормального желчеобразования

Желчь представляет собой жидкость, изоосимчную плазме, состоящую из воды, электролитов, органических веществ (желчных кислот и солей, холестерина, конъюгированного билирубина, цитокинов, эикозаноидов и других веществ) и тяжелых металлов.

За сутки осуществляется синтез и отток от печени около 600 мл желчи Гепатоциты ответственны за секрецию двух фракций желчи зависящей от желчных кислот (около 225 мл/сут) и не зависящей от желчных кислот (около 225 мл/сут) Клетками желчных протоков секретируется 150 мл/сут желчи.

Желчь вырабатывается гепатоцитами и дренируется через сложную систему желчных ходов, расположенных внутри печени. Эта система включает желчные канальцы, желчные протоки и междольковые протоки. Желчные канальцы расположены между гепатоцитами, которые образуют их стенки. Диаметр канальцев 12 мкм (он меньше в третьей и постепенно увеличивается по направлению к первой зоне ацинуса) прилежащих межклеточных пространств канальцы отделены соединительными комплексами соседних гепатоцитов. Из желчных канальцев желчь поступает в желчные протоки (холангиолы или промежуточные канальцы Геринга), имеющие базальную мембрану. Канальцы Геринга устелены эпителием и гепатоцитами. Холангиолы образуют начало желчных ходов. Через пограничную пластинку холангиолы входят в портальные тракты, где приобретают строение междольковых протоков, наиболее мелкие ветви которых имеют диаметр 15-20 мкм. Междольковые протоки выстланы кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Протоки анастомозируют между собой, увеличиваются в размерах и становятся крупными (септальными или трабекулярными) диаметром до 100 мкм, выстланными высокими призматическими эпителиоцитами с базально расположенными ядрами.

Два главных печеночных протока выходят из правой и левой долей в области ворот печени.

Гепатоцит представляет собой полярную секреторную эпителиальную клетку, имеющую базолатеральную (синусоидальную и латеральную) и апикальную (канальцевую) мембраны. Канальцевая мембрана содержит транспортные белки для желчных кислот, билирубина, катионов и анионов, микроворсинки. Органеллы представлены аппаратом Гольджи и лизосомами. С помощью везикул осуществляется транспорт белков (IgA) от синусоидальной к канальцевой мембране, доставка синтезирующихся в клетке транспортных белков для холестерина, фосфолипидов, желчных кислот. Цитоплазма гепатоцита вокруг канальцев содержит структуры цитоскелета: микротрубочки, микрофиламенты, промежуточные филаменты.

Образование желчи включает захват желчных кислот, других органических и неорганических ионов и их транспорт через синусоидальную мембрану. Этот процесс сопровождается осмотической фильтрацией воды, содержащейся в гепатоците и парацеллюлярном пространстве. Роль движущей силы секреции выполняет Na+,K+ATOa3a синусоидальной мембраны, обеспечивая химический градиент и разность потенциалов между гепатоцитами и окружающим пространством. В результате градиента концентрации натрия (высокая снаружи, низкая внутри) и калия (низкая снаружи, высокая внутри) содержимое клетки имеет отрицательный заряд по сравнению с внеклеточным пространством, что облегчает захват положительно заряженных и экскрецию отрицательно заряженных ионов. Транспортный белок для органических анионов является натрийнезависимым, переносит молекулы ряда соединений, включая желчные кислоты, бромсульфалеин и, вероятно, билирубин. На поверхности синусоидальной мембраны происходит также захват сульфатов, неэтерифицированных жирных кислот, органических катионов. Транспорт желчных кислот в гепатоците осуществляется с помощью цитозольных белков, среди которых основная роль принадлежит Загидроксистероиддегидрогеназе. Меньшее значение имеют белки, связывающие жирные кислоты, глутатион8трансфераза. В переносе желчных кислот участвуют эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи. Транспорт белков жидкой фазы и лигандов (IgA, липопротеины низкой плотности) осуществляется посредством везикулярного транспорта. Время переноса от базолатеральной до канальцевой мембраны составляет около 10 мин.

Канальцевая мембрана представляет собой специализированный участок плазматической мембраны гепатоцита, содержащий транспортные белки, ответственные за перенос молекул в желчь против градиента концентрации. В канальцевой мембране локализуются ферменты: щелочная фосфатаза, углутамилтранспентидаза. Перенос желчных кислот осуществляется с помощью канальцевого транспорта белка для желчных кислот. Ток желчи, не зависящий от желчных кислот, определяется, повидимому, транспортом глугатиона, а также канальцевой секрецией бикарбоната, возможно, при участии белка. Вода и неорганические ионы (в особенности Na4) экскретируются в желчные капилляры по осмотическому градиенту путем диффузии через отрицательно заряженные полупроницаемые плотные контакты. Секреция желчи регулируется многими гормонами и вторичными мессенджерами, включая цАМФ и протеинкиназу. Эпителильные клетки дистальных протоков вырабатывают обогащенный секрет, модифицирующий состав канальцевой желчи,- к называемый дуктулярный ток желчи. Давление в желчных протоках, при котором происходит секреция желчи составляет 15-25 см вод. ст. Повышение давления до 35 см вод. ст. ведет к подавлению секреции желчи, развитию желтухи.

Что провоцирует Синдром холестаза

Этиология внутрипеченочного холестаза довольно многообразна.

В развитии холестаза важная роль отводится желчным кислотам, обладающим выраженными поверхностноактивными свойствами Желчные кислоты вызывают повреждение клеток печени и усиливают холестаз. Их токсичность зависит от степени липофильности (и, соответственно, гидрофобности). К гепатотоксичным желчным кислотам относят хенодезоксихолевую (первичную желчную кислоту), а также литохолевую и дезоксихолевую кислоты (вторичные кислоты, образующиеся в кишечнике из первичных под действием бактерий). Под влиянием желчных кислот наблюдается повреждение мембран митохондрий, что приводит к уменьшению синтеза АТФ, повышению внутриклеточной концентрации Са2+, стимуляции кальциизависимых гидролаз, повреждающих цитоскелет гепатоцита Желчные кислоты вызывают апоптоз гепатоцитов, аберрантную экспрессию антигенов HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на эпителиальных клетках желчных протоков, которая может быть фактором развития аутоиммунных реакций против гепатоцитов и желчных протоков.

Синдром холестаза встречается при различных состояниях, которые могут быть объединены в 2 большие группы:

Нарушение образования желчи:

• Вирусные поражения печени.
• Алкогольные поражения печени.
• Лекарственные поражения печени.
• Токсические поражения печени.
• Доброкачественный рецидивирующий холестаз.
• Нарушение микроэкологии кишечника.
• Холестаз беременных.
• Эндотоксемии.
• Циррозы печени.
• Бактериальные инфекции.

Нарушение тока желчи:

• Первичный билиарный цирроз.
• Первичный склерозирующий холангит.
• Болезнь Кароли.
• Саркоидоз.
• Туберкулез.
• Лимфогранулематоз.
• Билиарная атрезия.
• Идиопатическая дуктопения. Реакция отторжения трансплантата. Болезнь «трансплантат против хозяина».

Гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражением печени, застойной сердечной недостаточностью, эндогенными нарушениями (холестаз беременных). Экстралобулярный (дуктулярный) холестаз характерен для таких заболеваний, как цироз.

При гепатоцеллюлярном и каналикулярном холестазе преимущественно поражаются транспортные системы мембран, а при экстралобулярном — эпителий желчных протоков. Для внутрипеченочного холестаза характерны поступление в кровь, а следовательно, и в ткани различных компонентов желчи, преимущественно желчных кислот, и их дефицит или отсутствие в просвете двенадцатиперстной кишки и других отделах кишечника.

Симптомы Синдрома холестаза

Клинические проявления. При холестазе избыточная концентрация компонентов желчи в печени и тканях организма вызывает печеночные и системные патологические процессы, обусловливающие соответствующие клинические и лабораторные проявления болезни.

В основе формирования клинических симптомов лежат 3 фактора:

• избыточное поступление желчи в кровь и ткани;
• уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике;
• воздействие компонентов желчи и ее токсических метаболитов на печеночные клетки и канальцы.

Выраженность клинических симптомов внутрипеченочного холестаза зависит от основного заболевания, нарушения экскреторной функции гепатоцитов, печеночноклеточной недостаточности. Ведущими клиническими проявлениями холестаза (острого и хронического) являются кожный зуд, нарушение переваривания и всасывания. При хроническом холестазе наблюдаются поражение костей (печеночная остеодистрофия), отложения холестерина (ксантомы и ксантелазмы), пигментация кожи вследствие накопления меланина.

В отличие от гепатоцеллюлярного повреждения такие симптомы как слабость и утомляемость, для холестаза нехарактерны. Печень увеличена с гладким краем, уплотнена, безболезненна. Спленомегалия при отсутствии билиарного цирроза, портальной гипертензии встречается нечасто. Кал обесцвечен Предполагают, что кожный зуд при холестазе вызывают соединения, синтезирующиеся в печени и в норме экскретирующиеся в желчь. Имеется мнение о важной роли опиоидных пептидов в развитии зуда.

Стеаторея обусловлена недостаточным содержанием солей желчных кислот в просвете кишечника, необходимых для всасывания жиров и жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, и соответствует выраженности желтухи. При этом отсутствует адекватное мицелляриое растворение липидов. Стул становится жидким, слабоокрашенньш, объемным, зловонным. По цвету кала можно судить о динамике обструкции желчных путей (полная, интермиттирующая, разрешающаяся). При непродолжительном холестазе возникает дефицит витамина К, что приводит к увеличению протромбинового времени Длительный холестаз способствует снижению уровня витамина А, проявляющемуся нарушением адаптации глаз к темноте — «куриная слепота». У больных возникает дефицит витаминов D и Е. Дефицит витамина D является одним из звеньев печеночной остеодистрофии (остеопороз, остеомаляция) и проявляется тяжелым болевым синдромом в грудном или поясничном отделе позвоночника, спонтанными переломами при минимальных травмах. Изменения костной ткани усугубляются нарушением всасывания кальция (связывание кальция с жирами в просвете кишечника, образование кальциевых мыл). В возникновении остеопороза при внутрипеченочном холестазе, помимо дефицита витамина D, участвуют кальцитонин, паратгормон, гормон роста, половые гормоны, внешние факторы (обездвиженность, неполноценное питание, уменьшение мышечной массы), уменьшение пролиферации остеобластов под влиянием билирубина.

Маркерами хронического холестаза являются ксантомы, отражающие задержку липидов в организме (чаще располагаются вокруг глаз, на ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине). Образованию ксантом предшествует гиперхолестеринемия на протяжении 3 мес и более Ксантомы могут подвергаться обратному развитию при снижении уровня холестерина. Разновидностью ксантом являются ксантелазмы.

При холестазе наблюдается нарушение обмена меди, способствующее процессам коллагеногенеза. У здорового человека около 80 % всасываемой меди в кишечнике экскретируется с желчью и удаляется с калом

При холестазе медь накапливается в желчи в концентрациях, близких наблюдаемым при болезни ВильсонаКоновалова. В ряде случаев может обнаруживаться пигментное роговичное кольцо Кайзера-Флейа. Медь в ткани печени накапливается в гепатоцитах, холангиоцитах, клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Локализация отложения избыточного содержания меди в клетках III или I зоны обусловлена этиологическими факторами. Кроме того, нами установлено, что избыточное отложение меди в клетках Купфера, в отличие от его накопления в паренхиматозных клетках, является прогностически неблагоприятным фактором в развитии избыточного фиброзирования в ткани печени, других органах и тканях.

У больных хроническим холестазом имеют место дегидратация, изменение деятельности сердечно-сосудистой системы. Нарушаются сосудистые реакции в ответ на артериальную гипотензию (вазоконстрикцию), наблюдаются повышенная кровоточивость, нарушение регенерации тканей, высокий риск развития сепсиса. Печеночная недостаточность присоединяется при длительности холестаза более 35 лет. В терминальной стадии развивается печеночная энцефалопатия. Длительный холестаз может осложняться образованием пигментных конкрементов в желчевыводящей системе, осложняющихся бактериальным холангитом. При формировании билиарного цирроза обнаруживаются признаки портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности.

Диагностика Синдрома холестаза

В периферической крови выявляются мишеневидные эритроциты, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз. В течение 3 нед в сыворотке крови повышается содержание связанного билирубина. Биохимическими маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза и углутамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза и 5нуклеотидаза. При хроническом холестазе повышается уровень липидов холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеинов, в основном за счет фракции липопротеинов низкой плотности. В то же время концентрация липопротеинов высокой плотности снижена. В сыворотке повышено содержание хенодезоксихолевой, литохолевой и дезоксихолевой желчных кислот. Уровень альбуминов и глобулинов при остром холестазе не меняется. Активность АсАТ, АлАТ повышается незначительно. В моче обнаруживаются желчные пигменты, уробилин.

Морфологически печень при холестазе увеличена в размерах, зеленоватого цвета, с закругленным краем. На поздних стадиях на ее поверхности видны узлы. При световой микроскопии наблюдается 6илирубиностаз в гепатоцитах, клетках синусоидов, канальцах третьей зоны дольки. Выявляются «перистая» дистрофия гепатоцита, пенистые клетки, окруженные мононуклеарными клетками. Некроз гепатоцитов, регенерация и узловая гиперплазия на начальных этапах холестаза выражены минимально. В портальных трактах (первая зона) наблюдаются пролиферация дуктул, наличие желчных тромбов, гепатоциты превращаются в клетки желчных протоков и формируют 6азальную мембрану. Обструкции желчных протоков способствует развитие фиброза. При холестазе могут образовываться тельца Мэллори. Микроциркуляторное русло печени и ее клеточные элементы подвергаются реактивным изменениям. Наблюдается набухание клеток выстилки синусоидов, их дистрофические изменения, наличие вакуолей, содержащих компоненты желчи или их метаболиты. При электронной микроскопии изменения желчных канальцев неспецифичны и включают дилатацию, отек, утолщение и извитость, потерю микроворсинок, вакуолизацию аппарата Гольджи, гипертрофию эндоплазматического ретикулума. В печени (гепатоциты, клетки Купфера, эпителий желчных протоков) наблюдается избыточное отложение меди и металлопротеинов, липофусцина, холестерина, других липидов. Изменения в биоптате печени на ранних стадиях холестаза могут отсутствовать.

В ранние сроки холестаза печень микроскопически не изменена, в поздние — увеличивается в размерах, имеет зеленоватую окраску. Микроскопические признаки холестаза в печени — глыбки билирубина в цитоплазме гепатоцитов и комки желчи (желчные тромбы) в просветax расширенных желчных канальцев. Разрыв желчных канальцев ведет выходу желчи в межклеточное пространство с образованием «желчных озер». Морфологические признаки холестаза обычно более выражены в центральных зонах печеночной дольки. При длительных нарушениях желчевыделения эти изменения видны в интермедиарных и далее перипортальных зонах. Как уже отмечалось, выделяют три формы холестаза: внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную. В ранние сроки редко выражена та или иная форма холестаза. Внутриклеточный холестаз наблюдается при медикаментозном (аминозиновом) поражении, внутриканальцевый — при подпеченочной желтухе, смешанный — при вирусных поражениях печени. Коагуляция желчи в междольковых желчных протоках обнаруживается только в секционных препаратах.

Гидропическая и ацидофильная дистросфия в печени наблюдается уже на 7й день. В редких случаях цитоплазма гепатоцитов, расположенная вокруг тромбированных желчных канальцев, плохо воспринимающих красители, выглядит сетчатой, содержит гранулы пигмента — «перистая» дегенерация гепатоцитов. Прогрессирующая дистрофия приводит к некротическим изменениям паренхимы.

Выделяют следующие виды некроза при холестазе:

• фокальные некрозы гепатоцитов (снижена восприимчивость к окраске, исчезает ядро, гепатоциты замещаются лейкоцитами);
• некробиоз группы гепатоцитов, находящейся в состоянии «перистой» дегенерации, завершается билиарным или ретикулярным (сетчатым) некрозом;
• центролобулярный зональный некроз гепатоцитов (обычно в секционных препаратах).

Альтерация паренхимы обусловлена токсическим влиянием компонентов желчи, а также механическим давлением расширенных тромбированных желчных канальцев. Застой желчи и некробиоз гепатоцитов сопровождаются воспалительными мезенхимальноклеточными реакциями (присоединяются не ранее 10го дня застоя), затем происходят гиперплазия ретикулиновых волокон в дольке и разрастание соединительной ткани в портальном поле — начало формирования билиарного цирроза. Застой желчи также сопровождается пролиферацихолангиол. В ткани печени снижено содержание гликогена и РНК, еличено количество липидов, имеет место положительная СИК-акция гликопротеинов, белка и его активных групп, снижена акность оксидоредуктаз и увеличена КФ и ЩФ. Расширен просвет канальцев от 1 до 8 мкм, на билиарном полюсе гепатоцита отсутствуют ворсинки, или они укорочены и принимают форму баллона или пузыря. Эктоплазма преканальцевой зоны гепатоцита расширена, аппарат Гольджи увеличен в размерах, отмечается гиперплазия гладкой ЭПС. Число лизосом увеличено, они беспорядочно расположены в гепатоцитах (не только в перибилиарной зоне, но и у васкулярного полюса), а также выходят в пространство Диссе. Митохондрии имеют признаки дистрофических изменений. Место стыковки клеток в области желчных канальцев выглядит интактным. Ультраструктура измененной печени идентична при внутри и внепеченочном холестазе. Имеющиеся различия носят количественный характер: при внепеченочном холестазе они выражены более резко.

Желчные тромбы состоят из зернистых компонентов (собственно желчь) и кольцевиднопластинчатых образований свободного билирубина и имеют грубозернистую структуру, локализованную в мезосомах Связанный билирубин, имея форму мелких зерен, находится в пузырьках ЭПС, а иногда свободно лежит в цитоплазме.

Существуют различия в характере поражения внутрипеченочных желчных протоков при различных заболеваниях. Для ВГ свойственно формирование катарального и обтурирующего холангита, для ПБЦ деструктивный холангит, для подпеченочной желтухи — перихолангит.

Застой желчи в печени закономерно сопровождается пролиферацией холангиол (дуктулярная пролиферация). Пролиферирующие желчные ходы могут ничем не отличаться от обычных желчных протоков. Иногда пролиферирующие желчные протоки не имеют четкого просвета, образованы двумя рядами овальных клеток с вытянутым ядром и базофильной цитоплазмой. Значительное число протоков в портальном поле говорит об их пролиферации.

Пролиферация желчных ходов имеет приспособительнокомпенсаторное значение и направлена на коррекцию желчевыделения. При устранении причины застоя желчи дуктулярная реакция редуцируется, происходит полное восстановление портальной триады.

Результаты клинических и биохимических исследований не всегда позволяют разграничить внутри и внепеченочный холестаз. Большое значение имеет алгоритм диагностического обследования. В пользу внепеченочной механической обструкции с развитием желчной гипертензии свидетельствуют боли в брюшной полости (наблюдаются при локализации конкрементов в протоках, опухолях), пальпируемый желчный пузырь Лихорадка и ознобы могут являться симптомами холангита. Плотность и бугристость печени при пальпации отражают далеко зашедшие изменения или опухолевое поражение печени. Алгоритм диагностического обследования предполагает в первую очередь выполнение УЗИ органов брюшной полости, позволяющее выявить характерный признак механической блокады желчных путей — надстенотическое расширение желчных протоков (диаметр общего желчного протока более 6 мм) При выявлении расширения протоков целесообразно проведение холангиографии. Процедурой выбора является эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ). При невозможности ретроградного заполнения желчных путей используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). В случае отсутствия признаков внепеченочной обтурации желчных протоков проводят биопсию печени Данную процедуру можно выполнять только после исключения обструктивного внепеченочного холестаза (во избежание развития желчного перитонита). Выявить уровень поражения (внутри или внепеченочный) помогает также холесцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой, меченной технецием. Перспективным является применение магнитнорезонансной холангиографии.

Лечение Синдрома холестаза

Особенностью диеты при холестазе является ограничение количества нейтральных жиров до 40 г/сут, включение в питательный рацион растительных жиров, маргаринов, содержащих триглицериды со средней длиной цепи (их всасывание происходит без участия желчных кислот).

Этиотропное лечение показано при установлении причинного фактора В зависимости от уровня развития внутрипеченочного холестаза показана патогенетическая терапия. При снижении проницаемости базолатеральной и/или каналикулярной мембраны, а также при ингибировании №+,К+АТФазы, других мембранных переносчиков показано использование гептрала — препарата, активное вещество которого (Sадеметионин) входит в состав тканей и жидких сред организма и участвует в реакциях трансметилирования. Гептрал обладает антидепрессивной и гепатопротективной активностью, используется в течение 2 нед по 5-10 мл (400-800 мг) в/м или в/в, а в дальнейшем по 400 мг 2-4 раза в день 1,5-2 мес. С этой же целью показаны антиоксиданты, метадоксил.

Разрушение цитоскелета гепатоцитов, нарушение везикулярного транспорта требует применения гептрала, антиоксидантов, рифампициа (300-400 мг/сут 12 нед), в основе действия которого лежит индукция микросомальных ферментов печени или ингибирование захвата лчных кислот. Рифампицин оказывает также влияние на состав кислотной микрофлоры, участвующей в метаболизме желчных кислот, являющийся также индуктором микросомальных фертов печени, применяют в дозе 50-150 мг/сут 12 нед.

Изменение состава желчных кислот, нарушение формирования мицелл желчи требует применения урсодезоксихолевой кислоты, что способствует уменьшению гидрофобных желчных кислот, предупреждая тем самым токсический эффект на мембраны гепатоцитов, эпителий билиарньгх протоков, нормализуя антигены HLA УДХК обладает желчегонным эффектом в результате холегепатической циркуляции на уровне внутрипеченочных желчных протоков — базолатеральная мембрана гепатоцита. Препарат используется по 10-15 мг/сут до разрешения холетаза, а при заболеваниях, сопровождающихся врожденным нарушены метаболизма желчных кислот, при ПБЦ, ПСХ — в течение длинного времени. При нарушении целостности каналикул (мембран, микрофиламентов, клеточных соединений) показано использование трала, кортикостероидов. Нарушение целостности эпителия просветов и их проходимости нормализуется на фоне приема гептрала, урсодезоксихолевой кислоты, метотрексата в дозе 15 мг внутрь 1 раз в неделю.

В лечении кожного зуда доказана эффективность блокаторо-опиатных рецепторов ЦНС: налмефен по 580 мг/сут, налоксоц по 20 мг/сут в/в; блокаторов серотониновых рецепторов (ондансетрон 8 мг в/в). С целью связывания пруритогена в кишечнике используется холестирамин по 4 г до и после завтрака, 4 г после обеда и после ужина (12-16 г) от 1 мес до нескольких лет.

При симптомах остеопороза целесообразен прием витамина D3 по 50 000 ME 3 раза в неделюили 100 000 ME в/м 1 раз в месяц в сочетании с препаратами кальция до 1,5 г/сут (глюконат кальция, кальцевидный D3 никомед). При выраженных болях в костях назначают кальция глюконат в/в капельно 15 мг/кг в 500 мл 5 % раствор глюкозы или декстрозы ежедневно в течение недели. Больным показаны витамин А в дозе 100 000 ME 1 раз в месяц, витамин Е (токоферол) по 30 мг/сут в течение 10-20 дней. При геморрагических проявлениях назначается витамин К (викасол) по 10 мг 1 раз в сутки, курс лечения 5-10 дней, до ликвидации геморрагии, с последующим переходом на одну инъекцию. В ряде случаев больным показаны методы экстракорпоральной гемокоррекции: плазмаферез, лейкоцитаферез, криоплазмосорбция, ультрафиолетовое облучение крови.

Прогноз.Функция печени при синдроме холестаза долгое время остается сохранной. Печеночноклеточная недостаточностьразвивается довольно медленно (как правило, при длительности желтухи более 3 лет). В терминальной стадии развивается печеночная энцефалопатия.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Синдром холестаза

• Гастроэнтеролог
• Хирург

  Рђ Р‘ Р’ Р“ Р” Р– Р— Р™ Рљ Р› Рњ Рќ Рћ Рџ Р  РЎ Рў РЈ Р¤ РҐ Р¦ Р§ РЁ Р­ Р® РЇ

Внутрипеченочный холестаз характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и обструкции внепеченочного билиарного тракта. Внутрипеченочный холестаз обусловлен либо нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов, либо повреждением внутрипеченочных протоков, либо сочетанием указанных факторов.

Оглавление

Симптомы
Причины
Лечение

Симптомы

Основные клинические проявления холестаза (как острого, так и хронического) – зуд кожи, желтуха и нарушение всасывания жиров.

Зуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном нарушении экскреторной функции гепатоцитов (> 80%) и не являются ранними признаками заболевания. Зуд значительно ухудшает качество жизни пациентов, природа его окончательно не выяснена. Вероятно, соединения, вызывающие зуд (пруритогены), синтезируются в печени (в пользу этого свидетельствует исчезновение зуда в терминальной стадии печеночной недостаточности). Традиционно зуд кожи связывают с задержкой желчных кислот в коже и раздражением нервных окончаний дермы, эпидермиса. В то же время прямой корреляции между выраженностью зуда и уровнем желчных кислот в сыворотке крови выявить не удается.

Маркеры хронического холестаза – ксантомы (плоские или возвышающиеся образования, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, а также в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине), отражающие задержку липидов в организме. Туберозные ксантомы (в виде бугорков) обнаруживаются на разгибательных поверхностях в области крупных суставов, ягодиц, в местах, подвергающихся давлению, рубцовых изменений кожи.

Недостаточное содержание желчных кислот в просвете кишечника сопровождается нарушением всасывания жиров, развитием стеатореи, похудения, дефицита жирорастворимых витаминов (А, D, К, Е). Выраженность стеатореи, как правило, соответствует степени желтухи.

Длительный холестаз осложняется образованием камней в желчной системе. При наличии камней или после операций на желчных протоках, особенно у больных с печеночно-кишечными анастомозами, часто присоединяется бактериальный холангит (классическую триаду составляют боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами, желтуха).
Синтетическая и детоксикационная функции печени при холестазе долгое время остаются сохранными, при длительной холестатической желтухе (3-5 лет) развивается печеночно-клеточная недостаточность.

Источник 24farm.ru

Причины

Камни

Поражение поджелудочной железы

— опухоль
— панкреатит
— киста
— абсцесс

Стриктуры

— локальные
— склерозирующий холангит

Опухоли протоков

— первичные (холангиокарцинома, дуоденального сосочка)
— метастатические

Кисты протоков

Инфекции

— паразитарные (описторхоз, фасциолез,
— аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз)

грибы

Редкие причины

— гемобилия

— лимфаденопатия узлов в воротах печени

— поражение двенадцатиперстной кишки (дивертикул, болезнь Крона)

— аневризма печеночной артерии

Причинами внепеченочного обструктивного холестаза являются камни общего желчного протока, поражение поджелудочной железы (рак или другой объемный процесс в головке железы: киста, абсцесс), поражение дуоденального сосочка (стеноз, опухоль), опухоли желчных протоков (холангиокарцинома, метастатические), в т.ч. в области бифуркации главных внутрипеченочных протоков, ПСХ (см. ниже), посттравматические стриктуры протоков (после операций, повторных желчных колик с отхождением камней – вторичный склерозирующий холангит), инфекции желчных протоков (описторхоз). Доброкачественные стриктуры протоков и холангиокарцинома могут являться причиной обструкции протоков при ПСХ. Подозрение на холангиокарциному возникает при протяженности стриктур более 1 см, значительном надстенотическом расширении протоков с наличием полиповидных масс внутри, повышении уровня карциноэмбрионального антигена (CEA) и карбоангидратного антигена 19-9 (СА 19-9).

Источник rmj.ru

Лечение

В лечении используются любые лекарственные средства, влияющие на этиологию и патогенез болезни, если это возможно; также предпринимаются попытки оказать медикаментозное влияние на отдельные симптомы, например, устранить дефицит витаминов, улучшить процессы пищеварения и всасывания и т. д. Однако у каждого конкретного больного надо применять только патогенетически обоснованную лекарственную терапию.

Краткая характеристика некоторых препаратов, используемых при ВХ

1. Адеметионин-1,4-бутандисульфонат (S-адеметионин, гептал) — биологическое вещество, входящее в состав тканей и жидких сред организма и участвующее в реакциях трансметилирования. Обладает антидепрессивной и гепатопротективной активностью.

В течение двух-трех недель целесообразно применять ежедневно внутривенно или внутримышечно по 5-10 мл (400-800 мг), а в дальнейшем принимать внутрь по 400 мг (одна таблетка) два–четыре раза в день натощак.

Курс лечения. При остром ВХ полтора — два месяца, при хроническом — с учетом эффективности.

2. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — обладает разносторонним позитивным действием на гепатобилиарную систему при ВХ и желчекаменной болезни. УДХК абсорбируется в прямой кишке. При систематическом приеме внутрь (10 мг/кг в сутки) она включается в энтерогепатическую циркуляцию, обеспечивая нормализацию желчеобразовательной и выделительной функций печени. Чаще применяется препарат урсофальк, назначаемый при ВХ внутрь по 250 мг два-три раза в день на длительный период. Возможно сочетание с гепталом.

3. Рифампицин (рифадин, рифарен и др.) — в основе его позитивного действия при ВХ лежит индукция микросомальных ферментов печени. Препарат вызывает ряд побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, головная боль и др.)

Эффект от применения препаратов, используемых при ВХ, как правило, больными оценивается по тому, как они влияют на зуд (его выраженность обычно уменьшается через несколько дней, но исчезает зуд лишь через один-два месяца от начала лечения. Врачами эффект оценивается, кроме того, по клиническим и лабораторным показателям (уровни ЩФ, ГГТП, холестерина и др.).

Источник medinfa.ru

Лечение холестаза народными средствами

Итак, что делать, если диагноз подтвердится? На внутрипеченочный холестаз мы практически не можем воздействовать. Помогают только назначенные врачом лекарства. И то если принимать их долго и добросовестно, не отступая от схемы лечения. А вот на течение внепеченочного холестаза повлиять можно, если нет онкологии. В таких случаях помогают не только травяные настои, но и горячая вода. Например, если пить ее по 1/2 стакана за 10-12 минут до еды. Тогда уменьшится объем принимаемой пищи. Горячая вода, попав в желудок, снимет спазм с его привратника. Затем попадет в двенадцатиперстную кишку, где находится сфинктер Одди. Опять же она поработает и там — также снимет спазм. Тонус восстановится, и желчь выделится в нужное время.

Также рекомендую вам двухступенчатые тюбажи. Чтобы снять спазмы, сначала выпейте 1 горячий напиток, через 40 минут — другой. Сделайте подряд 3-5 тюбажей в неделю, потом неделю отдыхайте. Затем — 2-5 тюбажей в течение недели. И так — очень долго.

Есть еще маленький секрет. Вечером натереть чесноком кусочек хлеба и полить его растительным маслом. Съесть с горячим чаем. Делать так регулярно 3-5 лет.

На ваш вопрос о фракции АСД-2 и перекиси отвечу так: решать вам, подойдут ли такие средства. Ведь реакция на раздражители у каждого человека индивидуальна. А эти вещества — именно раздражители, активизирующие внутренние резервы организма.

Очень советую вам, уважаемая Галина Михайловна, чаще бывать на свежем воздухе. И лучше — с посильной физической нагрузкой. Не надо хандрить. Найдите то, что приносит вам радость. Кто ищет, тот всегда находит. Подробнее: /narodnye-sredstva.ru/esli-s-pechenyu-beda-holestaz-04-2013.html

Источник narodnye-sredstva.ru

Медицинские показания

Внутрипеченочный холестаз протекает в острой либо хронической форме, с желтухой и без нее. Желчь сосредотачивается в области печени. Длительное течение болезни провоцирует возникновение потенциально обратимого ультраструктурного изменения.

При развернутой фазе расширяются желчные капилляры, образуются тромбы, повреждаются клеточные мембраны. Другие признаки ВХБ:

• склероз;
• инфаркт, связанный с желчью.

При синдроме внутрипеченочного холестаза формируются микроабсцессы, перипортальный воспалительный процесс. Персистирующая форма патологии приводит к необратимым последствиям. Через некоторое время болезнь способствует развитию билиарного фиброза и цирроза. Любая патология печени может сопровождаться холестазом.

Формы патологии

ВХ протекает в следующих формах:

• функциональный — симптомы проявляются в виде снижения уровня желчи и органических анионов;
• морфологический — компоненты желчи накапливаются в протоках;
• клинический — компоненты задерживаются в крови.

Причина возникновения болезни — отсутствие в магистральных желчных протоках обструкции. При этом патология может развиваться на уровне внутрипеченочных желчных протоков либо гепатоцитов.

Другие причины развития патологии:

• активность желчных кислот;
• печень, пораженная алкоголем;
• вирус;
• токсины;
• препараты.

К причинам развития внутрипеченочного холестаза у беременных специалисты относят нарушение эндогенного процесса и сердечную недостаточность.

Клиническая картина

Избыток желчных компонентов в печени провоцирует различные патологические процессы. Это способствует проявлению соответствующих лабораторных и клинических признаков ВХ. Факторы, на которых базируются симптомы болезни:

• избыточное количество в ткани и в крови желчи;
• низкий объем желчи в кишечнике.

Общие симптомы патологии представлены в виде печеночно-клеточной недостаточности и нарушенной функции гепатоцитов. При хроническом течении болезни поражаются кости, появляются пигменты, откладывается холестерин.

Слабость и быстрая утомляемость — симптомы, нехарактерные для рассматриваемой патологии. Печень увеличивается, уплотняется и начинает болеть. Внутрипеченочный холестаз сопровождается стеатореей и обесцвечиванием кала. После желтухи кал приобретает объемность и зловонность. Кратковременный холестаз приводит к дефициту в организме пациента витамина К.

При длительном патогенезе внутрипеченочного холестаза в организме понижается уровень витамина А. Это приводит к «куриной слепоте». Одновременно пациент страдает от дефицита витамина D и Е. Недостаток первого микроэлемента провоцирует боль, возникающую в груди и пояснице. Эти клинические симптомы — факторы риска спонтанного перелома. На фоне изменений в костной ткани нарушается процесс всасывания кальция. Нехватка витамина D приводит к кальцитонину и нарушению пищеварения. Диарея, характерная для стеатореи, способствует потере жидкости.

Что такое маркеры

У больных с внутрипеченочным холестазом выявляются специальные маркёры — ксантомы. Они представлены в виде желтых опухолевидных пятен на кожном покрове, которые появляются вследствие нарушения липидного обмена. Пятна локализуются в области глаз, на спине и груди, под молочными железами.

Перед появлением ксантом развивается гиперхолестеринемия. Она длится на протяжении нескольких месяцев. Рассматриваемые маркеры являются образованиями, которые легко подвергаются обратному своему развитию. Это происходит при снижении уровня холестерина. Ксантомы могут быть представлены в виде ксантелазмы (желтые бляшки).

К клинической симптоматике холестаза относится нарушение в обмене меди, что приводит к коллагеногенезу. Около 80% данного элемента в норме экскретизируется в кишечнике с желчью, а затем выводится с калом. Если у пациента ВХ, тогда медь накапливается в организме в большом количестве. Иногда может образоваться пигментное роговичное кольцо. Это связано с этиологическими факторами.

При хроническом течении болезни развивается дегидратация, изменяется деятельность сосудистой и сердечной систем. Такие нарушения приводят к артериальной гипертензии. При этом повышается кровоточивость, регенерируют ткани. Развивается сепсис. Длительный холестаз сопровождается формированием конкрементов и развитием бактериального холангита.

На фоне билиарного цирроза проявляются симптомы печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Рвота, лихорадка, анорексия — симптомы патологии, которая сопровождает холестаз. В этом случае назначается комплексное лечение.

Методы диагностики и терапии

Определяется заболевание с учетом анамнеза и соответствующей симптоматики. Затем проводится пальпация. Из диагностических методик исследования назначается:

• ультразвук — определяет механическую блокаду в желчных путях;
• холангиография — проводится при расширениях в протоках;
• биопсия — для выявления внепеченочной формы;
• холесцинтиграфия — для определения локализации уровня поражения.

Можно лечить недуг этиотропной терапией, ориентированной на устранение причины, вызвавшей основное заболевание. Лечение зуда предусматривает использование плазмафереза, Колестипола, антагонистов.

Медикаментозное лечение направлено для устранения отдельных симптомов (дефицит витамина, плохое всасывание). Чтобы восполнить недостаток адеметионина, проводится лечение Гептралом. Препарат обеспечивает стимуляцию продукции вещества в разных органах. С его помощью стимулируется регенерация клеток.

Гептрал — эффективный гепатопротектор, который обладает высокой антидепрессивной активностью. Медикамент можно заменить S-адеметионином. Курс терапии — 2–3 недели. Медикаментозное средство применяется внутримышечно либо внутривенно. В дальнейшем пациенту прописывают таблетки. Терапия продлевается на 2 месяца. Если ВХ хронический, учитывается эффективность назначенного лечения.

Применение медикаментов и диета

При холестазе применяется урсодезоксихолевая кислота. Она оказывает разностороннее позитивное воздействие на гепатобилиарную систему. Поглощается кислота в прямой кишке. При систематической терапии ее включают в энтерогепатическое лечение, что нормализует процесс образования желчи. При этом нормализуется выделительная функция печени. Чаще прописывается Урсофальк. Его можно принимать в комплексе с Гепталом.

Лечение Рифампицином направлено на индукцию ферментов печени. Но медикаментозное средство может спровоцировать тошноту, рвоту, мигрень. Эффективность от его приема оценивается с учетом степени проявления зуда. При ВХ показана диета — стол №5. Пациента ограничивают в употреблении жареной, острой и жирной пищи. Такие блюда заменяют растительной едой.

В меню включают соки, ржаной хлеб, обезжиренные молочные продукты, каши, овощи. Нельзя пить алкоголь, кофе. Запрещено употреблять жареные яйца, жирную рыбу, сало, сдобу. Дополнительно принимаются жирорастворимые витамины, которые восполняют дефицит таких микроэлементов, как К, А, D, Е, Са. Рекомендуется пить поливитаминные средства. Все медикаментозные и народные препараты необходимо принимать после консультации с гастроэнтерологом. Если существует механическое препятствие в оттоке желчи, назначается хирургическое либо эндоскопическое лечение.

ВХ может привести к таким осложнениям, как остеопороз, гемералопия, цирроз, кровотечение. Для предотвращения таких осложнений рекомендуется своевременное лечение заболеваний, которые способны спровоцировать холестаз.

Функции печени (при рассматриваемом синдроме) длительный период остаются сохранными. Если желтуха длится больше 3 лет, существует риск развития недостаточности на уровне клеток органа. Для терминальной стадии характерна печеночная энцефалопатия.

Причины формирования холестаза печени

Специалисты подразделяют причины, спровоцировавшие синдром холестаза, на две условные группы: нарушения формирования желчи и такие нарушения, которые связаны с ее выделением и током. Говоря о первой категории, следует обратить внимание на такие провоцирующие факторы, как употребление алкоголя и соответственное этому поражение печени. Гепатиты, отравления и поражение печени различными ядами также являются теми факторами, которые влияют на образование холестаза.

Кроме этого, специалисты идентифицируют лекарственное поражение органа, цирроз печени и сепсис. Не менее значимым фактором из первой категории является застойная сердечная недостаточность. При представленном нарушении сердце утрачивает возможность полноценно осуществлять все свои функции.

Ко второй категории факторов, а именно к тем, которые связаны с нарушением выделения и тока желчи, хотелось бы причислить следующие состояния: билиарный цирроз печени, новообразования и рак, первичная и вторичная форма склерозирующего холангита. Помимо этого, необходимо обратить внимание на то, что особенное лечение требуется при реакции отторжения трансплантата (если осуществлялась пересадка печени), болезни Кароли (наследственное заболевание, которое ассоциируется с расширением протоков).

Следует учитывать вероятность влияния и других факторов, а именно туберкулеза печени, гельминтоза и саркоидоза. О том, какими могут оказаться формы представленного состояния и его симптомы, будет рассказано далее.

Формы состояния

Синдром холестаза может классифицироваться в соответствии с различными признаками и характеристиками.

В частности, речь идет о локализации, наличии или отсутствии желтухи, степени выраженности симптомов и многом другом.

В соответствии с первым критерием, холестаз может оказаться внутрипеченочным или вне данного органа. При обнаружении последнего состояния происходит закупорка внепеченочных желчных протоков.

По степени выраженности проявлений заболевание может оказаться острым и хроническим. Если же говорить о механизме формирования, то в данном случае специалисты идентифицируют парциальную, диссоциативную и тотальную формы. Их лечение должно осуществляться исключительно после подробнейшей диагностики. Далее хотелось бы отметить последний критерий, а именно наличие цитолиза, который представляет собой разрушение клеток.

Таким образом, классификация заболевания более чем многочисленна. Учитывая это, хотелось бы обратить внимание на то, насколько важно учитывать симптомы и диагностические результаты, ведь именно они укажут на то, каким должно быть дальнейшее лечение.

Симптомы холестаза

Внутрипеченочный холестаз и другие его формы характеризуются специфическими проявлениями. На протяжении достаточно длительного отрезка времени кожный зуд является единственным симптомом развития состояния. Чаще всего он беспокоит больного в течение ночи и оказывается менее интенсивным днем. В некоторых случаях вероятно усиление в зимнее время.

Говоря о том, каковы другие симптомы, хотелось бы обратить внимание на такие небольшие образования, как ксантомы. Их образование напрямую связано с отложением липидов, происходящим вследствие дестабилизации их обмена. Далее на присоединение состояния могут указывать ксантелазмы, также представляющие собой образования небольшого размера. Располагаются они симметрично в области век, их возникновение также связано с проблемным отложением жиров.

Лечение необходимо и в том случае, если у больного формируются расчесы в области кожного покрова и последующие высыпания на коже. Следующим ярчайшим свидетельством нарушения функции печени можно назвать желтуху.

Как известно, она представляет собой такое состояние, при котором в желтый оттенок окрашивается не только кожный покров, но и слизистые оболочки, глазные склеры.

Другие симптомы холестаза – это гиперпигментация кожного покрова и стеаторея. Первому случаю характерно усиление окраски кожи и потемнение, происходящее вследствие отложения меланина. Говоря же о стеаторее, следует отметить, что состоянию характерно выделение значительного количества жиров совместно с каловыми массами. В результате они оказываются жидкими, жирными и даже кашеобразными, с трудом смываясь. О том, каковы другие симптомы, указывающие на то, что требуется лечение, будет рассказано дальше.

Внепеченочный холестаз и другие его формы могут характеризоваться определенными дополнительными проявлениями. В связи с этим специалисты обращают внимание на:

1. потемнение мочи и изменение оттенка каловых масс, вплоть до абсолютного обесцвечивания;
2. повышенную степень кровоточивости, которая связана с усугублением усвоения жирорастворимого компонента К в области кишечника;
3. снижение массы тела, которое может отмечаться не только на поздних этапах развития заболевания, но и в самом начале.

Помимо этого, особенного внимания заслуживают такие симптомы, которые связаны с гиповитаминозом некоторых групп витаминов, а именно А, Д, Е. При дефиците компонента А у больного формируется так называемая «куриная слепота», что представляет собой ухудшение сумеречного зрения. При нехватке витамина Д пациент жалуется на остеопороз, а при аналогичном процессе с витамином Е – на мышечную слабость и даже бесплодие.

Отмечая некоторые другие симптомы, лечение которых тоже необходимо, специалисты отмечают холелитиаз. Речь идет о формировании камней в области желчного пузыря или в желчных протоках. О том, как именно осуществляется диагностика и какие обследования необходимы, будет рассказано далее.

Диагностические меры

Для постановки и конкретизации диагноза применяются лабораторные и инструментальные методики, а также консультация терапевта или гепатолога. Говоря о первой категории, необходимо обратить внимание на важность сбора данных о симптоматике, семейной истории болезни.

Кроме этого, обязательным этапом следует считать физикальный осмотр, а также анализ крови и мочи.

Последний должен продемонстрировать желчные пигменты. Помимо этого, специалисты настаивают на биохимическом анализе крови.

К инструментальным методикам, назначаемым до того, как начать лечение, даже если это внутрипеченочный холестаз, относится УЗИ, КТ и ретроградная панкреатохолангиография – изучение степени проходимости желчных протоков. Не менее важно озаботиться осуществлением определенных разновидностей холангиографии и биопсии печени. Она дает возможность идентифицировать причины формирования заболевания и вероятные изменения в структуре печени. Именно после этого можно начинать лечение, следует обратить внимание также на необходимость проведения повторной диагностики, если терапия оказывается неэффективной или симптомы смазаны.

Способы лечения

Восстановительный курс при представленном заболевании направлен на борьбу с его вероятными причинами. Например, если речь идет о камнях, опухолях, определенных лекарственных средствах. Далее специалисты настаивают на том, что лечение должно обязательно включать в себя диету, а именно стол №5. Говоря непосредственно о коррекции питания, важно отметить исключение употребления жирной, жареной и острой пищи, животных жиров с их последующей заменой на растительные.

В частности, допустимы к употреблению каши, овощи и зелень, фрукты и ягоды (помимо кислых разновидностей), соки, а также пшеничный и ржаной хлеб, печенье из несдобного теста. Разрешенные продукты – это также творог, сметана обезжиренного типа и в небольшом количестве, как и сыры. Далее рекомендуется обратить внимание на супы на овощной основе, мясные блюда из нежирных сортов говядины, курятины печеные или вареные.

Перечень запрещенных наименований включает, конечно же, алкогольные напитки, крепкий кофе или какао, охлажденные напитки. Вредными окажутся такие продукты, как хрен, горчица или перец. Нежелательно употреблять маринованные овощи, консервированные блюда, а также икру. Настоятельно рекомендуется отказаться от употребления жирных сортов мяса и рыбы, жареных или сваренных вкрутую яиц.

Возвращаясь непосредственно к восстановительному курсу, хотелось бы обратить внимание на то, что лечение должно включать в себя применение поливитаминных комплексов, препаратов, которые содержат не только УДХК, но и желчные кислоты. Кроме этого, составляющими терапии следует считать лечение, осуществляемое в отношении кожного зуда, потому что оно должно проводиться в отдельном порядке.

Далее очень важно воспользоваться препаратами витамина К, которые дают возможность справиться с геморрагическим синдромом, а именно кровотечениями.

Терапия и избавление от симптомов возможны благодаря плазмоферезу или гемобсорбции, потому что они дают возможность удалить те токсические компоненты, которые циркулируют в кровотоке. Также следует обратить внимание на хирургическое лечение, которое применяется исключительно при крайней необходимости. О том, какие осложнения и критические последствия могут возникать — далее.

Осложнения и последствия печеночного холестаза

Внутрипеченочный холестаз и другие формы заболевания могут ассоциироваться с осложнениями. Чаще всего это происходит по причине отсутствия адекватного лечения или его позднего начала. В первую очередь, специалисты обращают внимание на остеопороз и кровотечения. Не менее значимыми клиническими случаями являются:

• гемералопия, или куриная слепота;
• формирование камней в области желчного пузыря или протоков с последующим образованием холангита;
• печеночная недостаточность, то есть неспособность такого органа, как печень, осуществлять свои функции.

Наиболее сложным в плане лечения осложнением является цирроз печени. При развитии представленного состояния отмечается замещение нормальных тканей органа грубыми соединительными. О ключевых профилактических мероприятиях при холестазе и для его предотвращения будет рассказано дальше.