Синдром цитолиза

Синдром цитолиза возникает при повреждении (некрозе) гепатоцитов и/или нарушении целостности клеточных мембран с повышением их проницаемости и последующим попаданием в кровь ферментов — катализаторов, химических процессов (АЛТ, АСТ, ЛДГ и др.)

Механизмы цитолиза:

1 токсический (прямое цитотоксическое действие): вирусы, алкоголь, некоторые лекарства;

2 иммунный (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, перекрестные аутоиммунные синдромы),

3 гипоксическнй (шоковая печень),

4 опухолевый,

5 гидростатический (желчная и/или портальная гипертензия).

Клинические признаки:

1 повышение температуры;

2 нарастание клинических признаков синдрома СПКН.

Биохимические индикаторы:

1. Повышение в крови уровня ферментов:

1 трансаминаз: АЛТ (N 30-38 Ед/л), АСТ (N 30-40 Ед/л); соотношение АСТ : АЛТ = 1,0; при алкогольном поражении АСТ : АЛТ ≥ 2,0;


2 лактатдегидрогеназы (ЛДГп, N до 450 Ед/л), при острых вирусных гепатитах соотношение АЛТ : ЛДГ > 1,5,

3 гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП, N 0-50 Ед/л);

4 сорбитдегидрогеназы (СДГ); при вирусных гепатитах повышается в 5-10 раз;

5 глутаматдегидрогеназы (ГДГ) норма 15 нмоль/с.л.

2. Повышение сывороточного железа, ферритина, витамина В12.

Синдром холестаза

Клинические признаки:

1 кожный зуд (при внутрипеченочном холестазе появляется за несколько дней или недель до желтухи);

2 следы расчесов на коже;

3 желтуха разной степени выраженности;

4 ксантомы и ксантелазмы (при длительном холестазе);

5 боли в костях, спонтанные переломы (из-за развития остеопороза);

6 геморрагический синдром (из-за нарушения всасывания втамима К).

Лабораторно-биохимические индикаторы:

1. Повышение в крови:

1 щелочной фосфатазы (ЩФ, N 80-280 Ед/л), при холестазе ≥ 3 норм:

2 ГГТП (N 0-50 Ед/л);

3 5-нуклеотидазы (5-НТ, N 11-122 нмоль/с.л);

4 лейцинаминопептидазы (ЛАП, N 33-100 нмоль/с.л);

5 желчных кислот.

2. Дополнительные индикаторы:

1 повышение конъюгированного (связанного, прямого) билирубина крови;

2 наличие в моче желчных пигментов крови;

3 повышение β-глобулинов и α2-глобулинов крови;

4 повышение общегоХС, ХС ЛПНП, снижение эфиров ХС вследствие дефицита ЛХАТ (лецитинхолестеринацилтрансферразы);


5 повышение меди и церулоплазмина в сыворотке крови.

studopedia.ru

Ферменты в зависимости от их локализа­ции можно разделить на несколько групп:

1) универсально распространенные фер­менты, активность которых обнаруживается не только в печени, но и в других органах – амино-трансферазы, фруктозо-1-6-дифосфатальдолаза;

2) печеночноспецифические (органоспе-цифические) ферменты; их активность ис­ключительно или наиболее высоко выявляет­ся в печени. К ним относятся холинэстераза, орнитин-карбамилтрансфераза, сорбитдегидрогеназа и др.;

3) клеточноспецифические ферменты пече­ни относят преимущественно к гепатоцитам,
купферовским клеткам или желчным каналь­цам (5-нуклеотидаза, аденозинтрифосфатаза);

4) органеллоспецифические ферменты, являются маркерами определенных органелл
гепатоцита: митохондриальные (глутаматде-гидрогеназа, сукцинатдегидрогеназа, цитохромоксидаза), лизосомальные (кислая фос фатаза, дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза), микросомальные (глюкозо-6-фосфатаза).

Специфичность ферментов и их диагности­ческое значение представлено в таблице 1 [5].

Исходя из выше изложенного, следует, что в большинстве случаев отклонения активно­сти сывороточных ферментов от «нормы» не­специфичны и могут быть вызваны различ­ными причинами. Поэтому нужно с большой осторожностью относиться к интерпретации этих отклонений, сопоставляя их с клиниче­ской картиной заболевания и данными дру­гих лабораторных и инструментальных мето­дов исследования [5, 6].


В связи с использованием в клинических лабораториях разных методов исследования ферментов и единиц измерения их активно­сти целесообразно каждый раз, получив ре­зультаты анализа, уточнить, каким методом и в каких единицах была измерена активность фермента, и сопоставить полученное значение с «нормой», принятой в данной лаборатории.

Отдельное место занимает макроэнзиме-мия – редкое и крайне сложное для дифференциальной диагностики состояние, при котором происходит комплексирование мо­лекул того или иного энзима с иммуноглобу­линами или небелковыми веществами. Опи­саны клинические наблюдения макро-КФК-емии, макро-ЛДГ-емии, макро-АСТ-емии, макро-ГГТ-емии, макроамилаземии. Макро-энзимемии сложны для диагностики и диф­ференциальной диагностики и ведут к прове­дению инвазивных методов обследования и необоснованному лечению.

В основе выявления макроэнзимемии ле­жит выявление отличий молекулы макрофер­мента от молекулы обычного энзима. Некото­рые из этих методов являются прямыми, т. е. такими, которые позволяют непосредствен­но определить присутствие в крови фермент­ного комплекса, имеющего гораздо более вы­сокий молекулярный вес, чем молекула нор­мального фермента. В основу прямого метода положено разделение белков сыворотки по молекулярному весу. Другие же методы явля­ются непрямыми, так как выявление макро­энзима в крови проводится не путем выяв­ления самого ферментного комплекса, а ос­новываются на выявлении какого-либо из свойств макроэнзима. Прямые тесты имеют большее диагностическое значение и влекут за собой меньше технических и диагностиче­ских ошибок.


В некоторых ситуациях повышение фер­ментов является физиологическим: уровень щелочной фосфатазы повышен у подростков в период вытяжения (период ускорения ро­ста), у здоровых женщин во время третьего триместра беременности (за счет плаценты). Однако очень высокую активность щелоч­ной фосфатазы наблюдают у женщин с преэк-лампсией, что связно с нарушением кровоо­бращения плаценты [7].

Большое значение в диагностике заболе­ваний печени имеют анамнестические дан­ные и клиническая картина заболевания. Из анамнеза следует попытаться узнать о факто­рах риска заболеваний печени, обращая осо­бое внимание на семейный анамнез, прием лекарств, витаминов, растительных добавок, наркотиков, алкоголя, трансфузии препара­тов крови, патологические результаты пече­ночных проб в прошлом и симптоматику заболеваний печени. Клиническое обследова­ние позволяет диагностировать до 50–60% патологических состояний. Более детальная дифференциальная диагностика основана на иммунохимических методах. Они позволяют детализировать характер вирусной, а также паразитарной инфекции, определить лока­лизацию неопластического процесса, опреде­лить этиологию аутоиммунного заболевания, уточнить вид нарушения наследственных за­болеваний обмена веществ.

medi.ru

01 Сущность патологии


Цитолиз печени — процесс разрушения защитной оболочки гепатоцитов, вследствие которого все достаточно активные ферменты этой клетки выходят наружу и уничтожают структуру самой печени, значительно повреждая ее. В результате этого и возникает некроз, дистрофические изменения органа и потеря его функциональности.

Изображение 1

При своевременно проведенном лечении, а также при устранении провоцирующих причин, клеточные повреждения на некробиотическом уровне могут быть обратимыми, но в случае развития некроза функциональность печени восстановить не удается. Данный недуг может развиваться у абсолютно любого человека и в разном возрасте. У младенцев цитолиз возникает в результате патологии аутоиммунного процесса, у людей старше 50 лет возникает цирроз после жирового перерождения.

Наибольшему риску развития данной патологии подвергают себя женщины, которые постоянно принимают гормональные противозачаточные средства. Данные препараты провоцируют нарушение кровообращения, которое замедляет процессы выведения токсинов во многих органах и системах, особенно в печени.

02 Причины и симптомы недуга

Чаще всего внешним фактором, приводящим к развитию данной патологии, является прием алкоголя. Этанол, входящий в его состав, считается гепатотропным ядом и, накапливаясь в организме, способствует возникновению алкогольной болезни печени.


Картинка 2

Для полного поражения органа требуется даже незначительная доза. Ежедневное употребление 100-200 г водки (это примерно 40-80 г этанола) через несколько лет приводит к печальным последствиям: печень достаточно ярко демонстрирует своему владельцу последствия его увлечения вредной привычкой. Необходимо заметить, что на ранней стадии заболевания в результате употребления алкоголя восстанавливающая терапия и полный отказ от спиртной продукции способны восстановить функциональность печени.

Кроме алкоголя, синдром цитолиза может развиться вследствие воздействия следующих факторов:

  1. 1. Прием некоторых медикаментозных лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичными свойствами.
  2. 2. Патологическое воздействие на здоровые клетки печени вирусами гепатита А, В и С.
  3. 3. Некоторые заболевания печени, не связанные с употреблением алкоголя, в результате которых возникает отравление клеток органа патологическими липидами. Аутоимунные недуги, приводящие к атаке клеток печени собственной иммунной системой человека.
  4. 4. Паразитарное поражение органа.

При наличии у человека данного синдрома никаких характерных признаков практически не наблюдается.


толиз печени проявляется типичными симптомами, которые присущи любому заболеванию данного органа, — это возникновение желтухи, лихорадка, упадок сил и общая слабость всего организма, синдромы диспепсического расстройства желудочно-кишечного тракта (отрыжка, тошнота и горечь во рту), болевые ощущения и тяжесть в правой стороне живота, особенно в подреберье. При пальпации можно обнаружить увеличение печени, а иногда и селезенки.

Иллюстрация 3

Врачи не определяют синдром цитолиза по клиническим признакам, так как они очень схожи с симптомами других патологических процессов печени. Основным методом диагностики данного заболевания является исследование лабораторных морфологических анализов крови пациента.

03 Диагностирование и терапия

Наибольшую информацию врачам дает морфологический анализ крови: обращается внимание на повышенное содержание веществ, производимых гепатоцитами. В здоровом организме их уровень повышен лишь в клетках печени, а у больного синдромом цитолиза данные вещества присутствуют в крови, причем в большом количестве. Кроме морфологического анализа крови, врачами проводится комплексное исследование: назначаются МРТ и УЗД печени и желчного пузыря, при которых можно заметить патологические изменения размера и структуры этих органов, а также наличие гельминтов и прочих паразитов. Проводится гистологическое исследование клеток самой печени — биопсия.


Изображение 4

Результаты данного анализа позволяют определить степень поражения гепатоцитов и выявить очаги и размеры некроза. Исследуется уровень билирубина и железа в клетках крови пациента. Повышение нормальных показателей этих веществ свидетельствует о нарушении белкового обмена в организме и процессе некротизации, развивающемся в структуре печени.

После проведения всех исследований и получения результатов диагностируется наличие заболевания и степень его развития. С учетом всех показателей врачом назначается индивидуальный, оптимальный курс медикаментозной терапии, направленный на приостановление процесса некроза тканей и клеток печени. В первую очередь при лечении заболевания назначаются противовирусные препараты, в состав которых входит интерферон.

Лекарственные средства могут использоваться как комплексно, так и в качестве монотерапии: все зависит от типа выявленного патогена. Противовирусные препараты назначаются исходя из общего состояния больного и могут применяться в сочетании микроэлементов, витаминов и минералов с гепатопротекторами. При невирусном происхождении цитолиза, особенно связанном с аутоиммунными нарушениями, пациент получает иммунодепрессанты, те же гепатопротекторы, антиоксиданты, витаминные комплексы, антибиотики и противопаразитарные лекарственные средства.

04 Профилактические мероприятия


Развитие данного заболевания, как уже было сказано выше, зависит от многих внешних факторов, патологически влияющих на весь организм человека, а особенно на печень. Для предупреждения возникновения патологии следует придерживаться некоторых норм и определенных, достаточно простых правил:

  1. 1. Сбалансировать и упорядочить рацион и режим питания. Некоторые продукты и блюда, из них приготовленные, способны увеличить вероятность получения цитолиза печени. В рационе пациента должны преобладать фрукты и овощи, пища должна быть приготовлена наиболее щадящим способом. Следует отказаться от употребления острой, жирной, жареной еды и, естественно, от использования любой спиртосодержащей продукции. При невозможности избавиться самостоятельно от алкогольной зависимости, необходимо обратиться за помощью к специалистам — психологу и наркологу. Ведь этанол, содержащийся в алкоголе, наиболее губительно воздействует на печень человека, разрушая клеточные мембраны органа, и полностью блокирует естественное сопротивление гепатоцитов внешним разрушительным патологическим воздействиям.
  2. 2. Постоянно соблюдать правила личной гигиены и контролировать стерильность при проведении необходимых манипуляций у косметолога или в процедурном медицинском кабинете. Нарушение этих норм не только приводит к развитию различных заболеваний, но и полностью ставит под угрозу состояние всего организма, а также всех его систем.

  3. 3. Периодически проводить так называемую чистку организма от гельминтов: помимо лекарственных препаратов, существуют и народные средства, помогающие избавить органы от паразитов, — тыквенные семечки, чесночная настойка, орехи кедра. Данные продукты не влияют на проницаемость клеток и сосудов печени и не поражают ее.

После проведенного курса лечения гепатопротекторами, антибиотиками, противовоспалительными препаратами или гормональными контрацептивами необходимо пройти курс детоксикационной терапии.

zdorpechen.ru

Страница 1 2 4 5 5

всего страниц: 5

С помощью современных биохимических исследований крови можно оценить характер патологического процесса в печени и выделить ряд лабораторных синдромов, отражающих повреждения гепатоцитов, нарушения поглотительно-экскреторной и синтетической функций печени, степень иммупопатологических расстройств [2, 7]. Выделяют следующие синдромы: цитолитический, холестатический, синтетической недостаточности и мезенхимално-воспалительный.

  1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза). Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ5; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.

    В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз — как средняя степень и свыше 10 раз — как высокая степень выраженности.

    Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.

  2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени). Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, бета-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.

    Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита — гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном — расширение междольковых желчных протоков.

  3. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений.
  4. Мезенхимально-воспалительный синдром. Характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивиый белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

    При морфологических исследованиях печени характерна активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.

    При постановке диагноза ХГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:

    • клиническую оценку заболевания;
    • анамнез;
    • определение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;
    • комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.

В настоящее время широко используется патогенетическая классификация желтух, где лабораторные показатели занимают ведущие позиции (табл. 8.9).

Таблица 8.9. Патогенетическая классификация желтух [2]
Типы желтух, фракции билирубина Причинно-следственные связи
Надпеченочная желтуха
Увеличение образования билирубина, непрямая (неконъюгированная) фракция  
Гемоглобинопатии Серповидно-клеточная анемия
Ферментопатии Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Нарушение строения эритроцитов Сфероцитоз
Неэффективный эритропоэз Сидеробластная и В12-дефицитная анемия
Лекарственные препараты и другие химические соединения Допегит, алкоголь
Инфекции Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис
Несовместимость групп крови и резус-фактора Переливание крови
Травма форменных элементов крови (разрушение) Искусственные клапаны сердца, переохлаждение
Аутоиммунные приобретенные Системная красная волчанка, гемолитическая анемия, гепатиты
Злокачественные заболевания Лейкозы
Внутрипеченочная желтуха
Нарушение потребления (захвата) билирубина печеночными клетками, непрямая фракция  
Инфекции, интоксикации, лекарства Постгепатитная гипербилирубинемия
Нарушения конъюгации билирубина Синдром Жильбера, Криглера — Найяра и гепатиты
Нарушения экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гппербилирубинемия — (внутриклеточный холестаз) Синдромы Дабина — Джонсона, Ротора. Лекарственные воздействия (анаболические стероиды, аминазин и др.) Доброкачественная желтуха беременных
Повреждения клеток печени (некрозы, воспаления и др.), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции Гемохроматоз. Дефицит alpha;-1-антнтрипснна. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вирусные гепатиты острые, хронические. Цитомегаловирус. Амебиаз. Лептосппроз. Инфекционный мононуклеоз. Гранулематозы. Рак печени первичный, метастатический
Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гппербилирубинемия (внутрипеченочный холестаз) Первичный билиарный цирроз. Склерозируюшнй холангнт. Лекарственные холестатические гепатиты
Подпеченочная желтуха
Нарушения оттока желчи по внепеченочным желчным протокам  
Инфекционные заболевания Восходящий холангит
Желчнокаменная болезнь Холедохолитиаз
Травма Стриктура желчного протока
Злокачественные новообразования Рак желчного протока, в том числе дуоденального сосочка. Рак поджелудочной железы

При надпеченочных желтухах лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, нормальной активностью сывороточных ЩФ, АлАТ, АсАТ и ГГТФ, отсутствием билирубинурии, уробилинурией (не всегда), повышением в кале стеркобилина, ретикулоцитозом и нередко анемией, укорочением продолжительности жизни эритроцитов.

Внутрипеченочная желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией развивается в результате нарушения захвата билирубина печеночными клетками. Другой механизм данной желтухи — снижение конъюгации билирубина в гепатоцитах (ферментная желтуха). Эти желтухи могут быть наследственными (синдром Жильбера, Криглера-Найяра) и приобретенными (лекарственные острые и хронические паренхиматозные поражения печени, сепсис).

Лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, отсутствием билирубина в моче и уробилинурии, нормальной активностью в крови АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ и содержанием холестерина, отсутствием в крови ретикулоцитоза, анемии, изменений эритроцитов, содержание стеркобилина в кале снижено или нормальное.

Печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией — один из самых грозных и прогностически неблагоприятных синдромов острых и хронических поражений печени, свидетельствующий о выключении из функции более 2/3 печеночной паренхимы. Лабораторные данные при этом виде желтух характеризуются увеличением уровня общего билирубина в крови с преобладанием конъюгированной фракции, активность АлАТ, АсАТ часто превышает норму в 5 и более раз, активность ЩФ обычно повышена не более чем в 2 раза, отмечаются гипо- и нормохолестеринемия, билирубинурия, уробилинурия со снижением содержания стеркобилина в кале.

Реже печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной билирубинемией может быть обусловлена внутриклеточным холестазом, и основе которого лежат нарушения внутриклеточного транспорта копъюгировапного билирубпна и экскреции его и желчь.

Для подпеченочных желтух характерны следующие лабораторные данные: конъюгиронанная гипербилирубинемия, билирубинурии, уробилин в моче отсутствует, стеркобилин в кале отсутствует или количество его снижено, увеличено содержание в сыворотке крови холестерина, повышена активность ЩФ (выше нормы в 3 и более раз), ГГТФ, трансаминаз.

При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:

  1. Определить тип гипербилирубинемии — конъюгированная или неконъюгированная желтуха.
  2. При копъюгированной гипербилирубинемии установить, с чем она связана — с холестазом или печеночно-клеточной патологией.
  3. При неконъюгированной гипербилирубинемии определить этиологию заболевания.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ХГ

Биопсия печени остается важным методом диагностики ХГ и контроля за лечением больных. Показания к проведению биопсии печени при хроническом гепатите:

  • установление диагноза;
  • распознавание и исключение других видов повреждений;
  • определение степени выраженности некровоспалительного процесса (активности);
  • определение стадии болезни;
  • оценка эффективности терапии.

Глубину поражения печени и стадию заболевания определяют преимущественно путем обычного гистологического исследования. В дополнение к стандартным способам окраски часто применяют иммуногистохимические методики.

Наличие НВsАg в гепатоцитах свидетельствует о хронизации HBV-инфекции, а присутствие НВсАg — об активной репликации вируса, особенно если речь идет об избыточном накоплении НВсАg не только в цитоплазме гепатоцитов, но и в ядрах.

Тканевой HDV-антиген является более надежным маркером HDV-инфекции, чем HDV-антитела в сыворотке крови.

Степень активности ХГ определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некровоспалительного процесса. Описаны различные системы определения степени активности ХГ. Чаше всего используют полуколичественнын гистологический индекс активности (HAI), известный также как система Кноделля [14] (балльная оценка разных компонентов повреждения). Однако следует отметить, что лишь первые три составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая — стадию процесса (табл.8.10 [показать] ).

Гистологическая оценка степени активности в одних случаях хорошо коррелирует с клиническими и биохимическими критериями, в других — не удается выявить тесной корреляции. Это происходит по разным причинам, включая ошибки при заборе биопсийного материала и тенденцию гистологических критериев медленнее изменяться в ответ на терапевтические воздействия, чем биохимические параметры. Кроме того, не установлена природа корреляции каждого биохимического теста с особенностями клеточных изменений или повреждений.

Стадии ХГ отражают динамику его развития. Гистологическая оценка стадий основывается на оценке распространенности фиброза и цирроза (табл. 8.11 [показать] ). При ХГ фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, сочетаясь с явлениями перипортального некровоспалительного процесса.

Ступенчатые некрозы могут распространяться на прилежащие портальные тракты и приводить к формированию порто-портальных септ. Более того, фиброзные септы распространяются на разные расстояния от портальных трактов в печеночные дольки, порой достигая центральных печеночных вен. Эти портально-центральные септы являются признаками активности процесса в дольках и их коллапса, то есть следствием мостовидных некрозов. Предполагается, что портально-центральные септы имеют большее значение при формировании цирроза, чем порто-портальные.

Для определения стадии заболевания кроме гистологической оценки имеет важное значение отсутствие или наличие такого осложнения, как портальная гипертензия.

Цирроз представляет собой финальную и необратимую стадию ХГ. Для оценки тяжести цирроза печени предлагается пользоваться критериями Чайлда-Пью [16], которые основываются на данных биохимических исследований (билирубин, альбумин, протромбин) и клинических проявлениях — асцит и энцeфалопатия (табл. 8.12).

Таблица 8.12. Оценка степени тяжести цирроза [16]
Цифровой эквивалент Билирубин, мг/дл Альбумин, г/дл Протромбиновое время, с Печеночная энцефалопатия, стадия Асцит
1 меньше 2 больше 3,5 1-4 Нет Нет
2 2-3 2,8-3,5 4-6 I-II Мягкий (определяемый)
3 больше 3 меньше 2,8 больше 6 III — IV Тяжелый (напряженный)

Техника использования критерия Чайлда-Пью состоит в следующем: каждый из 5 приведенных показателей в группе A оценивается в 1 балл, эти же показатели в группе В оцениваются в 2 балла, а в группе С — в 3 балла. По суммарным показателям выделяют 3 группы: первая — 5-6 баллов, вторая — 7-9 баллов, третья — более 9 баллов.

В заключение следует отметить, что комплексное использование лабораторных, клинических и морфологических данных отвечает современным потребностям диагностики хронического гепатита.

Существующие серологические тесты позволяют в большинстве случаев хронического гепатита установить этиологический диагноз и расшифровать фазы инфекции (репликация, персистирование вируса). Лабораторные и клинико-морфологические исследования помогают установить степень активности, тяжесть и стадию течения ХГ.

Следовательно, окончательный диагноз ХГ должен базироваться на трех критериях:

  • этиологии;
  • степени активности;
  • стадии заболевания.

Знание этих критериев дает возможность решать вопросы прогнозирования и адекватной терапии хронических гепатитов.

ЛИТЕРАТУРА [показать]

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001

bono-esse.ru

Симптомы синдрома холестаза

Холестаз у детей встречается двух типов – внутрипеченочной и внепеченочной формы.

При внутрипеченочной форме возникает застой желчи в магистральных протоках из-за поражения гепатоцитов и каналикул печени. Внепеченочная форма – патологические изменения, провоцирующие воспалительные процессы в протоках, происходят в соседних с печенью органах и тканях.

Симптомы заболевания неоднозначные, поэтому без дифференциальной диагностики синдрома холестаза лечение не начинают.

Нельзя наблюдать течение болезни в динамике и на основе клинической картины начинать необходимые терапевтические мероприятия, так как проявления болезни аналогичные, а лечение синдрома холестаза в зависимости от формы разное. Внутрипеченочный холестаз вылечить без оперативного вмешательства невозможно.

Основные признаки холестаза у детей и подростков:

  1. Кожный зуд. Кожа на конечностях, животе и ягодицах иссушается, шелушится, что вызывает
    кожный зуд. Дети становятся раздражительными, у них появляется бессонница. Объяснение, что спровоцировало подобные изменения эпидермиса, пока не найдено. Теоретические предположения: возникающий дефицит витамина А, нарушение его синтеза в печени и возникновение пруритогеов. Эти вещества разносятся по кровотоку и задерживают в слоях эпидермиса часть желчных кислот, вследствие чего нервные окончания раздражаются.

У детей раннего возраста – до 5 месяцев – этот симптом отсутствует.

  • Желтуха – она может возникнуть с первых часов заболевания или проявить себя намного позже. Накопление билирубина и его поступление в кровь приводит к тому, что эпидермис меняет цвет не только на желтый, но и на оливковый и зеленоватый. При холестазе уровень билирубина в крови может превысить 50мкмоль/л;
  • Меняется цвет стула – он становится обесцвеченным. Такое состояние характеризуется как стеаторея. Основной механизм развития синдрома холестаза – появляются патологии в желчном пузыре, что вызывает нарушение поступления желчи, необходимой для пищеварения. Как только в двенадцатиперстной кишке начинает ощущаться ее дефицит, появляется нехватка стеркобилиногена в отделе толстого кишечника. Усвояемость пищи понижается, жиры перестают всасываться, что вызывает патологические изменения в тонком кишечнике. Кал становится жирным и малоокрашенным. Чем светлее стул, тем в большей степени выражен застой желчи. В связи с нарушением всасывания целого комплекса витаминов – А, D, Е, К – ребенок быстро теряет вес;
  • Намного реже встречается образование ксантом. У взрослых эти кожные новообразования считаются маркерами холестаза, если они появились, отпадает необходимость проводить некоторые лабораторные тесты. У детей же плоские опухолевидные заболевания слабовыраженной желтой окраски образуются очень редко.

Если этот симптом определился, то новообразования можно обнаружить в ладонных складках, на сгибателях крупных суставов, спине и шее.

При острой форме заболевания повышенной тяжести поражается не только эпидермис, но и более глубокие слои дермы – воспаление охватывает нервы и оболочки сухожилий, ткани костей. Механизм развития ксантом – в организме повышается уровень липидов и они откладываются в дерме и эпидермисе, что и провоцирует возникновение новообразований.

После излечения показатели холестерина в крови понижаются, уровень липидов нормализуется, и ксантомы рассасываются.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Обязательно проводится УЗИ-исследование, так как одним из подтверждений наличия синдрома является увеличение печени.

Клиническая картина может показать виды холестаза:

  • полный;
  • неполный;
  • постоянный;
  • интермиттирующий.

У младенцев проявления желтухи при холестазе обязательны. У детей до первого года жизни нормой считается, когда печень выступает из подреберья на 1-2 см.

У детей дошкольного возраста физиологической нормой является, если печень расположена на 1 см ниже реберной дуги. Увеличение выступа из-за реберных дуг является признаком холестаза.

У младенцев не учитывается, но у подростков уже принимается во внимание, что при астеническом телосложении или некоторых заболеваниях (например, миопатия и рахит) печень может выдаваться из под реберной дуги на 3 см.

Но только по УЗИ-исследовании нельзя ставить диагноз.

Печень увеличивается при многих инфекционных заболеваниях – например, скарлатине, кори, туберкулезе и других. Для детей более старшего возраста проводится рентгенологическое исследование желчных путей. У младенцев этот тест сделать возможно только при показателе билирубина ниже 50 мкмоль/л. Если он превышен, то используется иной способ – холангиография. Во время нее проводится 12-часовая медленная внутривенная перфузия.

В организм вводится контрастное вещество и мониторится его продвижение по петлям кищечника. Это помогает исключить или определить наличие препятствий во внепеченочных желчных протоках. Во время лабораторных тестов на синдром холестаза определяются показатели билирубина и липидов в крови, что помогает выявить синдром цитолиза.

При его наличии в плазме крови увеличивается активность индикаторных ферментов – АсАТов, АлАТов, ЛДГ, а также изоферментов, нарастает концентрация сывороточного железа, витамина В12 и билирубина. Причины изменения – ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепацитов, что повышает проницаемость клеточных мембран.

Наиболее выражено повышение при остром гепатите, поражении сердечной мышцы и тяжелых патологических процессах, разрушающих клетки печени.

При механической желтухе, циррозе и онкологических процессах изменения биохимического анализа выражены умеренно.

Лечение холестаза

Схема лечения уточняется в зависимости от клинической картины и реакции пациента на проводимое лечение.

  • Назначаются триглицериды для восстановления всасывания жира и уменьшения проявления
    стеатореи, что обеспечивает усваиваемость калорий;
  • Необходимые для поддержания жизнедеятельности витамины A, D, Е и K вводятся инъекционно или парентально, то есть через зонд;
  • Применяется «Фенобарбитал». Этот препарат имеет холеретическое действие, увеличивает синтез солей желчных кислот и выделение их с калом, уменьшает выраженность кожного зуда;
  • Достаточно широко используется «Холестирамин», если в анамнезе не выявлена непроходимость желчных путей.

Однако очень часто приходится корректировать терапевтические мероприятия из-за развития осложнений, поэтому точно сказать, какие медикаментозные средства будут необходимы, невозможно.

Внутрипеченочный холестаз вылечить без оперативного вмешательства невозможно.

mjusli.ru