Очаговое образование печени что это

Под очаговым образованием печени подразумевают ряд заболеваний, которые могут протекать по-разному, но имеют общий признак – это замещение печеночных тканей полостью с жидкостью. Такое патологическое изменение может быть единственным или множественным, располагаться внутри органа или на его оболочке, иметь капсулу или нет.

Очаговое образование в паренхиме печени может быть доброкачественное или злокачественное. Важно вовремя установить точный характер и стадию развития патологии, для чего нужно пройти обследование.

Диагностика заболевания

Количество пациентов с диагнозом очаговые образования в печени в последние годы увеличилось, по сравнению с недавним временем. Это связано с повсеместным распространением технологий, способных выявить такие заболевания, а именно: УЗИ, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса. Чаще всего для обнаружения опухоли достаточно УЗИ. С его помощью определяются как доброкачественные, так и злокачественные образования, которые появляются в печени.

Для раннего обнаружения заболевания рекомендовано проводить регулярный осмотр органов брюшной полости на УЗИ. Исследование не позволит точно установить характер очагового поражения печени, но покажет косвенные признаки, по которым можно поставить предположительный диагноз. Более точную информацию даст биопсия или ряд других исследований, назначаемых в зависимости от типа заболевания.

Наблюдение за уже диагностированными очаговыми заболеваниями печени также ведется посредством УЗИ. Динамика развития, если это возможно, должна вестись постоянно одним специалистом и на одном и том же аппарате, только в этом случае следует утверждать про достоверность данных.

Доброкачественные очаговые образования

Перечислим те виды доброкачественных опухолей, которые диагностируются наиболее часто. В медицинской практике встречаются и другие виды очагового образования печени доброкачественного типа, однако они более редкие.

1. Печеночная киста. Это образование доброкачественного типа в печени может возникать по разным причинам: врожденное, приобретенное, воспалительное, паразитарное. Представляют собой эти новообразования капсулу с жидкостью прозрачного цвета, реже встречается желеобразная масса с зелено-коричневым оттенком. Их расположение может быть как поверхностным, так и внутренним. Значительно различаются кисты и по размеру, они могут быть всего несколько миллиметров или же достигать 25 сантиметров. Если каждый сегмент органа имеет кисту, то говорят о поликистозе.


2. Аденома. Такой вид заболевания печени встречается нечасто. Из-за того, что аденома может иметь различное строение, идентифицировать ее только по УЗИ не представляется возможным, обязательно проводится биопсия. Группа риска аденомы – женщины в возрасте от 25 до 40 лет. Предпосылкой для этой опухоли может послужить употребление гормональных препаратов, которые сразу же отменяются при подозрении на это заболевание.
3. Гемангиома. Это наиболее распространенный вид доброкачественной опухоли. Для нее характерен медленный рост, гемангиомы не проникают в здоровую ткань и не образуют метастазы. Но несмотря на эти характеристики, они требуют обязательного регулярного наблюдения на УЗИ. При резком увеличении размера необходимо проводить дополнительное обследование.
4. Липома. Это новообразование из жировой ткани. Как правило, размер липомы не превышает 5 сантиметров. Для подтверждения диагноза необходимо пройти исследование на КТ. Для контроля за ростом достаточно ежегодного исследования на УЗИ.
5. Гиперплазия. В этом случае изменения клеток не происходит, меняется лишь дольчатость органа.
   
   перплазия носит врожденный характер и ей чаще всего подвержены женщины. Обнаруживают образование доброкачественного типа в печени в основном в правой доле. Такое заболевание схоже со злокачественной опухолью, поэтому назначаются дополнительные исследования. Гиперплазия, расположенная в правой доле, имеет неоднородную структуру и разную эхогенность. По сравнению со здоровыми тканями она варьируется от сниженной до повышенной, а бывает и изоэхогенной, то есть одинаковой с органом.
6. Гамартома. Эта патология печени в основном наблюдается у детей. Как правило, гамартома расположена не внутри органа, а под его капсулой, хотя встречаются исключения.
7. Цистаденома. Очаговое поражение печени этого типа схоже с кистой, но имеет свои особенности. Это новообразование многокамерное, каждая стенка которого выстлана эпителием, вырабатывающим муцин. Встречается крайне редко.

Симптомы

Чаще всего доброкачественные опухоли проходят бессимптомно и выявляются случайным образом в ходе инструментальных обследований (УЗИ, КТ или других). Новообразования крупных размеров могут проявлять себя тяжестью и болью в области правого подреберья.

Лечение

При обнаружении доброкачественного новообразования необходимо регулярное наблюдение у врача-онколога. Если опухоль имеет большой размер, то она подлежит хирургическому лечению. При этом проводится сегментарная резекция пораженного участка.

Прогноз

Доброкачественные очаговые образования, которые были обнаружены в печени, имеют благоприятный прогноз. Случаи трансформации в злокачественную вариацию крайне редки.

Злокачественные образования

Злокачественные очаговые образования печени, иначе говоря – рак, могут быть первичным или вторичным. Для первичного типа характерно происхождение от структур самого органа, а для вторичного – происхождение узлов из клеток, занесенных из других органов и зараженных раком. Чаще всего образования в печени злокачественного типа бывают вторичными. Первичные новообразования встречаются редко в этом органе.

Различают следующие их виды:

• Гепатоцеллюлярная карцинома. Этот вид рака один из самых опасных и быстропрогрессирующих. В группе риска мужчины старше 50 лет.
• Ангиосаркома. Это заболевание характеризуется крайне агрессивным течением. Такой вид поражения органа чаще всего встречается у мужчин старше 60 лет.
• Гепатобластома. Представляет собой узлы бело-желтого цвета без капсулы. Это заболевание чаще всего диагностируют у детей до года.

Симптомы

Среди признаков злокачественного очагового образования в печени можно выделить следующее:

• недомогание;
• слабость;
• бледность;
• боли в животе;
• отсутствие аппетита, тошнота, рвота;
• чувство тяжести в правом подреберье;
• резкое похудение.

При увеличении размера опухоли, орган выпирает из-под ребер, становится плотным и бугристым.

Лечение

Успех в лечении злокачественной опухоли зависит от ранней диагностики. Поэтому группе риска рекомендовано каждые полгода проходить УЗИ, а также делать специальный анализ крови, который позволит выявить заболевание. В качестве лечения эффективно только хирургическое вмешательство, при котором удаляется опухоль в пределах здоровой ткани. Технически провести его достаточно сложно из-за больших размеров и риска кровотечения.

Прогноз

В случае обнаружения злокачественной опухоли следует ожидать бурного течения заболевания. Если не лечить раковое образование, то гибель пациента наступает в течение одного года. При хирургическом вмешательстве продолжительность жизни в среднем – 3 года, менее пятой части прооперированных пациентов проживут 6 лет.

Послеоперационные и посттравматические кисты печени

Абсцесс печени — отграниченное гнойно-деструктивное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции с током крови, лимфы, с желчью или контактным путём. Чаще располагается в правой доле печени, под капсулой, обычно округлой формы и проявляется дискомфортом, болями в правом подрёберье и верхней части живота.

Причиной возникновения абсцессов является обычно внутрибрюшная инфекция.

Абсцесс печени также может возникнуть после ранений, травм или операций. Симптомы — лихорадка, боли в правом подрёберье и правой боковой области, слабость, потливость.

Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста. Заболевание одинаково часто поражает и мужчин, и женщин. Клинические проявления достаточно неспецифичны и включают лихорадку, озноб, боли в правом подрёберье, недомогание и похудание. В 30% случаев лихорадка может отсутствовать. Жалобы на боли в животе предъявляют только 45% пациентов. У многих пациентов преобладают клинические признаки основного заболевания — аппендицита, дивертикулита или поражения желчных протоков.

Самый распространённый источник инфекции (35% случаев) при абсцессах печени — заболевания желчных путей. Как правило, это холангит или острый холецистит. У 10-20% пациентов с абсцессами печени, обусловленными заболеваниями желчных путей, выявляются злокачественные опухоли поджелудочной железы, общего желчного протока и ампулы фатерова соска. К развитию абсцессов печени могут также привести хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных протоках. Иногда абсцессы печени образуются вследствие паразитарной инвазии желчных путей (круглыми червями или трематодами), что вызывает инфицирование желчи.

Второй по частоте источник инфекции при абсцессах печени — внутрибрюшные инфекции, когда бактерии попадают в печень по воротной вене. В 30% случаев к образованию абсцессов печени приводят дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и перфорация кишки. Примерно у 15% больных абсцессы печени обусловлены прямым проникновением бактерий из близко расположенного очага инфекции, как это происходит, например, при поддиафрагмальном абсцессе или при эмпиеме желчного пузыря. Возможен также перенос бактерий в печень с артериальной кровью из отдалённых очагов инфекции (при эндокардите или тяжёлых заболеваниях зубов).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится больным с лихорадкой и изменённым анализом крови. Однако, компьютерная томография (КТ) является более информативным методом исследования для выявления деструктивных изменений в печени. У 50-80% пациентов с абсцессами печени определяются изменения на обзорных рентгенограммах грудной клетки.

С диагностической и лечебной целями необходимо проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, что позволяет установить микробную флору, установить чрескожный чреспечёночный дренаж с целью проведения лечебной санации полости абсцесса, а также подобрать антибиотик, наиболее чувствительный к данному виду микрофлоры.

Малоинвазивное хирургическое лечение абсцессов печени включает в себя пункцию и дренирование его полости.

Гематомы и отграниченные скопления жидкости — (травматическое, послеоперационное) скопление крови или жидкости, излившейся при повреждении сосудов в любой паренхиматозный орган или в анатомическую полость.

Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ. Отмечаются следующие изменения (стадии развития): в раннем периоде определяется жидкость, содержащая образование (сгустки); далее сгустки превращаются в сформированные массы, появляются перегородки различной толщины, стенки становятся более плотными, толстыми; при дальнейшем нарастании фиброзных процессов и кальцинации происходит постепенное рассасывание гематомы; при сохранении жидкого компонента — формирование псевдокисты.

При установлении диагноза тактика как при абсцессах печени.

Важным диагностическим этапом является дифференцирование доброкачественного и злокачественного процесса.

Виды очаговых изменений

Все вышеперечисленные очаговые образования в печени по типу делятся на следующие виды:

• множественные;
• одиночные;
• одно- и многокамерные;
• первичного и вторичного характера.

Количество образований, их строение, специфические признаки обусловлены видом заболевания и его стадией.

Особенности строения печени

Кровь в печень поступает от всех внутренних органов. Ни одно вещество в организме не всосется, не пройдя через этот барьер. Это своеобразная таможня, которая может пропустить или нет в организм вещества, поступившие извне или являющиеся результатом жизнедеятельности человека.

За 1 минуту через печень проходит около 2,5 л крови. Большая естественная биохимическая лаборатория в организме проверяет кровь на наличие токсинов, вредных примесей, ядов и обезвреживает эти вещества.

Порой продукты жизнедеятельности организма или субстанции, поступившие извне, обезвредить и удалить бесследно из организма невозможно. Тогда печень вынуждена ценой жизни клеток своей паренхимы оставлять эти вредные агенты у себя. Клетки погибают, образуются кисты, абсцессы, опухоли, цирроз.

Именно поэтому любая болезнь, возникшая в организме человека, требует обследования печени, проведения анализов, ультразвукового, контрастного, рентгенологического исследования.

О чем думать, если найдены изменения в печени

Согласно МКБ, не только болезни с кодами К70-К77 считаются патологиями печени, но и отдельные состояния, являющиеся следствием поражения других органов и систем.

Учитывая особенности кровоснабжения, если найдены одиночные или множественные изменения в печени, надо исключить, что это метастазы, метастазы и еще раз метастазы.

Абсолютно все онкологические заболевания рано или поздно метастазируют в печень. Зачастую они выявляются раньше, чем основной очаг опухоли, и печень очень помогает в диагностике этих поражений.

Периодическое проведение УЗИ в сочетании с биохимическими анализами крови во время профилактических медицинских осмотров избавит от большого количества проблем и заболеваний.

Непаразитарные кисты

Истинная киста – врожденное заболевание, представляющее собой полость, заполненную жидкостью, встречается у 5-7% людей, чаще у женщин, выявляется случайно при УЗИ. Когда найдена киста печени, надо помнить, что она сочетается с поражением почек, поджелудочной железы. Соответственно, необходимо обследовать эти органы. Если одиночная врожденная киста выявлена случайно, не имеет клинической симптоматики, то за ней надо наблюдать. В случае увеличения в размерах при динамических обследованиях показано оперативное лечение.

Как правило, истинные кисты сопровождают такие серьезные заболевания:

• желчнокаменная болезнь;
• цирроз;
• опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря и протоков, толстой кишки, яичников, матки, забрюшинного пространства;
• язва желудка и ДПК;
• аневризмы крупных сосудов в брюшной полости.

Читайте также: Почему может болеть печень

Ложной киста называется, если она явилась последствием ранее перенесенной травмы, например, подкапсульного разрыва по время ДТП. Эти кисты нагнаиваются и требуют оперативного вмешательства.

Паразитарные кисты

В печени паразитируют 2 глистные инвазии: эхинококк и альвеолококк.  До тех пор пока паразит не разрушит более 80% здоровой ткани, заболевание протекает бессимптомно. Лечение хирургическое.

Доброкачественные опухоли

Гиперэхогенное образование, найденное при обследовании, может объясняться доброкачественной опухолью. К ним относятся:

• аденома;
• гемангиома;
• узлы нециррозной природы.

Тактика лечения доброкачественных опухолей зависит от причины их возникновения. Например, аденомы печени чаще образуются у молодых женщин на фоне длительного приема контрацептивов, отмена этих препаратов приведет к рассасыванию аденом. Однако они могут малигнизироваться.

Гемангиома – сосудистая опухоль размерами до 4 см, расположенная чаще всего в задних сегментах правой доли. Сочетается с образованием гемангиом в других органах и позвоночнике. При этих заболеваниях требуется динамическое наблюдение. Опасность гемангиом заключается в возможности их разрыва и кровотечения. Кроме того, они маскируют злокачественные образования и метастазы.

Злокачественные новообразования

Гепатоцеллюлярный рак в 100% случаев возникает как результат цирроза на фоне гепатита В.

Последнее время заболевание становится достаточно частым в связи с ростом употребления токсических веществ с пищей, при дыхании, через кровь. Для него характерен диффузно-узловой рост, неблагоприятное течение, заканчивающееся летально.

Воспалительные заболевания желчевыводящих путей, паразитарные инвазии, нарушение продукции и оттока желчи ведет к холангиокарциноме, еще одному злокачественному заболеванию с неблагоприятным прогнозом.

Четко отличить первичную опухоль от метастазов при первичной диагностике – УЗИ, СКТ, МРТ – не представляется возможным. Окончательный диагноз позволяет поставить гистологическое исследование, которое выполняется после пункции или операции. Метастазировать в печень могут опухоли практически из всех органов:

• легкие;
• почки;
• поперечная ободочная кишка;
• желудок, яичники;
• поджелудочная железа;
• молочная железа;
• пищевод;
• яичники;
• матка;
• предстательная железа;
• мочевой пузырь.

Наличие метастазов является прогностически неблагоприятным симптомом онкологического заболевания, говорит о запущенности процесса.

Читайте также: Лучшие народные средства для печени и поджелудочной

Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью.

Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом с широким использованием современных методов диагностики, позволяющих визуализировать интраструктуру печени: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиографии и пр. По данным H. Sancher et al. (1991), НКП выявляют у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни.

Причины возникновения НКП до настоящего времени до конца не выяснены. Так, по мнению Е. Moschowitz, R. Virchow, образование кист связано с воспалительной гиперплазией желчных путей в момент эмбриогенеза с последующей их обструкцией. S. Henson и соавторы считают, что данный процесс служит основой новообразования.

В настоящее время преобладает мнение, что кисты печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключения к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов. Отсутствие инволюции этих ходов и является причиной развития кист печени, в результате секреции их эпителия в них постепенно происходит накопление жидкости, и они превращаются в кисту. Такое происхождение кист печени подтверждается тем, что в секрете нет желчи, кроме того, кисты печени почти никогда не сообщаются с нормальными желчными ходами. Многие ученые исходят из того, что поражение кистами печени является либо самостоятельной генетической единицей с аутосомальной доминантной наследственностью, либо кистозные изменения различных органов вызываются единым генетическим дефектом с различной распространенностью.

Обсуждается также возможность возникновения кист печени при приеме некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, пероральные контрацептивы).

Выделяют истинные и ложные кисты. Истинные кисты отличаются от ложных наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова из цилиндрического или кубического эпителия. Ложные кисты развиваются обычно после травмы.

Общепринятой классификации кист печени не существует. На практике наиболее удобной представляется классификация НКП, предлагаемая А. А. Шалимовым и соавторами (1993), согласно которой НКП различают следующим образом:

• По строению стенки кисты:
  1. истинные,
  2. ложные.
• По количеству кист:
  1. одиночные,
  2. множественные,
  3. поликистоз печени.
• По клиническому течению:
  1. неосложненные,
  2. осложненные.

К осложнениям относят: нагноение, кровотечение в полость кисты, разрыв стенки, портальную гипертензию, механическую желтуху, печеночную недостаточность. При разрыве кисты возможны вторичная инфекция, образование наружных и внутренних свищей, перекрут ножки кисты. Эти осложнения встречаются в 5% случаев. Злокачественные перерождения наблюдаются редко.

Считается, что клиническая картина НКП скудна и неспецифична. Чаще всего кисты печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера кисты, ее локализации, а также от воздействия кисты на соседние органы. Увеличение кисты приводит и к атрофическим изменениям ткани печени.

Наиболее распространенной жалобой при солитарных кистах печени является боль в верхнем правом квадранте или в эпигастральной области. Боль во многих случаях носит постоянный характер. Пациенты также отмечают быстро наступающее чувство насыщения и дискомфорт в животе после приема пищи.

Раньше важным симптомом считалось обнаружение при пальпации умеренно напряженного массивного опухолевидного образования, смещающегося при дыхании вместе с печенью. Сообщалось, что доступные пальпации кисты печени обычно прощупываются как тугоэластические и легко флюктуирующие безболезненные опухоли. Следует отметить, что даже крупные кисты печени недоступны пальпации из-за расположения глубоко в паренхиме печени или локализации на диафрагмальной поверхности органа.

Появление других, также неспецифических симптомов: слабости, повышенной потливости, потери аппетита, тошноты, одышки — обычно связывают с увеличением размеров кист, но, вероятнее всего, это следствие реагирования других органов — желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и др.

Разнообразие и неспецифичность клинических симптомов диктуют необходимость обследования пациента с целью определения или исключения сопутствующей соматической и психической патологии.

НКП в первую очередь следует дифференцировать с паразитарными кистами. Для этого выполняют специфические серологические исследования крови (реакция непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа на эхинококкоз). В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики с гемангиомой, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и метастатическими опухолевыми поражениями печени.

Поликистоз печени часто сочетается с поликистозом почек, поджелудочной железы, яичников. Поликистоз печени, как и солитарная киста, чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по поводу другой патологии. В большинстве случаев течение заболевания благоприятное. Клинические симптомы наблюдаются при прогрессировании заболевания, что, как правило, происходит после 40–50 лет. При увеличении объема поликистозных образований больные жалуются на дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку, что связывают с давлением увеличенной печени на соседние органы. В ходе исследования определяется гепатомегалия. Пальпаторно: печень плотная, бугристая. Функциональные пробы печени обычно не изменяются. Нарушение синтетической функции печени выявляют на поздних стадиях при выраженном перерождении печеночной паренхимы. При массивном распространении процесса, когда происходит замещение большей части паренхимы печени, развивается терминальная печеночная недостаточность. Ситуация усугубляется хронической почечной недостаточностью — исходом поликистоза почек.

Ведущее место в диагностике НКП занимает эхография, благодаря высокой информативности, безвредности и общедоступности этого метода. Эхографически кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1–2 мм) полости с безэхогенным внутренним пространством, что объясняется разностью плотности жидкости и паренхимы печени. Форма их может быть круглой или овальной. Диагноз основывается на следующих признаках, выявляемых с помощью УЗИ: 1) наличие четких, ровных контуров с хорошо различимой задней стенкой; 2) отсутствие внутренних отражений; 3) выявление усиления эхо-сигналов за образованием.

При наличии внутрипросветной перегородки УЗ-изображение кисты печени может иметь пятнистый рисунок. При осложненных кистах (кровоизлияние или инфицирование), когда выявляются внутрипросветные «эхо»-сигналы, трудно исключить злокачественную опухоль. В сомнительных случаях используют КТ, МРТ, ангиографические и радиологические методы исследования. В определенных ситуациях считается целесообразным проведение чрескожной пункции кисты под контролем УЗИ с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием материала.

Традиционно проблемой НКП занимались хирурги, которые разрабатывали методы диагностики и тактику хирургического лечения. В поле зрения хирурга больные с НКП попадали при выявлении очагового образования печени, при этом хирургическое лечение получали пациенты с осложнениями и неосложненными кистами, превышающими 5 см в диаметре.

Терапевтическая тактика при НКП до сих пор не разработана. Целью нашей работы было изучение терапевтических, возрастных и психосоматических аспектов НКП.

Представленный материал базируется на результатах обследования 93 больных (72 женщины и 21 мужчина) в возрасте от 20 до 82 лет, средний возраст — 56,9+11,3 лет. Больные были разделены на две группы по возрастному признаку.

Солитарная НКП была выявлена у 37 человек, 56 больных НПК имели две и более кисты. Средний возраст больных с солитарными кистами печени (27 женщин и 10 мужчин) составил 53,5+11,6 лет. Средний возраст больных с множественными кистами печени составил 59,3+10,6 лет (р < 0,05).

Анализ жалоб показал, что болевой синдром в правом подреберье достоверно чаще беспокоил пациентов с кистами печени размерами более 5 см в диаметре. Боль и дискомфорт в эпигастрии почти в 2 раза чаще встречались в группе больных с мелкими кистами печени, чем с большими. Большими в хирургии принято считать кисты величиной более 5 см в диаметре. Симптомы кишечной и желудочной диспепсии встречались у пациентов обеих групп с одинаковой частотой. Отсюда можно сделать вывод, что болевой синдром в правом подреберье является истинным клиническим проявлением НКП.

Интересно отметить, что такой симптом, как общая слабость, достоверно чаще встречался в группе пациентов, имеющих кисты менее 5 см в диаметре, чем среди больных с большими кистами печени. Поскольку у большинства больных мы не нашли серьезных органических причин, объясняющих общую слабость, то, вероятнее всего, появление данной жалобы обусловлено различными личностными особенностями, включая отношение пациента к своей болезни.

Боль в правом подреберье беспокоила более половины (52%) больных с НКП, что в первую очередь требовало уточнить состояние желчного пузыря. По результатам УЗИ, интактным желчный пузырь оставался у 20% больных в группе до 57 лет и только у 8% в группе старше 57 лет. Дисформия (нарушение формы) желчного пузыря чаще встречалась у более молодых пациентов (39%), возможно, за счет «перехода» с возрастом имеющейся дисформии в раздел ЖКБ. Дискразия желчи определялась в обеих возрастных группах с одинаковым процентом (2 и 3%). Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) была диагностирована (в различное время) у 34% больных с НКП. ЖКБ и проведенные холецистэктомии чаще отмечались в более старшей возрастной группе, что представляется вполне закономерным. Однако конкременты в желчном пузыре в том или ином варианте (ЖКБ или холецистэктомия) у больных с НКП диагностировались гораздо чаще, чем в популяции в целом. Представленные данные позволяют предположить возможную связь между наличием кисты печени и повышенным камнеобразованием в желчном пузыре, что может быть объяснено нарушением формирования желчевыводящей системы в онтогенезе.

Изжога беспокоила 15% больных с НКП, что квалифицировалось как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, подтвержденной данными суточной интрагастральной рН-метрии пищевода и желудка. Тем не менее при ЭГДС поражения пищевода выявлялись только у 3% больных. Также, по данным ЭГДС, в старшей возрастной группе несколько чаще встречались недостаточность кардии и грыжи пищеводного отдела диафрагмы, что, вероятно, связано с общим снижением мышечного тонуса с возрастом.

Около 20% больных с НКП отмечали различные симптомы кишечной диспепсии (метеоризм, урчание и переливание по ходу кишечника, нарушения стула), которые в большинстве случаев явились следствием нарушения желчевыделения.

Анализ данных лабораторных исследований показал, что средний показатель ГГТП и общего билирубина у группы больных с кистами печени, размер которых превышает 5 см, статистически достоверно выше, чем у больных в группе с кистами печени менее 5 см в диаметре (табл. 1).

Полученные данные позволяют предположить возможность прямой связи между размером кисты и наличием признаков холестаза.

Как известно, отношение к болезни может быть адекватным и патологическим, что зависит прежде всего от личности пациента: наличия или отсутствия акцентуации характера, сформированности личностных расстройств, склонности к невротическим формам реагирования или наличия какого-либо психического расстройства. Безусловно, на формирование «внутренней картины болезни» влияют также течение и прогноз соматического заболевания, социальные факторы и ряд других причин.

Интересными оказались результаты определения уровня тревожности как актуального состояния и как устойчивой характеристики личности. В нашем исследовании низкая и умеренная реактивная тревожность (РТ) встречались достоверно чаще, чем высокая. Личностная тревожность (ЛТ), напротив, у большего числа пациентов была высокой или умеренной. Более низкий уровень РТ по сравнению с уровнем ЛТ связан с тем, что к моменту поступления в стационар пациенты в значительной степени успокаивались: уже до начала лечения они «оставляли за порогом» или перекладывали на врачей большинство тревог и переживаний, которые мучили их в «обычной» жизни. Однако следует помнить, что повышение ЛТ у пациентов с непаразитарными кистами печени не должно игнорироваться, поскольку такая характеристика личности больного, безусловно, важна и находит отражение в течении заболевания.

С помощью опросника Мини-Мульт исследовались психологические особенности пациентов с непаразитарными кистами печени. Оценка достоверности искренности ответов в большинстве случаев была положительной, лишь в двух случаях отмечались повышенные показатели по шкале лжи и в четырех — по шкале достоверности. Величина показателя коррекции у всех тестированных находилась в пределах нормы. В результате расшифровки опросника у пациентов с НКП оказался представлен весь спектр характерологических типов, однако более чем у половины протестированных пациентов (60%) показатели по всем шкалам находились в пределах нормы. У 10 из 19 пациентов, отмечалось сочетание нескольких характерологических типов, каждый из них учитывался отдельно.

Чаще всего определялся истерический тип (27%). Почти треть больных оказались склонны к неврологическим защитным реакциям конверсионного типа. Они «использовали» симптомы соматического заболевания как средство защиты, нередко, таким образом, избегая ответственности. Все проблемы разрешались «уходом в болезнь». Главной особенностью таких людей является стремление казаться больше, значительнее, чем есть на самом деле, обратить на себя внимание, во что бы то ни стало вызвать восхищение, «жажда признания» (по К. Шнейдеру). Чувства таких людей поверхностны, и интересы неустойчивы.

Ипохондрический тип (астено-невротический) определялся у 15% обследованных пациентов. Это медлительные, пассивные, принимающие все на веру больные, с неудовлетворительными способностями к адаптации, вследствие этого легко теряющие равновесие в условиях социальных конфликтов.

Тревожно-мнительный тип характера (шкала психастении) был диагностирован у 13% больных. Таким людям свойственны тревожность и мнительность, боязливость, нерешительность и склонность к сомнениям.

По шкале депрессии повышенными оказались показатели у 8% больных. Эти пациенты могут быть охарактеризованы как чувствительные, робкие и застенчивые, склонные к тревожным реакциям. В делах они старательные, добросовестные, высокоморальные и обязательные, но при этом не способны принять решение самостоятельно, у них нет уверенности в себе, при малейших неудачах у таких людей выявляются нарушения настроения с пессимистической оценкой ситуации.

Шизоидный тип поведения (шкала шизоидности) определялся также у 8% пациентов, общей чертой этого типа является сочетание повышенной чувствительности с эмоциональной холодностью и отчуждением в межличностных отношениях.

Еще 8% пациентов имели паранойяльный тип. Основная черта таких людей — склонность к формированию сверхценных идей, они характеризуются психической ригидностью, агрессивностью, злопамятностью. В силу этого паранойяльные личности чрезвычайно стеничны, упрямы в достижении желаемого. Эти личности крайне эгоцентричны, субъективны, не поддаются переубеждению, отличаются завышенной самооценкой.

Психопатический тип выявлялся у 4% пациентов, которые отличались более выраженной дисгармонией личностного склада и потенциально — возможностью нарушения социальной адаптации. Такие люди агрессивны, конфликтны, пренебрегают социальными нормами и ценностями. Настроение у них неустойчивое, они обидчивы, возбудимы и чувствительны.

Свойства личности — важный, но далеко не единственный фактор, определяющий отношение к собственному недугу. Отношение к болезни и ко всему, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяется тремя важнейшими факторами (А. Е. Личко, Н. Я. Иванов, 1980):

• природой самого соматического заболевания;
• типом личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера;
• отношением к данному заболеванию в том значимом для больного окружении, в той микросоциальной среде, к которой он принадлежит.

Под влиянием этих трех факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачам, своему будущему, к работе, родным и близким, к окружающим и т. п.

В нашей работе мы использовали личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) для определения типов отношения к болезни и других, связанных с ней личностных отношений у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.

Специфического для НКП типа отношения к болезни нам выявить не удалось. Но наиболее часто встречающиеся типы отношения к болезни (в зависимости от возраста больных) установлены (рис.1).

Как видно из представленного графика, с возрастом уменьшается количество пациентов с гармоничным и неврастеническим типами отношений к болезни и увеличивается число с тревожным, обсессивно-фобическим, сенситивным и паранойяльным типами отношения.

Среди диагностических типов отношения к болезни у наших пациентов преобладал паранойяльный тип и полностью отсутствовал меланхолический, однако статистически достоверных данных выявлено не было.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что НКП как соматическое заболевание является тем диагнозом, значение которого достигает уровня психической травмы. Выявление паранойяльного отношения к болезни в 22% свидетельствует не только о тяжести психогении, обусловленной пониманием серьезности заболевания, но и характеризует особенности личности пациентов. Паранойяльные реакции являются психопатологически завершенными психогенными состояниями и свидетельствуют о глубине имеющейся личностной патологии (нередко о наличии психического заболевания).

Психиатрическая диагностика предполагала квалификацию состояния в соответствии с критериями МКБ-10 (1992).

При сопоставлении выявленной патологии статистически достоверных различий получено не было, при этом следует заметить, что в группе пациентов до 57 лет почти в 2 раза чаще отмечались черты эмоциональной неустойчивости и астенические состояния, а депрессии, расстройства адаптации, неврастенические и соматоформные расстройства явно преобладали среди более старших пациентов, в то время как тревожные и шизотипические расстройства диагностировались в обеих группах с одинаковой частотой.

Следовательно, у пациентов с НКП наблюдаются различные психопатологические симптомы — синдромы, которые нередко имеют самостоятельную динамику и формируют так называемую «вторую болезнь», значительно утяжеляющую течение имеющихся соматических заболеваний.

Таким образом, тактика терапевта в отношении больных с НКП (размерами до 5 см в диаметре) определяется: функцией желчного пузыря; симптомом кишечной диспепсии; синдромом внутрипеченочного холестаза (незначительно); психическими девиациями.

Наш опыт работы с пациентами, имеющими НКП, показал, что большинство жалоб у таких пациентов обусловлено наличием сопутствующих соматических и психических расстройств. Лекарственная терапия выявленной патологии оказывает положительное действие на «клинические проявления» НКП.

По показаниям в лечении наших больных мы использовали средства, влияющие на желчный пузырь. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря лечение было направлено на преодоление спазма гладкой мускулатуры — назначали спазмолитики (дюспаталин, дицетел, одестон, но-шпа); при гипокинетической — на активацию его моторной деятельности (желчегонные: препараты желчных кислот — аллохол, холензим, энзистал, панзинорм, фестал; синтетические холеретики — никодин, оксафенамид, никотинамид, одестон, фебихол; фитопрепараты — кукурузные рыльца, бессмертник песчаный, шиповник, пижма обыкновенная; гидрохолеретики — минеральные воды; истинные холекинетики — холецистокинин, питуитрин, сульфат магния, препараты барбариса, берберис-гомаккорд, холагол). Желчегонная терапия обусловливала нормализацию желчевыделительной, моторно-эвакуаторной, противовоспалительной (дренирующей) функций желчного пузыря.

Терапия эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ у больных с НКП проводилась согласно общепринятым стандартам лечения (омепразол, париет, нексиум, сукральфат или де-нол, по показаниям проводилась эрадикационная терапия клацидом и амоксициллином на фоне приема ингибиторов протонной помпы). Для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни к антисекреторным препаратам добавлялись прокинетики (мотилиум) и антацидные препараты (альмагель, маалокс) по потребности.

Для устранения симптомов кишечной диспепсии назначались пробиотики (хилак форте, энтерол, интетрикс), ферментные препараты (мезим форте, креон, панкреатин), при необходимости гепатопротекторы (эссенциале-Н, гептрал, корсил).

При подборе лекарственной терапии также были учтены особенности психосоматических отношений у каждого конкретного пациента. При наличии невротических расстройств психофармакотерапия носила дополнительный, вспомогательный характер. К соматическому лечению присоединялись транквилизаторы (реланиум, фенозепам, клоназепам, реже грандаксин), малые дозы малых нейролептиков (сонапакс, эглонил, этапиразин). При диагностике депрессий, напротив, антидепрессанты (амитриптилин, коаксил, профлузак, золофт), транквилизаторы и малые нейролептики были основными препаратами, а гастроэнтерологическая терапия носила лишь симптоматический характер, безусловно, если соматическое обследование исключало тяжелую патологию органов ЖКТ.

Интересными оказались результаты комбинированной терапии — хофитолом (1 таблетка 3 раза в день до еды не менее 3 нед) и эглонилом (100–200 мг/сут в 2 приема не менее 3 нед) у пациентов с НКП (табл. 2).

В анализах крови на фоне двухнедельной терапии отмечалось снижение уровня печеночных ферментов — АСТ и АЛТ, достоверно (р < 0,05) ниже — ГГТП и общий билирубин. Положительный результат такой терапии обусловлен широким распространением диффузных заболеваний печени, желчного пузыря и психических девиаций у наших больных.

Важно подчеркнуть, что проводимая нами лекарственная терапия не оказывала влияния на размеры кист, их локализацию и ближайший прогноз заболевания.

Переходя к вопросам лечения непосредственно НКП, следует заметить, что сегодня на вооружении врачей имеются только хирургические методы, однако вопрос о тактике ведения таких больных в настоящее время остается спорным: среди хирургов нет единого мнения относительно способов оперативного лечения НКП, которые в целом зависят от их размера и локализации. Наиболее радикальным методом хирургического лечения является резекция печени. Однако для выполнения этого вмешательства необходимо всестороннее и скрупулезное комплексное исследование пациентов с целью определения локализации и распространенности очага поражения по долям и сегментам, взаимоотношения его с сосудисто-секреторными элементами, функционального состояния печени и т. д.

В последнее время широкое распространение получили малоинвазивные вмешательства при НКП, такие как чрескожные пункции с последующим склерозированием кисты и лапароскопические операции.

Также широко обсуждается тактика, согласно которой при бессимптомных маленьких кистах печени стабильных размеров следует воздержаться от операции и наблюдать их в динамике. Большинство исследователей предлагают считать «маленькими» кисты до 5 см в диаметре. Считается, что киста такого размера не оказывает отрицательных воздействий: компрессии окружающих тканей, растяжения глисоновой капсулы, увеличения массы печени. Г. Г. Ахаладзе и соавторы (1999) считают, что больные с кистами до 7 см в диаметре не нуждаются в оперативном лечении. Тем не менее общепринятым является мнение, что НКП менее 5 см в диаметре не подлежат немедленному хирургическому лечению, а требуют динамического наблюдения.

В заключение следует отметить, что все пациенты с НКП, независимо от размеров очагового образования, нуждаются в тщательном соматическом и психологическом обследовании. Выявленная сопутствующая патология позволяет уточнить генез жалоб и определить правильную тактику дальнейшего ведения больного. При формировании завершенных психогенных реакций у обследованных больных рекомендуется комплексное лечение с применением необходимых психотропных препаратов.

В. М. Махов, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Ромасенко, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Турко, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Очаговые образования печени: доброкачественные

К новообразованиям в печени, обладающим доброкачественным характером, относятся:

• печеночные кисты (одиночные, множественные, поликистоз);
• аденома – опухоль, состоящая из клеток, напоминающих клетки печени;
• гемангиомы печени (кавернозные и капиллярные) образуются из разросшихся сосудов;
• липома печени – опухоль, образующаяся из жировых клеток или смеси других тканей и жировых клеток;
• гиперплазия фокальная нодулярная;
• билиарная цистаденома, мезенхимальная гамартома, гамартома протоков желчи и очаги вне костномозгового кроветворения.

Доброкачественные образования имеют тенденцию к увеличению в размере. Поэтому, чтобы избежать осложнений (кровоизлияние, кровотечение или разрыв) и подтвердить отсутствие прогрессирования болезни, необходимо повторять контрольные исследования (КТ, УЗИ и МРТ) каждые два-три месяца.

Очаговые образования: злокачественные

Опухоли злокачественного характера делятся на первичные и метастатические. К первичным относятся:

• фиброламеллярная карцинома;
• гепатоцеллюлярная карцинома (рак почечно-клеточный);
• саркома Капоши;
• периферическая холангиокарцинома;
• гепатобластома;
• гемангиосаркома;
• эпителиоидная гемангиоэндотелиома.

Метастатические образования печени развиваются при опухолях яичников, молочной железы, желудочно-кишечного тракта и легких.

При наличии инфекционных заболеваний (абсцессы печени, острые и хронические гепатиты, кандидоз, эхинококкоз, токсокароз и туберкулез) образуются объемные (очаговые) поражения печени.

Диффузные поражения печени:

• Гепатоз (жировой) – отложение жировых капель в цитоплазме клеток печени. Образуется вследствие нарушения липидного обмена при алкогольной интоксикации, при употреблении калорийных и жирных продуктов, сахарном диабете, голодании, при приеме гепатотоксичных препаратов. При данном заболевании наблюдается диффузное повышение эхо-сигнала и увеличение размеров печени.
• Диффузному повышению эхогенности способствуют алкогольный и хронический вирусный гепатиты.
• Замена ткани печени соединительной тканью и возникновение узлов регенерации характерно для цирроза печени.

Каждое очаговое образование в печени необходимо подвергать тщательной проверке. Диагностическое исследование заключается в последовательном применении КТ, УЗИ, изучении анализов крови с применением опухолевых маркеров. При сложных диагностических ситуациях выполняется тонкоигольная биопсия печени, лапароскопия или ангиография.

Выявление любого поражения печени как доброкачественного, так и злокачественного на ранней стадии его развития является основным фактором, от которого в значительной степени зависит эффективность лечебного процесса.