Нажбп это

Неалкогольная жировая болезнь печени — недуг, который сопровождается скоплением в гепатоцитах липидных капель. Подобный процесс сказывается на функционировании органа и может привести к опасным осложнениям. К сожалению, клиническая картина часто нечеткая, поэтому и диагностируют заболевание, как правило, уже на последних этапах развития.

Поскольку патология достаточно распространена, многие люди задают вопросы о том, что представляет собой неалкогольный гепатоз печени. Симптомы и лечение, причины и осложнения — это важные моменты, которые стоит рассмотреть.

Что представляет собой заболевание? Краткое описание и этиология

неалкогольная жировая болезнь печени

НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени — весьма распространенная патология, которая характеризуется накоплением в клетках печени (гепатоцитах) липидов. Поскольку капли жиров откладываются внутри клеток и в межклеточном пространстве, то наблюдаются нарушения функционирования органа. При отсутствии лечения недуг приводит к опасным осложнениям, повышая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, цирроза или образования злокачественной опухоли в печени.


Неалкогольная жировая болезнь печени — проблема современности. По данным исследований распространенность заболевания составляет около 25% (в некоторых странах и до 50%). Правда, статистику сложно назвать точной, ведь диагностировать недуг вовремя удается редко. Кстати, к нему склонны и мужчины, и женщины, и даже дети. В основном от недуга страдают в развитых странах, что связывают с офисным, неподвижным образом жизни, постоянным стрессами и неправильным питанием.

Основные причины развития жировой болезни

гепатоз печени симптомы и лечение

Вопрос о том, почему и как развивается неалкогольная жировая болезнь печени, все еще изучают во многих исследовательских центрах. Но за последние несколько лет ученым удалось выявить несколько факторов риска:

  • Избыточная масса тела (большинство пациентов с этим диагнозом страдают от ожирения).
  • С другой стороны, жировой гепатоз может развиваться и на фоне резкой потери веса, ведь подобное явление сопровождается изменением в организме уровня жиров и жирных кислот.

  • К факторам риска относят сахарный диабет, особенно второго типа.
  • Повышен риск развития недуга у людей с хронической гипертензией.
  • НАЖБП может появляться на фоне повышения уровня триглицеридов и холестерина в крови.
  • Потенциально опасным является прием некоторых препаратов, в частности, антибиотиков и гормональных средств (противозачаточных таблеток, глюкокортикостероидов).
  • К факторам риска относят неправильное питание, особенно если в рационе присутствуют блюда, богатые легкоусвояемыми углеводами и животными жирами.
  • Болезнь развивается на фоне заболеваний пищеварительного тракта, включая дисбактериоз, язвенные поражения станок, панкреатит, нарушение усвояемости питательных веществ стенками кишечника.
  • К прочим факторам риска относят подагру, легочные заболевания, псориаз, липодистрофию, онкологические недуги, проблемы с сердцем, порфирию, тяжелые воспаления, скопление большого количества свободных радикалов, патологии соединительной ткани.

Неалкогольная жировая болезнь печени: классификация и стадии развития

неалкогольная жировая болезнь печени рекомендации

Существует несколько способов квалифицировать болезнь. Но чаще врачи обращают внимание на локацию процесса. В зависимости от места скопления липидных капель выделяют очаговую диссеминированную, выраженную диссеминированную, диффузную и зональную формы гепатоза.

Неалкогольная жировая болезнь печени развивается в четыре этапа:


  • Ожирение печени, при котором наблюдается скопление большого количества липидных капель в гепатоцитах и межклеточном пространстве. Стоит сказать, что у многих пациентов это явление не приводит к серьезным повреждениям печени, но при наличии негативно влияющих факторов недуг может перейти на следующую стадию развития.
  • Неалкогольный стеатогепатит, при котором скопление жира сопровождается появлением воспалительного процесса.
  • Фиброз является результатом длительного воспалительного процесса. Функциональные печеночные клетки постепенно замещаются соединительнотканными элементами. Образуются рубцы, сказывающиеся на функционировании органа.
  • Цирроз — окончательная стадия развития фиброза, при котором большая часть нормальных тканей печени замещена рубцами. Нарушена структура и работа органа, что нередко ведет к печеночной недостаточности.

Какими симптомами сопровождается недуг?

нажбп неалкогольная жировая болезнь печени

Многие люди сталкиваются с диагнозом «неалкогольный гепатоз печени». Симптомы и лечение — вопросы, которые интересуют пациентов больше всего. Как уже упоминалось, клиническая картина заболевания смазана. Часто ожирение печеночных тканей не сопровождается выраженными нарушениями, что значительно усложняет своевременную диагностику, ведь больные попросту не обращаются за помощью.

Какими признаками сопровождается неалкогольная жировая болезнь печени? Симптомы недуга следующие:


  • Из-за нарушений в работе печени пациенты нередко жалуются на пищеварительные расстройства, в частности, тошноту, тяжесть в животе, которая возникает после приема пищи, проблемы со стулом.
  • К признакам можно отнести повышенную утомляемость, периодические головные боли, сильную слабость.
  • На более поздних этапах развития наблюдается увеличение размеров печени и селезенки. Пациенты жалуются на тяжесть и болезненность в области правого подреберья.
  • Примерно в 40% больных можно наблюдать гиперпигментацию кожи на шее и в области подмышек.
  • Возможно появление сосудистых звездочек (сетки расширенных капилляров) на ладонях.
  • Воспалительный процесс часто сопровождается желтушностью кожи и склер глаз.

Жировая болезнь у детей

К сожалению, неалкогольная жировая болезнь печени нередко диагностируется у детей и подростков. Более того, за последние несколько дней количество таких случаев значительно возросло, что связано с ростом уровня ожирения среди несовершеннолетних пациентов.

неалкогольная жировая болезнь печени у детей


Правильная диагностика здесь важна. Именно для этого во время плановых школьных медосмотров врачи замеряют параметры тела ребенка, измеряют артериальное давление, проверяют уровень триглицеридов и липопротеидов. Эти процедуры дают возможность вовремя диагностировать недуг. Неалкогольная жировая болезнь печени у детей может и не потребовать какого-то специфического лечения (особенно если она обнаружена на ранней стадии). Коррекция рациона и правильные физические нагрузки способствуют нормализации работы печени.

Диагностические мероприятия: лабораторные тесты

При подозрении на данную патологию проводятся лабораторные исследования образцов крови пациента. При изучении результатов анализов стоит обратить внимание на следующие показатели:

  • У пациентов наблюдается повышение активности печеночных ферментов. Повышение умеренное, примерно в 3 – 5 раз.
  • Наблюдается нарушение метаболизма углеводов — пациенты страдают от нарушений толерантности к глюкозе, что по симптомам соответствует диабету второго типа.
  • Еще один признак — дислипидемия, которая характеризуется повышением уровня холестерина и триглицеридов в крови.
  • Нарушение обмена белков и повышение уровня билирубина наблюдается лишь в запущенных случаях.

Инструментальное обследование пациента

неалкогольная жировая болезнь печени классификация


В дальнейшем проводятся дополнительные тесты, в частности, ультразвуковое обследование печени и органов брюшной полости. Специалист во время процедуры может заметить участки отложения липидов, а также повышенную эхогенность. Кстати, УЗИ больше подходит для диагностики диффузной жировой болезни.

Дополнительно проводиться магнитно-резонансная и компьютерная томография. Эти процедуры позволяют составить полную картину состояния больного и степени прогрессирования недуга. Кстати, с помощью томографии гораздо легче диагностировать локальные очаги ожирения печени.

Иногда необходима биопсия печени. Лабораторное исследование образов тканей помогает установить, имеет ли место воспалительный процесс, сильно ли распространяется фиброз, каковы прогнозы для пациентов. К сожалению, процедура эта довольно сложная и имеет ряд осложнения, поэтому проводят ее только в крайних случаях.

Медикаментозное лечение неалкогольного гепатоза

Неалкогольная жировая болезнь печени, несмотря на медленное течение, является опасной, а потому требует немедленного лечения. Разумеется, схема терапии составляется индивидуально, так как зависит от многих факторов.

неалкогольная жировая болезнь печени проблема современности

Как правило, в первую очередь пациентам назначают прием гепатопротекторов и антиоксидантов, в частности, препаратов, содержащих бетаин, ацетат токоферола, силибинин.


и средства защищают клетки печени от повреждения и замедляют развитие недуга. При наличии у пациента инсулинорезистентности используются препараты, которые повышают чувствительность рецепторов к инсулину. В частности, положительный эффект наблюдается при применении тиазолидиндионов и бигуанидинов. При наличии серьезных нарушений липидного обмена используются гиполипидемические лекарства.

Неалкогольная жировая болезнь печени: рекомендации пациентам

Поскольку в большинстве случаев заболевание связано с ожирением и нарушением обменных процессов, то пациентам рекомендуют соблюдать правильную диету и избавиться от лишнего веса. Нельзя допускать резкой потери веса — все нужно делать постепенно.

Что касается рациона, то для начала нужно начать медленно снижать суточную энергетическую ценность продуктов. Жиров в дневном рационе должно быть не больше 30%. Нужно исключить продукты, повышающие уровень холестерина, отказаться от жареных блюд и алкоголя. В дневное меню нужно включить продукты с большим количеством клетчатки, витамина Е и полиненасыщенных жирных кислот.

Частью терапии является и физическая нагрузка. Начинать нужно с посильных упражнения (хотя бы прогулок) по 30 – 40 минут 3 – 4 раза в неделю, постепенно увеличивая интенсивность и длительность занятий.

Возможно ли лечение народными средствами?

Народная медицина предлагает массу средств, способных улучшить работу печени и освободить организм от токсинов. Например, рекомендуется смешать сухие листья подорожника с медом в пропорции 3 : 1. Принимать по большой ложке между приемами пищи по 2 – 4 раза в день. В течение 40 минут после употребления лекарства не рекомендуется пить воду и, конечно, кушать.


Положительно скажется на состоянии печени отвар из зерен овса. Поскольку важно восстановить микрофлору пациента, то рекомендуется есть как можно больше кисломолочных продуктов. Нужно понимать, что самолечение при гепатозе печени может быть опасным. Любое средство можно использовать только с разрешения лечащего врача.

fb.ru

Введение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) уже несколько десятилетий является предметом пристального внимания врачей разных специальностей. НАЖБП признана основным компонентом метаболического синдрома и главным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Прежние представления о НАЖБП как о безобидном заболевании, связанном с перееданием, избыточным весом, претерпели существенные изменения. Сегодня НАЖБП считается хроническим, прогрессирующим заболеванием, иногда трудно диагностируемым. Лечение НАЖБП не всегда эффективно. Стандартных схем лечения не существует.


Обычно НАЖБП ассоциирована с наличием таких метаболических факторов риска, как ожирение, сахарный диабет, дислипидемия. В то же время, как показывают результаты многочисленных исследований, НАЖБП – неотъемлемый компонент метаболического синдрома (МС). МС – это комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и липидного обмена, в основе которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину – инсулинорезистентность. Для МС характерно наличие абдоминального ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) или сахарного диабета (СД) 2-го типа.

В 1988 г. G. Reaven высказал предположение, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия не только являются ключевым звеном в патогенезе инсулиннезависимого СД, но и вносят существенный вклад в развитие ишемической болезни сердца.

В 1995 г. M.P. Stern выдвинул гипотезу о том, что у атеросклероза и СД общий корень.

Под термином «метаболический синдром», введенным в 1988 г. профессором G.M. Reaven, понимают взаимосвязь ожирения, нарушения углеводного, липидного обмена и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний с общим патогенетическим механизмом – снижением чувствительности тканей организма к действию инсулина (инсулинорезистентность).

В последние годы к компонентам МС добавилась и НАЖБП [1–5].

Исходя из современных представлений под НАЖБП понимают поражение печени, включающее жировую дистрофию, жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов – неалкогольный (метаболический) стеатогепатит (НАСГ) и фиброзом (с возможностью прогрессирования и исходом в цирроз) [1, 2, 6].


Термин НАСГ впервые сформулировал в 1980 г. J. Ludwigetal, изучавший характер изменений печени у больных ожирением и СД 2-го типа, у которых в анамнезе не упоминалось о приеме алкоголя в гепатотоксических дозах, но при морфологическом исследовании ткани печени были выявлены признаки алкогольной болезни печени [7]. Сочетание двух основных диагностических критериев – признаков жировой дистрофии с лобулярным гепатитом и отсутствия алкогольного анамнеза – послужило основанием для использования в таких случаях термина НАСГ. До тех пор для обозначения подобных изменений в печени использовали понятия псевдоалкогольного гепатита, диабетического гепатита, стеатонекроза, гепатита с жировой дистрофией печени.

Распространенность НАЖБП составляет 14–25% в общей популяции [8, 9]. При этом у 10% больных обнаруживаются гистологические признаки НАСГ [10, 11]. В России до недавнего времени отсутствовали данные о распространенности НАЖБП. В 2007 г. фармацевтической компанией «Санофи-Авентис» было проведено открытое многоцентровое рандомизированное проспективное исследование – наблюдение DIREG_L_01903 с участием 30 787 пациентов, которое позволило получить исчерпывающую информацию об эпидемиологии заболевания в нашей стране [1].

На основании доказательной базы, полученной благодаря исследованию DIREG, можно утверждать, что НАЖБП – проблема номер 1 в России. Отметим, что 27% пациентов, обратившихся к врачам общей практики, страдали этим заболеванием. У подавляющего большинства (80%) заболевание было выявлено на стадии стеатоза. В то же время практически 17% страдали НАСГ. Почти у 3% выявлены признаки цирроза печени, у больных старше 48 лет (более чем у 50%) – признаки НАЖБП.

НАЖБП – фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, СД, артериальной гипертонии и МС [5]. Важный момент: НАЖБП считается потенциально обратимым состоянием. Можно воздействовать на различные звенья патогенеза этого заболевания, а в ряде случаев добиться стабилизации процесса.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями НАЖБП может быть критерием и единственным проявлением нарушений липидного обмена, что обязывает клинициста проводить направленное обследование больных для выявления других компонентов МС [12]. НАЖБП не только служит фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но, как показывают результаты последних исследований, определяет их исход. При НАЖБП повышается риск тромбообразования за счет повышения пула провоспалительных цитокинов, проатерогенной дислипидемии, гиперкоагуляции и гипофибринолиза [4, 5, 13, 14]. Что касается больных СД 1-го типа, у них НАЖБП встречается также часто (75%) [12]. НАЖБП создает предпосылки для прогрессирования атеросклероза, что подтверждается зависимостью между толщиной слоя «интима – медиа» сонной артерии, брахиоцефальных, венечных артерий и степенью гистологических изменений печени [13]. Согласно результатам исследований, НАЖБП характеризуется особенностью клеточных реакций, индуцирующих системную эндотелиальную дисфункцию, а также своеобразным типом клеточных реакций при формировании фиброза. Фиброз при НАЖБП характеризуется капилляризацией синусоидов, что служит пусковым механизмом каскада системной эндотелиальной дисфункции [2, 14].

Патогенез

В основе развития НАЖБП лежат две составляющие. Одна из них – стеатоз, с которым связано избыточное поступление свободных жирных кислот как с пищей, так и в результате липолиза из жировой ткани. Как следствие – накопление жира в печени и жировая инфильтрация. Вторая составляющая – окислительный стресс, или, как принято говорить в последнее время, липотоксичность, липотоксический стресс. Это разобщение окисления и фосфорилирования под действием свободных жирных кислот, истощение запасов аденозинтрифосфата, нарушение функций митохондрий, воздействие свободных радикалов и провоспалительных цитокинов.

В основе данного процесса лежит инсулинорезистентность. Под ней следует понимать реакцию организма, направленную на поддержание уровня инсулина выше нормальных значений для обеспечения нормогликемии. Необходимость такой компенсаторной гипер­инсулинемии возникает в случае нарушения процесса усвоения глюкозы тканями.

Инсулинорезистентность может быть как причиной, так и следствием НАЖБП. Из-за накопления свободных жирных кислот инсулинорезистентность становится первопричиной НАЖБП. Жировая болезнь печени вызывает инсулинорезистентность за счет ингибирования сигналов инсулина на уровне инсулинового рецептора. Инсулинорезистентность ускоряет синтез жирных кислот и триглицеридов de novo в печени: ускоряется липолиз в жировой ткани, происходит стимуляция глюконеогенеза, подавление гликолиза и синтез гликогена.

Ожирение, которое тесно связано с инсулинорезистентностью, также служит одним из факторов риска развития НАЖБП. В частности, на фоне ожирения возрастает поступление в кровь свободных жирных кислот. При повышении концентрации последних в системе портальной вены образуются высокотоксичные радикалы, что приводит к воспалительным изменениям в печени [15–17].

Важную роль в патогенезе НАЖБП играет нарушение микробного сообщества в толстой кишке (см. рисунок).

Выявлена патогенетическая взаимосвязь метаболического синдрома и НАЖБП. Периферическая инсулинорезистентность приводит к гиперинсулинемии, которая способствует увеличению печеночного липогенеза через регуляцию липогенных транскрипционных факторов и снижению инсулин-опосредованного подавления липолиза. Нарушается экспорт триглицеридов из гепатоцитов, и развивается стеатоз печени.

Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия или их сочетание) также является фактором риска развития НАЖБП. Большинство исследователей морфологические изменения печени при атерогенной дислипидемии описывают как жировую дистрофию или жировой гепатоз [18, 19]. Однако в 20–81% случаев выявляются и воспалительные изменения – НАСГ. При изучении особенностей метаболизма холестерина при НАЖБП установлено, что его синтез независимо от веса повышен, а всасывание в кишечнике снижено [5].

В последние годы интенсивно изучаются молекулярно-клеточные механизмы развития НАЖБП, в первую очередь связанные с генетическими и иммунологическими факторами, функциональной активностью печеночных рецепторов.

Открыто более 200 ядерных рецепторов, из которых 80 имеют лиганды, свыше 130 – «сиротские». Как заметил академик В.Т. Ивашкин, завершается интереснейший период открытия новых ядерных лигандов и определения их первичной функции в процессах физиологической и патологической регуляции метаболизма.

Изучаются данные о роли CD8+ Т-лимфоцитов, микроРНК-10b (miRNA-10b), PPAR-альфа, полиморфизма генов ENPP1/PC-1 Lys121GLN, IRS-1 Gly972Arg, PNPLA3, полиморфизма в одном нуклеотиде аллели rs738409 G гена адипонутрина, GCLC-129 C/T, MTP-493 G/T-гена, а также псевдокиназ семейства Tribble – Tribble 1 (TRB1), TRB2 и TRB3, фетуина А, влияния генетических вариантов гена APOC3, кодирующего аполипопротеин С3 [6].

Методы диагностики

При диагностике НАЖБП прежде всего следует исключить пациентов с избыточным потреблением алкоголя.

Согласно практическому руководству по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени, опубликованному в 2012 г. AGA (American Gastroenterological Association – Американская гастроэнтерологическая ассоциация), AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases – Американская ассоциация по изучению заболеваний печени) и ACG (American College of Gastroenterology – Американская коллегия гастроэнтерологов) (далее – рекомендации AASLD), безопасная доза алкоголя составляет для мужчин 210 г в неделю, для женщин 140 г (664 и 443 мл водки в неделю соответственно). Следовательно, если за неделю выпивать больше указанного количества, жировая болезнь печени считается алкогольной.

Диагностика НАЖБП (НАСГ) – это, как правило, диагноз-исключение. То есть необходимо исключить другие серьезные печеночные заболевания (вирусные, лекарственные и аутоиммунные поражения печени).

НАЖБП обычно диагностируется в возрасте 40–60 лет, преимущественно у женщин, хотя имеются сообщения о выявлении НАЖБП у детей и лиц молодого возраста. У большинства больных заболевание протекает незаметно. Какие-либо патогномоничные симптомы отсутствуют. Часть больных отмечают повышенную утомляемость, неопределенную боль или ощущение тяжести в правом подреберье. У большинства пациентов при осмотре удается обнаружить несколько увеличенную безболезненную печень. На стадии цирроза печени возникают признаки портальной гипертензии.

Наиболее характерным лабораторным проявлением НАЖБП служит незначительное или умеренное повышение активности аспартатаминотрансферазы (ACT) и/или аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови (увеличение активности ACT, как правило, выше, но на стадии цирроза печени это соотношение может нивелироваться). Повышение весьма умеренное, не более чем в четыре раза от верхней границы нормы. По нашим данным, при обследовании больных НАЖБП выявлено достоверное повышение активности цитолитического синдрома, причем у больных с атерогенной дислипидемией концентрация АСТ была повышена в среднем в 1,5 раза (р < 0,05), АЛТ – в 2 раза (р < 0,05), а у пациентов с нарушением углеводного обмена значения АЛТ и АСТ были достоверно выше. В группе больных СД 2-го типа содержание трансаминаз было повышено в среднем в 3–4 раза.

У ряда больных отмечались признаки холестаза: повышение активности щелочной фосфатазы и глутамилтранспептидазы в сыворотке крови. Но степень этого повышения меньше, чем при остром алкогольном гепатите.

При прогрессировании болезни отмечаются лабораторные признаки, характерные для цирроза печени: гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипербилирубинемия, тромбоцитопения.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени позволяет верифицировать наличие гепатомегалии, косвенно оценить степень выраженности стеатоза печени, а также выявить признаки формирования портальной гипертензии. УЗ-признаками НАЖБП служат диффузное увеличение яркости печеночной паренхимы (эхогенность печени превышает таковую почек), нечеткость сосудистого рисунка и дистальное затухание эхо-сигнала. Если содержание жира в печени превышает 30%, УЗИ характеризуется высокой диагностической точностью в выявлении НАЖБП: специфичность составляет 89%, чувствительность – 93%.

Компьютерная томография (КТ) печени также направлена на косвенную оценку степени стеатоза. Основными КТ-признаками НАЖБП являются снижение рентгенологической плотности печени на 3–5 HU (условные единицы плотности Хаунсфилда) (норма 50–75 HU), рентгенологическая плотность печени меньше рентгенологической плотности селезенки, более высокая плотность внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен по сравнению с плотностью печеночной ткани.

Магнитно-резонансная томография печени с использованием фазового контраста позволяет оценить количественное содержание жировой ткани. Очаги снижения интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях могут свидетельствовать о локальном накоплении жира в печени.

В настоящее время широко применяются неинвазивные методы диагностики, позволяющие судить о степени стеатоза, воспалительной инфильтрации и степени фиброза. Но такие методы не отражают топических особенностей выявленных изменений. Именно локализация стеатоза, фиброза и воспалительной инфильтрации имеет значение в диагностике НАЖБП.

Морфологическое исследование ткани печени считается золотым стандартом диагностики НАЖБП. В большинстве случаев при морфологическом исследовании выявляется крупнокапельный стеатоз (в основном в зоне 3, то есть центролобулярно), характеризующийся наличием крупных одиночных липидных капель в цитоплазме гепатоцитов со смещением ядра к периферии клетки. При мелкокапельном стеатозе в гепатоцитах выявляется множество мелких липидных капель, ядро располагается в центре клетки. Микровезикулярный стеатоз ассоциирован с повреждением митохондрий, поэтому при таком стеатозе уменьшается количество митохондриальной ДНК в гепатоцитах. Стеатоз смешанного типа следует классифицировать как мелкокапельный, так как последний прогностически более неблагоприятен. При патоморфологических исследованиях у больных с инсулинорезистентностью обнаруживаются гепатоциты в состоянии баллонной дистрофии. С различной частотой выявляются гиалиновые тельца Мэллори, их ультраструктура аналогична таковой при алкогольном гепатите. Фокальные центролобулярные некрозы чаще развиваются при мелкокапельном стеатозе, воспалительный инфильтрат содержит лимфоциты и мононуклеарные клетки, преобладают нейтрофилы.

При изучении морфологических изменений печени у больных НАЖБП характерные изменения были выявлены в ядрах перипортальных гепатоцитов у больных с НТГ. Цитоплазма перипортальных гепатоцитов, как правило, была свободна от жировых включений, но кариоплазма в центральной части ядра была рыхлой, имела низкую оптическую плотность и мелкозернистую структуру, что напоминало внутриядерную вакуоль. При окраске гистологических срезов PAS-реакцией содержимое этих внутриядерных включений давало положительную реакцию. Такие вакуолеподобные ядра встречались в перипортальных гепатоцитах у 28% пациентов в отсутствие инсулинорезистентности. У больных с НТГ вакуолеподобные ядра отмечались почти в два раза чаще (47% случаев), а при СД 2-го типа – более чем у половины больных.

В то же время одно из наиболее характерных гистологических изменений в ткани печени при атерогенной дислипидемии – полиморфизм ядер гепатоцитов (преимущественно в перицентральной зоне печеночной дольки). Различная степень анизокариоза гепатоцитов была выявлена у всех больных с дислипидемией и инсулинорезистентностью. Кроме того, полиморфизм ядер обнаружен у больных с нарушением углеводного обмена: у 70,57% пациентов с НТГ ядра гепатоцитов имели различную площадь и форму, у 90% больных СД 2-го типа выявлялись оптически пустые ядра. В группе пациентов без инсулинорезистентности полиморфизм ядер имел место в 42,86% случаев.

Биопсия печени позволяет более достоверно верифицировать стеатогепатит и фиброз. Тем не менее ее широкое применение ограничено высокой стоимостью, возможными ошибками и осложнениями.

Сегодня широко распространен такой неинвазивный метод определения степени фиброза, как эластография печени. Однако проведение подобного исследования у пациентов с избыточной массой тела не представляется возможным.

При установлении индекса фиброза при НАЖБП учитывают шесть параметров: возраст, индекс массы тела, уровень гликемии, количество тромбоцитов, уровень сывороточного альбумина, АСТ/АЛТ.

Появились панели реактивов для определения степени фиброза ELF (гиалуроновая кислота, TIMP 1 и PIIINP), что позволяет достоверно судить о степени фиброза печени.

Новым маркером наличия стеатогепатита у больных НАЖБП является цитокератин-18. Между тем в рекомендациях AASLD определение уровня цитокератина-18 названо перспективным. Но из-за отсутствия солидной доказательной базы было бы преждевременно давать рекомендации по использованию этого показателя в текущей клинической практике.

Лечение

В настоящее время возможности фармакотерапии НАЖБП ограниченны. Строго регламентированных схем лечения не существует. Ни один лекарственный препарат не получил одобрение FDA (Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) как средство для лечения НАЖБП.

Стратегия фармакотерапии НАЖБП предусматривает лечение ожирения, преодоление инсулинорезистентности, дислипидемии, окислительного стресса, воспаления, фиброза.

Лечение больных НАЖБП проводится препаратами, сочетающими в себе антиоксидантную защиту, стабилизацию мембран гепатоцитов, иммуномодуляцию и обеспечивающими противовоспалительную активность.

Главная цель лечения – предотвратить развитие цирроза печени и его осложнений. Большинство мероприятий направлено на коррекцию метаболических нарушений (особенно преодоление инсулинорезистентности). Однако этого недостаточно для полноценного лечения НАЖБП. Требуется дополнительное введение антиокислительных или цитопротективных средств, способствующих регрессу некровоспалительных повреждений гепатоцитов и фиброза.

Ведение пациента необходимо начинать с общих рекомендаций по режиму питания и физической активности, особенно на фоне ожирения и СД. Перечислим основные составляющие лечения НАЖБП:

  • коррекция веса: редуцированная диета, физическая активность, модификация пищевого поведения, применение ингибиторов кишечной и панкреатической липаз (орлистат), препаратов центрального действия (Редуксин);
  • гиполипидемическая терапия: двойное ингибирование холестерина (эзетимиб), применение препаратов фибровой кислоты;
  • гипогликемическая терапия: бигуаниды (метформин), тиазолидиндионы (пиоглитазон, рози­глитазон);
  • гепатопротективная терапия: эссенциальные фосфолипиды, Урсосан, адеметионин, L-карнитин, таурин, антиоксиданты, витамин E, рифаксимин, пре- и пробиотики.

Снижение массы тела (не более 500–1000 г в неделю) и нормализация углеводного обмена сопровождаются положительной динамикой клинико-лабораторных показателей и уменьшением индекса гистологической активности. Быстрая потеря веса может усугубить течение заболевания. При неэффективности этих методов могут быть использованы фармакологические препараты, назначаемые при морбидном ожирении (орлистат, сибутрамин, рекомбинантный лептин). В ряде случаев при наличии показаний возможно применение хирургических методов (бариатрические операции). Обратите внимание: согласно рекомендациям AASLD у этого положения самый высокий уровень доказательности – 1А (1 – сильная доказательность, А – данная рекомендация вряд ли будет изменена с учетом сведений, полученных в ходе проведения новых исследований).

Чтобы уменьшить выраженность стеатоза, необходимо снизить вес на 3–5%. Чтобы уменьшить выраженность некровоспалительных изменений, необходимо более выраженное снижение веса – на 10%. Уровень доказательности данного положения 1В.

Что касается медикаментозной терапии НАЖБП, можно выделить два направления. Первое – уменьшение степени повреждения печени. Второе – повышение чувствительности тканей к инсулину. Можно сказать, что в настоящее время существует достаточно большой арсенал лекарственных средств, позволяющих влиять на эти процессы метаболизма. В терапии НАЖБП эффективны эссенциальные фосфолипиды. Важно, что эти препараты способны корректировать повышенный уровень липидов, снижать уровень холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности. Особое значение имеет мембранопротективный эффект эссенциальных фосфолипидов.

В терапии НАЖБП используются и другие лекарственные препараты. Так, по данным ряда исследований, показана эффективность урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). В то же время в ходе крупного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного K.D. Lindor и соавт., УДХК не продемонстрировала эффективности в отношении регресса гистологических изменений на стадии НАСГ. Эффективность УДХК не превысила таковую плацебо [20].

Исходя из патогенетических особенностей развития НАЖБП и НАСГ, логично использование антиоксиданта – витамина E. В исследовании A.J. Sanyal и соавт. показано, что витамин Е в дозе 800 МЕ/день улучшает гистологическую картину у пациентов с НАСГ в отсутствие СД [21]. Уровень доказательности данного положения 1В. В то же время в рекомендациях AASLD нет указаний на безусловное и стопроцентное использование антиоксиданта. До получения новых данных об эффективности витамин E не может быть рекомендован для лечения НАСГ у больных СД. Это обусловлено тем, что согласно результатам ряда исследований, на фоне приема данного препарата у некоторых пациентов без каких-либо предшествующих факторов риска отмечалось развитие рака предстательной железы. Это не могло не насторожить исследователей.

S-Аденозилметионин является донатором метильных групп и предшественником глутатиона, важного внутриклеточного антиоксиданта, что служит своеобразной доказательной базой для его применения при НАЖБП. В ряде работ отечественных авторов показано снижение уровня транс­аминаз и уменьшение выраженности стеатоза у больных НАЖБП на фоне приема S-Аденозилметионина и L-карнитина. С целью уменьшения инсулинорезистентности с успехом применяются инсулиносенситайзеры.

Инсулиносенситайзеры, такие как метформин, уменьшают инсулинорезистентность и уровень активности трансаминаз, но без уменьшения показателей активности фиброза при стеатогепатите.

В работе E. Bugianesi и соавт. показано, что снижение уровня транс­аминаз и стеатоза печени, а также воспаления в ткани печени на фоне приема метформина было более выраженным, чем на фоне терапии витамином E и выполнения диетических рекомендаций по соблюдению гипокалорийной диеты [22]. Между тем универсальной доказательной базы в отношении данного препарата не существует, поэтому говорить о его безусловной эффективности преждевременно.

Теперь несколько слов о статинах. Как уже отмечалось, у большинства больных НАЖБП (80%) разная степень выраженности дислипидемии. Безусловно, таким пациентам необходимо назначать статины для снижения сердечно-сосудистых рисков. В то же время ряд исследователей крайне осторожно относятся к назначению статинов больным НАСГ из-за возможного гепатотоксического действия.

Насколько безопасно применение статинов? Можно ли назначать больным НАСГ статины при повышенном уровне трансаминаз? Каков верхний предел такого повышения? На этот счет существует несколько точек зрения. В то же время ряд работ свидетельствует о том, что на фоне приема статинов улучшаются печеночные пробы и уменьшается гистологическая активность воспаления.

Согласно рекомендациям AASLD статины могут быть использованы для лечения дислипидемии при стеатозе и НАСГ. Уровень доказательности данного положения 1В. В данном случае можно говорить, что применение комбинации препаратов, в частности эссенциальных фосфолипидов со статинами, способно предотвратить побочные эффекты статинов. Некоторое повышение уровня трансаминаз на фоне приема статинов может быть нивелировано за счет применения эссенциальных фосфолипидов.

В настоящее время разрабатываются новые препараты для лечения НАЖБП. Среди них следует отметить GS 9450, пероральный ингибитор каспаз – ферментов, обеспечивающих апоптоз, ингибитор апоптоза – TRO19622, лекарственное средство, способное увеличивать продолжительность жизни кардиомиоцитов, нейронов и гепатоцитов, ингибитор фосфодиэстеразы – ASP9831, антагонист каннабиноидных рецепторов 1 типа CP-945598 и рекомбинантный лептин.

Эффективным, доступным и патогенетически обоснованным методом лечения НАЖБП является комплексное применение эссенциальных фосфолипидов, L-карнитина и витамина Е. Например, оптимальной комбинацией перечисленных соединений характеризуется новый отечественный гепатопротектор Гепагард Актив® (Евразийский патент № ЕА19268 от 28.02.2014), одна капсула которого содержит 222 мг эссенциальных фосфолипидов, 93 мг L-карнитина тартрата и 1,25 мг витамина Е. Синергичные эффекты этих компонентов, направленные в основном на метаболизм гепатоцитов, достаточно выражены. В результате обеспечивается защита печени от ожирения за счет уменьшения стеатоза, повышается устойчивость печени к гепатотоксическому действию лекарственных средств, укрепляется антиоксидантная защита клеток. Нормализуется также липидный спектр крови, но не за счет прямого гиполипидемического влияния, как у статинов, а за счет нормализации липо­тропных ферментативных систем печени. Все эти эффекты делают биологически активную добавку Гепагард Актив® препаратом выбора, прежде всего при таких метаболических заболеваниях печени, как НАЖБП. Гепагард Актив® также можно применять в терапии сопровождения при необходимости приема препаратов с гепатотоксическим действием.

В ходе исследования П.В. Селиверстова и В.Г. Радченко, проведенного на базе Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург) с участием 25 больных, страдавших НАЖБП на стадии стеатоза, трехмесячное применение препарата Гепагард Актив® в качестве монотерапии положительно влияло на клиническую картину заболевания. Уменьшалась тяжесть симптомов болезни, улучшались показатели липидного спектра, отмечалась тенденция к снижению веса у больных ожирением. Гепагард Актив® также снижал эндоинтоксикацию в результате восстановления микробиоценоза кишечника. Исследователи рекомендуют Гепагард Актив® как эффективное средство профилактики и лечения стеатоза печени, прежде всего у пациентов, страдающих дислипидемией, ожирением, кишечным дисбиозом [23].

В исследовании, проведенном на базе Новосибирского государственного медицинского университета с участием 58 пациенток с ожирением, было доказано, что трехмесячный курс применения препарата Гепагард Актив® снижает массу тела, окружность талии, содержание в организме жировой ткани и висцерального жира. В ходе исследования было выявлено новое свойство этого гепатопротектора – тенденция к снижению уровня лептина, пептидного регулятора пищевого поведения [24].

Заключение

НАЖБП является одной из актуальных междисциплинарных проблем в медицине. Клиническая манифестация НАЖБП имеет место на поздних стадиях развития, что значительно сужает спектр лечебных мероприятий.

Широкое применение скрининговых методов диагностики у пациентов с высоким риском позволит выявлять НАЖБП на ранних, потенциально обратимых, стадиях развития и комплексно подойти к лечению.

Отечественный комбинированный препарат Гепагард Актив®, каждый компонент которого применяется в лечении НАЖБП, может успешно применяться в составе комплексной терапии и как самостоятельное средство в предупреждении прогрессирования НАЖБП.  

w.w.w.umedp.ru

В лечении неалкогольной жировой болезни печени главная роль отводится устранению или коррекции этиологических (причина развития заболевания) факторов: инсулинорезистентности, гипергликемии, гиперлипидемии.

 

Основные направления лечения заболевания — медленное снижение веса и нормализация метаболических расстройств. Снижение веса достигается изменением образа жизни, включающем диетические мероприятия и физическую активность.

 

Необходимо полностью исключить употребление алкоголя, гепатотоксических лекарственных средств и препаратов, вызывающих повреждение печени. Больным назначается гипокалорийная диета — 25мг/кг в сутки с ограничением жиров животного происхождения (30-90г/сутки) и уменьшением углеводов (особенно быстро усваиваемых) — 150мг/сутки.

 

Жиры должны быть преимущественно полиненасыщенными, которые содержатся в рыбе, орехах; важно употреблять не менее 15г клетчатки за счет фруктов и овощей.

 

Одновременно с диетой необходимы ежедневные аэробные физические нагрузки (плавание, ходьба, гимнастический зал). Физическая активность также важна для коррекции инсулинорезистентности. При неэффективности этих методов могут быть использованы фармакологические препараты, снижающие массу тела.

 

Постепенное снижение массы тела уменьшает выраженность стеатоза. Снижение веса должно быть обязательно постепенным (на 500г в неделю), быстрое снижение массы тела недопустимо, так как может спровоцировать прогрессирование стеатогепатита.

 

Для коррекции инсулинорезистентности применяют ряд медикаментозных средств, улучшающих инсулиновую чувствительность, преимущественно это препарты, которые относятся к классу бигуанидов, тиазолидинедионы (глитазоны), а также препараты с антицитокиновым механизмом действия.

 

Избыточный бактериальный рост в кишечнике является одним из провоцирующих факторов стеатоза печени, поэтому при его диагностировании с целью коррекции проводят терапию, которая включает пробиотики, регуляторы моторики, гепатопротекторы, по показаниям препараты с антибактериальным действием.

youcure.me

Стадии неалкогольной жировой болезни печени

Неалкогольная жировая болезнь печени - стадии

Неалкогольная жировая болезнь печени развивается в четырех основных стадиях.

Большинство людей с первой стадией НАЖБП, как правило, не осознают наличие проблемы. В небольшом числе случаев неалкогольная жировая болезнь печени может прогрессировать и в конечном итоге привести к повреждению печени, если НАЖБП не обнаружена и ее симптомами не стали управлять.

Основные стадии НАЖБП:

Стеатоз (гепатоз, при котором в печёночных клетках происходит накопление жира)  — в значительной степени это безвредное накопление жира в клетках печени, которое может быть диагностировано только во время исследований, проводимых по другой причине.

неалкогольный стеатогепатит — более тяжелая форма жировой болезни печени, в ходе которой печень уже воспаляется; согласно оценкам экспертов, неалкогольный стеатогепатит влияет на до 5% населения в развитых странах.

фиброз — стойкое воспаление вызывает образование рубцовой ткани вокруг печени и близлежащих кровеносных сосудов, но печень еще в состоянии нормально функционировать

цирроз печени— самая тяжелая стадия, при которой меняется структура печеночной ткани и сосудистого русла, уменьшается количество функционирующих печеночных клеток, разрастается соединительная ткань, появляются узлы регенерации; это повреждение печени является постоянным и может привести к печеночной недостаточности (печень перестает работать должным образом) и раку печени.

Лечение фиброза или цирроза печени может занять годы — и то, оно не будет окончательным. Важно — обязательно — внести изменения в образ жизни, чтобы предотвратить ухудшение заболевания и состояния печени.

Мне грозит жировая болезнь печени?

Вы подвержены повышенному риску неалкогольной жировой болезни печени, если:
страдаете ожирением или избыточным весом — особенно, если у вас собрано много жира вокруг талии 

  • у вас сахарный диабет 2-го типа
  • у вас высокое кровяное давление
  • у вас высокий уровень холестерина
  • ваш возраст старше 50 лет
  • вы курите

Тем не менее, неалкогольная жировая болезнь печени нередко диагностируется у людей без какой-либо из этих факторов риска, в том числе, у детей младшего возраста!

Несмотря на то, что симптомы неалкогольной жировой болезни печени очень похожи на заболевания печени, связанные с алкоголем, НАЖБП не вызывается употреблением слишком большого количества алкоголя.

Симптомы неалкогольной жировой болезни печени

Симптомы жировой болезни печени

Как правило, на ранней стадии, человек не замечает каких-либо симптомов НАЖБП. Чаще всего неалкогольная жировая болезнь печени диагностируется в ходе исследований, проведенных по другой причине.

Иногда у людей с неалкогольным стеатогепатитом или фиброзом (более поздние стадии заболевания) могут возникнуть следующие симптомы:

  • тупая или ноющая боль в правом верхнем углу живота (над правой нижней части ребер)
  • усталость (повышенная утомляемость)
  • необъяснимая потеря веса
  • слабость

Если неалкогольная жировая болезнь печени развивается до 4-й стадии, т.е цирроза, могут быть более серьезные симптомы, такие как пожелтение кожи и белков глаз (Желтуха), зуд кожи и отеки ног, лодыжек или живота.

Узнайте больше о симптомах цирроза http://moskovskaya-medicina.ru/cirroz-pecheni/istoriya-bolezni-cirroz-pe…

Диагностика НАЖБП

НАЖБП часто диагностируется после того, как комплекс анализов для оценки функции печени показывает аномальный результат, но при этом другие болезни печени, такие как гепатит, исключены. Тем не менее, анализы крови не всегда 100% показывают жировую болезнь печени.

НАЖБП также может быть замечена во время  УЗИ живота. Это тип сканирования, которое использует звуковые волны для создания изображения внутренней части вашего тела.

Если вам поставили диагноз неалкогольная жировая болезнь печени, могут быть необходимы дальнейшие тесты, чтобы определить стадию заболевания. Это может включать специальный анализ крови или другой тип ультразвукового сканирования (Фиброскан). Некоторым пациентам также назначается биопсия печени.

Лечение  неалькогольной жировой болезни печени

Как лечить неалкогольную жировую болезнь печени

У большинства людей с НАЖБП не будут развиваться какие-либо серьезные проблемы, но если вам поставили диагноз неалкогольная жировая болезнь печени, то хорошая идея принять меры, чтобы остановить ухудшение состояния здоровья.

В настоящее время нет конкретных лекарств для лечения неалькогольной жировой болезни печени, но выбор в пользу здорового образа жизни может помочь снизить накал проблемы. Могут быть назначены лекарства для лечения соответствующих условий (высокое кровяное давление, диабет и холестерин) или осложнений.

Регулярно посещайте врача на предмет проверки функции печени и обнаружения признаков каких-либо новых проблем.

Неалкогольная жировая болезнь печени и здоровое питание

Здоровый образ жизни, включая принципы здорового питания, это основным способом управления симптомами жировой болезни печени. Вот что может помочь:

  • Похудеть — вы должны стремиться к ИМТ от 18.5-24.9; используйте калькулятор ИМТ, чтобы рассчитать собственный ИМТ. Потеря более 10% от вашего веса может удалить некоторое количество жира из печени и «подлечить» жировую болезнь печени, если она у вас есть.
  • Ешьте здоровую пищу — старайтесь добиться  сбалансированного рациона питания с  высоким содержанием фруктов, овощей, белков и углеводов, но с низким содержанием жиров, сахара и соли. Уменьшайте порции пищи — это тоже может помочь.
  • Регулярно делайте физические упражнения — стремитесь заниматься физкультурой по крайней мере 150 минут в неделю, используйте упражнения умеренной интенсивности, такие как ходьба или езда на велосипеде, плавание. Все виды упражнений могут помочь улучшить жировую болезнь печени, даже если вы не теряете вес.
  • Бросить курить  — если вы курите, то отказ от курения может помочь снизить риск возникновения проблем , таких как инфаркты и инсульты.
  • НАЖБП не вызвана алкоголем, но употребление алкоголя может ухудшить состояние. Поэтому желательно сократить или прекратить употребление алкоголя.

Медикаментозное лечение жировой болезни печени

В настоящее время нет определенного лекарства, которое может лечить неалькогольную жировую болезнь печени, но различные лекарственные препараты могут быть полезны в управлении проблем, связанных с условием.

Например, врач может рекомендовать лекарства для лечения высокого кровяного давления, лечения высокого уровня холестерина, лечения диабета типа 2 типа и лечения ожирения.

Пересадка печени

Если у вас уже тяжелой цирроз и печень перестает работать должным образом, вам, возможно, придется встать на лист ожидания для пересадки донорской печени от умершего человека. В случае с родственной пересадкой печени, ждать операцию придется существенно меньше. Пересадка печени в России оплачивается государством по программе высокотехнологичной медпомощи. Направление в один из центров трансплантации выдается региональным минздравом.

В качестве альтернативы производится трансплантация куска печени от живого донора. Поскольку печень может самовосстанавливаться, пересаженный участок и оставшаяся часть печени донора, способны отрасти до нормального размера.

Автор статьи:Ирина Суркова, «Портал Московская медицина»©

Отказ от ответственности:Информация, представленная в этой статье про неалкогольную жировую болезнь печени, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

moskovskaya-medicina.ru

Группы риска

Высокий риск развития НАЖБП отмечается среди больных с метаболическим синдромом (МС). Это пациенты с сахарным диабетом второго типа, с повышенным уровнем триглицеридов крови, ожирением. По результатам различных исследований, частота НАЖБП у больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением представлена от 70 до 100%. Если есть сочетание сахарного диабета 2 типа и ожирения, то риск развития НАЖБП возрастает. Так, среди людей с СД 2 типа и ожирением, стеатоз печени выявляется у 100% больных, у 50% обнаруживается стеатогепатит, а у 19% — даже цирроз печени.

НАЖБП встречается практически во всех возрастных группах, включая примерно 2,6% детей с нормальной массой тела и 22,5-52,8% детей с ожирением. Но чаще всего НАЖБП выявляется в возрасте от 40 до 60 лет.

В большинстве исследований было отмечено, что среди пациентов с НАЖБП преобладают женщины — 53-85%. Однако до сих пор неясно, что способствует большему распространению НАЖБП среди женщин — гормональный фон или более высокая частота ожирения.

Факторы риска развития НАЖБП

  1. Внешние факторы:
  • употребление жирной, жареной пищи, сладкого (из углеводов в печени синтезируется жир)
  • несбалансированное питание
  •   кофеин
  •   никотин
  •   алкоголь

2. Внутренние факторы:

  • стресс
  • ожирение
  • генетические факторы
  • пол и возраст
  • высокий уровень холестерина и триглицеридов в крови
  • дисбактериоз кишечника
  • сопутствующая патология (сахарный диабет II типа, заболевания сердечно-сосудистой системы)

НАЖБП тесно связана с метаболическим синдромом. Метаболический синдром — это совокупность метаболических, гормональных и клинических нарушений, которые являются важнейшими факторами риска в развитии сердечно-сосудистых катастроф. В основе метаболического синдрома лежит невосприимчивость тканей к инсулину, то есть инсулинорезистентность. Таким образом, у человека с сердечно-сосудистыми заболеваниями повышен риск развития НАЖБП.

expert-gepatolog.ru