Гепатоцеребральная дистрофия

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона—Коновалова) — заболевание, которое развивается в результате избыточного накопления в организме и токсического воздействия меди. Эта патология характеризуется сочетанным поражением внутренних органов, в первую очередь печени и головного мозга. Передается болезнь Вильсона—Коновалова по аутосомно-рецессивному типу наследования.

Частота встречаемости болезни Вильсона—Коновалова в популяции составляет 1—З случая на 100 000 населения. Заболевание имеет неравномерное географическое и этническое распространение. Более часто оно встречается в Японии, Италии, Индии.

Заболевание обусловлено мутациями в 13-й хромосоме. Вследствие генетического дефекта нарушается функционирование системы, осуществляющей транспорт меди в клетках печени и выведение излишков меди с желчью, а также включение ее в молекулу белка церулоплазмина. Это приводит к увеличению концентрации «свободной» (не связанной с церулоплазмином) меди в крови, накоплению ее в различных тканях и органах, прежде всего в печени, мозге, почках, органе зрения, эритроцитах, к развитию хронической медной интоксикации.

В клетках печени возникают дистрофические и некротические изменения, формируется хронический гепатит (гепатоз) с последующим переходом в цирроз печени. Дистрофические изменения развиваются и в почках. В головном мозге происходит повреждение нервных клеток и кровеносных сосудов. Поражение мелких сосудов и капилляров головного мозга приводит к недостаточному поступлению к ткани мозга кислорода и питательных веществ (ишемия) и разрушению (некрозу) с формированием множественных мелких кист (полости округлой формы, заполненные воспалительной жидкостью) и сморщиванию мозга.

Первые признаки заболевания возникают на 1—3 десятилетии жизни.

В течении заболевания выделяют три основные стадии.

Пресимптоматическая стадия. В этой стадии проявления заболевания отсутствуют, однако при проведении специальных лабораторных методов исследования определяются характерные нарушения обмена веществ. Наиболее надежным и точным методом выявления генетической мутации в пресимптоматической стадии является молекулярно-генетическое тестирование. Выявление лиц, гомозиготных по мутантному гену, необходимо прежде всего среди близких родственников известного больного человека и осуществляется для проведения профилактического лечения с целью предотвращения заболевания. Такие мероприятия обозначаются как вторичная, или постнатальная профилактика.

Висцеральная (или преневрологическая) стадия. Признаки, характерные для этой стадии, впервые появляются на 1 — 2 десятилетии жизни. Их появление связано с разнообразными нарушениями со стороны внутренних органов. Излишнее накопление меди в печени приводит к развитию хронического гепатита (гепатоза) и цирроза. Поражение эритроцитов приводит к их чрезмерному разрушению и развитию анемии. Такие изменения со стороны крови чаще отмечаются в детском возрасте. Поражение почек может проявляться в виде появления примеси крови, появления избыточного количества белка, лейкоцитов, также может отмечаться снижение или увеличение количества суточной мочи. В конечном итоге все эти изменения заканчиваются развитием хронической почечной недостаточности. Поражение сердца и суставов выражается в появлении болевого синдрома. Также патологическим изменениям подвергается и эндокринная система, что проявляется недоразвитием половых органов и желез, у женщин прекращается менструация. Расстройства внутренних органов не имеют каких-либо специфических признаков, в связи с чем болезнь Вильсона—Коновалова на данном этапе, как правило, остается нераспознанной. Гепатит может протекать остро под маской инфекционного гепатита, чаще же развивается скрыто вплоть до формирования цирроза печени и его осложнений (портальная гипертензия, увеличение селезенки, печеночная кома). При этом гепатит протекает без желтухи и характерных лабораторных признаков. Однако в этом случае определяется низкий уровень белка церулоплазмина, чего не происходит при гепатитах и циррозах печени другого происхождения.

Неврологическая стадия характеризуется тем, что на передний план выступают расстройства нервной системы (головного мозга) в виде сочетания 3 основных симптомокомплексов:

1) экстрапирамидный симптомокомплекс представлен двумя различными вариантами:

а) акинетико-ригидный синдром характеризуется увеличением объема и количества непроизвольных движений, которые являются неритмичными; также этот синдром может проявляться дрожанием конечностей (тремор);

б) распространенное крупноамплитудное дрожание (на фоне сниженного или неизмененного мышечного тонуса). Дрожание более выражено в руках и напоминает «взмах крыльев птицы», может нарастать при любой попытке активного движения до степени двигательной бури;

2) псевдобульбарный симптомокомплекс проявляется расстройством голоса, речи, глотания, появлением на лице насильственной улыбки или непроизвольным плачем;

3) психоорганический синдром с расстройством интеллекта, памяти, речи, мышления, нарушением эмоциональной сферы и поведения. Кроме того, могут отмечаться психотические эпизоды.

Согласно Н. В. Коновалову, выделяют следующие формы болезни:

1) ригидно-аритмогиперкинетическая (первые проявления возникают в 7—15 лет);

2) ригидно-дрожательная (первые проявления возникают в 15—25 лет);

3) дрожательная (первые проявления возникают в 20—25 лет и позже);

4) экстрапирамидно-корковая (может развиться при любой из форм болезни при присоединении к ней паралича одной половины тела, эпилептических припадков и быстро прогрессирующих психических нарушений).

Диагноз болезни Вильсона—Коновалова является полностью подтвержденным в случае присутствия у человека следующих характерных признаков:

1) аутосомно-рецессивный тип передачи болезни, что определяется при проведении исследования семьи в генетических центрах;

2) появление первых признаков заболевания в 1—3 десятилетии жизни;

3) одновременное поражение многих органов и систем;

4) появление признаков хронического гепатита (гепатоза) и цирроза печени;

5) экстрапирамидные расстройства (увеличение объема и количества непроизвольных движений, которые являются неритмичными; распространенное крупноамплитудное дрожание на фоне сниженного или неизмененного мышечного тонуса) в сочетании с психическими нарушениями;

6) снижение содержания, в крови белка церулоплазмина, выведение с мочой большого количества меди, повышение концентрации меди в ткани печени (определяется методом биопсии, т. е. прижизненное взятие кусочка ткани органа с последующим его исследованием);

7) непрерывно прогрессирующее течение болезни;

8) положительные результаты при исследовании ДНК.

 Лечение. В течение всей жизни человека, страдающего болезнью Вильсона—Коновалова, необходимо проводить лечение препаратами, выводящими медь из организма. Основным лекарственным препаратом с таким действием является D-пеницилламин (купренил, металлкаптаза, артамин и др.). Лечение начинают с приема 1 капсулы (0,15 или 0,25 г) ежедневно или через день с постепенным повышением дозы через каждые 1—2 недели на 1 капсулу. Такое увеличение дозы необходимо проводить до достижения суточной дозы 1—1,5 г. В последующем, через 1—2 года, переходят к поддерживающему лечению. При этом суточная доза лекарственного препарата должна составлять 0,45—1 г. В 1982 г. для лечения болезни Вильсона—Коновалова был предложен менее токсичный препарат, выводящий медь из организма, — триентин.
комендуемая доза при лечении данной болезни составляет 400—800 мг 3 раза в сутки. Тетратиомолибдат является новым многообещающим средством. Препараты цинка (сульфат цинка, ацетат цинка) принимают каждые 4 ч между приемами пищи и перед сном. Эти лекарственные средства снижают всасывание меди, действуют несколько слабее и медленнее, но обладают меньшей токсичностью и рекомендуются в начальных стадиях заболевания, а также для профилактического лечения в начальной стадии болезни. Лицам с болезнью Вильсона—Коновалова необходимо соблюдать диету, щадящую печень. Эта диета должна исключать продукты, богатые медью (бобовые, грибы, орехи, шоколад, печень, креветки). Кроме того, необходимым условием для достижения положительных результатов являются регулярные курсы витаминотерапии. При этом должны быть использованы витамины группы В, особенно В₆, витамин Е, аскорбиновая кислота. Хороший эффект оказывает препарат эссенциале. При тяжелом течении болезни с признаками печеночной недостаточности проводится пересадка печени.

Интересное

Симптомы развития гепатоцеребральной дистрофии

Клиническая картина болезни полиморфна и складывается из симптомов поражения внутренних органов (прежде всего печени) и нервной системы. У некоторых больных развивается тяжелое поражение печени с желтухой, гепато- и спленомегалией, асцитом, лихорадкой с геморрагическим синдромом, желудочно-кишечными расстройствами.

Клиническая картина болезни складывается преимущественно из экстрапирамидных нарушений и отличается выраженным клиническим полиморфизмом, в котором выделяют две основные формы заболевания — ригидно-аритмогиперкинетическую, или раннюю, и дрожательную.

Выделяют синдромы:

экстрапирамидных нарушений,

энцефалопатический,

гепатопатии.

Цирроз печени как признак гепатоцеребральной дистрофии

У многих больных различные проявления печеночной патологии служат первыми симптомами болезни. В других же случаях заболевание печени проявляется отчетливой клинической картиной в тот период болезни, когда уже успело развиться поражение мозга.

Однако у большинства больных цирроз печени не проявляется явно, но, как правило, отмечают уменьшение размеров печени, увеличение размеров селезенки, диспепсические нарушения. Частыми признаками болезни являются эндокринные расстройства. Отмечают инфантильное телосложение, очень высокий рост, менструальные дисфункции.

Особенности лечения гепатоцеребральной дистрофии

Лечение осуществляют с помощью препаратов, обладающих сильным действием (Купренил, Металкаптазан). При непереносимости d-пеницилламина в качестве антагонистов меди при лечении гепатоцеребральной дистрофиии спользуют сульфат цинка. Назначают также средства, направленные на улучшение функций печени (Лив-52, Легалон, Эссенциале форте).

Большое значение имеет диета при лечении болезни. В рационе ограничивают содержание животного белка и жира, обогащают продукты углеводами и витаминами. Исключают продукты, содержащие большое количество меди (шоколад, орехи, печень, грибы, шпинат и др.).

Физические методы лечения направлены на:

улучшение церебральной ангиогемодинамики и метаболизма нервной ткани (сосудорасширяющие, энзимостимулирующие, ионокорригирующие методы лечения гепатоцеребральной дистрофиии),

нормализацию функционального состояния центральной нервной системы (седативные, психорелаксирующие методы лечения гепатоцеребральной дистрофиии)

и коррекцию метаболических процессов и функций печени (пластические и желчегонные методы лечения гепатоцеребральной дистрофиии).

Классификация физических методов терапии болезни

Сосудорасширяющие методы — лекарственный электрофорез вазодилататоров и стимуляторов мозгового кровообращения.

Энзимостимулирующий методы лечения — лекарственный электрофорез стимуляторов метаболизма нервной ткани.

Ионокорригирующие методы — питьевые минеральные воды с микроэлементами.

Пластические методы:

• инфракрасная лазеротерапия ,
• лекарственный электрофорез цинка.

Желчегонные методы:

• питьевые хлоридно-сульфатные,
• натриево-магниевые воды/

Седативные методы лечения гепатоцеребральной дистрофии:

• электросонтерапия,
• азотные ванны, аэрофитотерапия седативными препаратами.

Психорелаксирующие методы :

• аудиовизуальная релаксация,
• селективная хромотерапия.

Ионокорригирующие методы терапии гепатоцеребральной дистрофии

Питьевые минеральные воды с микроэлементами. Содержащиеся в минеральной воде в малых количествах ионы многих микроэлементов являются кофакторами большинства энзимов и способны активно вмешиваться в различные виды обмена в организме. Ионы железа в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника окисляется до трехвалентного железа и образуют ферритин, транспортирующийся (3-глобулинами в депо крови (костный мозг, печень, селезенку).

Формирование хелатных комплексовс железом при лечении гепатоцеребральной дистрофии резко увеличивает связь кислорода с эритроцитами, существенно повышает дыхательную функцию крови, стимулирует гемопоэз, помимо гемоглобина, железа (вместе с марганцем и медью), входит в состав флавиновых дегидрогеназ и металлопродуктов — каталазы, цитохромы, пероксиды, участвующих в окислительном фосфорилировании и перекисном окислении липидов. Используют минеральную воду полюстрово при температуре 38-45 °С , натощак, за 40-60 мин до еды, медленно, маленькими глотками, 3 раза в день, по 100-150 мл; курс лечения гепатоцеребральной дистрофии 28 дней; повторный курс лечения гепатоцеребральной дистрофии через 3-4 мес.

Пластические методы лечения дистрофии

Лекарственный электрофорез. Применяют 1 % раствор сульфата цинка. Воздействуют (с анода) на область печени. Процедура оказывает антагонистическое действие по отношению к иону меди — препятствует его накоплению в печени, усиливает энзи-матические процессы в гепатоцитах. Процедуры проводят на область печени по поперечной методике, при плотности силы тока 0,05 мА/см2, по 20-25 мин, ежедневно; курс 15 процедур.

Противопоказания к этим методам лечения гепатоцеребральной дистрофии:

выраженные экстрапирамидные нарушения,

психические нарушения,

наличие цирроза печени с портальной гипертензией, асцитом,

геморрагический синдром,

диарея, гипербилирубинемия,

гипертермия.

Физиопрофилактика гепатоцеребральной дистрофии

Физиопрофилактика направлена на:

предупреждение прогрессирования болезни и уменьшение клинических симптомов гепатоцеребральной дистрофии путем улучшения церебральной гемодинамики и метаболизма нервной ткани. С (сосудорасширяющие, энзимостимулирующие и ионокорригирующие методы лечения гепатоцеребральной дистрофии),

нормализацию функций центральной нервной системы (седативные, психорелаксирующие методы лечения гепатоцеребральной дистрофии),

коррекцию метаболических процессов и функций гепатоцитов (пластические и желчегонные методы лечения гепатоцеребральной дистрофии).

Лечение гепатоцеребральной дистрофии включает препараты, улучшающие метаболизм: Ретаболил, витамин Е, ноотропы, при выраженных фасцикуляциях — небольшие дозы Финлепсина.

С помощью метода рекомбинации ДНК получены данные, свидетельствующие о локализации на хромосоме 13 патологического гена, ответственного за развитие болезни. В патогенезе болезни основное значение придается патогномоничным нарушениям обмена меди, которые приводят к отложению избыточного количества меди в различных органах и тканях (в печени, мозге, почках и роговице).

Возникновение болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия)

Наблюдается аутосомно-рецессивный тип передачи, патологический ген расположен в длинном плече 13 хромосомы. Встречается в среднем в популяции 3:100000. Распространённость выше среди народностей где распространены близкородственные браки. Чаще болеют мужчины, средний возраст дебюта 11-25 лет. Для проявления заболевания имеют значение экзогенные воздействия, поражающие печень — интоксикация и инфекция.

Течение болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия)

В головном мозге при гепато-церебральной дистрофии размягчается чечевицеобразное ядро, особенно скорлупа, с образованием мелких кист. Поражаются и другие образования: хвостатое ядро, глубокие слои коры, мозжечок, в частности зубчатые ядра, подбугорные ядра; в остальных отделах головного мозга изменения выражены меньше.

Все изменения делятся на ангиотоксические и цитотоксические. Первые выражаются в атонии сосудов, особенно мелких, и изменении их стенок. В результате возникают стазы, распространённый периваскулярный отек с аноксией нервной ткани и её гибелью; часты геморрагии и следы их в виде скоплений гемосидерина.

Цитотоксический компонент заключается в распространённых дистрофических изменениях макроглиии нервных клеток, часто заканчивающихся их гибелью. Характерно появление глии Альцгеймера, которая образуется из обычных астроцитов. Нередко встречаются изменённые нервные клетки, очень похожие на глию Альцгеймера; сходные клетки обнаруживаются также в печени и почках. В основе этих клеточных изменений лежит один и тот же фактор — однотипное нарушение клеточного обмена, вероятно, обмена нуклеиновых кислот.

Чем позднее начинается заболевание, тем медленнее оно протекает, тем более диффузны изменения в головном мозге и тем более цитотоксический компонент преобладает над ангиотоксическим. Печень вследствие атрофического цирроза уменьшена и бугристая; участки нормальной ткани чередуются с участками некротическими, дегенерирующими и с островками регенерации; обильное новообразование сосудов приводит к появлению анастомозов между ветвями воротной и нижней полой вены.

Основную роль в патогенезе играет нарушение обмена меди, её накопление в нервной (особенно поражены базальные ганглии), почечной, печёночной ткани и роговице, а также токсическое повреждение медью данных органов. Нарушение метаболизма выражается в нарушении синтеза и снижении в крови концентрации церулоплазмина. Церулоплазмин участвует в процессе выведения меди из организма. В печени формируется крупноузловой или смешанный цирроз. В почках в первую очередь страдают проксимальные канальцы. В головном мозге поражаются в большей степени базальные ганглии, зубчатое ядро мозжечка и черная субстанция. Отложение меди в десцеметовой мембране глаза приводит к формированию кольца Кайзера-Флейшера.

Симптомы болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия)

Гепато-церебральная дистрофия начинается в детском или молодом возрасте и имеет хроническое прогрессирующее течение. Во многих случаях появлению симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства виде нарушения деятельности печени и желудочно-кишечных расстройств(желтуха, боли в правом подреберье, диспептические явления). Порой развивается выраженный гепато-лиенальный синдром.

Со стороны нервной системы на первый план выступают экстрапирамидные симптомы в виде мышечной ригидности, гиперкинезов и расстройств психики. Пирамидные симптомы могут быть, но чаще отсутствуют. Чувствительность обычно не расстроена.

Типичным симптомом болезни является кольцо Кайзера-Флейшера — отложение по периферии роговой оболочки содержащего медь зеленовато-бурого пигмента; оно более выражено при поздних формах заболевания. Иногда отмечается желтовато-коричневая пигментация кожи туловища и лица. Часты геморрагические явления (кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, положительная проба жгута), мраморность кожи, акроцианоз. Капилляроскопия обнаруживает атонию капилляров и застойность кровотока. Отмечаются суставные боли, профузные поты, остеопороз, ломкость костей. Патология печени клинически выявляется примерно у 30 % больных, а в ряде случаев она может быть обнаружена только функциональными пробами, например пробой с нагрузкой галактозой, пробой Квинка, пробой Бергмана-Эльботта, бромсульфофталеиновой пробой; количество билирубина в крови и уробилина в моче обычно увеличено; изменены осадочные реакции Таката-Ара и Грея, обычны лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия.

5 форм гепато-церебральной дистрофии:

Брюшная форма — тяжёлое поражение печени, приводящее к смерти раньше появления симптомов со стороны нервной системы; заболевают дети. Её продолжительность от нескольких месяцев до 3-5 лет.

Ригидно-аритмогиперкинетическая, или ранняя форма отличается быстрым течением; начинается также в детском возраста. В клинической картине преобладают мышечная ригидность, приводящая к контрактурам, бедность и замедленность движений, хореоатетоидные или торсионные насильственные движения. Характерны дизартрия и дисфагия, судорожный смех и плач, аффективные расстройства и умеренное снижение интеллекта. Заболевание длится 2-3 года, заканчивается летально.

Дрожательно-ригидная форма встречается чаще других; начинается в юношеском возраста, течёт медленнее, порой с ремиссиями и внезапными ухудшениями, сопровождающимися субфебрильной температурой; характеризуется одновременным развитием тяжёлой ригидности и дрожания, дрожание очень ритмичное (2-8 дрожаний в секунду), резко усиливается при статическом напряжении мышц, движениях и волнении, в покое и во сне исчезает. Иногда обнаруживаются атетоидные хореоформные насильственные движения; наблюдаются также дисфагия и дизартрия. Средняя продолжительность жизни около шести лет.

Дрожательная форма начинается в возраста 20-30 лет, течёт довольно медленно(10-15 лет и больше); дрожание резко преобладает, ригидность появляется лишь в конце болезни, а порой наблюдается гипотония мышц; отмечается амимия, медленная монотонная речь, тяжёлые изменения психики, часты аффективные вспышки. Наблюдаются эпилептиформные припадки.

Экстрапирамидно-корковая форма встречается реже других форм. Типичные для гепато-церебральной дистрофии нарушения в дельнейшем осложняются апоплектиформно развивающимися пирамидными парезами, эпилептиформными припадками и тяжёлым слабоумием (обнаруживаются обширные размягчения в коре больших полушарий). Длится 6-8 лет, заканчивается летально.

Диагностика болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия)

Основой диагностики является картина болезни. Диагноз заболевания подтверждается:

• Наличием кольца Кайзера-Флейшера или его «обломков».
• Снижение содержания меди в сыворотке ниже 80 мкг на 100 мл
• Снижение концентрации церулоплазмина ниже 20 мг на 100 мл
• Повышение экскреции меди с мочой более 100 мкг в сутки

Для диагностики используют:

• осмотр с помощью щелевой лампы (зелёное кольцо Кайзера-Флейшера на роговице у лимба)
• определение уровня церулоплазмина (типично снижение менее 1 мкмольл)
• определение уровня меди в сыворотке крови (снижение менее 9,4 ммольл)
• определение меди в суточной моче (повышение более 1,6 мкмоль или 50 мкг в сутки)

Лечение болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия)

• Диета № 5 — с ограничением меди до 1 мг в сутки — исключение шоколада, орехов, сухофруктов, раков, печени, цельной пшеницы.
• Препаратом выбора является купренил (пеницилламин), который эффективен в 90 % случаев. Д-пеницилламин или унитиол.
• Унитиол
• Витамин В6

Патогенетическое лечение при гепатолентикулярной дегенерации направлено на увеличение выведения меди из организма. Для этого применяются комплексоны (тиоловые соединения). Наиболее эффективным оказался пеницилламин. Его следует принимать постоянно по 1,5-2 г внутрь ежедневно.

Лечение пеницилламином сопровождается заметным улучшением состояния больных или даже приводит к полной ликвидации симптомов. Вполне удовлетворительные результаты получены и при применении унитиола.

Профилактика болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия)

Профилактика заключается в раннем обнаружении болезни. Существенное значение для успеха терапии и предотвращения тяжелых поражений нервной системы и печени, свойственных разв’ернутой стадии болезни Вильсона-Коновалова, имеет ранняя диагностика заболевания.

К каким докторам следует обращаться при болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия)

Генетик

Гастроэнетролог

Педиатр

Симптомы гепатоцеребральной дистрофии

Болезнь проявляет себя чаще в возрастном периоде от десяти до 25 лет. Главными симптомами патологии считаются мышечная слабость, дрожь и нарастающая деменция. Слабость мышц может проявляться в различной степени. Иногда характерный паркинсонический синдром захватывает всю систему мускулатуры. Лицо приобретает вид маски, нижняя челюсть отвисает, попытки говорить невнятны, голос становится как бы чужим, глухим. Одновременно может нарушаться глотание, из-за расслабления мышц глотки. Усиливается слюноотделение. Двигательная активность заторможена. Руки и ноги могут замирать в нестандартных и даже странных положениях.

На фоне слабости мышц появляется заметная дрожь, особенно выраженная в верхних конечностях (так называемые махи крыльями). Такие движения могут исчезать в период покоя и внезапно появляться при отведении рук в стороны или поднятии их к уровню плечевого пояса. Дрожь может проявляться на одной руке или на двух одновременно, а также на пальцах в виде спазмов.

На поздних этапах болезни могут возникать эпилептические приступы, пациент может впасть в кому. Наблюдается понижение умственных способностей, вплоть до значительных нарушений психики.

Чувствительность кожи и конечностей не страдает. Рефлексы сухожилий могут даже несколько повышаться – иногда можно зафиксировать рефлекс Бабинского (патологическое разгибание большого пальца на ноге при умышленном раздражении подошвы стопы).

Характерным признаком гепатоцеребральной дистрофии, который является прямым симптомом заболевания примерно у 65% пациентов, считается так называемое роговичное кольцо Кайзера-Флейшера. Это пигментированная линия коричнево-зеленоватого оттенка, проходящая по задней области роговицы, граничащей со склерой. Такую линию можно наблюдать при обычном осмотре, либо при помощи щелевого осветительного прибора.

Лабораторно можно увидеть развитие анемии, тромбоцитопении и прочих неполадок состава крови – всё это является следствием нарушения функции печени.

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова) — хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанным поражением подкорковых узлов головного мозга и печени. Описано в 1883 г. Вестфалем и в 1912 г. Вильсоном. Термин «гепатоцеребральная дистрофия» предложен Н.В.Коноваловым.

Этиология и патогенез

Тип наследования аутосомно-рецессивный. Ведущим патогенетическим звеном является генетически обусловленное нарушение синтеза белка церулоплазмина, входящего в состав α-глобулинов, транспортирующего медь. Вследствие этого создается высокая концентрация меди в крови и происходит ее отложение в органах и тканях, преимущественно в печени, мозге, роговице, а также в почках и других органах. Токсическое действие меди связано с блоком сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в клетке.

Патоморфология

В головном мозгу, ткани печени, почек, селезенки, роговице, радужке, хрусталике глаза определяются дегенеративные изменения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Обнаруживаются также дистрофические изменения нервных клеток с очаговыми размягчениями, образованием микрокист, разрастанием глии. Выявляются изменения мелких сосудов мозговой ткани, кровоизлияния вокруг них, периваскулярный отек. Постоянным признаком заболевания является цирроз печени.

Клиническая картина

Складывается из симптомов поражения ЦНС и внутренних органов. У больных появляются и нарастают мышечная ригидность, разнообразные гиперкинезы, псевдобульбарные симптомы, прогрессирующее снижение интеллекта, изменения со стороны печени и радужки. Ведущим является синдром экстрапирамидных нарушений: ригидность мышц туловища, конечностей, лица, глотки и как следствие этого — нарушения походки, глотания, речи. Параллельно возникают гиперкинезы различного характера: тремор, атетоз, торсионная дистония, интенционное дрожание, усиливающиеся при попытке выполнения произвольных движений. Гиперкинезы имеют неритмичный характер.

В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявлений, возраста, в котором возникло заболевание, и степени поражения печени выделяют четыре формы гепатоцеребральной дистрофии.

• Ранняя ригидно-аритмогиперкинетическая форма, наиболее злокачественная по течению. Неврологические проявления развиваются в возрасте 7-15 лет. Этому, как правило, предшествуют признаки поражения печени. В клинической картине преобладают мышечная ригидность и гиперкинезы.
• Дрожательно-ригидная и дрожательная формы, проявляющиеся в более позднем возрасте (17-20 лет). Характеризуются одновременным появлением ригидности и дрожания, которое часто бывает первым признаком заболевания; постепенно нарастая, оно может становиться общим, захватывая мышцы туловища, конечностей, лица, челюстей, мягкого неба, надгортанника, голосовых связок, дыхательную мускулатуру, диафрагму. Нарушается глотание, речь становится скандированной. Часто отмечаются выраженные изменения психики.
• Экстрапирамидно-корковая форма, выделенная Н.В.Коноваловым, отличается расстройством высших мозговых функций, наличием параличей, часто эпилептических припадков, грубым снижением интеллекта с изменением личности.
• Абдоминальная форма характеризуется преимущественным нарушением функции печени. Неврологические симптомы присоединяются в более поздних стадиях болезни.

Дополнительные методы исследования

В сыворотке крови обнаруживаются значительное снижение содержания церулоплазмина (ниже 10 ЕД, при норме 25-45 ЕД), гипопротеинемия, гиперкупрумия (до 1000 мкг сут. и выше при норме 150 мкг/сут.) и гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут. при норме 350 мг/сут.). Возможны также повышение содержания аммиака в крови, изменение печеночных проб, анемия, тромбоцитопения. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, которое представляет собой отложение по периферии роговицы пигмента, содержащего медь.

Дифференциальный диагноз

Заболевание следует дифференцировать с летаргическим энцефалитом, малой хореей, дегенеративными подкорковыми заболеваниями, рассеянным склерозом. Выявление семейного анамнеза, характерной клинической картины, роговичного кольца Кайзера-Флейшера, низкого уровня церулоплазмина в крови и повышения экскреции меди с мочой у больных и их родственников позволяет поставить диагноз гепатоцеребральной дистрофии.

Лечение

Основным методом лечения является выведение из организма избытка меди. Для этого используют тиоловые препараты, к которым относятся унитиол и D-пеницилламин. Дозы подбирают индивидуально: D-пеницилламин в среднем назначают в дозе от 0,45 до 2 г в сутки после еды. Препарат необходимо принимать в течение всей жизни. Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни. Унитиол назначают повторными курсами по 5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно или через день (на курс 25 инъекций с перерывом между курсами 5-6 мес). Лечение сочетают с препаратами, улучшающими функции печени. Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов, богатых медью, животных жиров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.

Течение и прогноз

Течение неуклонно прогрессирующее. Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболевания, своевременности начатого лечения. Средняя продолжительность жизни больных без лечения около 6 лет.