Гемолитическая желтуха

Гемолитическая болезнь, или гемолитическая желтуха, – это врожденная патология несовместимости резус-фактора крови матери и плода за счет определенных антигенов. Заболевание может проявить себя как в период внутриутробного развития плода, так и в первые дни после рождения. Данная несовместимость крови впоследствии может стать основной причиной развития такого заболевания, как желтуха, а также анемического состояния новорожденного.

внутренняя несовместимость антигенов может протекать как по резус-фактору, так и по системе «АВО». В большинстве случаев болезнь начинает развиваться при условии, что кровь матери имеет отрицательный резус-фактор, а у плода резус-фактор положительный. В таком случае симптоматика заболевания не заставит себя ждать, и начнет проявляться в скором времени. Менее распространенная причина — мать с первой группой крови носит дитя, которое обладает любой другой группой.

Стоит отметить, что в зону риска попадают женщины, у которых в анамнезе наблюдались выкидыши или аборты. Кроме этого в зону риска попадают роженицы, для которых проводили переливание крови или трансплантацию внутренних органов и тканей.

Патогенез

По официальным данным, гемолитическая болезнь по резус-фактору встречается у 97–98% женщин, обладающих отрицательным резус-фактором крови. Причиной заболевания становится проникновение антигенов крови от матери к ребенку через плаценту. При этом организм будущей матери включает защитную функцию, т.е. начинает производить выработку резус-антител для уничтожения чужеродных эритроцитов – нарушителей спокойствия.

В результате резус-антитела матери способствуют уничтожению массовой доли эритроцитов ребенка, что в итоге приводит к нарушению работы селезенки, печени, костного мозга и системы кровообращения. Процесс разрушения эритроцитов плода способствует высвобождению токсичного вещества пбилирубин. Его большое количество оказывает пагубное влияние на рост и развитие плода, а также на формирование головного мозга и центральной нервной системы.

Следует отметить, что резус-фактор плода определяется уже на 12-й неделе внутриутробного развития. Следовательно, в течение 6 месяцев плод находится под пагубным влиянием резус-антигенов матери.

Симптоматика врожденной желтухи

На сегодняшний день установлено, что гемолитическая желтуха имеет 3 стадии со своими специфическими симптомами:

1. Отечная;
2. Желтушная;
3. Анемическая.

Отечная форма гемолитической желтухи является наиболее тяжелой и опасной. Зачастую имеются факты мертворождения, рождения недоношенных детей, или смерти новорожденного в первые минуты и часы жизни.

Как правило, новорожденный рождается с сильными отеками кожных покровов, которые окрашены желтушным цветом. Кроме этого, наблюдаются:

• Обильные кровоподтеки;
• Лицо одутловатое;
• Также велика вероятность наличия асцита – наполнения жидкостью внутренней брюшной полости.

Ряд внутренних органов имеет увеличенные объемы, наиболее подвержены этому процессу печень и селезенка. Состав крови сильно отклоняется от нормы, наблюдается снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.

Желтушная форма гемолитической болезни имеет три степени:

1. Легкая;
2. Средняя;
3. Тяжелая.

Признаки тяжелой формы заболевания проявляются спустя несколько часов после рождения. Стоит отметить, что в процессе родов околоплодные воды имеют ярко выраженный окрас. Первородная смазка также может иметь слегка желтушный оттенок или явно желтый цвет.

Желтушная форма имеет свойства к реактивной прогрессии, т.е. в кратчайшие сроки кожные покровы и видимые слизистые новорожденного могут приобрести желто-коричневый или желто-зеленый оттенок. Печень и селезенка имеют увеличенные размеры, которые не уменьшаются в течение длительного времени. В первые дни жизни у ребенка могут появляться кровотечения различной степени, наблюдается общая вялость, которая сопровождается отсутствием безусловных рефлексов.

Стоит отметить, что уровень билирубина нарастает в геометрической прогрессии, к 3–6 дню наблюдается пик содержания токсинов в крови. Само заболевание может продолжаться от 3 недель и более.

В случае отсутствия медицинской помощи или игнорирование лечения, желтуха переходит в ядерную форму. Т.е. ухудшается общее состояние организма новорожденного, периодически появляются судороги, сопровождающиеся тремором верхних и нижних конечностей. На фоне общей пассивности малыша может наблюдаться повышенный тонус локтевых разгибателей рук и проявляется ригидность затылочных мышц.

Заболевание протекает очень тяжело, зачастую ребенок лежит, как кукла, с открытым ртом. При этом мимика лица полностью отсутствует, выражение лицевой области застывает как маска, ответной реакцией на внешние раздражители является весьма приглушенный крик младенца с сильно закатывающимися глазами (эффект заходящего солнца). При отсутствии скорой высококвалифицированной помощи заболевание заканчивается летальным исходом новорожденного.

Анемическая форма является самой легкой степенью протекания гемолитической болезни новорожденных. Внутренние органы гипертрофированы, состав крови значительно отклоняется от положенных норм, преимущественно снижена концентрация эритроцитов, гемоглобина, анизоцитоз, а также микроцитоз. Основным методом лечения данной формы заболевания является переменное переливание крови. Только таким способом состав крови новорожденного очищается от содержания опасных токсических веществ.

Диагностика

Диагностику гемолитической болезни можно разделить на два основных вида:

• Перинатальная – в период внутриутробного развития плода;
• Постнатальная – в период после родов.

Как правило, перинатальная диагностика основывается на тщательном наблюдении за женщиной в период всей беременности. Кроме этого, врачи проводят компьютерную диагностику женщин, потенциально входящих в так называемую «группу риска», и отслеживают концентрацию антител, находящихся в крови. Основными методами диагностики является применение ультразвуковых методов, кардиотокография и доплерометрия.

Постнатальная диагностика заключается в выявлении клинической картины заболевания, а также лабораторных исследованиях новорожденного. Для начала специалисты по пробам крови определяют группы крови и резус-факторы малыша и матери, после чего проводится глубокий анализ клеток крови, где определяется количество белка, билирубина, а также уровень гликемии и гемоглобина.

В качестве дополнительного исследования может проводиться ряд иммунологических обследований на выявление дополнительных заболеваний.

Осложнения и последствия заболевания

В случае игнорирования лечения гемолитическая желтуха может привести к следующим последствиям:

• Начиная с 7 месяца внутриутробного развития плода появляется риск выкидыша или мертворождения ребенка. Не оказанные вовремя клинические меры приводит к инвалидности различной степени, вплоть до летального исхода;
• Нарушение опорно-двигательного аппарата с дальнейшей дистрофией мышечного корсета;
• Резкое снижение уровня слуха, вплоть до полной его потери;
• Резкое снижение остроты зрения, при сложных формах заболевания развитие полной слепоты;
• Значительные задержки развития центральной нервной системы, что сказывается на психическом развитии;
• Осложнения фильтрующих органов;
• Воспаление печени и сильный застой желчи.

Лечение

Как правило, лечение новорожденного проводится комплексно, с использованием сильно действующих препаратов. Главной целью специалистов становится скорейшее выведение токсичных продуктов распада из организма новорожденного ребенка. Назначают сильнодействующие антибиотики, прохождение фототерапии при помощи ламп голубого и синего цвета.

В период лечения ребенку назначается обильное питье в совокупности с комплексом витаминов группы В. В случае неэффективности проводимых мер и нарастания титра билирубина назначается полное переливание крови новорожденному.

Кормление грудью разрешается лишь спустя 2–4 недели после родов, т.к. за это время из крови матери полностью выходят антитела, которые вызвали желтуху у малыша. До этого момента кормление ребенка производит женщина-донор.

В случае тяжелой формы гемолитической болезни, врачи прибегают к следующим мерам:

• Заместительное переливание крови, т.е. у новорожденного полностью испускают кровь и восполняют резерв донорской кровью;
• Пропускание крови новорожденного через сорбенты. Сорбенты – это вещества, имеющие угольную основу;
• Главной задачей в этом случае является очистка крови от токсичных веществ;
• Забор крови через специальный препарат, где отделяется плазма крови больного ребенка, т.к. именно в плазме содержатся все токсичные вещества.

На данный момент запрещено проводить прямое переливание крови, т.к. высок риск передачи вирусного гепатита В и С. В связи с чем пациенту переливается лишь эритроцитная масса со свежеразмороженной плазмой. Таким образом удается не только избежать заболеваний, но и улучшить прием организмом новых кровяных телец.

Если возникновение заболевания обусловлено несовместимостью групп крови малыша и матери, то новорожденному искусственно вводят эритроцитарную массу от 1-й группы, а плазму – от 4-й группы крови.

Основой для переливания крови в первые часы жизни являются следующие показатели:

• Концентрация токсичного вещества в пуповинной крови превышает показатели свыше 55–60 моль/литр;
• Прирост токсичного вещества за час составляется 5–10 моль/литр;
• Показатели гемоглобина составляют менее 100 единиц.

При легкой форме данного заболевания применяют следующие виды лечения у новорожденного:

• Прямое вливание белковосодержащих препаратов и глюкозы непосредственно в вену;
• Назначение специального курса ферментов для стабилизации работы печени;
• Назначаются витамины группы В, С и Е для стабилизации метаболических процессов в организме.

Профилактика

Условно профилактические мероприятия против гемолитической болезни можно разделить на несколько этапов:

Профилактику заболевания многие врачи делят на две группы:

• Специфическая;
• Неспецифическая.

Неспецифическая профилактика заключается в проведении комплекса мероприятий по сохранению плода в период зачатия и первого вынашивания.

Специфическая профилактика заключается в введении специального антирезусного препарата после аборта или неудачного протекания первой беременности. Действие данного препарата позволит защитить вынашивание последующего плода от воздействия токсичных антител.

Причины развития гемолитической желтухи

Желтуха гемолитическая никогда не связана с поражением печени, а появляется только при усиленном разрушении красных кровяных телец и выделении при этом большого количества свободного билирубина. Утилизирующая способность клеток печени при этом оказывается недостаточной, гемолиз эритроцитов ее заглушает. Билирубин не преобразуется в печени, а накапливается в тканях и крови, что и вызывает появление желтухи.

Свободный билирубин особенно токсичен для клеток ЦНС, так как повреждает нейроны. Гемолитическая болезнь новорожденных этому активно способствует. Наличие и скопление его под кожей, появление его в свободной форме в крови, выделение его с мочой в виде уробилина — это и есть причины желтушности покровов кожи и темного коричневого оттенка мочи. Уробилиновая желтуха бывает врожденной и приобретенной. К наследственной относится гемолитическая болезнь новорожденных.

Причины гемолитической желтухи могут включать в себя такие заболевания:

• врожденная или наследственная патология белка гемоглобина — гемоглобинопатия;
• состояние гипербилирубинемии — когда имеется желтушность, но показатели печени не превышают норму.

Интоксикацию, которая развивается от воздействия ядовитых соединений мышьяка, фосфора, сероводорода, тоже можно рассматривать в качестве причины гемолитической желтухи. При таких отравлениях происходит усиленный гемолиз эритроцитов.

Гемолитическая желтуха как симптом может присутствовать при:

• сливной пневмонии;
• септических состояниях, эндокардитах, аддисоновой болезни, при разных видах рака.

Механизм развития патологии

Билирубин в организме человека возникает в двух формах соединений: свободный и связанный.
ободный (непрямой или неконъюгированный) билирубин высвобождается при распаде эритроцитов, он не растворяется в воде, токсичен. При нормальном протекании процессов обмена он соединяется с белками крови и отправляется в лабораторию человеческого организма — печень. Здесь он перерабатывается гепатоцитами в прямой (или связанный) билирубин и соединяется с глюкуроновой кислотой. После этого он уже является растворимой в воде формой и малотоксичен. Эта фракция и выявляется при биохимии нормальной крови. Такой билирубин в дальнейшем соединяется с желчью и поступает в кишечник, где преобразовывается в уробилиноген. Часть его участвует и связывается с желчными кислотами, а половина в виде стеркобилина выводится наружу с калом. Окраска кала обусловлена им.

При гемолитической желтухе уровень поступления билирубина в кровь при высоком темпе гемолиза эритроцитов значительно превышает возможность печени к его переработке, за счет чего он и циркулирует в свободном полете в крови и разрушает клетки, в частности нейроны головного мозга. Такой процесс и отмечается, когда желтуха у новорожденных гемолитическая.

Гемолитическая болезнь

Когда имеется врожденная патология полной несовместимости по резус-фактору крови матери и плода, возникает гемолитическая болезнь новорожденных, или гемолитическая желтуха новорожденных (ГБН). Она может проявиться и при беременности женщины, и сразу после рождения у ребенка. При этой патологии основные симптомы — прогрессирующая анемия и желтуха. При этом характерно высокое содержание в крови свободного билирубина.

По статистике, ГБН по резус-фактору встречается у 98% беременных женщин при резус-отрицательной крови, отрицательная кровь по резусу присутствует только у 15% представителей белой расы.

Сам по себе резус-фактор не отражается ни на здоровье женщины, ни на течении ее жизни. Все это благополучие разрушается только в единственном случае: если женщина собралась рожать от резус-положительного мужчины. Тогда и появляется риск развития ГБН у их ребенка. Дело в том, что при попадании таких эритроцитов с резусом (+) в кровяное русло беременной, ее иммунная система срабатывает на них, как на «чужаков», и усиленно формирует против них антитела. И в итоге кровь плода оказывается враждебной для матери.

При первой беременности все может пройти благополучно в плане вынашивания и успешного рождения ребенка, потому что организм матери еще недостаточно сенсибилизирован, и антител пока мало. Но с наступлением последующих беременностей риск появления больного ребенка, а также вопрос благополучного вынашивания плода оказывается под угрозой. Риск резус-конфликта возрастает многократно, и в итоге развивается гемолитическая болезнь новорожденных.

К предрасполагающим факторам можно отнести:

• возникновение внематочной беременности у такой женщины;
• перенесенные ею аборты или выкидыши;
• произведенная неправильная ошибочная гемотрансфузия с неправильным определением резус-фактора, независимо от срока давности.

Все эти причины повышают уровень сенсибилизации, и чувствительность ее иммунной системы возрастает в разы. Растет риск для плода получить данную патологию.

При такой картине массово разрушаются красные кровяные тельца плода, при этом нарушается работа гепатоспленальной системы, костного мозга, резко растет свободный билирубин, который оказывает разрушительное действие на плод, особенно на его мозг. Резус-фактор у плода возможно определить уже на 12 неделе его развития, таким образом, все последующее время своего развития он находится под разрушительным влиянием иммунитета его матери, точнее, ее резус-антигенов.

Классификация патологии

Иммунологические конфликты и гемолитическая болезнь новорожденных могут возникать в системе мать-плод при резус-факторе; АВО-конфликт (при несовместимости по группе крови) — встречается реже. Необходимо заметить, что этот вид несовместимости встречается реже и мало дает манифестацию патологии при ГБН. Как это объясняется?

Чтобы возникла должная сенсибилизация беременной при этой несовместимости, ей в таком случае требуется большее количество крови плода, попавшей в ее русло; эти показатели заметно превышает число при резусной несовместимости — это, во-первых; во-вторых, групповые антигены содержатся во многих тканях плода, детском месте, плодном пузыре. Поэтому антигены матери действуют слабее на организм плода, они «размазываются» по всем тканям организма плода. В-третьих, в материнском организме на этот случай есть свои групповые антитела, которые успешно справляются с чужими эритроцитами, не затрагивая свою иммунную систему. Третий вариант нарушений — по другим антигенным факторам — встречается редко.

Клинические формы ГБН: отечная, анемическая и желтушная формы. По тяжести течения: легкая — встречается в половине случаев ГБН; средняя тяжесть бывает в 30%, и реже других — только у каждого пятого ребенка — встречается тяжелая степень поражения — 20%.

При легкой форме имеются показатели анализов в сторону повышения или же весьма слабые симптомы при небольших цифрах в анализах. Средняя степень — билирубин повышен, симптомы присутствуют, но общей интоксикации и осложнений нет. При такой форме обычно билирубин больше 60 мкмоль/л, а показатели гемоглобина меньше 140 г/л, имеется желтуха в течение полусуток жизни сразу после рождения ребенка и спленомегалия. Тяжелая степень — универсальные отеки, тяжелая СН и ЛН, полное поражение структур головного мозга.

Симптоматические проявления

Симптомы ГБН зависят от вида конфликта. Самая редкая и самая тяжелая форма — она встречается всего в 2% случаев — это отечная. Ее еще называют водянкой плода. Она развивается тогда, когда плод еще на 29 неделе своего внутриутробного развития подвергается осаждению резус-антителами матери, чаще всего при этом плод гибнет. Но если он выжил, то рождается с отеком всего тела и всех органов — универсальный отек. Желтухи как таковой у него обычно не бывает, но анемия выражена резко, и она прогрессирует. Симптомы при этом:

• кожа бледная, восковая;
• отмечается гепатоспленомегалия;
• гипотонус всех мышц;
• признаки незрелости и снижение рефлексов;
• неподвижность плода.

Имеются признаки СН и ЛН. В крови резко снижен уровень общего белка и альбумина, отмечается гипоксия тканей. Из-за отека вес плода превышает норму в 2 раза. Характерен отек всей подкожно-жировой клетчатки, бочкообразный живот, асциты, массовые кровоподтеки, лицо круглое пастозное; нередко присутствует плеврит и перикардит — опять-таки вследствие отека.

Анемическая форма считается наиболее благополучной, встречается в 10% случаев. Повреждающее действие на плод здесь выражено меньше всего, потому что после 29 недели развития плода разрушающее действие резус-антител матери уменьшается, выделяясь небольшими порциями. Ребенок при рождении очень бледен
или слабо желтушен.

Симптомы сниженного гемоглобина тоже проявляются не сразу, а только через 2–3 недели: кожа еще больше бледнеет, свободный билирубин растет, отмечается спленомегалия. Из-за роста уровня билирубина нарастает интоксикация им: в этом причины вялости и сонливости ребенка, он мало двигается, слабо рефлексирует. Все это показатели действия билирубина на клетки мозга. Но в целом по сравнению с другими формами, ребенок все-таки не в тяжелом состоянии и, главное, этот вид ГБН хорошо поддается лечению.

Желтушная форма — при этой форме патологии ребенок рождается чаще всего преждевременно. Если резус-антитела действовали на плод с 37 недели его развития и до родов, причем их воздействие на плод в этот период всегда массивно — говорят о врожденном характере патологии; причины приобретенного варианта — это при условии воздействия этих антител в процессе родов. При этой форме гемолитической болезни новорожденных главные признаки гемолитической желтухи:

• раннее ее появление буквально сразу после рождения;
• даже амниотическая жидкость и плодовая смазка оказываются окрашенными в яркий лимонный цвет.

Она так и нарастает до четвертого дня жизни, после чего достигает своего пика. Отмечено, что чем раньше она возникает у ребенка, тем тяжелее клиника. Анемия при этом не очень тяжелая, имеется некоторая, но невыраженная отечность, гепатоспленомегалия, которая держится несколько недель.

Желтуха и билирубин нарастают так, что кожа становится темно-желтой, почти коричневатой или же зеленоватой, а показатели титра билирубина растут в геометрической прогрессии. Само заболевание длится около месяца. Возможны кровотечения, арефлексия и вялость ребенка. Когда титр билирубина зашкаливает за 300 мкмоль/литр (это пик шкалы роста), возникают симптомы ядерной желтухи, которая связана с действием интоксикации на подкорковые ядра головного мозга: гипотонус мышц, снижение или отсутствие
рефлексов, судороги, сонливость и вялость.

При такой интоксикации и отсутствии должного лечения развивается ядерная желтуха: общее состояние резко ухудшается, судороги учащаются, возникает дрожание конечностей, появляется опистотонус (дуга с опорой только на пятки и затылок), напряжение и ригидность мышц затылка. Ребенок становится похожим на куклу своей неподвижностью, рот открыт, без всякой мимики, глаза сильно закатываются книзу (симптом «заходящего солнца»), на внешние раздражители раздается писк на одной ноте — «мозговой крик».

Так как гемолиз эритроцитов продолжается, через неделю желчь сгущается и в кишечник поступает мало, поэтому имеет место обесцвеченный кал и потемнение мочи и кожи. Наблюдаются следующие симптомы: рвота, постоянные срыгивания, вялость, плохо сосет, страдает ЦНС, из-за чего позже наблюдается отставание в развитии.

Диагностические мероприятия

В ЖК при постановке на учет и определении резус-отрицательной крови женщина сразу включается в группу риска и весь период беременности находится под строгим наблюдением врача. Проводится компьютерная диагностика таких женщин, отслеживается концентрация антител крови.

Основным методом диагностики является УЗИ — может определить толщину плаценты, степень ее роста и наличие многоводия, асцита и состояние печени и селезенки. При помощи кардиотокографии (КТГ) определяется ЧСС плода и его возможная гипоксия. Каждый триместр беременности женщина сдает кровь на анализ антител. При подозрении на иммуноконфликт исследуют околоплодные воды — амниоцентез; реже проводят кордоцентез (через прокол в передней брюшной стенке матери и дальше через матку набирают порцию крови плода на исследование).

Осложнения и последствия

После 29 недели беременности риск выкидыша плода или его гибели резко возрастает. При несвоевременной помощи ребенок гибнет. Очень велика вероятность инвалидности выжившего малыша с его мышечной дистрофией. Возможна потеря слуха, косоглазие и слепота, ЗПР, гепатиты, ДЦП, большая склонность к аллергиям.

Лечение патологии

Лечение проводится комплексно, оно бывает оперативным и консервативным. Учитываются показатели билирубина и тяжесть течения. Основная цель лечения в этих случаях — проведение дезинтоксикации. Оперативное лечение — это заменное переливание крови. Назначается при тяжелой ГБН, при нарастании симптомов билирубиновой интоксикации. Применяются гемосорбция и плазмаферез. Консервативное лечение — это антибиотики, глюкокортикоиды, и фототерапия; с целью уменьшения и снятия интоксикации вливают физраствор, альбумин, глюкозу.

Применяются препараты для улучшения состояния печени. Назначаются различные адсорбенты, желчь разжижают желчегонными препаратами. Для улучшения обмена и укрепления сосудистой стенки вводят витамины (Е, АТФ, С, гр.В, А), гепатопротекторы (эссенциале, уролиз), антигеморрагические средства.

При тяжелых формах проводят заменное переливание крови — кровопускание с последующим введением резус-отрицательной донорской крови. Прямое переливание крови сейчас не проводят ввиду возможного заражения гепатитами В и С, а также ВИЧ, поэтому сейчас практикуется переливание эритроцитарной массы со свежезамороженной плазмой — таким образом возможна замена 95% крови.

Проведение гемосорбции — кровь проходит через специальные сорбенты (чаще всего это активированный уголь), которые поглощают токсины; так как главной целью является антитоксическое лечение, то прибегают к проведению плазмафереза: кровь набирают порциями и из плазмы убирают все токсические вещества.

Одновременно с переливаниями крови назначают лечение фототерапией: она очень эффективно переводит непрямой билирубин в нетоксичный прямой. Облучают тело ребенка люминесцентными лампами — синими или белыми. Продукты его распада выводятся с мочой и калом. Фототерапия уменьшила частоту необходимости гемотрансфузий и различных осложнений ГБН больше, чем на 40%.

Профилактические мероприятия

Профилактика делится на специфическую и неспецифическую. Неспецифическая включает в себя процедуру правильной гемотрансфузии; полное вынашивание плода при беременности. Специфическая профилактика заключается во введении иммуноглобулина анти-Д в первые 24–48 часов после родов (в случае, если мама резус-отрицательна, а плод резус-положителен) или аборта.

Если во время беременности нарастает титр антител, то профилактикой будет очистка крови при помощи сорбентов в процессе ее пропускания через них — это ее детоксикация. Применяют заменное внутриутробное переливание крови 3–4 раза отмытыми эритроцитами на 27 неделе беременности и родоразрешение после 29 недель срока.

Чем характеризуется желтуха гемолитическая?

Это заболевание развивается, когда в организме человека происходит повышенный распад эритроцитов и избыточное накопление в крови пигмента желто-коричневого цвета, который откладывается в тканях, т. е. нарушается баланс образования и выделения билирубина.

Гемолитическая желтуха – характерный симптом болезней печени, желчевыводящих путей, кровеносной системы. Она бывает приобретенной или врожденной. Характеризуется желтушностью и бледностью покровов кожи, склер, слизистых оболочек, увеличением селезенки и печени. Не следует путать желтуху гемолитическую с окрашиванием кожи в желтый цвет из-за приема некоторых лекарств: пикриновой кислоты или акрихина.

Диагностика

Первыми признаками заболевания никто не озадачивается, так как они не замечаются. Обычно человек обращается к врачу тогда, когда становится заметной желтизна кожи, причины которой ему не известны. Кроме этого, возникают боли в области печени, и нарушается пищеварение. Для того чтобы установить точный диагноз, врач осматривает пациента и прощупывает границы селезенки и печени.

Пациент в обязательном порядке должен пройти комплексное обследование:

• Исследования мочи, крови по общему и биохимическому анализу.
• Печеночные пробы.
• Исследование крови на свертываемость.
• Рентген.
• Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.
• Биопсия печени.
• Анализ крови на наличие гепатита, если подозревается инфекционное поражение печени.

Приобретенная гемолитическая желтуха

Эта форма характеризуется окончательным распадом эритроцитов в селезенке. Болезнь желтуха, в принципе, не является болезнью как таковой — это, скорее, симптом. Однако симптом довольно опасный. Когда она возникает у грудничков, это, скорее всего, говорит о том, что они быстро адаптируются в окружающем мире. Но если такое состояние наблюдается у взрослого человека, это уже патология крови, и причины здесь могут быть разными. Если это распад эритроцитов, повлекший за собой повышение билирубина, уровень пигмента нужно понизить, так как он связан с гемоглобином крови.

Гемолитическая желтуха. Симптомы

Проблемой данного заболевания является то, что из-за чрезмерного распада эритроцитов образуется повышенное содержание билирубина в крови, который сигнализирует о патологических изменениях. Симптомы таковы:

• Изменение цвета мочи. Она становится темной. Это хорошо видно утром, после ночного сна.
• Не изменяется цвет и запах кала.
• Нет болезненных ощущений и зуда.
• Сильно окрашиваются слизистые оболочки и кожа.

Такие особенности можно объяснить тем, что гемолитическая желтуха является всего лишь симптомом. Когда человек с подобными проявлениями обращается в больницу, во время обследования у него может обнаружиться:

• Анемия.
• Увеличение размеров селезенки.
• Проблемы с образованием крови и малокровие.

Почему возникает заболевание?

К неприятным последствиям приводит гемолитическая желтуха. Причины же патологии могут быть самыми разными. Но основными считаются гемолитические анемии: приобретенные и передаваемые по наследству. Заболевание развивается в результате образования избыточного количества билирубина, который печень не в состоянии вывести из организма. И что происходит? Билирубин снова возвращается в кровь. Такое состояние наблюдается:

• При гематомах и травмах внутренних органов.
• Во время В12-дефицитной анемии.
• При лекарственных отравлениях.
• При гемолитических анемиях.

Пожелтение кожи

Причина этого явления – наличие желтого пигмента. Он образуется в результате распада билирубина. Если человек здоров, упомянутое вещество из организма человека выводится вместе с калом.

Но когда у больного наблюдается непроходимость желчных путей и печеночная недостаточность, пигмент накапливается в крови. Частично он выводится почками и через кожу, благодаря чему она и приобретает желтый цвет.

Лечение

В первую очередь нужно восстановить кроветворную функцию. Если причина кроется в распаде эритроцитов – понизить билирубин. Большое значение имеет правильное питание и солнечный свет. Поэтому для начала врач рекомендует больному разгрузочную диету, свежий воздух и солнечные ванны в разумных пределах.

Гемолитическая желтуха приобретенного характера не нуждается в специфическом химиотерапевтическом и антибиотическом лечении. Кризы этого заболевания сопровождаются резкой анемией. Поэтому во время их возникновения переливают эритроцитную массу от донора с индивидуальной совместимостью.

Лечение гемолитической желтухи проводят с применением больших доз адренокортикотропного гормона АКТГ. Больной принимает 60 единиц в сутки. Врач может назначить лекарство «Кортизон». Его прием в день ограничивается 100 мг.

Когда болезнь достигнет стадии ремиссии, гормональная терапия продолжается, но препараты пациенты принимают уже в половинных дозах. Лечение проводится курсами по 2-3 недели ежемесячно — до тех пор, пока не наметится снижение титра, и проба Кумбса станет отрицательной. Если консервативная терапия не дает положительных результатов (такое бывает, если анемия протекает в тяжелой форме), делают спленэктомию.

Как новорожденные заболевают гемолитической желтухой?

Этот недуг является наиболее частой причиной желтухи у младенцев. Гемолитическая болезнь у новорожденного начинает развиваться потому, что кровь плода и матери несовместима по группе или резус-фактору. Другими словами, происходит конфликт на уровне иммунной системы. В такой ситуации кровь плода воспринимается как чужеродная среда, или антиген.

Материнская иммунная система в период беременности реагирует на «чужака» и начинает вырабатывать антитела. Они проникают к плоду через плаценту и оказывают на него повреждающее воздействие. Если антитела разрушат эритроциты будущего ребенка, с первых часов жизни у него начнет развиваться желтуха, которая бывает трех форм:

• Анемическая.
• Желтушная.
• Отечная.

Желтизна кожи, причины которой кроются в разрушении эритроцитов, наблюдается не при всех формах гемолитической болезни, а только при желтушной. Это заболевание отмечается у большинства новорожденных детей в течение первых суток жизни, если группа крови или резус-фактор матери и дитя несовместимы. Патология характеризуется вялостью, снижением сосательного рефлекса крохи, адинамией, угасанием рефлексов, желтушностью слизистых оболочек и склер. Гемолитическая болезнь опасна тяжелой отечной формой проявления, которая в отдельных случаях приводит к смерти малыша.

Лечение заболевания

При рождении ребенка следует очень внимательно обследовать кожные покровы и слизистые оболочки глаз, следить за малейшими изменениями поведения. При высоком уровне билирубина в крови новорожденного необходимо лечение вне зависимости от причины возникновения патологии. Если этого не сделать, может повредиться головной мозг, что повлечет за собой потерю слуха, отсталость в умственном развитии и большие проблемы с поведением.

Есть ли необходимость в медикаментозном лечении такой патологии, как гемолитическая желтуха новорожденных? В медицинской практике были такие прецеденты. Однако давно доказана необоснованность и неэффективность подобной терапии. Бывают случаи, когда применяется инфузионный метод лечения, при котором вводят глюкозу внутривенно. Это происходит тогда, когда ребенок в утробе матери не получает необходимого количества жидкости. Желтуха у детей успешно лечится только в условиях стационара. В настоящее время докторам известны доступные и эффективные методы лечения гемолитической желтухи у новорожденных.

Светотерапия

Это один из наиболее эффективных способов борьбы с желтухой у новорожденных. Флуоресцентный свет, действуя на билирубин, превращает его в водорастворимую жидкость, которая выводится из организма с мочой и калом. Эта процедура выполняется в условиях стационара и при отсутствии противопоказаний. Ребенка помещают под специальную лампу для уменьшения желтушности кожи.

На период лечения не следует бросать грудное вскармливание, наоборот, оно должно быть частым, не менее 8 раз в сутки без перерыва на ночь. Для принятия пищи ребенок вынимается из кувеза. Светолечение обычно длится 24 часа. Во время его проведения глазки ребенка и половые органы защищаются. Некоторые детки в ответ на процедуру покрываются аллергической сыпью, у них наблюдается частый стул зеленого цвета, сонливость. Пусть это не пугает взрослых. Побочные эффекты исчезнут. Светолечение может быть приостановлено, если билирубин не понижается, а, наоборот, отмечается его повышение.

Если ребенок спокоен и не проявляет никаких признаков недомогания, лечение может осуществляться дома. Для этого используют оптиковолоконное одеяло или повязку. Такой нестандартный метод лечения желтухи у новорожденных применяется при легкой форме заболевания, так как гораздо медленнее снижает уровень билирубина в крови. Иногда используют оба метода одновременно.

Переливание крови с целью ее замены

К такой операции также прибегают для лечения такого состояния, как желтуха у детей. Через вену пупка новорожденному вводят и выводят донорскую кровь. Таким образом удаляется билирубин из крови младенца и тканей. Переливание необходимо, когда:

• Чрезмерно повышен билирубин в крови, что ставит под угрозу жизнь ребенка.
• Определяется анемия.
• Присутствуют признаки поражения головного мозга.

Иногда одной процедуры недостаточно. Тогда ее повторяют. Следует помнить, что любое операционное вмешательство, особенно связанное с донорской кровью, чревато осложнениями. Поэтому к такому методу прибегают в случае крайней необходимости, если заболевание угрожает жизни малыша.

Профилактика

Самым лучшим средством является раннее грудное молоко – молозиво, которое вырабатывается в молочных железах женщины в самые первые часы и дни после рождения ребенка. Оно оказывает слабительное действие и помощь в выведении первородного кала, вместе с которым выходит преобразованный в печени билирубин. Если кал задерживается в организме малыша, что чаще отмечается при искусственном вскармливании, билирубин снова возвращается в кровь, и болезнь прогрессирует. Поэтому так важно кормить ребенка с первых дней его жизни грудным молоком.

Другими мерами профилактики являются:

• Избежание абортов.
• Охрана женского здоровья: полноценное питание, здоровый отдых, отказ от вредных привычек.
• В течение 48 часов после родов женщина должна получить антирезусный иммуноглобулин, если у ребенка положительный резус, а у матери – отрицательный.

Причины гемолитической желтухи (патогенез)

Гемолитическая желтуха — чаще всего врожденная или приобретенная патология.

Так, к гемолитической желтухе могут привести такие болезни:

1. Наследственная анемия;
2. Гемоглобинопатия;
3. Гипербилирубинемия.

Кроме того, гемолитическая желтуха может быть обусловлена и такими заболеваниями, которые могут проявляться в виде пожелтения кожи и белков глаз:

• Пневмония крупозного характера;
• Подострый септический эндокардит;
• Болезнь Аддисона–Бирмера;
• Малярия;
• Инфаркт легкого;
• Различные опухоли злокачественной природы;
• Признаки поражения печени.

Более того, причинами гемолитической желтухе могут стать токсические состояния организма вследствие приема некоторых препаратов:

1. Сероводород;
2. Мышьяк;
3. Фосфор и сульфаниламид.

Симптомы гемолитической желтухи

Как правило, признаки гемолитической желтухи проявляются так же, как и другие виды желтушки. Однако все же имеют некоторые отличительные особенности.

Так, симптомами гемолитической желтухи являются:

• Умеренное пожелтение кожных покровов (изменение цвета);
• Бледно-желтый цвет белков глаз;
• Отсутствие какого-либо румянца по причине анемии;
• Отсутствие кожного зуда и болезненности печени;
• Изменение цвета мочи на более темный;
• Основательное увеличение селезенки.

Эти симптомы могут проявляться в большей или меньшей степени.

Диагностика и лечение гемолитической желтухи

При диагностировании заболевания, приведшего к желтухе, выявление гемолитического её вида проводят следующим образом:

1. У пациента берут функциональную пробу печени;
2. Назначаются общий анализ мочи и крови;
3. Холецистограмма и УЗИ желчевыводящих путей;
4. Биопсия тканей печени.

В качестве лечения гемолитической желтухи, причиной которой стала анемия, назначают спленэктомию.

В случае если причиной гемолитической желтухи стал биохимический дефект в клетках эритроцитов, то пациенту будет показана гормональная терапия.

Прогноз при гемолитической желтухе может быть самым благоприятным, если пациент страдает первичной шунтовой гипербилирубинемии. Если де причинами гемолитической желтухи стали идиопатическая аутоимунная анемия, гемоглобинопатия, то прогноз для пациента становится кардинально противоположным.

Диета при гемолитической желтухе

На время лечения гемолитической желтухи пациенту показана строгая диета, позволяющая снять нагрузку с печени и убрать синдром пожелтения. Из рациона стоит исключить все копченые, острые, соленые, жареные, маринованные и жирные блюда.

Особо будут рекомендованы следующие виды продуктов:

• Овсяная или гречневая каши;
• Макароны из пшеницы твердых сортов;
• Овощи (приготовленные на пару или тушеные);
• Нежирная молочная продукция (молоко, кефир, творог, неострый твердый сыр);
• Мясо и рыба постных сортов (только товарное или приготовленное на пару);
• Фруктовые муссы, желе, кисели, компоты (не кислые);
• Хлеб и выпечка вчерашнего приготовления.

Кроме того, стоит учитывать, что все блюда должны подаваться исключительно в теплом виде. Питание должно быть частым и небольшими порциями.

При тщательном соблюдении всех предписаний пациент с гемолитической желтухой имеет все шансы справиться с неприятными синдромами и вернуться к привычному образу жизни. И не забывайте при появлении подозрительных симптомов сразу же обращаться к врачу.
Берегите себя и оставайтесь здоровы!

Автор: Гайворонская Виолетта Владимировна,
специально для сайта moizhivot.ru

Полезное видео о патогенезе и типах желтух

Желтухи

Причинами гипербилирубинемии могут быть увеличение образования билирубина, превышающее способность печени экскретировать его, или повреждение печени, приводящее к нарушению секреции билирубина в жёлчь в нормальных количествах. Гипербилирубинемию отмечают также при закупорке желчевыводящих протоков печени.

Во всех случаях содержание билирубина в крови повышается. При достижении определённой концентрации он диффундирует в ткани, окрашивая их в жёлтый цвет. Пожелтение тканей из-за отложения в них билирубина называют желтухой. Клинически желтуха может не

650

проявляться до тех пор, пока концентрация билирубина в плазме крови не превысит верхний предел нормы более чем в 2,5 раза, т.е. не станет выше 50 мкмоль/л.

1. Гемолитическая (надпечёночная) желтуха

Известно, что способность печени образовывать глюкурониды и выделять их в жёлчь в 3-4 раза превышает их образование в физиологических условиях. Гемолитическая (надпечёночная) желтуха — результат интенсивного гемолиза эритроцитов. Она обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени к его выведению. Гемолитическая желтуха развивается при исчерпании резервных возможностей печени. Основная причина надпечёночной желтухи — наследственные или приобретённые гемолитические анемии. При гемолитических анемиях, вызванных сепсисом, лучевой болезнью, дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, та-лассемией, переливанием несовместимых групп крови, отравлением сульфаниламидами, количество освобождающегося из эритроцитов гемоглобина за сутки может доходить до 45 г (при норме 6,25 г), что значительно увеличивает образование билирубина. Гипербилирубинемия у больных гемолитической желтухой обусловлена значительным повышением (103 — 171 мкмоль/л) в крови концентрации альбуминсвязанного не-конъюгированного билирубина (непрямой билирубин). Образование в печени и поступление в кишечник больших количеств билирубинглюкуронидов (прямой билирубин) ведёт к усиленному образованию и выделению с калом и мочой уробилиногенов и более интенсивной их окраски (рис. 13-16).

Один из главных признаков гемолитической желтухи — повышение содержания в крови не-конъюгированиого (непрямого) билирубина. Это позволяет легко отличить её от механической (подпечёночной) и печёночно-клеточной (печёночной) желтух.

Неконъюгированный билирубин токсичен. Гидрофобный, липофильный неконъюгирован-ный билирубин, легко растворяясь в липидах мембраны и проникая вследствие этого в митохондрии, разобщает в них дыхание и окислительное фосфорилирование, нарушает синтез белка, поток ионов калия через мембрану клетки и органелл. Это отрицательно сказывается а состоянии ЦНС, вызывая у больных ряд характерных неврологических симптомов.

Желтуха новорождённых

Частая разновидность гемолитической желтухи новорождённых — «физиологическая желтуха», наблюдающаяся в первые дни жизни ребёнка. Причиной повышения концентрации непрямого билирубина в крови служит ускоренный гемолиз и недостаточность функции белков и ферментов печени, ответственных за поглощение, конъюгацию и секрецию прямого билирубина. У новорождённых не только снижена активность УДФ-глюкуронилтрансферазы, но и, по-видимому, недостаточно активно происходит синтез второго субстрата реакции конъюгации УДФ-глюкуроната.

Известно, что УДФ-глюкуронилтрансфераза — индуцируемый фермент (см. раздел 12). Новорождённым с физиологической желтухой вводят лекарственный препарат фенобарбитал, индуцирующее действие которого было описано в разделе 12.

Одно из неприятных осложнений «физиологической желтухи» — билирубиновая энцефалопатия. Когда концентрация неконъюгированного билирубина превышает 340 мкмоль/л, он проходит через гематоэнцефалический барьер головного мозга и вызывает его поражение.

2. Печёночно-клеточная (печёночная) желтуха

Печёночно-клеточная (печёночная) желтуха обусловлена повреждением гепатоцитов и жёлчных капилляров, например, при острых вирусных инфекциях, хроническом и токсических гепатитах.

Причина повышения концентрации билирубина в крови — поражение и некроз части печёночных клеток. Происходит задержка билирубина в печени, чему способствует резкое ослабление метаболических процессов в поражённых гепатоцитах, которые теряют способность нормально выполнять различные биохимические и физиологические процессы, в частности переводить конъюгированный (прямой) билирубин из клеток в жёлчь против градиента концентрации. Для печёночно-клеточной желтухи характерно то, что вместо преобладающих в норме диглюкуронидов билирубина в поражённой печёночной клетке образуются

651

Рис. 13-16. Билирубин-уробилиногеновый цикл при гемолитической желтухе. 1 — катаболизм Нb идёт с повышенной скоростью; 2 — в крови примерно в 10 раз повышена концентрация непрямого билирубина; 3 — альбумин высвобождается из комплекса билирубин-альбумин; 4 — активность реакции глюкуронирования возрастает, но она ниже, чем скорость образования билирубина; 5 — секреция билирубина в жёлчь повышена; 6,7,10 — повышенное содержание уробилиногенов в кале и моче придаёт им более интенсивную окраску; уробилиноген всасывается из кишечника в кровь (8) и снова попадает в печень по воротной вене (9).

главным образом моноглюкурониды (рис. 13-17).

В результате деструкции печёночной паренхимы образующийся прямой билирубин частично попадает в большой круг кровообращения, что ведёт к желтухе. Экскреция жёлчи также нарушена. Билирубина в кишечник попадает меньше, чем в норме.

При печёночно-клеточной желтухе повышается концентрация в крови как общего билирубина, так и обеих его фракций — неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого).

Так как в кишечник поступает меньше билирубинглюкуронида, то и количество образующегося уробилиногена также снижено. Поэтому кал гипохоличный, т.е. менее окрашенный. Моча, наоборот, имеет более интенсивную окраску за счёт присутствия там не только уробилинов, но и конъюгированного билирубина, который хорошо растворим в воде и экскретируется с мочой.

3. Механическая, или обтурационная (подпечёночная) желтуха

Механическая, или обтурационная (подпечёночная), желтуха развивается при нарушении

652

Рис. 13-17. Нарушение билирубин-уробилиногенового цикла при печёночно-клеточной желтухе. В печени снижена скорость реакции глюкуронирования билирубина (4), поэтому в крови повышается концентрация непрямого билирубина; вследствие нарушения паренхимы печени часть образованного в печени билирубинглюкуронида попадает в кровь (12) и далее с мочой (10) удаляется из организма. В моче больных присутствуют уробилины и билирубинглюкурониды. Остальные цифры соответствуют этапам метаболизма билирубина на рис. 13-16.

желчеотделения в двенадцатиперстную кишку. Это может быть вызвано закупоркой жёлчных протоков, например при желчнокаменной болезни, опухолью поджелудочной железы, жёлчного пузыря, печени, двенадцатиперстной кишки, хроническим воспалением поджелудочной железы или послеоперационным сужением общего жёлчного протока (рис. 13-18).

При полной закупорке общего жёлчного протока конъюгированный билирубин в составе желчи не поступает в кишечник, хотя гепатоциты продолжают его вырабатывать. Поскольку билирубин в кишечник не попадает, продуктов его катаболизма уробилиногенов в моче и кале нет. Кал обесцвечен. Так как нормальные пути экскреции билирубина заблокированы, происходит его утечка в кровь, поэтому в крови больных повышена концентрация конъ-югированного билирубина. Растворимый билирубин экскретируется с мочой, придавая ей насыщенный оранжево-коричневый цвет.

653

Рис. 13-18. Нарушение билирубин-уробилиногенового цикла при обтурационной желтухе. Вследствие закупорки жёлчного пузыря билирубинглюкуронид не секретируется в жёлчь (5); отсутствие билирубина в кишечнике приводит к обесцвечиванию кала (6); растворимый билирубинглюкуронид выделяется почками с мочой (10). Уробилинов в моче нет; образующийся в печени билирубинглюкуронид поступает в кровь (12), вследствие этого возрастает содержание прямого билирубина. Остальные цифры соответствуют этапам метаболизма билирубина на рис. 13-16.

Б. Дифференциальная диагностика желтух

При диагностике желтух надо иметь в виду, что на практике редко отмечают желтуху какого-либо одного типа в «чистом» виде. Чаще встречается сочетание того или иного типа. Так, при выраженной гемолитической желтухе, сопровождающейся повышением концентрации непрямого билирубина, неизбежно страдают различные органы, в том числе и печень, что может вносить элементы паренхиматозной желтухи, т.е. повышение в крови и моче прямого билирубина. В свою очередь, паренхиматозная желтуха, как правило, включает в себя элементы механической. При подпечёночной (механической) желтухе, например при раке головки поджелудочной железы, неизбежен повышенный гемолиз как следствие раковой интоксикации и, как следствие, повышение в крови как прямого, так и непрямого билирубина.

Итак, гипербилирубинемия может быть следствием избытка как связанного, так и свободного билирубина. Измерение их концентраций

654

по отдельности необходимо при постановке диагноза желтухи. Если концентрация билирубина в плазме <100 мкмоль/л и другие тесты функции печени дают нормальные результаты, возможно предположить, что повышение обусловлено за счёт непрямого билирубина. Чтобы подтвердить это, можно сделать анализ мочи, поскольку при повышении концентрации непрямого билирубина в плазме прямой билирубин в моче отсутствует.

При дифференциальной диагностике желтух необходимо учитывать содержание уробилиногенов в моче. В норме за сутки из организма выделяется в составе мочи около 4 мг уробилиногенов. Если с мочой выделяется повышенное количество уробилиногенов, то это — свидетельство недостаточности функции печени, например при печёночной или гемолитической желтухе. Присутствие в моче не только уробилиногенов, но и прямого билирубина указывает на поражение печени и нарушение поступления жёлчи в кишечник.

В. Наследственные нарушения метаболизма билирубина

Известно несколько заболеваний, при которых желтуха вызвана наследственными нарушениями метаболизма билирубина.

Примерно у 5% населения диагностируют наследственную желтуху, вызванную генетическими нарушениями в структуре белков и ферментов, ответственных за транспорт (захват) непрямого билирубина в печеНb и его конъюгацию с глюкуроновой кислотой. Эта патология наследуется по аутосомно-доминантному типу. В крови больных повышена концентрация непрямого билирубина.

Известно 2 типа наследственных желтух, обусловленных нарушением реакции глюкуронирования в печени — образования прямого билирубина.

Для первого типа характерно полное отсутствие УДФ-глюкуронилтрансферазы. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Введение фенобарбитала, индуктора УДФ-глюкуронилтрансферазы, не приводит к снижению уровня билирубина. Дети умирают в раннем возрасте из-за развития билирубиновой энцефалопатии.

Для второго типа характерно снижение активности (недостаточности) УДФ-глюкуронилтрансферазы, гипербилирубинемия происходит за счёт непрямого билирубина. Желтуха хорошо поддаётся лечению фенобарбиталом.

Нарушение активного транспорта образованных в клетках печени билирубинглюкуронидов в жёлчь характерно для желтухи, наследуемой по аутосомно-доминантному типу. Проявляется гипербилирубинемией за счёт прямого билирубина и билирубинурией (в моче определяется прямой билирубин).

Семейная гипербилирубинемия новорождённых связана с наличием конкурентных ингибиторов конъюгации билирубина (эстрогенов, свободных жирных кислот) в материнском молоке. При грудном вскармливании ингибиторы конъюгации билирубина обнаруживают в сыворотке крови ребёнка. Такая гипербилирубинемия была названа транзиторной. Гипербилирубинемия исчезает при переводе ребёнка на искусственное вскармливание. Не поддающаяся лечению гипербилирубинемия приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии и ранней смерти.