Физиологическая желтуха новорожденных

Иногда, еще в роддоме, на 3-4 день мамочка замечает, что кожа ребенка пожелтела и белки глаз тоже приобрели желтоватый цвет. Стоит ли волноваться и каковы причины такого состояния? Желтуха у новорожденных – распространенное физиологическое явление. В это время врачи не делают прививки, наблюдая за малышом. Младенческий организм в зависимости от вида желтушки может нуждаться в серьезном лечении. Зачастую желтушка не заразна и должна пройти бесследно. Но встречаются и патологические случаи. Чем они вызываются и каковы их последствия?

Основные виды желтухи

Медики разделяют желтушку на: физиологическую (послеродовую) и патологическую.

1. Физиологическая желтуха новорожденных (неонатальная) – кратковременный нормальный процесс, проявляющийся на первой неделе жизни. Он длится у доношенных деток до 10 дней, у недоношенных около 14 дней. Поведение и общее самочувствие ребенка не меняется.
2. Патологическая желтуха у новорожденных – считается симптомом серьезного заболевания и встречается у одного малыша из 10 заболевших неонатальной желтушкой. Печень и селезенка увеличиваются, моча становится темной, кал бесцветным. Заболевший ребенок требует лечения и строгого наблюдения врачей.

Выделяют такие виды патологической желтухи:

• механическая;
• гемолитическая;
• паренхиматозная;
• конъюгационная;
• молочная.

Причины желтушки у детей

Кровь ребенка, находящегося в утробе, отличается от состава крови родившегося малыша. Фетальный гемоглобин, переносящий кислород по сосудам плода, при первом вздохе разрушается. Появляется живой гемоглобин. При разрушении фетального гемоглобина продуцируется билирубин, от которого пытается избавиться детский организм. Вывести это вещество сложно, и оно проникает в печень. Реагируя с ферментами, растворяется и выходит с мочой.

Иногда печень новорожденного в силу незрелости не может справиться, и токсичный билирубин накапливается. Распространяясь по всему телу, он вызывает пигментацию слизистой и кожи. Так протекает послеродовая физиологическая желтушка. Когда фильтрующий орган дозреет, и кровь малыша полностью обновится, желтушка пройдет самостоятельно.

Патологическая желтуха развивается у новорожденного по нескольким причинам:

• резус-конфликт;
• генетические патологии;
• вирусные заболевания печени – сепсис, гепатит;
• гормональный дисбаланс;
• гемолитическое заболевание новорожденных;
• аномальное развитие желчных протоков;
• сахарный диабет у матери;
• внутриутробное инфицирование.

Факторы, способствующие развитию патологической желтухи:

• преждевременные роды;
• задержка развития в утробе, незрелость плода;
• недобор в весе;
• обширные кровоизлияния;
• родовые травмы;
• искусственное вскармливание.

Гемолитической желтушкой дети страдают редко. Чаще всего она вызывается такими причинами:

• несовпадением групп крови;
• антигенной несовместимостью.

Гемолитическую желтушку медики быстро выявляют. Белки глаз и кожа новорожденного желтеют спустя 2-5 дней после рождения. При пальпации чувствуется, что селезенка и печень увеличены. Если своевременно не начать правильное лечение, состояние организма грудничка может ухудшиться. Билирубин – токсичный продукт распада гемоглобина. При сильном накапливании он может отравить мозг ребенка. Такая патология называется ядерной желтухой.

Ядерная желтуха новорожденных требует срочного оказания медицинской помощи. Мозг защищается кровяным барьером, не допускающим попадания токсинов при физиологической желтухе. Нервная система, ткани и клетки мозга остаются в безопасности, но только пока уровень билирубина не выходит за пределы. Точных цифр, при которых токсины повредят нервную систему, никто не знает. Но есть нормы, определяющие зону риска. Когда у трехдневного малыша непрямой билирубин на уровне 380 – это крайне опасно. Гемолитическую и ядерную желтуху новорожденных необходимо лечить не в домашних условиях, а в стационаре.

Кожа ребенка спустя 3 недели по-прежнему желтая и приобрела зеленоватый оттенок, кал ненормально светлый, а при пальпации увеличены печень и селезенка – это признаки механической желтухи. Причинами ее могут быть проблемы с желчным пузырем, непроходимостью желчевыводящих путей, заболеваниями печени, кистой желчных протоков. Часто механическую желтушку вызывают генетические патологии и родовые травмы. Госпитализации такой ребенок не требует. Но диагностику и анализы обязательно проводят. Отталкиваясь от вида патологии, врач назначает курс лечения.

Причины конъюгационной желтухи заключаются в плохой работе печени. Ферменты не могут разложить билирубин и справиться с его выведением. Заболевание имеет много врожденных патологических видов. Конъюгационные формы бывают у недоношенных детей, рожденных с родовыми травмами, у детей, принимающих некоторые препараты. Конъюгационные виды желтухи могут передаваться по наследству.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха у новорожденных появляется при вирусном или бактериальном инфицировании печени.

Молочная желтуха редко встречается. Появляется из-за сбоя в эндокринной системе у мамы. Большое количество эстрогена попадает в молоко. Печень грудничка не справляется с выведением продуктов распада фетального гемоглобина, так как усиленно выводит гормон из организма.

Нормы билирубина и анализы

Когда желтуха долго не проходит, нужно провести диагностику и выявить причину подобного состояния.

Врач назначает:

• общие анализы крови;
• тесты, определяющие уровень билирубина в сыворотке и крови;
• УЗИ;
• выявление антител пробой Кумбса;
• консультацию узких специалистов.

Физиологическая желтуха

Послеродовая желтуха, называемая неонатальной или транзиторной, наблюдаемой у новорожденного, признана кратковременным состоянием. Переживают ее почти все младенцы. Она не заразна и не опасна. Фазы неонатальной послеродовой желтушки:

• 3-5 дней – стремительный рост билирубина в крови;
• 6-14 дней – уровень билирубина некоторое время остается прежним, затем снижается и приходит к норме.

Признаки заболевания

Первыми признаками, которые можно заметить, не имея медицинского образования – пожелтевшая голова ребенка. Личико, белки глаз приобретают желтоватый оттенок. Затем желтеют шея, туловище, пальцы рук и ног. При неонатальной желтухе врач, ощупав малыша, не обнаруживает никаких изменений в размерах внутренних органов. Моча и кал не меняют цвет. Грудничок нормально кушает, прибавляет в весе и крепко спит.

Ядерная желтушка, самая опасная и тяжелая форма, распознается по:

• отказу от груди или вялому сосательному рефлексу;
• монотонному плачу, запрокидыванию головы;
• судороги, кома, затрудненное дыхание бывают в тяжелых случаях.

Отличить физиологическую желтуху от патологической формы можно по:

• долгому желтушному цвету кожи;
• показатели билирубина сильно превышают норму;
• волнообразное пожелтение – ребенок желтеет, затем светлеет. Позже кожа приобретает еще более желтый оттенок. Иногда кожа может стать зеленого оттенка;
• признаки желтухи замечаются после двухнедельного возраста;
• кожа желтеет ниже пупка.

К общим признакам добавляются:

• увеличенные печень и селезенка;
• обесцвеченный кал, темная моча;
• самопроизвольно появляющиеся синяки;
• плохое общее самочувствие, вялость, апатия, сонливость.

Как лечится желтуха у грудного ребенка

Патологическую форму нужно лечить зависимо от вида и тяжести заболевания. Мамочку с ребенком госпитализируют, проводят диагностику, назначают курс лечения. Если причина в несовпадении резус-фактора и наличии антител, назначается переливание крови, антибиотикотерапия, физиопроцедуры. Механическую желтуху лечат хирургическим путем. Создается консилиум, изучающий состояние больного и определяются меры лечения. Лечить неонатальную желтушку не нужно.

Помочь малышу преодолеть это состояние можно в домашних условиях:

1. Новорожденного прикладывают к груди по требованию. Это стимулирует в организме обмен веществ. Чем больше малыш кушает и какает, тем больше токсичного билирубина выходит из организма.
2. Мама должна соблюдать строгую диету, чтобы не вызвать проблемы с пищеварением, усугубляющие состояние печени. При этом питание должно быть сбалансированным и правильным.
3. Необходимо обеспечить достаточный водный режим в рационе мамочки.
4. Принятие солнечных ванн.
5. Частые прогулки на свежем воздухе. Когда погода теплая – ручки, личико и ножки открывают, ставят коляску под деревом в тень. Рассеянный свет очень полезен. Он выводит билирубин из организма.

Патологическую желтуху нужно лечить, учитывая все факторы – течение беременности, заболевания мамы, результаты УЗИ, послеродовые травмы, результаты общих анализов.

Применяется различная терапия:

• противовирусное лечение;
• антибиотикотерапия;
• прием желчегонных средств, гепатопротекторов (Урсосан, Урсофальк, выводящих желчь);
• укрепление иммунной системы;
• выведение токсинов (Хепель, Энтеросгель, активированный уголь);
• фототерапия.

Оказывается как комбинированное лечение, так и индивидуальное. Ускорить выведение токсичного билирубина и нейтрализовать его разрушительное действие могут мочегонные и желчегонные препараты. Врачи назначают Хофитол в сиропе, Урсофальк, Фенобарбитал, Хепель, Галстена, Урсосан.

• Хепель очищает организм от токсичных веществ. Выписывается врачами вместе с Магнезией и Энтеросгелем.
• Галстена – натуральный препарат. Включает фосфор и сульфат натрия. Галстена снижает билирубин, устраняет интоксикацию, очищает печень. Состоит из трав чистотела, расторопши, одуванчика.
• Хофитол – в виде сиропа. Натуральный, растительный, содержащий витамины препарат. Хофитол стимулирует работу печени и часто рекомендуется врачами при затяжной желтушке новорожденных.

Приготовить натуральное качественное мочегонное средство можно и в домашних условиях. Это отвар шиповника. При грудном вскармливании шиповник заваривают в термосе, настаивают и пьют по стакану трижды в день. Настой из шиповника выведет токсины, приведет в норму работу ЖКТ, поспособствует работе печени. Шиповник содержит витамина С во много раз больше цитрусовых и овощей. Употребление его в весенне-осенний период, станет отличной профилактикой вирусных инфекций. Мамочка укрепит иммунную систему и себе, и новорожденному в домашних условиях.

Часто врачи рекомендуют пройти фототерапию.

Глюкоза, активированный уголь или Энтеросгель назначается при сильно проявляющейся желтухе у новорожденных. Глюкоза стимулирует работу печени, а уголь выводит токсины естественным путем и улучшает работу кишечника.

В чем опасность желтухи (последствия)

Осложнения, вызванные желтушкой, зависят от формы, вида и оказанного лечения. Если патологии выявлены несвоевременно, могут возникнуть серьезные последствия:

• токсическое отравление;
• высокий уровень билирубина способен вызвать сокращение выработки альбумина. В результате малыш может страдать альбуминемией;
• при развитии ядерной желтушки, ядовитые вещества, попавшие в мозг, вызывают ухудшение зрения, слуха, заторможенное умственное развитие, ДЦП, паралич;
• в будущем увеличивается риск заболевания циррозом и раком печени;
• патологии печени;
• ослабленный иммунитет;
• смертельный исход.

Профилактика желтушки новорожденных

При беременности мамочка должна хорошо питаться, отдыхать и вести здоровый образ жизни. Так она повысит шансы родить крепкого доношенного карапуза. Организм таких детей хорошо справляется с адаптацией к новой среде и их органы быстро выводят токсичные вещества. Признаки желтушки у них слабо выражены или совсем незаметны. Здоровая растительная пища поддерживает материнскую печень, обеспечивающую нормальное питание ребенка. Можно принимать настойку из листьев люцерны с корнем или листьями одуванчика. Это источники минералов и витаминов, стимулирующих печень и кишечник.

Основным лекарством для лечения и профилактики физиологической желтушки считается грудное молоко. Ребенка важно прикладывать к груди с самых первых минут после рождения. Ценное молозиво содержит все вещества, помогающие крошечному организму справиться с желтушной проблемой.

babynolog.ru

С чем связано возникновение желтушки?

Кроме визуальных изменений во внешности только появившегося на свет малыша, о возникновении недуга способен заявить клинический анализ крови.

• Высокий уровень билирубина свидетельствует о том, что печень ребенка пока не достигла функциональной зрелости. Данное вещество присутствует в крови человека любого возраста, однако у младенцев его можно обнаружить в достаточно большом количестве.

• Физиологическая желтуха обусловлена также стремительным распадом эритроцитов. Эти микроскопические красные тельца, присутствующие в крови, являются естественным транспортировщиком кислорода к органам и тканям в организме ребенка во внутриутробном периоде. За ненадобностью после рождения они постепенно разрушаются, в то время как показатели билирубина стремительно возрастают.

Выведением такого нерастворимого вещества из организма занимается печень. Лечение желтушки необходимо в том случае, если произвольно излишний билирубин не устраняется.

Физиологическая и патологическая желтуха у детей

1. Патологическая желтуха не проходит самостоятельно. Ее констатируют тогда, когда уровень билирубина остается высоким на протяжении нескольких недель. Патологическая желтуха в значительной мере отражается на состоянии новорожденного. При дальнейшем развитии недуга ожидается отмирание клеток головного мозга, в целом прогноз на выздоровление неблагоприятный.

2. Во втором случае появляется физиологическая желтуха. Дискомфорта малышу она не доставляет никакого. Как правило, проходит недуг за пару недель – этого срока вполне достаточно, чтобы билирубин полностью покинул организм. Именно эта разновидность патологии распространена среди новорожденных.

Как протекает желтуха у детей без лечения?

Интенсивный распад гемоглобина в крови грудного ребенка является первопричинным фактором возникновения физиологической желтухи. Ее диагностируют в среднем у 8 из 10 только родившихся на свет малышей.

При нормальном течении появляется она к третьему дню у новорожденных, на тот момент уровень билирубина зашкаливает, но недолго продолжающаяся патология не оказывает негативного влияния на общее состояние ребенка.

Никакие отрицательные последствия перенесенной в младенчестве желтушки ему не угрожают, тем более если будет пройдено дополнительное лечение.

Непривычный смуглый окрас кожи ребенка проходит приблизительно на 7-8 день после рождения, тогда же, когда основная часть билирубина уже успевает выйти из организма вместе с меконием.

Кроме того, этот процесс может идти и быстрее, если новорожденный будет на грудном вскармливании.

Признаки осложнения и потребности в терапии

Матери стоит бить тревогу и отправляться на консультацию к высококвалифицированному педиатру, если признаки физиологической желтухи не покинут ребенка после двух недель пребывания дома. Медикаментозное лечение назначают только тогда, когда степень тяжести состояния маленького пациента достаточно высока.

Если заметными становятся нижеописанные симптомы, лекарственной терапии не избежать:

• темный цвет мочи;
• бесцветный кал;
• кровоподтеки на теле;
• ухудшение общего состояния ребенка.

Врачи давно определили крайний срок для самоустранения недуга – две недели. Если изменений нет, желтизна по-прежнему не проходит, срочно нужно отправляться за помощью к врачам.

Откладывать визит нельзя ни в коем случае, поскольку самостоятельно после двух недель жизни малыша физиологическая желтуха не пройдет.

Вероятные последствия желтушки у новорожденных

Среди заболеваний, которые угрожают недолеченностью желтухи, самые опасные — это:

1. Альбуминемия. Развивается по причине снижения альбумина в крови из-за высоких показателей билирубина.
2. Проникновение незначительного числа окрашивающего пигмента в ткани. Желтизна кожных покровов может остаться с крохой до конца жизни.
3. При попадании билирубина в мозг заболевание может привести к глухоте, умственному отставанию и потере контроля над двигательными функциями.

Как лечить малыша?

При затянувшейся форме физиологической желтухи проводят, как правило, комплексное лечение. Многие специалисты склоняются к мнению о том, что повышение билирубина в крови – это один из симптомов заболевания печени или желчных путей. Терапия признака болезни – недопустима, лечить нужно источник симптоматики.

При физиологической желтухе, которая проходит самостоятельно, никакого вмешательства извне не требуется, состояние малыша нормализуется в ближайшее время.

В остальных случаях применяют такое лечение:

1. Светотерапия (фототерапия). Этот метод заключается в активном воздействии ультрафиолетовых лучей на кожные покровы, что позволяет билирубину переходить в водорастворимую форму и выходить из организма новорожденного через мочевыводящие и желчные пути.
2. Инфузионное лечение, основными мерами которого является восстановление водного баланса или предотвращение его нарушений в организме. В основном ребенку назначают раствор глюкозы.
3. Прием энтеросорбентов. Группа медикаментов поспособствует скорейшему выведению билирубина, не позволяя ему циркулировать в кишечно-печеночной системе.
4. Переливание крови. В тяжелых случаях, когда консервативные терапевтические методы не приносят никаких результатов, используют данное лечение. Главным показанием к его назначению считают высокий риск развития осложнений.
5. Солнечные ванны помогают уменьшить уровень вырабатываемого билирубина, оказывая общий благотворный эффект на самочувствие крохи.

Желтуха у детей, вызванная грудным вскармливанием

Отдельно стоит рассмотреть физиологическую желтуху, причину которой связывают с грудным кормлением новорожденного ребенка.

• Оказывается, в материнском молоке могут присутствовать вещества, препятствующие связыванию и выведению из организма крохи билирубина.
• Незрелость печени сказывается не меньше: она не способна справиться с таким количеством вещества, поэтому он накапливается в крови.
• Высокое количество пигмента желтого цвета вызывает основные изменения в цвете кожи и белков глаз.

Когда желтушка не исчезает более 2 недель, поиски причины нередко приводят докторов к особенностям состава грудного молока матери в конкретном клиническом случае. При таком недуге также отсутствуют какие-либо симптомы, новорожденный развивается в соответствии с нормальными показателями, прибавляет в весе и имеет хороший здоровый аппетит. От других здоровых детей его отличает слегка золотистый оттенок кожных покровов.

При физиологической желтухе, спровоцированной грудным молоком, пик патологических проявлений приходится обычно на конец 2-й или 3-й недели жизни малыша. Уровень билирубина в этот период считается максимальным. Когда количество желтого пигмента начнет снижаться в организме, тогда коже возвращается нормальный окрас.

pechen1.ru

Весьма часто в последнее время случается такая желтуха. Физиологическая желтуха новорожденных — это, в принципе, нормально. Она появляется у новорожденных детей из-за того, что ребенок рождается с очень большим числом кровяных красных телец, то есть – гемоглобина. Эти кровяные тельца в итоге распадаются и освобождают при этом билирубин. Но кожа у младенца еще не в состоянии перерабатывать его и из-за этого он откладывается в ней. Благодаря этому развивается физиологическая желтуха новорожденных: кожа младенца приобретает желтоватую окраску, а стул и моча при этом сохраняют свой нормальный цвет.

Физиологическая желтуха новорожденных — суть болезни

Стоит сказать, что физиологическая желтуха новорожденных происходит сегодня у 60 процентов малышей, которые родились в срок.

Когда рождается ребенок, необходимо в самые первые дни его жизни следить за уровнем билирубина в крови. Именно из-за этого, если у новорожденного появляется желтуха, то у него берут кровь для исследования уровня билирубина, а также проводят контроль его нарастания как можно быстрее, чтобы избежать серьезных заболеваний. Стоит сказать, что желтушное окрашивание кожи легкой степени может сохраняться у ребенка достаточно долго. Это связано, конечно же, со скоростью созревания ферментов печени и считается индивидуальным у каждого малыша.

Физиологическая желтуха новорожденных и методы лечения

Какие же существуют сегодня методы лечения этой желтухи у новорожденных?

Фототерапия (светолечение) в лечении физиологической желтухи новорожденных. Во время фототерапии необходимо дополнительно поить ребенка, чтобы восполнить у него объем жидкости. При этом у ребенка может появиться частый жидкий стул и шелушение кожи, а также может быть сонливость.

Введение глюкозы и карболена. Благодаря глюкозе у ребенка улучшаются функции печени, а карболен работает как абсорбент, то есть – впитывает вредные вещества, а потом выводит их вместе с калом.

Как профилактика физиологической желтухи выступают частые и ранние кормления. Например, «раннее молоко» или молозиво может действовать как слабительное, а значит – помогает ребенку выводить из организма его меконий намного быстрее. А вместе с меконием выходит также и билирубин, который преобразуется в печени. Необходимо максимально постараться вывести меконий из организма своего малыша, чтобы не было никаких проблем. И именно молозиво сможет вам в помочь в профилактике физиологической желтухи, потому что оно дает весьма сильный слабительный эффект.

Этот тип желтухи встречается довольно часто. Как правило, 60% младенцев переносят желтуху новорожденных в первые дни жизни. Поэтому лечение является первейшим вопросом, возникающим при проявлении симптомов. Желтуха у новорожденных, причины и лечение болезни — тема этой статьи.

Желтуха у новорожденных — причины явления

Одним из типов является физиологическая желтуха, когда наблюдается особое преходящее состояние ребенка, характеризуемое желтым окрашиванием слизистой глаз и кожи. В этом случае она возникает с третьего дня жизни ребенка с постепенным усилением к пятому дню и, как правило, проходит к третьей недели. Таким образом, основной причиной возникновения физиологической желтухи у младенца является недоношенность ребенка. Так, организм младенца не справляется с повышенным содержанием билирубина в крови, количество которого с течением времени восстанавливается. Если желтуха более выражена при голодании ребенка и его охлаждении. Но волноваться не стоит. В этом случае заболевание безопасно и не оставляет последствий, поэтому не требует лечение. Достаточно лишь частое кормления грудью и длительное пребывание на солнце или в ярко освещенных помещениях. При восстановлении нормального количества билирубина желтуха исчезает.

Диагноз «патологическая желтуха» ставиться при течении болезни более месяца или ее нарастании. В этом случае обязательно определить и выяснить затяжная ли желтуха у новорожденных, причины ее. Особенно если вместе с окрашиванием кожных покровов и склер наблюдается потемнение мочи и обесцвечивания кала. Это может быть по причине врожденных заболеваний желчных путей.

Другие причины желтухи у новорожденных

Но могут быть и другие причины, связанные с несовместимостью резус-факторов матери и ребенка, то есть, когда у женщины отрицательный резус, а у малыша — положительный. Также, желтуха может возникнуть при первой группе крови у матери, когда у младенца – вторая или, что реже, третья.

Причиной желтухи у новорожденных могут быть и кровоподтеки и кровоизлияния у младенца или же заглоченная кровь при кормлении.

Серьезной причиной проявления болезни у ребенка может быть и внутриутробные инфекции, введение лекарственных препаратов во время беременности или родов, а также преждевременные роды.

Более всего не ясна реакция у ребенка в виде желтухи на грудное вскармливание. В этом случае, желтуха не опасна и не вызывает осложнений. Достаточно не некоторое время прекратить вскармливание и примерно через сутки возобновить.

Следует отметить, что желтуха у новорожденных не заразна, если установлено, что она не вызвана возбудителем, как это происходит при гепатите. Так, желтуха возникает при высоком распаде эритроцитов и медленным захватом печенью билирубина.

Желтуха у новорожденных — современные методы лечения

Как известно, причиной пожелтения покровов кожи и склер глаз у младенцев является повышенная токсичность билирубина. Современным методом восстановления оттока этого вещества является фототерапия, т.е. светолечение. Данное лечение назначается осторожно, в зависимости от возраста, а также доношенности ребенка. При светолечении применяется свет голубой или зеленый. При этом кожа новорожденного подвергается освещению с помощью специальной установки. Благодаря световому излучению билирубин преобразуется и через 12 часов выводится с мочой и калом.

Для улучшения эффекта лечения требуется постоянное облучение более ярким светом с двух сторон тела ребенка. Как правило, данный способ лечения не противопоказан детям.

Если отмечена крайне тяжелая форма желтуха у новорожденных, лечение проводится обменным переливанием крови ребенка на донорскую. Это весьма опасная процедура и не всегда возможна, но только так можно спасти младенца от токсичного действия билирубина.

На сегодняшний день практически во всех клиниках мира отменено лекарственное лечение желтухи у новорожденных. Причиной является негативное воздействие препаратов на организм ребенка, которые могут привести к усугублению общего состояния здоровья организма в результате побочных действий.

Более эффективным при лечении желтухи у новорожденных является внутривенное введение или, предпочтительней, введение в рот с кормлением, глюкозы либо других растворов.

Влияние грудного кормления на лечение желтухи у новорожденных

Доказано, что раннее и частое вскармливание грудью новорожденных ведет к раннему отхождению мекония, а также уменьшению вероятности возникновения желтухи. Рекомендуется увеличение кормления грудью на 20% при фототерапии. Возможно дополнительное допаивание ребенка водой во избежание обезвоживания организма.

Желтуха у новорожденных лечение может осуществляться самостоятельно к дополнению, назначенному врачом. Для этого нужно как можно больше времени находиться на солнце и в хорошо освещенных помещениях. Если погода позволяет, как можно больше участков тела ребенка нужно подставлять воздействию солнечных лучей. Но не следует перегибать, ведь все полезно в меру.

www.astromeridian.ru

Почему появляется желтушка?

Здесь в первую очередь «виноват» билирубин. Что это и откуда берётся? Всё довольно просто. У ребёнка, который ещё не родился, особенная кровь со специальным (фетальным) гемоглобином. Он переносит кислород по кровеносным сосудам малыша. Когда ребёнок родится, он начинает дышать лёгкими. И тогда меняется состав крови: в ней появляется «живой» гемоглобин, а фетальный – разрушается. Вот тут и образуется билирубин. Ребёнку он не нужен, и маленький организм начинает от него избавляться.

Для малыша это очень трудное дело. Просто так билирубин не вывести. Сначала он поступает в печень и там смешивается с особыми ферментами, потом растворяется в моче и уже тогда выводится легко. Если печень не справится и билирубина в крови станет много, начнётся желтушка.

Причины желтухи патогенного характера совершенно другие. Они чаще всего обусловлены нарушением оттока желчи из организма из-за следующих состояний:

• несовместимость группы крови;
• резус-конфликт;
• вирусное поражение печени;
• генетические нарушения обмена веществ;
• наследственные заболевания;
• гормональные нарушения;
• механические повреждения желчевыводящих путей или печени.

ВИДЕО:

Норма билирубина

В крови у новорождённого малыша билирубина должно быть от 8,5 до 20,5 мкмоль/л (микромоль на литр). Единица измерения довольно сложная, но в неё можно не вникать. Если уж совсем интересно – анализ крови происходит на молекулярном уровне. Если по результатам анализа видно, что содержание билирубина немного выше нормы, врач понимает: организм малыша не успевает справляться с нагрузкой. Настоящая желтушка наступает, когда уровень билирубина превышает 35 мкмоль/л.

И всё-таки она разная…

Почему желтуха появляется – уже понятно. А почему вообще возникают затруднения с выводом билирубина? Может ли это быть признаком патологии? К сожалению, да. Врачи различают две группы желтухи – физиологическую и патологическую. Рассмотрим все виды желтухи от самых редких до наиболее распространённых.

Патологические виды желтухи

Они встречаются редко, но требуют обязательного наблюдения врачей и лечения. При патологической желтухе всегда есть дополнительные симптомы. Одни может заметить мама или кто-то из родных, другие распознает только врач.

Гемолитическая болезнь

Среди всех малышей, кто заболевает желтушкой новорождённых, меньше 1% приходится на страдающих гемолитической болезнью. Её причины:

• резус-конфликт мамы и малыша (чаще всего);
• несовпадение по группам крови (очень редко);
• несовместимость по антигенам (почти не встречается).

Однако такая желтушка довольно быстро распознаётся. Кожа и склеры малыша желтеют не через несколько дней, а почти сразу после рождения. Ребёнок выглядит вялым и сонным. Врач, осматривая кроху, почувствует увеличение селезёнки и печени. Все эти признаки показывают, что новорождённому срочно нужна помощь, и тогда врачи начинают немедленное лечение. Самый тяжёлый случай – это ядерная желтуха, при которой билирубин отравляет мозг малыша.

Механическая желтуха

Редкая, но всё же патология. Причин у механической желтухи несколько:

• проблемы желчного пузыря;
• нарушение проходимости желчевыводящих путей;
• проблемы с печенью.

Чаще всего к механической желтухе приводят генетические нарушения или родовые травмы малыша. Проявления этого заболевания становятся заметны, когда малышу исполняется две-три недели. Кожа при этом выглядит не просто жёлтой, а с зеленоватым оттенком. Стул малыша становится ненормально светлым, почти без окраски. Врач почувствует, что печень уплотняется, а селезёнка увеличена. При подозрениях на механическую желтуху назначают разные дополнительные обследования – например, УЗИ. Лечение будет зависеть от вида патологии.

Есть также пограничные состояния, когда длительная послеродовая желтуха переходит в патологию:

1. Конъюгационная желтуха связана с плохой работой печени. Ферменты печени плохо связывают билирубин и не справляются с выводом его из крови.
2. Ядерная желтуха возникает при резком повышении уровня билирубина во время послеродовой желтухи. При этом билирубин проникает в нервную систему и оказывает на нее свое токсическое действие.
3. Печеночная желтуха появляется при поражении клеток печени вирусами или бактериями.

Физиологическая желтуха

Сейчас все медики признали, что это не болезнь, а один из вариантов нормального состояния новорождённого ребёнка. Впрочем, и в этой ситуации за малышом нужно внимательно наблюдать, чтобы не пропустить возможные патологии.

Желтуха грудного молока

Ещё один редкий случай. Возникает, когда у мамы в молоке очень много эстрогена (это женский половой гормон). Тогда печень малыша в первую очередь начинает выводить именно эстроген, а уже потом – билирубин. В этом случае малыш остаётся желтушным до трёх месяцев. При этом кроха прекрасно развивается – у него хороший аппетит, сон и прибавка в весе и росте. Такое состояние не является опасным и проходит само.

Если у ребёнка возникает желтуха грудного молока, мамы часто спрашивают: а не лучше ли отлучить ребёнка от груди? Ответ может быть только один: не лучше! Да, без грудного молока малыш перестанет «желтеть». Но сколько всего полезного и важного он при этом недополучит? Так что грудное вскармливание необходимо продолжать.

Неонатальная желтуха

И, наконец, самый распространённый вид. Это желтушка, которая появляется у большинства деток. Она не относится к заболеваниям и не требует лечения. Такая желтушка новорождённых проходит сама и не приводит к осложнениям. Правда, есть и другой взгляд: если желтушка появилась, то печень малыша всё-таки перегружена. Но малышу можно помочь.

Симптомы

Когда проходит больше двух недель, а кожные покровы малыша не приобрели нормальный цвет, стоит обратиться к врачу. Перед тем, как лечить желтуху будет назначен анализ на уровень билирубина в составе крови. Уровень билирубина зависит от множества факторов и однозначно интерпретировать результаты анализов нельзя. Доктор сделает выводы о состоянии здоровья ребенка по общей картине состояния здоровья.

Симптомы патологических видов желтухи проявляются в изменении цвета кожных покровов. Различия состоят во времени их появления и некоторыми особенностями проявления:

• изменение цвета кожи появляется сразу после рождения;
• через три-четыре дня желтый цвет становится ярче, все симптомы усиливаются;
• желтушность покровов сохраняется больше одного месяца;
• возникновение симптомов желтухи волнообразно: то появится, то исчезнет;
• помимо желтого, цвет кожи может приобретать и зеленый оттенок.

Плюс к изменению цвета кожных покровов добавляются другие симптомы:

• кал обесцвечен;
• моча имеет темный цвет;
• самопроизвольно появляются синяки;
• прослеживается увеличение печени и селезенки;
• общее самочувствие ребенка ухудшается.

Лечение желтухи

Если речь идёт о патологии, то любая терапия назначается врачом. Чаще всего малыш и мама поступают в стационар, где проводят все необходимые процедуры. Например, если у мамы и ребёнка разный резус-фактор или другие признаки несовместимости крови, то чаще всего назначают переливания. За одну процедуру у малыша могут заместить до 70% от общего количества крови. В трудных случаях переливания повторяют несколько раз.

Эти меры помогают избавиться от патологического билирубина, но могут ослабить малыша. Поэтому часто назначают дополнительную терапию: антибиотики, физиопроцедуры и так далее.

Механическая желтуха нередко требует хирургического вмешательства. Обоснованное решение принимается обычно целой комиссией врачей, которые тщательно обследуют ребёнка и определяют все необходимые меры. Такое лечение и реабилитация также проводятся в условиях стационара.

• приложить новорождённого к груди как можно раньше (это стимулирует обменные процессы);
• полноценное грудное вскармливание;
• диета кормящей мамы, чтобы у малыша не было проблем с пищеварением;
• солнечные ванны;
• прогулки на свежем воздухе.

Последний пункт, к сожалению, не выполнить, если на улице холодно. Но весной, летом или в тёплую осень выносить малыша на свежий воздух нужно обязательно. Летом в тихую солнечную погоду можно на несколько минут открывать детские ручки и ножки. Особенно это полезно в лёгкой тени – например, под деревом, чтобы на ребёнка попадал рассеянный свет. Главное, чтобы малыш не замёрз.

Такая забота о новорождённом отлично поможет вывести билирубин из детского организма. В результате у малыша не только пройдёт желтушка. Ещё ребёнок станет более здоровым и будет лучше себя чувствовать.

Иногда дополнительно к грудному молоку назначают облучение специальной лампой для лечения желтухи — фототерапию. При процедуре глаза ребенка прикрывают повязкой или защитными очками и размещают под лампой. Курс составляет 96 часов.

При проведении фототерапии могут наблюдаться побочные эффекты. У ребенка может появиться сонливость, кожа начинает шелушиться и наблюдается расстройство стула.

Такое же действие оказывают солнечные ванны. Организм малыша на свету начинает активно вырабатывать витамин Д. Он ускоряет процесс вывода билирубина из крови.

При сильно выраженной желтухе могут назначаться врачом глюкоза и активированный уголь в таблетках. Глюкоза способствует улучшению активной работы печени. Активированный уголь впитывает как губка вредные вещества, в том числе и билирубин. Далее уголь вместе с билирубином выводится естественным путем с калом.

Методику лечения патологических видов желтухи врач разрабатывает в зависимости от поставленного диагноза. Учитываются все факторы и обстоятельства рождения ребенка. Течение родов и беременности, заболевания матери, результаты анализов и ультразвукового исследования. Иногда требуется консультация узких специалистов; хирурга или эндокринолога.

При лечении желтухи применяют разные виды терапии:

• Противовирусная.
• Антибактериальная.
• Желчегонная.
• Дезинтоксикационная.
• Иммунная.

Применяются они как индивидуально, так и комбинированно под пристальным медицинским наблюдением. Это зависит от причин возникновения желтухи.

Последствия и проблемы

При патологических состояниях невозможно предсказать, как быстро малыш поправится. В первую очередь всё зависит от причин заболевания и его тяжести. Вот почему особенно важно наблюдать за малышом в первые дни жизни. На что обратить внимание?

1. Желтуха возникла через несколько часов после рождения малыша (возможны конфликты крови).
2. Ребёнок плохо развивается, он сонный и вялый (значительное превышение билирубина в крови, в том числе при гемолитической болезни).
3. Желтуха сопровождается судорогами, постоянным криком (это может быть ядерная желтуха). При таком диагнозе у ребёнка могут развиться нарушения слуха, двигательные патологии, в самом тяжёлом случае малыш может умереть.
4. У новорождённого отмечены родовые травмы.

Как только у новорождённого началась желтушка, необходимо внимательное наблюдение, чтобы не допустить развития патологий. Если лечение проведено вовремя, малыш очень скоро поправится и будет расти здоровым.

Физиологическая желтушка не вызывает никаких осложнений. Она может длиться две-три недели. Большинство малышей избавляется от желтушки, когда им исполняется месяц. Если причина – в молоке матери, то состояние может затянуться ещё на один-два месяца. После этого кожа и глазки малыша полностью освобождаются от жёлтого оттенка. Всё это время ребёнок полноценно развивается. Главное для него – это забота мамы, родных и врачей. И тогда малыш вырастет здоровым и счастливым.

Физиологическая желтуха у здоровых детей не наносит вреда организму, не сказывается на дальнейшем развитии ребенка. Патологическая желтуха с возрастом увеличивает риск возникновения и развития цирроза или рака печени. У 90% детей, переболевших в грудном возрасте гепатитом, последствия желтухи остаются на всю жизнь. Это выражается в ослабленном иммунитете и плохой работе печени.

Перенесенная ядерная желтуха в дальнейшем может привести к глухоте, полному или частичному параличу, умственной отсталости. Токсическое действие высокого уровня билирубина на нервную систему имеет самые тяжелые последствия.

razvitie-krohi.ru

Общие сведения

Феномен появляющейся вскоре после рождения желтухи новорожденных отмечали в течение многих веков, но первые научные исследования и описания этого явления появились только к концу 18 века.

В 1785 году Парижский Университет назначил премию за лучшее описание неонатальной желтухи как явления, включая различия между случаями, требующими медицинской помощи, и случаями, при которых нужно просто дождаться «хода природы». Премию вручили Жану Батисту Тимоти Баумесу (Jean Baptiste Thimotee Baumes) за работу, которую опубликовали в 1788 году в виде брошюры. В работе описывалось 10 наблюдающихся автором случаев желтухи новорожденных и выдвигались теории происхождения и развития данного состояния.

В 1804 году работа Баумеса была использована Франсуа Бидо для диссертации на соискание ученой степени Парижского Университета, после чего в 1806 г. Франсуа Бидо был обвинен в плагиате.

В 1847 году французскому педиатру и гинекологу Жаку Франсуа Эдуару Эрвьё (Jagues François Édouard Hervieux) была присвоена степень доктора медицины после публикации большой работы De l’ictère-де-нуво-NES, в которой он проанализировал большое количество случаев неонатальной желтухи. В данной работе Эрвьё отметил, что в большинстве случаев неонатальная желтуха появляется на 2-4 день жизни и спонтанно исчезает к концу первой-второй недели жизни. Такую желтуху Эрвьё считал физиологическим состоянием, не представляющим угрозы для новорожденного.

В 1875 году в Берлине ассистент знаменитого немецкого ученого Вирхова Иоганн Орт опубликовал результаты вскрытия умершего доношенного новорожденного, у которого наблюдалась желтуха, и отметил интенсивное желтое окрашивание базальных ганглий, гиппокампа, третьего желудочка и части мозжечка. До начала 20-го века эти данные не были осмыслены должным образом, но уже в 1903 году патологоанатом Христиан Георг Шморль представил результаты вскрытий 120 умерших новорожденных с желтухой, включая 6 случаев с подобными явлениями окрашивания клеток головного мозга. Данное явление Шморль назвал «ядерной желтухой». От физиологической желтухи новорожденных ядерная желтуха отличается большим количеством билирубина в крови (уровень билирубина при ядерной желтухе у доношенных детей выше 256 мкмоль/л, а у недоношенных — более 171 мкмоль/л).

Физиологическая желтуха новорожденных на 3-4 день жизни выявляется у 25–50% доношенных детей, и у 80 % недоношенных.

Формы

Физиологическую желтуху новорожденных можно подразделить на:

• Желтуху доношенных детей (уровень концентрации билирубина, вызывающий окрашивание кожных покровов, составляет 85-120 мкмоль/л).
• Желтуху недоношенных детей (возникает при уровне билирубина 61-85 мкмоль/л). По мнению некоторых авторов, желтуху у недоношенных детей не следует называть физиологической, поскольку она развивается в связи с морфофункциональной незрелостью детского организма. Более корректными терминами данные авторы считают термины «конъюгационная желтуха» и «гипербилирубинемия».

Причины развития

Физиологическая желтуха новорожденного обусловлена рядом физиологических причин, которые способствуют повышению уровня билирубина в крови, поэтому данное состояние расценивают не как патологию, а как физиологический процесс.

К причинам, вызывающим у новорожденных повышение уровня билирубина в крови, относят:

• Замену фетального гемоглобина (содержит 2α- и 2γ-цепи), который доминирует у ребенка до рождения, на содержащий 2α- и 2β-цепи взрослый гемоглобин А. При рождении доля фетального гемоглобина в крови ребенка составляет около 80% от общего количества гемоглобина. На протяжении первых дней жизни фетальный гемоглобин в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (макрофагах) подвергается усиленному распаду, при котором образуется свободный (неконъюгированный) билирубин в больших количествах.
• Недостаточное содержание в крови связывающего белка альбумина. В норме токсичный и практически нерастворимый в воде свободный билирубин связывается с альбумином и транспортируется в печень, где после связывания с глюкуроновой кислотой становится водорастворимым и менее токсичным. У новорожденных процесс транспортировки билирубина к печени и его последующее связывание и выведение часто бывает замедленным в связи со сниженным уровнем альбумина.
• Недостаток ферментов печени в связи с несовершенным развитием у новорожденных ферментной системы в целом. При сниженном количестве ферментов печени процесс связывания (конъюгации) билирубина с глюкуроновой кислотой замедляется.

Под воздействием данного комплекса физиологических особенностей новорожденных наблюдается повышенное образование билирубина в крови и его замедленное выведение из организма.

Повышение уровня билирубина наблюдается у всех новорожденных, но желтушность возникает только при превышении его определенной концентрации в крови. У доношенных детей эта концентрация составляет 85-120 мкмоль/л, и 61-85 мкмоль/л — у недоношенных. Концентрация билирубина ниже данного уровня желтушность кожных покровов не вызывает, так как при такой концентрации билирубин не проникает в кожные покровы.

К факторам, влияющим на появление и выраженность физиологической желтухи, относятся:

• синдром плацентарной трансфузии, который наблюдается в отдельных случаях при многоплодной беременности;
• недоношенность;
• гипоксия;
• гипогликемия (снижение концентрации глюкозы в крови и лимфе);
• назначение аналогов витамина К (водорастворимых);
• позднее прикладывание к груди (2-е сутки);
• кормление строго по часам;
• отсутствие гормонального криза.

Патогенез

Патогенез физиологической желтухи связан с временной незрелостью глюкуронил-трансферазной системы печени и накоплением в крови свободного билирубина, которое возникает в результате этой незрелости.

Билирубин образуется и попадает в кровь в несколько этапов:

• На I этапе гемоглобин под воздействием гемоксигеназы (микросомальный фермент), кофермента НАДФН и кислорода расщепляется в макрофагах костного мозга, печени и селезенки на железо, глобин, монооксид углерода и IX-aльфа-биливердин (линейный тетрапиррол).
• На II этапе при помощи цитозольного фермента биливердин-редуктазы IX-aльфа-биливердин трансформируется в свободный (непрямой или неконъюгированный) X-aльфа-билирубин, являющийся жирорастворимым веществом благодаря наличию у него 6 стабильных внутримолекулярных водородных связей. При разрушении этих связей с помощью глюкуроновой кислоты билирубин становится конъюгированным.
• На III этапе свободный билирубин поступает в кровь, связывается с альбумином (1 г. альбумина способен связать до 8,2 мг билирубина) и транспортируется в печень.
• На IV этапе поступивший в синусоиды печени непрямой билирубин отделяется на уровне мембраны гепатоцита от альбумина и при помощи транспортных белков диффундирует сквозь окружающий гепатоцит слой воды и цитомембрану в середину гепатоцита.
• На V этапе неконъюгированный билирубин при помощи УДФГТ (микросомальный фермент) конъюгируется с глюкуроновой кислотой и в незначительной степени – с ксилозой, сульфатами и глюкозой. Образование прямого билирубина происходит в присутствии глюкозы и кислорода.
• На VI этапе прямой билирубин попадает в просвет желчных капилляров, а затем в желчный пузырь и кишечник в составе желчи.
• VII этап включает происходящий в толстой кишке гидролиз прямого билирубина и образование свободного билирубина (уробилиногена), который частично реабсорбируется в кишечнике и снова поступает в кровь (кишечно-печеночная рециркуляция билирубина).

В период внутриутробного развития билирубин почти не подвергается конъюгации, поскольку:

• в печени плода отсутствуют белки, помогающие гепатоцитам захватывать билирубин;
• материнские гормоны угнетают активность фермента УДФГТ.

У плода основным органом, который выводит билирубин, является плацента – билирубин через плаценту поступает в материнский кровоток и в дальнейшем подвергается утилизации.

У новорожденных:

• Из-за недостатка альбумина снижается его связывание с билирубином (недостаток альбумина выше у недоношенных детей).
• Замедляется конъюгация из-за недостатка ферментов печени.
• Благодаря преобладанию в крови легко подвергающихся гидролизу моноглюкуронидов билирубина повышена реабсорбация билирубина в кишечнике (более устойчивый к гидролизу диглюкуронид также образуется в процессе связывания с глюкуроновой кислотой, но у новорожденных он практически отсутствует). Повышенному гидролизу способствует также дефицит служащей катализатором катаболизма (распада) билирубина на уробилиноген и стеркобилин бактериальной кишечной флоры и повышенная концентрация β-глюкуронидазы.

Накапливающийся непрямой билирубин вызывает окрашивание в желтый цвет слизистых, кожи и склер глаз.

Непрямой билирубин является токсином для ЦНС, но токсический эффект (ядерная желтуха или билирубиновая энцефалопатия) развивается при достижении его определенной концентрации в крови. Опасность для новорожденных составляет уровень билирубина выше 255 мкмоль/л у доношенных детей, и выше 150 — 170 мкмоль/л (в зависимости от веса) – у недоношенных детей. Задержка мекония у новорожденных создает условия для повышенной реабсорбации билирубина, поэтому у таких новорожденных уровень билирубина выше.

Билирубин в первые сутки нарастает благодаря:

• большому количеству не успевающих созревать предшественников эритроцитов в костном мозге, печени и селезенке;
• более короткому, чем у взрослых, периоду существования циркулирующих эритроцитов;
• большому объему циркулирующих эритроцитов, переносящих гемоглобин.

Симптомы

Для физиологической желтухи характерны следующие признаки:

• появление желтой окраски кожных покровов, склер и слизистых через 48 часов после рождения, когда концентрация билирубина достигает 51-60 мкмоль/л у доношенных детей, и 85-103 мкмоль/л – у недоношенных (у недоношенных детей количество непрямого билирубина в крови обычно выше, чем у доношенных, но его накопление происходит медленнее);
• повышенный уровень билирубина, который не достигает концентрации, вызывающей ядерную желтуху (выше 324 мкмоль/л у доношенных детей, 220 — 270 мкмоль/л – у недоношенных, и 170 — 205 мкмоль/л у глубоконедоношенных новорожденных);
• нарастание уровня билирубина на протяжении первых 3-4 дней жизни и его максимальная концентрация на 3-7 день;
• общее состояние ребенка остается удовлетворительным;
• отсутствуют изменения цвета мочи и кала, печень и селезенка не увеличиваются;
• уровень гемоглобина находится в пределах нормы;
• почасовой прирост билирубина не превышает 3,4 мкмоль/л (прирост в сутки — 85,5 мкмоль/л).

Максимальная концентрация билирубина в крови у доношенных детей приходится в среднем на 3-й день (77-120 мкмоль/л), а у недоношенных – на 5-8 день (137-171 мкмоль/ л).

Снижение содержания высокого билирубина у доношенных детей происходит к 14 дню, а у недоношенных — до 3-х и более недель.

У физиологической желтухи новорожденных наблюдается 2 стадии развития:

• С момента рождения и до 5-го дня жизни. На протяжении этой стадии наблюдается относительно быстрое повышение уровня свободного билирубина до пиковой величины на 3-й день жизни и резкое снижение уровня билирубина к 5-му дню жизни.
• С 5-го дня жизни по 14-й день. На этой стадии наблюдается медленное снижение уровня непрямого билирубина до нормы, которая выявляется у взрослых.

При физиологической желтухе желтизна сначала проявляется на лице, затем на шее, а потом она распространяется на туловище и конечности. Если уровень билирубина составляет 68 – 136 мкмоль/л, желтую окраску приобретает только кожа лица и шеи.

Диагностика

Диагностика физиологической желтухи у детей основана на:

• Данных анамнеза, включающих уточнение начала проявления желтухи (не раньше, чем через 1,5 суток с момента рождения) и возможного семейного характера заболевания.
• Данных физикального обследования, позволяющего определить оттенок кожных покровов (под воздействием непрямого билирубина кожа приобретает яркий желтый оттенок, а при воздействии связанной фракции билирубина кожа приобретает грязно-желтый цвет). Выявляется наличие или отсутствие изменения размеров печени и селезенки, геморрагических проявлений, отечности, обширных экхимозов или кефалогематом, обращается внимание на окраску мочи и кала, оценивается неврологический статус ребенка. Ориентировочный уровень билирубина устанавливается при помощи иктерометра, позволяющего определить примерное количество билирубина в крови и подкожных тканях путем прижимания к коже пластины с нанесенными на нее окрашенными полосками.
• Данных клинического анализа крови.

Лечение

Физиологическая желтуха новорожденных не требует лечения, так как в процессе дозревания и перестройки организма ребенка постепенно исчезает сама по себе.

При росте уровня билирубина до токсического значения проводится фототерапия, при которой непрямой билирубин под воздействием ламп синего света (длина волны 410–460 нм) превращается в водорастворимую форму.

При использовании ламп с недифференцированным светом фототерапия сопровождается
инфузионной терапией, помогающей предотвратить нарушения водного баланса.

liqmed.ru

Это тоже может быть вам интересно:

Анализ крови на синдром жильбера Боль в области печени причины В какую кишку открываются протоки печени Как болит печень симптомы у женщин Жировой гепатоз печени что это такое Печень заболевание признаки симптомы Анализ крови печень