Аутоиммунный гепатит симптомы

Заболевание, которое поражает печень и вызывает воспаление органа, называется аутоиммунный гепатит. При этом разрушаются защитные силы организма человека. Болезнь провоцирует развитие цирроза печени, который поражает здоровые клетки органа. Узнать про наличие аутоиммунного гепатита можно путем анализа крови, при положительном результате выявляют повышенную концентрацию иммуноглобулина.

Общая информация

Процесс, который провоцирует аутоиммунный гепатит, считается хроническим, болезнь сопровождает перипортальное воспаление. Интересно, что в группе риска находятся женщины до 35 лет. Среди зарегистрированных случаев недуга выявлено пропорциональное соотношение заразившихся мужского и женского полов 1:8, соответственно. Гепатит сопровождают такие заболевания:

• витилиго;
• герпес;
• корь;
• гингивит и другие.

Типы заболевания

Каждый тип характеризуется своими перекрестными синдромами, развитием, особенностями серологического профиля и реакцией организма на лечение. Классифицируют такие типы болезни:

• 1 тип. При этом в крови пациента образуются и циркулируют антинуклеарные и антигладкомышечные антитела (ANA и SMA). Особенность гепатита первого типа в том, что он диагностируется в возрастной группе 10−20 лет и 50+, по данным международной классификации болезней (МКБ). Без лечения развитие цирроза наступает на третий год после начала болезни. Но с правильным курсом терапии достигается стойкая ремиссия.
• 2 тип. Во время анализа крови у пациентов обнаруживают антитела к печеночным и почечным микросомам (LKM-1). Высокая биохимическая активность наблюдается у больных детей. После отмены терапии иммунный недуг переходит в стадию рецидива. В сравнении с первым типом, при втором повышается риск развития цирроза.
• 3 тип. Особенность — образование антител к растворимому печеночному и пакреатическому антигену (анти-SLA и анти-LP) в комплексе с антителами против антигенов печеночной мембраны.

Причины и патогенез

Нет конкретного убеждения по поводу причины, которая вызывает хронический аутоиммунный гепатит. В большинстве, врачи утверждают, что этиология неизвестна. Однако, есть мнение, что основополагающая причина — наследственность. По этой теории, носители мутирующего гена женщины. Менее распространенное мнение, что недуг вызывает инфекционный агент, возбудитель болезни.

Во время аутоиммунного гепатита нарушается функционирование защитных сил организма. При этом печень расценивается клетками иммунной системы в качестве чужеродного агента. Из-за чего на печень обрушиваются разрушительные силы, которые направлены на то, чтобы заместить здоровые структурные частицы органа соединительной тканью. В результате функционирование печени сводится на нет и происходит постепенное отмирание органа. Происходит дисфункция печени — печеночная недостаточность, при которой поддерживают орган при помощи медикаментов, но остановить разрушение невозможно.

Симптомы гепатита

Аутоиммунный или по-другому люпоидный гепатит вызывает следующие симптомы:

• хроническая усталость;
• желтизна кожи и склер глаз;
• субтильная температура;
• давящие боли брюшной полости, в основном с правой стороны под ребрами;
• боли в суставах;
• отечность конечностей и лица;
• высыпания на кожном покрове;
• резкое изменение массы тела;
• темный цвет мочи, при этом кал становится светлее;
• расстройство пищеварения, аппетита;
• артрит и ревматизм;
• нарушение режима сна;
• свободная жидкость в брюшной полости, которая приводит к асциту.

Диагностика аутоиммунного гепатита

При наличии у человека двух и более упомянутых симптомов рекомендуются срочно обратиться за консультацией к терапевту. Стоит быть готовым к тому, что терапевт даст направление на дальнейшее обследование у других докторов, которые займутся постановкой диагноза и разработкой курса лечения. Рекомендации по терапии аутоиммунного гепатита дают иммунолог, гепатолог и инфекционист.

Осмотр и сбор анамнеза

Первый этап в диагностике аутоиммунного гепатита проводит терапевт или гастроэнтеролог. Анамнез включает следующие вопросы про:

• переливания крови на протяжении последних двух лет;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• наличие сопутствующих болезней печени или других аутоиммунных недугов;
• прием наркотиков;
• прием медикаментов;
• посещение стоматологов;
• подкожные инъекции;
• посещение тату салонов.

На осмотре визуально определяют состояние и цвет кожного покрова, слизистых оболочек. При пальпации выясняют размеры печени и селезенки, поскольку при аутоиммунном гепатите эти органы увеличиваются. Случается, что при гепатите кровоточат десна, поэтому врач осматривает и ротовую полость пациента. Во время сбора анамнеза и на осмотре выясняют вероятную причину возникновения проблемы, для подтверждения которой больного направляют на дальнейшее обследование.

Анализы для подтверждения диагноза

Диагностика обязательно включает сдачу больным анализов крови и мочи. Кровь больного проверяют на концентрацию иммуноглобулинов, у больных их уровень выше в 1.5 раза. Анализ крови необходим, чтобы обнаружить то, что отсутствуют маркеры антител к другим вирусным инфекциям, но антитела при аутоиммунном гепатите (SMA, ANA и LKM-1) выше нормы в десятки раз. Сдача крови на биохимический анализ необходима для определения состояние органов пищеварения и химический состав крови. Желательно сдать кал на выявление яиц глистов и копрограмму.

Инструментальные исследования

Чтобы начать лечить недуг, стоит направить пациента на аппаратурные обследования. Для подтверждения диагноза аутоиммунного гепатита направляют на:

• УЗИ печени, селезенки и других органов пищеварения.
• Эндоскопическое обследование для проверки состояния пищевода изнутри.
• Оценку работы органов, которые находятся в брюшной полости при помощи компьютерной томографии.
• Обследование печеночных тканей и определение стали фиброза при помощи эластографии. Альтернативный метод — биопсия печени.

Лечение недуга

Врач назначает иммуносупрессивную терапию для снижения нивелирования разрушения клеток печени. Медикаменты направлены на уменьшение интенсивности аутоиммунной реакции, которые разрушают гепациты. Поражение органа не лечится, если развился цирроз печени. При этом терапия аутоиммунного гепатита направлена на остановку процесса разрушения, но вернуть органу здоровье невозможно. Аутоиммунный гепатит у детей лечится такими же препаратами, что и у взрослых, но выбираются щадящие концентрации активных веществ, дабы минимизировать разрушающий процесс в организме ребенка.

Доктор лечит по одной из двух общепринятых схем:

1. Комбинация, при которой прописывают препараты, содержащие преднизолон и азатропин одновременно. Плюс комбинированной терапии в уменьшении побочных эффектов. При комбинированной схеме лечения, побочные реакции зарегистрированы у 1 из 10 пациентов. Комбинация показана к назначению диабетикам, пожилым людям, пациентам с большим лишним весом и нервно больным.
2. Монотерапия подразумевает прием одного вещества — преднизолона. Интенсивность действия от этого не меняется, но увеличивается риск побочных действий до 45%. Монотерапия рекомендована при беременности, онкологических заболеваниях и дисбалансе в составе крови.

Курс терапии

Доза преднизолона меняется в сторону уменьшения к концу курса. Если на первой неделе терапии назначают 60 мг вещества, то на 4 неделе 30 мг. Срок курса от 6 месяцев, но случается, что предписывают пожизненную терапию. Если действие препаратов не наблюдается, назначают делагил или циклоспорин. Когда на протяжении 4 лет терапии нет улучшения в состоянии больного, поднимают вопрос о трансплантации печени. Чтобы не произошло инфекционное поражение организма больного из-за снижения иммунитета, дополнительно прописывают препараты, которые укрепляют защитные силы.

Прогноз и рекомендации

Самоизлечение от гепатита невозможно. Заболевание провоцирует развитие печеночной недостаточности и цирроза печени. В 50% случаев больной живет 5 лет с заболевание. Если терапия подобрана правильно, пациенту гарантируют еще 20 лет жизни. Поэтому стоит обращаться к врачу при первых симптомах. Люди с диагнозом аутоиммунного гепатита неопасны для окружающих, поскольку заболевание не передается. Это значит, что пациенту предлагают и стационарную терапию, и домашнюю.

Пациенту прописывается диета, которая запрещает к употреблению продукты, вызывающие аллергию. Рекомендую отказать от тяжелых физических нагрузок и заняться спортом, не требующим больших усилий. На время терапии не стоит продолжать работу, лучше взять перерыв по состоянию здоровья. Эти мероприятия помогут приблизить положительные результаты от терапии.

Аутоиммунный гепатит I типа

I тип (люпоидный гепатит) наиболее широко распространен. Большинство больных (78%) составляют женщины, потомки уроженцев Северной Европы. В большинстве случаев (40%) заболевание начинается остро, а у части больных развивается молниеносный гепатит. Еще 25% больных обращаются за медицинской помощью на стадии цирроза печени, что свидетельствует о вялом бессимптомном прогрессировании заболевания.

Распространенность аутоиммунного гепатита I типа составляет примерно 17 на 100 000 населения. На долю аутоиммунного гепатита приходится 11—23% всех случаев хронического гепатита.

Симптомы и признаки. Самые частые симптомы — недомогание и быстрая утомляемость. Как правило, отмечаются увеличение печени и желтуха.

Лабораторные исследования. Активность аминотрансфераз сыворотки обычно повышена на порядок. Активность ЩФ часто повышена, но не более чем вдвое. Характерна также гипергаммаглобулинемия (50—100 г/л), в основном за счет IgG.

При гистологическом исследовании биоптата печени выявляют умеренные или выраженные ступенчатые некрозы в отсутствие повреждений желчных протоков, гранулем или выраженных изменений, позволяющих заподозрить другое заболевание печени. Могут обнаруживаться плазматические клетки и псевдожелезистые структуры («розетки»).

Аутоиммунный гепатит II типа

Он в большинстве случаев развивается в детском возрасте, однако встречается и у взрослых и в этом случае чаще сопровождается другими аутоиммунными заболеваниями. Зачастую заболевание развивается остро, иногда даже в форме молниеносного гепатита, и быстро прогрессирует до цирроза печени.

Аутоиммуный гепатит III типа

Аутоиммунный гепатит III типа, возможно, является вариантом аутоиммунного гепатита I типа, а не отдельным заболеванием.

Однако в 30% случаев у этих больных могут обнаруживаться антитела к гладким мышцам и антитела к мембранам гепатоцитов, ревматоидный фактор, антитиреоидные антитела, антитела к митохондриям.

Другие показатели

У больных аутоиммунным гепатитом практически всегда обнаруживают антитела к фракции специфических липопротеидов печени (печеночно-специфический липопротеид) и к одному из ее компонентов, рецептору асиалогликопротеидов. Эти антитела обнаруживаются при ряде хронических заболеваний печени, в первую очередь связанных с иммунными нарушениями и сопровождающихся воспалением в перипортальной области. Титр антител к фракции специфических липопротеидов печени и рецептору асиалогликопротеидов прямо пропорционален тяжести гепатита по данным гистологического исследования и меняется при иммуно-супрессивной терапии.

Границу между аутоиммунным гепатитом и первичным билиарным циррозом провести не всегда легко. Описано перекрывание гистологических, клинических и иммунологических характеристик этих заболеваний. У некоторых молодых больных аутоиммунный гепатит может прогрессировать с развитием склерозирующего холангита. Как правило, аутоиммунный гепатит прогрессирует медленно. Однако в некоторых случаях возможно резкое обострение, которое может привести к внезапной смерти.

Причины аутоиммунного гепатита

Этиология аутоиммунного гепатита, заключающегося в развитии воспалительных и некротических процессов в печени, неизвестна.

Симптомы и признаки аутоиммунного гепатита

Известны две волны заболеваемости с учётом возраста —10-30 лети после 40 лет. Часто страдают молодые женщины, но заболевание регистрируют во всех группах.

До 40% случаев начинается с картины острого гепатита, но острая печёночная недостаточность возникает редко. Как правило, появляются и нарастают желтуха, слабость, быстрая утомляемость, боль в животе и лихорадка. У 30-80% больных цирроз на момент появления симптоматики уже сформирован.

До начала использования иммуносупрессивной терапии 3-5-летняя летальность составляла 50%. Если же с помощью такой терапии поддерживать ремиссию, то и при наличии цирроза печени 10-летняя выживаемость достигает 90%.

Всегда есть вероятность наличия дополнительных синдромов. Так, у 8% больных с клинической картиной аутоиммунного гепатита обнаруживают антимитохондриальные антитела и холангит, что свидетельствует о развитии одновременно с гепатитом цирроза печени, а в 6% случаев признаки поражения билиарного дерева позволяют говорить о первичном склерозирующем холангите. Анти-LKMI антитела находят у 2-5% больных с инфекцией HCV.

Обследование аутоиммунного гепатита

Для установления точного диагноза необходимо выявить циркулирующие аутоантитела в титре выше 1:80; превышение нормального содержания IgG, исключить остальные причины заболевания.

В тех случаях, когда не удаётся собрать воедино все классические критерии аутоиммунного гепатита, пользуются стандартизованными балльными системами оценки, включающими соответствующие клинические, лабораторные и гистологические параметры.

Для аутоиммунного гепатита характерно повышение активности трансаминаз (ACT и АЛТ) в 1,5 раза по отношению к верхней границе нормы на протяжении более 6 мес. Активность АЛТ >1000 ЕД/л выявляют редко (следует отметить, что активность АЛТ >1000 ЕД/л свойственна поражению печени в результате воздействия лекарственных средств, вирусного поражения и ишемии).

В зависимости от результатов серологического обследования выделяют три типа заболевания:

• Тип 1. К первому типу относится 80% случаев, из этих больных 70% составляют женщины моложе 40 лет. У больных выявляют антинуклеарные антитела и/или антитела к гладкомышечным клеткам. В 97% случаев концентрация IgG повышена. Болезнь хорошо поддаётся иммуносупрессивной терапии у 80% больных, но у 25% выявляют цирроз печени уже на момент установления диагноза.
• Тип 2. Очень редкий вариант для США, в Европе он может составлять 20% случаев заболевания. Обычно диагноз устанавливают у детей. У больных одновременно выявляют анти-LKMI и анти-LC-антитела, но антинуклеарные антитела и антитела к гладкомышечным клеткам обычно отсутствуют. Гепатит характеризуется прогрессирующим течением и плохо отвечает на иммуносупрессивную терапию.
• Тип 3. Клиническая картина болезни такая же, как при типе 1, но антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам и анти-LKMI не обнаруживают, однако присутствуют антитела к растворимому печёночному антигену (анти-SLA).

Для аутоимунного гепатита характерно значительное повышение активности трансаминаз (немного ниже 2000 единиц), хотя иногда поднимается до нескольких тысяч ЕД, обнаружение антител к миоцитам гладкой мускулатуры и антиядерных антител, повышением IgG (поликлональных). В норме содержание глобулинов в крови не превышает 35 г/л. Повышение глобулинов более 45 г/л должно всегда вызвать подозрение на наличие у пациента аутоиммунного гепатита.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии печени. Лечение: глюкокортикоиды и азатиоприн (1 мг/кг), назначают пациентам, которым временно противопоказано проведение гормональной терапии в связи с подозрением на вирусный гепатит до тех пор, пока гепатит не будет исключен (отрицательный результат на HBsAg). Если данная терапия неэффективна, у молодых пациентов (младше 30 лет) следует заподозрить болезнь Вильсона.

Биопсия печени

Для болезни характерны перипортальные и лобулярные воспалительные изменения. Тем не менее никаких патогномоничных признаков аутоиммунного гепатита не существует. Прогноз определяют по степени выраженности гистологических изменений (воспаление) и стадии (фиброз): выявление мостовидных и мультилобулярныхнекрозов, цирроза даёт повод для менее оптимистичного прогноза. Определиться с шансами на то, что ремиссия без лечения продлится долго, помогают результаты повторных биопсий на фоне проводимой терапии.

Лечение аутоиммунного гепатита

Ранее аутоиммунный гепатит диагностировался по результатам гистологического исследования уже на поздней стадии, когда заболевание прогрессировало и через 4—5 лет приводило -к смерти. Сегодня большинство больных попадают в поле зрения врачей значительно раньше, до развития цирроза печени. Показатели смертности в контрольных группах больных и крупных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что без лечения больше половины больных умирают в течение 3—5 лет. Накоплены весомые данные в пользу того, что иммуносупрессивная терапия, в том числе глюкокортикоидами, приводит к снижению смертности. Лечение направлено на подавление воспаления, снижение выраженности фиброза и предотвращение прогрессирования хронического гепатита с развитием цирроза печени.

Глюкокортикоиды

Преднизон и преднизолон одинаково эффективны. Их назначают в течение 2—4 нед. Если заметен результат, дозу глюкокортикоидов каждые 2 нед снижают, ориентируясь на активность АсАТ и АлАТ. После достижения ремиссии некоторым больным достаточно низких поддерживающих доз глюкокортикоидов, и лишь при полной отмене препарата наблюдается рецидив. В большинстве случаев (около 75%) необходимо пожизненное лечение. В период ремиссии можно попробовать отменить глюкокортикоиды. В случае рецидива лечение следует немедленно возобновить и продолжать в течение всей жизни. Длительное лечение глюкокортикоидами сопряжено с риском остеопороза и компрессионных переломов позвоночника. Больным показаны регулярные физические упражнения, кальций в сочетании с витамином D и дифосфонаты. Глюкокортикоиды обладают хорошо изученными, предсказуемыми, дозозависимыми побочными эффектами: артериальная гипертония, катаракта, сахарный диабет, остеопороз, предрасположенность к различным инфекциям и прибавка веса. Большинство этих побочных эффектов устранимы, если доза препаратов не превышает 10—15 мг/сут.

Азатиоприн и меркаптопурин

Применение азатиоприна позволяет достигнуть ремиссии при более низких дозах глюкокортикоидов.

Азатиоприн в дозе 2 мг/кг назначают одновременно с глюкокортикоидами. Сам по себе он не приводит к ремиссии, но для поддержания ремиссии его в некоторых случаях бывает достаточно. По достижении ремиссии доза азатиоприна может быть снижена до 50—75 мг. Меркаптопурин — активный метаболит азатиоприна, однако при лечении аутоиммунного гепатита эти препараты не эквивалентны.

Гомозиготность по аллелю, кодирующему неактивную форму тиопурин-Б-метилтрансферазы (фермента, участвующего в метаболизме азатиоприна и меркаптопурина), отмечается у 0,3% населения, а гетерозиготность (умеренная недостаточность фермента)—у 11%. В этих случаях активность препаратов, а также их токсические эффекты, такие как нейтропения и угнетение кроветворения, усиливаются. Поэтому перед назначением азатиоприна или меркаптопурина следует исключить наличие врожденной недостаточности тиопурин-S-Meтилтрансферазы.

К побочным эффектам азатиоприна и меркаптопурина относятся тошнота, рвота, сыпь, панкреатит и цитопения, которая наблюдается менее чем в 10% случаев. Эти явления обратимы при снижении дозы или отмене препаратов.

Другие методы лечения

При неэффективности глюкокортикоидов и непереносимости азатиоприна применяют циклоспорин в дозе 5—6 мг/кг.

У небольшого числа больных испытывалось применение такролимуса, микофеноловой кислоты, тиогуанина, сиролимуса и будесонида. Результаты неоднозначны.

Результаты лечения

Ремиссия достигается через 18 мес у 65% больных, а через 3 года — у 80%. Гистологическая картина нормализуется через 3—8 мес после клинического улучшения.

Если критерии ремиссии достигнуты, можно попробовать отменить препарат; однако это возможно лишь у 21% больных. При возобновлении лечения обычно удается вновь достичь ремиссии, но при его прекращении снова развивается рецидив.

Примерно у 10% больных лечение неэффективно. У 70% таких больных удается достигнуть улучшения при назначении более высоких доз преднизона или преднизолона в сочетании с азатиоприном. Лечение проводится пожизненно. После достижения ремиссии можно попробовать снизить дозу препаратов. При лечении десятилетняя выживаемость составляет примерно 90%. Наличие цирроза при биопсии печени не влияет на эффективность лечения — таких больных следует лечить так же, как и больных без цирроза. Печеночноклеточный рак развивается у 0,5% больных аутоиммунным гепатитом, но только при наличии цирроза печени. Для выявления возможной опухоли раз в год проводят УЗИ.

Трансплантация печени

При развитии печеночной недостаточности и неэффективности медикаментозного лечения может быть проведена трансплантация печени. Выживаемость при трансплантации составляет 83— 92%, а десятилетняя выживаемость — 75%. При недостаточной иммуносупрессивной терапии возможен рецидив гепатита. В 3—5% случаев после трансплантации по причинам, не связанным с аутоиммунным гепатитом, развивается аутоиммунный гепатит de novo — особенно у детей, получающих циклоспорин.

Ведение больных при аутоиммунном гепатите

Терапию назначают, если активность АЛТ/АСТ превышает норму более чем в 1,5 раза, концентрация IgG — в 2 раза, а при биопсии выявляют умеренно или резко выраженный перипортальный гепатит. Абсолютное показание — ситуация, когда активность АСТ/АЛТ более чем 10 раз превышает норму, выявляют морфологически тяжёлый гепатит с некрозами и явное прогрессирование болезни:

• Глюкокортикоиды составляют основу лечения. За 2-4 года удаётся добиться ремиссии по биохимическим и гистологическим показателям у 80% больных. Назначают только глюкокортикоиды или глюкокортикоиды в комбинации с азатиоприном. Начальная доза преднизолона обычно составляет 30-50 мг 1 раз в день внутрь в течение 14 дней. Далее цель состоит в снижении дозы по 5 мг за каждые 10 дней до поддерживающей дозы, равной 5-15 мг в день или менее. Не следует пытаться отменять препарат ранее чем через 2 года от начала терапии, а по истечении этого срока вопрос об отмене решают на основании гистологической картины (болезнь обостряется в 100% случаев, если на фоне лечения появились признаки цирроза печени; в 20% случаев на фоне «гистологического» выздоровления). Создаётся впечатление, что вероятность обострения не зависит от ответа на терапию. У 10% больных, несмотря на применение глюкокортикоидов, гепатит прогрессирует.
• Азатиоприн. Нет смысла расчитывать на достижение ремиссии при использовании препарата в качестве монотерапии. Полезна комбинация азатиоприна с глюкокортикоидами или применение его в качестве поддерживающей терапии после отмены гормонов. При этом ремиссия сохраняется более чем у 80% больных в течение 1-10 лет. Обычно в составе комбинации азатиоприн назначают в дозе 1-1,5 мг/кг/день. Дозу увеличивают до 2-2,5 мг/кг/день, если проводят монотерапию после достижения ремиссии. Действию препарата свойственны серьёзные побочные эффекты. Перед началом его применения важно проверить активность тиопурин-метил-трансферазы.
• Новые иммуносупрессоры. Истинное их значение при аутоиммунном гепатите до конца не выяснено.
• Трансплантация печени. Операцию можно предложить больному с быстро прогрессирующим течением, особенно если никакого существенного эффекта не удалось достичь за 4 года консервативного лечения, или в случае, когда очень рано происходит декомпенсация функций печени. 5- и 10-летний уровень выживания после трансплантации достигает 90 и 75% соответственно. В трансплантате также может развиться аутоиммунный гепатит, но он редко приводит к гибели пересаженного органа.

Картина патологии в печени

Клетки печени (гепатоциты) расположены в виде долек, между которыми проходят в окружении плотного каркаса сосуды и желчные протоки. Гистологические исследования показали, что аутоиммунный гепатит вызывает разрастание со стороны соединительнотканных междольковых перегородок, сдавление и разрушение действующих клеток.

Оказалось, что к этому процессу причастна собственная иммунная система человека. Вместо борьбы с инородными агентами, она вырабатывает три типа антител на свои собственные белки. В результате гепатоциты уничтожаются, а их место занимает рубцовая ткань.

Таким образом аутоиммунный гепатит вызывает нарушение всех функций печени, срывает синтез необходимых веществ, перестает вырабатывать желчь.

Причины

Точной причины нарушения правильной работы иммунной системы при этом виде гепатита не установлено. Но известно, что запускать изменения могут возбудители кори, герпеса, вирус Эпштейн – Барра, вирусы гепатитов А, В, С, цитомегаловирус, лекарственный препарат Интерферон. На фоне этих заболеваний происходит поломка изнутри механизма иммунитета, обеспечивающего нормальную защитную реакцию. Собственные печеночные клетки распознаются как чужие.

Характерны одновременные проявления других последствий нарушения иммунной регуляции: язвенный колит, поражение суставов, воспаление щитовидной железы.

Клинические проявления

Симптомы аутоиммунного гепатита чаще проявляются в молодом возрасте (до 30 лет), вторая волна роста заболеваемости — после 50 лет, во время остановки менструальной функции у женщин.

Начало заболевания характеризуется общими признаками гепатита: повышенной слабостью, утомляемостью, желтушностью склер и кожи, появлением темной мочи и обесцвеченного кала.

Острые симптомы могут протекать быстро, вызывать бурную реакцию, исчезать после лечения. Хронический аутоиммунный гепатит протекает вяло и длительно. Желтушность и боли то появляются, то исчезают без лечения.

Реже этот гепатит развивается постепенно и проявляется длительным периодом слабости, головокружения, тупых болей в подреберье справа, непостоянной иктеричностью склер.

У некоторых больных болезнь начинается с подъема температуры, озноба.

Симптомы, типичные для развернутой стадии

Самыми характерными симптомами, указывающими на аутоиммунный гепатит, являются:

• нарастающая слабость;
• тяжесть в подреберье справа, редко боли;
• отсутствие аппетита, отвращение к пище, постоянная тошнота;
• зуд кожи;
• увеличение лимфоузлов;
• непостоянная желтушность склер и кожных покровов;
• увеличение печени и селезенки;
• при обострениях возможно появление асцита;
• у мальчиков и мужчин развивается гинекомастия (увеличение молочных желез);
• у девушек и женщин возможно нарушение менструаций и появление волос на бороде, над верхней губой;
• на коже лица, ладонях появляются красные пятна, на груди и руках сосудистые «звездочки».

Сопутствующими непостоянными симптомами могут быть: поражения крупных суставов, кишечника, выпот жидкости в полость плевры, перикард, аллергический миокардит, поражение почек, воспаление щитовидной железы, сахарный диабет, малокровие, витилиго (белые пятна) на коже.

Разновидности заболевания

В зависимости от вариантов антител принято различать 3 типа болезни. Каждый имеет свои преимущественные симптомы и специфическое течение.

Тип 1: страдают до 85% пациентов, чаще обнаруживается в возрасте с десяти до двадцати лет и после 50 у женщин, хорошо лечится с формированием стойкой ремиссии. Без лечения в течении трех лет приводит к циррозу печени.

Тип 2: развивается преимущественно у детей (2/3 пациентов) и пожилых людей, составляет до 15% в структуре аутоаллергических поражений печени, кроме печеночных клеток поражаются почки, клиническое течение с ярко выраженными симптомами, хуже поддается лечению, цирроз возникает в 2 раза чаще, чем при 1 типе.

Тип 3: обнаруживается в 40–50 лет, разрушаются гепатоциты и клетки поджелудочной железы, поражаются суставы из-за образования в крови ревматоидного фактора.

У 13% лиц с аутоаллергическими изменениями в печени антитела не обнаруживаются, однако лечение дает эффект.

Диагностические признаки

У ¼ части больных аутоиммунный гепатит диагностируется уже в поздней стадии цирроза печени, когда возможно только симптоматическое лечение. Диагностика аутоиммунного гепатита проводится методом исключения обычных видов гепатитов и с помощью маркеров антител.

Необходимо до использования серологических тестов (на тип антител) проверить:

• не подвергался ли пациент частым переливаниям крови;
• выяснить пристрастие к алкоголю;
• обратить внимание на длительное предшествующее лечение токсичными для печени лекарственными препаратами.

Далее обязательно проводятся тесты на вирусные гепатиты А, В, С.

Если проведенные анализы исключают возможность других гепатитов, то обращают внимание на типичные биохимические пробы:

• рост гамма-глобулинов более, чем в полтора раза;
• повышение аминотрансфераз;
• положительные тесты на один из трех типов антител.

В общем анализе крови: снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, резкое ускорение СОЭ.

При проведении УЗИ и магниторезонансной томографии печени аутоиммунный гепатит не дает характерной картины. Однако, эти методы помогают исключить опухоль печени, своевременно диагностировать цирроз.

Помощь в диагностике сложных случаев оказывает биопсия печени с гистологическим исследованием.

Лечение

Лечение аутоиммунного гепатита связано с проблемой подавления излишней активности иммунной системы. Для этого используются большие дозировки гормональных средств, глюкокортикоидов. При улучшении состояния дозу снижают.

О возможности постепенного снижения дозировки говорит достижение двухгодичной стойкой ремиссии. Но иногда пациент находится на поддерживающей терапии всю жизнь.

При отсутствии достаточного эффекта от гормональной терапии применяют препараты цитостатики. Здесь используется тот же принцип лечения, что и при трансплантации органов и тканей.

Аутоиммунный гепатит в процессе лечения дает обострения, ухудшает функции печени. При длительных курсах терапии возможны осложнения от лекарств (ожирение, развитие остеопороза).

Если не удается достигнуть стойкой ремиссии в течении четырех лет, а лечение привело к осложнениям, ставится вопрос о пересадке печени. Считается, что до 1/3 больных детей нуждаются в трансплантации органа.

Особенностью лечения заболевания является профилактика любых инфекций, противопоказание к введению вакцин, ограничение симптоматических лекарственных средств, жесткая диета.

Прогноз болезни

Считается, что у 36% больных развивается цирроз печени в течении шести лет даже при активном лечении. Но он протекает наиболее благоприятно: наблюдается пятилетняя выживаемость у 93% пациентов. Осложнения в виде кровотечений из вен пищевода наблюдаются только в 13% случаев.

После трансплантации печени 90% больных дают пятилетнюю выживаемость.

Прогностические выводы при лечении основываются на содержании гамма-глобулинов, билирубина и печеночных аминотрансфераз в крови. Снижение хотя бы одного из показателей после двухнедельной терапии указывает на выживаемость пациентов в течении ближайших лет. И наоборот, отсутствие эффекта, говорит о возможности летального исхода в течении 6 месяцев.

Больные с аутоаллергическим циррозом наблюдаются у участкового терапевта, гастроэнтеролога, дети — у педиатра. Контроль за лечением проводится по биохимическим показателям крови. Пациенты должны смириться с частыми анализами, поскольку это позволит снизить дозировку гормональных препаратов. Самостоятельно решать вопросы лечения нельзя.

Диагноз хронического активного (аутоиммунного) гепатита ставится после исключения прочих заболеваний печени, например, при отсутствии в крови пациента вирусов гепатита (вирусов, способных вызывать воспаление печени).  

В отличие от других форм хронического гепатита, для постановки диагноза хронического активного гепатита  не нужно выжидать шесть месяцев (признак любого хронического процесса – длительность заболевания более 6 месяцев).

Методы диагностики хронического активного гепатита.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли и тяжесть в правом подреберье, повышение температуры, желтуха (появление желтой окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а также биологических жидкостей, например, слюны, слезной жидкости и др.), с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, были ли у пациента воспалительные заболевания органов брюшной полости и септические заболевания (наличие возбудителей инфекционных заболеваний в крови), отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациента вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами. 
• Физикальный осмотр. Выявляется желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (например, ротовой полости). Определяется повышение температуры тела. При пальпации (прощупывании) выявляется болезненность в области печени. При перкуссии (простукивании) обнаруживается гепатомегалия (увеличение размеров печени).

Лабораторные методы исследования.

• Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови) в крови при наличии воспалительных заболеваний)).
• Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
• Биохимические маркеры (показатели) фиброза печени – PGA-индекс:
  • протромбиновый индекс –  показатель свертываемости крови — (Р) – снижается;
  • гамма-глутамилтранспептидаза –  биологически активное вещество, в норме участвующее в молекулярных реакциях в ткани печени (G), – повышается;
  • алипопротеин А1 –  белок плазмы (жидкой части крови) крови, отвечающий за транспортировку « хорошего холестерина» (жироподобного вещества, препятствующего закрытию просвета сосудов) в организме (А), – снижается. 

• Коагулограмма (оценка состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови) — у больных циррозом свертываемость будет снижена.
• Иммунологический анализ крови (исследование иммунитета – системы защитных сил организма) выявляет следующие показатели.
  • Повышение гамма-глобулинов (белков крови, состоящих в основном из антител — белков, вырабатываемых организмом для борьбы с чужеродными веществами).
  • Повышение иммуноглобулинов G (IgG – белков крови, защищающих человека от возбудителей инфекций и продуктов их жизнедеятельности).
  • Исследование содержания различных антител выявляет повышение некоторых из них:
    • антинуклеарных (связывающихся с компонентами ядер клеток) антител;
    • антител к гладким мышцам;
    • антител к микросомам (мелким внутриклеточным гранулам) печени и почек;
    • антител к различным структурам печени и др.  

• Анализ крови на присутствие вирусов гепатитов (вирусов, способных вызывать воспаление печени).
• Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).
• Анализ кала на яйца глистов (аскариды, острицы) и простейших (амебы, лямблии).

Инструментальные методы исследования.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. 
• Эзофагогастродуоденоскопия — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа).
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления труднодиагностируемой опухоли, повреждения, характерных узлов в ткани печени.
• Биопсия печени –  микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы, — позволяет поставить окончательный диагноз, исключить опухолевый процесс.
• Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза (разрастания соединительной (рубцовой) ткани в печени без изменения ее структуры) печени. Является альтернативой биопсии печени.

Диагностические критерии аутоиммунного гепатита установлены согласно международному соглашению врачей и оцениваются при помощи системы баллов. 
Возможна также консультация терапевта.

Что такое Аутоиммунный гепатит —

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это хронический воспалительный неразрешившийся процесс в печени неизвестной природы, характеризующийся перипортальным или более обширным воспалением, наличием гипергаммаглобулинемии, тканевых аутоантител.

Что провоцирует / Причины Аутоиммунного гепатита

Этиология данного заболевания неизвестна.

Распространенность. АИГ относится к редким заболеваниям: в Европе и Северной Америке заболеваемость составляет от 50 до 200 случаев на 1 млн населения. По данным европейской и североамериканской статик, больные аутоиммунным гепатитом составляют до 20 % всех боль-ных  хроническим гепатитом. В Японии АИГ диагностируется в 85 % всех  случаев хронического гепатита.

Патогенез (что происходит?) во время Аутоиммунного гепатита

Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших 8:1. Для аутоиммунного гепатита характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС; HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах. В частности, ассоциированы аллели HLA DR3, Al, В8, DR4, DQ2, В14, C4AQ0. Имеются доказательства о значении дефекта транскрипционного фактора (AIRE-1) в развитии аутоиммунного гепатита (предполагается его роль в формировании и поддержании иммунологической толерантности). В связи с тем, что аутоиммунный гепатит развивается не у всех носителей указанных ваше аллелей, обсуждается роль дополнительных триггерных (пусковых) факторов, запускающих аутоиммунный процесс, среди которых вирусы гепатита А, В, С, герпеса (HHV-6 и HSV-1), Эпштейна-Барр, реактивные метаболиты лекарственных препаратов и др. Сущность патологического процесса сводится к дефициту иммунорегуляции. У больных, как правило, наблюдается снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, позже в крови и тканях появляются антиядерные антитела к гладким мышцам, к специфическому липопротеиду печени. Частое обнаружение LE-клеточного феномена с наличием выраженных системных (внепеченочных) поражений, свойственных системной красной волчанке, дало основание J. Mackay назвать это заболевание «люпоидным гепатитом».

Симптомы Аутоиммунного гепатита

Особенности клинических проявлений:

Более чем у половины больных первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 30 лет, второй пик приходится на постменопаузальный период. Примерно у 1/3 лиц заболевание начинается внезапно и клинически неотличимо от острого гепатита, который не разрешается даже спустя несколько месяцев от начала патологического процесса. У части больных заболевание возникает незаметно, появляется тяжесть в правом подреберье, недомогание, первыми симптомами могут быть внепеченочные системные появления. Для аутоиммунного гепатита характерно сочетание поражения печени и признаков иммунных расстройств. Наиболее часто появляется желтуха, гепатомегалия и спленомегалия. У 1/3 женщин наблюдается аменорея. Более чем у 1/4 больных встречаются кожные сыпи, язвенный колит, перикардит, миокардит, тиреоидит, специфические язвы. В 5-10 раз повышается активность аминотрансфераз, появляется диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, изменена осадочных проб. Очень часто бывают положительные серологические реакции, выявляющие LE-клетки, антинуклеарные антитела, тканевые антитела к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, щито. видной железе, клеткам почечных канальцев.

Различают 3 типа аутоиммунного гепатита, каждый из которых имеет не только своеобразный серологический профиль, но и особенности естественного течения, а также ответа на иммуносупрессивную терапию и прогноз. В зависимости от определяемых аутоантител выделяют:

• тип 1 (анти-SMA, анти-ANA позитивный);
• тип 2 (анти-LKM-l позитивный);
• тип 3 (анти-SLA позитивный).

Тип 1 характеризуется циркуляцией антинуклеарных (ANA) аутоантител у 70-80 % больных и/или антигладкомышечных аутоантител (SMA) у 50-70 % нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-типа (pANCA). Может развиваться в любом возрасте, однако типичны характерные возрастные пики (10-20 лет и постменопаузальный период). У 43 % пациентов при отсутствии патогенетического лечения цирроз формируется в течение 3 лет. У большинства больных этой группы отмечается хороший ответ на кортикостероидную терапию, при этом у 20 % сохраняется стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров.

Тип 2 с антителами к микросомам печени и почек 1 типа (анти-LKM-l) определяется у 100 % больных, иногда в сочетании с анти-ЬКМ-3 и антителами к печеночно-цитозольному антигену (анти-LC-l). Наблюдается существенно реже (10-15 % больных АИГ) и преимущественно у детей Течение заболевания характеризуется более высокой биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формируется в 2 раза чаще, чем при АИГ типа 1, что определяет худший прогноз Тип 2 более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии, а отмена препаратов обычно ведет к рецидиву заболевания.

Тип 3 характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночио-панкреатическому антигену (анти-LP).

Помимо традиционных типов аутоиммунных гепатитов, в клинической практике нередко встречаются нозологические формы, имеющие, наряду с классическими признаками, черты ПБЦ, ПСХ или хронического вирусного гепатита. Данные формы обозначают как overlap синдромы или перекрестные аутоиммунные синдромы.

Варианты атипичного аутоиммунного гепатита:

• Перекрестные синдромы: АИГ/ПБЦ;
• АИГ/ПСХ;
• АИГ/АИХ.

Неклассифицируемые заболевания:

• АИХ (АМА-негативный ПБЦ);
• Криптогенный гепатит. Изменение диагноза;
• ПБЦ — на АИГ;
• АИГ — на ПСХ.

Происхождениеперекрестных синдромов, как и других аутоиммунных заболеваний, остается неизвестной. Предполагается, что у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием триггерных (разрешающих) факторов нарушается иммунологическая толерантность к аутоантигенам. Применительно к перекрестным синдромам могут рассматриваться две патогенетические гипотезы. Согласно первой, один или несколько триггеров индуцируют самостоятельные аутоиммунные заболевания, которые затем вследствие общности некоторых патогенетических звеньев приобретают черты перекрестного синдрома Другая гипотеза предполагает развитие перекрестного синдрома a priori под влиянием разрешающего фактора на соответствующем генетическом фоне Наряду с достаточно четко очерченными синдромами АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ, некоторые авторы относят к этой группе такие состояния, как ауто-иммуный холангит и криптогенный гепатит. До сих пор не решен вопрос о правомочности расценивания хронического гепатита С с выраженным аутоиммунным компонентом как атипичное проявление АИГ. Существует описание случаев, когда через несколько лет классического течения ПБЦ без явных провоцирующих факторов наблюдались подъем трансаминаз, исчезновение антимитохондриальных антител (АМА) и появление ANA в высоком титре. Известны также описания трансформации АИГ на ПСХ в педиатрической практике.

В настоящее время известна и описана ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями. Наиболее вероятным для ольщинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

• моноклональную или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;
• образование аутоантител;
• отложение иммунных комплексов;
• секрецию цитокинов.

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23 %. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциирован с внепеченочными проявлениями также при АИГ. Этот факт подтверждает точку зрения о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума. Связи между частотой аутоиммунных проявлений и генотипом вируса не установлено.

Диагностика Аутоиммунного гепатита

Особенности диагностики:

В диагностике аутоиммунного гепатита имеет значение определение таких маркеров, как антинуклеарные антитела (ANA), антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, асиало-гликопротеин к рецепторам (печеночному лектину) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM).

Международная группа по изучению аутоиммунного гепатита (1993) опубликовала диагностические критерии этого заболевания, выделив диагнозы определенного и вероятного аутоиммунного гепатита.

Для постановки определенного диагноза необходимо отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических лекарств, злоупотребления алкоголем; отсутствие сывороточных маркеров активной вирусной инфекции; уровни у-глобулинов и IgG, более чем в 1,5 раза превышающие нормальные; титры ANA, SMA и LKM-1 1:88 для взрослых и выше 1: 20 для детей; значительное повышение активности АсАТ, АлАТ и менее выраженное повышение щелочной фосфатазы.

Как известно, у 95 % больных ПБЦ определение AM А представляет собой главный серологический диагностический маркер заболевания. У оставшейся части больных с характерными клинико-биохимическими и гистологическими признаками ПБЦ АМА не выявляются. При этом, по данным ряда авторов, нередко обнаруживаются ANA (до 71 %), SMA (до 37 %) и другие аутоантитела. До настоящего времени не сформировалось единого мнения, которое позволило бы отнести эту патологию к той или иной нозологической форме. Наиболее часто данный синдром обозначают как аутоиммунный холангит, течение которого лишено специфических черт, что дает основания для предположения о возможной секреции АМА в допороговой концентрации.

Истинный перекрестный синдром или АИГ/ПБЦ характеризуется смешанной картиной обоих заболеваний и наблюдается у 9 % от общего числа больных ПБЦ. У больного с доказанным ПБЦ диагноз перекрестного синдрома устанавливают при наличии не менее двух из четырех следующих критериев:

• АлАТ не менее 5 норм,
• IgG не менее 2 норм.
• SMA в диагностическом титре (> 1: 40).
• Перипортальные ступенчатые некрозы в биоптате,

Имеется четкая ассоциация синдрома АИГ/ПБЦ с HLA В8, DR3 и DR4. В сыворотке определяются разнообразные аутоантитела с наиболее типичной комбинацией в виде АМА, ANA и SMA. Частота выявления АМА у больных АИГ, по данным некоторых авторов, составляет 25 %, однако их титр обычно не достигает диагностического значения. Кроме того, АМА при АИГ, как правило, не обладают специфичностью для ПБЦ, хотя в 8 % случаев наблюдается выработка типичных антител к антигену внутренней мембраны митохондрий М2. Следует отметить возможность ложнопозитивного результата анализа на АМА при применении метода непрямой иммуиофлюоресценции ввиду сходной флюоресцентной картины с анти-LKM-l.

В то время как комбинация АИГ и ПБЦ встречается в основном У взрослых пациентов, перекрестный синдром (АИГ/ПСХ) наблюдается преимущественно в педиатрической практике, хотя описаны случаи заболевания и у взрослых. Начало АИГ/ПСХ обычно проявляется клинико-биохимическими признаками АИГ с последующим присоединением симптомов ПСХ. Спектр сывороточных аутоантител практически аналогичен АИГ-1. В развернутой стадии наряду с серологическими и гистологическими признаками АИГ выявляют биохимический синдром холестаза и фиброзные изменения желчных протоков в биоптате печени. Для данного состояния характерна ассоциация с воспалительными заболеваниями кишечника, обнаруживаемая, однако, относительно редко к моменту установления диагноза. Как и в случае изолированного ПСХ, важнейшим методом диагностики служит хонгиография (эндоскопическая ретроградная, чрескожная чреспечечная или магнитно-резонансная), позволяющая обнаружить мультифокальные кольцевидные стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков. В то же время нормальная холангиографическая картина должна в случае изолированного поражения мелких протоков. В этой ситуации решающее диагностическое значение принадлежит биопсии печени. Изменения мелких внутрипеченочных протоков на ранней стадии представлены пролиферацией и отеком в одних портальных трактах и исчезновением их в других, часто в сочетании с фиброзирующщ, перихолангитом. Наряду с этим выявляется картина перипортального гепатита со ступенчатыми или мостовидными некрозами и массивной лимфомакрофагальной инфильтрацией портальной и перипортальной областей.

К диагностическим критериям перекрестного синдрома АИГ/ПСХ относят следующие:

• ассоциация с язвенным колитом реже, чем при ПСХ;
• ассоциация с болезнью Крона очень редка;
• повышение ЩФ, АлАТ, АсАТ;
• ЩФ у 50 % в пределах нормы;
• высокая концентрация IgG;
• выявление ANA, SMA, pANCA в сыворотке;
• холангиографическая картина ПСХ;
• гистологическая картина ПСХ, АИГ (реже) или комбинация признаков.

При аутоиммунном гепатите при гистологическом исследовании в ткани печени обычно выявляется картина хронического гепатита с выраженной активностью. Типичны мостовидные некрозы паренхимы, большое количество плазматических клеток в воспалительном инфильтрате в портальных трактах и участках некроза гепатоцитов. Лимфоциты инфильтрата нередко образуют лимфоидные фолликулы в портальных трактах, а перипортальные гепатоциты создают так называемые гландулярные (железистоподобные) структуры. Массивная лимфоидная инфильтрация отмечается и в центрах долек с обширными некрозами гепатоцитов. Нередко встречается воспаление мелких желчных протоков и холангиол портальных трактов при сохранности междольковых и септальных протоков. Изменения гепатоцитов проявляются гидропической или жировой дистрофией.

При истинном перекрестном синдроме гистологически выявляют ступенчатые некрозы в сочетании с перидуктулярной инфильтрацией портальных трактов и деструкцией желчных протоков. СинДРоА АИГ/ПБЦ прогрессирует быстрее, чем типичный ПБЦ, при этом скорость прогрессировать коррелирует с выраженностью воспалительно некротических изменений паренхимы печени.

Иногда в качестве отдельного перекрестного синдрома выделяют также сочетание АИГ с аутоиммунным холангитом, протекавшее аналогично синдрому АИГ/ПБЦ, но в отсутствие сывороточных АМА.

Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции и наблюдается у 40-65 % больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28 %), SMA (до 11 %), анти-LKM-l (до 7%), антифосфолипидные (до 25 %), антитиреоидные (до 12,5 %), pANCA (5-12 %), ревматоидный фактор, АМА, антитела к асиалогликопротеиновому рецептору (анти-ASGP-R) и др. Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии. У 89 % больных титры ANA и SMA не превышают 1 : 80. Серопозитивность одновременно по ANA и SMA отмечается не более чем в 4 % случаев. Кроме того, нередко аутоантитела при HCV-инфекции оказываются поликлональными, в то время как при аутоиммунных заболеваниях они реагируют со строго определенными эпитопами.

Исследование антител к HCV должно осуществляться с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), как минимум, второго поколения, желательно с последующим подтверждением результатов рекомбинантным иммуноблоттингом. В начале 90-х гг., на заре изучения гепатита С, в литературе появились сообщения о том, что до 40 % больных АИГ-1 и до 80 % больных АИГ-2 позитивны по анти-HCV. Впоследствии, однако, выяснилось, что применение ИФА первого поколения у большинства больных дало ложноположительный результат, обусловленный неспецифической реакцией на фоне выраженной гипер-гаммаглобулинемии.

Вместе с тем у 11 % больных, которые соответствуют критериям Международной группы по изучению АИГ и не отвечают на иммуно-супрессивную терапию или у которых развивается рецидив после отмены кортикостероидов, наблюдается положительный результат полимеразной цепной реакции на HCV РНК, что дает основание рассматривать их как больных вирусным гепатитом С с аутоиммунными проявлениями.