Альвеококкоз печени

Альвеококкоз – это распространенное паразитарное заболевание. На нашей планете есть множество природных очагов гельминтоза, которые циркулируют среди дикой фауны. Среди них:

• страны Центральной Европы;
• прерии Южной Америки;
• Северная Канада и Аляска;
• Средняя Азия;
• Республики Закавказья;
• Дальний Восток;
• Западная Сибирь;
• Волго-Вятский район;
• Поволжье;
• Чукотка.

В природе популяцию возбудителей заболевания – паразитов поддерживают лемминги, песцы, лисицы, мыши полевки, ондатры, бобры, выдры, нутрии. Среди людей альвеококкоз печени диагностируются довольно часто и составляет 8-10 человек на 100 тысяч населения. Учитывая особую опасность данного заболевания, высокий процент смертельных исходов и его распространенность на территории России, есть необходимость информировать население о его причинах, симптоматике, течении и вероятном прогнозе лечения.

к оглавлению ↑

Причины заболевания

Возбудителем заболевания альвеококкоз является личинка цепня Эхинококкус Мультикулярис — альвеококк. Это ленточный паразит, в строении которого различают:

• головку или сколекс, снабженную 30-32 крючьями для лучшей фиксации в организме хозяина;
• 2-5 члеников, в которых у половозрелых самок формируется шаровидная матка с яйцами.

Альвеококк в процессе развития превращается в личинку, имеющую 6 крючьев.

По своему характеру альвеококкоз печени имеет много общих черт с таким заболеванием, как альвеолярный эхинококкоз. Их возбудители принадлежат к одному семейству. Но в отличие от него при альвеококкозе образуются многокамерные патологические кисты, которые носят название ларвоцисты.

Ларвоцисты состоят из скопления пузырьков, в каждом из которых развивается от 1 до 3-х головок паразита. Пузырьки-камеры растут путем почкования кнаружи, поражая при этом ткани органа, в который попали с током крови.

В центре пораженных тканей образуются некротические очаги. Диаметр одной ларвоцисты достигает 15 см, в редких случаях они разрастаются до гигантских размеров – 35 см, вызывая быструю смерть хозяина.

Зрелая паразитическая киста альвеококк представляет собой скопление камер, плотно прижатых друг к другу и заполненных желтоватой или темной вязкой жидкостью, на срезе она похожа на ноздреватый сыр или пористый хлеб.

Среди людей альвеококкоз печени чаще всего поражает молодых и среднего возраста мужчин, которые промышляют охотой.

В организме, вышедшая из пузырька-камеры личинка, попадает с током крови в печень, где начинает размножаться, формируя ларвоцисту. Паразитарный узел подобно раковой опухоли прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды, в сальники, диафрагму, ткани поджелудочной железы, в почки, надпочечники и легкие. Часть пузырьков-камер мигрирует по организму и поражает отдаленные органы и ткани, чаще всего – головной мозг.

Попадая в легкие, развивается альвеококкоз легких.

к оглавлению ↑

Источники заражения альвеококкозом

В диких очагах окончательным хозяином личинок гельминта альвеококка являются теплокровные животные-хищники.

Если населенный пункт располагается близко к лесу или реке, то паразиты поселяются в кишечнике домашних животных – собак и кошек. С их испражнениями яйца паразитов попадают в окружающую среду и создают очаги обсеменения.

Есть несколько путей попадания яиц гельминтов в организм человека:

1. Фекально-оральный. Паразиты попадают из очагов обсеменения в рот при сборе грибов, ягод, трав, при употреблении воды из неизвестных источников.
2. Контактно-бытовой. Гельминты попадают в организм при снятии шкур с диких животных, при разделке туш, из шерсти зараженных животных (редкий, но возможный путь передачи).
3. Аспирационный. Яйца могут попасть в легкие при вдыхании пыли из зараженных мест.

Человек и грызуны являются промежуточными хозяевами для альвеококков. В их организме альвеококк созревает в ларвоцистах.

Шакалы, лисы, собаки, песцы заражаются, поедая грызунов. В их тонком кишечнике из пузырьков-камер выходят головки-сколексы паразитов, которые цепляются за стенки кишечника и растут, формируя членики с яйцами.

Цикл от времени попадания в организм хищников до выделения ими яиц паразитов с испражнениями составляет 30-35 дней.

При фекально-оральном и контактном способе передачи яйца паразитов попадают в тонкий кишечник человека. Вышедшие из них личинки, внедряются в стенки органа и попадают в кровеносные и лимфатические сосуды, по которым мигрируют в органы, оседают там и начинают образовывать многокамерные ларвоцисты.

Альвеококкоз правой доли печени – тяжелое заболевание и тяжесть течения его связана с тем, что паразитарные кисты формируются в организме человека несколько лет. Постепенно пузырьки-камеры заменяют собой ткани пораженного органа.

Альвеококкоз появляется на стадиях, когда нарушаются физиологические процессы – обмен веществ в клетках, кровоток, функциональная работа тканей, а также появляются метастатические вторичные очаги.

к оглавлению ↑

Патологическое действие альвеококка

Альвеолярный эхинококкоз и его патология связаны с рядом процессов, происходящих в организме человека:

1. Личинки гельминтов выделяют во внутренние полости организма продукты своей жизнедеятельности — токсины, из-за чего возникают различные аллергические реакции и лихорадочные состояния.
2. Растущая ларвоциста сильно сдавливает окружающие ткани, в результате чего нарушается нормальное функционирование пораженного органа. Если очаг находится в печени, то у человека проявляется механическая желтуха, в мозге – признаки энцефалита или менингита. Большинство диагностированных случаев альвеококкоза в мире связано с токсическим поражением печени.
3. Снижение иммунитета вследствие того, что антитела крови начинают уничтожать пораженные клетки.
4. Возникновение новых ларвоцист при метастазировании их в другие органы и ткани организма.

Ларвоцисты – узловые кистоподобные образования, в которых идет воспалительно-некротический процесс. У них нет плотной наружной капсулы, благодаря чему они активно нарастают, вытесняя здоровые ткани.

Соединительная ткань печени вокруг пузырьков образует фиброзные участки. На этом фоне у больных часто возникают абсцессы, развивается холецистит, а в запущенных случаях дело заканчивается циррозом печени.

Когда рост ларвоцист достигает максимума, то альвеококкоз уже не поддается лечению.

к оглавлению ↑

Симптомы альвеококкоза

В течении болезни альвеококкоз, выделяют 3 периода:

• бессимптомный;
• неосложненный;
• осложненный.

Альвеококкоз бывает медленнотекущим, быстро прогрессирующим и злокачественным. Зафиксированы случаи, когда доклиническая бессимптомная стадия альвеококкоза длилась от 5 до 10 лет. В это время сенсибилизация, т.е. повышение чувствительности организма к токсинам гельминта, может привести к появлению крапивницы и кожного зуда.

На ранних стадиях у больного наблюдается увеличение печени, тяжесть и тупая боль с правой стороны, нередко возникают приступы тошноты. Лабораторные биохимические исследования крови в этот период показывают увеличение общего количества белка и гамма-глобулинов. Со стороны общеклинического анализа крови наблюдается повышение СОЭ.

В клинический период врачи обнаруживают асимметрию живота пациента.

При пальпации области печени нащупывается плотный узел с неровной поверхностью. Если он занимает центральное положение, то пальпация не дает результатов.

Больного мучают приступы печеночной колики, различные нарушения со стороны пищеварения – изжога, чувство переполненности в желудке, отсутствие аппетита. Если имеет место распад и некроз тканей, то пациенты жалуются на боли в правом подреберье, повышение температуры, слабость и апатию.

В период разгара болезни при пальпации нащупываются множественные узлы – каменистая плотность печени. Биохимические исследования крови показывают признаки воспаления.

Большинство наблюдаемых больных с альвеококкозом и в разгар болезни остаются в удовлетворительном состоянии. В термальную стадию болезни состояние пациентов становится очень тяжелым – они сильно теряют вес, страдают от различных осложнений, у них наблюдается состояние иммунодефицита.

к оглавлению ↑

Диагностика альвеококкоза

Диагностика альвеококкоза строится с учетом групп риска. Под подозрение попадают жители эндемичных районов, которые занимаются:

• охотой;
• сбором дикорастущих ягод и трав;
• выделкой шкурок диких животных;
• разделыванием туш дичи;
• выращиванием животных на зверофермах.

На ранних стадиях болезнь альвеококкоз ставится на данных аллергических тестов, которые показывают положительную реакцию с эхинококковым антигеном. Тест носит название реакция Касони и проводится внутрикожно.

Больному вводится стерильный фильтрат жидкости, взятый из эхинококкового пузыря, находящегося в легких или печени крупного рогатого скота. Через 20 минут проба оценивается положительно, если на коже появляется беловатый пузырек, вокруг которого образуется зона покраснения. Через 1-2 суток пузырек превращается в инфильтрат.

После этого диагноз уточняется с помощью лабораторных исследований:

1. Иммулогических серологических реакций – РИГА, РЛА, иммуноферментного анализа.
2. Полимеразных цепных реакций с выделением участков ДНК альвеококка. Тест обладает высокой специфичностью.
3. Общего анализа крови, показывающего эозинофилию, увеличение СОЭ. На протеинограмме отмечается увеличение общего белка, снижение альбуминов, повышение гамма-глобулинов
4. Биохимического анализа крови с печеночными пробами, в которых отмечается увеличение билирубина за счет прямой фракции, повышение тимоловой пробы, ЩФ.
5. Общего анализа мочи, в котором возможны протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и другие отклонения.

Одновременно с лабораторными тестами проводится рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование, допплеровское сканирование печени. У пациентов обнаруживается альвеозный паразитарный узел, определяются его размеры и местоположение.

Более точные данные специалисты получают при обследовании на компьютерном томографе.

При необходимости диагностики сложных и спорных случаев течения болезни могут применяться лапароскопические исследования с забором биоматериала (если на 100% исключен эхинококкоз) и исследование печени с применением радиоизотопов.

С целью исключения метастазирования в головной мозг пациентам назначают магнито-резонансную томографию.

Альвеококкоз при диагностике нуждается в дифференциации от опухолевых заболеваний, поликистоза и цирроза печени, гемангиомы и туберкулеза.

к оглавлению ↑

Лечение патологии и прогноз

Лечение альвеококкоза и эхинококкоза имеют схожий протокол. При установке точного диагноза больного госпитализируют в стационар.

Основной метод лечения патологии – хирургический. Он применяется, если нет признаков прорастания паразитарных узлов в соседние органы и ткани, а также при отсутствии метастазирования ларвоцист.

При полосной операции удаляется пораженная доля печени с максимальным сохранением здоровых тканей. В 15% случаев у пациентов возможно полное иссечение паразитарного узла.

В случаях, когда резекция пораженного участка невозможна, проводят частичное вылущивание узла, выводят дренаж и осуществляют химиотерапию инфильтрата трипафлавином и раствором формалина.

Хорошие результаты показывает криогенная терапия, обкалывание узла и введение в кровеносные сосуды печени противопаразитарных препаратов. В ряде случаев паразитарная каверна подшивается и заполняется гранулятом.

Если имеет место сдавливание желчных протоков, проводится их стентирование. В послеоперационный период у трети пациентов наблюдаются осложнения. Смертность доходит до 15%.

После хирургического вмешательства пациентам назначается длительный курс противопаразитарных препаратов – левамизола, мебендазола и прочих.

Эффективней альвеококкоз лечится при помощи албендазола, который прописывают в терапевтической дозе – 20 мг на 1 кг веса больного в сутки. Пациенты принимают препарат в течение 2-4 лет под строгим контролем лечащего врача из-за его высокой токсичности.

Кроме того, в зависимости от результатов терапии врач производит коррекцию лечения. Если у пациента с альвеококккозом наблюдаются нарушения функционального состояния, то проводится симптоматическое лечение той или иной патологии.

Большие возможности для лечения заболевания открыли достижения в трансплантологии. Пациенты, перенесшие ортотопическую пересадку печени, получают возможность жить качественно и полноценно.

Больные, перенесшие данное заболевание, находятся на пожизненном диспансерном наблюдении. Раз в полгода они проходят УЗИ-обследование брюшной полости, при необходимости и другие виды инструментальных исследований, чтобы исключить возможные рецидивы. Контролируются общеклинические и биохимические анализы крови.

Бессимптомное течение альвеококкоза в большинстве случаев не позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях. Как правило, в стационар попадают пациенты, которым поздно проводить радикальное лечение.

Прогноз заболевания серьезный – без противопаразитарной терапии наблюдается 70-80% смертей в первые 10 лет. Основные причины летальных исходов – гнойные осложнения, перитониты, желудочные и кишечные кровотечения, метастазирование ларвоцист в головной мозг.

к оглавлению ↑

Осложнения альвеококкоза

Самое частое осложнение альвеококкоза – механическая желтуха, которая возникает из-за сдавливания желчно-выводящих путей. Среди других можно назвать:

• лихорадки, сопровождающиеся сильными ознобами и проливными потами;
• прорывы ларвоцист в полость с возникновением перитонитов;
• абсцессы при присоединении бактериальных инфекций;
• свищи в печени, легких и плевре;
• аспирационную пневмонию;
• хронический громерулонефрит;
• почечную недостаточность;
• расширение кровеносных сосудов желудка и кишечника с кровотечениями;
• прорастание паразитарного узла через сальник и диафрагму в средостение, легкие и сердце.

Особой тяжестью отмечаются злокачественные альвеококкозы с метастазированием в головной мозг. В зависимости от локации ларвоцисты у пациентов наблюдаются очаговые или системные поражения нервной системы, неукротимая рвота, головокружения, парезы.

Скоротечный альвеококкоз с летальным исходом чаще фиксируется у пациентов с иммунодефицитными состояниями, беременных женщин и больных с тяжелыми хроническими сопутствующими заболеваниями.

к оглавлению ↑

Профилактика паразитарного заражения альвеококками

Профилактика заболевания сводится к выполнению правил личной гигиены:

1. Мыть руки после посещения леса и перед приемом пищи на пикниках.
2. Тщательно мыть ягоды и обдавать их кипятком перед употреблением в пищу.
3. Следить за состоянием здоровья домашних животных. Делать им прививки и периодически показывать ветеринару.

В эндемических очагах альвеококкоза рекомендуется проводить дератизацию, с целью уничтожения мелких грызунов, являющихся промежуточными хозяевами личинок гельминтов, два раза в год в профилактических целях осуществлять скрининг домашних животных с назначением курса дегельминтизации.

Несмотря на достижения современной науки, альвеококкоз остается серьезной медицинской и хозяйственной проблемой. Для лечения больных необходимы специально оборудованные отделения, оснащенные инновационным диагностическим оборудованием. Отдельное внимание надо уделить подготовке специалистов – хирургов, реаниматологов, врачей-лаборантов, медицинских сестер.

    В настоящее время паллиативные операции являются основным видом экстренных вмешательств при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом. Показания к операции при механической желтухе подразделяю на экстренные, срочные и отсроченные.
    Экстренные операции при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом, производят при явлении перитонита, разрыва паразитарной кисты с выходом ее содержимого в свободную брюшную полость. Срочные операции выполняют в течение 2 сут после поступления в стационар при наличии механической желтухи, осложненной холангитом или абсцедированием паразитарной каверны. Отсроченные операции производят спустя 1-2 нед после разрешения желтухи.
    Вид и объем оперативного вмешательства при осложненном альвеококкозе печени зависят от характера основного заболевания, его распространенности, тяжести состояния  и наличия осложнений паразитарного процесса.  В то же время хирургические вмешательства, проводимые в условиях непроходимости желчных путей, сопутствующего холангита и печеночной недостаточности у больных с осложненным альвеококкозом, являются весьма рискованными и сопровождаются высокой летальностью.    Паллиативные операции при альвеококкозе позволяют облегчить состояние больного, избавить его от явлений холангита и мучительного зуда. Кроме того, цель паллиативных операций, проводимых при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом, состоит в том, чтобы в дальнейшем после специальной предоперационной подготовки выполнить, если это возможно, соответствующее оперативное вмешательство на печени в более благоприятных для больного условиях. Желчеотводящие операции при альвеококкозе печени вследствие медленного роста паразитарного узла более эффективны, чем при злокачественных  опухолях и могут на несколько лет продлить жизнь больного.
    Способы декомпрессии  желчных путей при альвеококкозе делят на две группы: с отведением желчи внутрь (билиодигестивные анастомозы), что более физиологично, и с отведением ее наружу (дренирование внепеченочных протоков, наружное дренирование полости распада, в которую нередко впадают крупные внутрипеченочные протоки).
    Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудочно-кишечный тракт, положительно влияют на состояние больного, что в свою очередь, играет немаловажную роль в последующем лечении. Наружное дренирование желчных протоков при альвеококкозе, осложненном обтурационной желтухой, снижая интоксикацию, улучшает состояние больных и в первые дни после операции имеет заметное преимущество перед различными способами внутреннего дренирования.
    При осложненных формах альвеококкоза печени показаны двухмоментные операции, так как одномоментное оперативное вмешательство сопровождается высокой летальностью вследствие тяжелого исходного состояния больных и нарастания печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
    Особенно сложно лечение высокой непроходимости желчных путей, обусловленной альвеококкозом. В этих случаях любое оперативное вмешательство, в том числе паллиативное, нередко заканчивается летально. При локализации опухоли в области общего печеночного протока могут быть произведены  реканализация и интубация протока. Операция заключается в бужировании пораженного опухолью протока и оставлении в нем погружного пластикового дренажа. Известно, что альвеококковый узел некоторое время не прорастает в просвет печеночного протока и вначале желтуха  развивается только из-за его сдавления. В течение нескольких месяцев после появления признаков холестаза еще можно провести бужирование через суженный отдел в расположенный выше  расширенный желчный проток.
    Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудочно-кишечный тракт путем создания соустья, должны производиться только при относительно удовлетворительном общем состоянии пациента.
    Показания к каждой из операций определяются в зависимости от размеров, локализации паразитарного узла, наличия или отсутствия в нем полости распада, сообщающейся с желчными ходами.

Альвеолярный эхинококкоз

Этиология и патогенез. Альвеолярный эхинококк (Echinococcus alveolaris; синоним: эхинококк многокамерный, альвеококк) имеет широкое географическое распространение. Очаги его обнаружены в ФРГ, Швейцарии, Австрии, Сибири, на острове Св. Лаврентия, Аляске, в Сев. Канаде, острове Ребун в Японии, Командорских островах.

В ленточной стадии альвеококк паразитирует главным образом у лисиц и песцов и значительно реже у волков, корсаков, собак и кошек. Личинка альвеококка построена по особому типу, резко отличающемуся от ларвоцисты кистозного (гидатидного) эхинококка; паразит в личиночной стадии поражает грызунов (мышей-полевок, ондатр, обских леммингов, слепушонков, сусликов, хомяков и др.) и человека. Вопрос о возможности поражения ларвоцистой альвеококка сельскохозяйственных животных еще не полностью изучен. Цепни эхинококка и альвеококка похожи друг на друга, однако в их строении имеются различия (рис. 5). У цепня альвеококка меньшая длина тела, большее число члеников, относительно меньшая длина последнего членика. Половозрелым члеником у альвеококка является третий с конца, а у гидатидного эхинококка — второй с конца, семенников у альвеококка вдвое меньше. Матка у альвеококка без боковых выростов, в то время как у гидатидного эхинококка выросты большей частью ясно выражены. Крючья альвеококка тоньше крючьев гидатидного эхинококка. Яйца альвеококка (рис. 6) ничем не отличаются от яиц гидатидного эхинококка.

Заражается человек непосредственно от лисиц, песцов и волков при обработке их шкур или при употреблении в пищу загрязненных их экскрементами ягод, грибов, овощей и при питье воды. Несколько реже источником заражения служит собака, съевшая грызуна. Заражение происходит так же, как и при гидатидном эхинококкозе (см.). Зародыши альвеококка чаще всего оседают в печени (примерно в 95% случаев). Первичный внепеченочный альвеококкоз наблюдается исключительно редко.

Основной особенностью роста альвеококка является почкование паразита, экзогенный инфильтрирующий рост пузырьков, который напоминает рост злокачественного новообразования. Ларвоциста альвеококка у грызунов содержит довольно большое количество сколексов. В узлах альвеококка у человека сколексы обнаруживаются крайне редко.

Рис. 5. Цепни из кишечника собаки: 1 — альвеококк, 2 — гидатидный эхинококк.
Рис. 6. Яйца альвеококка: 1 и 2 — с оболочками, 3 — свободная онкосфера.

Патологическая анатомия. Узел альвеококка представляет собой очаг продуктивно-некротического воспаления, пронизанный множеством пузырьковидных личинок паразита и напоминающий опухолевый узел. Во время операции и на вскрытии при отсутствии опыта очень часто ставят ошибочный диагноз злокачественного новообразования, тем более что узлы не раздвигают печеночную ткань, а прорастают ее. Если же при вскрытии обнаруживаются метастазы в легких или в мозге, то диагноз злокачественного новообразования кажется еще более вероятным; ошибка выявляется только при гистологическом исследовании. Опухолевидные узлы чаще располагаются в обеих долях печени, реже — только в левой, могут быть одиночными и множественными и, сливаясь друг с другом, достигать больших размеров и веса (нескольких килограммов). Участки печени, не пораженные альвеококком, викарно гиперплазируются, особенно у молодых людей.

Узлы очень тверды и при рассечении нередко хрустят (фиброзная ткань). На разрезе узел альвеококка напоминает мелкопористый сыр. Кровеносные сосуды в центре узлов сдавливаются фиброзной тканью, в результате чего нередко образуются участки некроза и каверны больших или меньших размеров. Содержимое каверны напоминает жидкий гной, но при посеве чаще всего оказывается стерильным. Узлы альвеококка не окружены фиброзной капсулой, по периферии имеют неровную линию и особенно богаты живыми почкующимися пузырьками; по мере прорастания узла к поверхности печени глиссонова капсула утолщается, становится белесовато-желтоватой; узел приподнимает ее. Иногда образуются сращения с соседними органами; они служат мостом, по которому альвеококк может прорастать в брюшную стенку, органы брюшной полости, в диафрагму и через нее. При прорастании в крупные вены может произойти гематогенный перенос герминативных элементов альвеококкового узла в легкие, реже в мозг и, как исключение, в другие органы большого круга кровообращения. Асцит в результате сдавления узлами альвеококка воротной вены наблюдается редко.

При гистологическом исследовании видно, что пузырьки альвеококка состоят из кутикулярной оболочки, внутренняя поверхность которой нежнозернистая. В просвете пузырьков находится бесцветная или желтоватая жидкость. Дочерние пузырьки и сколексы встречаются очень редко. При внедрении пузырьков в неизмененную паренхиму печени около них сразу же появляются нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты и макрофаги, а печеночные клетки погибают, разрастается грануляционная, а затем рубцовая ткань. Нередко вокруг омертвевших пузырьков паразита можно обнаружить гигантские клетки. Личинки альвеококка вырабатывают активную гиалуронидазу, что способствует инфильтративному росту альвеококковых узлов.

Течение и симптомы. Течение альвеококкоза в первые месяцы, а иногда и годы почти бессимптомное. Первым признаком заболевания является увеличение печени, обнаруживаемое иногда совершенно случайно. Однако и при увеличенной печени больной может чувствовать себя вполне удовлетворительно и никаких жалоб не предъявлять. Позже появляются ощущения давления в правом подреберье или эпигастрии, а еще позже — тяжесть и тупая ноющая боль. К этому времени удается прощупать необыкновенно плотную («железную») печень с неровной поверхностью. При пальпации ее болезненность отсутствует или незначительна. Через несколько лет печень еще больше увеличивается, становится бугристой и болезненной, у больных появляется слабость, они худеют, снижается аппетит, а в дальнейшем развивается желтуха и очень редко асцит. Но и при значительной давности процесса выраженных общих расстройств у больных может не быть.

Из осложнений чаще всего наблюдаются перигепатит, прорастание в соседние органы и ткани, распад в узлах паразита, прорастание ворот печени или сдавление их с желтухой и метастазированием (преимущественно в легкие и мозг).

При распаде паразитарной опухоли нередко происходит секвестрация ее, а иногда и профузное кровотечение в полость распада.

Диагноз ставят обычно в поздней стадии, когда радикальное лечение уже невозможно. Врачам, знакомым с этим видом эхинококкоза и знающим места его природной очаговости, удается поставить и ранний диагноз. Труднее всего дифференцировать альвеококк от гидатидного эхинококкоза, так как все симптомы, характерные для последнего (реакция Касони, эозинофилия и др.), могут быть при обоих заболеваниях, а пробная пункция недопустима. Симптом «железной плотности» может иметь место и при альвеококкозе, и при обызвествившейся кисте гидатидного эхинококка. Установить диагноз помогает изучение эндемического очага.

Легче дифференцировать альвеококкоз от цирроза, так как при последнем, как правило, рано нарушаются функции печени, отсутствует эозинофилия, а реакция Касони отрицательна. При дифференциации со злокачественными новообразованиями необходимо учитывать, что альвеококкоз отличается более длительным течением, опухоль значительно плотнее, отсутствует кахексия, а специфические реакции дают положительные результаты.

Для своевременного хирургического лечения альвеококкоза необходимо уточнить локализацию узлов, их величину и т. д. Для этого применяют перитонеоскопию, рентгенологическое исследование (гепатографию на фоне пневмоперитонеума, спленопортографию, артериографию) и сканирование печени. На обзорных рентгенограммах нередко обнаруживаются очаги обызвествления.

Лечение. Произвести радикальную операцию при альвеококкозе печени удается лишь у 15—20% больных. Большинство больных поступает в хирургические отделения слишком поздно.

Узел может быть иссечен в пределах здоровых тканей, вылущен или частью резецирован, а частью вылущен. Если имеются два или несколько узлов, а общее состояние больного не позволяет удалить их в один момент, операцию производят двух- или даже трехэтапно. Часто желчный пузырь бывает распластан на паразитарной опухоли, в этих случаях его удаляют вместе с узлом альвеококка. Если радикальная операция невозможна (например, при прорастании в нижнюю полую вену), а паразитарная опухоль достигла гигантских размеров и сдавливает соседние органы, показана паллиативная резекция, которую производят также с целью предупредить сдавление внепеченочных желчных путей прогрессивно растущей «опухолью». Оставшиеся неудаленными участки альвеококкового узла подвергаются местному воздействию антипаразитарными средствами (инъекции формалина, трипафлавина и др.).

Техника паллиативных резекций не представляет особых трудностей, так как паразитарные узлы, как правило, не кровоточат. Кровотечение из одиночных крупных сосудов останавливают пробочками из сальника. После вскрытия брюшной полости иссекают кусок большого сальника, из которого изготовляют биологические тампончики. Кусочки сальника 0,5×0,5 см припудривают сухим тромбином и фиксируют двумя узлами к центру лигатуры. В момент кровотечения из зияющего в плотной строме сосуда в просвет его производят вкол круто изогнутой иглы с продетой в ее ушко лигатурой с биологическим тампончиком. Натягиванием лигатуры удается закупорить просвет сосуда и остановить кровотечение. При наличии полостей распада в центре неудалимого паразитарного узла производят дренирование полости с последующим систематическим промыванием ее антипаразитарными препаратами, а при наличии инфекции — антибиотиками. При окклюзионной желтухе, вызванной прорастанием ворот печени, производят различные желчеотводящие операции. Предпринимают попытки применять химиотерапию при иноперабельных формах. Применяемые внутримышечные инъекции тимолового эфира пальмитиновой кислоты (тэпаль) малоэффективны. Имеются попытки лечения альвеококкоза рентгенотерапией и вакцинотерапией.

Прогноз при альвеококкозе весьма серьезен, но благодаря очень медленному росту паразитарных опухолей и наступающей за это время компенсаторной перестройке печени больные могут жить довольно долго (в среднем 8—9 лет); погибают чаще от окклюзионной желтухи, реже от метастазов в мозг. Своевременная радикальная операция значительно улучшает прогноз.

Если радикальная операция невозможна, то не следует ограничиваться пробной лапаротомией. Состояние больных может быть улучшено паллиативными вмешательствами в комплексе с местной и общей антипаразитарной терапией, лечением стероидными препаратами, витаминами и диетой.

Профилактика. Основное внимание в местах природной очаговости альвеококкоза должно быть обращено на предупреждение заболевания. Волков и мелких грызунов нужно истреблять; шкуры лисиц и песцов снимать и хранить (до выделки) в специальных (нежилых) помещениях, где не должны находиться пищевые продукты. Принимать пищу в этих помещениях категорически запрещается, работать можно только в халатах, по окончании работы тщательно мыть руки. Тушки ондатр, хомяков и других грызунов после снятия е них шкурок сжигают.

В местах, неблагополучных по альвеококкозу, не только овощи, но и ягоды перед употреблением в пищу необходимо тщательно промывать.

Важное значение в профилактике обеих форм эхинококкоза имеет санитарно-просветительная работа среди населения. В местах природной очаговости рекомендуется проводить диспансеризацию населения с целью раннего выявления больных и своевременного рационального хирургического лечения.

Международные организации по борьбе с эхинококкозом. В 1941 г. в Уругвае была создана Международная ассоциация по борьбе с эхинококкозом, которая время от времени созывает международные конгрессы. Периодически собирающийся комитет Международного эпизоотического бюро в 1956 г. принял специальные рекомендации по профилактике и борьбе с эхинококкозом. Издается журнал «Archivos internacionales de la hidatidosis».

Специфика заболевания

Альвеококкоз печени относится к цистодозам. Это тяжёлое заболевание, характеризующееся образованием в печени белёсых хрящевидных узлов, наполненных тёмно-бордовой жидкостью, в большинстве из которых присутствуют сколексы будущих альвеококков. На разрезе больного органа видны полости, напоминающие ноздри. Размеры новообразований в печени разные: от мелких, не более 0,5 см в диаметре, до очень крупных – 30 см и более.

Течение заболевания обычно хроническое, первичные симптомы отсутствуют, с чем и связано позднее обращение за квалифицированной медицинской помощью. Особенность альвеококкоза печени и любой другой его локализации – возможность метастазирования в соседние органы и ткани. Образовав в них опухолевидные новообразования, паразит прорастает сквозь стенку и продвигается дальше, захватывая всё новые пространства.

При несвоевременном обращении к врачу, прогноз по альвеококкозу печени и другим органам неблагоприятный. Множественные новообразования приводят больного к летальному исходу.

Обычно локализация пузырей альвеококкоза находится внутри органа, однако при мощном разрастании новообразования могут выходить на поверхность печени и прорастать сквозь диафрагму в лёгкие либо в почки.

Наиболее быстрое прогрессирование заболевания наблюдается у людей с иммунодефицитными состояниями.

Пути заражения

Альвеококкоз животных наблюдается исключительно у грызунов. Человек не может от них заразиться. Зато дикие собаки, волки, лисы, койоты, песцы являются природными резервуарными хозяевами паразита. В их кишечнике альвеококк растёт и размножается. Яйца глиста попадают во внешнюю среду с фекалиями.

Домашние собаки могут легко заразиться паразитом, съев мясо больного дикого грызуна (нутрии, ондатры). Будучи инвазированными, при вылизывании после опорожнения кишечника, они заносят яйца глиста себе на шерсть. Заражение человека альвеококкозом печени происходит после контакта с таким животным. Погладить собаку и не помыть руки – это самый распространённый путь попадания яиц альвеококка в человеческий организм.

Домашние кошки не являются хозяевами глиста, однако при совместном проживании с инвазированной собакой на их шерсть могут попадать его яйца. Соответственно, от них человек тоже может заразиться, если не соблюдает правила личной гигиены.

Другой, маловероятный, но возможный (не более 5 %) путь заражения человека альвеококкозом печени – вдыхание яиц вместе с воздухом. Риск такого инвазирования низок по причине того, что яйца альвеококка плохо переносят высыхание. Для их дальнейшего размножения необходима влажность, без этого они быстро погибают.

Описание жизненного цикла

Echinococcus multilocularis – червь малого размера, длина тела которого не превышает 4,5 мм, причём в неё умещается сколекс (голова паразита), снабжённый 4-мя мощными присосками и 32-мя хитиновыми крючьями, расположенными в 2 ряда, и несколько проглоттид (члеников). Их не бывает больше 6, обычно 4 – 5. Последний членик гермафродитный и составляет примерно половину длины тела. Всю его внутреннюю полость занимает матка, в которой созревает множество яиц. Остальные членики намного меньше и не имеют органов размножения.

Для продолжения рода последняя проглоттида отделяется от родительского тела и выходит вместе с фекалиями наружу либо самостоятельно выползает из анального отверстия, лопается и яйца оказываются во внешней среде. Здесь они могут сохраняться довольно долгое время, не утрачивая инвазивности:

• При минусовых температурах (до -30°С) – до 2 лет.
• При температуре +14 — +28°С, влажности в районе 70-80% и местонахождении в траве либо почвенной подстилке — до 1 года.

/youtube.com/watch?v=Snb5ZRFQRMQ

Воздействие ультрафиолета и низкая влажность убивают яйца эхинококка даже при температуре +18°С в течение пары суток. Повышение этого показателя сокращает срок жизни до суток и менее. Однако яйца могут перенести кратковременное повышение температуры до +38°С при высокой влажности. Жизнь взрослого червя коротка – всего 5 – 7 месяцев.

Развитие паразита

Жизненный цикл альвекокка включает 1 промежуточного и 1 постоянного хозяина:

• Вместе с испражнениями заражённого животного зрелая проглоттида, наполненная яйцами, попадает во внешнюю среду, разрывается и осеменяет всё вокруг. Для дальнейшего развития необходим промежуточный хозяин.
• Грызуны (ондатры, мыши-полёвки, суслики, песчанки, нутрии, бобры) поедают траву, осеменённую яйцами, и заболевают альвеококкозом. Человек не является характерным промежуточным хозяином паразита, это для него тупиковый путь.
• Оказавшись внутри промежуточного хозяина, под воздействием желудочного сока, яйцо альвеококка теряет свою оболочку, и из него выходит личинка паразита. Её задача – прогрызть стенку желудка/кишечника и уйти в системный кровоток. Далее она отправляется путешествовать вместе с током крови, пока не закрепится в каком-нибудь органе. Это может быть печень, мозг, глаз, лёгкие. Грызун – промежуточный хозяин – погибает через 30-40 дней, в то время как паразитирование в организме человека длится годами.
• Финна альвеококка (или несколько финн) в 90% случаев закрепляется в правой доле печени, окружает себя цистой (пузырём) и начинает размножаться путём почкования (множественный эхинококкоз), прорастая в соседние сосуды и ткани (альвеококкоз лёгких, почек, селезёнки и других органов), а также в мышцы.

После гибели больных грузынов их тушки съедают хищники из семейства псовых. В их кишечнике альвеококк вырастает во взрослого паразита и начинает размножаться. Круг развития замыкается.

Ареал распространения

Echinococcus multilocularis на территории России обнаруживается в различных регионах. Наиболее эпидемичными по количеству случаев заражения альвеококкозом печени считаются Алтайский край и Республика Алтай, Якутия (Республика Саха), Красноярский и Хабаровский край, Омская, Томская область. Есть сведения о заболеваниях в Республиках Татарстан и Башкортостан.

Признаки заболевания

Первичные симптомы альвеококкоза отсутствуют, что даёт возможность болезни существовать внутри человеческого организма многие годы, вплоть до десятков лет, без видимых проявлений. В некоторых случаях поражение печени или других органов выявляется на УЗИ, МРТ или КТ, которые назначаются больному для исследования по совершенно другому заболеванию.

Пузыри альвеококкоза (ларвоцисты) нарушают нормальное кровоснабжение печени, провоцируют дегенеративные процессы, вызывают атрофию тканей. Несмотря на столь катастрофическое влияние, больные альвеококкозом печени сохраняют удовлетворительное самочувствие и работоспособность вплоть до возникновения осложнения. Это связано с тем, что отсутствуют аллергические интоксикации и общая слабость, сохраняется аппетит, нет стабильного снижения веса. Среди осложнений при альвеококкозе:

• Прорастание цист альвеококка в желчные протоки — механическая желтуха.
• Холангит.
• Занесение в новообразование вторичной инфекции и его нагноение – абсцесс печени.
• Проникновение инвазии в ворота Глиссона и печёночно-дуоденальную связку.
• Воспаление забрюшинных лимфатических узлов по причине их метастазирования.
• Прорастание альвеококковой кисты в желудок и двенадцатиперстную кишку.
• Прочие осложнения, связанные с метастазированием пузырей во все органы, ткани и мышцы.

Характерные симптомы осложнённого альвеококкоза – боли в правом подреберье и/или эпигастрии, общая слабость, рвота, тошнота, отрыжка, горечь во рту. Редко могут наблюдаться аллергия в виде крапивницы или кожного зуда, головные боли, лихорадка. Остальная симптоматика альвеококкоза связана с поражением того или иного органа. Например, при проникновении метастазов в головной мозг все признаки будут указывать на опухоль (головные боли, повышение внутричерепного давления, эпилептические припадки, парезы конечностей, паралич, спутанность сознания и прочее).

Диагностика

Для назначения адекватного лечения альвеококкоза печени необходима консультация специалиста и проведение ряда исследований. Что интересно, ни один больной не обратился по поводу возможного заражения паразитическими организмами. За счёт симптоматики, привязанной к одному или нескольким органам, пациент обращается за помощью либо к гастроэнтерологу, либо к нефрологу, либо к пульмонологу, но никогда не приходит на приём к паразитологу.

Первичный осмотр пациента выявляет явно нездоровую печень. Она сильно увеличена, имеет бугристую поверхность и неровные края, в ткани прощупываются каменные уплотнения. При пальпации в органе не возникает боли либо она слабо выражена.

После осмотра, больного обычно направляют на одно из исследований – УЗИ, МРТ, КТ, допплерографию. МРТ является самой информативной при альвеококкозе печени, позволяя не только определить степень поражения и границы больного органа, но и найти отдалённые очаги метастазирования паразита. Дополнительно могут быть рекомендованы РАЛ (реакция агглютинации латекса), РЭМА (реакция энзим-меченых антител), для уточнения диагноза – сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия.

Ранние стадии альвеококкоза выявляются при помощи следующих анализов:

• Аллергические тесты (эозинофилия, реакция Казони).
• Иммунологические реакции (РЛА, РИГА, ИФА).
• ПЦР.

Прогноз при запущенной форме альвеококкоза печени неблагоприятный. Смертность составляет 80- 90%. Оставшиеся 10-20% больных живут без лечения не более 10 лет.

Лечение

Результат может дать только оперативное вмешательство. На ранних стадиях альвеококкоза печени возможен приём антипаразитарных препаратов (Левамизол, Мебендазол). В тяжёлых случаях, когда очагов поражения слишком много, больным показана трансплантация органа.

Виды операций для лечения запущенного альвеококкоза печени:

• Резекция печени до здоровых тканей – радикальное иссечение паразитарного узла, его дальнейшее вылущивание и удаление. К таким операциям относятся сегментэктомия, лобэктомия. На их долю приходится не более четверти всех случаев. Множественные узлы альвеококоза удаляются в несколько этапов.
• Удаление желчного пузыря, если он полностью пророс тканями паразитарной цисты.
• Паллиативная (частичная) резекция показана в случае, если метастазы альвеококкоза печени проросли в крупные сосуды, например, нижнюю полую вену. Оставшиеся части пузыря обрабатывают противопаразитарными препаратами либо формалином.

Народные методы против альвеококкоза печени бессильны, а попытки лечиться дома только ускорят приближение летального исхода.

При проживании в эпидемически неблагоприятных районах, ежегодно проходите медицинское обследование, не ленитесь попросить у терапевта направление к врачу паразитологу и уточните, что хотите узнать, нет ли у вас альвеококкоза печени. И обязательно соблюдайте правила личной гигиены – не ешьте плоды с куста, мойте руки перед едой и после земляных работ. Любую глистную инвазию, в том числе и альвеококкоз печени, проще предотвратить, чем впоследствии вылечить.

1 Описание паразита

Возбудителем заболевания альвеококкоз является червь альвеококк в личиночной стадии (онкосфера). В международной классификации болезней 10 созыва (МКБ-10) альвеококкоз значится под номером «В67» и «В76.8».

В личиночной форме паразит представляет собой узел, заполненный конгломератом маленьких пузырьков, которые образуются с помощью почкования и плотно прилегают друг к другу. Внутри пузырьков находится вязкая или густая жидкость темного или желтоватого окраса.

Попав в желудочно-кишечный тракт, альвеококк проникает в кровеносные сосуды его слизистой и мигрирует в различные органы. Несмотря на то, что гельминт может попасть практически в любой орган человеческого тела, чаще всего он задерживается в печени.

Оседая в печени, червь паразитирует и активно развивается, в конечном итоге превращаясь в узлы с размером от полутора до тридцати сантиметров.
к меню ↑

1.1 Среда обитания

Распространенность альвеококкоза печени повсеместна, однако чаще всего болезнь регистрируется в Центральной Европе, Северной Америке и Азии.

Природным носителем паразита являются песцы, койоты, лисы и другие дикие животные. Они же являются и конечными хозяевами альвеококка.

На территории Российской Федерации данный гельминт чаще всего встречается в Республике Саха, в Томской и Омской областях, а также в Красноярском, Алтайском и Хабаровском краях. Изредка заражение происходит в Татарстане и Башкортостане.

Вызывает альвеококкоз только паразит Alvaeococcus multilocularis, являющийся ленточным червем отряда циклофиллид. Паразит имеет длину тела от 1,2 до 3,4 миллиметров, хотя в медицине есть единичные описания альвеококка длиной в 4,2-4,5 миллиметров.

Отличительной чертой гельминта является увеличенный последний сегмент тела, который обычно составляет ½ всей длины паразита.
к меню ↑

1.2 Альвеококкоз печени (видео)

к меню ↑

1.3 Опасность для человека

Как уже было сказано ранее, гельминт в организме человека чаще всего мигрирует в печень (и чаще всего в правую долю). Поражение других органов встречается реже и обычно вызвано метастазированием из первичного очага.

В печени червь формирует опухоли, являющиеся узлами и содержащими вещество, возникающие на фоне продуктивно-некротического воспаления. Опухоли имеют хрящевую плотность, а их размеры варьируются от 0,5 до 30 сантиметров в диаметре. В редких случаях встречаются опухоли больших размеров.

При росте опухоли нередки ситуации, когда она достигает поверхности печени и затем прорастает в соседние органы (как правило, в диафрагму, почку или кости). Данное состояние называют внепеченочным метастазированием.

Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию холангитов, абсцессов и распадов узла с последующими аллергическими реакциями (вплоть до анафилаксии). В некоторых случаях возможно развитие цирроза печени и механической желтухи.
к меню ↑

2 Как попадают в человеческий организм?

Главными источниками заражения человека альвеококкозом являются кошки, собаки, песцы и лисицы. Личинки паразита выделяются с фекалиями этих животных, не только попадая в почву, но и оседая на их шерсти.

Человек при этом может заразиться просто погладив животное или употребив зараженные овощи, ягоды или воду.

Попав в организм, гельминт запускает каскад патологических реакций и нарушает целостность внутренних органов. А именно:

1. Создает микроскопические механические повреждения органов при миграции.
2. Повреждает лимфатические и кровеносные сосуды из-за внедрения в них.
3. Вызывает токсические и аллергические реакции.
4. Способствует возникновению вторичной бактериальной инфекции.

Все это в конечном счете приводит к нарушению кровообращения пораженного органа, а также к дегенерации и атрофии его тканей. Выделение токсинов способствует отравлению организма, что в некоторых случаях может привести к гибели пациента.
к меню ↑

2.1 Симптомы и диагностика

Первые несколько лет болезнь может никак себя не проявлять, и в таких случаях постановка диагноза возможна лишь при случайном обнаружении кист в печени, выявляемых при плановом обследовании.

Позже появляется интенсивная клиническая картина, которую сопровождают следующие симптомы:

1. Появление опухолевидного образования в области живота.
2. Тяжесть и давление в области правого подреберья.
3. Боли различной интенсивности в области живота (преимущественно в правом подреберье).
4. Прогрессирующее немотивированное похудение.
5. Желтуха.
6. Субикретичность склер.
7. Хроническое повышение температуры тела.
8. Существенное понижение аппетита, тошнота.
9. Общая слабость.

Диагностика альвеококкоза проводится с применением нескольких методов обследования. А именно:

• латекс-агглютинация;
• биохимический анализ крови;
• реакция энзим-меченых антител;
• анализ мокроты на содержание в ней паразита (что бывает редко).

к меню ↑

2.2 Лечение и профилактика

Существует два типа лечения альвеококкоза печени: медикаментозный и хирургический методы. Добиться излечения от болезни можно только комбинируя их.

К медикаментозному лечению альвеококкоза печени относят:

• химиотерапия с применением антигельминтных препаратов;
• поддерживающая и восстановительная терапия;
• десенсибилизирующая терапия.

К хирургическому лечению альвеококкоза печени относят:

• удаление паразитарных узлов (опухолей);
• удаление части органа при большом объеме паразитарного узла.

Для профилактики данного заболевания достаточно мыть руки после контакта с животными и употреблять пищу и воду только из надежных источников.