Разрыв желчного пузыря

Прободение желчного пузыря является достаточно редким состоянием и в подавляющем большинстве случаев обусловлено воспалительным процессом в желчном пузыре. Около 60% пациентов, перенесших эту патологию, страдали желчнокаменной болезнью либо калькулезным холециститом, в остальных случаях конкременты в желчном пузыре отсутствовали (в основном такое состояние развивалось у больных сахарным диабетом с хроническим бескаменным холециститом). В прежние годы отмечалась высокая смертность при этом заболевании – каждый пятый больной погибал от разлитого желчного перитонита и тяжелейшей интоксикации, сформировавшихся на фоне длительного консервативного лечения. На сегодняшний день выработана тактика раннего оперативного вмешательства при подозрении на перфорацию желчного пузыря, что привело к снижению летальности до 7%. Заболевание у мужчин регистрируется в 2,5 раза чаще, чем у женщин. В целом прободением желчного пузыря заканчиваются не более 1-3% всех случаев холецистита.

Причины прободения желчного пузыря

Прободение желчного пузыря чаще всего происходит на фоне повреждения его стенки при гнойном холангите, гнойном холецистите, желчнокаменной болезни. Из-за выраженного воспалительного процесса (эмпиема желчного пузыря), особенно если лечение не начато своевременно, стенка пузыря утолщается, пропитывается гноем, эрозируется и изъязвляется, становится уязвимой для любых повреждений. К перфорации чаще всего приводит закупорка устья пузыря либо пузырного протока конкрементом, в результате чего желчь застаивается в полости желчного пузыря, а бактерии начинают активно размножаться. Воспалительный процесс приводит к повышенной продукции слизи и экссудата и перерастяжению воспаленной пузырной стенки, а в дальнейшем – к прободению желчного пузыря.

Если к перфорации привел хронический воспалительный процесс, то вокруг желчного пузыря обычно формируются спайки, окружающие органы подпаиваются к его серозной оболочке, что приводит к формированию абсцесса брюшной полости, подпеченочного абсцесса, местного перитонита. Иногда происходит прободение желчного пузыря с излитием желчи и миграцией конкрементов в печень, формируются внутрипеченочные абсцессы, развивается печеночная недостаточность.

Не всегда прободение желчного пузыря случается на фоне тяжелого воспалительного процесса. Даже незначительное воспаление, сочетающееся с большим конкрементом в желчном пузыре, способно привести к формированию пролежней под камнем и постепенному прободению желчного пузыря с образованием свища. Свищ желчного пузыря может открываться в петли кишечника, через свищевой ход конкременты мигрируют в полость пищеварительной трубки, вызывая клинику инородного тела кишечника, обтурационной кишечной непроходимости.

В группу риска входят пациенты с сахарным диабетом; пожилые люди, имеющие в анамнезе указание на желчнокаменную болезнь, неоднократные приступы желчной колики; пациенты с серповидно-клеточной и гемолитической анемией, атеросклерозом сосудов, тяжелыми системными заболеваниями.

Симптомы прободения желчного пузыря

Для прободения желчного пузыря характерно развитие клинической картины, весьма напоминающей острый холецистит. Заподозрить перфорацию можно при наличии длительно не купирующегося болевого синдрома, высокой лихорадки на протяжении нескольких дней, появлении симптомов острого живота.

Если прободение развивается на фоне острого холецистита, в начале заболевания пациента беспокоят интенсивные боли в правом боку, иррадиирующие в правое плечо и лопатку. Боль обычно длится не менее 6 часов (при желчной колике боль сильная, но кратковременная). Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с поджатыми коленями, лицо имеет страдальческое выражение. На высоте боли появляется тошнота, рвота желчью. Обострению хронического калькулезного холецистита присущи те же симптомы, но в более стертой форме. Характерным признаком прободения желчного пузыря является отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии.

Желчный перитонит обычно проходит несколько фаз в своем развитии: шоковую, успокоения, печеночной недостаточности и гнойных осложнений. В шоковой фазе состояние пациента ухудшается за счет усиления болей в правом подреберье, появления неукротимой рвоты, токсической лихорадки, одышки. Живот становится напряженным. Длится эта фаза от 6 часов до полусуток. В фазе мнимого благополучия (успокоения) интенсивная боль и одышка исчезают, живот становится мягким, в общем анализе крови снижается лейкоцитоз, хотя палочкоядерный сдвиг нарастает. Сохраняется умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье и в месте проекции аппендикса, что может приводить к гипердиагностике острого аппендицита. Длится эта стадия не более суток. Затем наступает фаза печеночной недостаточности – больной становится эйфоричным или угнетенным, снова нарастают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, развивается гепаторенальный синдром. Прогрессируют явления острого живота, пареза кишечника и кишечной непроходимости. В четвертой стадии, которая наступает на 6-7 день от начала заболевания, отмечается поражение всех органов и систем, что может приводить к смерти пациента.

Абсцесс брюшной полости протекает намного легче, чем желчный перитонит. Так как для прободения желчного пузыря характерно формирование подпеченочных, поддиафрагмальных и печеночных абсцессов, которые имеют стертую симптоматику, то правильный диагноз чаще выставляется интраоперационно.

Диагностика прободения желчного пузыря

Консультация гастроэнтеролога требуется всем пациентам, находящимся на лечении по поводу гнойных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, при которых отсутствует положительная динамика на фоне проводимой консервативной терапии. Специалист назначит общий анализ крови (он выявит высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемию), биохимию и печеночные пробы (при наличии абсцесса в печени, нарушении оттока желчи отмечается повышение уровней АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина).

Всем больным с подозрением на прободение желчного пузыря показано проведение УЗИ желчного пузыря (для выявления конкрементов, выпота вокруг желчного пузыря). УЗИ органов брюшной полости поможет выявить внутрипеченочный абсцесс, перитонит, межпетельные абсцессы. Проведение ретроградной холангиопанкреатографии при разрыве желчного пузыря не рекомендуется, так как возможен выход контрастного вещества в брюшную полость. Наиболее полную картину заболевания, поражения внутренних органов даст компьютерная томография желчевыводящих путей и МСКТ органов брюшной полости.

Лечение прободения желчного пузыря

Если пациент с прободением желчного пузыря находился в отделении гастроэнтерологии, требуется немедленный перевод в отделение интенсивной терапии либо операционную. Лечение перфорации желчного пузыря только хирургическое, однако состояние больных требует массивной подготовки к операции. В отделении интенсивной терапии проводится инфузионная терапия, обезболивание, начинается введение антибиотиков широкого спектра действия. Подготовка к операции должна быть направлена на компенсацию полиорганной недостаточности. Как только состояние больного стабилизируется, проводится оперативное вмешательство.

Методом выбора является срединная лапаротомия с открытой холецистэктомией, санацией и дренированием брюшной полости. Хирург должен выявить все гнойники, затеки и абсцессы, внимательно осмотреть печень. Если в брюшной полости не будет выявлено желчи, гноя, то наличие зеленого окрашивания в области печеночной связки может говорить о внутрипеченочном прободении желчного пузыря с формированием абсцесса печени.

www.krasotaimedicina.ru

Как можно заподозрить разрыв?

В первую очередь стоит обратить внимание на анамнез заболевания. Практически всегда перфорация является следствием хронического воспаления стенок желчного пузыря, желчнокаменной болезни или острого холецистита. Соответственно, пациент до разрыва будет жаловаться на тяжесть или боль в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, особенно после приема жирной и жареной пищи. Может встречаться желтизна кожных покровов или слизистых оболочек на фоне возникновения желчной колики с иррадиацией в спину, правое плечо или руку.

Поскольку желчь отвечает за расщепление жиров, у больных с хроническим воспалением желчного пузыря может нарушаться пищеварительная функция. Симптомы нарушения включают в себя запоры или диареи, вздутие живота, отсутствие переваривания жирной пищи.

Учитывая то, что желчевыводящие пути анатомически связаны с протокой поджелудочной железы, жалобы с ее стороны часто присоединяются к симптомам холецистита. Среди них боль над пупком или в его области, которая может охватывать боковые участки живота и отдавать в спину (так называемые опоясывающие боли), нарушение переваривания пищи, тяжесть в животе после еды, отрыжка, вздутие, поносы.

В редких случаях желчный пузырь может лопнуть вследствие тяжелой травмы живота, но симптомы не будут отличаться от тех, которые характерны при холецистите.

На что жалуется пациент при острой форме?

Острый разрыв чаще всего наблюдается на фоне острого холецистита. Его симптоматика выражена наиболее ярко и схожа с признаками воспаления желчного пузыря:

  • Боль в правом подреберьеповышение температуры;
  • тошнота и рвота;
  • сильная боль под правым подреберьем с типичной иррадиацией;
  • отвращение к еде;
  • пожелтение кожи и слизистых оболочек (наблюдается не всегда).

Отличительной чертой острой перфорации является резкое усиление боли в правом подреберье и параллельное ухудшение состояния: распространение боли за пределы проекции желчного пузыря, повышение температуры, многократная рвота, сильная слабость. При осмотре характерно наличие симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя), наблюдается мышечный дефанс над областью поражения, резкая болезненность при пальпации, то есть появляются симптомы перитонита.

Признаки подострого разрыва

Подострый разрыв желчного пузыря приводит к формированию подпеченочного абсцесса, что сопровождается лихорадкой интермиттирующего характера, ознобами, тяжестью и болью в правом подреберье с типичной иррадиацией, учащенным сердцебиением, снижением артериального давления. Иногда абсцесс становится причиной проникновения микроорганизмов в кровь и развитию сепсиса. Реже подпеченочный абсцесс имеет стертую клинику: субфебрильная температура, тошнота, вздутие и тяжесть в животе.

Как распознать хронический разрыв?

Хирургическое вмешательствоХроническая перфорация желчного приводит к образованию свищей желчевыводящей системы. Среди них самыми распространенными являются холецистогастральные и холецистодуоденальные свищи. Симптомы не специфичны, поэтому точный диагноз можно поставить только после проведения инструментальной диагностики или во время диагностической лапароскопии желчного пузыря. Зачастую первым симптомом может выступить кишечная непроходимость вследствие попадания крупного камня в пищеварительный тракт.

По причине того, что кишечник не является стерильным, микроорганизмы из него восходящим путем через свищ могут проникнуть в желчные протоки и вызвать их воспаление – острый холангит. Его симптомы включают резкое повышение температуры тела до фебрильной, озноб, потливость, сильную головную боль, тошноту и рвоту, боль в области печени и желтуху. Пожелтение кожи и слизистых сопровождается холестатическим синдромом: брадикардией, артериальной гипотензией, зудом кожи. Хронизация холангита приводит к симптомам, схожим с хроническим холециститом.

К чему может привести разрыв?

Последствия перфорации желчного пузыря главным образом зависят от вида разрыва. Тяжелее всего они при остром варианте, который зачастую приводит к развитию желчного перитонита. Клинически он проявляется разлитыми болями живота, помутнением сознания, бледностью кожных покровов, может развиться шоковое состояние, паралитическая кишечная непроходимость.

Лечение разрыва желчного пузыряЖелчный перитонит характеризуется своей тяжестью, длительным лечением: помимо общих принципов инфузионной, антибактериальной терапии, нужно делать стентирование желчных путей для предотвращения дальнейшего проникновения желчи в брюшную полость. При остром разрыве решается вопрос о неотложной холецистэктомии.

Серьезным последствием подпеченочного абсцесса может стать механическая непроходимость кишечника, вызванная большими размерами гнойника. При ее развитии нужно срочно делать лапаротомию и удалять абсцесс с последующим дренированием его полости и проведением массивной антибактериальной терапии.

Холецистодуоденальный свищ иногда приводит к выходу крупного камня из желчного пузыря в полость кишечника и развитием спазма кишки, что может привести к кишечной непроходимости. Лечение этого вида непроходимости только оперативное: как правило, удаляется небольшой участок кишечника до и после места спазма с последующей пластикой кишки.

Таким образом, перфорация желчного представляет собой серьезное состояние с тяжелыми последствиями, поэтому важно уделять внимание профилактике его возникновения с помощью своевременного лечения состояний, способствующих развитию разрыва.

zpmed.ru


Разрыв (перфорация) желчного пузыря и желчных протоков может возникать при закрытой травме живота или как осложнение острого холецистита. По данным разных авторов, от 3 до 10% случаев острого холецистита приводят к перфорации желчного пузыря. Она подразделяется на три типа:

  1. перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость с развитием желчного перитонита;
  2. подострая перфорация желчного пузыря с развитием местного абсцесса;
  3. хроническая перфорация с развитием холецисто-кишечного свища.

Чаще всего перфорация желчного пузыря возникает у пациентов пожилого возраста с тяжелыми системными заболеваниями, например, атероскле-ротическим поражением сосудов, злокачественными опухолями или системной красной волчанкой. Клинические симптомы при перфорации желчного пузыря такие же, как и при остром холецистите, за исключением того, что общее состояние пациентов при перфорации пузыря бывает значительно тяжелее и практически не изменяется при проводимой терапии. После появления первых симптомов заболевания в течение нескольких дней продолжаются боли в животе, лихорадка и отсутствует аппетит. При перфорации желчного пузыря 1 типа быстро развивается разлитой перитонит, и диагноз становится очевидным.

Разрывы желчных протоков описаны в литературе, хотя встречаются достаточно редко. У пациентов с разрывом желчных протоков обычно имеются заболевания желчевыводящей системы, острый или хронический холецистит. Диагноз перфорации желчных протоков достаточно редко устанавливается до операции. Перфорация желчных протоков чаще всего обнаруживается во время операции, которая предпринимается по поводу предполагаемого острого холецистита или перфорации желчного пузыря. Иногда во время беременности или при выполнении тяжелой физической работы может наступать разрыв врожденных кист холедоха, что вызывает острые боли в животе. Чаще всего причиной разрыва желчных протоков являются либо закрытая, либо проникающая травмы верхних отделов живота с повреждением печени или головки поджелудочной железы.

Боль животе связанная с перфорацией внутренних органов

  • Дифференциальная диагностика перфорации полых органов брюшной полости
  • Перфорация тонкой кишки
  • Перфорация толстой кишки
  • Перфорация пищевода
  • Прорыв абсцессов печени в свободную брюшную полость
  • Перфорация червеобразного отростка
  • Перфорация мочевого пузыря
  • Разрыв яичника
  • Разрыв фаллопиевых труб

Новости на тему Боль в животе

www.paininfo.ru

Симптомы разрыва желчного пузыря

Симптомы повреждения желчного пузыря при тупой травме живота складываются из явлений шока, наступающего вслед за травмой, из последствий образования скоплений желчи под печенью или в других отделах живота и, наконец, из присоединения инфекции брюшной полости.

Описанные в литературе наблюдения повреждения при тупой травме живота относились к здоровым людям, в брюшную полость происходило поступление неинфицированной желчи.

Постепенное поступление стерильной желчи в брюшную полость сопровождается развитием желчного асцита. Поступление желчи в осумкованную полость переносится больными удовлетворительно, а разлитие желчи по брюшной полости плохо. При медленном развитии симптомов повреждения пузыря отмечалось желтушное окрашивание склер.

Диагностика изолированного повреждения органа трудна и в описанных в литературе наблюдениях предоперационный диагноз чаще всего клонился в сторону повреждения печени или повреждения тонкого кишечника.

М. С. Чугунова описывает свое первое наблюдение так: больной 23 лет получил во время драки удар ногой в живот. Сам пришел домой. В больницу отправился только тогда, когда у него появилась рвота и схваткообразные боли в животе. При поступлении в больницу отмечено: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы бледноваты, в животе определяется свободная жидкость. От предложенной операции больной отказался и согласился лишь по истечении 4 суток после травмы. При операции в брюшной полости оказалось около 2 л желчи. Разрыв желчного пузыря обнаружен у его дна. Произведена холецистэктомия. Выздоровление.

Лечение разрыва желчного пузыря

Чаще всего при такой травме выполняется холецистэктомия. В ряде случаев лечение повреждения желчного пузыря заканчивали наложением двухрядного или трехрядного шва на рану с последующим выздоровлением.

Летальность после операции по поводу разрыва желчного пузыря до применения антибиотиков достигала 25%. Последние наблюдения окончились выздоровлением больных.

surgeryzone.net

Первое

На языке медиков это осложнение называется "перфорация желчного пузыря". А по-простому — образование отверстия в стенке желчного пузыря.

Второе

Перфорация желчного пузыря возможна только тогда, когда в нем есть воспаление.

То есть я хочу, чтобы вы поняли главное: если есть камни в желчном пузыре, не нужно бояться перфорации. Она никогда не возникает внезапно, среди полного благополучия. Она возникает только тогда, когда желчный пузырь воспален.

Как такое случается — перфорация желчного пузыря?

Разрыв желчного пузыря при желчекаменной болезни может наступить, как осложнение острого гангренозного холецистита.

 

Гангренозный калькулезный холецистит — самая тяжелая форма острого холецистита и для нее характерны выраженные изменения в стенке желчного пузыря.

Стенка становится красной, сильно утолщенной из-за отека, на ней появляются язвочки и участки некроза (омертвения). В такой ситуации очень возможно образование отверстия в стенке желчного пузыря.

Особенно легко образуется отверстие там, где на стенку давит большой камень. В результате этого давления происходит образование пролежня под камнем, что очень способствует перфорации.

Гангрена желчного пузыря обычно развивается не раньше 3-4-х суток воспаления. Так что у пациента обычно достаточно времени для обращения за медицинской помощью. И это осложнение желчекаменной болезни вполне возможно предотвратить.

Обычно разрыв желчного пузыря наступает у тех, кто долго и упорно надеется на то, что "вдруг полегчает" и не обращается к врачу. А когда же все-таки обращается, предотвратить перфорацию уже не возможно. И наступают тяжелые изменения, которые представляют угрозу не просто здоровью больного, но и его жизни.

questions.medforyour.info

Важно знать!
Гепатит лечится простым народным средством, просто утром натощак... Читать далее »