Симптомы цирроза печени

Причины и патогенез

Симптомы цирроза печени вне зависимости от первичного источника заболевания, проявляются одинаково. Этиологической основой появления узлов в печени могут стать такие патологии:

1. Инфекция.

Прежде всего, это хронические гепатиты, вызванные вирусами типов B, C, D. Также к этому пункту относятся паразитарные инвазии, в частности, эхинококкоз, описторхоз и шистосомоз. Они объединяют воспалительные признаки цирроза печени с иммунным ответом организма на заражение, поэтому наблюдается лихорадка. Её следует дифференцировать с вторичным инфицированием желчных протоков (холангит), связанным с застоем жёлчи.

2. Ишемия.

Тромбы различного происхождения в системе воротной вены, вено-окклюзивная болезнь печени, а также сдавливание сосудов и сужение тем самым их просвета приводят к нарушению кровотока и неадекватному снабжению гепатоцитов кислородом (гипоксии). Симптомы цирроза в этом случае могут сочетаться с поражением поджелудочной железы и кишечника.

3. Интоксикация.

Условия работы на вредном производстве или применение гепатотоксичных химических соединений с нарушением техники безопасности, а также превышение допустимой дозы медикаментов могут привести к поражению печени и гепатиту. Разновидностью токсического гепатита является алкогольный, развивающийся при длительном злоупотреблении спиртными напитками. Цирроз при этом является компонентом алкогольной болезни печени.

4

Наследственные патологии – болезни накопления, – поражают не только печень. К ним относятся гемохроматоз, гликогенозы, липидозы, болезнь Вильсона-Коновалова. В связи с нарушением обмена или избыточной продукцией металлы, жиры и другие вещества откладываются в тканях органов, нарушая их работу.

5. Массивный некроз.

Признаки цирроза объясняются масштабной гибелью клеток печени в результате острой гипоксии (падение системного артериального давления при сепсисе или травме). Это приводит к спадению соединительнотканной капсулы и замещению свободного пространства фиброзными узлами. При постнекротическом циррозе узлы имеют большие размеры, располагаются диффузно во всей паренхиме (ткани) печени, быстро развивается печёночная недостаточность. 

6. Аутоиммунное воспаление.

Образование иммунной системой антител против гепатоцитов приводит к разрушению ткани печени. При аутоиммунном гепатите симптомы цирроза печени весьма тяжело сказываются на организме из-за особенностей течения и иммуносупрессивной терапии.

Её стимулирует воспалительный процесс, перестраивая накапливающие жир звездчатые клетки синусоидов печени в фибробласты. Вторым звеном является гипоксия. Нехватка кислорода становится причиной дистрофии (нарушение питания) и некроза гепатоцитов, на месте которых появляются регенераторные фиброзные узлы. Симптомы при циррозе печени обусловлены комплексным влиянием этих процессов.

Клиническая картина

Заболевания печени могут длительное время оставаться незамеченными благодаря её восстановительным резервам. Суженый просвет сосуда и снижение объёма кровотока – толчок к появлению дополнительных (коллатеральных) вен. При некрозе клеток оставшиеся гепатоциты увеличиваются в размерах, чтобы работать вдвое интенсивнее. Начальные признаки цирроза печени нестойкие. Это повышенное утомление, сонливость, незначительное похудение. Их легко расценить как влияние стресса, следствие раннего подъёма и недосыпания, нарушение питания из-за нехватки времени. Все эти причины – не повод для обращения к врачу. Боли при циррозе печени в этот период может не быть, если нет сопутствующей патологии билиарной (желчевыводящей) системы. До появления яркой клиники при нормальной компенсаторной функции печени проходят годы. Наблюдаются такие синдромы при циррозе печени:

• астеновегетативный (слабость, утомляемость, раздражительность, апатия, головная боль, нарушение сна);
• диспепсический (тошнота, рвота, снижение или отсутствие аппетита, изменение вкусовых предпочтений, снижение массы тела);
• гепатомегалии (увеличение печени);
• спленомегалии (увеличение селезёнки);
• портальной гипертензии (расширение подкожных вен передней стенки живота, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), варикозное расширение вен пищевода и желудка);
• гипертермический (повышение температуры тела до высоких цифр в тяжёлой стадии цирроза);
• холестаза, т. е. застоя жёлчи (обесцвечивание стула, потемнение мочи, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, непрекращающийся зуд кожи);
• болевой (приступообразная или постоянная боль в правом подреберье и подложечной области живота);
• геморрагический (повышенная склонность к появлению гематом, точечные кровоизлияния на слизистых, носовые, пищеводные, желудочные, кишечные кровотечения).

Болят мышцы и суставы при первичном билиарном циррозе – симптомы их дисфункции чаще наблюдаются у женщин. Этот вид цирроза обусловлен продукцией антимитохондриальных антител и аутоиммунным механизмом. Ещё один симптом цирроза печени проявляется как поражение кожи. Она приобретает коричневый оттенок (меланодермия), появляются «спайдеры» – участки депигментации, отмечается узелково-пятнистая сыпь.  

Цирроз опасен, поскольку приводит к печёночной недостаточности. Это происходит из-за постепенной гибели функционирующих клеток и неспособности сохранившихся справляться с нагрузкой. Симптомы цирроза печени у человека резко обостряются, возникает прямая угроза для жизни. Часто развивающееся осложнение синдрома портальной гипертензии – разрыв варикозно расширенных вен пищевода и обильное кровотечение.

Диагностика

Существуют так называемые внешние признаки цирроза печени. Они выявляются при осмотре и представляют собой расширение вен на животе («голова медузы»), желтушность и увеличение живота из-за асцита и расширения границ печени. Их может заметить сам пациент, что зачастую служит поводом для обращения к врачу. Каждый симптом сигнализирует о нарушениях работы печени. Зная, какие признаки цирроза печени проявляются в первую очередь, можно своевременно диагностировать болезнь. Для детального обследования нужны лабораторные и инструментальные методы диагностики:

1. Исследование крови:

• общий анализ (обнаружение анемии, лейкоцитоза, повышенной СОЭ, тромбоцитопении);
• биохимический (снижение показателя общего белка, повышение уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, фракций билирубина, мочевины).

2. Общий анализ мочи (кристаллы билирубина, цилиндры, увеличение содержания белка).
3. Общий анализ кала (креаторея – увеличение азота, стеаторея – нейтрального жира).
4. Методы визуализации (изучение размеров и структуры печени):

• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография.

5. Иммунологический анализ (выявление антител к вирусным гепатитам, антимитохондриальных антител).
6. Фиброгастроэзофагодуоденоскопия (исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибкой трубки – эндоскопом, — с целью диагностики варикозного расширения вен).
7. Биопсия печени с последующим гистологическим исследованием (взятие пункционной иглой фрагмента органа для определения в ткани фиброзных узлов).

Все эти способы диагностики призваны подтвердить соответствие симптомов цирроза печени действительным изменениям в органе, помочь выбрать лечение и определить прогноз. Наиболее достоверные результаты предоставляет биопсия, поскольку врач видит морфологическую структуру печени и может точно сказать, являются ли патологические включения в ткани, замеченные на УЗИ или КТ, соединительнотканным регенераторными узлами.

Заболевание, которое стало причинным фактором развития цирроза, важно определить в связи с выбором терапии.

Для вирусных, аутоиммунных и сосудистых патологий она существенно отличается, в некоторых случаях схемы противоречат одна другой. Например, назначение стимулирующих иммунитет лекарств при гепатитах и иммунодепрессантов при аутоиммунном процессе.

Лечение

Первичная тактика заключается в воздействии на этиологический фактор заболевания, без устранения которого дальнейшее лечение не возымеет должного эффекта.

Вирусный цирроз – показание для терапии препаратами интерферона. Это молекулярные белки, обладающие противовирусными и иммуномоделирующими свойствами (риоферон, виферон, альфаферон). Они не способны уничтожить вирус, но снижают его активность, устраняя симптомы цирроза печени. Лечение нельзя прерывать.

Цирроз, вызванный паразитарной инфекцией, лечат с использованием противогельминтных средств (вормил, мебендазол, пирантел) и антигистаминных препаратов (диазолин, цетиризин), поскольку гельминты провоцируют аллергические реакции. Практикуется хирургическое удаление эхинококковых кист.

Развитие цирроза вследствие токсического или лекарственного гепатита требует немедленного прекращения контакта с токсином – перевода на менее вредную работу, замены лекарства, отказа от спиртных напитков. Для парацетамола, жаропонижающего препарата, который широко известен гепатотоксичным действием, существует антидот – N-ацетилцистеин.

Аутоиммунный цирроз можно лечить только с помощью иммуносупрессантов (метотрексат, азатиоприн, преднизолон). Они угнетают активность иммунной системы и продукцию антител. Признаки и симптомы цирроза печени могут проявиться вновь, если не соблюдать оптимальную концентрацию лекарства. Но вместе с тем подавляется способность организма противостоять инфекциям, поэтому заражение не опасными для жизни здорового человека вирусами или бактериями может носить генерализованный характер и протекать тяжело.

Используется лапароскопическая техника – прокол брюшной полости и введение эндоскопа с контролем действий врача видеосистемой и выведением изображения на экран в операционной. Это существенно уменьшает риск послеоперационных осложнений. Если пациенту по каким-либо причинам противопоказан наркоз, при лапароскопии возможно применить другой вид анестезии (обезболивания). Состояния, связанные с кровотечением или острым холестазом, когда жёлчь не поступает в кишечник, лечатся только оперативно.

Болезнь Вильсона-Коновалова характеризуется избыточным накоплением в организме меди, для выведения которой пациенту назначаются препараты группы тиоловых соединений, или комплексонов (пеницилламин) и унитиол, обладающий способностью связывать металлы.

Симптомы цирроза печени любой стадии и степени тяжести требуют лечения, общего для всех вышеперечисленных групп заболеваний:

• диета с исключением спиртного, жирных, солёных, острых блюд, снижающая нагрузку на печень;
• дозированные физические нагрузки, сбалансированный режим труда и отдыха;
• гепатопротекторы (витамины группы В, гепабене, эссенциале, урсодезоксихолиевая кислота), замедляющие дистрофические процессы в гепатоцитах и способствующие активации восстановительной способности печени;
• антиоксиданты (токоферола ацетат), снижающие скорость окисления свободных радикалов и уровень их разрушающего влияния;
• антибактериальная терапия (ципрофлоксацин, ампициллин, зитролид) нужна в случае присоединения вторичной инфекции.

Лечение цирроза должно быть непрерывным и комплексным, то есть включающим в себя диету и все необходимые группы препаратов в надлежащих дозировках. Не реже, чем каждые полгода, проводится контроль эффективности терапии с помощью лабораторных анализов и ультразвукового исследования.

Какие симптомы при циррозе печени регрессируют первыми, если лечение успешно? Это лихорадка, желтуха, зуд, гепатомегалия и асцит.

Однако не стоит ожидать их исчезновения в течение нескольких дней, учитывая, что заболевание формировалось длительное время. Для достижения результата пациенту нужно заботиться о своём здоровье и неукоснительно соблюдать медицинские рекомендации.

Прогноз

Добиться полного излечения цирроза – на сегодняшний момент невыполнимая задача для медицины. Все болезни, его провоцирующие, сами по себе являются тяжёлым грузом для организма, истощающим компенсаторные возможности печени и иммунной системы. Лучший способ – профилактика или обнаружение признаков цирроза печени у человека в начальной стадии. Тогда есть возможность замедлить процесс и улучшить качество жизни пациента с помощью адекватной терапевтической схемы. Низкий уровень доступности медицинской помощи и позднее выявление цирротического процесса не способствуют благоприятному прогнозу.

Значительно ухудшает прогностические характеристики цирроза развитие печёночной недостаточности, присоединение сопутствующей патологии печени или других органов, поскольку их течение взаимно ускоряется на фоне снижения защитных резервов организма. 

Автор: Торсунова Татьяна

propechenku.ru

Симптомы цирроза печени

Цирроз печени — это исход долгого разрушительного механизма и замещение здоровой ткани печени плотной фиброзной тканью, имеет множество причин. Длительное время себя ни чем не проявляет.

Отклонения в анализах могут обнаружиться случайно при рутинном обследовании или на врачебном осмотре.

В уточнении причин цирроза важно брать во внимание следующее:

• Уклад жизни человека.
• Профессию (длительный контакт с промышленными ядами, при работе в сельском хозяйстве, контакт с инфекцией — эхинококкоз, лептоспироз).
• Пищевые пристрастия и привычки, вегетарианство, голодание.
• Чрезмерное употребление алкогольных напитков напрямую ведет к формированию циррозу.
• Прием медикаментов обладающих токсическим действием на печень.
• Диагностирование патологии печени у близких членов семьи.
• Эпидемиологический анамнез направлен на установление контактов с больным вирусным гепатитом, было ли переливание компонентов крови, операции, поход к стоматологу, инъекции, гемодиализ, прием наркотических веществ, других вмешательств с повреждение кожных покровов, незащищенные половые контакты. Выезд на территорию эпидемиологически неблагополучную.
• Уточнение наличия болезней со стороны других органов и систем.

Симптомы неспецифические встречаются при большинстве известных заболеваний и четко нам не могут указать на заинтересованный орган. При циррозе в дебюте заболевания появляются эти симптомы. К ним относят:

• Диспепсические явления в виде газообразования, наличие рвоты, тяжести в правом боку, случаются запоры, вздутие живота, дискомфорт в животе, отсутствие аппетита.
• Вегетативный и астенический синдромы выступают с низкой трудоспособностью, высокой утомляемостью, немотивированной слабостью.
• Психоневрологические нарушения дебютируют в виде сбоев сна и настроения, ухудшение памяти, нарушение поведения.
• Похудение, иногда доходит до истощения.

Симптомы специфические, по ним мы предполагаем возможность цирроза печени.

1. Гепатомегалия — нарастание размеров печени за счет образования регенераторных узлов и замещение ткани фиброзом. В первую очередь идет рост за счет правой доли, а далее за счет левой. В последней стадии цирроза отмечается убыль объема печени за счет ее уплотнения.

2. Спленомегалия — нарастание размеров селезенки за счет застоя венозной крови, гиперплазия ретикулогистиоцитарное ткани селезенки, разрастание фиброретикулярной ткани, формирование артериовенозных шунтов. Ощущается тяжестью в левом боку и присутствие боли слева.

3. Желтуха при циррозе печени прогрессирует при поломке метаболизма билирубина и его избыточного накопления в крови. Окраска варьирует от шафранного желтого, лимонного желтого до оливкового зеленого. Первичный билиарный цирроз — это аутоиммунная поломка в печеночных клетках, что и провоцирует окрашивание кожи и слизистых.

4. Кожный зуд результат развития желтухи и холестаза, причиной является накопление компонентов желчи и вызывают кожный зуд.

5. Синдром холестаза часто встречается при билиарном циррозе, ассоциирован с нарушением обмена желчи. Она чрезмерно накапливается в печени, затруднено ее выделение. Проявляется кожным зудом.

6. Геморрагический синдром или кровоточивость, является результатом падения количества в крови тромбоцитов и ухудшение свертывания крови. Происходит появление кровоподтеков, синяков на коже, носовые, десневые, маточные и другие кровотечения.

7. Анемия. При венозном кровотечении развивается железодефицитная анемия. Гемолитическая анемия в результате гибели красных клеток крови — эритроцитов. Мегалобластная, гиперхромная анемия диагностируется при недостатке витаминов В12 и кислоты фолиевой.

8. Тяжесть справа в боку или тупые болевые ощущения, свойственны при заметном росте размеров печени, вследствие растяжения глисоновой капсулы. Сама ткань печени лишена болевых рецепторов, поэтому болевой синдром в боку не встречается. Боли могут появляться при включении в процесс соседних органов.

9. Внешние проявления цирроза печени: усиление сосудистого рисунка или телеангиоэктазии – на верхней половине тела, пальмарная эритема. «Голова медузы» — это расширенные анастомозы — вены на животе. Нарушение обмена жиров выдает себя в виде появления на коже ксантом и ксантелазм.

10. Подъем температуры регистрируют при обострении процесса или при активной стадии заболевания. Отражает гибель клеток печени. Связана с наличием активных продуктов жизнедеятельности бактерий, которые печень не может обезвредить. Температуру невозможно сбить, она снижается сама при улучшении состояния печени.

Симптомы со стороны других органов

1. Хронический гастрит. Частый «спутник» цирроза печени. Обнаруживается при попадании вредных веществ на слизистую оболочку желудка. Жалобы на появление тупой боли в подложечной области, нарастает во время еды, снижение аппетита, тошнота.

2. Язвенные элементы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникают случайно, не имеют типичного болевого синдрома.

3. Характерен «печеночный язык» или «лаковый малиновый язык».

4. Повреждение поджелудочной железы обусловлено благодаря тесной анатомической связи с печенью. Беспокоит наличие жира в стуле, слабость, повышение глюкозы крови, похудение.

5. Нарушение процессов всасывания в кишечнике, избыточный рост вредных микроорганизмов, ограничение поступления желчных продуктов. Жалобы на болевые ощущения по ходу кишечника, урчание в животе, вздутие по ходу кишечника, похудение.

6. Неполадки в эндокринной сфере, у мужчин выступает в виде активного роста молочных желез, атрофии яичек, снижения либидо и потенции, снижение оволосения на подбородке и в подмышечной области. У женщин выражается сбоем менструаций, бесплодие. Изменение функции надпочечников отвечает за формирование асцита.

7. Разлаженность центральной нервной системы. Доминируют сонливостью в дневные часы, в ночные — бессонница, парестезии, характерный тремор пальцев, судороги в голенях. Присутствуют расстройства вегетатики, такие как: покраснение кожи, частое сердцебиение, потливость. Постепенно снижается функция памяти. Отмечается затруднения функции мышления.

8. Контрактура Дюпюитрена – это укорочение сухожилия сгибателей пальцев кисти.

Симптомы осложнений цирроза

1. Варикозная патология вен (в пищеводе, желудке и кишечнике) – относятся к частым осложнениям цирроза. Угрожаемы возникновением кровотечения, которое может предрекать смертельную опасность. Значение имеет повреждение в свертывающей системе крови и наличие гастропатии.
2. Рефлюкс – эзофагит формируется при росте давления в полости живота при асците. Выражается срыгиванием, отрыжкой воздухом, приступами изжоги. Ему сопутствует несостоятельность верхнего сфинктера желудка. Происходит выпадение варикозноизмененных вен пищевода в желудок и их травматизация, которая опасна возникновением кровотечения.
3. Асцит при циррозе печени – это скопление свободной жидкости в животе. Размеры живота растут постепенно вплоть до напряженного асцита, при котором выполняют лапароцентез, для эвакуации жидкости.
4. Симптомы портальной гипертензии — это комплекс симптомов, возникающих в исходе нарушения кровотока и подъем давления в воротной вене. Включает в себя варикоз вен пищевода, спленомегалию, асцит, печеночную энцефалопатию.
5. Признаки печеночной энцефалопатии — это психическое нарушение, с помрачением сознания, дезорганизации личности и разлад в поведении. Острые признаки энцефалопатии, при своевременном лечении, можно восстановить, а хронические признаки способны прогрессировать. В запущенных случаях последует кома и приведет к смерти.
6. Инфекционные осложнения – представлены сепсисом, внезапным бактериальным перитонитом, пневмонией.
7. Присутствие гепаторенального синдрома, говорит о вовлечение почек в процесс. Специфично развитие почечной недостаточности, отклонения в анализах ранее не регистрировались.

Общий анализ крови. В начальных случаях и при скрытом течении отклонения в анализе крови отсутствуют. При обострении цирроза отмечается снижение эритроцитов и тромбоцитов, повышение СОЭ. В тяжелых ситуациях при формировании осложнений регистрируют повышение лейкоцитов, а в некоторых и лейкопения.

Биохимический анализ крови.  Наиболее типично рост количества АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы, ГГТ, завышен уровень билирубина, гипоальбуминемия и развивается диспротеинемия. Выявляются изменения коагулограммы. Отмечается нарастание показателей глюкозы крови, снижение уровня холестерина.

Ультразвуковое обследование органов брюшной полости.

Дает возможность понять размеры селезенки, печени и других органов, оценить плотность и структуру органа, размеры желчных протоков, уточнить наличие и количество жидкости. Режим Доплера дает возможность понимать состояние портальных сосудов их проходимость. В динамике позволяет осуществлять контрольную процедуру.

Компьютерная томография дает возможность оценить структуру и размеры печени, наличие асцита, а также при контрастировании оценить коллатерали и определить признаки портальной гипертензии.

Магнитно-резонансная томография предлагает более точную информацию о структуре печени и окружающих органах и тканях. Помогает оценить состояние протоков желчных, коллатерали сосудов.

Чрескожная чреспеченочная холангиография.  Помогает в поиске обструктивных преград.

Радионуклидное сканирование печени Тс 99m помогает в подтверждении цирроза, в пользу этого говорит его неравномерное распределение. Этот метод на сегодня редко применяем.

Биопсия печени и морфологическое подтверждение. Биопсия бывает прицельная и пункционная. Прицельную выполняют при лапароскопии или лапаротомии, более травматичная процедура, поэтому в рутинной практике имеет ограничения. Пункционная выполняется через кожу, под контролем УЗИ, имеет свои показания и риски, менее информативна, т.к. дает ложноотрицательные результаты.

Ангиография сосудов позволяет оценить коллатерали, исследовать сосуды. Применяют для утонения показаний к хирургическому лечению.

Для уточнения этиологии поможет определение маркеров. При алкогольном циррозе типичных маркеров нет, но прослеживается связь с частым приемом алкоголя. В биохимии крови виден рост цифр аминотрансфераз, ГГТ, ЩФ, триглицеридов, мочевой кислоты, углеводно-дефицитный трансферрина.

Особенности симптомов первичного билиарного цирроза. Типично начало с кожного зуда, постепенно, затем проявляется желтуха, отмечается подъем щелочной фосфотазы, разобщенный с уровнем билирубина. Выявляется рост IgM, увеличение митохондриальных антител.

Особенности симптомов в развитии вторичного билиарного цирроза. Признаки цирроза типичны, необходим поиск болезни, которая спровоцировала развитие цирроза.

При вирусном варианте доминируют серологические маркеры HBV, HCV.

При аутоиммунном циррозе лабораторными маркерами выступают АТ к гладкой мускулатуре и антинуклеарные АТ.

Прогноз

Решающим, в определении прогноза, считается определение этиологии, сохранность функции печени, формирование осложнений. В современной медицине совершенствуются методы лечения, появляются новые и диагностика не стоит на месте, что помогает влиять на прогноз.

Профилактика цирроза.

Заключается в устранении нежелательного воздействия этиологических факторов, раннее установление диагноза, как можно раньше начатое лечение заболеваний печени и болезней желчевыводящих путей, профилактика осложнений. Предотвращение повторного воздействия на печень алкоголя, гепатотоксичных веществ, вирусов.

www.podgeludka.ru

Причины

К формированию цирротических изменений печеночной ткани могут приводить самые различные болезни и длительные интоксикации (отравления). К длинному перечню таких состояний относятся:

• хроническое злоупотребление алкоголем;
• вирусные гепатиты (чаще С и В);
• болезни, обусловленные обменными нарушениями (гемохроматоз, неалкогольный стеатогепатит, муковисцидоз, болезнь Вильсона, наследственная тирозинемия и др.);
• воспалительные болезни желчных путей (первичный склерозирующий холангит, хронический или деструктивный негнойный холангит);
• сосудистые болезни (веноокклюзионная болезнь, синдром Бадда–Киари и др.);
• лекарственные печеночные поражения (из-за воздействия амиодарона, метотрексата и прочих препаратов);
• аутоиммунные болезни (аутоиммунный гепатит и др.);
• паразитарные заболевания (например, шистосомоз) и др.

Иногда даже после всестороннего обследования опытнейшим докторам не удается узнать точную причину цирроза (до 15 % больных), тогда его называют криптогенным.

Симптомы

Пока функции печени скомпенсированы, цирроз имеет скрытое течение без особых клинических проявлений (до 25 % случаев). Имеющиеся жалобы могут объясняться активностью болезней, ведущих к циррозу. У таких больных диагноз выясняется лишь по результатам современных обследований.
По мере прогрессирования процесса больных начинают тревожить:

• немотивированная слабость;
• дискомфорт или боли в животе (чаще в верхних его отделах);
• пожелтение кожи и видимых слизистых;
• зуд;
• неустойчивый стул;
• обесцвеченный или посветлевший кал;
• потемневшая моча;
• тошнота;
• похудение;
• понижение либидо;
• потеря аппетита;
• субфебрильная температура;
• повышенная кровоточивость, образование «беспричинных» синяков;
• снижение потенции;
• сбой или исчезновение менструаций.

К тому же некоторые больные начинают чаще болеть бактериальными инфекционными болезнями (циститом, бронхитом и др.).

Осложнения

Декомпенсированный цирроз нередко сопровождается возникновением характерных осложнений. У больных диагностируют:

• отеки и асцит (скопление жидкости в брюшной и других полостях);
• печеночная энцефалопатия (поражение нервной системы разной выраженности от сонливости до комы);
• кровотечения из вен пищевода, геморроидальных вен, желудка и/или кишечника;
• гепаторенальный синдром (присоединение к печеночной недостаточности острой потери функции почек);
• тромбоз воротной вены;
• рак печени;
• инфекционные осложнения.

В ряде случаев эти осложнения, к сожалению, оказываются первыми клиническими симптомами имеющегося цирроза.

Диагностика

Зная признаки цирроза, его можно заподозрить уже при обычном врачебном осмотре пациента. На его коже виднеются характерные сосудистые звездочки, в первую очередь они возникают в местах, подверженных воздействию света. Кроме них можно заметить подкожные кровоизлияния, угри, трещинки в углах губ, сухость кожи, белые ногти, покраснение ладоней. Из-за сопутствующего гиповитаминоза язык становится малиновым и гладким, кожа может шелушиться. На животе видны расширенные вены («голова Медузы»), на ногах – отеки. В результате обменных нарушений у мужчин меняется тип оволосения, увеличиваются молочные железы. У алкоголиков наблюдается набухание слюнных желез и специфичное изменение кистей (контрактура Дюпюитрена), из-за которого у них затруднено полное разгибание.
При прощупывании живота печень бывает увеличенной, неизмененной или уменьшенной, нередко выявляется большая селезенка.
С целью подтверждения предполагаемого цирроза и досконального выяснения его происхождения, как правило, врачи советуют ряд обследований. Больному назначаются:

• клинический анализ крови (могут наблюдаться падение уровня тромбоцитов, лейкоцитов, анемия, ускорение СОЭ);
• биохимические тесты (оцениваются белок и его фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, натрий и прочие параметры, позволяющие определить сохранность печеночных функций);
• УЗИ для уточнения величины, контура, структуры печени, размеров сосудов, селезенки, наличия жидкости в брюшной полости;
• биопсия печени с дальнейшим гистологическим изучением строения взятого образца ткани – основной метод, позволяющий верифицировать даже тот цирроз, который еще находится на доклинической (бессимптомной) стадии, и уточнить его причину;
• коагулограмма (состояние свертывания крови);
• вирусологические пробы;
• иммунные параметры, характерные для печеночной аутоиммунной патологии (антимитохондриальные антитела и др.);
• ферритин (при подозрении на гемохроматоз), церулоплазмин (для исключения болезни Вильсона);
• альфа-фетопротеин (маркер рака печени);
• доплерография (исследование печеночного кровотока);
• КТ и МРТ (при недостаточной информативности традиционного УЗИ);
• фиброэзофагогастроскопия (для изучения состояния вен пищевода).

Лечение

Лечение цирроза во многом определяется его природой, степенью его компенсации и наличием осложнений. При неосложненном циррозе пациентам рекомендуют:

• сбалансированную высококалорийную и высокобелковую диету, исключающую химические раздражители органов пищеварения (острые, кислые, пряные, излишне соленые продукты);
• воздержание от алкоголя;
• отмену всех «лишних» лекарств, к применению которых нет четких показаний;
• лечение болезни – причины цирроза (противовирусные средства, гормональные препараты, иммуносупрессоры и др.);
• витаминотерапия (В1, В6, А, D, К, В12) при наличии явлений гиповитаминоза;
• гепатопротекторы (адеметионин, липоевая кислота, урсодезоксихолевая кислота и др.);
• средства замедления фиброза (иногда применяются интерфероны, колхицин и др.).

При развитии осложнений лечение должно быть направлено на их устранение. В зависимости от ситуации назначаются:

• бессолевая (при отеках и асците) или малобелковая диета (если развилась печеночная энцефалопатия);
• мочегонные: Фуросемид, Верошпирон и др. (если имеется отечно-асцитический синдром);
• лактулоза, слабительные, Неомицин (при печеночной энцефалопатии);
• антибиотики: Ципрофлоксацин, Цефтриаксон и др. (профилактика или лечение инфекционных осложнений);
• средства снижения давления в портальной вене (Вазопрессин, Соматостатин, Терлипрессин, Пропранолол и др.);
• препараты коррекции обменных расстройств (Альбумин, препараты калия и др.).
• склерозирование или лигирование варикозных вен;
• внутрипеченочное портосистемное шунтирование (установка стента для соединения между ветвью воротной вены и печеночной веной).

При дальнейшем прогрессировании цирроза эффективным спасительным мероприятием будет лишь трансплантация печени.

К какому врачу обратиться

При подозрении на болезнь печени нужно обратиться к терапевту или гастроэнтерологу. если цирроз подтвердится, его лечит гастроэнтеролог или гепатолог. Дополнительно проводится консультация инфекциониста (при вирусном гепатите как причине цирроза), нарколога (при алкоголизме), диетолога. Печеночная энцефалопатия требует лечения у невролога. При развитии кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода его останавливает врач-эндоскопист в хирургическом стационаре. Хирурги-трансплантологи занимаются пересадкой печени.

myfamilydoctor.ru

Виды цирроза печени

Классификация цирроза происходит по этиологии (причинам заболевания) и морфологии (внешним признакам). В зависимости от размеров узлов он бывает:

• мелкоузловый (диаметром до 3 мм);
• крупноузловый (свыше 3 мм);
• смешанный (с узлами разного диаметра).

В зависимости от этиологии и морфологии цирроз делится на:

• алкогольный;
• билиарный (при застое в печени желчи);
• компенсированный;
• постнекротический;
• декомпенсированный;
• портальный;
• пигментный.

Общие признаки цирроза печени

Симптомы цирроза зависят от стадии заболевания. На начальной (класс А) осложнений еще нет. Это идеальное время для устранения причины болезни. В этот период можно сохранить печень и далее вести нормальную жизнь, так как у этого органа большие возможности регенерации.

При прогрессирующем циррозе начинаются осложнения (классы В и С). Живот увеличивается в объеме, появляются изменения в поведении и сознании. Начинают кровоточить десна и нос. Симптомы цирроза у женщин – увеличение молочных желез (гинескомастия) и прекращение менструации.

Появляется повышенная утомляемость, снижение веса, рассеянность внимания, дневная сонливость, бессонница. Пропадает аппетит. В животе появляется ощущение вздутия. Развивается желтуха. Кал и моча меняют нормальный цвет. Отекают голени и начинаются боли в животе.

В брюшной полости копится жидкость. Появляются бактериальные инфекции. Мучают частые головные боли. Симптомы цирроза у мужчин: частично или полностью пропадает половое влечение и увеличиваются грудные железы. Начинают выпадать волосы в подмышечной зоне и на лобке.

При циррозе печень увеличивается или, наоборот, уменьшается. При любом варианте она становится более плотной. Увеличивается размер селезенки. Появляются признаки желтухи и портальной гипертензии. Часто возникает тупая и ноющая боль в районе печени. Она становится сильнее после физической работы или при нарушении диеты.

Появляются зуд кожи, тошнота и рвота. Нарушается стул (запоры или понос). Внешние признаки – это сосудистые «звездочки», покраснение ладоней. Язык приобретает малиновый цвет.

Лечение цирроза печени

Цирроз вылечить полностью невозможно, но его можно притормозить на ранних стадиях болезни. При прогрессирующем и запущенном случае усилия медиков направлены на снятие неприятных симптомов и осложнений.

В основу лечения цирроза входят терапевтические мероприятия:

• диета;
• мочегонные препараты;
• противовирусная терапия;
• глюкокортикоидные гормоны;
• препараты, которые снижают давление в воротной зоне («Нитросорбид», «Анаприлин»);
• гепатопротекторы, защищающие клетки печени («Адеметионин», «Силимарин»);
• плазмоферез;
• при обострениях цирроза нужна госпитализация.

При хирургическом лечении выполняются проколы брюшной области для удаления накопившейся жидкости. Делаются шунтирующие операции (создание новых путей для тока крови). Или производят пересадку печени.

Лечение цирроза печени пиявками

Лечение цирроза пиявками рекомендовано, но применяется только под наблюдением врача. Так как необходимо постоянно отслеживать состояние крови больного и симптомы цирроза. Чем раньше начато такое лечение, тем эффективнее будет результат.

Для одной процедуры требуется от 4 до 8 пиявок. В основном их делят на несколько приставок. Как только пиявки начинают свободное сосание, они снимаются. Такие процедуры проводят дважды в неделю. Потом по одному сеансу раз в 7 дней. Всего назначается 12 процедур.

Повторный курс проводятся с интервалом в 2-3 месяца. Общий курс лечения довольно длительный. Поэтому в рацион больного необходимо включать продукты с высоким содержанием железа (кроме мяса).

Портальный цирроз

Портальный цирроз – самая распространенная форма заболевания. Причинами могут быть гепатиты, нарушение кровообращения, алкоголь и плохое пищеварение. Поражается почти вся печень. Чаще всего этой болезни подвержены мужчины после 40 лет.

Первые симптомы цирроза – это слабость, тошнота. В районе желудка возникают неприятные ощущения. Могут начаться запоры или поносы. Если цирроз возник из-за алкоголизма, уменьшается сексуальное влечение. У некоторых желтеют слизистые оболочки и кожные покровы.

Самый характерный симптом – появление в верхней части туловища и на животе сосудистых сеточек, красная окраска пальцев и ладоней. Одновременно в брюшной полости начинает скапливаться жидкость. Часто развивается гастрит.

Симптомы цирроза печени на начальной стадии – это тяжесть и боли в правом подреберье, потеря аппетита, постоянная тошнота. Наблюдаются бессонница, повышенная утомляемость и нарушение стула. Постепенно печень уплотняется, увеличивается в размерах. Отекают ноги, на языке могут появиться трещинки и белый налет.

Существует три стадии цирроза печени. Симптомы при первой – это ее увеличение. На второй она, наоборот, уменьшается. А на третьей становится очень маленькой и плотной на ощупь.

Лечение портального цирроза

При лечении портального цирроза больному необходим постельный режим. Любые физические нагрузки должны быть исключены. Лечение цирроза печени направлено в первую очередь на устранение причин возникновения болезни. А также на предупреждение осложнений, которые могут появиться.

При лечении портального цирроза необходимо полностью отказаться от алкоголя. Это одна из основных причин развития болезни. Нужно провести чистку печени.

Если портальный цирроз возник вследствие гепатита, лечение должно быть направлено в первую очередь на борьбу с ним. Обязательно исключаются лекарственные препараты, дающие осложнения на печень.

Необходимо соблюдение строгой диеты. Из рациона исключается острая, жирная и жареная пища. Количество приправ нужно свести до минимума. Запрещается употреблять консервы, копченые продукты и колбасы. Из рациона необходимо исключить шоколад, чеснок, томаты и их сок, грибы. Потребление соли желательно свести к минимуму.

Рекомендованы к употреблению различные овощные супы без зажарки. Любые каши, бобовые и злаковые культуры. Молочные нежирные продукты, отварное мясо птицы, индейки и кролика. Необходимо есть яблоки и сухарики.

Питание должно быть по 5-6 раз в день. Но небольшими порциями. Одновременно во время диеты нужно пить отвары из трав, печеночные сборы. При лечении лекарственными препаратами назначаются гепатопротекторы растительного происхождения. Они защищают ткани печени и восстанавливают ее функции.

Кроме этого, назначаются мочегонные препараты, убирающие отеки и выводящие из организма лишнюю накопившуюся жидкость. А также лекарственные препараты, снимающие симптомы цирроза.

Если это не помогает, применяется хирургическое вмешательство. И производится трансплантация печени. Для лечения портального цирроза сейчас разрабатываются способы с применением стволовых клеток.

Постнекротический цирроз

Постнекротический цирроз тоже довольно распространенная форма заболевания. Чаще всего появляется после вирусного гепатита и злоупотребления алкоголем. Реже – после отравлений ядами, приема некоторых лекарств, острых инфекционных заболеваний. При постнекротическом циррозе начинается отмирание тканей печени. Появляются внутренние шрамы, нарушающие работу и форму органа.

Симптомы цирроза печени на начальной стадии проявляются резко. Неожиданно начинает болеть живот, появляется понос и рвота. Слизистые и кожа желтеют. Печень увеличивается в размерах. При ощупывании появляется боль. Появляется тошнота, потеря аппетита и веса.

При обострении начинается кожный зуд, сильно повышается температура. Кал становится бледным, а моча темной. Появляется асцит, анемия, сердечная недостаточность. Трудоспособность резко понижается. Это очень опасная форма цирроза, так как вызывает рак печени. Летальный исход может наступить на любой стадии болезни.

Лечение постнекротического цирроза

Лечение постнекротического цирроза направлено на осложнения, возникающие при портальной гипертензии. В первую очередь асцит. В рационе уменьшается содержание белка. Избегают лекарственных препаратов, провоцирующих печеночную кому. Если возникает необходимость – проводится антимикробная терапия.

Если осложнений не наблюдается, то достаточно периодических обследований и наблюдений за больным. Если цирроз развивается от заболевания, то лечат именно его (если оно поддается терапии).

Алкогольный цирроз печени

Еще одна очень распространенная форма заболевания – алкогольный цирроз. Симптомы его могут быть ярко выражены, а иногда их нет вовсе длительное время. Они появляются в зависимости от степени поражения печени. Существует три стадии:

• Компенсация. Признаков цирроза почти нет, кроме увеличенной печени. Иногда может появиться слабая тошнота. Наблюдается общая слабость в теле и быстрая утомляемость.
• Субкомпенсация. Ухудшается аппетит, резко снижается вес тела, появляется тошнота и рвота.
• Декомпенсация. Полное истощение организма, начинаются печеночная недостаточность и желтуха. Появляются все осложнения при циррозе и портальная гипертензия. В брюшной полости скапливается жидкость (асцит). Он с трудом поддается лечению. Отмечается повышенная кровоточивость. Могут возникать приступы расстройства сознания. Часто дополнительно возникает бактериальная инфекция. У всех пациентов появляется гепатомегалия, у четверти – спленомегалия.

Когда прогрессирует алкогольный цирроз печени, признаки и симптомы ярко проявляются и внешне. Наблюдается расширение сосудов носа. Околоушные железы заметно увеличиваются в размерах. Черты лица становятся одутловатыми.

Из-за воздействия этанола начинается внутреннее повреждение органов. Могут появиться невриты, панкреатит, мастопатия, энцефалопатия и другие заболевания. Наблюдается атрофия мышц, в частности в плечевом поясе.

Лечение алкогольного цирроза печени

Симптомы цирроза печени у мужчин обнаруживаются чаще, чем у женщин. Так как спиртное употребляет больше «сильная половина». При алкогольном циррозе в первую очередь проводятся беседы, во время которых больного настраивают на избавление от вредной зависимости.

Затем назначается специальная диета. Разрушенные клетки печени, которые уже заменились на фиброзную ткань, восстановлению не подлежат. Поэтому лечение направлено на те, которые еще функционируют в той или иной степени. При необходимости применяется противовирусное лечение.

Если присутствует синдром отмены, то используются седативные препараты и восстанавливается водно-электролитный баланс. При осложнении алкогольного цирроза печеночной энцефалопатией назначаются глюкокортистероиды курсом в 30 дней. И урсодезоксихолиевая кислота, предотвращающая гибель клеток и имеющая противовоспалительный эффект.

В качестве антиоксидантов используют желчные кислоты и витамин Е. Они нужны для утилизации этанола, которого в переизбытке скапливается в печени при алкогольном циррозе.

Билиарный цирроз печени

Билиарный цирроз печени встречается реже, чем вышеописанные формы. Это заболевание, при котором нарушаются ее функции и структура. Следствие прекращения желчного оттока, и изменение строения ее протоков.

У болезни такой формы, как билиарный цирроз печени, симптомы и причины возникновения до конца еще не изучены. Предполагают, что она может начаться из-за генетической предрасположенности. А также при нарушении иммунитета или инфекции. Билиарный цирроз делится на первичный и вторичный.

Первичный билиарный цирроз

При такой форме, как первичный билиарный цирроз, симптомы и признаки нарастают постепенно. Человек часто долгое время даже не подозревает о заболевании. И его состояние длительное время даже не ухудшается. Существует две стадии.

На ранней начинается зуд кожи. Причем этот признак появляется еще задолго до желтухи. Этот симптом опережает ее от полугода до 1,5 лет. Но иногда зуд и желтуха возникают одновременно. Появляются утомление, сильная слабость, депрессия, сонливость.

На поздней стадии такого заболевания, как первичный цирроз печени, симптомы проявляются явно. Возникает асцит. А это первый признак печеночной недостаточности. Появляются сосудистые «звездочки», энцефалопатия. У некоторых – ксантомы и ксантелазмы (бляшки вокруг глаз). У четверти больных проявляется кожная гиперпигментация.

Лечение первичного билиарного цирроза

Лечение билиарного цирроза основано на снижении интенсивности проявления симптомов и замедлении развития болезни. Производится терапия появившихся осложнений и профилактика их возникновения.

В первую очередь больной должен отказаться от всех вредных привычек и приема лекарств, разрушающих печень. Необходима строгая диета и запрещены физические нагрузки. Во время терапии цирроза одновременно лечатся все сопутствующие инфекционные хронические заболевания.

Если производится инструментальное вмешательство (стоматологические манипуляции и т.д.), то назначаются антибиотики для предотвращения инфекции. Первичный билиарный цирроз, симптомы которого сигнализируют о переходе в декомпенсационную стадию, требует постельного режима и стационарного лечения. Противопоказаны физиотерапия, исследования с нагрузочными пробами и бальнеологические процедуры.

В период компенсации необходимо рациональное питание и диета № 5. При возникшей энцефалопатии нужно снизить уровень белка. Если появился асцит – исключить из рациона соль. Исключаются физические нагрузки и работа при низкой температуре. Рекомендуется ходьба и ряд физкультурных упражнений.

Часть лекарственных препаратов исключается: некоторые виды антибиотиков, аминогликозиды и нестероидные средства, имеющие противовоспалительное действие. Применяются:

• иммуносупрессоры;
• глюкокортикоиды (в минимальных дозах);
• урсодезоксихолиевая кислота;
• D-пеницилламин;
• антигистаминные препараты.

Если у больного началась последняя стадия, до которой доходит цирроз печени, признаки и симптомы явно указывают на необходимость хирургического вмешательства. Например, резкое нарастание печеночной недостаточности. В этом случае больного может спасти только пересадка печени. Большинство людей после такой операции могут прожить почти 10 лет. После трансплантации рецидив наблюдается лишь у 15% больных.

Вторичный билиарный цирроз

Вторичный биллиарный цирроз развивается при частичной или полной обструкции путей, выводящих желчь. Женщины болеют им в два раза реже, чем мужчины. Обычно вторичная форма возникает после операции по удалению желчного пузыря, длительного хронического панкреатита или при опухоли.

При таком заболевании, как вторичный билиарный цирроз печени, симптомы в первую очередь связаны с причиной обструкции. А затем появляются те же, что и при первичной форме.

Лечение вторичного билиарного цирроза печени

При лечении вторичного билиарного цирроза изначально устраняется причина заболевания. При помощи хирургических манипуляций (бужирование, экстракция конкрементов, расширение протоков и т.д.). После окончания операции появляется возможность продлить больному жизнь.

Если хирургическое вмешательство невозможно, то проводится терапия, аналогичная той, что применяется при первичном билиарном циррозе. Лечение в этом случае зависит от степени обструкции, ее причин и возможности их устранения.

Компенсированный цирроз печени

При компенсированном циррозе человек может не знать о заболевании, так как никаких особенных симптомов нет. Печень работает в обычном режиме. Больного ничего не беспокоит. И диагноз могут поставить лишь на плановом обследовании. Или внезапно – при операции.

Единственные симптомы цирроза, которые могут возникнуть при компенсированном циррозе – это повышение температуры, покраснение ладоней и кровотечения из носа. Но с такой формой заболевания люди могут жить десятки лет. Причем, без каких либо осложнений.

Лечение компенсированного цирроза печени

Лечение компенсированного цирроза зависит от стадии заболевания. Если оно находится в «спящем» состоянии и не прогрессирует, то назначаются только витаминно-минеральные комплексы и строгая диета № 5. Необходимо полностью отказаться от сигарет и спиртного. Не принимать гепатотоксичные препараты.

Если компенсированный цирроз прогрессирует, то назначается диета № 5а до тех пор, пока обострение не стихнет. Необходимы витамины В, фолиевая кислота и кокарбоксилаза. Употребление расторопши помогает выводить токсины из организма. Помимо этого, она обладает противовоспалительным, гепатопротекторным действием и снимает спазмы мышц.

Декомпенсированный цирроз: симптомы и лечение

При декомпенсированном циррозе печень находится в худшем состоянии, чем при компенсированном. Начинается процесс фиброза. Присутствуют все признаки цирроза. Самые заметные – ухудшение общего состояния, желтуха и асцит.

При лечении декомпенсированного цирроза акцент делается на устранение локальных проявлений (асцита и т.д.) и существующих патологий. При остром протекании болезни используются аппараты, поддерживающие функции печени. Но для этого больного необходимо транспортировать в специальные медицинские центры, где установлены приборы.

При декомпенсированном циррозе с наличием активного гепатита В применяется терапия «Ламивудином». Она значительно улучшает состояние больного и положительно влияет на печень. При первых проявлениях декомпенсации оптимальным вариантом будет трансплантация печени.

Пигментный цирроз печени: симптомы и лечение

Пигментный цирроз печени проявляется внешне пятнами на коже и присутствием сахара в моче. Другое название болезни – бронзовый диабет. Чаще всего он передается по наследству в виде неполноценного ряда ферментов. В результате во многих органах (в том числе и печени) откладываются липофусцин и гемосидерин.

Затем начинаются воспалительные процессы и склеротические изменения мелких капилляров. Это приводит к деформации органов. Печень увеличивается и становится более плотной. Но ее работа не нарушается. Периодически возникают симптомы сахарного диабета: жажда, повышенный аппетит. В моче появляется сахар и увеличивается его уровень в крови.

Прогноз при пигментном циррозе неблагоприятный. Смерть наступает от печеночной недостаточности, диабетической комы или кровотечений. При лечении назначаются кровопускания, курсы инъекций. Диабет и осложнения купируются симптоматической терапией.

fb.ru

Общее описание

Цирроз печени является не просто необратимым заболеванием печени, но и серьезной угрозой для жизни человека с этим заболеванием. Процесс течения недуга сопровождается постепенным отмиранием клеток этого органа, в результате чего его размеры постепенным образом уменьшаются.

Помимо этого рассматриваемый процесс также сопровождается и серьезными нарушениями, причем не только в работе самой печени, но и организма в целом. Ее нормальные ткани при циррозе замещаются узлами, образованными аномальными клетками, те же, в свою очередь, никакой важной работы не выполняют. В результате такого нарастания соединительной ткани происходит сдавливание сосудов органа, из-за чего происходит омертвение значительных областей ткани печени.

Сама по себе печень является самой крупной железой пищеварительной системы, расположена она в области верхнего отдела брюшной полости, с правой стороны от диафрагмы. Структура этого органа дольчатая. В дольке печени содержатся печеночные клетки (гепатоциты). Циррозом являются именно изменения, приходящиеся на эту дольку (а точнее – на ее строение), в результате которых происходит последующее ее аномальное перерождение, сопровождающееся формированием специфических узлов.

Не лишним будет остановиться не только на особенностях расположения этого органа, но и на тех функциях, которые, собственно, печень выполняет. В частности можно выделить следующие из них:

• Удаление из организма попадающих со стороны внешней среды аллергенов, ядов и токсинов.
• Удаление избыточных гормонов из организма, а также избытка промежуточных элементов обмена веществ и витаминов.
• Синтез углеводов, жиров и белков.
• Регулирование процесса поступление сахара (глюкозы) в организм.
• Создание участвующей в процессах пищеварения желчи.
• Синтез необходимых организму биологически активных веществ типа факторов свертывания крови, альбуминов и пр.

Для выполнения перечисленных функций, клетки печени должны работать нормальным образом, ведь именно они находятся в тесной связи с кровью (удаляемые и добавляемые вещества при работе печени транспортируются к ней и от нее именно через кровь).

Так, например, основным отличием от большей части наших органов является то, что в печень через артерии происходит попадание лишь небольшого объема крови. В основном приток крови происходит через кишечные вены, при возвращении крови к сердцу. Той основной веной, которая обеспечивает возврат крови от кишечника, является воротная вена. При прохождении через печень эта вена распределяется на множество вен меньших размеров. Самые крошечные из них определяются как синусоиды, что объясняется уникальностью их структуры, они же и находятся в непосредственном контакте с печеночными клетками.

Печеночные клетки фактически выстраиваются соответственно длине синусоид, и именно такая тесная связь обеспечивает возможность удаления и добавления этими клетками веществ, поступающих через кровь. Уже после прохождения по синусоидам крови происходит ее направление к венам больших размеров, те же, в свою очередь, образуют печеночную вену – единую вену, обеспечивающую возврат крови к сердцу.

Рассматривая эти процессы при актуальности цирроза, можно отметить, что столь сложная связь печеночных клеток и крови при этом заболевании разрушается. И хотя те клетки, которые выжили под воздействием процессов, сопровождающих это заболевание, а также вновь образовавшиеся клетки все также могут удалять и производить требуемые вещества при непосредственной связи с кровью, нормальной эта связь уже не является.

Помимо этого рубцы, образуемые на печени, пораженной циррозом, выступают в качестве своеобразной преграды для потока крови, следующего через нее к клеткам этого органа. В результате такой преграды для кровотока происходит возвращение крови к воротниковой вене при одновременном увеличении давления в ней, что определяется как портальная гипертензия. Высокое давление и преграждение, появившееся для потока крови, приводит к тому, что она начинает вести поиск других вен, посредством которых возможным станет ее возвращение к сердцу, то есть вен с менее высоким давлением, обеспечивающих обход печени.

Сама печень удалять или добавлять вещества крови, обходящей ее, не способна. Соответственно, проявления цирроза провоцируются комбинацией, состоящей из уменьшенного количества печеночных клеток, утраты адекватного контакта с потоком крови, которая проходит через печень и утраты этого контакта с кровью, обходящей ее.

Также существует и другая проблема, возникающая на фоне цирроза. Заключается она в нарушении связи печеночных клеток с каналами, по которым проходит желчь. Желчью выступает жидкость, продуцируемая печеночными клетками и выполняющая две достаточно важные для организма функции. К ним в частности относится помощь, оказываемая желчью системе пищеварения, а также удаление ею из организма токсичных веществ.

Выделяется желчь в очень тонкие канальцы, проходящие через клетки печени, расположенные вдоль синусоид. Эти канальцы, в свою очередь, впадают уже в малые каналы, объединяющиеся впоследствии для формирования тех каналов, которые располагают большими размерами. В конечном итоге происходит комплексное объединение всех каналов в один, он же непосредственным образом связан с тонкой кишкой. Соответственно, такая схема указывает на попадание желчи в кишечник, и именно здесь она определенным образом воздействует на процессы переваривания пищи, тем самым, помогая им.

Одновременно с этим, входящие в состав желчи токсические вещества также оказываются в кишечнике, через который впоследствии выводятся из организма путем естественного опорожнения (через стул). Цирроз же приводит к аномальным процессам указанных каналов, в результате чего происходит аналогичное предыдущему случаю нарушение связи. Таким образом, печень утрачивает способность устранять естественным путем токсические вещества из организма, а потому они в нем начинают накапливаться. Определенное снижение активности функций пищеварения в кишечнике также отмечается на этом фоне.

Причины цирроза печени

Рассматривая причины, способствующие появлению цирроза печени, можно образно разделить их на частые, редкие и очень редкие причины. Рассмотрим их несколько детальнее.

Частые причины:

• вирусный гепатит (В, С, D) – наиболее распространенная причина цирроза, инфицирование вирусным гепатитом (любого его типа) постепенно в мире растет, что, в свою очередь, становится подходящим фоном для последующей трансформации этого заболевания в цирроз;
• алкоголизм;
• причины, не подлежащие установлению (криптогенный цирроз).

Редкие причины:

• аутоиммунный гепатит – появляется при нарушениях в работе иммунной системы, при которых происходит выработка организмом антител к своим же клеткам печени;
• неалкогольный стеатогепатит – в данном случае поражение печени происходит на фоне нарушенного обмена веществ (нарушение углеводного или жирового обмена);
• билиарный (первичный) цирроз – ему предшествует длительное течение холестаза, сопровождаемого нарушениями в оттоке желчи из печени к канальцам;
• употребление некоторых медпрепаратов, гепатотоксичных веществ – к первой группе относятся в частности противораковые препараты и препараты противотуберкулезные, ко второй – свинец, золото, ртуть.

Очень редкие причины:

• болезнь Коновалова-Вильсона – данное заболевание является наследственным, его течение сопровождается накоплением в головном мозге и в тканях печени меди;
• гемохроматоз – заболевание наследственного типа, сопровождающееся накоплением в тканях и органах организма железа;
• недостаточность антитрипсина – также наследственное заболевание, при котором из-за недостатка в печени данного белка возникает хронический бронхит в комплексе с циррозом;
• билиарный (вторичный) цирроз – развитие этой формы заболевания происходит в результате сдавливания или сужения опухолевым образованием или камнем желчных путей.

Классификация

Современная классификация рассматриваемого заболевания основывается на учете этиологических, морфогенетических и морфологических критериев, а также критериев клинико-функциональных. Исходя из причин, на фоне воздействия которых развился цирроз печени, определяют следующие его варианты:

• инфекционный (вирусный) цирроз (гепатиты, инфекции желчных путей, заболевания печени паразитарного масштаба);
• токсический цирроз, цирроз токсико-аллергический (пищевые и промышленные яды, медпрепараты, аллергены, алкоголь);
• билиарный цирроз (первичный, вторичный) (холестаз, холангит);
• циркуляторный цирроз (возникший на фоне венозного хронического застоя);
• обменно-алиментарный цирроз (недостаток витаминов, белков, циррозы накопления, возникающие в результате наследственных обменных нарушений);
• криптогенный цирроз.

В зависимости от клинико-функциональных характеристик, цирроз печени характеризуется рядом следующих особенностей:

• уровень печеночно-клеточной недостаточности;
• степень актуальной для заболевания портальной гипертензии (кровотечения, асцит);
• общая активность процесса течения заболевания (активный цирроз, цирроз умеренно активный, а также неактивный цирроз);
• общий характер течения заболевания (прогрессирующий, стабильный или регрессирующий).

Течение заболевания, как правило, характеризуется собственной продолжительностью, при этом выделяют следующие основные его стадии:

• Стадия компенсации. Характеризуется отсутствием симптоматики цирроза, что объясняется усиленнием работы сохранившихся печеночных клеток.
• Стадия субкомпенсации. На данном этапе отмечаются первые признаки цирроза печени (в виде слабости и дискомфорта области правого подреберья, снижения аппетита и похудения). Выполнение функций, присущих работе печени, происходит в неполном объеме, что происходит по причине постепенного утрачивания ресурсов сохранившихся клеток.
• Стадия декомпенсации. Здесь уже речь идет о печеночной недостаточности, проявляемой выраженными состояниями (желтуха, портальная гипертензия, кома).

Симптомы и признаки

Начало заболевания может вообще протекать без какой-либо симптоматики для больного, причем подобное течение может быть актуальным в течение срока в несколько лет. Более того, на практике отмечаются случаи течения заболевания, никоим образом себя не проявлявшего в течение 10, а то и 15 лет. Учитывая этот фактор, отталкиваться лишь от хорошего самочувствия при попытках определения диагноза нерационально – даже это самочувствие может быть лишь видимым. Наиболее специфичными симптомами, соответствующими данному заболеванию, являются следующие:

• Желтуха (то есть пожелтение кожи). Помимо кожи пожелтение отмечается и в белках глаз, что в целом объясняется повышенным содержанием в крови билирубина.
• Слабость, усталость.
• Снижение аппетита либо полная его потеря.
• Синяки, кровоподтеки, появляющиеся по причине пониженной свертываемости крови.
• Кожный зуд.

Скорость возникновения заболевания, а также скорость его развития определяется тяжестью течения заболевания, спровоцировавшего его (гепатит и пр.). Начальные стадии могут сопровождаться умеренной болезненностью и дискомфортом со стороны правого подреберья, что преимущественно отмечается после еды и физических нагрузок. Возможно вздутие живота и горечь во рту, несколько позднее к болевым ощущениям добавляется тошнота и рвота.

Помимо этого отмечается нарушение потенции у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин. Нарушения свертываемости крови приводят к появлению частых носовых кровотечений, а также кровотечений десен, любые кровотечения ран характеризуются длительностью безостановочной потери крови. Также появляются так называемые сосудистые звездочки на коже в области туловища.

Под влиянием портальной гипертензии, суть которой изложена нами несколько выше, циррозу печени сопутствует ряд осложнений, к числу которых можно отнести следующие:

• Асцит, отечность. При развитии цирроза начинает скапливаться избыточное количество воды и соли в организме. В качестве одного из первых признаков рассматриваемого заболевания на данном этапе его развития отмечаются именно отеки, которые изначально сосредотачиваются в ногах, а позже отмечаются уже и в области брюшины. Появляются отеки преимущественно к вечеру.
• Бактериальный перитонит спонтанного типа проявления. На фоне асцита (то есть скопления жидкости в области брюшины) начинают интенсивно размножаться болезнетворные бактерии, для которых данная область становится идеальной средой. Такое осложнение является опасным для жизни пациента, несмотря на то, что в ряде случаев течение его характеризуется отсутствием симптоматики. В некоторых случаях оно дополняется проявлениями в виде озноба и лихорадки, поноса, боли в животе.
• Внутренние кровотечения. Образуемая при циррозе рубцовая ткань становится, как мы уже выделяли, препятствием для нормального кровотока, из-за чего в воротной вене повышается давление. Это, в свою очередь, приводит к кровотечениям, сосредотачиваемым в области вокруг печени, а также к внутреннему варикозному расширению вен в области желудка и/или пищевода. Такого типа кровотечения являются не менее опасной угрозой для жизни больного, ликвидировать их можно лишь в условиях специализированных медучреждений. Симптомы, указывающие на внутреннее кровотечение: рвота с кровью (напоминает смесь кофейной гущи и крови по консистенции), потеря сознания, обморок, головокружение.
• Печеночная энцефалопатия. Данное проявление является одним из самых опасных осложнений, сопутствующих течению цирроза печени. В частности речь здесь идет о накоплении в крови токсичных веществ, в результате чего впоследствии происходит нарушение функций головного мозга. Преимущественно пациенты с печеночной энцефалопатией спят в дневное время, бодрствуя в ночное время. Больным сложно сконцентрироваться на чем-либо, они становятся раздражительными. Завершающей фазой этого осложнения становится либо кома, либо летальный исход.
• Гепаторенальный синдром. При развитии данного осложнения цирроза печени снижению подвергаются функции почек, что, в свою очередь, приводит к постепенному их разрушению.

В качестве самого опасного осложнения, которое может развиться при циррозе печени, можно выделить рак печени. Примечательно, что данный тип разновидности рака занимает второе место по части летальных исходов среди онкозаболеваний.

Несколько ниже в нашей статье вы сможете ознакомиться с различными вариантами течения цирроза в зависимости типа этого заболевания.

Портальный цирроз

Портальный цирроз (а он же цирроз Лайнека (Лаэннека), септальный цирроз, жировой цирроз, микронодулярный или атрофический цирроз), связывается, прежде всего, с употреблением алкоголя, в результате чего общее определение этого заболевания закрепилось в качестве алкогольного цирроза.

Алкогольный цирроз развивается, как можно понять, по причине злоупотребления спиртным. В частности на этот счет есть информация о том, что если человек ежедневно употребляет спиртные напитки, то уже через 2-3 года у него может развиться рассматриваемая форма цирроза. Развитие процесса, как правило, характеризуется собственной замедленностью, прогнозы данного вида цирроза, между тем, значительно более позитивны, чем при других его разновидностях.

Клинические проявления заболевания в данном случае характеризуются собственным многообразием. Нередко компенсированный цирроз остается бессимптомным либо проявляется в незначительно выраженных состояниях слабости, утомляемости и тошноты.

Во время асцитического периода течения заболевания на первом плане отмечаются симптомы портальной гипертензии, которая теперь носит весьма выраженный характер. Отмечается значительное похудание больных, полная утрата работоспособности, в некоторых случаях исключается даже возможность самостоятельного обслуживания, живот в значительной степени увеличивается (то есть развивается асцит), помимо этого на коже в этой области можно заметить набухшие и временами узловатые вены, что в комплексе определяется как «голова медузы».

Печень увеличивается, что можно определить при пальпации, нередко увеличение отмечается и в селезенке. Помимо этого начинает нарастать анемия, актуальность приобретают симптомы гиповитаминоза (А, В) эндогенного масштаба, что проявляется в «куриной слепоте», шелушении кожи, периферических невритах и т.д.

Декомпенсация данной формы цирроза может характеризоваться появлением желтухи, асцита, при котором живот больных приобретает уже огромные размеры, отеков, расстройствами сознания и повышенной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями. Все больные сталкиваются с гепатомегалией, порядка 25% — со спленомегалией. Недостаточность печени постепенно усиливается, печеночная кома со свойственной ей симптоматикой приводит к летальному исходу (симптомы печеночной комы мы рассмотрим несколько ниже).

Характерные для заболевания печеночные проявления могут характеризоваться различной их частотой и интенсивностью. Отдельно следует выделить симптомы в виде контрактуры Дюпюитрена (формирование под кожей ладоней рубцовой ткани), гинекомастии (увеличения у мужчин грудной железы, одной или обеих, в некоторых случаях в соответствии с женским ее типом) и «алкогольные стигмы». «Алкогольные стигмы» в частности подразумевают под собой характерное расширение сосудов в области склер и носа, а также увеличение в размерах околоушных желез.

Основная особенность данного типа цирроза заключается в том, что благоприятный прогноз, отмеченный изначально, возможен при отказе от спиртного, что сопровождается заметными улучшениями в общем состоянии больных.

Постнекротический цирроз

Данный вид цирроза печени также может определяться как цирроз токсический, смешанный цирроз, цирроз постгепатитный или макромодулярный, порядка трети циррозов проявляется именно в этой форме. Преимущественно развитие заболевания происходит на фоне перенесенной пациентом болезни Боткина. В качестве других факторов появления заболевания в данной форме выделяют интоксикацию различного типа гепатотропными ядами и непереносимость воздействия определенных медпрепаратов.

Постнекротический цирроз прогрессирует достаточно быстро, причем клиническая картина его проявлений имеет весьма выраженный характер. На первом плане в этом случае находится симптоматика, указывающая на печеночную недостаточность. Чаще всего отмечаются жалобы на боль в области правого подреберья, а также боль в области «под ложечкой». Помимо этого актуальны диспепсические и астеновегетативные расстройства. Течение желтухи имеет волнообразный характер.

При данном варианте цирроза функциональная печеночная недостаточность отмечается рано, совпадая с периодами обострений заболевания, к числу проявлений которых относятся боли в животе, желтуха, температура, асцит. Расширение вен пищевода, как и геморрагии, происходит на стадии уже сформировавшегося заболевания, при этом данные проявления не столь часто появляются, как в случае с портальной формой цирроза. Между тем, поздние этапы заболевания характеризуются симптоматикой портальной гипертензии и асцита в выраженном их виде каждого больного постнекротическим циррозом.

Первичный билиарный цирроз

Данный вид цирроза представляет собой хроническое заболевание деструктивно-воспалительного масштаба, при котором поражению подвергаются септальные и междольковые желчные протоки. Заболевание аутоиммунное и впоследствии приводит к образованию холестаза.

Об этиологии заболевания ничего неизвестно, при этом основная его особенность заключается в постепенном разрушении желчных внутрипеченочных протоков. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) может протекать бессимптомно, медленно либо, наоборот, в быстро прогрессирующей форме. Подвержены этому заболеванию в подавляющем большинстве случаев женщины (90%), возраст их в среднем варьируется в пределах от 35 до 60, однако возможны колебания и в рамках 20-80 лет. Если заболевание отмечается у мужчин, то его течение у них аналогично «женскому» варианту.

Четверть случаев указывает на бессимптомное течение ПБЦ. В других случаях начало заболевания характеризуется собственной внезапностью, часто отмечается зуд и слабость, желтуха отсутствует. Примечательно, что отсутствие желтухи на начальном этапе заболевания вовсе не указывает на ее последующее отсутствие – появиться она может спустя порядка от полугода до двух лет с момента появления зуда. 25% случаев указывает на одновременное появление желтухи и зуда. Также часто больные жалуются на появление болевых ощущений со стороны правого верхнего квадранта области живота.

В числе других симптомов может отмечаться стеаторея (повышенное содержание в кале жира, то есть жирный стул), диарея. Нередко появляется язва двенадцатиперстной кишки, осложняющейся впоследствии кровотечением. Часто ПБЦ сочетается и с различными разновидностями аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, красная системная волчанка, склеродермия и пр.). Помимо зуда, кожные проявления могут сопровождаться и красным плоским лишаем либо иммунокомплексным капилляритом. Развитие аутоиммунного тиреоидита происходит порядка в 20% случаев, нередким явлением становится и токсический диффузный зоб.

Из-за снижения оттока желчи в комплексе с иммунным повреждением, возникшим со стороны поджелудочной железы, отмечается ее недостаточность. Дыхательная система может быть поражена интерстициальным фиброзом, нередко отмечается образование опухолевых процессов в различных областях.

Финальная стадия первичного билиарного цирроза определяет достаточно развернутую клиническую картину. Течение желтухи может сопровождаться в комплексе с отложением в кожных покровах меланина. Увеличению подлежат ксантомы, ксантелазмы, пальмарная эритема. В конечном итоге асцит в комплексе с кровотечением, возникшим на фоне варикозного расширения вен желудка и пищевода, а также печеночная кома либо сепсис – все это приводит к летальному исходу.

Вторичный билиарный цирроз

Чаще всего развитие этого вида цирроза происходит у больных, ранее перенесших операцию (одну либо несколько) непосредственно связанную с желчными путями. Симптомы этого заболевания на его начальной стадии течения в значительной мере совпадают с симптомами заболевания, спровоцировавшего актуальную обструкцию (непроходимость) желчных внепеченочных путей.

В скором времени вслед за острой формой внепеченочной непроходимости происходит развитие холестатического гепатита, в связи с чем в центрах долек образуются очаговые некрозы, а впоследствии развивается воспалительная реакция в комплексе с фиброзом. Внепеченочная билиарная обструкция в течение ближайших 2-7 лет приводит к развитию септального цирроза. Что касается специфического типа терапии для вторичного билиарного цирроза, то ее, как таковой, в принципе не существует.

Вирусный цирроз

Вирусный цирроз, как правило, возникает в порядка 60% случаев на фоне вирусного хронического гепатита, характеризуемого значительной степенью активности, несколько реже – низкой. В течение срока около 5 лет до 1% больных, ранее перенесших безжелтушную либо симптоматическую форму гепатита В или С, также сталкивается с развитием вирусного цирроза печени.

В большинстве случаев развивается заболевание постепенно, характеризуется оно появлением неспецифического типа жалоб на снижение работоспособности, слабость, метеоризм и тошноту, боль в области правого подреберья, потерю веса. Нарастание этой симптоматики происходит одновременно с обострением заболевания в комплексе с умеренным развитием желтухи. Также обострение может протекать с усилением геморрагического синдрома (артралгия, кровоточивость, и пр.).

Варикозное расширение вен кардии и пищевода происходит в случае с вирусным циррозом значительно раньше и чаще, чем при алкогольном циррозе, асцит здесь также развивается реже и позже. В среднем продолжительность жизни для больных определена в 10-15 лет с момента выявления у них вирусного цирроза, однако часто отмечаются и более длительные сроки по данному показателю.

Аутоиммунный цирроз

Цирроз печени в качестве исхода аутоиммунного гепатита, то есть аутоиммунный цирроз, как правило, является заболеванием, отмечаемым в подавляющем большинстве случаев среди женщин (начало/конец репродуктивного периода).

Характерными особенностями данной формы цирроза является его сочетание с различными системными поражениями внепеченочного масштаба, происходящими в других системах и органах. Помимо этого характерная особенность заболевания заключается и в наличии специфических аутоантител, встречающихся при том же вирусном циррозе очень редко. Субъективная оценка состояния больных, несмотря на повышенную активность печеночной патологии, в частых случаях на протяжении длительного времени определяет их состояние как удовлетворительное.

Достижение ремиссии при аутоиммунном циррозе возможно при назначении больших доз гормонов и при увеличении длительности срока лечения.

Симптомы печеночной комы

Печеночная кома, являющаяся актуальным состоянием развития цирроза печени, протекает в следующих основных стадиях.

• Прекома. Начинается печеночная кома с этой стадии, развиваться она может постепенно. Проявления сводятся к появлению тревоги, апатии или эйфории у больного. Характерной особенностью является замедление у больных мышления, нарушения в ориентации, а также расстройства сна.
• Угрожающая стадия печеночной комы, кома. Отмечается спутанность сознания, пространственно-временная дезориентация больного, смена приступов возбуждения депрессиями, сонливость. Возникает тремор (дрожание) рук. Сознание при развитии печеночной комы отсутствует, мышцы затылка и конечностей характеризуются собственной ригидностью (затвердением). Лицо приобретает сходство с маской. Терминальному периоду этого состояния сопутствует расширение зрачков и исчезновение реакции на свет, роговичные рефлексы постепенно угасают, отмечается паралич сфинктеров и последующая остановка дыхания.

Отмечаются и другие признаки, указывающие на общее поражение печени. Сюда относятся желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала. На языке появляется грязноватый налет. Также данному проявлению цирроза сопутствует появление специфического запаха изо рта (он напоминает запах сырого мяса).

Диагностирование

На сегодняшний день самый точный метод, применяемый в диагностировании цирроза – это биопсия в комплексе с детальным опросом пациента относительно его образа жизни (употребление алкоголя, особенности профессиональной деятельности, питания, режима и пр.), перенесенных ранее и актуальных на момент опроса заболеваний (гепатит и пр.).

В обязательном порядке осуществляется и пальпация печени, что нужно для выявления ее увеличения. Исследуются и возможные внешние проявления заболевания (алкогольный цирроз сопровождается, например, появлением паутинки сосудов на коже). Опять же, исследуются слизистые и кожа пациента на предмет наличия у него желтухи, которая, несмотря на ее появление и при других заболеваниях, также развивается и при циррозе.

Диагностика цирроза печени проводится и на основании у больного асцита (отека брюшины). Эндоскопия как метод исследования дает возможность выявить варикозное расширение вен пищевода. Помимо этого применяется УЗИ, КТ и МРТ печени, в том числе и анализ крови, с чьей помощью определяется снижение в крови показателей уровня билирубина и повышенное содержание железа, меди и ферментов.

Лечение цирроза печени

Основные принципы, применяемые в лечении цирроза, ориентированы на устранение прямых причин, в результате которых развилось это заболевание, а также на разработке специфический диеты, витаминной терапии и устранении осложнений, сопровождающих цирроз. Лечение цирроза народными средствами может оправдать себя лишь в качестве дополнительной меры, определяющей некоторую эффективность только в рамках начальных стадий течения этого заболевания.

Устранение причин, спровоцировавших цирроз

Алкогольный цирроз печени предусматривает полный отказ пациента от употребления спиртного, а также требует назначения для него дезинтоксикационной терапии, направленной на выведение из организма образуемых при употреблении алкоголя продуктов его распада.

Если цирроз возник на фоне воздействия вирусного гепатита, то лечение изначально ориентировано именно на него. Если же развитию цирроза послужил прием лекарственных препаратов (лекарственный гепатит), то препарат, спровоцировавший это заболевание, исключается из употребления.

Аутоиммунный цирроз появляется из-за повышенной агрессивности со стороны иммунной системы, соответственно, лечение предусматривает использование иммунодепрессантов (препаратов, оказывающих подавляющее воздействие на иммунную систему).

Диета при циррозе

В любом случае при циррозе следует отказаться от спиртного, помимо этого исключаются приправленные, жареные и жирные блюда, а также консервы, различные виды колбас и копчености. Рекомендовано исключение шоколада, томатного сока, чеснока, грибов и помидоров.

При развитии у больных асцита рацион требует исключения из него поваренной соли.

Употреблять можно каши и овощные супы, отварное мясо (нежирные его сорта), молочные продукты (обезжиренные), зеленые яблоки, сухари и пр.

Питание при циррозе осуществляется небольшими порциями, 5-6 раз в день.

simptomer.ru

Это тоже может быть вам интересно:

Билиарный цирроз Можно ли вылечить алкогольный цирроз печени Цирроз печени 4 стадия Диета при асците брюшной полости Сколько живут с циррозом печени Мелкоузловой цирроз печени Можно ли есть помидоры при циррозе печени