Описание узи печени

Описание болезни

Цирроз печени – это болезнь, которая характеризуется разрастанием соединительной ткани в печени, что приводит к патологическим процессам, которые могут приводить в итоге печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Нормальное физиологическое строение печени при этом также нарушается. Цирроз носит хронический характер.

Погибшие печеночные клетки удаляются клетками иммунной системы и замещаются фиброзной тканью. Остающиеся живые клетки начинают активно увеличиваться в количестве. Если погибают отдельные клетки, фиброзные изменения оказываются минимальными, то происходит полное восстановление печени. Однако если потери клеток значительны и структура печеночных долек нарушается, появляются беспорядочные клеточные комплексы (регенераторные узлы), которые имеют неправильное строение и поэтому не могут полноценно выполнять свои функции, как здоровая ткань печени.

Цирроз печени является одной из основных причин смертности у пациентов с заболеваниями органов ЖКТ. Циррозирование печеночных тканей достаточно часто приводит к раку печени. Более того циррозы вирусного происхождения (спровоцированные вирусами гепатита В и С) часто трансформируются в рак печени.

Цирроз является необратимым заболеванием, но при грамотно подобранной терапии и устранении его причины, больной может прожить долгое время.

Почему развивается цирроз?

Существует много различных причин, приводящих к такому состоянию печени:

• вирусный гепатит,
• злоупотребление алкоголем,
• накопление токсинов,
• патологии имунного характера,
• заболевания желчевыводящих путей,
• метаболические нарушения,
• тромбирование сосудов печени,
• и другие.

Определение причины цирроза по данным УЗИ невозможно, хотя отдельные симптомы могут оказать в этом помощь.

Какими симптомами проявляется цирроз печени?

В начале болезни до проявления признаков декомпенсации пациента беспокоит слабость, быстрая утомляемость. Нередко на начальной стадии пациенты не считают, что у них есть какое-нибудь заболевание. Возможно небольшое повышение температуры, боли в суставах. Одним из первых клинических признаков заболевания является сонливость днем и бессонница ночью.

При появлении декомпенсации становится видно увеличение размеров живота за счет накопления в нем свободной жидкости (асцита), желтушность кожных покровов и слизистых, кожный зуд, расширение подкожных вен на животе, мелкие кровоизлияния на коже, кровотечения из вен пищевода, похудание, атрофия мышц.

Какие методы диагностики используют при подозрении на цирроз?

Анализы крови показывают характерные для этого заболевания изменения.
Принципиально важное значение для диагноза, лечения и прогноза цирроза печени имеет определение у больного маркеров антигенов вирусных гепатитов В, С, D и антител к ним.

Из инструментальных методов обследования, не считая ультразвукового, для диагностики цирроза используют эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), при котором видны расширенные вены пищевода и желудка. Изменение формы, размеров и структуры печени, а также появление коллатеральных анастомозов регистрируется при КТ и МРТ.
МРТ с контрастированием позволяет различить узлы регенерации и рак печени.
Основным и самым достоверным методом диагностики цирроза печени является пункционная биопсия печени, которая чаще всего осуществляется под контролем ультразвукового изображения.

В этой статье мы подробнее рассмотрим возможности УЗИ при циррозе печени и описание эхографических признаков цирроза.

Каковы эхо признаки цирроза и как его описывают?

Основными проявлениями на УЗИ являются следующие эхографические признаки цирроза:

• Изменение размеров печени. Сначала наблюдается увеличение размеров, затем, в терминальной стадии, — атрофия печени, в основном правой доли. Происходит уменьшение размеров правой доли относительно левой, увеличение левой доли печени. В норме отношение ширины правой доли к ширине левой при поперечном сечении составляет около 1,44. Цирроз печени диагностируется, если это отношение составляет менее 1,3. Чувствительность диагностики цирроза печени при этом составляет 75%, специфичность — 100%.
• Увеличение хвостатой доли: толщина ее составляет больше 3,5 – 4,0 см.
• Нижний край печени становится тупым — более 75° у правой доли печени и 45° у левой доли при увеличении печени.
• Бугристостый контур печени за счет узлов регенерации. При микроузловом циррозе этот признак отсутствует. В случае расположения мелких узелков под капсулой возможен «симптом пунктирной линии», который проявляется неровным и прерывистым изображением капсулы печени. При регистрации этого симптома наличие узлов регенерации убедительно верифицируется по неровному контуру печени. Примерно у половины больных циррозом печени при УЗИ узлы регенерации не визуализируются, но если их находят, вероятность цирроза печени практически не вызывает сомнений при исключении другой патологии. Т.е., если решается задача «гепатит или цирроз», нахождение бугристой поверхности печени однозначно свидетельствует в пользу цирроза.


• Обеднение сосудистого рисунка печени. У здоровых людей сосуды норме: рисунок мелкий, однако у больных пациентов — рисунок отличается, что позволяет сделать соответствующие выводы.
• Нерегулярная ширина внутрипеченочных вен.
• Изменение структуры печеночной паренхимы. Изменения эхоструктуры паренхимы печени являются следствием рубцового перерождения печеночной ткани и образования в ней регенераторных узлов, размеры которых варьируют от нескольких миллиметров (мелко- и среднеузловой цирроз) до нескольких сантиметров (крупноузловой цирроз). Цирроз способствует неоднородности паренхимы, плотность которой способна значительно варьировать. Эхогенность паренхимы обычно умеренно повышена, хотя может быть значительно повышена при формировании цирроза на фоне жирового гепатоза. Более специфичны для цирроза печени изменения печеночной структуры, которая становится зернистой, диффузно неоднородной. Неоднородность паренхимы может достичь такой степени, что в этом «эхоструктурном хаосе» легко можно просмотреть опухоль или, наоборот, ошибочно диагностировать ее. Следует иметь в виду, что даже при запущенном циррозе печени, особенно мелкоузловом, эхоструктура может оказаться совершенно нормальной. Однако, чаще всего в ультразвуковых заключениях паренхима печени описывается как смешанная или повышенная.
• Увеличение размеров селезенки. Площадь селезенки становится больше 50 см2. Иногда у 5-10% больных спленомегалия отсутствует.


• Признаки портальной гипертензии. Увеличение диаметра воротной вены больше 12 – 14 мм, селезеночной вены больше 9 мм. Уменьшение скорости кровотока в воротной вене вплоть до его остановки или обратного тока.
• Визуализация расширенных вен, не видимых у здоровых людей. При портальной гипертензии происходит восстановление пупочной вены в круглой связке печени. Кроме того, наблюдается расширение вен желудка, развитие дополнительных соединений (анастомозов) между сосудами в брюшной полости.
• Происходит увеличение диаметра левой ветви портальной вены в сравнении с правой. В норме диаметр правой портальной ветви больше диаметра левой.
• При доплеровском УЗИ регистрируется изменение гемодинамики в сосудах печени. Обнаруживается увеличение скорости и объема кровотока в печеночной артерии, изменение формы портального потока, замедленный, иногда обратный воротный кровоток.
• Расширение печеночной артерии.
• Отек стенки желчного пузыря, желудка, кишечника.
• Свободная жидкость в животе – асцит. Выявляется на конечной стадии цирроза печени. При этом маленькая печень напоминает деревянный брусок, плавающий в воде.
• При аутоиммунной причине цирроза печени наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов, иногда до больших размеров, когда их длина достигает 50-60 мм. Форма у них продолговатая, отношение длины к поперечнику превышает 2, в отличие от случаев злокачественной опухоли с метастазированием, когда лимфоузлы имеют округлую форму.

Возможны ли при УЗИ ошибки и почему?

Ультразвуковое изображение цирроза печени зависит от варианта и стадии развития патологии, однако УЗД печени при диагностике данного заболевания показывает значение точности в районе 75%. Достаточно часто УЗИ может показывать спленомегалию (увеличение селезенки) и гепатомегалию (увеличение печени) одновременно с умеренными показателями портальной гипертензии. Казалось бы достоверный диагноз: цирроз печени! Ан нет, аналогичная картина возможна и в других случаях, например, при лимфопролиферативных заболеваниях

В свою очередь ввести в заблуждение может следующая ситуация: гистология уверенно показала: диагноз — цирроз в ранней стадии, а вот на УЗИ убедительности при постановке такого диагноза не было, так как болезнь еще только развивается и аномальные трансформации в органе происходят постепенно. Замещение мелкими узлами фиброза нормальной печеночной ткани поначалу не вызывает выраженных изменений структуры печени при УЗИ. Появление фиброзной ткани сопровождается повышением эхогенности паренхимы печени, что бывает и при других патологиях печени.

При УЗИ больного циррозом печени следует знать, что вовсе необязательно должны присутствовать все ультразвуковые симптомы заболевания. В то же время ключевые доказательные симптомы должны регистрироваться.

Несмотря на множество ультразвуковых признаков, которые характерны для цирроза печени, данные получаемые при эхографии недостаточны для уверенного установления диагноза цирроза печени на начальных стадиях заболевания и при недостаточно ярко выраженных морфологических изменениях в органе. Значимым диагностическим критерием является совокупное сопоставление эхографических данных с клинической картиной и лабораторными анализами.

Строение и структура печени

Печень является самой большой лабораторией человеческого организма, где происходит переработка и синтез большого количества веществ. Она состоит из 4 частей. Две крупнейшие — правая и левая, являются наибольшими и хорошо визуализируются на УЗИ. Две другие — квадратная и хвостатая, значительно меньше и не имеют при обследовании значительной диагностической ценности. Внешне печень покрыта глиссоновой капсулой, которая реагирует при увеличении размеров железы.

Функциональной и структурной единицей является печёночная долька, которая состоит из нескольких гепатоцитов, мелких вен, артерий и выводного жёлчного протока. Гепатоцит является специализированной клеткой, в ​​которой происходят синтетические и обменные процессы.

Сосудистая система печени

Кровоснабжение печени осуществляют печёночные артерии. Отток крови обеспечивает портальная вена, которая является большим резервуаром, что собирает кровь от непарных органов брюшной полости. Печень фильтрует эту кровяную массу и перебрасывает её в нижнюю полую вену. В наибольшей степени печень синтезирует жёлчь, которая по мелким жёлчным капиллярам оттекает в правую и левую общие печёночные протоки, а далее — через общий жёлчный проток в двенадцатипёрстную кишку. В полной мере исследовать и изучить структуру этих образований позволяет УЗИ печени. Норма, расшифровка обследования позволяют провести дифференциальную диагностику с другими болезнями железы и окружающих органов.

Функции печени

Одной из наиболее важных является дезинтоксикационная функция. Уникальное строение печёночной дольки и структура венозной системы, которая образует синусоиды, обеспечивает задержку и обезвреживание продуктов обмена и недоокисленных соединений в паренхиме железы с последующим выводом последних. Выделительная роль печени заключается в синтезе жёлчи, которая является раствором жёлчных и жирных кислот и некоторых микроэлементов. Синтетическая функция железы заключается в образовании практически всех белковых фракций крови и некоторых специфических веществ (липопротеинов, факторов свёртывания крови, ферментов).

Жёлчь имеет детергентную функцию и стимулирует перистальтику кишечника. Пищеварительная роль также обеспечивается жёлчью, которая способствует эмульгации жиров и улучшает переваривание последних липазой поджелудочной железы. Защитная роль крупнейшей железы организма предусматривает синтез защитных иммуноглобулинов и некоторых составляющих системы комплемента. У плода и новорождённых печень выполняет роль кроветворения. От правильности функционирования и работы органа зависит размер печени. Норма у взрослого является величиной относительно постоянной и может отличаться в диапазоне 1-4 см.

Сущность УЗ-обследования

УЗИ является широкодоступным, относительно дешёвым и безболезненным методом исследования внутренних органов.

Ультразвук обладает способностью отражаться от внутренних органов и изменять, таким образом, длину и частоту волны. Эти изменения фиксирует датчик УЗИ-аппарата и отправляет в блок управления, где проводится обработка и формирование изображения на мониторе. При этом датчик выступает одновременно и генератором УЗ-волн.

Одним из наиболее доступных для обследования органов является печень. Размеры УЗИ-датчика и его разрешение позволяют осмотреть орган с разных сторон и изучить однородность его структуры. Кроме того, самая крупная железа организма имеет в своём составе неоднородные структуры (сосуды, жёлчные протоки).

Когда проводится УЗ-исследование печени

Прежде всего, посетить кабинет ультразвукового обследования следует лицам, которые проходят медицинский осмотр. Эта методика позволяет увидеть некоторые опасные болезни на начальных этапах развития и провести соответствующее лечение. Пациенты, которым врач поставил диагноз «абсцесс печени» или «вирусный гепатит», являются обязательными клиентами УЗИ-кабинета. Травматическое повреждение органов брюшной полости, подозрение на наличие новообразований или изменение лабораторных анализов (особенно печёночных проб) является основанием для ультразвукового исследования печени.

Гинеколог иногда требует УЗИ для подбора оптимального метода гормональной контрацепции и практически при всех злокачественных новообразованиях репродуктивной системы женщины. Больным, страдающим алкоголизмом или уже имеющим цирроз печени, следует периодически исследовать этот орган на ультразвуковом аппарате. Если вы периодически отмечаете режущую боль в правом подреберье и отсутствие аппетита, вам также следует сделать УЗИ печени. Норма, расшифровка результата в подавляющем большинстве случаев позволяют сразу поставить правильный диагноз.

Как подготовиться к УЗИ печени

Подготовительный этап является важным моментом перед обследованием. Он направлен на создание условий для лучшей визуализации органов брюшной полости, включая печень. Пациент должен прийти на обследование натощак, причём последний приём пищи должен быть не менее чем за 8 часов до исследования. Не рекомендуется за день-два до УЗ-диагностики потреблять продукты, которые вызывают образование газов в кишечнике (молочные и бобовые продукты). Кроме того, если человек имеет такую ​​склонность, то он должен принять 3–4 таблетки чёрного угля вечером перед обследованием. Также врач может порекомендовать сделать одну-две очистительные клизмы.

УЗИ печени: показатели

Врач УЗИ-диагностики перед обследованием наносит на кожу живота специальный гель, который улучшает контакт датчика с кожей и обеспечивает формирование оптимальной картинки.

Прежде всего, оценивается структура. Она в норме является однородной. Край печени должен быть ровным. После этого приступают к измерению размеров правой и левой долей железы. Для них измеряют толщину и сагиттальный размер. В норме для правой доли толщина должна равняться 11,2–12,6 см, а сагиттальный размер — до 15 см. Левая доля является меньшей, поэтому её толщина в условиях нормы составляет в среднем 7 см, а сагиттальное расстояние — до 10 см. УЗИ-аппарат легко может определить и общий размер печени. Норма у взрослого колеблется в пределах от 14 до 18 см в длину и 20–23 см в ширину.

Далее анализируется паренхима железы на наличие узлов, уплотнений и кальцификатов, которые формируют изменения эхосигнала. По усилению или ослаблению ультразвуковой волны врач может распознать жидкостное или плотное образование. Иногда в середине жидкостного образования может образовываться тень, что указывает на паразитарную кисту.

К неоднородным структурам относят артерии, вены и жёлчные протоки. Поперечный размер портальной вены не должен превышать 13 мм, а нижняя полая вена имеет диаметр от 10 до 15 мм. Печёночные вены, которые впадают в полую вену, имеют диаметр от 6 до 10 миллиметров. Печёночную артерию оценивают в области ворот печени, где её толщина составляет от 4 до 7 мм. По общему жёлчному протоку происходит отток жёлчи. В норме его диаметр должен составлять от 6 до 8 миллиметров.

Противопоказания к обследованию

УЗИ-диагностика у взрослых не имеет противопоказаний. В случае если пациент не подготовлен или неправильно выполнял мероприятия подготовки к обследованию, его приём в УЗД-кабинете следует перенести. Это разрешит более качественно выполнить УЗИ печени. Норма, расшифровка результата позволяют установить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Ориентировочная цена

Если вас периодически беспокоит боль в правом подреберье, тошнота, ощущение горечи во рту, тогда следует провести УЗИ печени. Цена по сравнению с другими инструментальными методами является демократичной и колеблется в диапазоне от 700 до 1400 рублей.

Методика исследования

Из-за больших размеров печени УЗИ ее выполнимо лишь посегментно.

Левая латеральная пара сегментов (сегменты II и III) и хвостатая доля печени (сегмент I). Правой границей сегментов II и III на вентральной стороне печени служит серповидная связка, на дорсальной – левая печеночная вена. Серповидная связка при УЗИ имеет в поперечном сечении вид круглого или треугольного эхогенного образования, а в продольном – эхогенной полоски. У очень тучных больных или при цирротически измененной печени серповидная связка иногда втягивается в паренхиму печени и образовывает расщелину, в которую может попадать петля кишки. Хвостатая доля (сегмент I) расположена на дорсальной стороне между нижней полой веной и венозной связкой.

• Продольное сканирование.

Продольное расположение датчика в эпигастрии. Изображение, получаемое в этой плоскости, служит для поиска печени, настройки УЗ-аппарата, а также для нахождения топографических ориентиров. Иногда, расположив датчик в данной позиции, удается получить изображение левой доли печени на всем краниокаудальном протяжении.

• Краниальное продольное сканирование.

Если при продольном расположении датчика в эпигастрии не удается охватить поддиафрагмальный отдел левой доли печени, его смещают в краниальном направлении.

• Каудальное продольное сканирование.

Для исследования нижнего края печени датчик смещают из краниального продольного положения в каудальном направлении.

Квадратная доля печени (сегмент IV)

Квадратная доля относится к левой доле печени, так как она кровоснабжается левой ветвью воротной вены. От сегментов II и III квадратная доля отграничивается серповидной связкой печени. От правой доли печени ее отграничивает с вентральной стороны желчный пузырь, а с диафрагмальной — средняя печеночная и воротная вена.

• Поперечное сканирование.

Датчик располагают в поперечном направлении на правой реберной дуге. Из этого положения его наклоняют в краниальном (ориентир: серповидная связка печени) и каудальном (ориентир: желчный пузырь) направлении.

• Продольное сканирование.

Датчик располагают в продольном направлении над правой долей печени в месте расположения ее квадратной доли. Смещая датчик в краниальном и каудальном направлении, визуализируют соответственно поддиафрагмальный отдел и нижний край квадратной доли.

Правая доля печени

Левая граница правой доли печени соответствует вертикальной плоскости, проходящей через желчный пузырь (в вентральном отделе), нижнюю полую и среднюю печеночную вену (в дорсальном отделе). Каудальный отдел правой доли печени частично прикрывает верхний полюс правой почки.

• Поперечное сканирование.

Медиальное поперечное сканирование. Датчик располагают в поперечном направлении на реберной дуге передней подмышечной линии. Анатомическим ориентиром служит желчный пузырь.

Латеральный косой срез. Датчик располагают вдоль реберной дуги («срез реберной дуги»), плоскость сканирования проходит в косом направлении к левому плечу. Этот срез позволяет, прежде всего, исследовать поддиафрагмальный отдел латеральной части правой доли печени.

• Продольное сканирование.

Датчик располагают в продольном направлении по передней подмышечной линии.

• Межреберный косой срез.

Правую долю всегда дополнительно исследуют также и в косом направлении через межреберный промежуток. Поскольку УЗ-окно при этом очень мало, лучше всего подходит для исследования секторный датчик. При использовании конвексного или линейного датчика можно достичь приемлемого качества изображения, располагая датчики параллельно ребрам. Межреберный косой срез предпочтителен и при сканировании секторным датчиком, в то время как помехи, связанные с отбрасыванием ребрами акустической тени, минимальны. Межреберные промежутки можно несколько расширить, если попросить больного завести правую руку за голову и сделать короткий вдох. При глубоком вдохе легкое окажется расположенным между грудной стенкой и печенью, что затруднит исследование. Умение быстро найти хорошее УЗ-окно («замочную скважину») требует навыка. Следует попытаться выполнить сканирование правой доли печени из трех межреберных промежутков.

Ворота печени

Ворота печени содержат воротную вену, гепатикохоледох и собственную печеночную артерию. Воротная вена входит в ворота печени под тупым углом в направлении слева направо, снизу вверх и пересекает правую ветвь собственной печеночной артерии. Поверх нее располагается гепатикохоледох, который следует справа налево, сверху вниз.

• Поперечное сканирование.

Ворота печени надо исследовать сначала в положении больного лежа на спине, попросив его сделать вдох. Датчик располагают в поперечном направлении на правой реберной дуге — так, чтобы УЗ-срез проходил через квадратную долю печени.

• Косой срез с изображением гепатикохоледоха.

Просканируйте еще раз воротную вену (поперечное сканирование датчиком, расположенным у правой реберной дуги) и поверните датчик по часовой стрелке, пока он не расположится примерно по линии, связывающей пупок с правым плечом.

Сначала трудно бывает отличить собственную печеночную артерию от общего печеночного протока. Для этого можете ориентироваться на следующие 4 признака:

• Анатомический признак. Проследите за направлением трубчатого образования: если оно ведет к чревному стволу, то это печеночная артерия, а если к правому краю поджелудочной железы — общий печеночный проток.

• УЗ-морфологический признак. Стенка печеночной артерии толще, чем стенка общего печеночного протока. Кроме того, последний, как и общий желчный проток, имеет веретеновидную форму.

• Цветовой допплерографический признак. При исследовании собственной печеночной артерии регистрируется кровоток.

• Эмпирический признак. Расширение собственной печеночной артерии наблюдается редко, поэтому при необычно большом диаметре исследуемого образования мы имеем дело, скорее всего, с расширенным печеночным протоком.

Иногда исследование ворот печени затрудняется интенсивной акустической тенью, отбрасываемой серповидной связкой печени или раздутыми петлями кишечника. В таком случае можно попросить больного повернуться на левый бок и просканировать ворота печени через брюшную стенку или межреберный промежуток.

Описание УЗИ печени в норме

Печень нормальных размеров, границы ровные, внутренняя эхоструктура однородная, без признаков ограниченных изменений. Внутри- и внепеченочные желчные протоки и сосуды в норме

Ошибки и трудности. Их устранение

Часто допускаемые ошибки:

• Недостаточно полное исследование: хотя для УЗИ печени ее не нужно долго искать, большие размеры печени и наличие в ней из-за этого многочисленных «потайных уголков» требуют особенной тщательности при исследовании. В процессе УЗИ печени не отвлекайтесь на другие органы, которые могут попасть в изображение (например, поджелудочную железу, желчный пузырь, правую почку)!

• Недостаточно глубокий или неправильный вдох, совершаемый больным: часто бывает так, что больные неправильно делают вдох, втягивая живот и выпячивая грудную клетку («прусский вдох»).

• Нераспознанные препятствия для ультразвука: ряд образований (кости, раздутые газом кишечные петли и т.д.) отбрасывают акустическую тень; ее как таковую может распознать каждый специалист. Но иногда при проведении исследования не замечают, что сканирование происходит через серповидную связку печени или хрящевую часть реберной дуги, так как эти образования не всегда отбрасывают акустическую тень, а изображение в результате исчезает.

Желчный пузырь

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени. Он служит резервуаром для поступления непрерывно образующейся желчи, которая по мере необходимости, например при приеме жирной пищи, поступает в кишечник через пузырный проток. Посредством пузырного протока желчный пузырь соединен конец в бок с гепатикохоледохом, который проксимальнее устья пузырного протока называют общим печеночным протоком, а дистальнее – общим желчным протоком. Общий желчный проток проходит позади двенадцатиперстной кишки, через дорсальную часть головки поджелудочной железы вблизи ее правого контура и открывается на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Анатомия дистального отдела общего желчного протока отличается значительной вариабельностью, но чаще всего он вблизи фатерова соска соединяется с главным (вирсунговым) протоком поджелудочной железы. Вследствие такого строения желчный камень, вклинившийся в фатеров сосок, вызывает также застой в системе протоков поджелудочной железы и развитие холегенного панкреатита, а опухоль головки поджелудочной железы вызывает застой желчи и механическую желтуху.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией (a. cystica), которая обычно отходит от собственной печеночной артерии или правой печеночной артерии. Венозная кровь от желчного пузыря оттекает в основном в одну из ветвей воротной вены. Однако нередко в прилежащей к печени части стенки желчного пузыря удается выявить короткие анастомозы с ветвями воротной вены, проходящими в приграничной с желчным пузырем ткани печени, причем наполнение этих ветвей происходит за счет крови, оттекающей от желчного пузыря. При жировой дистрофии печени в этой зоне при УЗИ выявляется сниженное содержание жира, а при КТ с контрастированием отмечается «дефект перфузии».

Стенка желчного пузыря трехслойная. Внутренний слой, или слизистая оболочка, выстлан цилиндрическим эпителием и бокаловидными клетками и имеет подслизистую основу, благодаря которой слизистая оболочка в зависимости от степени наполнения желчного пузыря способна образовывать многочисленные складки. Кнаружи от слизистой оболочки располагается слой гладкомышечных клеток, покрытый, в свою очередь, серозной оболочкой.

Желчный пузырь лежит в борозде между квадратной (сегмент IV левой доли печени) и правой долями печени (сегмент V). Его положение вариабельно: желчный пузырь может находиться в любом месте на протяжении от эпигастрия до правой задней подмышечной линии, однако отправным ориентиром при выяснении его местоположения служит средняя подмышечная линия.

При сканировании желчный пузырь имеет вид анэхогенной полости на нижней поверхности печени. Трехслойное строение стенки желчного пузыря различимо лишь при исследовании датчиком с рабочей частотой >3,5 МГц, имеющим короткое фокусное расстояние, и у худощавых пациентов: слизистая оболочка имеет вид внутренней эхогенной линии, за которой следует гипоэхогенная гладкомышечная оболочка и вслед за ней вновь эхогенная линия, соответствующая серозной оболочке (входной эхо-сигнал).

• Размер.

Размер желчного пузыря варьирует в зависимости от степени сокращения и в норме имеет:

• длину <10 см;

• ширину <4 см.

Стенка несокращенного желчного пузыря. При исследовании датчиком с рабочей частотой 3,5 МГц стенка полного желчного пузыря на УЗ-изображении имеет вид светлой линии. Нормальная толщина стенки желчного пузыря при измерении высокочастотным датчиком составляет менее 3 мм.

Толщина стенки сокращенного (обычно в ответ на прием пищи) желчного пузыря может оказаться больше 3 мм. Опытному специалисту обнаружить сократившийся желчный пузырь нетрудно: его просвет очень маленький, диаметр становится не более 1 см. При продольном сканировании желчный пузырь имеет вид тонкого трубчатого образования, а при поперечном сканировании напоминает маленькую кокарду с темной центральной частью («разрезанная поперек олива»).

Лишь при клинических признаках холецистита или сморщенном желчном пузыре исследование больного следует продолжить натощак (т.е. при полном желчном пузыре). Сокращение желчного пузыря после пробного завтрака доказывает сохранность его функции.

Утолщение стенки желчного пузыря на фоне его расширения, как правило, указывает на патологию. При обызвествлении стенки желчного пузыря («фарфоровый» желчный пузырь) видна лишь его проксимальная стенка в виде светлой линии, а за ней – акустическая тень. «Фарфоровый» желчный пузырь часто не удается распознать, так как светлую линию и расположенную за ней акустическую тень легко принять за петлю кишечника, содержащую газ.

Прежде чем сделать запись в заключении «желчный пузырь не визуализируется», следует исключить:

• сократившийся желчный пузырь;

• «фарфоровый» желчный пузырь;

• камень желчного пузыря;

• опухоль желчного пузыря (желчный пузырь бывает выполнен опухолью, в этом случае его трудно отличить от неишененной ткани печени).

Анэхогенный просвет желчного пузыря (не считая рассеянных эхо-сигналов) и отсутствие акустической тени за желчным пузырем. Редкие слабые эхо-сигналы вблизи проксимальной стенки («рассеянные» эхо-сигналы) являются артефактами и могут встречаться в норме. Эхо-сигналы в дальней отдатчика части желчного пузыря указывают на его патологию, например наличие осадка.

Желчные камни хорошо отражают ультразвук, давая начало интенсивным эхо-сигналам, и отбрасывают акустическую тень. Эхо-сигналы могут иметь вид пятна («мягкие» желчные камни, при которых ультразвук из-за мягкой консистенции камней проникает в них; пятно при этом имеет размеры камня) или светлой дугообразной полосы (при более твердых желчных камнях, которые полностью отражают УЗ-луч, полоса соответствует поверхности камня).

При желчном камне, который полностью выполняет просвет желчного пузыря, видна только его поверхность в виде светлой дуги, остальную часть желчного пузыря визуализировать не удается (как и при «фарфоровом» желчном пузыре).

Положение больного. Больной лежит на спине, а в случае избыточной массы тела пациента или интерпозиции раздутых газом петель кишечника его поворачивают на левый бок.

Как найти желчный пузырь?

Желчный пузырь обычно начинают искать на уровне правой срединно-ключичной линии. Несмотря на вариабельность положения, желчный пузырь всегда выступает из ворот печени. Эта особенность существенно помогает при его поиске в трудных случаях.

Найдите сначала воротную вену, расположив датчик в поперечном направлении вблизи правой реберной дуги и сдвигая его затем в каудальном направлении. Почти всегда при этом появляется изображение желчного пузыря, обычно на левой стороне эхограммы.

Желчный пузырь необходимо исследовать полностью, сканируя его в продольном и поперечном направлении.

Попробуйте просканировать желчный пузырь через межреберный промежуток и ткань печени. В этом случае рассеянных эхо-сигналов в желчном пузыре бывает меньше.

Если желчный пузырь полон, повторите исследование после пробного завтрака, чтобы получить представление о его функционировании. Пробный завтрак может включать в себя, например, вареное яйцо, бутерброд с маслом и чашку кофе.

Попробуйте исследовать желчный пузырь также в положении больного стоя. Камни, располагающиеся в воронке, диагностировать трудно, тогда как в положении стоя они перемещаются в область дна желчного пузыря, что заметно облегчает их выявление.

Просканируйте желчный пузырь непосредственно (не через печень), оказывая легкое давление на него датчиком, и попросите больного глубоко вдохнуть. Появление при такой эхографической пальпации болезненных ощущений у пациента говорит о раздражении желчного пузыря (например, камнем) или о холецистите (эхографический симптом Мерфи).

При необходимости очень точного исследования стенки желчного пузыря (например, для исключения экссудата в стенке желчного пузыря при динамическом наблюдении больного холециститом) воспользуйтесь датчиком с рабочей частотой более 3,5 МГц (например, 5 МГц).

Ошибки и трудности. Их устранение

Часто допускаемые ошибки:

• Неполное исследование.

• Недостаточно полный или неправильный вдох пациента.

• Незамеченные препятствия для УЗ-луча (газ, ребра).

• Отраженный сигнал от скопления газа, находящегося за желчным пузырем, может быть ошибочно расценен как желчный камень, и наоборот, желчный камень может быть принят за скопление газа.

Нормальная анатомия органа

Печень имеет две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Первая – выпуклая, ровная, соответствует форме диафрагмы. Вторая имеет сложный рельеф, что связано с наличием борозд и вдавлений от прилегающих органов.

Выделяют две сагитальные борозды. В правой борозде проходит нижняя полая вена (НПВ) и лежит желчный пузырь. В левой — круглая связка печени. Эти борозды соединяются воротами печени.

Орган имеет своеобразную, уникальную сосудистуюсистему, состоящую из артериальной части и двух венозных частей. Только печень имеет два приносящих сосуда. По общей печеночной артерии (ОПА) в нее поступает артериальная кровь, по воротной вене – кровь, оттекающая от желудочно-кишечного тракта, селезенки.

Оттекает кровь от органа по единой системе печеночных вен в нижнюю полую вену. Нормальное давление крови в портальной системе у детей и взрослых колеблется в пределах 80-150 мм вод.ст.

к оглавлению ↑

Показания для УЗ-исследования печени

Показаниями для УЗИ являются многие клинические симптомы и жалобы больного:

• епатомегалия;
• боли в животе;
• подозрение на кисты, опухоли и рак внутренних органов;
• желтуха;
• кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта;
• «острый живот».

Благодаря своей простоте, УЗИ органов не имеет противопоказаний, и может производиться сколько угодно как ребенку, так и взрослому.

к оглавлению ↑

Исследуемые параметры

Обследование проводится натощак (перед исследованием запрещают пить и принимать пищу за 6 часов и более). Детям даже запрещают чистить зубы, в крайнем случае, разрешают выпить небольшое количество чистой воды. Грудному ребенку исследование выполняют перед тем, как он начнет пить молоко. УЗИ печени делают в положении пациента на спине (редко стоя) под правой реберной дугой, датчиками различной конфигурации и частоты. Иногда специалисты используют межреберный подход спереди или по подмышечным линиям, реже через правую почку. Для облегчения расшифровки данных пациента просят глубоко вдохнуть или «надуть живот».

В норме паренхима органа имеет среднюю эхогенность. Все ткани, расположенные под датчиком, должны иметь один цвет.

При УЗИ печени не обращают внимания на вертикальные размеры, так как измерить их достаточно проблематично. Проводят измерение максимального переднезаднего размера правой доли печени.

У новорожденного ребенка со средней массой тела этот размер в норме колеблется около 45 мм, у старших детей он может достигать 130–150 мм в зависимости от физического развития ребенка. В норме соотношение размеров правой и левой долей составляет 1,5. Уменьшение данного показателя свидетельствует об увеличении левой или уменьшении правой доли, что косвенно может говорить о развитии цирроза или хронического гепатита, рака печени.

Другим показателем при расшифровке УЗИ печени является размер хвостатой доли. В норме она не более трети толщины всего органа на уровне НПВ. Значительное увеличение данного сегмента наблюдается при циррозе и хроническом гепатите.

На УЗИ можно увидеть характер переднего края печени. Закругление края наблюдается при хроническом гепатите, циррозе, жировой дистрофии.

При расшифровке УЗИ печени в паренхиме хорошо прослеживаются две венозные системы. Ветви воротной вены, в отличие от печеночных вен, имеют толстую эхогенную стенку, что объясняется расположением в их стенке большого количества соединительной ткани, лимфатического и артериальных сосудов, нервов. Ориентируясь по делению воротной вены можно представить расположение сегментов печени. У детей просвет мелких вен не виден. Эти структуры видны как гиперэхогенные плотные линейные образования различной длины. В капсуле печени сосуды не просматриваются.

Воротная вена на сонограмме короткая (в норме у детей 3-5 см), стенки параллельные, диаметр составляет от 4 мм у новорожденного ребенка, до 13-15 мм у детей старшего возраста и взрослых. Рядом с воротной веной есть общая печеночная артерия и общий желчный проток (холедох). Диаметр холедоха не должен превышать половины диаметра ствола воротной вены. Это значит, что у взрослых диаметр холедоха в норме не более 6-7 мм. Панкреатическая часть холедоха просматривается крайне редко. У взрослых, в отличие от детей, можно визуализировать пузырный проток.

+ детей старше 1 года данный показатель равен 60+6х, где х возраст ребенка в годах. — у детей старше 1 года данный показатель равен 60+2х, где х возраст ребенка в годах.

к оглавлению ↑

УЗИ при патологиях

Перед выполнением УЗИ необходимо обратиться к врачу-специалисту, который выдаст направление с предполагаемым диагнозом.

• Аномалии развития.

  Врожденные аномалии печени выявляются достаточно редко, и, в большинстве случаев, ребенок жалобы не предъявляет. Выделяют аномалии формы и положения. Аномально расположенная печень может находиться под левым куполом диафрагмы. Может наблюдаться полная агенезия органа, его гипоплазия. К аномалиям формы относится «доля Риделя» — удлинения «языка» печени, паренхима органа в таком случае не изменена. Может встречаться добавочная печень. Часто добавочные доли располагаются в плевральной полости, соединяясь с печенью сосудисто-секреторной ножкой.

  Гепатомегалия, обусловленная некоторыми наследственными синдромами:

  • С-м Беквита-Видемана. Увеличение печени сопровождается увеличением почек, поджелудочной железы, внутренних половых органов, мочевого пузыря.
  • С-м Волмана. Увеличение печени и селезенки, увеличение и кальцификация надпочечников.
  • Галактоземия. После приема молока наблюдается увеличение печени ребенка, развивается желтуха, катаракта, появляется рвота, снижается масса тела.
  • Тотальная врожденная липодистрофия. Гепато- и нефромегалия с гидронефрозом и поликистозом яичников.

  Гепатомегалия определяется также при врожденном токсоплазмозе, фетальных синдромах краснухии цитомегаловируса.

• Диффузные паренхиматозные изменения.

  Диффузное увеличение эхогенности печени достаточно просто расшифровать при правильно отрегулированном датчике. Структуры в очаге уплотнения не изменяются. При хроническом гепатите наблюдается диффузное увеличение эхогенности с мелкими гиперэхогенными пятнами.

  При диффузном понижении эхогенности паренхимы усиливается сосудистый рисунок, повышается эхогенность околососудистых тканей, желчного пузыря, протоков. Изолированное усиление сосудистого рисунка может наблюдаться при вирусных заболеваниях, интоксикации, «остром животе».

к оглавлению ↑

Очаговые изменения

• Врожденные кисты.

  Очаговую патологию при УЗИ печени гораздо проще диагностировать, чем диффузную. Врожденные кисты наиболее часто расположены под капсулой в VI и VII сегментах правой доли, III сегменте левой доли печени ребенка. Образование имеет картину гипоэхогенного округлого или овального пятна с четкими контурами и тонкой гиперэхогенной капсулой. В 10% случаев одиночные кисты – многокамерны.

  Поликистоз печени является серьезной патологией, и в половине случаев сочетается с поликистозом почек и других паренхиматозных органов ребенка. Размеры образования могут варьировать от микроскопических до гигантских, форма их самая разнообразная. Эхогенность окружающей паренхимы увеличивается, изменяется сосудистый рисунок.

• Эхинококковые кисты.

  При УЗИ печени эхинококковые кисты имеют тонкостенную капсулу на начальных стадиях заболевания и толстую слоистую в развитии болезни. Иногда появляются кальцинаты в полости кисты. Достоверным признаком паразитарного образования является наличие в просвете уплотнений (дочерних элементов).

• Травматические кисты.

  На сонограмме травматические кисты видны как округлое образование с тонким плотным гиперэхогенным ободком. В первые дни содержимое неоднородное за счет образования сгустка крови. В дальнейшем сгусток исчезает, и содержимое кисты становится однородным и гипоэхогенным.

  При доплеровском УЗИ печени отмечается нарушение кровотока в паренхиме. Данное обследование выполняется перед формулировкой показаний для оперативного лечения пациента.

к оглавлению ↑

Опухоли

УЗ-картина опухоли печени носит разнообразный характер, и зависит от гистологической структуры рака. Доброкачественные образования (ангиомы, липомы) имеют гиперэхогенную структуру, различную структуру и размеры. В народе ангиомы называют родинками на внутренних органах.

Наиболее частая злокачественная опухоль у детей — гепатобластома. Она имеет однородную гиперэхогенную плотную структуру, четкие контуры.

Сосуды паренхимы оттесняются объемным образованием. При прорастании рака в сосуд изменяется кровообращение органа. При УЗИ печени с подозрением на рак обязательно обследуются все видимые лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства, почки. Гипоэхогенный рак в детском возрасте встречается редко.

Во взрослом возрасте наиболее частым опухолевым поражением печени являются метастазы. Такие очаги имеют четкую гипоэхогенную структуру, форма и размеры их различны. Крупные узлы рака могут существенно деформировать структуры печени, прорастать в паренхиму и сосуды.

При сдавлении раком крупных желчных протоков на сонограмме визуализируется расширение внутрипеченочных протоков. УЗИ является обязательным условием перед выполнением более дорогостоящих методов обследования и назначения специального противоопухолевого лечения.

Есть лишь косвенные УЗ-признаки характера опухоли при расшифровке данных.

• Злокачественные: размытый контур, прорастание в сосуды и капсулу, изменение лимфоузлов.
• Доброкачественные: четкий контур, медленный рост, оттеснение сосудов.

к оглавлению ↑

Стоимость исследования

Многих пациентов интересует вопрос: сколько стоит УЗИ печени, почек или других органов. УЗИ печени, по показаниям, может дополняться обследованием почек и забрюшинного пространства. В таком случае, цена исследования увеличивается на 600-800 р.

При подозрении на рак внутренних органов необходимо обследовать брюшную полость, печень, забрюшиное пространство, органы малого таза. Сколько стоит комплексное обследование? В некоторых клиниках цена УЗИ составляет 3000р. Перед записью на платное исследованиенеобходимо проконсультироваться у специалиста и узнать, сколько ориентировочно стоит обследование.

Показания к проведению УЗИ печени

Ультразвуковая диагностика печени относится к инструментальным методикам исследования, при котором проводится визуализация различных изменений тканей органа. Существует ряд показаний к проведению этого исследования, которые включают:

• Отклонения в лабораторных показателях функционального состояния печени, в частности изменение результатов печеночных проб в биохимическом анализе крови.
• Появление желтушного окрашивания кожи и склер, указывающего на повышение уровня билирубина в крови (желтуха) вследствие нарушения оттока желчи или повреждения клеток печени (гепатоциты).
• Появление дискомфорта в области правого подреберья в виде чувства распирания или давящей боли, горечи во рту.
• Подозрение на патологию печени, требующую визуализации ее структуры или наличия объемных образований – абсцесс (полость заполненная гноем и отграниченная соединительнотканной капсулой), онкологический процесс, включающий доброкачественное или злокачественное (рак) новообразование, наличие паразитоза (паразитирование в тканях печени некоторых видов гельминтов, в частности печеночного сосальщика, кошачьей двуустки, альвеококка, эхинококка).
• Выявленное пальпаторно (посредством прощупывания) или видимое невооруженным глазом (значительная асимметрия живота с его увеличением в правых отделах) увеличение печени.
• Процесс диагностики и контроля структурного состояния при вирусных гепатитах, особенно вирусные гепатиты В и С.
• Длительный прием медикаментов, злоупотребление алкогольными напитками, работа на токсичных предприятиях, что может привести к токсическому поражению органа.
• Некоторые наследственные заболевания печени, в частности болезнь Жильбера, характеризующаяся ее функциональной недостаточностью и требующая периодического контроля.
• Киста – полостное образование, обычно заполненное прозрачной тканевой жидкостью.

УЗИ печени также проводится во время обследования всех органов брюшной полости, даже в случае его выполнения по поводу других показаний.

С помощью современных ультразвуковых аппаратов также есть возможность визуального контроля проведения биопсии (взятие участка тканей печени с помощью тонкой иглы для последующего гистологического микроскопического исследования).

Как подготовиться к УЗИ печени

Правильная подготовка к исследованию определяет качественное получение его результатов. Накануне проведения ультразвуковой диагностики, следует выполнить несколько несложных рекомендаций, которые включают:

• За 3 дня до исследования следует исключить из рациона продукты, которые повышают интенсивность процессов газообразования в кишечнике – черный хлеб, бобовые культуры (горох, фасоль), молоко, сырые овощи и фрукты, газированная вода.
• При необходимости (особенно у пациентов с сопутствующим ожирением) за день до исследования необходимо принять препараты, которые способствуют уменьшению количества газов в кишечнике – кишечные сорбенты (Активированный уголь, Смекта, Энтеросгель), ветрогонные средства (Эспумизан), ферментные препараты (Панкреатин, Креон).

В день исследования пищу принимать нельзя, так как УЗИ должно проводится только натощак. По усмотрению врача инструментальной ультразвуковой диагностики, дополнительно может быть назначена очистительная клизма.

Результаты УЗИ печени в норме

После проведенного исследования и получения его результатов, врач анализирует их. Нормальные показатели функционального и структурного состояния печени такие:

• Однородная структура и ровные края.
• Передне-задний размер правой доли – не больше 125 мм.
• Передне-задний размер левой доли – не больше 70 мм.
• Диаметр общего желчного протока – показатель варьирует в пределах 6-8 мм.
• Диаметр портальной вены – не больше 13 мм.

Также в тканях печени не должно содержатся объемных образований, конкрементов (камней) или гельминтов.

УЗИ печени – расшифровка

Изменение одного или нескольких показателей исследования с их отклонением от нормальных величин указывают на развитие патологического процесса в печени. Существуют такие основные изменения ультразвуковых показателей:

• Увеличение размера – свидетельствует о наличии воспалительного процесса (гепатит).
• Уменьшение размера – прогностически неблагоприятный показатель, указывающий на возможное развитие цирроза (замещение гепатоцитов соединительной фиброзной ткань).
• Неоднородная структура (повышенная эхогенность и зернистость) – также показатель того, что в органе происходит процесс замещения гепатоцитов фиброзной тканью.
• Увеличение диаметра общего желчного протока – свидетельствует о нарушении оттока желчи, которое может быть связано с камнем в нем, наличием хронического воспаления желчного пузыря, преграды в виде опухолевого процесса или паразитов.
• Увеличение диаметра портальной вены – указывает на нарушение тока венозной крови в тканях печени, что в первую очередь связано с развитием ее цирроза.
• Наличие образований – в норме их не должно быть, появление различных включений является результатом паразитоза, онкологического процесса, инфекций (может быть развитие абсцесса, который представляет собой полость, заполненную гноем и ограниченную соединительнотканной капсулой).

Врач ультразвуковой диагностики после проведенного исследования делает определенное заключение, которое еще не является диагнозом. Диагноз заболевания устанавливает лечащий врач клиницист на основании анализа всех результатов проведенного обследования.

Ультразвуковая диагностика патологии печения является современным, информативным и безопасным методом исследования. При проведении УЗИ печени, цена исследования зависит от аппарата и профессионализма врача.