Печень находится справа или слева

В этой статье постараемся ответить на такие частые вопросы, как:

• зачем человеку печень?
• сколько вырабатывает она полезных веществ?
• где располагается печень?
• какие функции выполняет?
• с какой стороны печень у человека?

Ответив на эти вопросы, мы сможем понять, какие процессы происходят в печени человека, и насколько она важна для организма.

Общие сведения

Печень – один из важнейших органов человеческого организма, представляющий собой железистое образование. Сколько весит печень человека? Ее масса достигает полутора килограмм, благодаря чему она выполняет множество жизненно важных функций, о которых поговорим чуть позже.

Железа располагается в правом подреберье, поэтому именно здесь проводится пальпация (прощупывание) органа для оценки его размера, плотности и очертаний.

Теперь более точно опишем, где находится печень. Расположение печени у человека в некотором роде зависит от его возраста. Так, у взрослого она находится в правом подреберье, и немного выходит за границу средней линии живота. У детей железа занимает большую часть брюшной полости.

Верхняя граница печени находится на уровне хряща 5 ребра, если оценивать по среднеключичной линии. Двигаясь по печени в левую сторону, доходим до мечевидного отростка грудины, затем направляемся к хрящу 6 ребра. Нижняя граница проходит по краю реберной дуги. Сверху железа касается диафрагмы, спереди – брюшной стенке, а сзади – позвоночного столба, аорты и пищевода. Слева от железы находятся такие органы, как желудок и двенадцатиперстная кишка.

Расположение печени у человека мезоперитонеально. О таком расположении принято говорить, когда орган не со всех сторон окружен брюшиной. Физиологическая структура печени не имеет уплотнений, деформаций, а также дополнительных новообразований. Она представлена однородной тканью с небольшой зернистостью. Края органа ровные, а поверхность гладкая.

Железа имеет желчные протоки и кровеносные сосуды. В состав печени входят гепатоциты (печеночные клетки), благодаря которым обеспечивается функционирование органа и организма в целом.

Анатомия печени

Чтобы понять, как работает печень, необходимо вначале разобрать ее строение.

Первым делом разберем, сколько долей в органе, и какое строение печени человека. Орган состоит из двух крупных элементов (долей) – правой и левой. Правая доля намного превышает в размерах левую – практически в шесть раз. Как называется связка, разделяющая орган на доли? Ее название серповидная или подвешивающая. Она представлена удвоенным листком брюшины, который направляется от верхней печеночной поверхности к диафрагме.

По нижней поверхности органа проходят продольные, а также поперечная борозды. Они дополнительно выделяют квадратную и хвостатую доли, расположенные между основными (правой, левой) долями.

Принцип кровоснабжения органа устроен таким образом, что он получает кровь двумя путями. Артериальная кровь течет по собственной печеночной артерии, которая делится на две ветви и кровоснабжает соответствующие доли. Кроме того, к железе поступает кровь по воротной вене, которая формируется после слияния сосудов желудка, кишечника, а также селезенки и поджелудочной железы.

Орган имеет печеночные вены, которые соединяются с нижней полой. Схема оттока лимфы представлена поверхностными и глубокими лимфососудами, которые проходят через ворота железы, а также направляются вдоль печеночных вен.

Иннервация обеспечивается нервными ветками солнечного сплетения, блуждающего и диафрагмального нервов.

Значение печени в организме человека

Теперь, зная строение железы, можно прицельно разобрать, что делает печень. Значение печени в жизни человека переоценить довольно сложно. Каждому из нас хорошо известна роль печени в пищеварении. Орган осуществляет выработку желчи, которая накапливается в пузыре. Сколько желчи вырабатывается в сутки? Ее ежедневный объем колеблется в районе 1500 мл.

Желчь, попадая в протоки, далее следует в кишечник, где ускоряет пищеварительный процесс. Благодаря билирубину, холестерину, фосфолипидам, а также желчным кислотам, находящихся в желчи, последняя выполняет такие функции:

1. эмульгирование, всасывание жиров;
2. нейтрализация пепсина, который является основной составляющей желудочного сока;
3. активирует перистальтику;
4. стимулирует продукцию слизи;
5. активизирует синтез гастроинтестинальных гормонов в тонком отделе кишечника, которые регулируют секреторную функцию поджелудочной железы;
6. предупреждает склеивание белковых компонентов;
7. участвует в формировании каловых масс;
8. оказывает противомикробное действие.

Благодаря железе, вырабатывающей желчь, основной процесс пищеварения, начатый в желудке, с успехом продолжается в кишечнике, тем самым снабжая организм питательными веществами.

Особое значение печени состоит в дезинтоксикации. Барьерная функция печени заключается в ее способности задерживать многие токсичные продукты протеинового обмена, которые доставляются в железу с кровотоком. Орган, выполняющий функцию «фильтра», отвечает за связывание аммиака, а также переработку ядовитых веществ (индола, скатола).

Обезвреживанию подвергаются не только эндогенные яды, но и токсины, которые поступают в организм извне. К ним относятся лекарственные препараты и различные химические соединения. Печень человека участвует в инактивации многих гормонов (эстрогенов, андрогенов, а также гормонов поджелудочной железы).

Далеко не каждому известно, какую функцию выполняет печень во внутриутробном периоде. Значение печени для плода во время беременности заключается в выработке красных элементов крови – эритроцитов, благодаря которым обеспечивается доставка кислорода ко всем тканям эмбриона.

Немногие из нас знают, что делает печень помимо участия в пищеварении. Так, выделяют следующие основные функции печени, отвечающие за жизнедеятельность всего организма:

• обмен витаминов. Железа активно участвует в синтезе витаминов жирорастворимого типа (А, D, К, Е), депонирует, а также выводит излишки витаминов А, С, РР;

При голодании, когда организм не получает достаточного количества витаминов с пищевыми продуктами, они расходуются из запаса железы.

• синтез аминокислот. Сколько белка синтезируется в железе? В общее число входит альбумин, глобулины и факторы свертывания, которые отвечают за остановку кровотечения. Кроме того, здесь накапливаются аминокислоты на случай дефицита белка, поступающего с пищей. Роль печени в организме человека особенно важна при истощении, массивной кровопотере и тяжелых отравлениях, когда наблюдается недостаток белков. Дело в том, что железа отдает запасные аминокислоты, тем самым восполняя белковые потери. Полностью запас обновляется каждые 20 дней. Обращаем внимание на тот факт, что орган также вырабатывает альфа-фетопротеин, который угнетает иммунную защиту. Этот белок выявляется в крови при беременности, онкологическом поражении половых желез и печени;
• липидный обмен. Железа принимает активное участие в синтезе холестерина, желчных кислот, а также накоплении жира. Интенсивность использования последнего увеличивается при тяжелой физической нагрузке. Жирные кислоты активно образуются при голодании, в процессе переваривания еды и между приемами пищи. Жировой и углеводный обмен взаимосвязаны. При избытке глюкозы, которая поступает в организм, усиливается синтез липидов. При ее дефиците, она образуется из белков или жиров;
• углеводный обмен. Теперь рассмотрим, за что отвечает печень после поступления углеводов в организм. Она участвует в процессах метаболизма, трансформирует углеводы в гликоген, а также запасает последний в импровизированном депо. Когда человек во время интенсивной физической нагрузки тратит много энергии, гликоген превращается в глюкозу, которая насыщает собой клетки и обеспечивает их энергией;


• пигментный обмен. В железе свободный билирубин трансформируется в связанный, после чего выводится с желчью через кишечник. Повышенное содержание несвязанного билирубина в кровеносном русле вызывает эндогенную интоксикацию и желтушный синдром;
• ферментативные функции печени в организме человека. Благодаря показателям АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТ в биохимическом анализе крови удается оценить печеночную функцию. Повышение уровня печеночных ферментов в кровеносном русле может указывать на повреждение гепатоцитов, например, при гепатите, циррозе, а также на некроз сердечной мышцы. При этом должна оцениваться структура печени для определения тяжести и распространенности патологического процесса;
• иммунная, аллергическая функции печени в организме. Железа участвует в иммунопоэзе, иными словами, в созревании клеток, работающих в иммунной системе. От нее зависит реакция организма на аллергические факторы.

Железа может самостоятельно восстанавливаться, так как обладает удивительной способностью к регенерации. Заметим, быстрое наращивание объема несколько обманчиво, так как оно происходит за счет увеличения размеров сохранившихся функциональных клеток – гепатоцитов. В то время как физиологическая структура печени восстанавливается в полном объеме значительно позже. В связи с этим для нормализации функции печени человека также требуется длительный период.

Существует еще один способ восстановления железы – это трансплантация (пересадка). Ее может провести только специалист высокого уровня.

Пересадка органа — очень дорогостоящая операция, поэтому далеко не все люди, нуждающиеся в трансплантации, могут ее оплатить. Она проводится в том случае, когда специалист подтверждает неспособность гепатоцитов обеспечивать физиологическую функциональность органа. Печеночная недостаточность диагностируется на основании клинических признаков, результатов лабораторного, а также инструментального обследования.

Клинические проявления патологий

Каждому необходимо знать, для чего нужна печень, насколько она важна, и сколько нужно времени, чтобы заподозрить ее дисфункцию. В ходе диагностики проводится опрос пациента, анализируется размер, плотность, поверхность органа, а также оценивается работа печени.

Железу может поражать:

1. Цирроз. Структура печени представлена патологическим разрастанием фиброзной (соединительной) ткани, которая замещает собой функциональные гепатоциты. Причиной нарушения работы печени может быть:
   • хронический алкоголизм;
   • гепатит вирусной этиологии;
   • инфицирование железы гельминтами, трихомонадой.
   
   
2. Онкологический процесс – рак. Причины его возникновения до конца не известны, однако, среди предрасполагающих факторов стоит выделить:
   • цирроз;
   • вирусные гепатиты;
   • алкоголизм;
   • контакт с канцерогенными веществами;
   • наследственную предрасположенность.
3. Гемангиомы, или аномалии развития сосудов.
4. Кисты (паразитарные — эхинококкоз, а также непаразитарные). ​

Как только было замечено, что болит печень, необходимо проконсультироваться с врачом. Специалист осмотрит тело, особенно тщательно прощупает зону правого подреберья, и назначит необходимые обследования. Пальпация может осуществляться на спине или на боку. Кроме того, следует обратить внимание на основные симптомы, указывающие на возможные нарушения работы органа:

• слабость, чувство постоянной усталости;
• потеря веса;
• рвота, тошнота, вздутие, расстройство пищеварения;
• пожелтение слизистых, кожных покровов;
• беспричинное повышение температуры;
• зуд кожи;
• сосудистые звездочки;
• ощущение горечи во рту;
• чрезмерная потливость;
• гиперчувствительность к запахам;
• изменение цвета каловых масс, мочи.

Перечисленные симптомы являются основанием для обращения к врачу-гастроэнтерологу, который путем полного обследования выявит отклонения в работе железы и назначит эффективную терапию. Только специалист сможет разобраться, в чем причина печеночной дисфункции, поэтому не стоит заниматься самолечением.

Автор: Галактионова Светлана

Где она находится

Теперь непосредственно о том, с какой стороны печень. Расположена она в брюшной полости, под диафрагмой справа. Для того чтобы максимально точно ответить на этот вопрос, необходимо отметить, что данный орган настолько крупный, что только большая его часть расположена в этой стороне тела. Что касается левой доли печени, то она располагается слева, при этом нижние его контуры прикрыты ребрами, тогда как верхние граничат с уровнем сосков.

Помимо того, что этот орган самый крупный, он также выполняет огромное количество жизненно важных функций и напрямую связан со всей работой желудочно-кишечного тракта. В принципе, само по себе расположение печени и размер ее уже могут говорить о том, что она достаточно важна и выполняет массу функций: контроль обменных процессов, фильтрация крови, нейтрализатор токсинов.

В любом медицинском учреждении или в школе на уроке анатомии на плакатах или макетах можно увидеть, с какой стороны находится печень. Это не только один из самых ответственных барьеров организма в борьбе с инфекциями и вирусами, но также и некий «дополнительный» резервуар для крови. Именно благодаря печени в случае каких-то непредвиденных ситуаций человек не умирает мгновенно от потери крови.

Проблемный орган

При всех положительных и уникальных качествах этого органа стоит отметить, что и проблем, связанных с ним, тоже возникает немало. Всеми силами защищая весь организм, печень первая принимает на себя удар от влияния различных факторов, вызванными в том числе и халатным отношением человека к своему организму. В этот список входят неправильное питание и алкоголь, которые так или иначе «аукнутся» – если не сразу, то впоследствии.

Изначально печень всеми силами старается поддерживать себя и организм в соответствующей форме, активируя дополнительный режим, при котором клетки начинают делиться быстрее. Но напор внешних обстоятельств рано или поздно провоцирует ее увеличение. Орган не имеет способностей подавать болевой сигнал, чтобы человек как-то среагировал, поэтому зачастую до самого последнего момента проблему невозможно заподозрить.

Сообщение между органами

С какой стороны находится печень, знают многие, но о возможных бедах, которые могут с ней произойти, сигнализируют органы, находящиеся в непосредственной близости к ней. Чаще всего в роли рупора выступает поджелудочная железа.

Печень вырабатывает желчь, после того как начинается пищеварительный процесс, ее задача — встретиться с панкреатическим соком и отправиться по специальным каналам к двенадцатиперстной кишке. Из-за плохой проходимости желчь может вообще не добраться до цели, в результате вы почувствуете боль.

Заболевания печени

На самом деле, вопрос о том, с какой стороны печень человека, является чисто риторическим, так она занимает значимую часть организма, но, несмотря на это, порой очень сложно установить причины различных заболеваний, особенно таких опасных, как цирроз.

Для того чтобы вовремя обнаружить недуг, необходимо систематически проводить профилактику и проходить обследования. Очень безответственно думать, что орган находится в отличном состоянии, и ему не грозит никакая беда. Даже совершенно здоровый человек из-за физических нагрузок, окружающей среды и плохого питания может быть подвержен диффузным изменениям печени, которые наблюдаются у 95% людей. Этот орган является самым лучшим фильтром, который стоит лечить даже при головных болях или проблемах с обменом веществ.

Боль при повреждении печени

О той или иной проблеме организм может вам сигнализировать, главное прислушиваться к этим сигналам:

• Тяжесть и болезненные ощущения в области печени.
• Боли в спине и районе лопатки.
• Ноющие болезненные ощущения.
• Боль, которая усиливается при физической нагрузке, распитии алкоголя и курении.
• Плохое состояние после приема в пищу жареного, острого или жирного.
• Горечь в ротовой полости, нарушение стула и отрыжка, которая сопровождается болью.

Чаще всего именно эти признаки могут говорить о нарушении печени, но при этом стоит понимать, что даже если вы знаете, с какой стороны печень, самостоятельно приниматься за лечение нельзя, ведь это может только усугубить течение болезни. Только доктор сможет правильно подобрать лекарства и впоследствии объяснить пациенту, как необходимо питаться и какой вести образ жизни.

Страшное слово – цирроз

Печень подвержена разным опасным и смертельным заболеваниям. Одним из них является цирроз. При этом поражении печеночные клетки отмирают и заменяются соединительной тканью, из-за которой возникают бугорки. Стоит также отметить, что женщины в три раза реже страдают этим недугом, чем мужчины. Главными причинами такой избирательности по половому признаку, в основном, являются стероидные гормоны, которые присутствуют в женском организме и служат неким прикрытием органа. Также нельзя забывать о мужском алкоголизме.

Признаки цирроза

Во время диагностики заболевания особенное внимание стоит отметить именно женскому организму. И дело тут вовсе не в том, с какой стороны печень у женщин, ведь в этом случае все идентично мужскому организму, просто все представительницы слабого пола по своей природе намного легче переносят болезненные ощущения, поэтому симптоматика может быть проявлена не в полной мере. Плюс ко всему, девушки каждый новый день начинают с утренних процедур и очень быстро могут заметить проявление болезни. Что касается внешних изменений, которые можно заметить быстрее других, среди них следующие:

• Быстрое старение кожного покрова, сухость, худощавость лица, появление желтых пятен.
• Появление сосудистых звездочек в районе живота и груди.
• Увеличение живота из-за накопления жидкости в области брюшной полости.
• Отечность стоп.
• Слабость и быстрая утомляемость, даже при отсутствии физических нагрузок.
• Вздутие живота и частый жидкий стул.
• Рвота с кровью, приступы тошноты, чувствительность к запахам.
• Потеря аппетита и, как следствие, снижение веса и уменьшение жировой прослойки.
• Потемнение мочи.
• Сильный кожный зуд.
• Сбой цикла менструаций.

Как улучшить работу печени

Теперь вы знаете, с какой стороны печень, и можете в той или иной мере настроить свой орган на продуктивность. Нужно постараться соблюдать несколько несложных правил, для того чтобы избавить себя от проблем.

• Для печени вредны: кондитерский жир, алкоголь, канцерогены, усилители вкуса, сладкие газированные напитки и красители.
• Такое новомодное веяние, как вегетарианство, тоже не идет на пользу, так как желчь застаивается, вследствие чего образуются камни.
• Антибиотики в большом количестве наносят больше вреда, чем пользы.

Обязательно необходимо следить за тем, чем вы питаетесь, таким образом вам не придется узнавать от личного врача, с какой стороны печень. Фото и видео здорового и пораженного органа наглядно показывают различия между правильным образом жизни и губительным. Здоровая пища, обогащенная витаминами, сможет продлить жизнь и сделать ее здоровой.

Строение органа

Печень представляет собой железистый орган, который жизненно необходим для функционирования организма. Вес ее у взрослого человека составляет около 1/50 от общего веса. Она имеет треугольную форму, с удлиненным левым краем. Состоит из двух частей, разграниченных серповидной связкой и продольной поддерживающей бороздой:

• правая большая, в которую входят квадратная и хвостатая доли;
• левая доля;
• в редких случаях, на правой доле образуется дополнительный сегмент – доля Риделя.

Ткань печени разделена на небольшие сегменты, или дольки. Каждый сегмент окружен отдельной сосудистой и нервной сеткой. Между дольками расположены желчные протоки, которые объединяются в две основные выводные протоки. На выходе из печени они образуют два ворота, предназначенные для вывода желчи.

Кровообращение регулируется печеночной артерией, воротной и нижней полой венами. Кровь с токсическими веществами и шлаками поступает в орган из кишечника по воротной вене. Артериальная кровь поступает по печеночной артерии. Они смешиваются внутри органа, в синусоидах. По мере прохождения сквозь печень кровь очищается от токсических веществ, затем возвращается в общий кровоток по нижней полой вене через центральную печеночную вену.

ИНТЕРЕСНО! Существует схема, предложенная французским хирургом и исследователем анатомии Клодом Куино. Согласно этой схеме, структура печени состоит из восьми сегментов.

Расположение печени в организме

В процессе эволюции каждый из внутренних органов закрепился на определенном месте, наиболее подходящем для его защиты и полноценного функционирования. С дальнейшим развитием расположение печени у человека остается неизменным.

С какой стороны расположена печень — справа или слева? У человека, как и у остальных млекопитающих, этот орган находится в правом подреберье. Печенка располагается в передней части брюшной полости, в правом верхнем квадранте живота. Ее верхний свод округлый и гладкий. Находится он на линии шестого ребра, на срединно-ключичной и окологрудинной линиях, и соприкасается с диафрагмой.

По левой стороне органа линия границы почти доходит до сердца. Нижняя граница органа определяется по линии десятого ребра. Нижний и боковые своды находятся на подмышечно-срединной и окологрудинной линиях, в тесном контакте с желчным пузырем, желудком, поджелудочной железой, селезенкой, кишечником, правой почкой.

Место расположения печени фиксировано и практически не меняется. Но, при дыхании, или при физических упражнениях, связанных с изменением положения корпуса, возможно ее незначительное смещение во все стороны. Значительное смещение органа вниз, которое называется гепатоптоз, происходит, если пациент страдает от общего спланхноптоза (опущение органов брюшной полости).

Встречается небольшой процент людей, у которых есть редкая врожденная аномалия. Это транспозиция внутренних органов, при которой органы расположены в организме зеркально, то есть с противоположной стороны.

В каком боку находится печень при транспозиционной аномалии? Она располагается в левой стороне подреберья, большая доля прижата к левому боку реберного каркаса, а малая – направлена в правую сторону.

Способы определения местоположения печени

В здоровом состоянии печень спрятана под реберным каркасом, поэтому точная диагностика возможна только с применением инструментального обследования. Ультразвуковая диагностика с помощью аппарата УЗИ позволяет полностью оценить такие параметры печени, как:

• расположение органа;
• количество долей;
• размер и вес сегментов;
• состояние кровеносной системы, желчных протоков;
• плотность и однородность структуры тканей.

Инструментальное диагностирование применяется в том случае, если у пациента есть жалобы на дискомфорт в правом подреберье, или если во время проведения пальпации выявлены отклонения от нормы.

При наличии боли или неприятных ощущений в правой эпигастральной области, печень можно как прощупать самостоятельно, так и обратиться к специалисту. Врач проводит первичный осмотр, применяя метод пальпации (прощупывания) печени. Этот диагностический метод позволяет определить размеры железы, оценить ее плотность и болезненность. Прощупывание выполняется следующим образом:

1. Пациент принимает горизонтальное положение (на спине), слегка согнув ноги в коленях и сложив руки на груди.
2. Врач начинает выполнять простукивания (перкуссии) и надавливающие движения, пальцами или ладонями, проникая под край реберной дуги.

Во время проведения диагностики, рекомендуется дышать ртом и максимально расслабить брюшинные мышцы. В некоторых случаях диагност может попросить надуть живот. Это заставляет диафрагму сократиться и вытолкнуть печень ближе к нижнему краю ребер.

Простукивание начинают от линии пупка, по вертикальной срединно-ключичной линии, постепенно продвигаясь вверх. Глухой звук во время перкуссии обозначает нижний край печени. Затем выполняется тщательное ее прощупывание.

Если расположение органа не определяется, применяется метод толчкообразной баллотирующей пальпации. Он заключается в том, что создаются не прощупывающие, а толчковые движения, раскачивающие печень. Она сначала отдаляется, а затем приближается к передней стенке брюшины, предоставляя возможность для ручной диагностики. Подобным образом проводится и самостоятельная пальпация.

Если печень увеличена, процедура проводится в положении стоя. При этом, доступ к нижнему краю печени ближе, чем в положении лежа, поскольку в вертикальном положении орган смещается к нижней границе ребер.

Оценка состояния органа

Диагностику проводят, опираясь на состояние нижнего края печени, поскольку верхняя ее часть скрыта под реберным каркасом. Определить верхнюю границу печени можно только во время проведения перкуссии, ориентируясь на характерный глухой звук.

Верхняя граница практически не представляет интереса при диагностических мероприятиях. Ее уровень зависит от индивидуальных особенностей в строении грудной клетки и смещаться он может по физиологическим причинам.

Здоровая железа имеет мягкую текстуру, расположена значительно выше края нижней реберной дуги и безболезненна во время прощупывания. Если при пальпации орган увеличен в размерах и болит, имеет повышенную плотность, а его нижний край резко и остро очерчен, это свидетельствует о развитии в печени заболевания или наличии патологического процесса. Провоцируют изменения следующие факторы:

• гепатиты различной этиологии (вирусные, токсические, механические и другие);
• токсические вещества, алкоголь, лекарственные препараты;
• паразитарные инвазии;
• воспалительные процессы в стадии хронического течения.

Неравномерная поверхность, волнистый заостренный край и уменьшение железы является признаком таких болезней, как цирроз в последней стадии или рак печени.

Пальпация не всегда помогает обнаружить печень. Такая патология, как асцит, затрудняет доступ к органу из-за скопления большого количества жидкости в брюшной полости. Невозможно осуществить прощупывание и во время обострения воспалительных процессов желчного пузыря, а также при печеночной колике, поскольку процесс пальпации причиняет сильную боль.

Правильное расположение печени имеет значительную роль для полноценного функционирования организма. Она осуществляет и координирует более 500 жизненно важных процессов, поэтому так важно поддерживать ее здоровье. Зная, где расположена печень, можно периодически проводить самостоятельную диагностику. Это поможет исключить наличие заболеваний и не допустить хронизации патологических процессов.

Что такое печень?

Печень – это железа, продуцирующая компонент для переваривания пищи, который называется желчью. Состоит она из двух частей, если быть точнее, то долей: правой и, соответственно, левой. Правая доля является большей по размеру, она превышает левую почти в 6 раз. Между частями пролегает серповидная связка, называемая еще брюшинной складкой. Правая доля, в свою очередь, подразделяется на две части – сегмента, один из них обладает вытянутой формой, другому характерен вид квадрата.

Тыльная сторона печени оснащена бороздой, закрывающей венозную связку. Нижняя доля органа также поделена бороздой, закрывающей круглую связку. Говоря о кровеносных сосудах, снабжает венозной кровью орган воротная вена, а артериальной – печеночная артерия.

Вся поверхность печени заключена в оболочку.

Под нею виден грушевидный отросток – это желчный пузырь. Он необходим для сбора и вброса желчи в полость двенадцатиперстной кишки. В свою очередь, желчь – это крайне необходимый для пищеварения фермент, который расщепляет жиры и многие сложные питательные вещества. Желчный пузырь – частая причина жалоб, причиною тому может быть его недостаточное сокращение, что провоцирует застой желчи и образование камней.

Где находится печень?

Изначально определим, с какой стороны печень? Она находится справа, в правом подреберье.

Вся площадь печени скрыта под ребрами. Она плотно граничит с другими органами брюшной и грудной полости, поэтому при увеличении печени ощущается острая боль в областях тесного соприкосновения. Снизу печень соприкасается с двенадцатиперстной кишкой и почкой, срединной линией – с кишечником, а верхняя граница с левой стороны практически касается сердца.

Более точное расположение печени можно разграничить по ребрам.

Размеры печени в норме

Во врачебной практике принято измерять правую и левую доли по отдельности, а также пользоваться классификацией размеров по Курлову.

Согласно данным сведеньям, расположение нижней линии правой доли в норме не должно быть ниже 2-х сантиметров от края реберной дуги, а граница верхнего края правой доли не должна оказаться выше 6-го ребра. За дугу левого подреберья в нормальном состоянии заходит не более 9 см органа, нижняя граница печени с левой стороны должна пролегать не более, чем на полтора см ниже левой реберной дуги. Если говорить о нижней границе, измеряемой по передней «срединной» линии, то она должна находиться не ниже сложного, на первый взгляд, вычисления. Составляет оно треть от расстояния, замеряемого от последнего ребра до пупка.

В свою очередь, толщина органа в норме не должна превышать 11-ти, максимум, 12-ти с половиной сантиметров.

Узнать все размеры, на данный момент, без ультразвукового исследования невозможно. Это наиболее популярный метод профилактического осмотра и диагностики. На экране аппарата УЗИ печень видна, как орган с умеренной эхогенностью, показатель «просвечиваемости» печени больше, нежели у почек, но меньше, чем у, например, поджелудочной железы.

Чтобы получить правдоподобное изображение, важно к УЗИ подготовиться заранее. Необходимо:

• за сутки до обследования не пить алкогольных напитков;
• также за день не есть продуктов, которые при переваривании вызывают повышенное газообразование;
• за двое суток до исследования не есть жирных блюд;
• и, желательно, но не обязательно, делать УЗИ натощак, чтобы последний прием пищи состоялся 8 часов назад.

Примечательно, что об УЗИ ходит много легенд, одна из самых популярных – это его канцерогенность (способность ультразвука вызывать рак). Без сомнений, ультразвук, воздействующий довольно долго может навредить организму человека, но опасная частота колеблется в пределах от 10 Вт на см² и выше. Максимальная же мощность аппаратов УЗИ в диагностике составляет 0,25 Вт на квадратный сантиметр. Поэтому можно смело отправляться на исследование и не затягивать с процедурой, ведь, порою, своевременная диагностика – половина пути к выздоровлению.

Дополнительно для определения заболевания назначаются анализы крови. Наиболее подробную информацию о состоянии органа предоставляют печеночные пробы – анализ крови, включающий:

• АЛТ и АСТ (уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови);
• исследование уровня билирубина;
• ГТТ (содержание в крови гамма-глутамилтрансферазы);
• Щелочную фосфатазу;
• А также объем альбумина (белка) в крови.

Можно ли прощупать печень?

Прощупать самостоятельно можно только расположение нижнего края, т.к. о состоянии органа под ребрами человека может сказать только аппаратная диагностика. Прощупывающееся снизу увеличение органа и смещение его нижней линии будет явным симптомом заболевания печени.

Пальпация печени производится следующими действиями:

• Для начала нужно лечь на плоскую, твердую поверхность;
• Правой рукой обхватить правые ребра сбоку, при этом, большой палей должен находиться параллельно ребрам, а остальные пальцы направлены в сторону спины;
• Четырьмя пальцами левой руки необходимо мягко нажать на область реберной дуги справа;
• Во время давления сделать глубокий вдох, что позволит легким расшириться, а печени немного выйти за границу реберной дуги;
• Состояние нормы – это ничего не почувствовать или почувствовать указательным и средним пальцем упругий край органа;
• На наличие болезни человека указывает четкое болезненное, и даже безболезненное, ощущение твердой, бугристой или мягкой печени под пальцами.

Стоит учесть, что очень болезненно проводить пальпацию при воспалении или колите желчного пузыря, что делает процедуру абсолютно невозможной.

Как болит печень?

Определив, с какой стороны находится печень, можно по присутствию болезненных ощущений уже сориентироваться, что беспокоит человека именно она.

Сама по себе печень, как орган, не болит, т.к. не снабжена нервными окончаниями. Болезненно сигнализирует оболочка печени, на которую давят увеличенная печень и соседние, прилегающие органы. При этом, боль может быть:

• Тупой (при гепатитах, постоянно ощущаемая с правой стороны тупая боль может указывать на наличие гепатита С, гепатомегалии, печеночных паразитах, растущих кистах и абсцессе);
• Ноющей (при гепатитах, абсцессе печени, кистах, а также холецистите);
• Острой (при печеночной колике, желчнокаменной болезни, приступе печеночной недостаточности);
• Пульсирующей (при кисте, печеночных паразитах, острая пульсирующая боль может говорить о разрыве абсцесса или кисты).

Характерные признаки болезни печени

Болезни печени можно узнать по наличию не только боли, но и других, характерных симптомов:

• чувства тяжести, распертости в правом подреберье;
• снижение массы тела;
• частые отрыжка, тошнота и рвота;
• во рту может ощущаться горечь;

• слабость, усталость, нежелание что-либо делать, чувство апатии и депрессии;
• вздутие всего живота или его правой части;
• повышение температуры тела;
• основной признак «печеночной болезни» – желтуха, выражаемая в пожелтении белков глаз и кожи;
• при этом кожа зудит и сухая, могут появиться высыпания;
• выделяемая моча темнеет, а кал, наоборот, светлеет;
• очень обильно выделяется пот.

Возможные болезни печени

Все перечисленные симптомы могут свидетельствовать о заболевании печени. В частности, могут быть диагностированы:

• мало приятные, но при правильном и своевременном лечении исправимые гепатиты (как вирусный А, В, С, так и токсический, алкогольный или аутоиммунный);
• гемангиомы печени;
• абсцессы в ее полости;
• кисты печени (спровоцированная паразитами или другими причинами);
• а также самые страшные болезни в виде печеночной недостаточности, раковых опухолей и цирроза.

Поэтому крайне важно при первых появившихся вышеперечисленных симптомах обратиться за врачебной помощью, дабы начать лечение вовремя и предупредить опасные, стоящие жизни заболевания.

Печень человека

Печень — самый крупный орган у человека. Её масса равна 1200—1500 г, что составляет одну пятидесятую часть массы тела. В раннем детстве относительная масса печени ещё больше и в момент рождения равна одной шестнадцатой части массы тела, в основном за счёт крупной левой доли.

Некоторые люди не знают, где находится печень человека, с какой стороны — справа или слева, поэтому остановим на этом внимание.

 А заете ли вы? Налет на языке и состояние печени

Анатомически в печени выделяют две доли — правую и левую. Правая доля почти в 6 раз крупнее левой; в ней выделяют два небольших сегмента: хвостатую долю на задней поверхности и квадратную долю на нижней поверхности. Правая и левая доли разделяются спереди складкой брюшины, так называемой серповидной связкой, сзади — бороздой, в которой проходит венозная связка, и снизу — бороздой, в которой находится круглая связка.

Печень снабжается кровью из двух источников: воротная вена несёт венозную кровь из кишечника и селезёнки, а печёночная артерия, отходящая от чревного ствола, обеспечивает поступление артериальной крови. Эти сосуды входят в печень через углубление, называемое воротами печени, которое располагается на нижней поверхности правой доли ближе к её заднему краю. В воротах печени воротная вена и печёночная артерия дают ветви к правой и левой долям, а правый и левый жёлчные протоки соединяются и образуют общий жёлчный проток. Печёночное нервное сплетение содержит волокна седьмого-десятого грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсахчревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающих и правого диафрагмального нервов. Оно сопровождает печёночную артерию 
и жёлчные протоки до их самых мелких ветвей, достигая портальных трактов и паренхимы печени.

Венозная связка, тонкий остаток венозного протока плода, отходит от
 левой ветви воротной вены и сливается с нижней полой веной в месте впадения левой печёночной вены. Круглая связка, рудимент пупочной вены плода, проходит по свободному краю серповидной связки от пупка до нижнего края печени и соединяется с левой ветвью воротной вены. Рядом с ней проходят мелкие вены, соединяющие воротную вену с венами пупочной области. Последние становятся видимыми, когда развивается внутрипеченочная обструкция системы воротной вены. Венозная кровь от печени оттекает в правую и левую печёночные вены, которые отходят от задней поверхности печени и впадают в нижнюю полую вену вблизи от места её слияния с правым предсердием. Лимфатические сосуды оканчиваются в небольших группах лимфатических узлов, окружающих ворота печени. Отводящие лимфатические сосуды впадают в узлы, расположенные вокруг чревного ствола. Часть поверхностных лимфатических сосудов печени, располагающихся в серповидной связке, перфорирует диафрагму и оканчивается в лимфатических узлах средостения. Другая часть этих сосудов сопровождает нижнюю полую вену и оканчивается в немногочисленных лимфатических узлах вокруг её грудного отдела.
Нижняя полая вена образует глубокую борозду справа от хвостатой доли, примерно на 2 см правее средней линии. Жёлчный пузырь располагается в ямке, которая тянется от нижнего края печени до её ворот. Большая часть печени покрыта брюшиной, за исключением трёх участков: ямки жёлчного пузыря, борозды нижней полой вены и части диафрагмальной поверхности, расположенной справа от этой борозды. Печень удерживается в своём положении за счёт связок брюшины и внутрибрюшного давления, которое создаётся напряжением мышц брюшной стенки.

Функциональная анатомия: секторы и сегменты

Исходя из внешнего вида печени, можно предположить, что граница между правой и левой долей печени проходит по серповидной связке. Однако такое деление печени не соответствует кровоснабжению или путям оттока жёлчи. В настоящее время путём изучения слепков, получаемых при введении винила в сосуды и жёлчные протоки, уточнена функциональная анатомия печени. Она соответствует данным, получаемым при исследовании с помощью методов визуализации. Воротная вена разделяется на правую и левую ветви, каждая из них в свою очередь делится ещё на две ветви, кровоснабжающие определённые зоны печени (по-разному обозначаемые секторы). Всего таких секторов четыре. Справа располагаются передний и задний, слева — медиальный и латеральный. При таком делении граница между левыми и правыми отделами печени проходит не вдоль серповидной связки, а по косой линии справа от неё, проведённой сверху вниз от нижней полой вены до ложа жёлчного пузыря. Зоны воротного и артериального кровоснабжения правых и левых отделов печени, а также пути оттока жёлчи правой и левой сторон не перекрываются. Эти четыре сектора разделены тремя плоскостями, которые содержат три основные ветви печёночной вены.

Ниже на рисунке приведена схема, отражающая функциональную анатомию печени. Три главные печёночные вены (тёмно-синий цвет) разделяют печень на четыре сектора, в каждый из которых отходит ветвь воротной вены; разветвление печёночной и воротной вен напоминает переплетённые пальцы рук. При более детальном рассмотрении секторы печени можно разделить на сегменты. Левый медиальный сектор соответствует сегменту IV, в правом переднем секторе находятся сегменты V и VIII, в правом заднем — VI и VII, в левом латеральном — II и III. Между крупными сосудами этих сегментов нет анастомозов, но на уровне синусоидов они сообщаются. Сегмент I соответствует хвостатой доле и изолирован от других сегментов, так как он не снабжается кровью непосредственно из основных ветвей воротной вены, а кровь из него не оттекает ни в одну из трёх печёночных вен.
Приведённая выше функциональная анатомическая классификация позволяет правильно интерпретировать данные рентгенологического исследования и имеет важное значение для хирурга, планирующего резекцию печени. Анатомия кровеносного русла печени весьма вариабельна, что подтверждается и данными спиральной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансного реконструирования.

Анатомия жёлчных путей, желчный пузырь

 Из печени выходят правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печёночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток. Общий жёлчный проток проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кзади от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает заднемедиальную стенку кишки и обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образует выпячивание слизистой оболочки, направленное в просвет кишки,— большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатерое сосочек). Примерно у 12—15% обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно. Размеры общего жёлчного протока при определении разными методами оказываются неодинаковыми. Диаметр протока, измеренный при операциях, колеблется от 0,5 до 1,5 см. При эндоскопической холангиографии диаметр протока обычно менее 11 мм, а диаметр более 18 мм считается патологическим . При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет 2—7 мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным. Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена валом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди. Жёлчный пузырь — грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50 мл жидкости. Желчный пузырь находится выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но располагаясь при этом значительно спереди от неё. Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком является дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании живота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шейку, которая продолжается в пузырный проток. Спиральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера. Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлчные камни, носит название кармана Хартмана. Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечётко выделенными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки. Подслизистого слоя и собственных мышечных волокон слизистая оболочка не имеет. Синусы Рокитанского-Ашоффа — ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холецистита и гангрены стенки пузыря. Кровоснабжение. Жёлчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии. Это крупная, извилистая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлчного пузыря через пузырную вену оттекает в систему воротной вены. Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлчного протока осуществляется в основном сопровождающими его двумя артериями. Кровь в них поступает из гастродуоденальной (снизу) и правой печёночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить особенностями кровоснабжения жёлчных протоков. Лимфатическая система. В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся многочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, расположенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы. Иннервация. Жёлчный пузырь и жёлчные протоки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.

Развитие печени и жёлчных протоков

Печень закладывается в виде полого выпячивания энтодермы передней (двенадцатиперстной) кишки на 3-й неделе внутриутробного развития. Выпячивание разделяется на две части — печёночную и билиарную. Печёночная часть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клетки, образующие ранние примитивные жёлчные протоки — дуктальные пластинки. При дифференцировке клеток в них изменяется тип цитокератина. Когда в эксперименте удаляли ген c-jun, входящий в состав комплекса активации генов API, развитие печени прекращалось. В норме быстрорастущие клетки печёночной части выпячивания энтодермы перфорируют смежную мезодермальную ткань (поперечную перегородку) и встречаются с растущими в её направлении капиллярными сплетениями, исходящими из желточной и пупочной вен. Из этих сплетений в дальнейшем образуются синусоиды. Билиарная часть выпячивания энтодермы, соединяясь с пролиферирующими клетками печёночной части и с передней кишкой, образует жёлчный пузырь и внепеченочные жёлчные протоки. Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неделе. Из мезодермальной поперечной перегородки образуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани. У плода печень выполняет в основном функцию гемопоэза, которая в последние 2 мес внутриутробной жизни затухает, и к моменту родов в печени остаётся только небольшое количество гемопоэтических клеток.

Анатомические аномалии печени

Благодаря широкому применению КТ и УЗИ появилось больше возможностей выявить анатомические аномалии печени.

Добавочные доли. У свиньи, собаки и верблюда печень разделена тяжами соединительной ткани на отдельно расположенные доли. Иногда такой атавизм наблюдается и у человека (описано наличие до 16 долей). Эта аномалия встречается редко и не имеет клинического значения. Доли мелкие и обычно располагаются под поверхностью печени так, что их невозможно выявить при клиническом обследовании, но можно видеть при сканировании печени, операции или на аутопсии. Изредка они располагаются в грудной полости. У дополнительной доли может быть собственная брыжейка, содержащая печёночную артерию, воротную вену, жёлчный проток и печёночную вену. Она может перекручиваться, что требует хирургического вмешательства.

Доля Риделя, встречающаяся довольно часто, выглядит как вырост правой доли печени, по форме напоминающий язык. Она является лишь вариантом анатомического строения, а не истинной добавочной долей. Чаще встречается у женщин. Доля Риделя выявляется как подвижное образование в правой половине живота, которое смещается при вдохе вместе с диафрагмой. Она может опускаться вниз, достигая правой подвздошной области. Её легко спутать с другими объёмными образованиями этой области, особенно с опущенной правой почкой. Доля Риделя обычно клинически не проявляется и не требует лечения. Долю Риделя и другие особенности анатомического строения можно выявить при сканировании печени.

Кашлевые бороздки печени — параллельно расположенные углубления на выпуклой поверхности правой доли. Обычно их бывает от одной до шести и они проходят спереди назад, несколько углубляясь кзади. Считается, что образование этих бороздок связано с хроническим кашлем.

Корсет печени — так называется борозда или стебелек фиброзной ткани, проходящий по передней поверхности обеих долей печени сразу под краем рёберной дуги. Механизм образования стебелька неясен, но известно, что он встречается у пожилых женщин, которые много лет носили корсет. Он выглядит как образование в брюшной полости, расположенное спереди и ниже печени и по плотности не отличающееся от неё. Оно может быть принято за опухоль печени.

Атрофия долей. Нарушение кровоснабжения в воротной вене или оттока жёлчи от доли печени может вызвать её атрофию. Обычно она сочетается с гипертрофией долей, не имеющих таких нарушений. Атрофия левой доли нередко обнаруживается при аутопсии или сканировании и, вероятно, связана со снижением кровоснабжения через левую ветвь воротной вены. Размеры доли уменьшаются, капсула становится более толстой, развивается фиброз, и усиливается рисунок сосудов и жёлчных протоков. Патология сосудов может быть врождённой. Наиболее частой причиной атрофии долей в настоящее время является обструкция правого или левого печёночного протока вследствие доброкачественной стриктуры или холангиокарциномы. Обычно при этом повышается уровень ЩФ. Жёлчный проток внутри атрофичной доли может быть не расширенным. Если не развился цирроз, устранение обструкции приводит к обратному развитию изменений в паренхиме печени. Отличить атрофию при билиарной патологии от атрофии в результате нарушения портального кровотока можно с помощью сцинтиграфии с меченным 99mТе иминодиацетатом (ИДА) и с коллоидом. Малые размеры доли при нормальном захвате ИДА и коллоида свидетельствуют о нарушении портального кровотока как причине атрофии. Снижение или отсутствие захвата обоих изотопов характерно для патологии жёлчных путей.

Агенезия правой доли. Это редкое поражение может быть случайно выявлено при исследовании по поводу какого-либо заболевания жёлчных путей и сочетаться с другими врождёнными аномалиями. Оно может вызвать пресинусоидальную портальную гипертензию. Другие сегменты печени подвергаются компенсаторной гипертрофии. Её необходимо отличать от долевой атрофии вследствие цирроза или холангиокарциномы, локализующейся в области ворот печени.

Границы печени

Печень. Верхняя граница правой доли проходит на уровне V ребра до точки, расположенной на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли проходит по верхнему краю VI ребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией (на 2 см ниже левого соска). В этом месте печень отделяется от верхушки сердца только диафрагмой. Нижний край печени проходит наискось, поднимаясь от хрящевого конца IX ребра справа к хрящу VIII ребра слева. По правой среднеключичной линии он расположен ниже края рёберной дуги не более чем на 2 см. Нижний край печени пересекает срединную линию тела примерно посередине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком, а левая доля заходит лишь на 5 см за левый край грудины.

Жёлчный пузырь. Обычно его дно находится у наружного края правой прямой мышцы живота, в месте её соединения с правой рёберной дугой (хрящ IX ребра). У тучных людей трудно найти правый край прямой мышцы живота, и тогда проекцию жёлчного пузыря определяют по методу Грея Тернера. Для этого проводят линию от верхней передней подвздошной ости через пупок; жёлчный пузырь располагается в точке её пересечения с правой рёберной дугой. При определении проекции жёлчного пузыря по этой методике необходимо учитывать телосложение обследуемого. Дно жёлчного пузыря иногда может располагаться ниже гребня подвздошной кости

Морфология печени

В 1833 г. Кирнан ввёл понятие о дольках печени как основе её архитектоники. Он описал чётко очерченные дольки пирамидальной формы, состоящие из центрально расположенной печёночной вены и периферически расположенных портальных трактов, содержащих жёлчный проток, ветви воротной вены и печёночной артерии. Между этими двумя системами располагаются балки гепатоцитов и содержащие кровь синусоиды. С помощью стереоскопической реконструкции и сканирующей электронной микроскопии показано, что печень человека состоит из столбиков гепатоцитов, отходящих от центральной вены, в правильном порядке чередующихся с синусоидами.

Ткань печени пронизана двумя системами каналов — портальными трактами и печёночными центральными каналами, которые расположены таким образом, что не касаются друг друга; расстояние между ними составляет 0,5 мм. Эти системы каналов расположены перпендикулярно друг другу. Синусоиды распределяются неравномерно, обычно проходя перпендикулярно линии, соединяющей центральные вены. Кровь из терминальных ветвей воротной вены попадает в синусоиды; при этом направление кровотока определяется более высоким давлением в воротной вене по сравнению с центральной.

Центральные печёночные каналы содержат истоки печёночной вены. Они окружены пограничной пластинкой печёночных клеток. Портальные триады (синонимы: портальные тракты, глиссонова капсула) содержат терминальные ветви воротной вены, печёночную артериолу и жёлчный проток с небольшим количеством круглых клеток и соединительной ткани. Они окружены пограничной пластинкой печёночных клеток.

Анатомическое деление печени проводят по функциональному принципу. Согласно традиционным представлениям, структурная единица печени состоит из центральной печёночной вены и окружающих её гепатоцитов. Однако Раппапорт  предлагает выделять ряд функциональных ацинусов, в центре каждого из которых лежит портальная триада с терминальными ветвями портальной вены, печёночной артерии и жёлчного протока — зона 1. Ацинусы расположены веерообразно, в основном перпендикулярно по отношению к терминальным печёночным венам соседних ацинусов. Периферические, хуже кровоснабжаемые отделы ацинусов, прилежащие к терминальным печёночным венам (зона 3), наиболее страдают от повреждения (вирусного, токсического или аноксического). В этой зоне локализуются мостовидные некрозы. Области, расположенные ближе к оси, образованной приносящими сосудами и жёлчными протоками, более жизнеспособны, и позднее в них может начаться регенерация печёночных клеток. Вклад каждой из зон ацинуса в регенерацию гепатоцитов зависит от локализации повреждения.

Печёночные клетки (гепатоциты) составляют около 60% массы печени. Они имеют полигональную форму и диаметр, равный приблизительно 30 мкм. Это одноядерные, реже многоядерные клетки, которые делятся путём митоза. Продолжительность жизни гепатоцитов у экспериментальных животных составляет около 150 дней. Гепатоцит граничит с синусоидом и пространством Диссе, с жёлчным канальцем и соседними гепатоцитами. Базальной мембраны у гепатоцитов нет.

Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками. К синусоидам относятся фаго-цитирующие клетки ретикулоэндотелиальной системы (клетки Купфера), звёздчатые клетки, также называемые жирозапасающими, клетками Ито или липоцитами.

В каждом миллиграмме нормальной печени человека содержится приблизительно 202*10³ клеток, из которых 171*10³ являются паренхиматозными и 31*10³ — литоральными (синусоидальные, в том числе клетки Купфера).

Пространством Диссе называется тканевое пространство между гепатоцитами и синусоидальными эндотелиальными клетками. В перисинусоидальной соединительной ткани проходят лимфатические сосуды, которые на всём протяжении выстланы эндотелием. Тканевая жидкость просачивается через эндотелий в лимфатические сосуды.

Ветви печёночной артериолы образуют сплетение вокруг жёлчных протоков и впадают в синусоидальную сеть на различных её уровнях. Они снабжают кровью структуры, расположенные в портальных трактах. Прямых анастомозов между печёночной артерией и воротной веной нет.

Экскреторная система печени начинается с жёлчных канальцев. Они не имеют стенок, а являются просто углублениями на контактирующих поверхностях гепатоцитов, которые покрыты микроворсинками. Плазматическая мембрана пронизана микрофиламентами, образующими поддерживающий цитоскелет. Поверхность канальцев отделена от остальной межклеточной поверхности соединительными комплексами, состоящими из плотных контактов, щелевых контактов и десмосом. Внутридольковая сеть канальцев дренируется в тонкостенные терминальные жёлчные протоки или дуктулы (холангиолы, канальцы Геринга), выстланные кубическим эпителием. Они заканчиваются в более крупных (междольковых) жёлчных протоках, расположенных в портальных трактах. Последние разделяются на мелкие (диаметром менее 100 мкм), средние (±100 мкм) и крупные (более 100 мкм).

Синусоидальные клетки

Синусоидальные клетки (эндотелиальные клетки, клетки Купфера, звёздчатые и ямочные клетки) вместе с обращённым в просвет синусоида участком гепатоцитов образуют функциональную и гистологическую единицу.

Эндотелиальные клетки выстилают синусоиды и содержат фенестры, образующие ступенчатый барьер между синусоидом и пространством Диссе (рис. 1-16). Клетки Купфера прикреплены к эндотелию.

Звёздчатые клетки печени располагаются в пространстве Диссе между гепатоцитами и эндотелиальными клетками (рис. 1-17). Пространство Диссе содержит тканевую жидкость, оттекающую далее в лимфатические сосуды портальных зон. При нарастании синусоидального давления выработка лимфы в пространстве Диссе увеличивается, что играет роль в образовании асцита при нарушении венозного оттока из печени.

Клетки Купфера. Это очень подвижные макрофаги, связанные с эндотелием, которые окрашиваются пероксидазой и имеют ядерную оболочку. Они фагоцитируют крупные частицы и содержат вакуоли и лизосомы. Эти клетки образуются из моноцитов крови и имеют лишь ограниченную способность к делению. Они фагоцитируют по механизму эндоцитоза (пиноцитоза или фагоцитоза), который может опосредоваться рецепторами (абсорбционный) или происходить без участия рецепторов (жидкофазный). Клетки Купфера поглощают состарившиеся клетки, инородные частицы, опухолевые клетки, бактерии, дрожжи, вирусы и паразитов. Они захватывают и перерабатывают окисленные липопротеины низкой плотности (которые считаются атерогенными) и удаляют денатурированные белки и фибрин при диссеминированном внутрисосудистом свёртывании крови.

Клетка Купфера содержит специфические мембранные рецепторы для лигандов, включая фрагмент Fc иммуноглобулина и компонент С3b комплемента, которые играют важную роль в представлении антигена.

Клетки Купфера активируются при генерализованных инфекциях или травмах. Они специфически поглощают эндотоксин и в ответ вырабатывают ряд факторов, например фактор некроза опухоли, интерлейкины, коллагеназу и лизосомальные гидролазы. Эти факторы усиливают ощущение дискомфорта и недомогания. Токсическое действие эндотоксина, таким образом, обусловлено продуктами секреции клеток Купфера, поскольку сам по себе он нетоксичен.

Клетка Купфера секретирует также метаболиты арахидоновой кислоты, в том числе простагландины.

Клетка Купфера имеет специфические мембранные рецепторы к инсулину, глюкагону и липопротеинам. Углеводный рецептор N-ацетилгликозамина, маннозы и галактозы может служить посредником в пиноцитозе некоторых гликопротеинов, особенно лизосомальных гидролаз. Кроме того, он опосредует поглощение иммунных комплексов, содержащих IgM.

В печени плода клетки Купфера выполняют эритробластоидную функцию. Распознавание и скорость эндоцитоза клетками Купфера зависят отопсонинов, фибронекти-на плазмы, иммуноглобулинов и тафтсина — естественного иммуномодуляторного пептида.

Эндотелиальные клетки. Эти оседлые клетки образуют стенку синусоидов. Фенестрированные участки эндотелиальных клеток (фенестры) имеют диаметр 0,1 мкм и образуют ситовидные пластинки, которые служат биологическим фильтром между синусоидальной кровью и плазмой, заполняющей пространство Диссе. Эндотелиальные клетки имеют подвижный цитоскелет, который поддерживает и регулирует их размеры. Эти «печёночные сита» фильтруют макромолекулы различного размера. Через них не проходят крупные, насыщенные триглицеридами хиломикроны, а более мелкие, бедные триглицеридами, но насыщенные холестерином и ретинолом остатки могут проникать в пространство Диссе. Эндотелиальные клетки несколько различаются в зависимости от расположения в дольке. При сканирующей электронной микроскопии видно, что количество фенестр может значительно уменьшаться с образованием базальной мембраны; особенно ярко эти изменения проявляются в зоне 3 у больных алкоголизмом.

Синусоидальные эндотелиальные клетки активно удаляют из кровообращения макромолекулы и мелкие частицы с помощью рецепторноопосредованного эндоцитоза. Они несут поверхностные рецепторы к гиалуроновой кислоте (главный полисахаридный компонент соединительной ткани), хондроитинсульфату и гликопротеину, содержащему на конце маннозу, а также рецепторы типа и III к фрагментам Fc IgG и рецептор к белку, связывающему липополисахариды. Эндотелиальные клетки выполняют очистительную функцию, удаляя ферменты, повреждающие ткани, и патогенные факторы (в том числе микроорганизмы). Кроме того, они очищают кровь от разрушенного коллагена и связывают и поглощают липопротеины.

Звёздчатые клетки печени (жирозапасающие клетки, липоциты, клетки Ито). Эти клетки расположены в субэндотелиальном пространстве Диссе. Они содержат длинные выросты цитоплазмы, некоторые из которых тесно контактируют с паренхиматозными клетками, а другие достигают нескольких синусоидов, где могут участвовать в регуляции кровотока и, таким образом, влиять на портальную гипертензию. В нормальной печени эти клетки являются как бы основным местом хранения ретиноидов; морфологически это проявляется в виде жировых капель в цитоплазме. После выделения этих капель звёздчатые клетки становятся похожими на фибробласты. Они содержат актин и миозин и сокращаются при воздействии эндотелина-1 и вещества Р. При повреждении гепатоцитов звёздчатые клетки утрачивают жировые капли, пролиферируют, мигрируют в зону 3, приобретают фенотип, напоминающий фенотип миофибробластов, и вырабатывают коллаген типа I, III и IV, а также ламинин. Кроме того, они выделяют протеиназы клеточного матрикса и их ингибиторы, например тканевый ингибитор металлопротеиназ. Коллагенизация пространства Диссе приводит к снижению поступления в гепатоцит субстратов, связанных с белком.

Ямочные клетки. Это очень подвижные лимфоциты — естественные киллеры, прикреплённые к обращённой в просвет синусоида поверхности эндотелия. Их микроворсинки или псевдоподии проникают сквозь эндотелиальную выстилку, соединяясь с микроворсинками паренхиматозных клеток в пространстве Диссе. Эти клетки живут недолго и обновляются за счёт лимфоцитов циркулирующей крови, дифференцирующихся в синусоидах. В них обнаруживаются характерные гранулы и пузырьки с палочками в центре. Ямочные клетки обладают спонтанной цитотоксичностью по отношению к опухолевым и инфицированным вирусом гепатоцитам.