Неверифицированный гепатит

Госпитализация больных хроническим гепатитом установленной и неустановленной этиологии, в том числе больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары.

Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Лечение гепатитов вирусной этиологии в первую очередь должно начинаться с мероприятий по нормализации режима труда и отдыха (исключение работы ночью, командировок, переутомления и стрессов и т. д.). Мероприятия общего характера предполагают устранение вредных ксенобиотиков (алкоголь, химикаты, гепатотоксические медикаменты – тетрациклин, нестероидные противовоспалительные препараты, транквилизаторы).

Немаловажным является назначение диетического питания. Диета должна быть полноценной, ограничения в питании оправданы только в случае поражения других органов системы пищеварения. Назначая диету, необходимо учитывать привычки больного, переносимость пищевых продуктов. Из рациона следует исключить продукты, обладающие желчегонным эффектом (жареные, острые, пряные, копченые блюда), продукты, содержащие тугоплавкие жиры, пищевые красители, консерванты.


По показаниям для нормализации пищеварения можно назначить ферментные препараты, не содержащие желчь (мезим, пангрол, в некоторых случаях целесообразно использование урсофалька). Если пациента беспокоит астения, возможно назначение адаптогенов, например настойки элеутерококка, лимонника, заманихи.

В настоящее время для лечения вирусного гепатита В в мире используются интерферон-α, нуклеозидные аналоги (ламивудин, адефовир, энтекавир), пегилированный интерферон α-2а (Пегасис). На рынке Украины из них представлены интерферон-α, ламивудин и Пегасис.

Недостатками простого интерферона-α являются невысокая частота ответов на лечение, а также некоторое неудобство применения. Аналоги нуклеозидов также имеют ряд недостатков: их действие проявляется только во время их использования, а прекращение приема препарата обусловливает реактивацию вирусной инфекции и рецидив активности гепатита. С другой стороны, длительная терапия ламивудином может приводить к формированию вирусной резистентности вследствие развития YMDD-мутаций (мутации в YMDD-участке молекулы ДНК полимеразы вируса), что также способствует реактивации вируса и развитию рецидива. Риск таких мутаций неуклонно возрастает с увеличением длительности лечения ламивудином, а отсутствие четких критериев необходимой длительности терапии ламивудином обусловливает существенные ограничения его применения при лечении вирусного гепатита В.


Все эти проблемы стимулировали поиск более эффективного и удобного препарата. Решение этой сложной задачи было найдено путем создания пегилированных интерферонов. Пегасис – первый и на сегодня единственный в мире пегилированный интерферон, одобренный для лечения вирусного гепатита В. Этот препарат обеспечивает более длительную ремиссию по сравнению с другими схемами терапии, причем препарат эффективен как у пациентов с HBeAg-положительным, так и с HBeAg-отрицательным ВГВ и может использоваться в виде монотерапии. Пегасис обеспечивает наиболее высокую частоту сероконверсии HBeAg, супрессии ДНК вируса гепатита В, нормализации уровня АлАТ, сероконверсии HbsAg, и в целом эффективность препарата выше, чем при лечении простым интерфероном и ламивудином. Терапия Пегасисом не приводит к формированию резистентности вируса и хорошо переносится больными.

Эффективность и безопасность Пегасиса была доказана в многоцентровых международных исследованиях, на основе которых Национальный институт здоровья (Великобритания) рекомендовал Пегасис как препарат первой линии лечения вирусного гепатита В.

Базисная терапия
1. Диета — стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, B6, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.


r />2. Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбиозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и им подобные). Целесообразен прием бактисубтила, энтерола-250, лактулозы, при необходимости — ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), кишечных антисептиков или плохо всасывающихся антибиотиков.
3. Гепатопротекторы, обладающие некоторыми метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, тиоктацид, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (силибор, карсил, легален, катерген), лив-52,гепал ив, эссенциале и др.
4. Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, солодка, календула, чистотел идр.), слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (расторопша, мята, спорыш и др.).
5. Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура.
6. Психологические (психотерапия, гипноз и т. п.), социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка).
7. Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.

Синдромная терапия, включающая специальные методы лечения
Цитолитический синдром, выявляемый при хроническом гепатите, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методов экстракорп оральной детоксикации и др.


Холестатический синдром купируют путем назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен),а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемо-, плазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммунсориентированной терапии: азатиоприм (имуран), делагил, кортикостероиды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим).

При хроническом гепатите с бактериальным наслоением показано назначение антимикробных средств (трихопол, ампициллин, аугментин и др.).

Характеризуя основные направления терапии хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную терапию, в том числе интерфероны, на фоне базисной и синдромной терапии.
Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.

Этиотропная (противовирусная) терапия
Используют следующие препараты.
Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):
— азидотимидин (ретровир) — 600-800 мг/сут, и др.;
— ламивудин (эпивир, ЗТС) — 300-600 мг/сут;
— рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1 до 2 г/сут.

Ингибиторы протеаз:
— криксиван в дозе 600 мг/сут, и др.


Вариантами специфической терапии хронического гепатита В могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генноинженерная вакцина.

В лечебной практике наиболее широко используют генноинженерные рекомбинантные а-интерфероны (ИФН-а). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН а-2Ь (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН а-2а (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН-нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН — Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон.

Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3-6 млн ME подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю длительностью от З до 12 мес.

При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФН может служить активность АлАТ, как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.

В иммуноориентированной терапии хронического гепатита, проводимой под наблюдением врача-иммунолога, используют индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.

www.eurolab.ua

Классификация хронических гепатитов


I. По этиологии:
• хронический вирусный гепатит В, С, D, G;
• хронический вирусный гепатит В и D, С и В и другие сочетания;
• хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный).

II.

По фазам инфекционного процесса:
1) при установленной этиологии
• репликации,
• интеграции (нерепликативная);
2) при неустановленной этиологии
• обострения,
• ремиссии.

III. По степени активности инфекционного процесса:
• минимальная;
• слабо выраженная;
• умеренно выраженная;
• выраженная;
• фульминантная с печеночной энцефалопатией.

IV. По стадиям:
      О -без фиброза;
      1 -слабовыраженный пер и портальный фиброз;
      2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;
      3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;
      4 — цирроз печени;
      5 — первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

V. По ведущему синдрому:
• цитолитический;
• холестатический;
• аутоиммунный.

VI. Осложнения:
• печеночная энцефалопатия;
• геморрагический синдром;
• отечно-асцитический синдром;
• бактериальные осложнения (флегм она кишки, пневмония и др.).

Хронический гепатит В (ХГВ) наиболее изучен.


Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще ХГ развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомных форм болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры ВГВ. ХГ не является исходом или осложнением острого ГВ, это наиболее частая форма гепатитной В-вирусной инфекции.

В патогенезе хронического вирусного поражения печени ведущую роль играют интеграция вируса в геном клетки, его активная репликация в периоде обострения и характер иммунного ответа инфицированного организма. При стертых, безжелтушных формах болезни преобладают интегративные процессы, что является причиной длительно текущего хронического воспаления печени. Больные хроническим гепатитом — основной источник инфекции, равно как и «здоровые» носители HBsAg, которые в большинстве своем при тщательном обследовании оказываются больными ХГВ.

Клиническая картина хронического гепатита

Хронический senamum минимальной, слабо и умеренно выраженной активности соответствует прежнему определению — хронический персистирующий гепатит (ХПГ).

Он имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу и заболевание диагностируют много лет спустя после появления первых признаков.


иболее частые симптомы — дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, обусловленные, как правило, дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени существенно не увеличены, но иногда появляется желтуха за счет незначительной непрямой гипербилирубинемии, которую расценивают как доброкачественную или синдром Жильбера. Функциональные пробы печени изменяются несущественно.

Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико-лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

Хронический senamum с выраженной активностью процесса (прежнее название — хронический активный гепатит, ХАГ) характеризуется многообразием клинических симптомов и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты:
      а) цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии;
      б) холестатический;
      в) аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани;
      г) смешанный.

Выделение форм и вариантов течения ХГВ возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.

Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы.


льные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1-37,6 °С.

По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром, проявлением которого могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехии, кровоизлияния в кожу и пр.

Нередко встречаются внепеченочные проявления болезни. У больных можно обнаружить пальмарную эритему, телеангиоэктазии. В период обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногдагинекомастия.

При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы — почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются иммунные цитопении и панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки. Выделяют две группы механизмов поражения печени и других органов. Первая — представлена патологией, обусловленной ГЗТ и иммунокомплексными реакциями:
хронический гепатит, поражение суставов, скелетных мышц, легких (фиброзирующий альвеолит, васкулит, гранулематоз), мио- и перикардит, панкреатит, тубуло интестинальный нефрит, болезнь Шегрена и др.


орая группа — включает преимущественно иммунокомплексную патологию: кожные васкулиты, синдром сывороточной болезни, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, хронический гломерулонефрит, полинейропатию, синдром Гийена- Барре.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХГ с выраженной активностью — цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ — гепатоцеллюлярная карцинома.

Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др.

Диагностика хронических гепатитов

Помимо специфических методов диагностики (см. «Вирусный гепатит В»), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования.

Хронический гепатит D (ХГО), С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГО в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры активной ГО-инфекции в 79-86% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно с низкоактивным типом течения, а формы с высокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением ВГО. Вирус D, по-видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени.

Хронический гепатит С (ХГС). ХГС имеет широкий диапазон клинических проявлений — от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У 50% пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит — хронический гепатит — цирроз — цирроз-рак печени. У остальных больных (30%) в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики.

Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико-биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно. Большинство специалистов считают, что от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10-15 лет после заражения, цирроза печени — через 20-21 год, гепатоцеллюлярной карциномы — через 23-29 лет. Существуют факторы, способствующие бол ее быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, умеренное состояние иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфекция другими гепатотропными вирусами (В, D, G), вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ. При прогрессировании инфекции заболевание протекает с признаками выраженной активности хронического гепатита или цирроза печени. ВГС в 3 раза чаще является причиной первичного рака печени, чем вирус гепатита В. У 50-55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени — увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлАТ в 1,5-3 раза. Однако у 40-45% больных наряду с печеночными отмечаются внепеченочные проявления.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криозпобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно,артериальная гипертензия, поражение почек.

Гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС.

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС-инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний.

Эндокринные нарушения включают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС — гипотиреоз, гипертиреоз,тиреоидитХашимото, образование антител ктиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

В сочетании с ВГС инфекцией описаны поражения органа зрения: язвенный кератит, увеит.

Поражение кожи в виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулином в ней.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС.

Системность поражения, наблюдаемая при ХГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Диагностика ХГС — см. «Вирусный гепатит С». Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях.

Хронический гепатит G — у большинства больных длительное время имеет персистирующий характер. Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГО аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и у-глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих п сражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком ХГО.

Внепеченочные проявления ХГС не зарегистрированы.

Диагностика основана на обнаружении РНК ВГО.

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологии диагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, С. ХВГ может протекать по типу ХПГ или ХАГ, с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в том числе с развитием цирроза печени.

Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: «хронический гепатит», «цирроз печени», следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны госпитализироваться в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должно осуществляться врачом-инфекционистом, знающим закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом.

Лечение хронических гепатитов

Госпитализация больных хроническим гепатитом установленной и неустановленной этиологии, в том числе больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерско-гинекологическое, инфекционно-хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар.

Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Базисная терапия.

      1 Диета — стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, Bg, B^, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.

      2. Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбиозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и им подобные). Целесообразен прием бактисубтила, энтерола-250, лактулозы, при необходимости — ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), кишечных антисептиков или плохо всасывающихся антибиотиков.

      3. Гепатопротекторы, обладающие некоторыми метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками:

      рибоксин, цитохром С, тиоктацид, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (сил ибор, карсил, легален, катерген) ,лив-52, гепал ив, эссенциале и др.

      4. Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, солодка, календула, чистотел идр.), слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (расторопша, мята, спорыш и др.).

      5. Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура.

      6. Психологические (психотерапия, гипноз и т. п.), социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка).

      7. Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.

Синдромная терапия, включающая специальные методы лечения.

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методов экстракорпоральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируют путем назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемо-, плазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммунсориентированной терапии: азатиоприм (имуран), делагил, корти костер он ды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим).

При ХГ с бактериальным наслоением показано назначение антимикробных средств (трихопол, ампициллин, аугментин и др.).

Характеризуя основные направления терапии хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную терапию, в том числе интерфероны, на фоне базисной и синдромной терапии.

Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.

Этиотропная (противовирусная) терапия.

Используют следующие препараты.

Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):

      — азидотимидин (ретровир) — 600-800 мг/сут, и др.;
      — ламивудин (эпивир, ЗТС) — 300-600 мг/сут;
      — рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1 до 2 г/сут.

Ингибиторы протеаз:
      — криксиван в дозе 600 мг/сут, и др.

Вариантами специфической терапии ХГВ могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генно-инженерная вакцина.

В лечебной практике наиболее широко используют генноинженерные рекомбинантные а-интерфероны (ИФН-а). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН а-2Ь (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН а-2а (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН-нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН — Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон.

Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3-6 млн ME подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю длительностью от З до 12 мес.

При хроническом не верифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФН может служить активность АлАТ, как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.

В иммуно ориентированной терапии ХГ, проводимой под наблюдением врача-иммунолога, используют индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.

Рекомендации по практическому использованию результатов определения маркеров вирусных аепатитов

medkarta.com

Статьи

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №7-8’99 »» Новая медицинская энциклопедия Вопросы классификации, диагностики и терапии

Вирусные гепатиты представляют серьезную проблему ввиду своего широкого эпидемического распространения.

О современных подходах к диагностике, классификации и лечению этой группы заболеваний рассказывает Главный инфекционист Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, д-р мед. наук, профессор Аза Гасановна Рахманова.

Хронический гепатит (ХГ) — диффузное воспаление ткани печени длительностью более 6 месяцев. ХГ как самостоятельная форма традиционно подразделяется на:

  • хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
  • хронический лобулярный гепатит (ХЛГ);
  • хронический активный гепатит (ХАГ).

Этиология ХГ

На основе серологических и эпидемиологических исследований (преимущественно ленинградских и петербургских ученых) было доказано, что хронические гепатиты имеют вирусную этиологию. Результаты клинико-морфологических исследований показали идентичность клиники и морфологии ХГ у пациентов с маркерами различных вирусов гепатита и с неверифицированными формами. Есть данные о возникновении острых желтушных форм гепатитов среди окружения больных с циррозом печени. Это стало обоснованием лечения хронических гепатитов противовирусными препаратами. С начала 70-х годов была введена регистрация больных острым и хроническим вирусным гепатитом неверифицированной этиологии в рамках инфекционно-эпидемиологической службы (кабинеты инфекционных заболеваний поликлиник и специализированных отделений инфекционных стационаров).

Формирование классификации ХГ

С 1968 г. для прогноза и оценки тяжести течения ХГ широко использовалась клинико-морфологическая классификация J. de Groote, выделяющая формы ХПГ, ХЛГ и ХАГ. Внедрение методов определения маркеров репликации вирусов гепатита В выявило дополнительные критерии активности заболевания (репликативная и нерепликативная стадии процесса). Новые сведения, а также ненадежность морфологической классификации ХГ требовали нового диагностического подхода. Такая попытка была сделана в 1974 г. на конгрессе гепатологов в Акапулько (Мексика).

В 1994 году, в новой международной классификации (Лос-Анджелес, конгресс гастроэнтерологов) из этиологических факторов ХГ были исключены алкоголь и токсины. Таким образом, все ХГ рассматривались как вирусные, а цирроз печени связывался с активно текущим воспалительным процессом. При этом классификация 1994 года предусматривает оценку тяжести течения и прогноза ХГ на основе вирусологических, биохимических и морфологических данных. Она имеет четкую этиологическую направленность, выделяя роль как известных вирусов (В, С, D, G), так и неопределяемых и неоткрытых к настоящему времени. Цирроз печени рассматривается как стадия течения хронического гепатита.

В новой классификации существует диагноз «криптогенный хронический гепатит». С учетом вирусной этиологии ХГ, на наш взгляд, удобнее рассматривать эту форму как неопределенный вирусный хронический гепатит или хронический вирусный гепатит неверифицированной (неуточненной) этиологии. Именно этот термин употребляется в Санкт-Петербурге с 70-х годов. Самостоятельную форму аутоиммунный гепатит, на наш взгляд, целесообразнее рассматривать как проявление вирусной инфекции: исследования последних лет показали, что хронический гепатит является системным заболеванием вследствие персистенции вирусов в различных тканях организма (костный мозг, поджелудочная железа). Для хронических гепатитов В и С характерны внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, лимфоцитарный сиаладенит, различные кожные проявления в т.ч. синдром Шенгрена). В подобном случае маркеры вирусов могут не выявляться за счет аутоиммунных реакций.

Диспансерное наблюдение хронических вирусных гепатитов в Санкт-Петербурге.

Нозологические формы 1997 1998
Хронический вирусный гепатит (В, С, неверифицированный, в т.ч. и цирротическая стадия) 14325 28113
Носительство маркеров ВГВ 8822 11611
Носительство анти-ВГС антител 5503 8633
Всего 28650 42357

В 1998 г. показатель заболеваемости ХВГ составил 64,0 на 100 тыс. населения.

Новые подходы к диагностике ХГ

Введение в диагностическую практику полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволило получить достоверные данные о виремии. Это значительно повышает возможность этиологической верификации диагноза хронический вирусный гепатит с более точным выделением репликативных форм болезни. По данным Городского гепатологического центра и больницы им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург), неверифицированный вирусными маркерами гепатит наблюдался всего у 3,3 % больных. К сожалению, в обычной клинико-эпидемиологической практике широко доступны лишь серологические методы исследований. В последнее время часто встречаются вирусные гепатиты микст-этиологии, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами. Они нередко регистрируются у лиц, получавших большое количество парентеральных манипуляций (в том числе и у наркоманов), а также — у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В подавляющем большинстве случаев микст-гепатиты являются суперинфекцией, реже коинфекцией, с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов. При этом этиология ХВГ устанавливается для каждого периода обследования. Хронические микст-гепатиты являются основной причиной тяжелых и молниеносных форм заболевания. Они характеризуются выраженной билирубинемией (более 200 мкмоль/л) и высоким уровнем активности АЛТ (более 10 ммоль/ч*л) и часто заканчиваются смертью. По данным Специализированной клиники вирусных инфекций (Санкт-Петербург), из 16 лиц, умерших от ХВГ, только четверо были больны моногепатитом (трое с ХВГ и 1 с ХГС). С точки зрения диагностики, тактики лечения и прогноза ХГ возникает необходимость не только подтверждения наличия вирусной репликации, но и степени выраженности ведущего синдрома болезни. ХГ может длительно протекать со скудной клинической симптоматикой. Больные, в анамнезе которых отсутствовал острый гепатит, нередко считают себя практически здоровыми. Однако тщательный сбор анамнеза позволяет предполагать у большинства наличие перенесенной в прошлом безжелтушной формы заболевания. При активном опросе у них обнаруживались такие симптомы, как периодическая слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, тошнота и др. У одной трети пациентов не удалось выявить в прошлом каких-либо симптомов ХГ. Ввиду этого целесообразно выделять бессимптомные и манифестные формы ХГ с различной выраженностью клинических признаков болезни. Следует отметить, что и бессимптомные формы могут в ряде случаев быть репликативными, в особенности при ВГС инфекции. Это подтверждается результатами обследования доноров: из 28 обследованных нами практически здоровых доноров с нормальными показателями биохимических проб и наличием общих анти-ВГС антител у 20 выявлена РНК ВГС. Предлагаемый нами для широкой клинической практики модифицированный вариант международной классификации хронических вирусных гепатитов предусматривает определение:

1. Этиологии:
— хронические вирусные гепатиты В, С, D
— микст ХВГ

2. Фазы ХВГ:
— репликативная
— нерепликативная (интегративная)

3. Хронического вирусного гепатита неверифицированной (неуточненной) этиологии;

4. Степени активности:
— минимальная
— слабо выраженная
— умеренно выраженная
— выраженная

5. Стадии:
0 — без фиброза
1 — слабо выраженный перипортальиый фиброз
2 — умеренный фиброз с портопортальными септами
3 — выраженный фиброз с портопортальными септами
4 — цирроз печени (степень тяжести определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности).

К сожалению, выявлять фазу репликации при хроническом неверифицированном вирусном гепатите не представляется возможным, поэтому в подобном случае в структуре диагноза следует определять фазу обострения или ремиссии. Как при верифицированном, так и при неверифицированном ХВГ необходимо определять периоды манифестации или обострения, ведущий клинический синдром и дополнительные факторы, имеющие значение для характера проявлений ХГ и его терапии: холестаз, цитолиз, или синдром аутоиммунных проявлений в различных сочетаниях. Существенно выделить ХВГ с бактериальными осложнениями как один из частых вариантов течения болезни в период обострений.

Основные направления терапии хронических вирусных гепатитов

С учетом классификации ХГ и внесенных нами дополнений комплексная терапия заболевания должна учитывать:

  • степень активности патологического процесса,
  • ведущий синдром болезни,
  • наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Базисная терапия

Стандартная терапия, обязательная при любых синдромах и любой степени активности патологического процесса включает:

  • Диета: стол N5, комплекс витаминов в терапевтических дозах, минеральные воды;
  • Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов — эубиотики (лактобиктерин, колибактерин, бифидумбактерин) и им подобные. Целесообразен прием лактулозы, энтеродеза, энтеросептола, при необходимости — ферментов (панкреатин, фестал и им подобные);
  • Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, карсил, катерен, ЛИВ 52, гепалиф, эссенциале и др.;
  • Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.), желчегонным и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);
  • Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура;
  • Психосоциальная реабилитация больных ХВГ;
  • Лечение сопутствующих заболеваний и состояний: симптоматические средства.

Синдромальная терапия

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируется путем назначения абсорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммунодепрессантов: азатиоприм (имуран), депагил, кортистероиды, показана плазмосорбция. При ХГ, осложненном вторичной бактериальной инфекцией, показано применение антимикробных средств (трихопол, ампициллин и др.).

Этиотропная терапия

Исходя из вирусной этиологии хронических гепатитов, средствами этиотропной терапии при ХГ являются противовирусные и иммуномодулирующие средства.

Вирусная репликация — наиболее значимый критерий в прогнозе заболевания, в особенности для назначения противовирусных препаратов. Как показали наши исследования, постоянная или рецидивирующая виремия выявляется на всех этапах развития ВГВ и ВГС инфекции, в том числе при субклинической активности и даже в цирротической стадии. Испытанными средствами противовирусной терапии для лечения ХГ являются:

  • Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и более (даже до 200 мг/кг в сутки;
  • Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):
    • Ацикловир (зовиракс) от 1.0 до 4.0 г/сут.;
    • Рибавирин от 1.0 до 2.0 г/сут.;
    • Ламивудин (эпивир, 3ТС) — 150-300 мг/сут.;
  • Ингибиторы протеазы: инвираза, нельфинавир).

По аналогии с ВИЧ-инфекцией при хроническом гепатите перспективно применение двух ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы непрерывно в течение 3-12 месяцев в зависимости от характера активности, степени виремии и иммунного ответа на терапию. Вариантами специфической терапии могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитных генноинженерных вакцин. В терапии вирусных гепатитов показано применение рекомбинантных интерферонов. Данные препараты применяются как в качестве противовирусных средств (ИФН альфа и бета), так и в качестве иммунномодулирующих средств (ИФН гамма). В лечебной практике наиболее широко применяются Интрон ИФН альфа 2 бета, Роферон ИФН альфа 2 бета, Реальдирон ИФН альфа 2, Веллферон. Основное показание к терапии интерферонами — наличие репликации ВГВ и ВГС, а при неверифицированном вирусном гепатите — высокая активность процесса.

Адекватные подходы к диагностике, классификации и терапии хронического гепатита должны быть включены как компоненты системы эпиднадзора.

medi.ru

Характеристика недуга

Хронический гепатит характеризуется воспалительным процессом, протекающим с разной степенью активности. Нередко возникает от того, что острый вид заболевания не диагностируется своевременно, и, соответственно, у больного нет должного лечения. Острый гепатит в большинстве случаев проявляется как самостоятельное заболевание.

Хронический вид болезни чаще встречается у молодых людей, причем более всего ему подвержены мужчины. Гепатит с минимальной и умеренной степенью активности обычно не прогрессирует при условии, что своевременно оказана терапия. Такие больные в основном живут долго, причем качественной, полноценной жизнью. Пациенты, имеющие вирусный вид заболевания печени с сопутствующим хроническим алкоголизмом, как правило, живут меньше.

Вирус гепатитаМногие люди задаются вопросом, заразен или нет хронический гепатит? На этот вопрос можно ответить только зная, какова классификация этого заболевания. Токсическое и аутоиммунное поражение печени не передается от больного человека здоровому. Хронический вирусный вид поражения печени при бытовом контакте не опасен для окружающих, заразиться им можно только через кровь и при незащищенном половом контакте.

Возможно заражение детей от матери в момент родов. Нередко встречаются случаи, когда люди имеют вирусный гепатит, а сами даже не догадываются о наличии поражения печени. Они являются вирусоносителями, при этом заражая людей.

к оглавлению ↑

Как происходит развитие хронического гепатита?

Патогенез состоит в повреждении клеток печени, сбое иммунитета и начала агрессивной активности и развитии воспалительного процесса.

Поражение печениНе все люди, понимают смысл слова патогенез. Итак, что такое патогенез? Это развитие болезни от начальной до конечной стадии ее проявления.

И острый, и хронический гепатиты развиваются по одному принципу. Главный фактор развития болезни заключается в  избыточном ответе клеточного иммунитета на вирусную атаку. Патогенез заболевания обусловлен различными фазами протекания поражения печени.

Классификация фаз заболевания:

  • фаза толерантности иммунитета возникает чаще всего у детей и может длиться несколько лет. В этой фазе отсутствует внешнее проявление болезни;
  • Отмирание печенифаза активности характеризуется быстрым размножением вирусов и гибелью клеток печени. На этой фазе возможно или развитие цирроза, или переход больного в группу носителей гепатита;
  • фаза вирусоносительства продолжительна по времени и может длиться несколько лет. В этот период возможно угнетение иммунитета, вследствие чего заболевание может перейти на другую стадию;
  • фаза реактивности характеризуется новым запуском размножения вирусов и гибелью клеток печени.

к оглавлению ↑

Как характеризуется гепатит с минимальной степенью активности?

Хронические гепатиты имеют разницу в степенях активности. Заболевание с минимальной степенью активности имеет благоприятный прогноз.

Наиболее распространенные причины болезни – это генетическое ослабление клеточного иммунитета, пропорциональное снижение иммунной регуляции.

Гепатит минимальной активности характеризуется слабо выраженным воспалительным процессом, приводящим к увеличению органа.

к оглавлению ↑

Какова этиология заболевания?

Медицина выявила большое разнообразие форм заболевания, главным фактором различия которых считается этиология болезни.

Классификация заболевания в зависимости от причины появления болезни:

  1. Вирусный вид является самой распространенной формой заболевания. Возникает вследствие попадания вируса в организм и отсутствии реакции иммунитета на чужеродное вещество.
  2. Вред алкоголяТоксический вид. Основные причины появления этой формы – контакт с ядовитыми веществами. Этот вид заболевания легко приобрести на работе с вредными условиями труда.
  3. Лекарственный вид. Причины возникновения заболевания – длительное применение лекарственных препаратов. Такую реакцию могут дать антибиотики, психотропные, гормональные препараты.
  4. Алкогольный вид. Определение этой формы заболевания говорит само за себя. Различают острый и хронический алкогольный гепатит.
  5. Аутоиммунный вид. Развивается из-за сбоя в работе иммунной системы.

к оглавлению ↑

Хронический гепатит В

Вирусный гепатит В опасен тем, что он полностью поражает печень. Этот вид часто дает такие осложнения, как рак и цирроз. Вирус очень живуч, он может существовать годами на белье, поручнях, песке. Передается с кровью, слюной, при половым контакте.

Заразиться им можно во время незащищенного секса, введения иглы с каплей крови больного человека, от больной матери к ребенку во время родов.

к оглавлению ↑

Какова длительность болезни?

На то, сколько длится заболевание, влияет возраст больного, степень активности заболевания.

У детей период выздоровления занимает больше времени, чем у  взрослого человека.

ВирусНа длительность болезни оказывает влияние, вид диагностированного гепатита:

  • если вирусный гепатит В имеет острый вид, тогда болезнь может длиться до 3 месяцев;
  • при затяжном характере – от 3 до 6 месяцев;
  • если хронический вид – то от 6 месяцев.

к оглавлению ↑

Осложнения заболевания

При несвоевременном обращении к врачу и поздно начатом лечении, возможны следующие осложнения:

  • холецистит;
  • цирроз печени;
  • дуоденит;
  • рак.

Многие люди задают вопрос, сколько живут с этим заболеванием. Как правило, люди, следящие за своим здоровьем, живут до самой старости при таком диагнозе. Для продолжительности жизни важна диета, здоровый образ жизни, полное исключение алкогольных напитков. Беспрерывная терапия также способна продлить жизнь.

к оглавлению ↑

Детский гепатит

У детей с хроническим гепатитом заболевание часто приводит к инвалидности.  Причем болезнь может возникать у детей любого возраста.

Знак восклицанияК группе риска по развитию гепатита относятся:

  • дети, имеющие в анамнезе болезни крови;
  • малыши, находящиеся на гемодиализе;
  • дети, чьи родители больны гепатитом;
  • дети-наркоманы.

Перейдет ли вирусный вид в хронический – зависит от возраста и состояния детей. Чем младше ребенок, тем больше вероятность перехода недуга в хроническую форму и возникновения осложнений .

к оглавлению ↑

Диагностические методы

Вирус гепатита В существенно отличается от других форм, вызывающих заболевание. Отличить его можно только используя лабораторные методы диагностики. Вирусный гепатит В отличается отсутствием симптоматики на начальных стадиях.

Вирус попадает в организм, при этом не нарушая целостности печеночных клеток, а настраивая против них иммунную систему организма.

Человек с сильным иммунитетом может перенести острый вид заболевания и приобрести устойчивость к нему, а при ослабленном иммунитете болезнь может длиться годами, постепенно разрушая не только печень, но и весь пищеварительный тракт.

Для скорейшего выздоровления важна своевременная диагностика, которая включает следующие мероприятия::

  • Биопсияпеченочные тесты, помогающие выяснить уровень АЛТ, АСТ;
  • реогепатографию – обследование кровоснабжения печеночных клеток;
  • анализ крови на определение уровня билирубина;
  • УЗИ;
  • биопсию – наиболее точный метод диагностики, который помогает не только определить степень активности, но и решить какая терапия даст наиболее лучшие результаты;
  • сцинтиграфию.

Важно! Диагностику лучше делать в отделении стационара.

к оглавлению ↑

Что такое сцинтиграфия?

Сцинтиграфия – это новый метод диагностики. Сцинтиграфия проводится путем ввода в организм пациента радиоактивных изотопов, благодаря чему на экран выводится изображения в результате их излучения.

Сцинтиграфия помогает определить печеночные размеры, функционирование органа. Сцинтиграфия подразумевает ввод вещества через вену, спустя 15 минут начинается исследование, которое занимает 20 минут времени.

к оглавлению ↑

Основные принципы лечения

Для того, чтобы терапия дала результаты, лечение хронического гепатита должно проводиться в стационаре. Пациенту рекомендован постельный режим, важная роль отведена такому вопросу, как питание при хроническом гепатите.

Типы препаратовЛечение гепатита проводится при помощи следующих медикаментозных препаратов:

  • витаминов;
  • иммуностимуляторов;
  • анаболических гормонов;
  • кортикостероидных гормонов;
  • гепатопротекторов.

к оглавлению ↑

Диета

Большое значение играет не только терапия, но и питание при хроническом гепатите. Диета должна соблюдаться на протяжении всей жизни человека.

Правильное питаниеИменно диета поможет нормализовать работу органа. Больному необходимо пересмотреть свой график приема пищи, для него важна дробная диета.

Сколько же раз должен питаться больной хроническим гепатитом? Медики дают короткий ответ: дробная диета подразумевает питание не менее 7 раз в день. Для выздоровления важно большое употребление воды, она помогает выводить из организма токсины. Ниже приведена таблица разрешенных и запрещенных продуктов.

Диета для больных хроническим гепатитом:

разрешенные к употреблению продукты запрещенные к употреблению продукты
нежирная птица и рыба жирное мясо и рыба
фрукты и овощи колбасы и копчености
растительное мало консервированные продукты
сухофрукты яйца
овощные супы животные жиры
мед сливки, сметану, сыр
каши газированные напитки
чаи орехи
молочные супы острые блюда

к оглавлению ↑

Особенности ухода за больным

Для скорейшего выздоровления важен сестринский уход за пациентом, особенно он необходим пациентам, которым прописан постельный режим. Что же входит в понятие сестринский уход? Это сестринская помощь больному, которая обычно включает:

  1. vrachКонтроль за приемом лекарств, особенно это актуально для детей.
  2. Контроль за диетой пациента.
  3. Помощь при сборе анализов.
  4. Контроль за выпитой жидкостью.
  5. Уход за лежачими больными.
  6. Контроль за соблюдением лечебного режима.
  7. Уход за комнатой больного.

к оглавлению ↑

Профилактические мероприятия

Для поддержания здоровья огромное значение имеет профилактика хронического гепатита, которая включает в себя:

  • Мытье овощей и фруктовмытье овощей и фруктов;
  • тщательное мытье рук;
  • индивидуальность средств гигиены;
  • использование одноразовых медицинских инструментов;
  • безопасный секс;
  • вакцинацию.

Медицинская статистика утверждает, что от хронического гепатита ежегодно в мире умирает около 1 млн человек.

Соблюдение профилактических мер, диеты и оказание своевременной терапии могут значительно увеличить продолжительность жизни больных людей.

vsepropechen.ru

На правах рукописи

АНТОНЕВИЧ МАРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСЮ^

ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА НЕВЕРИФИЦИРОВАННОЙ ЭТИОЛОГИИ С УЧЕТОМ МАРКЕРОВ АУТОИММУННЫХ ПОРАЖЕНИЙ.

14 00.05. — внутренние болезни 14.00.10.- инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова" МЗ РФ.

Научные руководители:

Действительный член РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Шабров Александр Владимирович Сологуб Тамара Васильевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Беляева Тамара Владимировна Радченко Валерий Григорьевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Зашита состоится « <Х. 2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.086.01. при ГОУВПО "Санкт-Петербургская

государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова" по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВГЮ "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова"

Автореферат разослан омьг^ты г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Команденко Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Вирусные гепатиты приобрели глобальное распространение и имеют неуклонную тенденцию к росту [Ивашкин В.Т.,1995; Рахманова А.Г. и др., 1995, 1998, 2001; Лобзин Ю.В. и др. 1996, 1999, 2000; Сологуб Т.В. и др., 1998; Шувалова Е.П., 1998; Соринсон С.Н.,1997; Шахгильдян И.В., 1997, 2001]. Они занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционных заболеваний в России [Покровский В.И., 1996].

На сегодняшний день в мире насчитывается около 700 млн. носителей вируса гепатита В и свыше 500 млн. носителей вируса гепатита С. Ежегодно вновь инфицированными становятся около 50 млн. человек. [WNO — "Control of hepatitis В", 1992; Lee S.S., 1996].

Новый этап в изучении вирусных гепатитов определила, принятая в Лос-Анжелесе на конгрессе гастроэ1ггерологов новая международная классификация хронических вирусных гепатитов. Согласно этой классификации гепатиты делятся по этиологическому признаку, и главным в постановке диагноза считается этиологический фактор [Серов А.В., 2000, Подымова С.Д., 1998, Радченко В. Г., Шабров А.В., Нечаев В.В., 2000].

В опубликованных в последнее время научных работах, посвященных заболеваниям печени, обсуждается вопрос об аутоиммунных процессах, принципиально таких же, как и при аутоиммунном гепатите, которые могут в различной степени выраженности наблюдаться при вирусных гепатитах, в том числе и при хроническом гепатите неверифицировагаюй этиологии [Подымова С.Д, 1998; Масевич Ц.Г., Ситкин СИ., 2000, Серов А.В., 2001]. Обсуждение возможности аутоиммунного поражения печени теснейшим образом связано с обнаружением аутоантител, являющихся «свидетелями» органонеспецифических аутоиммугашх реакций. Так например, антимитохондриалыше антитела (к липопротеину внутренней мембраны митохондрий) присутствуют у подавляющего большинства больных первичным билиарным циррозом, а также у определенного числа лиц с аутоиммунными, лекарственными и вирусными гепатитами В и С. [Manns M.P., 1994, Подымома С.Д., 1998] Лнтиглиадиновые антитела (к а-глиадину) также могут считаться маркерами аутоиммунного процесса. Они обнаруживаются у больных первичным

KA J

БИБЛИОТЕКА С 09

аутоиммунным гепатитом (14,2%), а также у лиц с хроническим вирусным гепатитом С (3,2%) [Fine KD, Ogunji F, Saloum У. Et al., 2001, Камаева О.И., Резников И.П., Пименова Н.С., Добрищша Л.В., 1998].

В этой связи, представляется актуальным изучение антимитохондриальных и антиглиадшювых аутоантител у лиц с хроническими гепатитами различной ЭТИОЛОГИИ для определения их клинической и прогностической значимости.

Цель работы: Выявление особенностей клинического течения, иммунологических и других лабораторных характеристик хронического гепатита неверифицировашюй этиологии в сопоставлении с хроническими гепатитами вирусного и алкогольного генеза с учетом определения у них маркеров аутоиммунных поражений.

Задачи:

1. Изучить характер клинического течения и биохимические показатели у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами неверифицированными и установленной этиологии.

2. Оценить в сравнительном аспекте частоту и характер системных проявлений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии и больными хроническими гепатитами установленной этиологии.

3. Изучить состояние системы клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии.

4. Оценить характер аутоиммушсых поражений методом количественного определения антимитохондриальнах антител (АМА) и антиглиадиновых антител (AGA) у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами различной этиологии.

5. Изучить связь между выраженностью системных проявлений и степенью повышения значений антимитохондриальнах антител (АМА) и антиглиадиновых а1ггител (AGA) методом иммуноферментного анализа (ИФА) у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии.

: 1 лj ft ,ч. ¡ *

' f* ■ * »

Научная новизна исследования:

1. Впервые на большом фактическом материале изучен характер клинического течения и лабораторные показатели, а также определен характер системных проявлений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии, в сравнении с больными хроническими гепатитами установленной этиологии.

2. Впервые изучено состояние иммунологической реактивности у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами установленного генеза.

3. Впервые на основании количественного определения антимитохондриальнах антител (АМА) и антиглиадиновых антител (AGA) методом иммуноферментного анализа (ИФА) изучен характер аутоиммунных поражений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами различной этиологии.

4. Впервые выявлена связь между наличием системных проявлений и уровнем-антимитохондриальнах антител (АМА) и антиглиадиновых антител (AGA) у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии.

Научно — практическая ценность. Полученные данные свидетельствуют о необходимости иммунологического обследования пациентов страдающих хроническими гепатитами различной этиологии, в том числе и хроническим, гепатитом неверифицированной этиологии, поскольку у больных хроническими гепатитами имеет место разнонаправленный характер иммунологических нарушений.

Приведешпле результаты позволяют оценить роль антимитохондриальных и антиглиадиновых аутоантител у больных хроническими гепатитами различной этиологии как маркеров аутоиммунных поражений. Разработка подобного направления оправдана для повышения эффективности диагностики и лечения аутоиммунного процесса у больных хроническими гепатитами.

Определен характер системных проявлений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии, а также выявлена связь между выраженностью системных проявлений и степенью повышения значений аотимитохондриальнах антител (АМА) и антиглиадиновых антител (AGA) у больных этой категории

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии период обострения заболевания характеризуется более выраженными клиническими, лабораторными и морфологическими проявлениями, чем у лиц с хроническим вирусным, гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

2. Системные проявления различной степени выраженности встречались достоверно чаще у больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии по сравнению с больными хроническим вирусным гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

3. У больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии выявлена тенденция к снижению числа CD3 и повышению CD 16, CD 20 и HLA DR, уровней циркулирующих иммунных комплексов, у-глобулинов и общих иммуноглобулинов класса G.

4. У больных хроническим, гепатитом неверифицированной этиологии антимитохондриальные антитела и антиглиадиновые антитела в положительных значениях выявлялись достоверно чаще, чем» у больных с хроническим вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

Реализация и апробация работы. Предложен новый метод, позволяющий определить аутоиммунный компонент у больных хроническими гепатитами различной этиологии (приоритетная справка № 016792 от 27.05.2003 г).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Основные положения работы доложены на отчетных научно-практических конференциях: научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции сотрудников и молодых ученых СПбГМА им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2002), 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург — Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции посвященной 300 -летию Санкт-Петербурга и 100- летию больницы им. Императора Петра Великого

(Санкт-Петербург, 2003), 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003).

Результаты исследования используются при проведении- практических занятий и чтении лекций на кафедре госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии и семейной медицины и кафедре инфекционных болезней СП6ТМА, а также в практической работе городской инфекционной больницы № 30 им СП. Боткина г Санкт-Петербурга.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 110 страницах, машинописного, текста, содержит 28 таблиц, и 10 рисунков. Библиография включает 126 отечественных и 57 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Объекты и объем исследования. Под наблюдением находились 206 больных различными этиологическими формами хронического гепатита (ХГ), проходивших стационарное лечение в городской инфекционной больнице № 30 им. С. П. Боткина, в возрасте от 15 до 66 лет, средний возраст составил 44±2,3 года. Из числа лиц с хроническим гепатитом были сформированы четыре группы обследования. Первую группу составили 84 пациента с хроническим гепатитом неверифицировагаюй этиологии (ХГНЭ). Во второй группе имелось 40 больных с хроническим гепатитом С (ХВГС). Третья группа включала 40 больных с хроническим гепатитом В (ХВГВ), а в четвертой группе были 42 человека с хроническим токсическим гепатитом (ХТГ) алкогольной этиологии.

Верификация хронического гепатита проводилась в соответствии с современной клинической классификацией хронических гепатитов, принятой международной ассоциацией гепатологов в 1994 году в Лос-Анджелесе. Клиническая, картина болезни во всех случаях была. адекватной хроническому гепатита и подтверждена данными объективного и лабораторного обследования и дополнена результатами- инструментального исследования. Все больные обследовались по общепринятой в гепатологической практике методике.

С целью уточнения функционального состояния печени у больных проводилось определение стандартных биохимических показателей крови. Уровень

общего билирубина оценивали методом Иендрассика — Клеггорна (норма составляет 14,3 ± 5,8 мкмольл), активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) методом Райтмана — Френкеля в модификации К. Г. Капетанаки (норма — до 40,0 ЕДл), показатели тимоловой пробы методом Мак-Лагена (норма — 2,5 ± 1,5 ЕД), сулемового титра методом Гринстедта (норма — 1,9 ± 0,1 ЕД), содержание общего белка фотоколориметрическим методом, белковые фракции; альбумины и глобулины — методом Либермана — Бурхада.

Все больные при поступлении в стационар обследовались методом ИФА на наличие основных маркеров вирусных гепатитов (ЫХУ IgG, HCVAb, HBsAg). В дальнейшем производилось углубленное обследование, включавшее определение НВсогАЬ классов IgM и IgG, HBeAb, HBeAg, Ш18ЛЬ, спектр белков HCV (сог и NS). У всех больных молекулярно-биологическим методом (ПЦР) в сыворотке крови определялась вирусная ДНК ВГВ и РНК ВГС. Для идентификации других вирусных агентов у всех пациентов хроническим гепатитом неверифицированной этиологии определялись методом ИФА антитела к ЦМВ, вирусу Эпштейн-Барра и простого герпеса IgG и Вышеперечисленные исследования были выполнены

на базе Городского центра вирусологических исследований (главный врач — к.м.н. С. С. Вашукова).

При поступлении в стационар у всех пациентов, с целью диагностики у них аутоиммунного компонента, проводилось определение количественным методом ИФА в сыворотке крови антимитохондриальньгх и антиглиадиновых антител и качественным методом ИФА антинуклеарных антител.

Для изучения показателей гуморального иммунитета у всех больных проводилось определение уровней циркулирующих иммунных комплексов методом селективной преципитации в полиэтиленгликоле и общих иммуноглобулинов А, М, G методом ИФА. Для определения показателей клеточного иммунитета у части пациентов иммунотипировали мононуклеары перефиричекой крови в реакции цитотоксичности с моноклональными антителами к поверхностным детерминантам лимфоцитов — СВ3, СВ4, СО 16, СВ20, HLA ВК. Данные исследования были проведены в лаборатории 22 ОРИТ ГИБ № 30 им. СП. Боткина. Приносим благодарность за неоценимую помощь зав. лабораторией З.Н. Кинго.

137 больным проведена пункционная биопсия печени с последующим морфологическим изучением препаратов, у 12 пациентов произведено гистохимическое исследование на базе паталогоанатомического отд ГИБ № 30, благодарим зав. патанатомическим отделением, к.м.н. Д.В. Комаровову.

В комплекс обязательных исследований пациентов входило ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, а также фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с целью определения варикозных вен пищевода.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием персонального компьютера типа Pentium" III с помощью стандартной программы EXCEL 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Начальный этап данной диссертационной работы был посвящен исследованию клинико-лабораторных, морфологических и иммунологических показателей у обследуемых больных с обострением хронического гепатита. Клиническая картина болезни во всех случаях была характерной для хронического гепатита и подтверждена данными объективного и лабораторного обследования пациентов, а также дополнена результатами лабораторных методов исследования. Нами было установлено, что клинические проявления при хронических гепатитах различной этиологии были в целом однотипны. У пациентов с ХГНЭ наиболее часто наблюдалась астеновегетативная симптоматикал проявлявшаяся слабостью, недомоганием, быстрой утомляемость (89,3%), с, меньшей частотой встречалась диспепсическая симптоматика (79,8%), а также' отмечался болевой синдром (47,6%), причем, боли в правом подреберье носили относительно стойкий характер, но интенсивность их была незначительной. Полученные результаты были сопоставимы по частоте встречаемости с жалобами пациентов с ХВГВ и ХТГ. В группе больных с ХГС указанные жалобы встречались гораздо реже.

Системные проявления, характерные для заболеваний аутоиммунной, природы были обнаружены, в основном, у пациентов с положительными аутоантителами. Так, у 50,6% больных ХГНЭ, в сыворотке крови которых были выявлены положительные значения ЛМЛ и/или AGA, были обнаружены системные проявления, характеризующиеся, в основном, наличием артралгий, миалгий, кожных высыпаний, патологией щитовидной железы.

Системные проявления у лиц, имеющих изолированные повышения значения ЛМЛ, наблюдались лишь в том случае, если индекс значений АМА превышал показатели нормы в 2 и более раз При его значениях незначительно превышающих норму системных поражений не регистрировалось.

Характерные системные проявления были выявлены и среди больных ХВГВ в 27,4% и ХВГС — в 25% случаев при наличии положительных значений AGA или при сочетании положительных значений АМА и AGA. У больных ХВГВ и ХВГС, имевших изолированное увеличение индекса значений АМА, системных проявлений не выявлялось. В группе пациентов с ХТГ также регистрировались системные проявления в 18% случаев. Таким образом, системные проявления различной степени выраженности отмечались у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии достоверно чаще (р < 0,05), чем в группах сравнения.

охгнэ, %

50,в И ХВГС, %

пхвгв, % □хтг,%

25

Рисунок 1.

Системные проявления у больных хроническими гепатитами

При анализе биохимических показателей крови, установлено, что у всех больных хроническим гепатитом имелись признаки цитолитического и холестатического синдромов. В основной группе больных Х1ТГЭ средние значения общего биллирубина составили 118,9б± 13,47 мкмоль/л, АЛТ — 315,57±65,33 е/л и ACT -123,б9±31,б е/л, ГТТП 365.2±80,/ л У больных ХВГВ средние показатели были ниже: общий биллирубин — 111,04±37,31 мкмоль/л, АЛТ -е/л, ACT — е/л, ГТТП — е/л В группе пациентов с

ХВГС данные биохимического обследования лишь в 2-3 раза превышали нормальные значения и составили: общий биллирубин — 43,51*10,13 мхмоль/л, I АЛТ — 260,81±58,4 е/л, ACT — 131,77±5б,6б е/л, ГГТП — 133±38.7 е/л. В группе

1 обследуемых с ХТГ (алкогольного генеза) при биохимическом исследовании

превалировал синдром холестаза при умеренном и быстро проходящем синдроме цитолиза. В данной группе средние показатели были следующие: общий П биллирубин 180,63±23,0 мкмоль/л, ЛЛТ — 152,68*24,8 е/л, ACT — 278,И±75,2 е/л,

д ПТП — 699± 142,5 е/л. Причем, в группе больных с ХГНЭ средние показатели АЛТ

были достоверно выше (р < 0,05), чем у больных в группах сравнения, ПТП -достоверно выше (р < 0,05), чем у больных хроническими вирусными гепатитами, а t общего биллирубина — достоверно выше (р < 0,05), чем в группах больных с ХВГС.

Полученные данные могут свидетельствовать о более выраженном цитолитическом и холестатическом синдромах в группе больных с ХГНЭ, чем в группах больных хроническими вируспыми гепатитами. Средние уровни общего биллирубина и ГГТП в группе больных ХТГ оказались достоверно выше, чем в остальных группах обследуемых.

При изучении показателей белковых фракций, обращало на,себя внимание ( повышение у-глобулиновых белковых фракций у больных ХГНЭ (2б,03±1,0%), что

| было достоверно выше (р < 0,05), чем у больных с ХВГС (18,63±1,26%) и ХТГ

(19,9±1,27%).

I Диагноз хронического гепатита 137 больным был подтвержден при

гистологическом исследовании гепатобиоптата, полученного путем пункционной | биопсии печени (зав. патанатомическим отделением, к.м.н. Д.В. Комаровой).

При оценке активности патологического процесса у больных ХГНЭ, ХВГС и ХВНВ были получены результаты, свидетельствующие о превалировании в группе пациентов с ХГНЭ умеренной степени активности патологического процесса ** (31,4%). В этой же группе наблюдения максимальная степень активности процесса

регистрировалась в 15,7% случаев, что достоверно чаще (р<0,05) чем у больных с хроническими вирусными гепатитами.

Следует отметить, что в группах заболевших хроническими вируспыми , гепатитами С и В, выявленные объективные и лабораторные проявления

хронического гепатита сочетались, в основном, с минимальной гистологической активностью поражения печени (43,3% и 42,5% соответственно)

Поэтому после проведенного этапа работы можно заключить, что хронический гепатит неверифицированной этиологии характеризуется в целом олнотипными клинико-лабораторными проявлениями, но чаще приводит к более тяжелому поражению печени

□ Минимальная степень В Слабая степень

□ Умеренная степень

□ Максимальная

хгнэ* хвгс,% хвгс,<*

Рисунок 2.

Активность патологического процесса у больных хроническими гепатитами Реакциям клеточного и гуморального иммунитета отводится важная роль в патогенезе хронического гепатита, оценка данных реакций необходима для уточнения изменений, происходящих в иммунной системе. Во всех группах наблюдения отмечалось снижение средних величин абсолютного и относительного значения CD3. Средние величины этих значений CD4 у больных хроническими гепатитами во всех группах наблюдения были в норме. В группе больных ХГНЭ обращало на себя внимание увеличение в иммунограмме у большинства больных абсолютных и относительных значений CD 16 (Т-киллеров), что было достоверно выше, чем у больных с ХВГВ. Также выше по сравнению с нормой средние абсолютные и относительные значения CD20 (В-лимфоцитов) и

HLADR (клеток иммунологического надзора), что достоверно выше, чем у больных с ХВГВ.

1 При анализе показателей клеточного иммунитета у больных с ХГНЭ была

1

1 впервые выявлена тенденция к снижению CD3 (Т-лимфоциты) и повышению CD 16

(натуральные киллеры), CD20 (В-лимфоциты) и HLADR (клеток иммунологического надзора). Полученные результаты были сопоставимы с группами сравнения. Таким образом, была отмечена тенденция к нарастанию

I

поликлональной активации клеток, что говорит о возможном аутоиммунном я компоненте.

Из показателей гуморального иммунитета обращало на себя внимание увеличение уровней ЦИК во всех группах наблюдения. Уровень общих иммуноглобулинов G в среднем был выше нормы в группе больных с ХГНЭ, а в остальных группах — в пределах нормы.

Хронический гепатит всегда протекает с наличием иммуновоспалигельного синдрома, для которого характерно появление в сыворотке крови неспецифических,

аутоантител, в том числе аитимитохондриальных и антиглиадиновых.

Исследования показали, что в группе больных с ХГНЭ положительные

Означения АМА (J> 1.1) были выявлены у 48.2%, положительные значения AGA (>25 ед/мл) — у 14.5%, а сочетание положительных АМА и AGA — у 10.8%. В t группе больных с ХВГС положительные АМА были обнаружены в 22.5%,

i положительные AGA — в 5% случаев. Сочетание положительных АМА и AGA

| было выявлено у 7,5% обследованных.

I' Среди больных с ХВГВ положительные АМА определялись у 16,7%

обследуемых, AGA — у 8,3%, сочетание положительных АМА и AGA — у 8,3% ■j обследуемых.

^ В группе больных ЭТГ АМА в положительных значениях были обнаружены

у 14,3% больных, AGA были отрицательны во всех случаях наблюдения. Качественная реакция на антинуклеарные антитела (ANA) у всех пациентов во всех группах наблюдения была отрицательна.

Рисунок 3. I

(

Соотношение положительных аутоантител у больных хроническими гепатитами ■ различной этиологии. !|

Проведенными исследованиями, . выполненными ■ с целью определения (

I'

аутоиммунных процессов у больных хроническими гепатитами, подтвержден факт,. I,

что при обострении хронического гепатита регистрируются

антимитохондриальные и антиглиадиновые антитела в положительных значениях.

В тоже время, у обследуемых пациентов с хроническим гепатитом

неверифицироваюшм достоверно чаще в положительных значениях определяются.

антимитохондриалысые и антиглиадиновые антитела, чем в остальных группах

сравнения (рХ).О5). При ■ исследовании аутоиммунных процессов у больных с

ХГНЭ показано, что в фазе обострения ■ определяется максимальные уровни 1

!

антимитохондриалыгых и антиглиадиновых антител. Средний показатель

#

шптшитохондриальных антител у лиц с ХГНЭ составил что достоверно

выше (р<0,05), чем у больных с ХВГС, ХВГВ и ХГН в сочетании с хроническим ■

алкоголизмом: О,74А0,0б, 1,05±0,21 И 0,82±0,07 соответственно. Средние значения . |

антиглиадиновых антител также были достоверно выше (р<0,05) в группе больных |

ХГН, чем в остальных группах сравнения, и составили 17,65±П,49 ед/мл, тогда I1

как, у больных с ХВГС, ХВГВ и ХТГ данные значения были значительно ниже и ',

составили соответственно ед/мл.

i

При оценке иммунологических показателей обращало на себя внимание

i преимущественное увеличение данных показателей у лиц с наличием аутоантител I

| в положительных значениях. Поэтому основная группа больных с ХГН была нами

| разделена на четыре подгруппы по выявлению антимитохондриальных и

I

антиглиадиновых аутоантител в положительных и отрицательных значениях.

Уровни основных иммунологических показателей в данных подгруппах обследуемых представлены в таблице 1.

Показатель значения антимитохондриальных антител в группе больных с положительными AM А в среднем составил 1,75±0,14, а в группе пациентов с > положительными АМА и AGA — 2,1410,3, что достоверно больше (р<0,05), чем в

группах с положительными AGA и отрицательными АМА и AGA. Также и средние показатели AGA выше в группах больных с положительными AGA и сочетанием положительных АМА и AGA, чем в группах обследуемых с отрицательными AGA (р<0,05).

' Циркулирующие иммунные комплексы были достоверно выше в средних

значениях в группах больных с положительными. АМА и сочетанием j положительных АМА и AGA (р<0,05). Средние значения общих

иммуноглобулинов G были повышены в группах наблюдения с положительными АГА и сочетанием положительных АМА и АГА, и были достоверно большими, чем в других группах (р<0,05).

Таблица 1.

Иммунологические показатели у больных хроническим гепатитом ^верифицированной этиологии с различными показателями аутоантител.

Иммунологические показатели Mim Положительные АМА Положительные AGA Положительные АМА, AGA Отрицательные АМА и AGA

АМА, J 1,75±0,14 0,59±0,07 2,14±0,3 0,71 ±0,04

AGA, е/мл 11,69±0,75 29,69*1,34 40,27±5,92 11,1±0,9

ЦИК,у.е. 178,1б± 19,56 136,38±25,75 164,05±32,9 120,32± 15,3

lg Л, ыг/мл 3,8±0,42 5,62±0,21 4,5±1,2 4,49*0,65

Ig М, мг/мл 2,0б±0,06 2,0±0,12 1,93±0Д6 2,13*0,13

Ir G, ыг/мл 18,0±2,8 21,7±2,5 27,26±10,7 13,63 ±2,2

Глобулины 7 29,7±1.4 24,8±2,6 29,0*2,8 21,47*1,6

I

I

В группе пациентов с отрицательными аутоантителами обращало на себя |j

внимание повышение в среднем общих иммуноглобулинов А и М.

Иммуноглобулины А были также повышены ■ в среднем у пациентов с j

(t

положительными AGA и сочетанием положительных АМА и AGA. t

Ii

Таким образом, можно отметить, что обнаружение положительных '1

аутоантител у больных хроническим гепатитом неверифицировшшой» этиологии 1г

сопровождалось повышением у этих лиц циркулирующих иммунных комплексов и ,

общих иммуноглобулинов G.

I

Сходные изменения иммунологических показателей были зарегистрированы и в группах с ХВГС и ХВГВ у лиц с положительными значениями аутоантител.

i

Однако малое число наблюдений больных с положительными аутоантителами в i

данных группах не позволило провести полноценную статистическую обработку полученных данных. Полученные результаты свидетельствуют о наличии I

аутоиммунного компонента у больных хроническими гепатитами различной этиологии и в большей степени у больных хроническим гепатитом неверифицировашюй этиологии.

Выводы: . Ij

1. У больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии период обострения заболевания характеризуется наиболее выраженными клиническими, лабораторными и морфологическими проявлениями, чем у лиц

(

с хроническим вирусным гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

2. Системные проявления различной степени выраженности отмечались у | больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии достоверно

чаще (р < 0,05), чем у больных страдающих хроническим вирусным гепатитом •

С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза). ,

3. У больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии выявлено ^ снижение числа CD3 и повышение CD 16, CD20 и HLA DR, уровней J циркулирующих иммунных комплексов, и общих иммуноглобулинов G, что свидетельствует об аутоиммунной направленности процесса.

I 17

( 4. Лнтимитохондриальные антитела и антиглиадиновые антитела, регистрируются

i в положительных значениях чаще у больных хроническим гепатитом

I неверифицированной этиологии, чем в группах больных с этиологически

подтвержденными вирусными гепатитами.

j 5. У больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии выявлена

' связь между выраженностью системных проявлений и степенью повышения

г

значений антимитохондриальнах антител и антиглиадиновых антител, определяемых количественным методом иммуноферментного анализа.

I

Практические рекомендации. i У больных с хроническим гепатитом- неверифицированной этиологии

необходимо дополнительное обследование, включающее иммунологические и морфологические методики. С целью диагностики аутоиммунного компонента всем больным хроническими гепатитами, в том числе хроническим гепатитом неверифицированной этиологии необходимо рекомендовать определение в сыворотке крови антимитохондриальных и антиглиадановых аутоантител количественным методом И ФА. | Тактика ведения больных с хроническим гепатитом неверифицированной

этиологии' может быть идентичной таковой у больных с хроническими вирусными гепатитами

t

Больные хроническим гепатитом неверифицированной этиологии подлежат диспансерному наблюдению пожизненно, так же, как и пациенты с этиологически

t

установленным заболеванием.

i

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Антоневич ME. Аутоиммунные проявления при хроническом гепатите | неверифицированной этиологи. / А.В. Шабров, Т. В. Сологуб, А. Н. Ефанов, М.

Е. Антоневич. // Тезисы докл. научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». — СПб: 2002. — С. 280-281. 1 2. Т. Sologub, A. Shabrov, A. Efanov Autoimmune hepatitis, diagnostic methods.

//Тезисы докл. Towards optimal diagnostics and management. Abstract book may 22-25, 2002. СПб., С. 75.

3. Антоневич М.Е. Диагностика аутоиммунных процессов у больных этиологически различными хроническими гепатитами / Л.В. Шабров, Т. В. Сологуб, А.Н. Ефанов, Н.Л. Кивисепп, Л.Шакаралиева // Вестник Санкт- ^ Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. — j СПб., 2002.-С. 70-72.

I

4. Антоневич М.Е. Аутоиммунный компонент при хроническом, вирусном i

I

гепатите неустановленной этиологии / А.В. Шабров, Т. В. Сологуб, А.Н. Ефанов, Т. Н. Блескина // Тезисы докл. 4-й Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург — Гастро-2002». — СПб, 2002. — С. 1

145. 1

I

5. Антоневич М.Е. Диагностика аутоиммунного компонента у больных | этиологически различными хроническими гепатитами / А.В. Шабров, Т. В. Сологуб, А.Ы. Ефанов // Тезисы докл. научной конференции посвященной 300 f — летаю Санкт-Петербурга и 100- летаю больницы им. Императора Петра

' Великого. — СПб, №1(4) — 2003. — С. 21-22 ['

6. Антоневич М.Е. Маркеры аутоиммушюго процесса у больных этиологически lj различными хроническими гепатитами / Т. В. Сологуб, А.Н. Ефанов, М.Е. Антоневич // Тезисы докл. 5-ого Славяно-Балтийского научного форума j «Санкт-Петербург — Гастро-2003». — СПб, 2003.- С. 157. 'j

,1

Список сокращений.

АИГ — аутоиммунный гепатит AGA — антиглиадиновые антитела AM А — антимитохондриальные антитела ANA — антануклеарные антитела АЛТ — аланинаминотрансфераза

ACT — аспартатаминотрансфераза 1

ПТП — гамма-глютамилтрасфераза

ПЦР — полимеразная цепная реакция (

УЗИ — ультразвуковое исследование ХВГВ — хронический вирусный гепатит В ХВГС — хронический вирусный гепатит С

ХГНЭ — хронический гепатит неверифицированной этиологии ХТГ — хронический токсический гепатит ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЩФ — щелочная фосфатаза

Отпечатано в ООО «АкадемПринт». С-Пб. ул. Миллионная, 19 Тел.: 315-11-41. Подписано в печать 09.03.04. Тираж 100 экз.

*- 5302

medical-diss.com