Ласковый убийца гепатит с

Стремительное распространение такого заболевания, как гепатит С, вызывает серьезные опасения у представителей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). По данным ведомства «ласковый убийца» печени человека ежегодно уносит от 350 тысяч до полумиллиона жизней по всему миру. Хронической формой инфекции страдают 130-150 миллионов жителей планеты всех возрастов, при этом риску развития рака и цирроза печени подвержены 15-30% инфицированных. Печальная статистика вынуждает врачей-гепатологов, фармакологов и других специалистов в области здравоохранения искать новые способы диагностики, лечения, профилактики данного заболевания, а также повышать информированность и понимание проблемы среди населения.

Коварный незаметный враг

Гепатит С — это инфекционное заболевание, вызываемое попаданием в организм вируса гепатита С (ВГС), способного изменяться и мутировать при самовоспроизведении.

В результате деятельности инфекционного агента у инфицированного человека повреждаются ткани и клетки печени, может развиться острый или хронический гепатит, фиброз, стеатоз, цирроз, рак (гепатокарцинома) печени. Известно как минимум 6 генотипов (штаммов) и 50 серотипов (подвидов) ВГС.

Постоянные мутации делают вирус гепатита С устойчивым к атакам иммунной системы, вынужденной постоянно определять и уничтожать новые виды вируса. Именно это свойство инфекции объясняет широкое распространение хронических форм, а также в значительной степени затрудняет лечение гепатита С и создание вакцины.

Хроническая (латентная) форма гепатита С развивается примерно в 70-85% случаев инфицирования. Самое частое осложнение — поражение клеток печени. Однако у небольшого числа пациентов при заболевании хроническим ВГС наблюдаются патологические изменения в тканях других органов, что связано с нарушениями нормальной работы иммунной системы. Примером таких поражений может быть порфирия, гломерулонефрит и ряд других аутоиммунных заболеваний.

Причины и пути заражения

Случаи заболевания гепатитом С регистрируются по всему миру. Передача вируса осуществляется при прямом контакте с кровью инфицированного человека. 3-5% случаев заражения происходит при незащищенном половом акте. Во время родов 4 из 100 новорожденных инфицируются от больной матери.

Риск заражения вирусом гепатита С возникает при:

1. Употреблении внутривенных наркотических средств и многоразовом использовании одного шприца (иглы) разными людьми.
2. Проведении различных медицинских манипуляций (переливание крови и ее компонентов, гемодиализ, пересадка донорских органов).
3. Недостаточной стерилизации инструмента при проведении оперативного вмешательства, вакцинации, стоматологических процедур.
4. Частых контактах с кровью, например, в исследовательских лабораториях.
5. Диагностировании гепатита С у ближайших родственников, особенно матери.
6. Незащищенном половом контакте с инфицированным человеком.

Возможность заразиться гепатитом С существует в косметологических кабинетах, парикмахерских, тату-салонах, если в данных заведениях пренебрегают правилами стерилизации инструментов и отсутствует инфекционный контроль.

Вероятность инфицирования от больного члена семьи тоже велика при совместном использовании средств гигиены и инструментов по уходу за внешностью (ножниц, бритв, зубных щеток).

Несмотря на способность возбудителя инфекции выживать в окружающей среде 16-96 часов, вирус гепатита С не передается:

• при укусах комаров и других кровососущих насекомых;
• воздушно-капельным путем;
• при кашле и чихании;
• через воду и продукты питания;
• при поцелуях и объятиях;
• через общую посуду;
• при случайных контактах.

Признаки и симптомы

Опасность гепатита С кроется в его практически бессимптомном течении. Поражение клеток печени происходит без болевых ощущений, и зачастую клинические симптомы появляются уже при развитии тяжелых форм заболевания. Из-за этого свойства вирус и получил свое неофициальное название «ласковый убийца».

Различают следующие формы гепатита С:

• острая;
• хроническая.

От момента инфицирования ВГС до появления первых клинических симптомов острой формы проходит от 2-3 недель до 6-12 месяцев. Острая форма заболевания характеризуется:

• усталостью, слабостью, общим недомоганием;
• расстройством пищеварения;
• болями в суставах;
• в редких случаях желтухой и подъемом температуры.

Однако чаще всего признаки заражения долгое время отсутствуют, и человек многие годы может не подозревать об инфицировании. Обнаруживается заболевание при плановых медицинских осмотрах, сдаче анализов при беременности, желании стать донором крови и органов. Антитела к ВГС обнаруживаются у 70% заболевших при проявлении первых клинических симптомов.

Хронический гепатит С может приобрести неактивную форму, характеризующуюся спящим течением заболевания (вялотекущим воспалительным процессом). Носителем инфекции являются как пациенты с активной формой гепатита, так и с латентной. Активизироваться инфекция может в любой момент на фоне интоксикации (алкогольной или лекарственной), снижения иммунитета. Наличие неактивного гепатита С не исключает возможности инфицирования другими видами гепатитов.

Молниеносное развитие заболевания наблюдается крайне редко и связано с одновременным заражением вирусом гепатита В, трансплантацией печени и последующей иммуносупрессией, а также с уже существующим на момент инфицирования циррозом.

Диагностика заболевания

Для проведения обследования на наличие в организме ВГС необходимо обратиться за консультацией к терапевту, врачу-инфекционисту, гепатологу или гастроэнтерологу.

Для диагностики гепатита С проводятся такие исследования:

1. Общий анализ крови. Проводится для оценки общего состояния здоровья пациента.
2. Биохимический анализ крови. Проводится для выявления изменений показателей биохимического состава крови (общего и прямого билирубина, глюкозы, белка, трансаминазы, альбумина и т.д).
3. Анализ крови на наличие антител к вирусу гепатита С (anti-HVC). Антитела к вирусу могут быть обнаружены уже после 4-8 недель после первичного инфицирования. При этом наличие антител класса lgM говорит об активной форме гепатита. Позитивный тест на антитела требует подтверждения и проведения более глубокой диагностики.
4. Качественная и количественная ПЦР (полимеразная цепная реакция). Данное исследование помогает подтвердить факт заражения, получить информацию об активности вируса и скорости его размножения. Чем выше вирусная нагрузка, тем выше способность вируса к репликации. Данный метод позволяет определить РНК вируса гепатита С уже через 2-3 недели после попадания в организм.
5. Генотипирование — определение генотипа вируса. Генотипы и подтипы вируса гепатита С неравномерно распределены в разных частях нашей планеты. Знать генотип заболевания важно, так как от этого зависят: рекомендации по медикаментозному лечению заболевания и дозировке препаратов, длительность лечения, прогнозируемый ответ на проводимую терапию. Генотип вируса не меняется в течение заболевания, однако пациент может быть одновременно заражен разными генотипами.


6. УЗИ органов брюшной полости. Проводят с целью определения размеров (отклонений от нормы), диагностики нарушения кровотока в органах брюшной полости, оценки общего состояния печени и селезенки.
7. Биопсия печени. Проводится с целью гистологического исследования ткани печени под микроскопом для определения степени поражения органа.
8. Малоинвазивные методы исследования печени: фиброскан (фиксирование эластичности ткани печени) и фибротест (определение специфических биомаркеров фиброза в венозной крови пациента).

Основные методы лечения

В ряде случаев иммунная система человека самостоятельно справляется с вирусом гепатита С, однако процент таких пациентов невелик и заболевание требует лечения.

Предлагаемые методы лечения зависят от:

• степени поражения печени;
• генотипа вируса гепатита С.

Генотип 1, имеющий распространение по всему земному шару, хуже остальных поддается терапии современными препаратами и требует не менее 48 недель лечения. В некоторых случаях при высокой вирусной нагрузке с целью максимально увеличить ответ на лечение рекомендуется продление курса до 72 недель.

Пациенты с генотипами 2 и 3 гораздо лучше реагируют на проводимое противовирусное лечение и имеют все шансы на стойкий вирусологический ответ.

Лечение состоит из:

1. Подготовительной терапии, схема которой составляется индивидуально для каждого пациента исходя из полученных диагностических данных.
2. Противовирусной терапии, включающей в себя комплексное применение интерферона и рибавирина (стандартное лечение).
3. Мониторинга состояния здоровья пациента с целью отслеживания вирусологического ответа на проводимое лечение.

Наиболее трудно гепатит С поддается лечению у пациентов:

• мужского пола старше 40 лет;
• при лишнем весе;
• при иммунодефицитах;
• при циррозе печени.

Вовремя назначенное адекватное лечение имеет благоприятный прогноз.

Профилактические меры

Профилактика первичного инфицирования ВГС предполагает соблюдение некоторых простых правил:

• отказа от приема внутривенных наркотиков;
• проведение тестирования донорской крови;
• соблюдение правил личной гигиены;
• использование резиновых перчаток при контакте с чужой кровью в быту, уборке острых предметов;
• посещение только проверенных косметологических салонов и стоматологических клиник;
• использование барьерного метода защиты (презервативов) при половом акте.

При диагностировании гепатита С пациентам рекомендована диета и полный отказ от употребления алкоголя, умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе. Для исключения заражения сопутствующими инфекциями рекомендована вакцинация от гепатитов А и В.

Проведение лечения на раннем этапе, соблюдение рекомендаций врача, здоровый образ жизни и постоянный мониторинг состояния здоровья позволяют пациентам прожить долгую и полноценную жизнь. Гепатит С — это не приговор.

Общая информация о заболевании

В последнее время наблюдается рост ряда заболеваний, одним из которых является гепатит С, именуемый также «ласковым убийцей».

Итак, что такое гепатит С? Заболевание относится к числу антропозных вирусных заболеваний, имеющих парентеральный механизм заражения.

Впервые заболевание гепатитом в форме С было выявлено в 1989 году. Оно имеет семь форм, от А до G, которые вызываются  различными причинами и проявляют себя различным образом.

Сам термин «гепатит» является собирательным названием для диффузных воспалительных заболеваний печени, как в острой, так и в хронической форме.

Гепатит С вызывается вирусом семейства флововирусов, которые способны спровоцировать как острые, так и хронические формы.

Итак, что это — гепатит С? Очень серьезное заболевание, которое сложно диагностировать, оно может не иметь практически никаких внешних проявлений. За это болезнь и получила название «ласковый убийца»: ее последствия могут быть суровыми и необратимыми.

Как происходит заражение и кто подвержен заболеванию?

Современная медицинская статистика дает весьма непривлекательную картину заболевания. Около 178 млн. жителей нашей планеты страдают гепатитом в форме В. Каждый год врачи диагностируют данное заболевание у 3 млн. чел.

Чаще всего болеют молодые люди, хотя с каждым годом возраст заболевания повышается. Заразиться гепатитом С можно следующим образом:

• в тату- и пирсинг-салонах;
• при переливании крови;
• при общем использовании нестерильных шприцев;
• половым путем.

Также болезнь может передаваться в период беременности от матери к ребенку, при использовании не стерилизованного мединструмента в стоматологических клиниках и других медицинских учреждениях.

Для передачи заболевания достаточно крови в 0,0001 мл. Так что «подхватить» вирус можно при наличии открытых ран в ходе использования маникюрных принадлежностей, зубных щеток, при укусах и поцелуях. Неизвестно, насколько опасен оральный секс, но гипотетически риск заражения присутствует.

Механизм заражения

С потоком крови вирус гепатита заносится в печень, где, попадая в гепатоциты, начинает размножаться. В ходе проникновения вируса происходит разрушение печени.

Всех носителей вируса можно подразделить на две категории:

• больные активным гепатитом;
• латентные больные или переносчики.

Следует отметить, что заболевание не всегда принимает активную форму, в ряде случаев люди с данной болезнью живут до от 20 до 40 лет, и лишь в зрелом или преклонном возрасте у них, в силу снижения иммунитета, может быть диагностирована печеночная недостаточность.

Инфицирование не всегда становится причиной заболевания, в 10 – 20 % заражения, можно просто переболеть без особых последствий, при этом повторное заражение не исключается. Также можно просто стать носителем вируса. Но такая вероятность невелика:в 70% случаев инфицирование приобретает форму хронического заболевания.

В наибольшей степени риску заражения гепатитом С подвержены люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, принимающие инъекционные наркотики. Также риск заражения в меньшей степени имеют медицинские работники, сотрудники лабораторий крови, дети, рожденные от инфицированных родителей, больные, находящиеся на гемодиализе, лица, которым переливали кровь или пересаживали органы и пациенты, с неопределенными заболеваниями печени.

Гепатит С: симптомы

Период созревания вируса или инкубационный период может длиться от 50 до 180 суток. В это период у больных наблюдаются расстройства пищеварения, болезненные ощущения в суставах, общая физическая слабость. В ряде случаев могут возникнуть зудящие покраснения и высыпания на кожных покровах.

С течением заболевания признаки гепатита усиливаются, наблюдается развитие холестатического синдрома, развитие печеночной комы, а в дальнейшем и цирроза печени. Течение хронического гепатита С может проходить и бессимптомно, но наблюдение у врача является необходимым. Острые формы заболевания являются редкостью, и может длиться около года, после чего пациент либо выздоравливает, либо является носителем вируса. Хронический гепатит С может длиться достаточно долго, а иногда и на протяжении всей жизни.

Диагностика заболевания

Для проверки наличия в крови вируса гепатита С используются экспресс–тесты, позволяющие в течение 10-15 минут, взяв кровь из пальца, определить присутствие вируса в крови пациента. Кроме того, в ряде случаев необходимо произвести и лабораторные исследования крови пациента.

Откуда он берется?

Механизм передачи вируса – парентеральный или гематогенный, то есть через кровь и ее компоненты. Следовательно, источником инфекции может быть человек, зараженный вирусом гепатита C: как в активной, так и в латентной (носитель вируса) форме. Вы никогда не заразитесь вирусом гепатита C, просто общаясь с больным человеком, даже если он чихнет на вас или вы пожмете друг другу руки. Чтобы произошло заражение – должна быть кровь. И заражение в быту (при объятиях, поцелуях, пользовании общей посудой и т.д.) может произойти только тогда, когда кровь больного человека попадет в организм здорового через ссадину, рану или порез, поэтому риск заражения в быту (при условии целостности кожных покровов) – минимальный.
К минимальным показателям заражения гепатитом C также можно отнести: половой акт и вертикальный путь заражения – от матери к ребенку. Так, при половом контакте с партнером — носителем вируса, без средств защиты, вероятность заражения составляет только 5%. Однако риск заражения значительно возрастает при наличии беспорядочных половых связей – большого количества партнеров.

Случаев заражения ребенка от инфицированной матери также встречается около 5%, заражение происходит, когда ребенок проходит через родовые пути. Но и кесарево сечение не может дать сто процентной гарантии избежания заражения новорожденного. Передача вируса через молоко матери научно не доказана, но, тем не менее, от грудного вскармливания советуют отказаться, особенно если есть нарушение целостности молочных желез.

В стоматологических кабинетах, при хирургических вмешательствах, гемодиализе, переливании крови – риск заражения тоже существует, однако в развитых странах он минимален.

Наиболее высокий процент распространения и заражения вирусом гепатита C встречается в местах лишения свободы; в среде наркоманов, употребляющих наркотики, которые нужно вводить внутривенно; в медицинских учреждениях и маникюрных салонах с низким качеством обслуживания, нарушением санитарных норм и халатностью персонала.

Как распознать этот коварный вирус?

Узнать, болен ли человек гепатитом C или нет, без анализов, практически не возможно, потому что этот коварный вирус в большинстве случаев не дает о себе знать. Инкубационный период длится в среднем: от полутора месяцев до полугода. Но очень часто острая форма незаметно и бессимптомно перетекает в хроническую.
Конечно, существуют и могут проявляться некоторые признаки острого гепатита C, однако они относятся к неспецифическим признакам и симптомам, таким как: утомляемость, слабость, сонливость, снижение аппетита, тошнота (бывает рвота), лихорадка, ломота в суставах.
Чаще всего человек обращается к врачу с подозрением на другое заболевание и уже в процессе обследования выявляют гепатит C. Только на поздних стадиях болезни, когда присоединяется цирроз печени, появляется желтуха и асцит (увеличение живота в размерах, скопление жидкости). В редких случаях желтуха, а еще потемнение мочи, могут проявиться и на стадии острого гепатита C.

Антитела к вирусу гепатита C, при проведении анализа, в 90% случаев обнаруживают в крови человека спустя три месяца с начала заболевания – это свидетельствует о факте инфицирования. Однако анализы могут давать ложноположительные результаты, поэтому для постановки окончательного диагноза проводят комплексное обследование.

Только комплексно обследуя больного, врач сможет поставить точный диагноз и назначит эффективное лечение.

Что мы имеем?

Такое заболевание, называемое ласковый убийца, действительно относится к очень опасным болезням. оно провоцирует развитие цирроза и рака печени, а также из-за него могут возникнуть осложнения с тяжелым течением, например такие, как гломерулонефрит.

Но неизлечимым его считать нельзя, однозначно! По статистике, у 10-20% людей, заболевших острой формой, происходит самостоятельное выздоровление. Конечно, в большинстве случаев острая форма перетекает в хроническую, и тут уже без медикаментозного лечения не обойтись. Но процент выздоровления при своевременном, правильно подобранном и интенсивном лечении велик и составляет, аж, 60-90%. Поэтому, шанс есть всегда, нужна только сила воли и желание выздороветь!!!

Можно ли вылечить это заболевание:

Многочисленные и опасные

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гепатит уже поразил около двух миллиардов человек в мире, то есть каждого третьего жителя планеты. Есть страны, где гепатитом А переболела большая часть населения, а десятая часть – являются носителями вируса гепатита В и С. К настоящему времени наиболее полно изучены вирусы гепатитов А, В, С, D, Е. В недавнем прошлом активно изучались вирусы TT, G, SEN и другие. Однако только вирусы гепатитов В, С и D вызывают хроническую форму заболевания.

Число пациентов, инфицированных вирусом гепатита В, в мире растет, но эффективная вакцинация и противовирусное лечение позволяют держать это заболевание под контролем. Вирус гепатита D – это сателлит ВГВ. В России он встречается редко. Вакцинация от гепатита В защищает и от гепатита D. Гепатитом С чаще заболевают молодые работоспособные люди от 20 до 59 лет, причем пик заболеваемости приходится на 30–39 лет.

Очень часто и острый, и хронический гепатит С протекают бессимптомно. Инфицированные люди вовремя не обращаются за медицинской помощью и могут заражать окружающих. Вакцинопрофилактики гепатита С пока не существует. В 80% случаев острый гепатит С переходит в хроническую стадию. У трети больных она заканчивается через 15–25 лет циррозом или первичным раком печени. Выделяют несколько разновидностей этого вируса: 1‑м генотипом инфицировано чуть больше половины всех пациентов, 3‑м генотипом вируса, характеризующимся довольно агрессивным течением, – около 40% больных. И в России, и в странах Европы и США больше всего больных ХГС и циррозом печени инфицированы 1‑м генотипом вируса гепатита С.

По словам директора МОНИКИ, д.  м. н. Филиппа Палеева, в России существует большая группа риска – это те, кто в середине 90‑х – начале 2000‑х годов перенес инвазивные вмешательства – от стоматологических процедур до хирургических операций. Именно на то время пришелся всплеск заболеваемости гепатитами. Сейчас отмечается рост числа больных циррозом и раком печени, вызванными инфицированием вирусом гепатита С в те годы. Г‑н Палеев рекомендовал всем людям, которые перенесли хирургические вмешательства и переливание крови, пройти скрининговое тестирование на гепатит С.

Скрининг как выход

Самое главное – выявить болезнь как можно раньше. «В последние годы и в России в целом, и в Московской области наблюдается рост количества пациентов с финальными стадиями заболевания: циррозом и раком печени. Это свидетельствует о существенных недостатках существующей системы диагностики и регистрации вирусных гепатитов», – говорит руководитель Московского областного гепатологического центра, главный гепатолог МЗ Московской области Павел Богомолов. – Массовый скрининг – это один из эффективнейших способов ранней диагностики хронического гепатита С. Однако в условиях, когда диспансеризация остается на бумаге, о скрининге остается мечтать. У врачей отсутствует настороженность относительно вирусных гепатитов. Надо помнить, что появление слабости, немотивированного недомогания, повышенной утомляемости, ухудшения аппетита, диспепсии говорит о возможности инфицирования гепатотропным вирусом.

В Московской области и диагностика, и лечение ХГС осуществляются по полису ОМС и являются бесплатными для пациентов. Скрининг включает вирусологический и биохимический анализы крови: обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу гепатита А, С, D, Е, антигена вируса гепатита В (иммуноферментный анализ). В биохимическом анализе крови в первую очередь обращают внимание на гепатоспецифические ферменты – АЛТ и АСТ.  Эти исследования делаются в учреждениях здравоохранения по месту жительства. Там же – УЗИ органов брюшной полости и гастроскопия (по показаниям). При наличии позитивного теста на антитела или высокого уровня «печеночных» ферментов пациента направляют в МОНИКИ.

Там обследование продолжается. Молекулярное вирусологическое исследование крови – выявление РНК вируса гепатита С – обязательный тест при позитивном результате на анти-ВГС. РНК ВГС является показателем активной репликации (размножения) вируса. В настоящее время для определения РНК ВГС используется полимеразно-цепная реакция (ПЦР) в качественном и количественном варианте. Последнее исследование чрезвычайно важно для контроля успешности лечения. «Для диагностики мы используем недорогое отечественное оборудование и тест-системы. Их качество вполне нас устраивает. А вот для контроля качества лечения необходимы импортное оборудование и тест-системы, – говорит Павел Богомолов. – Лидеры на этом рынке – компании «Рош» и «Эббот». Но на этом поле уже появляются российские игроки. Компании «ДНК-Технологии», «Вектор» предлагают новые интересные разработки».

Не новое, но надежное

ХГС – одна из немногих хронических болезней, которую можно излечить раз и навсегда. Лечение стоит довольно дорого, поэтому без помощи со стороны государства большинству заболевших противовирусная терапия недоступна.

По словам Павла Богомолова, в МОНИКИ используются доказавшие свою эффективность принятые в мировом здравоохранении схемы лечения. Однако в экономически развитых странах от них отказываются, заменяя инновационными препаратами с очень высокой ценой. Для России бесплатное лечение ВГС – настоящая революция. «Эти схемы далеко не новы, но оптимальны по соотношению цена/качество», – говорит П. Богомолов.

При ХГС, вызванном 1‑м генотипом вируса, назначается только «тройная» противовирусная терапия: пегилированным интерфероном, рибавирином и телапревиром. Излечения, то есть устойчивого вирусологического ответа, когда в крови пациента вирус отсутствует в течение 6 мес., достигают 80–85% больных. Стоимость курса – 700–800 тыс. рублей. При ХГС, вызываемом 2‑м или 3‑м генотипом вируса, в зависимости от стадии болезни применяются препараты стандартного интерферона в сочетании с рибавирином. Излечения достигает около 80% пациентов (стоимость лечения – примерно 24 тыс. рублей).

Схема лечения ХГС, вызванного 1‑м генотипом вируса, включает три препарата. В МОНИКИ в этом случае используются интерфероны импортного производства. В лечении пациентов с ХГС, инфицированных 2-м или 3‑м генотипом вируса, используется два препарата. «В настоящее время мы участвуем в клиническом исследовании эффективности и безопасности первого отечественного ПЭГ-интерферона, разработанного компанией «Биокад», – рассказывает Павел Богомолов. По результатам исследования этот препарат планируется для использования в лечении ХГС 2-го и 3-го генотипов. Разработчик отечественного ПЭГ-интерферона не проводил клинических исследований на совместимость с другими препаратами, и в более сложных схемах лечения его использование нецелесо­образно. Гепатолог утверждает, что только противовирусное лечение имеет доказанную и несомненную эффективность. Гепатопротекторы при них неэффективны. По словам Богомолова, эссенциальные фосфолипиды усиливают холестаз и гистологическое воспаление у больных вирусными гепатитами.

По словам Павла Богомолова, и в области диагностики, и в лечении принципиально новых подходов не ожидается. Самое оптимальное – взять из мирового опыта уже наработанные схемы и адаптировать их к российской реальности. Опыт Московской области оказался востребован: в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения РФ схемы ведения пациентов, разработанные МОНИКИ, изучаются в остальных субъектах Федерации. Планируется их введение в практику с небольшими изменениями. В настоящее время по стопам МО пошли в Татарстане, Красноярском крае, Амурской области.

Но лечение ХГС на месте стоять не будет. В 2015 году ожидается долгожданная для врачей и пациентов регистрация в России безынтерфероновых схем лечения. Они характеризуются высочайшей – до 96% – эффективностью и безопасностью! Разработаны и готовятся к внедрению федеральные стандарты диагностики и лечения больных хроническим гепатитом С в амбулаторных условиях. Как утверждает П. Богомолов, много можно сделать и в области ценообразования. «Россия – это большой, своеобразный рынок, и мы имеем полное право диктовать наши условия фармпроизводителям, – уверен он. – В Московской области нам удалось достичь консенсуса, и противовирусные препараты компаний «Янссен», «Фармстандарт», «Биокад» теперь стоят в два раза дешевле».

Массовая противовирусная терапия повлияла на эпидемиологическую ситуацию в регионе. «В течение последних 6 лет мы лечили не менее 500 пациентов ежегодно, что наряду с комплексом мер, осуществляемых Минздравом МО, привело к значимому падению заболеваемости хроническим гепатитом С в Подмосковье. Можно было бы подумать, что проблема решена, но это не так. Остаются проблемы как организационного, так и финансового характера. Однако первый заместитель министра здравоохранения МО Дмитрий Марков заверил, что без лечения никто не остается.

Гепатит С — одно из немногих серьезных заболеваний, по которому нет достоверной статистики. Им можно заразиться у стоматолога, болеть двадцать лет без каких бы то ни было симптомов — и только к 40 годам неожиданно узнать о циррозе и о том, что, возможно, потребуется трансплантация печени. Никто не может сказать, сколько людей в России болеют хроническим гепатитом C прямо сейчас. В 2015 году было зарегистрировано 1,8 миллиона пациентов. Руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора Владимир Чуланов считает, что на самом деле таких людей от 3,5 до 4,7 миллиона.

Раньше если кто-то что-то и знал о гепатите C, то преимущественно его прозвище — «ласковый убийца» — из-за долгого бессимптомного течения и развязки в виде цирроза и смерти. Но с 2013 года фармкомпании начали выпускать лекарства, которые позволяют избавиться от вируса не меньше чем 90 людям из 100. До этого можно было лечиться только интерферонами, которые из-за побочных эффектов обычно выкидывали человека из жизни на полгода-год, при этом успешной такая терапия была только в 40–80 процентах случаев. Кому-то она была противопоказана, кому-то не помогала — и оставалось только следить за своей печенью и надеяться, что удастся избежать цирроза или гепатоцеллюлярного рака. Новые лекарства зарегистрированы уже и в России, но их стоимость — около 900 тысяч рублей за курс. По данным главного внештатного инфекциониста Минздрава Ирины Шестаковой, в 2016 году регионы закупили препараты только для 8792 человек.

«Я спортсмен, не пью, не курю»

Американская рабочая группа по профилактике (U.S. Preventive Services Task Force) рекомендует проверяться на гепатит C всем, кто когда-либо имел повышенный риск заразиться. Это не только введение инъекционных наркотиков (пусть всего один или два раза — даже давно). «Есть такая группа людей, я их называю „условно благополучные граждане“, — говорит представитель пациентской организации „Вместе против гепатита“ Никита Коваленко. — Это когда „я в основном сплю с женой или мужем. Наркотики не употребляю. Однажды татушку набил или набила. Но ее делал мой приятель, он нормальный. А зубы я лечил или лечила давно, с тех пор у меня никаких симптомов, все в порядке. О чем вы говорите? Какой гепатит?“ В 2013 году у нас была акция: мы проводили бесплатное тестирование всем желающим в одной сети лабораторий. Через год решили повторить, и я еще поездил, пообщался с персоналом. Одна сотрудница рассказала мне, что тогда к ним пришла беременная девушка сдавать анализы, пришла с парнем. Ему предложили бесплатно провериться на гепатит, он отказывался: „Я спортсмен, не пью, не курю“, но его уговорили. Выяснилось, что у него гепатит C, — и он понятия не имел откуда».

Британская Национальная служба здравоохранения рекомендует провериться на гепатит C тем, кому прокалывали уши, делали пирсинг и татуировки, кто проходил акупунктуру или электроэпиляцию нестерильными инструментами. По сути — всем, кто это делал, даже без уточнения про нестерильность инструментов, потому что проверить это практически нельзя. Но есть косвенные признаки того, что, скорее всего, правила соблюдены. «Инструменты должны быть после автоклава, — объясняет гепатолог, заместитель директора по лечебной работе Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени Василенко Марина Маевская. — Пергаментная бумажка и пакетик — это специфическая упаковка, которая используется после правильной обработки неодноразового медицинского материала». Вскрывать упаковку должны при вас. Если мастер просто протирает инструменты спиртом, это нельзя назвать обработкой. Если маникюр делают на дому, то у клиента или клиентки должны быть свои инструменты.

«Я однажды спросил у знакомого врача, как защищаться, — рассказывает Никита Коваленко, — а он говорит: „Я не знаю. Сам, когда иду к стоматологу, боюсь. Я стараюсь ходить первым на смену, с утра. Тогда я уверен, что все инструменты выдержаны, экспозиция соблюдена. Потому что когда приходишь во второй половине дня, наплыв большой — и непонятно, успели, не успели“». Так как от заражения до установленного диагноза может пройти много лет, то точно узнать, где человек заразился, и что-то сделать с этим очагом практически невозможно.

Медицинские вмешательства — отдельный фактор риска. Например, в России до начала 2000-х проверки донорской крови на вирусы гепатита были недостаточно надежными, поэтому все люди, которые получали переливания до повсеместного введения нормальной проверки, — в группе повышенного риска.

Гепатит C может передаваться во время полового акта, правда, вероятность этого настолько низкая, что Всемирная организация здравоохранения даже не относит эту инфекцию к ИППП. С другой стороны, регулярный незащищенный секс с человеком, у которого диагностировали гепатит C, — это повод провериться.

Лекарство на миллион

Похоже, гепатит C станет первым инфекционным заболеванием, от которого человечество избавится или почти избавится без помощи вакцинации. С 1990-х годов гепатит C лечили инъекциями интерферонов. Это белки, которые активируют неспецифический иммунитет, а он уже, в свою очередь, делает все возможное, чтобы избавиться от вируса. Те крайне неприятные симптомы, которые бывают у людей при сильной ОРВИ или гриппе, — это как раз проявление работы неспецифического иммунитета, а не вируса. И именно такие симптомы бывают у пациента в первые недели лечения интерферонами. Затем с большой вероятностью возникают усталость, депрессия или тревога. Помимо этого, могут быть сыпь, зуд, диарея и многие другие нежелательные реакции. И люди нередко просто-напросто прекращают лечение.

Препараты прямого противовирусного действия практически не вызывают побочных эффектов — человек остается работоспособным на все время лечения. В России пока зарегистрированы не все существующие лекарства от гепатита С. Например, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) ледипасвир в комбинации с софосбувиром. Те, что зарегистрированы, не всегда есть в продаже: ключевой препарат софосбувир, который в комбинациях можно использовать при любом генотипе вируса, после регистрации в марте 2016-го до сих пор нельзя купить — его просто не завозят (но обещают сделать это совсем скоро).

Те лекарства, которые уже есть в продаже, недоступны, пожалуй, большинству пациентов с хроническим гепатитом C — из-за их стоимости. Не только в России — в США за препарат нужно отдать от 30 тысяч долларов, остальные средства еще дороже; это самые дорогие лекарства в 2017 году. Производители оправдывают такую цену тем, что человек не выпадает из жизни, работает, платит налоги и потом продолжает быть здоровым членом общества, которому не нужна дорогостоящая трансплантация печени.

Обеспечит ли этими препаратами в России государство, зависит от нескольких факторов. Самое главное — чтобы доктор в принципе сказал о существовании безинтерфероновых схем. «Часто бывает так, что врач видит положительный анализ, говорит — ой, это гепатит C, это ужасное заболевание, оно не лечится, и дает пациенту какие-то бытовые советы, — рассказывает Марина Маевская. — Это неправильно. Гепатит C — абсолютно излечимое заболевание. И сегодня вылечить его не так сложно, как это было даже пять лет назад». Никита Коваленко говорит, что нередко вместо нормального лечения пациентам назначают гепатопротекторы, которые не рекомендованы ни ВОЗ, ни каким бы то ни было западным врачебным обществом.

Чтобы получить безинтерфероновое лечение за счет государства, должно повезти еще по двум пунктам.

Во-первых, человек должен быть зарегистрирован в регионе, где такие препараты активно закупают: закупок из федерального бюджета нет и не предвидится, а регионы ничего приобретать не обязаны, и сейчас, по словам Ирины Шестаковой, на эти препараты бюджетных средств выделяют крайне мало, по остаточному принципу. По данным Международной коалиции по готовности к лечению, основные закупки противовирусных препаратов в 2016 году были в Москве, Кировской области, Крыму, Московской области и Санкт-Петербурге.

Во-вторых, пациент должен соответствовать определенным критериям, по которым отбирают тех, кого будут лечить, в этом конкретном году. «В прошлом году в Москве впервые закупили препараты для лечения хронического гепатита C на один миллиард рублей, — рассказывает Ирина Шестакова. — Это беспрецедентный случай. Но этих средств недостаточно, чтобы обеспечить всех пациентов, состоящих в регистре. За все годы наблюдения в регистр, который ведет Москва, была внесена информация примерно о 90 тысячах пациентов. Поэтому были выработаны четкие критерии назначения лечения, которые включают в себя стадию фиброза печени, наличие или отсутствие сопутствующей патологии и другие. Каждый год эти параметры могут меняться».  

Закупка препаратов прямого противовирусного действия для всех нуждающихся, конечно, неподъемна для любой системы здравоохранения. Поэтому страны как-то пытаются договариваться с фармкомпаниями. Например, Грузия получает препараты для лечения всех нуждающихся бесплатно, договорившись с компанией Gilead о том, что эта программа будет оформлена как исследование. В развивающихся странах фармкомпании выдают добровольные лицензии на производство дженериков до истечения срока действия патента, и такие лекарства можно купить гораздо дешевле. Россия не относится к странам с низким доходом, поэтому фармкомпании не планируют выдавать здесь лицензии на производство дженериков. Также они, по всей видимости, не собираются включать Россию в список стран, в которые можно импортировать дженерики, произведенные, к примеру, в Индии.

Серая зона

Самая смелая попытка сделать лечение в России доступным — это введение системы risk-sharing в некоторых регионах. В этом случае страховая компания или сам пациент платят за препарат только тогда, когда лечение сработало. Но это не решает проблему по всей стране, и для многих пациентов лекарства почти за миллион по-прежнему недоступны.

«Конечно, во всем мире стараются уйти от интерфероновых схем, — говорит Марина Маевская. — Но, с другой стороны, если вы хотите ездить на машине и не можете купить себе Volvo, то вы, возможно, купите себе старую „копейку“. Если государство может предоставить бесплатное лечение интерфероном, то реально найти пациентов, у которых интерферон-содержащая схема будет иметь прогностически очень высокую эффективность, до 90 процентов. Просто для этого нужен тщательный отбор пациентов».

У тех, кто решает обойтись без интерферонов, есть два пути: ждать, станет ли хуже, и проверяться раз в полгода или даже реже — или купить препарат за свои деньги. «Я не знаю фондов, которые бы финансово помогали людям с гепатитами, — говорит Никита Коваленко. — Но в некоторые фонды могут обращаться люди в сложной жизненной ситуации, связанной с гепатитом. Такому человеку помогут».

На участие в исследованиях, когда препарат выдается бесплатно, рассчитывать не приходится. «Предрегистрационных исследований все меньше, потому что многие препараты уже зарегистрированы», — говорит Марина Маевская. По ее словам, были еще программы раннего доступа и гуманитарной помощи (early access, compassionate use) — когда пациент находится в тяжелой ситуации (например, у него трансплантированные легкие и гепатит C), препарат запрашивается у компании через Минздрав. «Это бесплатно, но только если препарат не зарегистрирован в России. Как только его регистрируют, ответственность должна лежать на плечах государства. Вот софосбувир зарегистрировали, но он не продается, и при этом его уже никто не даст по таким программам», — говорит Маевская.

Так как в России нет дженериков, у нас можно купить только оригинальные препараты. Или выехать за границу с рецептом на английском или даже без него, приобрести там более дешевый дженерик и легально ввезти его для личного пользования.

Если это невозможно, пациенты используют нелегальный путь: заказывают препараты у перекупщиков, в том числе у тех, с которыми сотрудничают частные клиники или отдельные врачи. «Одно время были распространены китайские порошки — когда приезжает пакет с порошком и пациент должен сам себе отмерять дозу», — рассказывает Никита Коваленко. Сейчас ситуация стала лучше, но пациентам по-прежнему сложно защитить себя от подделки.

Дальше человек может прийти с этим препаратом к врачу. «Если пациент самостоятельно привезет его [препарат] для своего лечения из-за границы, врач не может отказать в помощи», — говорит Ирина Шестакова. Но иногда люди решают обойтись и без этого. «Бывает так, что пациенты сами себя лечат, — рассказывает Марина Маевская. — Это не то чтобы опасно — это неправильно. Конечно, процесс наблюдения за пациентом упростился после того, как из схем исчез интерферон, но это же не конфеты. Бесконтрольное лечение может привести к появлению мутантных штаммов вируса. Другая ситуация: пациент принимает лекарственные препараты для лечения сопутствующих заболеваний, а они вступают в лекарственное взаимодействие с противовирусными средствами».

«Мы таких не берем»

Несмотря на то что гепатит C — это заболевание, которое может быть у любого человека, посещавшего стоматолога, мало кто готов публично говорить о том, что болен или болел. «Я знаю, что некоторые люди приходят на профильные конференции в темных очках, париках, чтобы их не дай бог никто не узнал», — говорит Никита Коваленко. Три года назад издание «Сноб» опубликовало колонку Майи Богдановой о том, как ей неожиданно поставили диагноз «гепатит C» и как она лечилась интерферонами.

«Рак — это благородная болезнь. О ней можно говорить в обществе. На ее лечение можно собирать деньги в фейсбуке и жаловаться друзьям, а они побреются налысо в поддержку твоих страхов. Рак — это „тебе не повезло“. А гепатит в российском обществе — это стигма, это знак парии. Это „нагуляла“, это „заразилась, когда кололась или била татуировку“, это метка низшей касты… Твой собственный бойфренд истерично убежит из ванной, когда ты решишь почистить зубы рядом с ним, и не станет больше есть с тобой один арбуз и целоваться. Твои родители откажутся верить в то, что происходит, и будут старательно избегать общения с тобой весь год», — писала Богданова.

Людей с гепатитом C бессмысленно ограничивают в правах и медицинские работники. «Нередко приходится слышать, особенно часто от стоматологов, что „мы таких [с вирусным гепатитом] стараемся не брать, ведь есть возможность заразиться“, — рассказывает Ирина Шестакова. — Однако следует помнить, что и вирусные гепатиты, и ВИЧ-инфекция — это такие же инфекционные болезни, как корь, бруцеллез, малярия и др. И нет никаких нормативных документов, которые позволяли бы стигматизировать этих больных. Любой медицинский работник, работая с пациентом, должен соблюдать все требования санитарно-эпидемического режима, чтобы не заразиться самому и не стать источником инфекции для других. Каким бы внешне благополучным ни был человек, врач должен с ним работать как с заведомо инфицированным». Ведь, действительно, есть где-то эти несколько миллионов человек, которые не знают, что болеют гепатитом C.