Дифференциальная диагностика желтух

Типов желтухи много, порядка десяти. Однако тех, которые несут кардинально разные последствия и имеют различную симптоматику, можно определить в группы, и получится три категории желтухи. Поэтому дифференциальная диагностика условно делится на диагностику печёночной, механической и гемолитической желтухи.

Причины появления желтухи и важность дифференциальной диагностики заключается в следующем: гемолитическая желтуха может появиться из-за: наследственность, желтуха новорожденного или вторичная реакция желтухи после переохлаждения. Печёночная желтуха может развиться из-за: инфекционное заболевание, интоксикация алкоголем или другими химическими веществами. Механическая желтуха может развиться из-за: нарушения оттока желчи, у новорожденного, в ходе операции.

Цвет кожи при разных типах болезни. Гемолитическая желтуха окрашивает кожу больного в лимонный оттенок желтого. Печёночная желтуха имеет ярко жёлтый с оранжевым оттенком цвет кожи. А механическая желтуха отдаёт в зелёный цвет, иногда кожа выглядит серой с зелёным оттенком.

Зуд кожи активно проявляется только в ходе механической желтухи. При печёночной желтухе он может нерегулярно появляться, но гемолитическая желтуха не имеет такого симптома вовсе.

Боли в области печени. Определить желтуху помогут боли. Ведь они наблюдаются в ходе развития механической желтухи. Печёночная желтуха может сопровождаться неприятными ощущениями, но считать болями, это много. Гемолитическая желтуха безболезненна.

Цвет продуктов жизнедеятельности. При гемолитической желтухе моча и кал могут стать темнее, однако разительных отличий от нормы нет. При печёночной желтухе моча всегда темнеет, а кал становится бледным. При механической желтухе происходит реакция аналогичная желтухе печёночной.

Во всех трёх вариантах увеличивается селезёнка, что явно говорит о наличии проблемы с печенью. Хотя есть варианты механической желтухи, когда селезёнка остаётся в норме.

Именно дифференциальная диагностика желтухи позволяет исключить некоторые диагнозы, а иногда и опасения по поводу развития патологий крови, опухолей и других поражений. Система работает довольно успешно, и имеет в реальности, куда большую разветвлённость признаков.

Как определить желтуху?

Общий осмотр печеночных больных позволяет заметить снижение массы тела и истощение (кахексию), которые могут быть признаком тяжелого поражения печени, или ожирение – признак предрасположения к заболеванию желчных путей; инфантилизм, свидетельствующий о заболевании печени с раннего детского возраста.

При общем осмотре и диагностике обращают внимание на цвет кожи, слизистых оболочек и склер (желтушность), наличие «печеночных» знаков (пальмарная эритема, сосудистые звездочки), признаки нарушения инактивации эстрогенов у мужчин (гинекомастия), кожные проявления геморрагической гемостазиопатии (геморрагии в виде петехий и синяков), признаки нарушения холестеринового обмена (ксантомы), следы расчесов кожных покровов.

Интенсивность желтухи

Желтуха бывает различной интенсивности. В одних случаях желтуха слабо выражена и прокрашивает только склеры (субиктеричность) или слизистую оболочку неба, в других – интенсивно, приобретая различные оттенки: от ярко-желтой до зеленой или темной окраски кожи.

«Печеночные ладони» при диагностики желтухи – это симметричное диффузное покраснение кожи на ладонях в области тенара и гипотенара при дифференциальной диагностике, обусловленное расширением мелких сосудов кожи и являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени. Кроме этого, при осмотре кистей рук нередко обнаруживают изменения пальцев типа «барабанных палочек».

Сосудистые звездочки при дифференциальной диагностике желтух – это своеобразное звездчатое расширение отдельных кожных сосудов (телеангиоэктазии). Они четко выделяются на коже при желтухе, величина их 2 – 5 мм, изредка больше, располагаются часто на плечевом поясе, спине и в межлопаточной области, на шее, груди, иногда на кистях рук. При надавливании на такую «звездочку» предметным стеклом можно видеть ее пульсацию. Сосудистые звездочки характерны в основном для диагностики хронических гепатитов и циррозов печени. Происхождение их неясно, однако предполагают ведущую роль изменений обмена эстрогенных гормонов в печени.

Симптомом нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии (увеличение молочных желез) у мужчин, нарушение роста волос на лице и груди. Этот признак нередко встречается при циррозах печени.

На коже можно найти следы расчесов вследствие интенсивного зуда; часто расчесы инфицируются и нагнаиваются. Наблюдаются проявления геморрагической гемостазиопатии вследствие печеночной недостаточности в виде петехиальной сыпи и кровоизлияний в кожу (синяковость).

Нарушения холестеринового обмена у печеночных больных при дифференциальной диагностике проявляются внутрикожным отложением холестерина (ксантоматоз) в виде желтовато-белых отложений различной величины (бляшек), которые располагаются особенно часто на веках и у внутреннего угла глаз (ксантелазмы), реже на коже в других частях тела – кистях рук, локтях, стопах, грудной клетке, плечах, бедрах (ксантомы). Кроме того, можно обнаружить печеночные пятна (хлоазмы) на лице.

Осмотр при дифференциальной диагностике желтухи

Осмотр полости рта при желтухе может выявить явления ангулярного стоматита (воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта), язык бывает ярко-красным (малиновым). Эти явления связывают с гиповитаминозом группы В.

При осмотре области печени только в редких случаях определяются некоторые патологические признаки. При весьма больших увеличениях печени, при массивной опухоли ее (особенно при первичном раке печени) область печени выбухает и отчетливо выступает из-под реберной дуги, неравномерно увеличивая всю верхнюю половину живота.

Осмотр живота при желтухе позволяет охарактеризовать его форму и размеры (асцит, вздутие). Следует обращать внимание на форму пупка и выраженность венозного рисунка. Часто на передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены. Обычно они располагаются в боковых частях передней брюшной стенки, но иногда группируются вокруг пупка, лучеобразно отходя в разные стороны – симптом «головы Медузы». Расширенные вены – это анастомозы между воротной веной и системами верхней и нижней полых вен, которые возникают вследствие гипертонии в портальной системе.

Определение асцита (свободной жидкости в брюшной полости) при желтухе

При больших асцитах при желтухе жидкость в животе (транссудат, экссудат, кровь) без особого затруднения определяется посредством зыбления, флюктуации. Пальцы левой руки врача прикасаются к брюшной стенке больного с одной стороны, а перкуторные удары наносятся правой рукой с противоположного направления.

Колебания волны жидкости, возникающие во время удара, быстро передаются во все стороны, что воспринимается левой рукой в виде своеобразных толчков. Если между руками врача создать преграду путем давления на живот ребром кисти помощника или ребром линейки, то данный симптом при наличии свободной жидкости остается положительным. В тех же случаях, когда колебания передаются по брюшной стенке, а не через жидкость, препятствие уничтожает их.

Небольшие количества жидкости в брюшной полости выявляются с помощью перкуссии при диагностике желтухи. В горизонтальном положении, когда больной лежит на спине, жидкость равномерно накапливается в боковых отделах, оттесняя кверху кишечник, который всплывает над ней. Перкуторные удары над пупочной областью выявляют громкий продолжительный тимпанит.

Дальнейшее выстукивание по направлению к фланкам определяет вначале зону укорочения перкуторного звука, переходящую далее в абсолютную тупость как слева, так и справа на некотором расстоянии от белой линии живота, где делается соответствующая отметка. Небольшая перемена позы тотчас же изменяет уровень жидкости. Если больного поворачивают на правый бок, то жидкость из левого фланка устремляется в правую половину брюшной полости, ее уровень здесь становится выше, чем прежде.

Слева над фланком определяется тимпанит. При повороте больного на левый бок уровень жидкости здесь повышается, а тимпанит появляется на противоположной стороне. Если предложить больному сесть или встать, то высота горизонтального уровня уменьшается за счет смещения жидкости в малый таз.

Выявление желтухи не представляет трудностей, так как это хорошо заметный признак, обращающий на себя внимание не только медицинских работников, но и самого больного и окружающих его. Всегда значительно сложнее выяснить ее причину, так как желтуха наблюдается при многих как инфекционных, так и неинфекционных заболеваниях.
Общим для всех желтух является желтушное окрашивание кожи на фоне повышения уровня билирубина в сыворотке крови. Необходимо помнить, что желтушное окрашивание кожи может быть обусловлено и рядом других при-чин, например при отложении в тканях некоторых химических веществ (при приеме акрихина, профессиональные вредности). Иногда своеобразное желтовато-оранжевое окрашивание кожи наблюдается при избыточном поступлении с пищей в организм человека каротина или при его недостаточном усвоении. Такое состояние часто можно наблюдать у детей при избыточном потреблении каротинсодержащих продуктов и соков из них (морковь, апельсины). В таких ситуациях самочувствие не нарушено, окрашивание кожи происходит постепенно. Цвет кожи не желтый, а желтовато-оранжевый. Наиболее четкой будет окраска на коже ладоней, подошв, в области подбородка, вокруг крупных суставов. Содержание билирубина в сыворотке крови в пределах нормы.
Когда же установлено, что у больного действительно имеет место желтуха, наступает более сложный этап дифференциальной диагностики, так как причин желтухи довольно много и генез ее неоднозначен.
а может быть обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, поражением печени, холестазом или сочетанием этих факторов. При дифференциальной диагностике желтух необходимо учитывать особенности нарушений отдельных звеньев пигментного обмена.
У здорового человека ежедневно распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов. При распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелия образуется билирубин. Образовавшийся билирубин не растворяется в воде, не проходит через почечный фильтр в мочу. Это свободный (непрямой) билирубин (I фаза пигментного обмена). Он накапливается в печени, в перисинусоидном пространстве (Диссе) и активно захватывается гепатоцитами (II фаза пигментного обмена). В печеночных клетках свободный билирубин превращается в связанный. При участии фермента глюкуронилтрансферазы билирубин соединяется (конъюгируется) с глюкуроновой кислотой и превращается в связан- ный (прямой) билирубин (III фаза пигментного обмена). Связанный билирубин растворяется в воде и может выделяться с мочой. Через билиарный полюс гепатоцита он экскретируется в просвет желчного капилляра (IV фаза пигментного обмена) и через желчевыводящие пути поступает в просвет двенадцатиперстной кишки (V фаза пигментного обмена) В тонкой кишке связанный билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген. Из стеркобилиногена образуется стеркобилин, окрашивающий каловые массы в коричневый цвет.
обилиноген всасывается кишечной стенкой и через систему воротной вены снова по-падает в печень. Здесь он улавливается гепатоцитами и экскретируется в желчные капилляры. При печеночной недостаточности уробилиноген не улавливается гепатоцитами, а выделяется с мочой, окисляясь на воздухе до уробилина.
По патогенезу выделяют надпеченочные, печеночные и подпеченочные желтухи. Определение типа желтухи и будет следующим этапом дифференциальной диагностики. При проведении дифференциальной диагностики желтух важно определить принадлежность желтухи к той или иной группе, а затем проводить диагностику внутри группы.
Надпеченочные желтухи обусловлены повышенным распадом эритроци-тов и, как следствие, повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. К ним относятся различные типы гемолитической желтухи — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты.
Печеночные желтухи обусловлены поражением гепатоцитов и, по некоторым данным, холангиол. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов печеночных желтух. В одних случаях печеночная желтуха связана с нарушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при печеночно-клеточной желтухе, при остром и хроническом гепатитах, остром и хроническом гепатозе, циррозе печени. В других случаях нарушаются экскреция билирубина и регургитация его. Подобный тип отмечается при холестатической желтухе, холестатическом гепатите, первичном би- лиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном хо- лестазе, при печеночно-клеточных поражениях.
основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата билирубина. Это отмечается при энзи- мопатической желтухе при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра. Печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции билирубина, например, при синдромах Дабина — Джонсона и Ротора.
Подпеченочные желтухи возникают в результате нарушения проходимос-ти желчных протоков, ведущим механизмом при этом является нарушение экскреции и регургитации билирубина. По характеру закупорки подпеченочные желтухи подразделяются:
на интраканальные (наблюдаются при закупорке желчных протоков камнями, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом);
экстраканальные (обусловлены сдавлением протоков извне опухолью, эхинококком, сужением рубцами).

Общие данные: понятие об обмене билирубина

Независимо от причины развития желтухи в ее основе лежит значительное повышение уровня билирубина в крови. Это вещество является продуктом распада гемоглобина — основного белка, отвечающего за перенос кислорода и углекислого газа.

Обмен билирубина происходит следующим образом. Старые эритроциты разрушаются в органах (преимущественно в селезенке), и из выделившегося гемоглобина образуется билирубин. Вместе с током крови он поступает в печень, где связывается с глюкуроновой кислотой и выводится вместе с желчью в просвет кишечника. Здесь часть билирубина выделяется вместе с калом в виде стеркобилина, придавая ему характерный цвет, а другая часть поступает в кровь и выводится вместе с мочой в виде уробилина.

В нормальных условиях билирубин существует в крови в трех фракциях:

Непрямой, неконъюгированный или свободный билирубин. Это та часть билирубина, которая еще не связалась с глюкуроновой кислотой в печени. Норма непрямого билирубина составляет от 0 до 8 мкмоль/л.
Прямой, конъюгированный или связанный билирубин. Эта форма вещества уже уходит в состав желчи. Норма прямого билирубина составляет от 0 до 19 мкмоль/л.
Общий билирубин — суммарное значение обоих фракций. Норма общего билирубина составляет от 3 до 17 мкмоль/л.

Классификация желтух и причины их возникновения

При возникновении синдрома желтухи дифференциальная диагностика позволяет выделить три его вида: гемолитическую, печеночную и механическую желтуху.

Гемолитическая желтуха развивается вследствие усиленного гемолиза, или внутрисосудистого распада, эритроцитов, в результате чего билирубин образуется непосредственно в кровеносном русле. Это может происходить при:

гемолитических анемиях — серповидно-клеточная анемия, талассемия, аутоиммунная гемолитическая анемия и другие;
инфекционных заболеваниях — малярия, бабезиоз;
отравлении гемолитическими ядами;
осложнениях после переливания донорской крови, и в других ситуациях.

При гемолитической желтухе уровень билирубина повышается за счет непрямой, или свободной, фракции. Как правило, синдром имеет мягкое клиническое течение, и зачастую желтушность кожи вовсе не развивается.

Печеночная, или паренхиматозная желтуха развивается при значительном поражении печени. Наиболее часто она возникает при следующих заболеваниях:

вирусные гепатиты А, В, С и другие;
алкогольная болезнь печени;
массивный фиброз и цирроз печени;
первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз;
аутоиммунный гепатит;
первичные опухоли печени и ее метастатическое поражение.

При печеночной желтухе наблюдается значительное повышение билирубина за счет обеих фракций, но преимущественно прямой. В лабораторных анализах при этом нередко отмечается повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы, что будет указывать на тяжесть поражения печени.

Дифференциальная диагностика показывает, что обтурационная, механическая или подпеченочная желтуха развивается вследствие поражения желчевыводящих путей. Диаметр просвета желчных протоков очень маленький и составляет менее 1 см. Если в них появилось препятствие для оттока желчи, то она скапливается в вышележащих отделах желчного дерева и ее компоненты, в конечном итоге, проникают в кровь. Подробнее об оттоке желчи →

Дифференциальная диагностика причин обтурационной желтухи выявляет следующие патологии:

желчнокаменная болезнь;
холедохолитиаз, или камень в общем желчном протоке;
рубцовые изменения желчных путей, в том числе при аутоиммунном холангите;
стеноз сфинктера Одди;
опухоли желчевыводящих путей.

При лабораторной диагностике желтухи этого вида выявляется значительное повышение прямого билирубина, а также уровня щелочной фосфатазы. Этот вид желтухи также имеет своеобразные клинические проявления, которые помогают уточнить диагноз.

Механизмы развития желтух

Описанные разновидности желтух имеют различные механизмы развития, которые обязательно учитываются при установлении дифференциального диагноза желтух и при подборе наиболее эффективного лечения.

Ведущий механизм развития гемолитической желтухи — повышение уровня непрямого билирубина в результате усиленного внутрисосудистого распада эритроцитов. Независимо от причины развития гемолиза, попавший в свободный кровоток гемоглобин захватывается клетками макрофагальной системы и разрушается до билирубина и железосодержащих остатков.

Печень — главное звено в метаболизме билирубина, и поэтому печеночная желтуха характеризуется значительным повышением уровня этого вещества за счет обеих фракций. Непрямой билирубин, поступающий в печень с кровью, не может связаться с глюкуроновой кислотой, а потому накапливается в крови. В результате разрушения ткани органа, где расположено множество мелких желчных протоков, прямой билирубин также поступает в системный кровоток.

При поражении крупных желчных протоков желчь скапливается в желчном дереве и ее компоненты, в том числе прямой билирубин и желчные кислоты, самопроизвольно поступают в кровь. При устранении препятствия механическая желтуха, как правило, самопроизвольно разрушается. То есть дифференциальная диагностика обтурационной желтухе направлена на исключение патологий печени и увеличения распада эритроцитов.

Клиническая картина

Основным клиническим проявлением любой желтухи является желтоватое окрашивание кожи и слизистых оболочек. В первую очередь окрашиваются белки глаз и слизистая оболочка полости рта, а уже потом присоединяется кожа.

Врачи отмечают, что для каждой желтухи характерна своя окраска кожных покровов:

при гемолитической желтухе кожа приобретает светло-желтый или лимонный оттенок;
при печеночной желтухе кожные покровы приобретают более насыщенный желтый цвет, нередко напоминающий цвет апельсиновой корки или абрикоса;
при механической желтухе за счет интенсивного поступления в кровоток желчных кислот кожа приобретает зеленоватый оттенок.

В клинической практике дифференциальная диагностика желтух по оттенку кожи не используется, поскольку этот критерий очень субъективный и зависит не столько от конкретной формы нарушения обмена билирубина, сколько от индивидуальных особенностей кожи больного.

Другое важное проявление желтухи — это изменение цвета кала и мочи, что зависит от конкретной формы синдрома:

при гемолитической желтухе кал интенсивно окрашен, моча либо обычного цвета, либо слегка темная;
при печеночной желтухе кал так же сильно окрашен, а моча становится темной и по своему внешнему виду напоминает темные сорта пива или крепко заваренный чай;
при механической желтухе кал обесцвечивается, моча приобретает темный цвет.

У каждого вида желтухи есть свои особенности клинической картины. Так, для гемолитической желтухи характерно волнообразное или кризовое течение, а также увеличение селезенки. При обтурационной желтухе нередко наблюдается кожный зуд, поскольку желчные кислоты раздражают кожные рецепторы.

Дифференциальная диагностика синдрома желтухи

Определение конкретной разновидности желтухи проводится на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Критерий	Гемолитическая	Печеночная	Механическая
Прямой билирубин	Норма	Повышен	Повышен
Непрямой билирубин	Повышен	Повышен	Норма
Кал	Темный	Обычно темный	Светлый
Моча	Обычного цвета	Темная	Темная
Характер течения	Волнообразная	Постоянная	Постоянная или волнообразная
Кожный зуд	Нет	Может быть	Характерен
Увеличение селезенки	Характерно	Может быть	Нет
Уровень АЛТ и АСТ в крови	Обычно нормальные	Повышены	Нормальные или повышены
Уровень щелочной фосфатазы в крови	Обычно нормальный	Нормальный или повышен	Повышен
Уровень эритроцитов и гемоглобина в крови	Сниженные	Нормальные	Нормальные
Боль в правом подреберье	Нехарактерна	Может быть	Характерна

Каждому пациенту с желтухой в обязательном порядке проводится исследование на маркеры вирусных гепатитов, а также УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. В подавляющем большинстве случаев дифдиагностика желтухи не вызывает затруднений и занимает не более нескольких часов.

Лечение

Взрослые пациенты переносят желтуху без каких-либо последствий, и у них она не требует специального лечения. В отдельных случаях, когда уровень билирубина превышает норму в десятки раз, могут быть показаны инфузии кристаллоидов с кратковременным приемом мочегонных препаратов (форсированный диурез), а также обильное питье.

Все усилия врачей и пациентов должны быть направлены на лечение основного заболевания, которое проявилось желтухой. При гемолитической желтухе проводится тщательное лабораторное исследование крови для выявления причины гемолиза:

При обнаружении гемолитической анемии показано специфическое лечение, включая переливание донорской эритроцитарной массы, пересадку костного мозга, иммуносупрессию и даже удаление селезенки.
Если причиной гемолиза послужили инфекционные заболевания, такие как малярия и бабезиоз, то лечение проводят исходя из вида возбудителя. Оно включает назначение противомалярийных препаратов (делагил, мефлохин, хинин, артемизинин и других), антибиотиков.
При отравлении гемолитическими ядами проводится интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

Если причиной печеночной желтухи стал острый вирусный гепатит, то лечение проводится в инфекционном стационаре и включает обильное питье, постельный режим, строгую диету и симптоматическую терапию. При тяжелых поражениях печени, включая опухолевые заболевания и цирроз, проводят хирургическое лечение, включая трансплантацию. Подробнее о том, когда при циррозе нужна пересадка печени →

Все случаи механической желтухи требуют экстренного хирургического вмешательства с устранением препятствия в просвете желчных путей и восстановлении нормального тока желчи. В зависимости от показаний может быть проведено удаление желчного пузыря, дренирование желчных протоков и другие операции.

Последствия

В большинстве случаев желтуха разрешается самостоятельно после устранения причинного фактора. Даже при значительном повышении уровня билирубина органы и системы взрослого человека не страдают. На фоне лечения основного заболевания желтушность кожи исчезает, а физиологические отправления принимают свой естественный цвет.

Намного тяжелее желтуха протекает у маленьких детей, в особенности у новорожденных. При достижении критического уровня билирубин откладывается в подкорковых ядрах головного мозга (билирубиновая энцефалопатия), что приводит к существенному нарушению функций нервной системы, включая вялость ребенка, повышенную сонливость, угасание рефлексов, а также расстройства дыхания и сердечной деятельности. Именно поэтому при появлении желтухи у ребенка следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Желтушный синдром — это сигнал организма о наличии серьезного заболевания, требующего к себе особого внимания и интенсивного лечения. При своевременном обращении к врачу пациент имеет все шансы на выздоровление или существенное улучшение течения болезни.

Автор: Павел Шуварин, врач,
специально для moizhivot.ru

Классификация желтух

Диф. диагностика желтух призвана соотнести синдром с одним из типов. Исходя из локализации заболевания и механизма развития состояния, выделяют:

Гемолитическая желтуха

Возникает вследствие чрезмерного гемолиза (разрушения) красных кровяных телец (эритроцитов). Данный тип носит также другое название — надпеченочная желтуха. Процесс происходит вне клеток печени (гепатоцитов). Состояние развивается на фоне распада гемоглобина, входящего в состав эритроцитов, в билирубин. Вместе с кровью билирубин поступает в гепатоциты, а затем в желчь, с которой происходит выведение белка из организма. Если же концентрация билирубина высока, то вещество не выводится в полном объеме. Его излишки и провоцируют изменение цвета кожи.

Паренхиматозная желтуха

Состояние проявляется на фоне возросшего уровня прямого билирубина. У здорового человека желчь поступает в желчный капилляр, а далее движется по внепеченочному билиарному дереву. После поступает в начальный отдел тонкого кишечника. При нарушениях транспортировки билирубина развивается желтуха.

Механическая (подпеченочная)

Изменение цвета кожных покровов и белков глаз в данном случае происходит из-за увеличения концентрации прямой фракции билирубина в крови пациента. Это обусловлено механическими затруднениями (закупоркой желчных внепеченочных протоков), нарушающими желчный отток.

Дифференциальная диагностика различных видов желтух

Различия во внешних проявлениях клинической картины специалист может обнаружить при первом осмотре пациента. Дифференциальная диагностика желтухи позволяет сразу заподозрить патологические процесс, ставший причиной изменения цвета кожных покровов и склер.

Надпеченочные или гемолитические

Дифференциальная диагностика желтухи гемолитического типа является обязательным условием для определения ряда заболеваний. Первостепенной задачей служит определение подвида состояния. Выделяют следующие виды желтухи:

корпускулярная;
экстракорпускулярная;
диф. диагноз желтухи третьего типа.

Корпускулярный тип обнаруживается вследствие патологий оболочек красных кровяных клеток, носящих наследственный характер. В частности, обнаруживается при энзимопатии и гемоглобинурии. В некоторых случаях имеет рецидивирующий характер. Может развиваться на фоне применения некоторых фармакологических препаратов. При этом регистрируются:

повышение температуры тела;
потемнение мочи;
анемия.

Данный тип гемолитической желтухи является признаком заражения малярийным плазмодием.

Экстракорпускулярный тип возникает:

при переливании крови несовместимой группы;
при проникновении инфекционных агентов;
при отравлении ядовитыми веществами.

Наличие сопутствующих симптомов облегчают процесс дифференциальной диагностики.

Диагностика третьего типа может выявить следующие патологии:

наличие внутреннего кровотечения;
инфаркт внутренних органов;
сепсис;
инфекционные заболевания;
последствия травматического воздействия.

В этом случае пожелтение кожи вызваны гемолизом красных клеток крови в гематомах или разрывах.

Печеночные или паренхиматозные

Дифференциальная диагностика паренхиматозной желтухи осложнена большим количеством заболеваний, способных повлечь развитие состояния. Привести к ней могут инфекции, воспалительные процессы, поражение токсическими веществами.

Выделяют следующие патогенные факторы:

вирусные, алкогольные, острые, лекарственные гепатиты;
инфекционный мононуклеоз;
желтая лихорадка;
лептоспироз;
псевдотуберкулез;
сальмонеллёз и др.

Зачастую причиной становятся вирусные гепатиты. Заражение происходит фекально-оральным, контактно-бытовым, половым и парентеральным путем. Проявления заболевания могут быть различными в зависимости от типа гепатита. Помимо желтушности, возникает:

лихорадочное состояние;
интоксикация организма;
повышается температура;
появляется боль и тяжесть в правом боку;
нарушается процесс пищеварения;
отсутствует аппетита.

Выявление гепатита основывается на проведении иммуноферментного анализа и пробы методом ПЦР при наличии в крови вирусных антигенов.

Еще один фактор, приводящий к пожелтению кожи — инфекционный мононуклеоз. Данное заболевание характеризуется:

увеличенным размером печени;
возникновением боли в голове;
слабостью;
высокой температурой.

Нарушается работа не только печени, но и других органов. Это отличает состояние при мононуклеозе от вирусных форм гепатита. Регистрируется лихорадка продолжительностью от 7 до 21 дня. Характерными признаками считается развитие тонзиллита и увеличение размеров лимфатических узлов. Мононуклеоз определяется путем исследования крови. По истечении 7 дней со дня заболевания количество одноядерных элементов (мононуклеаров, лимфоцитов, моноцитов) в крови увеличивается до 40–90 процентов. Именно благодаря этой особенности болезнь и получила свое название.

Желтая лихорадка характерна для Южной Америки или африканских территорий, расположенных в экваториальной зоне. Является болезнью, способной привести к эпидемии. Среди признаков заболевания:

отеки век и лица;
тахикардия;
нарастающая рвота и тошнота;
резкое снижение давления;
развитие геморрагического синдрома.

Зачастую приводит к летальному исходу. Диф. диагностика желтух данного типа упрощается при получении информации от пациента о посещении стран, находящихся в зоне локализации возбудителя заболевания.

Лептоспироз представляет собой инфекционное заболевание, выражающееся в:

повышении температуры;
некрозных поражениях икр (других мышц в меньшей степени);
ознобе;
резких болях в ногах при движении.

Развивается острая почечная недостаточность и нейтрофильный лейкоцитоз. Как правило, заражение происходит в летний период при контакте с инфицированными животными или купании в водоемах.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза базируется на выявлении основных признаков:

гиперемии кожных покровов верхней части тела и лица;
мелкой сыпи;
«малинового языка»;
лихорадки;
поражении суставов;
воспаления лимфатических узлов на брюшине;
общей интоксикации.

Регистрируется воспаление толстой кишки. Идентичная ситуация складывается при кишечном иерсиниозе (желтуха проявляется только в тяжелых случаях).

Такое вирусное заболевание, как сальмонеллёз, проявляется возникновением тошноты, рвоты, диареи. Развитие дегидратации в сочетании с желтухой позволяет провести дифференциальную диагностику. Также желтуха сопровождает сепсис, амебиаз, листериоз. Затяжное течение состояния говорит о хроническом гепатите, циррозе, пигментном гепатозе.

Подпеченочные или механические

Привести к подпеченочной форме могут различные этиологические факторы. В частности диф. диагностика желтух в этом случае позволяет обнаружить:

обтурацию протоков желчного пузыря камнями или гельминтами;
доброкачественные или злокачественные образования, сдавливающие проток;
рубцовые структуры и т. д.

Дифференциальная диагностика базируется на выявлении следующих признаков:

температура тела субфебрильная (иногда показатель находится в норме), но постепенно повышается до значений 38–39 градусов;
нарастающая боль в области печени, иногда иррадиирующая в лопатку или плечо;
приступы рвоты, тошнота;
кожный зуд;
увеличение желчного пузыря;
изменение цвета мочи.

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Отличия типов состояния наиболее наглядно видны при упорядоченном рассмотрении. Дифференциальная диагностика желтухи (таблица приведена ниже) основывается на совокупной оценке признаков в комплексе. Полноценное обследование должно включать осмотр, проведение анализов, УЗИ и т. д.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика желтух.

Показатель	Гемолитическая	Паренхиматозная	Подпеченочная
Данные, полученные в ходе анамнеза	Наследственная предрасположенность, наличие патологий эритроцитов, проявление у новорожденного, усиленная пигментация после нахождения пациента на холоде.	Злоупотребление спиртными напитками, контакт ядами и токсинами, нахождение в эпидемопасной зоне, взаимодействие с инфицированными людьми	Внезапное снижение массы тела, операции на желчных путях, нарастающие болевые ощущения в области печени
Цвет кожных покровов	Ненасыщенный желто-лимонный	Яркий желто-оранжевый	Зелено-желтый
Интенсивность цвета	Слабая	Умеренная	Выраженная
Зуд кожного покрова	Отсутствует	Возникает периодически	Регулярный
Тяжесть в правом боку	Отсутствует	Преимущественно присутствует	В редких случаях
Печень	Имеет нормальный размер, в редких случаях увеличена. Болевые ощущения отсутствуют.	Имеет нормальный размер/ увеличивается/ сокращается. Иногда ощущается боль.	Увеличена, регулярные болевые ощущения.
Селезенка	Увеличивается в размере	Зачастую увеличена	Преимущественно в норме
Окраска мочи	Преимущественно нормальная	Имеет коричнево-бурый цвет	Имеет коричнево-бурый цвет
Уробилин в моче	Выше нормы	Первое время не обнаруживается/ после обнаруживается в повышенной концентрации	Не обнаруживается
Окраска каловых масс	Имеет нормальный цвет или темную окраску	Цвет слабо выражен	Цвет слабо выражен
Биохимические показатели
АЛАТ	Показатель находится в пределах нормы	Концентрация увеличена	Незначительное превышение нормы
АСТ	Показатель находится в пределах нормы	Концентрация увеличена	Незначительное превышение нормы
Билирубин	Большое количество непрямого	Большое количество непрямого и прямого	Большое количество прямого
Щелочная фосфатаза	Незначительное превышение нормы	Незначительное превышение нормы	Концентрация увеличена

Алгоритм (этапы) дифференциальной диагностики

Диагностика желтухи проводится в рамках стационарного обследования в инфекционных учреждениях. Это связано с высокой заразностью некоторых болезней, влекущих развитие данного состояния. Алгоритм диагностики желтух необходимо осуществлять в полной мере.

В обязательном порядке проводятся:

общий (клинический) анализ крови;
анализ крови на инфекционные заболевания;
биохимический анализ крови (общий билирубин, его фракции, АСТ, АлАт, белково-осадочные пробы, протромбиновый индекс, общий белок, ГГТП, и т. д. );
общий анализ мочи.

По рекомендации:

исследование кислотно-основного равновесия;
ультразвуковое исследование почек и брюшной полости;
фиброгастродуоденоскопия;
КТ брюшной полости;
рентген грудной клетки.

Полезное видео

Дополнительную информацию о дифференциальной диагностике желтух смотрите в этом видео:

Заключение

Пожелтение кожи — симптом, характерный для целого ряда заболеваний, в том числе смертельно опасных.
Ключевой целью при обнаружении симптома является скорейшее установление причин. Своевременное выявление патологии в организме является гарантией качественного лечения.
Дифференциальная диагностика желтухи является одним из важнейших этапов помощи пациенту.
Мероприятия проводятся в рамках инфекционного стационара, позволяющего оградить от возможного заражения других людей.

Основные типы желтухи

Они бывают следующих типов:

Надпочечная желтуха происходит вследствие большого выделения билирубина, из-за этого печень не может полноценно осуществлять его выделение. Но чаще всего болезнь связана с наследственными факторами, а также приобретенными при частых болезнях, анемией. В редких случаях причиной ее развития могут являться инфаркты, обширные гематомы. Такую форму можно обнаружить только по крови, потому что в моче билирубин не выявляется.
Печеночная форма начинается из-за нарушения нормального функционирования печени. Вследствие этого она не может нормально выводить билирубин.

Такая форма подразделяется на несколько видов, они следующие:

Клеточный вид печеночной формы заболевания проявляется при изменении в функционировании печени и возникновении ее патологии. Она начинается при некоторых формах гепатита и циррозе. При ней кожа больного становится ярко-желтой окраски. Вместе с ее появлением у пациента могут возникать увеличение печени и селезенки.
Холестатическая форма проявляется при течении лекарственных гепатитов, и бывают случаи, когда она встречается при бактериальных инфекциях. Такая форма сопровождается повышенным билирубином в крови.
Энзимопатическая форма заболевания начинается из-за недостатка ферментов, которые отвечают за разработку билирубина. К такому виду относятся виды лекарственной формы гепатита, которая способствует выработке непрямого билирубина.

Подпочечный тип связан с тем, что желчные протоки прекращают выделять билирубин. Она возникает вследствие возникновения препятствий протоку желчи. При ней возникает повышение сыворотки в крови.

Диагностика желтухи

Оно включает в себя проведения лабораторных и инструментальных методов. Прежде всего, во внимание берутся некоторые факторы, которые могли способствовать заражению, это, например, непосредственный контакт с больным желтухой, длительный прием лекарств или если происходили операции в районе живота.

При осмотре специалист обратит внимание на бледность кожи, увеличение печении и проявление болезненных ощущений при пальпации, гнойные осложнения и увеличения селезенки.
Также дифференциальная диагностика желтухи может проводиться на основании исследования мочи и кала. Ведь при таком заболевании несколько изменен цвет мочи, он становится темнее, и обесцвечивается кал, также можно определить появление вирусного гепатита.

Алгоритм показателей может зависеть от степени заболевания. По расцветке кала можно определить наличие не только желтухи в организме, но и других заболеваний. При том в этой таблице показатели разделены по определенному алгоритму и типу желтухи, поэтому можно быстро определить форму заболевания.

Какие исследования проводятся при диагностике этого заболевания?

Для того чтобы определить наличие желчных пигментов, производится ряд лабораторных исследований, при которых определяются показатели нормы мочи, кала и крови.

Также биохимическое исследование показывает, существует ли болезнь печени или других органов. В основном одна из важнейших ролей отводится инструментальным способам.

Самым первым исследованием проводится ультразвуковая диагностика, которая позволяет определить наличие камней, есть ли изменения в объеме печени и в некоторой мере выявить болезнь поджелудочной.
Сегодня большим достижением в компьютерной диагностике, для определения точной формы заболевания, является томография.
Также немаловажную роль играет такой метод, как лапароскопия. Этот способ является единственным для определения общего состояния желчных путей.
Ко всему прочему, в комплекс всех способов диагностики желтухи входит эндоскопическое исследование желудочного тракта, которое в полной мере позволяет определить причину появления заболевания.

Сейчас существует множество методик определения точных показателей и причин появления этой болезни, поэтому при появлении первых симптомов необходимо срочно обращаться к специалисту и проводить клинические обследования.

Рекомендуем прочитать:

Дифференциальная диагностика желтух