Гепатобилиарной системы что это

Правила подготовки к ультразвуковому обследованию

Подготовка к ультразвуковому обследованию гепатобилиарной системы проводится для того, чтобы избавиться от пузырьков газа в кишечнике. Наполненный пищей и газами кишечник перекрывает обзор органов брюшной полости. Подготовка к обследованию начинается за 3-5 дней до проведения диагностики.

Первой процедурой в подготовке к обследованию является диета. Диета перед обследованием предполагает исключение из рациона кондитерской выпечки, дрожжевого и черного хлеба, газированных напитков, фруктов, блюд из капусты, молока, алкоголя, крепкого чая и кофе. Перед обследованием необходимо перейти на дробное питание (мелкими порциями по 4-5 раз в сутки).

Если имеются диспепсические расстройства, есть склонность к метеоризму, то перед процедурой несколько дней нужно во время каждого приема пищи принимать ферментативные препараты: Уни-Фестал, Креон, Панкреатин или их аналоги.

Перед исследованием также необходимо ограничить количество жидкости до полутора литров в сутки. При метеоризме можно принимать ромашковый чай, сорбенты (Энтеросгель, Ультра-сорб или их аналоги). При хронических запорах вечером перед исследованием необходимо провести процедуру очистительного клизмования.

Ультразвуковую диагностику рекомендовано проводить с утра, не ранее, чем через 8 часов после приема пищи. Если вы страдаете хроническими недугами и вам назначены препараты на постоянной основе, не прекращайте их прием при подготовке и перед УЗИ. В случае срочного обследования подготовку не проводят. Дополнительные рекомендации: после проведения контрастного рентгенологического обследования и эзофагогастродуоденоскопии до исследования должно пройти не мене 2-х суток, после лапароскопии — не менее 3-х суток.

Показания и противопоказания к проведению УЗИ

При наличии показаний ультразвуковую диагностику проводят в любом возрасте, независимо от сопутствующих заболеваний. Общие рекомендации предполагают проведение УЗИ ежегодно в качестве профилактического медицинского осмотра.

Показаниями к проведению УЗИ гепатобилиарной системы являются:

• болевые ощущения в правом подреберье, ночные и голодные боли;
• желтый оттенок, появившийся на коже и видимых слизистых оболочках, желтушность склер;
• тошнота, частые рвотные позывы, диарея, метеоризм;
• быстрая ощутимая потеря веса;
• повышенная ломкость сосудов: постоянные кровотечения (усиление менструальных и появление носовых), легкость возникновения подкожных гематом (синяков);
• травмы брюшины;
• злоупотребление алкоголем или химические отравления;
• прием некоторых медикаментов в течение длительного периода;
• хронический панкреатит, гепатит, холецистит, желчекаменная болезнь.

УЗИ органов брюшной полости может назначаться, исходя из результатов анализов, свидетельствующих о нарушении их работы. Относительными противопоказаниями к процедуре УЗИ являются следующие явления: гнойное поражение кожных покровов и глубокие ожоги в области брюшины, т.к. гель на пораженном участке кожи и воздействие датчика могут вызвать боль и распространение инфекции. В случае возникновения потребности в экстренном обследовании, УЗ-диагностика противопоказаний не имеет.

Нарушение функционального состояния печени встречается часто и определяется главным образом развитием гепатостеатоза. Недостаточная компенсация метаболических расстройств приводит, с одной стороны, к снижению запасов гликогена в гепатоцитах, с другой — сопровождается переполнением печеночных клеток липидами.

Обычные проявления жирового гепатоза — небольшое увеличение печени, легкая болезненность ее при пальпации (не всегда) . Результаты функциональных печеночных проб, в том числе ферментных тестов, изменяются незначительно, незакономерно и только у части больных. Выявить изменения функции печени нередко удается только с помощью радионуклидных методов исследования, а верифицировать гепатостеатоз можно лишь путем ее пункционной биопсии.

Современное комплексное функционально-морфологическое обследовние позволяет обнаружить патологические изменения печени более чем у 80% больных диабетом [Комердина Л. А. , 1980]. Опыт показывает обратимость жирового гепатоза при хорошей компенсирующей терапии диабета, полноценном питании, применении липотропных препаратов.

Это относится даже к синдрому Мориака — тяжелому диабету детского возраста со значительной гепатомегалией, а также с задержкой роста и полового развития [Баранов В. Г. , Стройкова А. С. , 1980].

Эволюция гепатостеатоза в цирроз теоретически возможна, но существование диабетогенного цирроза печени, как и гепатогенного диабета, остается спорным. По-видимому, формирование цирроза печени при диабете происходит под влиянием дополнительных факторов, таких как употребление алкоголя и безжелтушная форма инфекционного гепатита. Известно во всяком случае, что вирусный гепатит (особенно сывороточный) возникает при диабете значительно чаще и протекает тяжелее, чем у здоровых.

В свою очередь первичная патология печени, вызывая нарушения углеводного и липидного обмена, метаболизма инсулина и его антагонистов, может иметь определенное значение для реализации наследственной предрасположенности к сахарному диабету, но не более того [Генес С. Г. , 1976].

Определенное значение имеет, по-видимому, хроническая гиперинсулинемия вследствие недостаточного разрушения инсулина в гепатоцитах, вызывающая уменьшение количества инсулиновых рецепторов в периферических тканях, что в свою очередь ведет к инсулинорезистентности и может способствовать снижению толерантности к углеводам [Greco et al., 1983].

Заболевания желчного пузыря и внепеченочных желчных путей при диабете встречаются приблизительно столь же часто, как и у других лиц соответствующего возраста с избыточной массой тела. Считаются типичными гипотония и гипокинезия желчного пузыря с увеличением его объема, снижением концентрационной, сократительной и звакуаторной способности («диабетический неврогенный желчный пузырь» ) и повышенной наклонностью к камнеобразованию. Последнее отчасти связано с нарушением желчеобразовательной функции печени и печеночнокишечной циркуляции желчных кислот [Хворостинка В. Н. , 1982].

Бактериальные холециститы и холангиты у больных диабетом нередко протекают тяжело с множеством осложнений.

Органы гепатобилиарной системы

Гепатобилиарную систему составляют желчный пузырь, печень и желчные протоки. Основной ее задачей является образование и транспортировка желчи, которая вырабатывается клетками печени. По протокам она перемещается в желчный пузырь, являющийся дополнительным резервуаром. Желчь, скапливающаяся в нем, концентрированнее печеночной в 5-10 раз. После приема пищи она попадает в просвет двенадцатиперстной кишки. Анатомия гепатобилиарной системы помимо печени и желчного пузыря включает в себя внутрипеченочные желчевыводящие пути, которые находятся непосредственно в печени. Они, начинаясь как желчные капилляры, постепенно переходят в более крупные желчные протоки, выходящие за пределы печени. Внепеченочные желчные протоки представлены общим печеночным и общим пузырным, которые, соединяясь, образуют общий желчный проток.

Желчь, ее функции в организме

Функции желчи, в состав которой входят растворенные в воде электролиты, тяжелые металлы (медь) и органические вещества (желчные соли и кислоты, холестерин, билирубин и многие другие), весьма разнообразны. В первую очередь она участвует в эмульгации жиров, а также усиливает гидролиз и всасывание белков и углеводов. Желчь является катализатором активности ферментов кишечника и поджелудочной железы, тем самым стимулируя процесс переваривания и всасывания жиров и витаминов А, D, Е, К.

Кроме секреторной функции желчь в организме играет еще и регуляторную роль, контролируя желчеобразование и желчевыведение, влияя на моторную и секреторную функции тонкого кишечника. Она участвует в инактивации пептина и соляной кислоты, входящих в состав желудочного сока, стимулирует пролиферацию (разрастание) и слущивание эпителиальных клеток кишечника, влияет на секрецию слизи. Кроме этого, она участвует в нейтрализации различных токсических и лекарственных веществ.

Печень

Анатомия гепатобилиарной системы рассматривает печень не только как центральный орган желчеобразования, но и как важнейший орган человека.
енно здесь происходит образование большей части энергии организма, ведь 20% массы клеток, составляющих печень, занимают митохондрии, синтезирующие АТФ. Печень представляет собой самую крупную железу в теле человека, которая обеспечивает постоянство внутренней среды организма. Ей принадлежит центральная роль в белковом, жировом и углеродном обмене, а также в метаболизме лекарственных веществ. Печень относится к одним из немногих органов, которые постоянно подвергаются серьезным нагрузкам, но при этом способны самостоятельно восстанавливаться в короткие сроки. В организме она выполняет следующие функции:

• желчеобразование и желчевыведение;
• метаболическая – помимо того, что здесь происходит синтез многих веществ (белков, холестерина, гликогена, мочевины), необходимых для нормальной работы ЖКТ, в печени осуществляется регуляция водного обмена и обмена аминокислот и белков, углеводов, жиров и биологически активных веществ;
• депонирующая – печень является своеобразной кладовой, где накапливаются белки, углеводы, жиры, витамины, гормоны, минеральные вещества;
• барьерная – здесь обезвреживаются чужеродные и токсические соединения, поступившие в организм с пищей или образовавшиеся в кишечнике;
• экскреторная – печень способна выводить поступившие в нее токсические вещества в желчь, которая благодаря своему составу выводит их из организма;
• гомеостатическая – в печени происходят синтез, накопление и расщепление компонентов плазмы крови, в частности, иммуноглобулинов, компонентов свертывающей системы.

Причины поражения гепатобилиарной системы

Дисфункция гепатобилиарной системы, в частности, печени, чаще всего становится результатом действия агрессивных соединений. К ним можно отнести воздействие ядов, бактериальных и вирусных поражений, свободных радикалов. Также гепатобилиарная система может страдать из-за различных гормональных и метаболических нарушений, некачественного питания, бесконтрольного приема лекарственных препаратов, злоупотребления алкоголем. Стрессы тоже могут иметь немаловажное значение в возникновении различных патологий.

Виды поражений гепатобилиарной системы

Современная медицина выделяет следующие виды поражения, вызывающие нарушение гепатобилиарной системы:

• Митохондриальные – эти поражения развиваются на клеточном уровне и заключаются в частичной блокаде ферментов дыхательной цепи. Чаще всего они становятся результатом применения антибиотиков (тетрациклинов), антиретровирусных средств, парентерального питания. Проявлениями таких поражений становится фиброз, иногда возможна пролиферация желчных протоков.
• Белковая дистрофия возникает вследствие нарушения синтеза белков. Чаще всего такие поражения становятся результатом длительного токсического воздействия (алкоголь, лекарственные вещества, вирусные и бактериальные поражения, яды).


• Фиброз развивается вследствие лекарственных поражений. Чаще всего их вызывают цитостатические препараты. Проявляется он разрастанием фиброзной ткани, которая, нарушая кровоток, вызывает повышение давления в портальной вене и нарушает функционирование клеток печени.
• Холестаз – снижение количества желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку, или ее отсутствие. Причиной этого может стать механическое препятствие (камни в желчном пузыре) или нарушения, возникшие на уровне клеток печени и внутрипеченочных желчных протоков.
• Сосудистые поражения – могут проявляться на разных уровнях ее кровеносной сети, начиная от капилляров и заканчивая поражением сосудов артериального русла и системы воротной вены.
• Сгущение желчи — эта патология гепатобилиарной системы чаще всего развивается вследствие закупорки желчных протоков слизистыми или желчными пробками. Чаще всего она встречается у новорожденных детей и связана с конфликтом по резус-фактору.

Симптомы

Заболевания гепатобилиарной системы, как правило, имеют специфические и неспецифические симптомы. К неспецифическим можно отнести симптомы интоксикации, проявляющиеся вялостью, утомляемостью, слабостью и повышением температуры в периоды обострения заболевания. Они связаны со снижением дезинтоксикационной функции печени, возможным обратным всасыванием желчи или нарушений в белковом, углеводном или витаминном обменах. К специфическим симптомам можно отнести те проявления, которые возникают, когда поражается непосредственно гепатобилиарная система. К ним относятся:

• различные нарушения пищеварения (тошнота, тяжесть в правом подреберье, реже рвота, вызванная пищевой провокацией, диарея);
• боли в животе «под ложечкой» или локализующиеся справа, как правило, возникающие после приема жирной или копченой пищи;
• кожные проявления (сосудистые звездочки, ксантомы, нарушение пигментации, желтуха);
• асцит – скопление в брюшной полости жидкости;
• усиление венозного рисунка на животе;
• наличие печеночного запаха изо рта.

Нарушения гепатобилиарной системы у детей

Гепатобилиарная система у детей намного реже, чем у взрослых, подвергается воспалительным процессам, вызванным инфекционными факторами. Гораздо чаще ее патологии связаны с функциональными расстройствами. Их можно диагностировать у детей разного возраста, но наиболее часто ими страдают школьники. Это связано с увеличением психических, эмоциональных и физических нагрузок, а также с изменением режима питания. Важное значение в возникновении функциональных расстройств имеет усиленный рост и гормональная перестройка организма ребенка. Наиболее часто в этот период диагностируются дискинезии желчных путей, реже – холецистохолангиты и холециститы.

Принято выделять первичные и вторичные поражения гепатобилиарной системы. Первичные поражения могут быть связаны как с анатомическими патологиями билиарного тракта, так и с пороками сфинктеров, регулирующих движение желчи, в частности, сфинктера Одди. Вторичные дисфункции могут возникать при следующих патологиях:

• гастродуоденальных (язвенная болезнь, дуодениты);
• патологии поджелудочной железы;
• нарушения обмена веществ;
• паразитарные заболевания.

Диагностика

Несмотря на значительные успехи современной гепатологии, наблюдается рост различных поражений билиарного тракта и склонность их к хронизации и длительному, затяжному течению, поэтому своевременная диагностика становится первостепенной задачей. Помимо осмотра, сбора анамнеза и лабораторных исследований, наиболее информативным из которых можно считать биохимию крови, определить функциональное состояние помогают следующие методы исследования гепатобилиарной системы.

1. Компьютерная томография – чаще проводится для контроля проведения биопсии тканей органов брюшной полости, наиболее информативна при внутривенном введении контрастных веществ.
2. МРТ – позволяет эффективно выявлять различные поражения тканей печени и кисты, позволяет обследовать и выявлять сосудистые изменения при онкологических процессах.
3. Радионуклидное сканирование – позволяет оценить экскрецию желчи и различные изменения в тканях печени, выявить опухолевые процессы, очаги воспаления и оценить проходимость желчных протоков.
4. Холангиография позволяет выявить камни и опухоли в желчных протоках, а также наличие свищей и других патологий желчевыводящих путей. Кроме того, это обследование позволяет забрать пробы желчи и эпителия желчных протоков, а также ввести катетер и провести дренирование желчи, расширить желчные протоки и ввести препараты, растворяющие конкременты (желчные камни).
5. Ангиография позволяет оценить кровоток в портальной и печеночных венах. Имеет определяющее значение при дифференциальной диагностике онкологических поражениях печени.
6. УЗИ органов гепатобилиарной системы является наиболее простым, доступным и информативным методом исследования. Оно позволяет выявить камни в желчном пузыре и желчных протоках, оптимально для выявления асцита.

УЗИ органов гепатобилиарной системы

Подготовка, которая требуется для проведения этого исследования, довольно проста, но необходима для получения полной картины. Ее целью является максимальное снижение количества газов в кишечнике для того, чтобы петли кишечника не закрывали обзор исследуемых органов. Для этого накануне обследования нужно провести очистительную клизму или принять слабительное. Чтобы процедура была максимально результативна, за три дня до ее проведения необходимо соблюдать диету, снижающую процесс газообразования. Обследование должно проводиться натощак, со времени последнего приема пищи должно пройти не менее 8 часов.

Диета перед ультразвуковым исследованием

При проведении УЗИ органов гепатобилиарной системы подготовка должна обязательно включать, помимо очистительных процедур, диету, снижающую газообразование. Вот ее принципы:

• Питание должно быть дробным – не менее четырех раз в день, а последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 часа до сна.
• Объем жидкости необходимо снизить до полутора литров.
• Исключить из рациона продукты, в состав которых входят дрожжи, жирное мясо или рыба, бобовые, сахар, крепкий чай или кофе, газированные или спиртные напитки.

Гепатобилиарная система выполняет множество важнейших функций в организме человека, и своевременно выявленные нарушения в ее работе помогут избежать многих проблем в дальнейшем.

Панекреато-гепатобилиарная система условно обозначаемая зона, которая объединяет в себе анатомически и функционально связанные между собой органы: поджелудочную железу, печень и желчевыводящие протоки. Объединение этих органов в единую систему является очень важным моментом для практикующих врачей.

Их функциональная взаимосвязь определяет необходимость комплексного подхода как в диагностике, так и в лечении заболеваний органов, находящихся в этой зоне.

Рис. №1. Схема взаимосвязи между органами панкреато-гепатобилиарной зоны.

Сложности в диагностике заболеваний органов панкреато-гепатобилиарной зоны

• Отсутствие патогномоничных симптомов (особенно на ранних стадиях развития заболевания)
• Патологические изменения со стороны органов гепатобилиарной зоны при обращении к врачу, как правило, в далеко зашедшей стадии
• Тесная функциональная взаимосвязь органов гепатобилиарной зоны зачастую приводит к их комплексному поражению, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику.
• Требуется комплексный подход к диагностике заболеваний органов этой зоны с одновременной клинической оценкой.
• Отсутствие тестов для специфического определения заболевания органов этой зоны
• Полученные результаты обследования не всегда позволяют определить тип и тяжесть поражения

Фото №1. Острый холангит, острый холецистопанкреатит

Анатомия органов панкреато-гепатобилиарной зоны

Печень (hepar)
Является самой крупной пищеварительной железой, обладающей не только экзогенной, но и многочисленными другими функциями (барьерной, гликогенообразовательной, гормональной и др.) У собаки со средним весом 13,3 кг вес печени 450г, что составляет 3,4% от общего веса.

Фото №2. Печень (топография органа).

Печень делится на 6 долей глубокими бороздами, сходящимися у ворот:

• Правая медиальная доля (lobus medialis dexter)
• Правая латеральная (lobus lateralis dexter)
• Квадратная доля (lobus quadratus)
• Левая латеральная (lobus lateralis sinister)
• Левая медиальная (lobus medialis sinister)
• Хвостатая доля (lobus caudatus)

Кровоснабжение печени
Печеночная артерия (a. hepatica) обеспечивает ткани печени кислородом и питательными веществами. Обеспечивает 30% кровоснабжения органа.
Воротная вена (v. porta) собирает кровь от непарных органов брюшной полости, несет кровь для детоксикации и обмена веществ. Приносит 70% крови, входящей в орган.

Желчный пузырь и система желчных протоков
Желчный пузырь

• Имеет грушевидную форму
• Залегает между квадратной и правой медиальной долями
• У взрослых собак дном касается диафрагмы
• Покрыт серозной оболочкой, стенка состоит из мышечного, подслизистого и слизистых слоев
• Различают: дно, тело и шейку
• Узкая шейка переходит в желчный проток, в который впадают печеночные протоки, образуя холедох – общий желчный проток
• У кошек пузырный проток имеет 2-3 петли
• Является резервуаром желчи в паузах между пищеварением
• В пузырном протоке движение желчи возможно в обоих направлениях

Фото №3. Желчный пузырь и желчные протоки собаки

Фото №4. Извитой пузырный проток у кошки

Желчные протоки

• Залегающие между клетками долек желчные ходы, сливаясь, образуют междольковые желчные протоки, которые собираются в долевые печеночные протоки, последние сливаются в печеночные протоки, выходящие через ворота печени.
• Они вместе с пузырным протоком образуют холедох
• Топография печеночных протоков весьма вариабельна

Поджелудочная железа
(pancreas)

• Является крупной железой с внешнесекреторной (выделяет в 12-перстную кишку сок, участвующий в пищеварении) и внутрисекреторной (выделяет инсулин, регулирует углеводный, липоидный и водный обмен)функциями
• Состоит из двух долей (правой и левой) и тела
• Вес колеблется от 13 до 108 г, что составляет 0,13 – 0,35% общего веса собаки

Фото №5. Поджелудочная железа (латеральный вид)

Протоки поджелудочной железы (d. pancreatici)

• основной выводной проток (Вирсунгов) открывается в большой сосочек 12-перстной кишки,
• добавочный (Санторини) – открывается в малый дуоденальный сосочек (встречается в75% случаев)
• Возможно большее количество добавочных протоков: от 3 до 5.

Рис. №2. Схема панкреатических протоков

Физиология и патфизиология органов панкреато-гепатобилиарной системы

Физиология печени
Образно печень называют фабрикой организма
Основные функции печени:

•  Метаболическая регуляция для сохранения гомеостаза
•  Обработка и утилизация абсорбированных из кишечника веществ
•  Метаболизм и выделение желчи

Метаболическая регуляция

• Регулирование обмена углеводов
• Дезаминирование белковых веществ
• Трансформация липидов (расщепление жирных кислот)
• Синтез белков плазмы (альбумина, глобулина и белков, участвующих в свертывании крови)
• Синтез витаминов (B, D, A провитамина К)
• Биотрансформация гормонов

Желчеобразование
В печени происходит утилизация продуктов распада гема с образованием желчи
Свободный (непрямой) билирубин продуцируется из гемоглобиновой фракции гема в клетках РЭС (в основном в красной пульпе селезенки)
В гепатоцитах формируется водорастворимый глюкуронид, называемый прямым (конъюгированным) билирубином
Прямой билирубин выделяется в желчь, откладывается в желчном пузыре, а затем выделяется в двенадцатиперстную кишку, где принимает участие в пищеварении
В тонком кишечнике желчь окисляется до уробилина (при этом 20% уробилиногена у собак выделяется с мочой)
В желчном пузыре происходит накопление желчных солей, которые в 12-перстной кишке способствуют эмульгированию и абсорбции жиров

Физиология поджелудочной железы
Экзокринная функция поджелудочной железы обеспечивается следующими механизмами:

• Островки Лангерганса:

1.  Альфа-клетки – вырабатывают глюкагон
2.  Бета-клетки – вырабатывают инсулин
3.  Дельта-клетки – вырабатывают соматостатин

• Продукция ферментов:

1. Трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза
2. Альфа-амилаза
3. Липаза

Участие ферментов поджелудочной железы в гомеостазе

• Активизация ферментативной активности поджелудочной железы осуществляется в три фазы:

1. Головная (вид, запах и вкус пищи)
2.  Желудочная (нейрогуморальная – гастрин и вагус)
3.  Кишечная (гуморальная – наличие кислотного химуса в 12-перстной кишке)

• В норме ферменты поджелудочной железы (трипсиноген, химотрипсиноген, эластоген) активизируются в просвете 12-перстной кишки энтерокиназой
• При патологии активизация ферментов происходит непосредственно в тканях железы, что приводит к развитию панкреатита

Механизмы защиты поджелудочной железы от самопереваривания

•  Ферменты находятся в проферментных гранулах до попадания в 12-перстную кишку
•  Ацинозные клетки имеют ингибиторы трипсина
•  Во внеклеочной жидкости находятся ингибиторы протеазы, которые подавляют ее активность в тканях и плазме

Патофизиология печени и желчевыводящих путей

• Нарушение метаболизма глюкозы (гипогликемия и тяжелые неврологические расстройства)
• Подавление синтеза белка (недостаток протромбина и фибриногена – нарушение свертываемости крови; недостаток альбумина – жидкостный дисбаланс, отеки, асцит); нарушение переноса белками железа – железодефицитная анемия)
• Недостаточный метаболизм аммиака (печеночная энцефалопатия) – развивается в результате нарушения дезаминирования аминокислот (детоксикации), или при портокавальном шунтировании — энцефалопатия
• Недостаточный метаболизм химических веществ и препаратов (при нарушении процессов окисления и конъюгации глюкуронида) – аллергические реакции, идиосинкразия
• Портальная гипертензия и асцит:

1. Предпеченочная (сдавливание сосудов опухолями, абсцессами, тромбоз портальной вены)
2. Печеночная (диффузные заболевания печени: цирроз, фиброз, тотальные неопластичские поражения органа)
3. Постпеченочная — затруднение оттока венозной крови в системе полой вены или печеночных вен (хроническая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу)

Нарушение экскрекции билирубина вызывает повышение уровня билирубина в крови, что приводит к развитию желтухи:

• Надпеченочная (гемолитическая)
• Печеночная (гепатит)
• Подпеченочная (обструктивная)
• Задержка выделения желчи (холестаз) приводит к нарушению расщепления жиров в тонком кишечнике.

Различают:

1. внутрипеченочный холестаз,
2. подпеченочный (при сдавливании общего желчного протока)

Фото №6. Цирроз печени, асцит, портальная гипертензия. Варикозно расширенные коллатеральные сосуды брюшной полости.

Голова «медузы» при асците у кошки в результате цирроза печени

Холестаз, образование конкрементов

Клиника

Клинические проявления неспецифичны и вытекают из патофизиологии поражения органов

• Боли в верхних отделах брюшной полости, грудопоясничном отделе позвоночника (симптом «молящейся собаки»)
• Анорексия
• Рвота
• Диарея
• Гипотрофия
• Поражения кожи, аллергические реакции
• Желтуха
• Асцит
• Энцефалопатия (апатия, вялость, угнетение, судороги, кома)
• Нарушения гемостаза

Диагностические исследования

• Тщательно собранный анамнез (от 50 до 70% диагноза)
• Клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови, электролиты
• Исследование свертывающей системы крови
• Общий анализ мочи
• Копрограмма
• Ультрасонография ОБП
• Рентгенисследования ОБП, ОГП
• Электрокардиография
• Компьютерная томография ОБП

Ультрасонография ОБП

Рентгенография ОБП и ОГП

• Обзорная рентгенография ОБП

1. Пневматизация кишечника
2. Инородные тела кишечника
3. Наличие конкрементов в желчном пузыре
4. Отек и утолщение кишечной стенки

• Рентгенконтрастные исследования ОБП

1. Замедление пассажа бария
2. Деформация контуров 12-перстной кишки

Обзорная рентгенография ОГП

1. Диафрагмальные грыжи (печень)
2. Заболевания сердца
3. Заболевания легких (метастазы)

Фото №7. Конкременты желчного пузыря, выявленные при обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Основные заболевания панкреато-гепатобилиарной зоны

Заболевания поджелудочной железы

• Острый панкреатит

1. Отечная форма
2. Панкреонекрозт (Жировой, геморрагический, гнойно-некротичесукий)

• Посттравматический панкреатит
• Хронический панкреатит
• Неоплазии поджелудочной железы

Фото №8. Отечная форма панкреатита.

Фото №9. Жировой панкреонекроз.

Фото №10. Геморрагический панкреонекроз.

Фото №11. Гнойно-некротический панкреонекроз.

Основные заболевания печени

• Механического характера

1. Травматические повреждения
2. Ущемленные диафрагмальные грыжи
3. Подпеченочная обструкция холедоха

• Сосудистая патология (портокавальное шунтирование)
• Токсическая гепатопатия (отравления)
• Неоплазии печени

1. Первичные опухоли
2. Метастатические опухоли

• Цирроз
• Хронический активный гепатит
• Смешанные заболевания

1. Амилоидоз
2. Липидоз печени

Заболевания билиарной системы

• Холестаз
• Холелитиаз
• Холангит
• Холангиогепатит
• Холецистит

1. Острый
2. Хронический

Фото №12. Острый флегмонозный холецистит, холангиогепатит.

Дифференциальная диагностика

Основные заболевания, имеющие сходную клиническую картину с поражением органов панкреато-гепатобилиарной зоны

• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
• Острая кишечная непроходимость
• Динамическая кишечная непроходимость при хронической почечной недостаточности
• Перфорация полых органов и перитонит
• Инфекционные заболевания

1. Инфекционный гепатит собак
2. Герпесвирусный гепатит
3. Вирусный гепатит кошек
4. Лептоспироз
5. Бактериальные инфекции кишечника, желчного пузыря

• Паразитарные заболевания

1. Токсоплазмоз
2. Гемобартенеллез

Тактика лечения заболеваний органов панкреато-гепатобилиарной зоны, принятая в ветеринарном госпитале «Фауна-сервис»

Тактика лечния зависит от остроты и степени тяжести течения патологического процесса и может быть:

• Консервативная
• Активно-выжидательная
• Хирургическая 

Консервативная тактика лечения

• Хронические, вялотекущие, с редкими обострениями заболевания, не имеющие тенденции к развитию различных осложнений
• Предпочтение отдается комплексной терапии, охватывающей максимальное количество возможных звеньев патогенетической цепи
• Зачастую мы не можем назначить специфическое лечение из-за недостатка знаний о патогенезе заболевания, нечеткости клинической картины, отсутствия полной диагностики

Активно-выжидательная тактика лечения

• Хронические заболевания с частыми обострениями и тенденцией к развитию осложнений
• Острые заболевания, не имеющие тенденции к улучшению общего состояния животного при консервативном лечении
• Возможное развитие осложнений

Хирургическая тактика лечения

• Отсутствие эффекта от консервативного лечения
• Невозможность консервативного лечения (травма, опухоль и т.п.)
• Развитие осложнений основного заболевания
• Желтуха обструктивного характера (подпеченочная)

Консервативное лечение

• Сохранение и коррекция водно-электролитного баланса
• Гепатопротекторы
• Витаминотерапия
• Энзимотерапия
• Антибактериальная терапия
• Кортикостероиды и анаболические гормоны
• Диетотерапия – краеугольный камень лечения
• Гомеопатическая терапия (поддерживающая)

Диетотерапия
При заболеваниях печени для регенерации гепатоцитов требуются:

• Присутствие в корме белка высокой биологической ценности. Большое количество белка с низкой биологической ценностью приводит к развитию энцефалопатии
• Корм должен быть обогащен легкоусваиваемыми углеводами (вареный рис)
• Разрешается молоко, творог (т.к. имеют хорошее соотношение аминокислот)
• Количество жира в корме не должно превышать 6%
• При анорексии у животных приходится прибегать к применению препаратов, возбуждающих аппетит (горечи), или насильственному кормлению вплоть до устанавливания назогастрального зонда
• Витаминотерапия (витамины группы В, витамин К, С, А).
• Заболевания поджелудочной железы имеют несомненную связь с кормом, содержащим избыточное количество жира
• При экзокринной недостаточности поджелудочной железы диета должна обеспечивать:

1. Коррекцию диареи и развитие кишечной микрофлоры
2. Сохранение и поддержание веса животного
3. Наличие панкреатических ферментов

Лечебная тактика при некоторых заболеваниях  панреато-гепатобилиарной зоны, требующих проведения интенсивной терапии

Печеночная недостаточность. Причины острой печеночной недостаточности
Нарушение биохимических процессов, изменение и выпадение некоторых функций органа, обозначается как недостаточность печени.

К недостаточности печени приводят:

• Обострение хронических заболеваний печени
• Инфекционные и паразитарные заболевания
• Эндо- и экзогенные интоксикации
• Лекарственные поражения печени
• Отравления гепатотропными ядами
• Острый гепатит

Печеночная кома характеризуется наличием гепатоцеребрального синдрома, который возникает в результате массивного некроза паренхимы печени
В развитии комы различают три стадии:

•  Прекома – отмечается нарастающая слабость, потеря аппетита, бессонница, заторможенность или эйфория
• Угрожающая кома – сопровождается спутанностью сознания, неадекватностью психических реакций
•  Кома – полная потеря сознания, выдыхаемый воздух, моча приобретают запах «сырой земли», появляются петехии, кровоизлияния, кровотечения из носа, матки, желудочно-кишечного тракта

Угнетение ЦНС , лежащее в основе печеночной комы, развивается в результате накопления церебротоксических веществ (аммиак, фенолы и др.).

Интенсивная терапия при острой печеночной недостаточности

• Энтеральное введение сорбентов
• Безбелковая диета, разрешаются только углеводы
• Энергетические затраты погашаются за счет 5-10% раствора глюкозы
• Кортикостероиды
• Витаминотерапия
• Гемостатическая терапия
• Гепатопротекторы
• Ингибиторы ферментов
• При психомоторном возбуждении – оксибутират натрия
• Анальгетики, спазмолитики, антигистаминные препараты
• При наличии показаний – оперативное вмешательство
• Экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, перитонеальный диализ, плазмаферез)

Этиология и патогенез желтухи

Желтуха (ikterus) – симптомокомплекс, сопровождающийся желтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек и возникающий при повышении содержания билирубинав крови. Желтуха связана с заболеваниями печени, желчных путей или повреждением системы эритропоза.

Классификация желтух

•  Надпеченочная желтуха (гемолитическая) характеризуется повышенным распадом эритроцитов и повышенным содержанием билирубина (свободный пигмент в мочу не переходит, отток желчи свободен)
•  Печеночная желтуха (паренхиматозная) возникает при гепатитах, сепсисе, острых отравлениях, циррозах печени и др.). Развивается в результате повреждения гепатоцитов, при этом лизосомы печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосуды.
•  Подпеченочная желтуха характеризуется внепеченочным холестазом и называется также механической желтухой. Она вызывается:

1. Обтурацией желчных протоков конкрементами, паразитами, опухолью
2. Сдавлением ЖП опухолью близлежащих органов
3. Сужением ЖП
4. Дискинезией желчных путей

Фото №13. Холецистэктомия.

Управляемая лапоростома

Фото №14. Вшивание «молнии» в лапоротомную рану.

Фото №15. Вид лапоротомной раны после вшивания «молнии».

Фото №16. Ревизия брюшной полости после раскрытия «молнии».

Панкреатическая кома.

Расстройство сознания, обусловленное глубоким нарушением функции поджелудочной железы.

Острый панкреонекроз сопровождается:

• образованием геморрагического перитонеального выпота
• развивается синдром панкреатогенной токсемии и создаются условия для развития синдрома ДВС
• возникают тяжелые расстройства гемодинамики
• развивается сердечная недостаточность
• развивается печеночно-клеточная недостаточность
• развитие ОПН
• развитие дыхательной недостаточности, левосторонний выпотной плеврит
• появляются признаки дегидратации
• развивается панкреатический шок и кома

Патогенез панкреатической комы

• микроциркуляторные нарушения в сосудах головного мозга
• прямое воздействие на нервные клетки ферментов поджелудочной железы и биологически активных веществ (кинины, серотонин)
• психотропный эффект накапливающихся в крови метаболитов и токсинов вследствие нарушения дезинтоксикационной функции печени и почек

Клинические симптомы

• Стадия 1 (начальные расстройства психики) – беспокойство, возбуждение, иногда возникает заторможенность и замедленность реакций
• Стадия 2 (панкреатогенный делирий) – выраженные расстройства психики, переходящие в делириозное состояние, клинически проявляется спутанностью сознания, двигательным и голосовым возбуждением
• Стадия 3 (кома) – характеризуется полным отсутствием сознания, часто нарушаются функции тазовых органов, отсутствуют произвольные движения, постепенно угасают сухожильные рефлексы, расширяются зрачки, исчезает реакция на свет, возникают патологические формы дыхания, расслабляется скелетная мускулатура

Неотложная помощь

• купирование болевого синдрома и снятие спазма сфинктера Одди
• уменьшение активности и отека поджелудочной железы
• инактивация ферментов поджелудочной железы в крови
• дезинтоксикационная терапия и восстановление КОС
• кортикостероиды применяются только при выраженных гемодинамических нарушениях
• сакроспинальная правосторонняя новокаиновая блокада и переливание глюкозно-новокаиновой смеси с добавлением раствора димедрола

Хирургическое вмешательство: холецистостома, интраоперационная антиферментная блокада поджелудочной железы, интубация кишечника, лаваж и дренирование брюшной полости

Фото №17. Интраоперационная антиферментная блокада поджелудочной железы.

Фото №18. Интубация кишечника.

Дополнительные методы эфферентной детоксикации

Фото №19. Плазмаферез, как метод экстракорпоральной детоксикации при панкреонекрозе.

Плазмаферез
Метод удаления из организма крупномолекулярных токсинов (веществ, связанных с белками).

Фото№19. Внешний вид фильтрата плазмы трех животных с разной патологией (слева направо: бабезиоз, системная красная волчанка, геморрагический панкреонекроз).

Показания

• Экзогенные интоксикации
• Эндогенные интоксикации (сепсис, перитонит, печеночно-почечная недостаточность и др.)
• Гемолиз
• Токсико-аллергический дерматит
• Неврологическая патология
• Коллагенозы (ревматоидный артрит, СКВ и др.)
• Гематологические заболевания
• Аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, гломерулонефрит и др.)

Принцип метода основан на удалении плазмы, содержащей токсины с адекватным замещением различными инфузионными средами.
При этом удаляются антигены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, избыток фибриногена, бактерии и их токсины, продукты распада тканей и клеток.

Заболевания органов панкреато-гепатобилиарной зоны остаются серьезной проблемой ветеринарной медицины, которая требует дальнейшего глубокого изучения и создания единой лечебно-диагностической тактики.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается более 2 млрд человек, страдающих заболеваниями печени, что в 100 раз превышает распространенность ВИЧ-инфекции. За последние 20 лет во всем мире прослеживается отчетливая тенденция к росту числа заболеваний гепатобилиарной системы [4, 5]. Только в странах СНГ ежегодно регистрируется от 500 тыс. до 1 млн человек, страдающих той или иной печеночной патологией. Отмечается увеличение частоты патологии гепатобилиарной системы в молодом возрасте, у женщин в 4-7 раз чаще, чем у мужчин. По данным экспертов ВОЗ, каждая 5-я женщина и каждый 10-й мужчина в Европе страдают патологией печени и желчевыводящих путей. Следовательно, терапия заболеваний гепатобилиарной системы является одной из самых актуальных задач современной медицины [4, 5].
Взаимосвязь между репродуктивной и гепатобилиарной системами известна давно [8, 12, 14]. С одной стороны, у пациентов с пролиферативными заболеваниями репродуктивной системы часто выявляется патология печени и желчевыводящих путей, способствующая развитию нарушений метаболизма эстрогенов; с другой – избыток в крови некоторых половых стероидов неблагоприятно влияет на различные функции печени. Тесные функциональные взаимосвязи состояния печени и уровня женских половых гормонов, часто встречающееся сочетание их нарушений, а также необходимость применения гормональной терапии, влияющей на деятельность печени, объясняют повышенный интерес к изучению функционального состояния печени у гинекологических больных [3, 13].

Общие сведения о печени
Термин «печень» происходит от слова «печь», т.к. печень обладает самой высокой температурой из всех органов. Это связано с тем, что в печени на единицу массы происходит самое большое количество образования энергии. До 20% массы печеночной клетки занимают митохондрии – «силовые станции» клетки, которые непрерывно образуют АТФ, распределяющуюся по всему организму.
Печень – самый крупный орган в организме человека и животных; у взрослого она весит 1,2-1,5 кг. Ее масса меняется с возрастом – приблизительно с 50 лет печень начинает атрофироваться, и к старости ее вес составляет всего 0,8-1 кг. Хотя печень составляет 2-3% массы тела, на нее приходится от 20 до 30% потребляемого организмом кислорода [8].
Структурно-функциональной единицей печени является долька печени. Пространство между печеночными клетками представляют собой желчные ходы. В центре дольки проходит вена, в междольковой ткани – сосуды и нервы. В печени человека насчитывается около 500 тыс. печеночных долек (рис. 1). Печень состоит примерно из 300 млрд клеток, 80% из которых составляют гепатоциты.
Печень представляет собой важнейшую железу, обеспечивающую постоянство внутренней среды организма. Это уникальный и сложно функционирующий орган, являющийся центральным в метаболизме белков, углеводов, жиров и играющий важную роль в метаболизме лекарственных препаратов.

Основные функции печени
1. Желчеобразовательная и желчевыделительная функции. Печеночные клетки секретируют желчь, в состав которой входят вода, электролиты, органические вещества (желчные кислоты и соли, холестерин, конъюгированный билирубин, цитокины и др.) и тяжелые металлы, в частности медь. Общее количество продуцируемой печенью желчи составляет в среднем 600 мл/сут. Биологические функции желчи включают удаление из организма липофильных компонентов, которые не могут быть утилизированы и экскретированы с мочой; а также секрецию желчных кислот, которые участвуют в переваривании пищевого жира и абсорбции продуктов его гидролиза [4, 8].
2. Метаболическая функция. В печени синтезируются вещества, необходимые для функционирования других органов желудочно-кишечного тракта (желудка, поджелудочной железы и тонкого кишечника). Продукты расщепления питательных веществ поступают в печень из пищеварительного тракта через воротную вену. В печени происходит обмен белков и аминокислот, липидов, углеводов, биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов и витаминов), микроэлементов, а также регуляция водного обмена. Печень обеспечивает синтез белков, в том числе протеинов плазмы крови, их депонирование; переаминирование и дезаминирование аминокислот; образование мочевины и синтез креатинина; синтез гликогена из моносахаридов и неуглеводных продуктов; окисление жирных кислот; образование кетоновых тел и синтез холестерина. Основной путь катаболизма холестерина в печени – образование желчных кислот; также на основе холестерина образуются все стероидные гормоны: глюкокортикоиды, минералокортикоиды и половые гормоны (эстрогены, андрогены и прогестерон); витамин D₃, липиды плазмы крови. На все стероидные гормоны расходуется лишь 3% холестерина [4, 8].
3. Депонирующая функция. В печени происходит накопление углеводов в виде гликогена; белков, жиров, гормонов, витаминов (A, D, К, С, РР, B₁₂) и минеральных веществ (железо, медь, марганец, кобальт, молибден) [4, 8].
4. Барьерная функция. В печени осуществляется обезвреживание (биохимическая трансформация) чужеродных и токсичных соединений, поступивших с пищей или образовавшихся в кишечнике, а также токсических веществ экзогенного происхождения. Микроорганизмы обезвреживаются макрофагами (купферовскими клетками) путем фагоцитоза и лизиса. Химические вещества обезвреживаются в две фазы:
1-я фаза – опосредованное микросомальными ферментами, монооксигеназами, цитохром-С-редуктазой и цитохромами Р₄₅₀ ферментативное окисление и восстановление, метилирование, ацетилирование и гидролиз, которые приводят к образованию активных промежуточных метаболитов. Отдельные метаболиты обладают гепатотоксическими свойствами;
2-я фаза – последующая конъюгация с глюкуроновой, серной и уксусной кислотами, глутатионом, таурином и другими веществами.
Некоторые вещества, особенно растворимые конъюгаты, обезвреживаются в одну фазу или без изменений выводятся в составе желчи и мочи. Печень принимает участие в инактивации:
• гормонов, в том числе глюкокортикоидов, альдостерона, андрогенов, эстрогенов, инсулина, глюкагона, гастроинтестинальных гормонов и др.;
• биогенных аминов – гистамина, серотонина, катехоламинов;
• лекарственных веществ и этанола.
Рост загрязненности окружающей среды, повышение потребления разных консервантов, алкоголя, бесконтрольное применение лекарств значительно повышают метаболическую нагрузку на печень [4, 8].
5. Экскреторная функция. Из печени различные вещества эндогенного и экзогенного происхождения (более 40 соединений) поступают в желчные протоки и выводятся с желчью или попадают в кровь, откуда выводятся почками. Одна из особенностей выделительной функции желчи заключается в том, что она способна выводить из организма такие вещества, которые никаким другим образом из организма выведены быть не могут. Вещества, выделяемые практически только с желчью, подразделяются на две группы:
• вещества, связанные в плазме крови с транспортными белками, которые не могут преодолеть почечный барьер (например, гормоны);
• вещества, нерастворимые в воде (холестерин, стероидные соединения).
В печени жирорастворимые вещества соединяются с глюкуроновой кислотой и переходят в водорастворимое состояние, после чего они свободно выделяются через почки [4, 8].
6. Гомеостатическая функция. Печень поддерживает постоянный состав крови (гомеостаз), обеспечивая синтез, накопление и выделение в кровь различных метаболитов, а также поглощение, трансформацию и экскрецию компонентов плазмы крови. Печень участвует:
• в пигментном обмене и эритрокинетике, в том числе в разрушении эритроцитов, деградации гема с последующим образованием билирубина;
• в иммунопоэзе и иммунологических реакциях: в формировании иммуноглобулинов, а также в расщеплении до 95% веществ с антигенными свойствами в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах печени;
• в регуляции равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови – в печени синтезируются фибриноген, факторы свертывания крови и фибринолиза (I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII, антитромбин III, антиплазмин, протеины C и S), гепарин и др.;
• в депонировании плазмы крови, форменных элементов и лимфы [4, 8].
Таким образом, печень обеспечивает три основных направления жизнедеятельности: пищеварение, обмен веществ (энергообеспечение, метаболизм белков, жиров, углеводов, гормонов, витаминов, ферментов, воды, электролитов, микроэлементов, пигментов) и детоксикацию, а также кровообращение.

Метаболизм стероидных гормонов
1. Биосинтез стероидных гормонов. Общим предшественником стероидных гормонов является холестерин. Холестерин, необходимый для синтеза стероидных гормонов, поступает из разных источников в гормонсинтезирующие клетки желез в составе липопротеинов низкой плотности или синтезируется в клетках из ацетилкоэнзима А. Избыток холестерина откладывается в липидных каплях в виде эфиров жирных кислот. Запасной холестерин вновь быстро мобилизуется за счет гидролиза. Основными продуцентами стероидных гормонов у женщин являются яичники, кора надпочечников и плацента; отдельные этапы модификации стероидов могут происходить в жировой, нервной ткани и в печени [8].
Ферментативные реакции. Отдельные стадии биосинтеза стероидных гормонов катализируются высокоспецифичными ферментами. Ферментативные реакции подразделяются на следующие подтипы:
• гидроксилирование: a, f, g, h, i, k, l, p;
• дегидрирование: b, d, m;
• изомеризацию: с;
• гидрирование: о;
• расщепление: а, е, n;
• ароматизацию: q.
На рисунке 2 показан биосинтез трех стероидов: холестерина (1), прогестерона (2) и промежуточного продукта биосинтеза тестостерона – андростендиона (3), в котором принимают участие ферменты указанных типов ферментативных реакций.
Путь биосинтеза. Биосинтез каждого гормона состоит из множества последовательных ферментативных реакций. Стероиды объединены в подгруппы по числу углеродных атомов. Холестерин и кальцитриол являются С₂₇-стероидами. Соединения с укороченной на 6 атомов углерода боковой цепью, прогестерон, кортизол и альдостерон составляют группу С₂₁-стероидов. В ходе биосинтеза тестостерон полностью утрачивает боковую цепь, и поэтому его относят к С₁₉-стероидам. При биосинтезе эстрадиола на стадии образования ароматического цикла теряется ангулярная метильная группа, и, следовательно, эстрадиол является С₁₈-стероидом [8].
2. Инактивация стероидных гормонов. Процесс ферментативной инактивации стероидных гормонов (рис. 3) происходит в печени. Молекулы стероидных гормонов подвергаются восстановлению или гидроксилированию, а затем переводятся в конъюгаты. Восстановление идет по оксогруппе и двойной связи кольца А. Биосинтез конъюгатов заключается в образовании сернокислых эфиров или гликозилировании глюкуроновой кислотой и приводит к образованию водорастворимых соединений. При инактивации стероидных гормонов образуются разнообразные производные с существенно более низкой гормональной активностью.
Следует отметить, что организм человека и млекопитающих лишен способности разрушать углеродный скелет молекул стероидов. Наконец, стероиды выводятся из организма с мочой и частично с желчью. Содержание стероидов в моче используется в качестве критерия при изучении их метаболизма [8].

Факторы, нарушающие метаболизм эстрогенов
Метаболизм эстрогенов нарушается при сочетании неблагоприятных факторов внешней среды и генетической предрасположенности к ним [12, 14].
Среди генетических факторов, которые повышают восприимчивость к нарушению метаболизма эстрогенов, можно выделить полиморфизмы генов, кодирующих ферменты первой и второй фаз детоксикации (CYP 1A1, CYP 1B1, CYP 3A4, COMT, MTHFR, GST и т.д.).
Среди неблагоприятных факторов внешней среды можно выделить [11, 14]:
1. Курение, которое приводит к снижению активности цитохрома Р₄₅₀ и провоцирует оксидативный стресс, что способствует превращению эстрогенов в метаболиты, обладающие канцерогенным действием на ткани матки, молочных желез и яичников.
2. Прием гормональных контрацептивов или женских половых гормонов с лечебной целью.
3. Инсектициды (средства от насекомых) – токсические соединения, которые могут поступать в организм с пищей или ингаляционно при их использовании в быту. Попадая в организм, они блокируют активность ферментов цитохрома Р₄₅₀.
4. Гормоны в продуктах питания, особенно в мясных продуктах. Поступая в организм женщины, они всасываются из желудочно-кишечного тракта и конкурентно взаимодействуют с гормональными рецепторами матки, молочных желез и яичников.
5. Ожирение, способствующее накоплению женских половых гормонов в организме. Причина этого заключается в том, что жировая клетчатка содержит большое количество фермента ароматазы CYP 19, который превращает мужские половые гормоны, образующиеся в надпочечниках, в эстрогены.
6. Фталаты – токсические соединения, которые обнаруживаются во всех пластмассовых изделиях и полимерных средствах для домашнего обихода (целлофан, пленка для упаковки продуктов, полиэтиленовые пакеты, освежители воздуха, полироли, краски, лаки и т.д.). Фталаты способны взаимодействовать с рецепторами эстрогенов и активизировать их, маскируя таким образом действие самих эстрогенов.
7. Заболевания желудочно-кишечного тракта.
8. Стрессы.
9. Дефицит нутриентов, также нарушающий метаболизм эстрогенов. Это связано с тем, что многие витамины и минералы являются кофакторами ферментов, которые принимают участие в процессах превращения эстрогенов (β-каротин – провитамин А, фолиевая кислота, селен).
10. Малоподвижный образ жизни. Оказывается, что физические нагрузки стимулируют 2-гидроксилирование и детоксикацию эстрогенов.

Повреждения печени
Гепатобилиарная система, к которой относятся сама печень, желчные протоки и желчный пузырь, вовлечена во многие процессы жизнедеятельности организма. Ее повреждения вызывают серьезные нарушения метаболизма, иммунного ответа, детоксикации и антимикробной защиты [4, 5].
Наиболее часто клетки печени повреждаются под влиянием агрессивных соединений – ядов, свободных радикалов, бактериальных и вирусных инфекций. Помимо них, разрушающее воздействие на печень оказывают стресс, гормональные и метаболические нарушения, некачественные продукты питания, чрезмерное увлечение лекарственными препаратами и алкоголем. Повреждения печени реализуются через химические и иммунологические механизмы. Выделяют следующие клинико-морфологические виды повреждений печени [7]:
1. Митохондриальные поражения – связаны с развитием блокады ферментов дыхательной цепи и заключаются в развитии фиброза, иногда сопровождаются пролиферацией желчных протоков, могут быть вызваны лекарственным поражением при применении антибиотиков тетрациклинового ряда, антиретровирусных препаратов из группы аналогов нуклеозидов; парентеральным питанием.
2. Белковая дистрофия гепатоцитов – нарушение синтеза белков, развивается вследствие значительного токсического воздействия среды: пища с токсическими составляющими, алкоголь, лекарства, вирусные, микробные воздействия.
3. Фиброз – развивается при большинстве лекарственных повреждений печени (цитостатические препараты, особенно метотрексат, ретиноиды, включая витамин А). Фиброзная ткань нарушает кровоток в синусоидах, вызывая нецирротическую портальную гипертензию и нарушение функции гепатоцитов.
4. Холестаз возникает под влиянием многих токсических, токсикоаллергических, токсикоиммунных воздействий – вирусных, алкогольных, лекарственных, пищевых и растительных.
5. Сосудистые поражения печени – могут быть представлены несколькими морфологическими вариантами: расширением синусоидов, пелиозом и веноокклюзионной болезнью.
Расширение синусоидов преимущественно локализуется в I (перипортальной) зоне гепатоцита и может возникать при применении контрацептивов.
Пелиоз (образование крупных полостей, заполненных кровью и часто выстланных синусоидальными клетками) обусловлен проникновением эритроцитов через эндотелиальный барьер синусоидов с последующим развитием перисинусоидального фиброза. Это повреждение печени может развиваться при применении контрацептивов, андрогенов, препаратов с антиэстрогеновым (тамоксифен) и антигонадотропным (даназол) действием.
При веноокклюзионной болезни в первую очередь поражаются мелкие печеночные вены III зоны, что характерно для азатиоприна, циклофосфамида, цитостатиков из группы производных мочевины.
6. Гипервитаминозы – также вызывают повреждения печени, например гипервитаминоз А; морфологически это выражается в гиперплазии клеток с последующим развитием фиброза и портальной гипертензии. В качестве провоцирующих факторов часто выступают лекарства. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента способны вызвать гепатит, нередко протекающий с выраженной периферической эозинофилией и эозинофильной инфильтрацией портальных трактов.
7. Непрямое повреждающее действие любых токсических факторов на гепатоцит, опосредованное через отек, воспалительную инфильтрацию, гипоксию, аллергию и идиосинкразию. При этом биохимическим исследованием крови фиксируется повышение уровня трансаминаз.
8. Индукция и конкурентное ингибирование ферментов, запускающих любой из перечисленных выше механизмов.
9. Сгущение желчи (сладж-синдром) характеризуется нарушением пассажа желчи, в основном по внепеченочным протокам. Сгущение желчи обусловлено, с одной стороны, нарушением транспорта желчных кислот в печени, с другой – экскрецией липидов с желчью. При этом в желчи отмечается повышенное содержание кальциевых солей лекарственных препаратов. Наиболее часто сладж-синдром развивается при применении цефалоспоринов, в первую очередь цефтриаксона и цефтазидима.
Однако печень относится к органам, способным к регенерации после повреждений благодаря клеточной кооперации, наличию молекулярных механизмов реакции острой фазы и синтезу ряда веществ протекторной природы [8].

Роль окислительного стресса в патогенезе повреждений печени
Практически во всех случаях, независимо от этиологии болезни, общим патогенетическим звеном служит окислительный стресс [15].
Окислительный стресс – состояние, при котором антиоксидантные системы клетки неспособны противостоять образованию и накоплению в ней свободных радикалов.
Свободные радикалы – это молекулы со свободным, непарным электроном. Наличие свободного электрона создает электрохимическую нестабильность и придает молекуле «агрессивность». Свободные радикалы, «вырывая» электрон у других молекул, повреждают клеточные белки и мембраны. Атакованная «пострадавшая» белковая или липидная молекула в свою очередь становится свободным радикалом. В результате развивается перекисное окисление – цепная реакция повреждения клеточных структур.
Выработка активных форм кислорода – обычное явление в процессе клеточного дыхания. К категории свободных радикалов, образующихся в клетке в процессе жизнедеятельности, относятся гидроксильные, пероксильные, нитроксильные, алкоксильные, супероксиданион-радикалы, перекись водорода и синглетный молекулярный кислород.
Содержание свободных радикалов чрезмерно повышается при повреждении печени и воспалении (независимо от этиологии), дефиците антиоксидантов, гипоксии, в условиях алкогольной интоксикации, воздействии некоторых лекарств.
В условиях воспаления печени источником выработки активных форм кислорода служат клетки воспалительного инфильтрата. Катализатором реакций перекисного окисления служат железо и медь. Известно, что при хронических болезнях печени наблюдается повышенное накопление в паренхиме железа; при холестатических заболеваниях – меди.
Свободные радикалы оказывают прямое и опосредованное цитотоксическое действие. Мишенями прямого цитотоксического действия свободных радикалов оказываются клеточные мембраны, внутриклеточные липиды, белковые молекулы, ДНК. Повреждение этих молекул сопровождается нарушением структуры и функций органелл, генетическими мутациями, гибелью клетки. Нарушение целостности мембран митохондрий приводит к «утечке» цитохрома С в цитоплазму, где он катализирует каскад ферментов апоптоза. Непрямое цитотоксическое действие свободных радикалов ведет к формированию аутоантигенов.
Процессы перекисного окисления и повреждение гепатоцитов тесно взаимосвязаны с повышенной продукцией провоспалительного цитокина – туморнекротизирующего фактора-альфа (TNF-α). TNF-α выступает как один из универсальных факторов повреждения паренхимы печени при воспалительных и дистрофических процессах различной этиологии. TNF-α вырабатывает активированные макрофаги печени и клетки воспалительного инфильтрата, способен вызывать программированную гибель (апоптоз) клеток печени. Накопление TNF-α сопровождается разобщением процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях клетки, а также накоплением свободных радикалов кислорода.
Окислительный стресс и TNF-α-опосредованный механизм повреждения печени наиболее хорошо изучены при неалкогольном стеатогепатите и вирусных гепатитах, алкогольной болезни печени.
Продукты перекисного окисления оказывают стимулирующее воздействие на развитие фиброза печени. Центральную роль в продукции компонентов межклеточного матрикса, матриксных протеаз и их ингибиторов в печени играют звездчатые клетки. В развертывании процесса фиброзирования ключевыми этапами служат активация звездчатых клеток и их превращение в миофибробласты, продуцирующие межклеточный матрикс. Эти события происходят под действием некоторых биологически активных факторов, среди которых особую роль играют активные формы кислорода.
По данным экспериментальных работ, лекарственные формы антиоксидантов способствуют подавлению воспалительно-некротической реакции в печени, торможению развития фиброза, стимулируют процессы регенерации и снижают риск злокачественной трансформации гепатоцитов. На основании этих экспериментов предложено использование антиоксидантов (в том числе растительного происхождения) в лечении различных хронических заболеваний печени, учитывая общие патогенетические черты их развития [15].

Экзогенные гормоны и печень
Эстрогены, гестагены и их синтетические аналоги широко применяются в акушерско-гинекологической практике при различной патологии [1, 9, 10, 12, 14]. Основные показания к применению гормональных препаратов следующие:
• гормональная контрацепция;
• невынашивание беременности;
• недостаточность гормональной функции яичников (включая климактерический и посткастрационный синдромы);
• нарушения менструального цикла;
• бесплодие;
• явления андрогенизации (акне, себорея, гирсутизм);
• эндометриоз, лейомиома матки, гиперплазия эндометрия;
• дисгормональные заболевания молочных желез;
• профилактика и лечение остеопороза, урогенитальных расстройств в период постменопаузы.
Прогресс в области фармацевтики и фармакологии лекарственных средств и гормональной терапии привел к разработке новых препаратов с минимальным риском нежелательных эффектов. Однако проблема нежелательных эффектов лекарственных эстрогенов и гестагенов на гепатобилиарную систему весьма актуальна [2, 6, 9].
Эстрогены быстро и полностью всасываются в кровь через желудочно-кишечный тракт, кожу, слизистые оболочки; в крови циркулируют связанными с гормонсвязывающими глобулинами и альбуминами. Метаболизм эстрогенов происходит в органах-мишенях, почках, коже, эритроцитах и др., однако центральная роль в этом процессе принадлежит печени. В печени образуются водорастворимые конъюгаты эстрогенов и их метаболиты с глюкуроновой и серной кислотами. Метаболиты эстрогенов выводятся с желчью в конъюгированном виде, причем выделившиеся конъюгаты эстрогенов подвергаются гидролизу, а сами эстрогены в кишечнике реабсорбируются в кровь, подвергаясь реактивации (энтерогепатическая циркуляция) и, в конце концов, окончательно переходят в эстрон. Кишечно-печеночный цикл и процессы активации – инактивации эстрогенов являются механизмами, регулирующими их обмен и выведение из организма. Эстрогены и их метаболиты экскретируются с мочой и фекалиями.
Эстрогены могут непосредственно нарушать секреторную функцию печени. Эстрадиол и другие эстрогены (например, этинилэстрадиол, входящий в состав пероральных контрацептивов) влияют на выделение желчных кислот и усугубляют нарушение образования прямого билирубина у больных с синдромом Дубина-Джонсона. Они вызывают также повышение активности сывороточной щелочной фосфатазы [2]. Эстрогены обладают как полезными свойствами, так и потенциально неблагоприятными. Поэтому так важен индивидуальный подбор препаратов с учетом имеющихся показаний и противопоказаний, а также перорального, трансдермального или интравагинального способов применения эстрогенов.
Прогестерон связывается с альбумином и транспортным белком транскортином, метаболизируется в печени путем связывания с глюкуроновой и серной кислотами (основные метаболиты – прегнандиол и прегнанолон), а затем выводится. Основное количество метаболитов прогестерона (около 50%) выводится с мочой, главным образом в виде глюкуронидов и сульфатов. Около 30% метаболитов содержится в желчи, тоже в конъюгированном состоянии, и часть – в кале, преимущественно в виде свободных соединений. Более 60% метаболитов прогестерона выводится в первые 36 ч, а остальное количество – в последующие 8-10 дней. Прогестерон быстро метаболизируется в печени и поэтому малоактивен при приеме внутрь. Период полувыведения прогестерона составляет 5-6 мин.
Прогестины в меньшей степени инактивируются печенью и поэтому эффективны при пероральном приеме. Гестагены могут изменять в печени активность ферментов цитохрома Р₄₅₀, что сказывается на активности всех метаболических процессов в организме. В развитии клинических эффектов играют роль биодоступность и первичный метаболизм в печени, которые значительно отличаются у различных гестагенов (рис. 4).
Норэтиндрон (норэтистерон) и левоноргестрел метаболизируются так же, как и натуральные стероиды. Это включает редукцию (распад на метаболиты), гидроксилирование, конъюгирование с сульфатами и глюкуронидами, которые экскретируются с мочой и калом. Гестоден является фармакологически активным веществом, не требует активации и не подвергается первичному метаболизму в печени, биодоступность его близка к 100%. В дальнейшем гестоден полностью метаболизируется в печени с образованием практически неактивных метаболитов, которые выводятся главным образом почками и в малой степени через кишечник. Дезогестрел требует активации в печени (активный метаболит – 3-кетодезогестрел) и обладает вариабельной биодоступностью [1]. Диеногест также является фармакологически активным веществом и не требует активации. Первичный метаболизм диеногеста происходит путем гидроксилирования и гидрогенации, соединения и ароматизации фактически неактивных метаболитов. Диеногест обладает минимальным влиянием на ферменты печени (не угнетает активность ферментов цитохрома Р₄₅₀) и высокой биодоступностью – 92-95%. Основными метаболитами дроспиренона в плазме крови являются кислотные формы дроспиренона и 4,5-дигидродроспиренон-3-сульфат. Оба метаболита формируются без участия ферментов цитохрома Р₄₅₀. Дроспиренон также обладает высокой биодоступностью – 76-85% [9].
При болезнях желчного пузыря комбинированные оральные контрацептивы (КОК) не способствуют образованию камней, но могут ускорить этот процесс у предрасположенных к этому женщин. КОК снижают синтез желчных кислот и повышают коэффициент насыщенности желчи со снижением растворимости желчных кислот. Повышение риска для большинства женщин незначительно и проявляется в первые шесть месяцев приема КОК; изменения полностью обратимы при прекращении приема КОК. Наличие камней в желчном пузыре в анамнезе или в настоящем является относительным противопоказанием к применению КОК, при этом КОК могут быть назначены после холецистэктомии.
Гестагенные контрацептивы (мини-пили) незначительно влияют на обмен в печени. На сегодняшний день не существует доказательств того, что гестагенные контрацептивы вызывают заболевания печени и желчевыводящих путей. Однако нарушение печеночных функций может затруднить метаболизм оральных контрацептивов, содержащих только гестаген, хотя вряд ли клинически ухудшит течение заболевания.
Подобно эстрогенам, изменяется активность гестагенов при совместном назначении с антибиотиками, индукторами ферментов, метаболизирующих лекарственные препараты в печени, и нестероидными противовоспалительными средствами.
Таким образом, нежелательные эффекты эстрогенов и гестагенов, направленные на гепатобилиарную систему, имеют определенные особенности [6]:
• большинство эстрогенов и гестагенов характеризуется высоким печеночным клиренсом, т.е. при пероральном применении они подвергаются активному метаболизму в печени и лишь затем поступают в систему кровообращения для реализации своей биологической активности;
• если не использовать пероральный путь введения, можно избежать эффекта «первичного прохождения через печень» и уменьшить гепатоцеллюлярное действие;
• пресистемная (печеночная) элиминация ведет к существенному уменьшению биодоступности эстрогенов и гестагенов;
• в системе печеночного метаболизма женских половых гормонов центральную роль играют изоферменты цитохрома Р₄₅₀;
• у женщин старших возрастных групп отмечается снижение печеночного клиренса, что для уменьшения гепатотоксичности гормонов требует либо применять низкодозированные препараты, либо использовать парентеральные (местные или трансдермальные) пути введения.
Пероральные эстрогены и гестагены противопоказаны при таких патологиях гепатобилиарной системы (Бороян Р.Г., 1999):
• острых (или обострении хронических) гепатите, холангите, холецистите;
• циррозе печени;
• желчнокаменной болезни;
• печеночной недостаточности;
• кистозной и опухолевой патологии печени;
• желтухе, генерализованном кожном зуде и кожных высыпаниях (в том числе при предшествующей беременности);
• семейных гипербилирубинемиях (синдромы Дубина-Джонсона и Ротора) [2].
Поэтому перед началом гормональной терапии обязателен скрининг состояния гепатобилиарной системы для выявления возможных противопоказаний к применению эстрогенов и прогестинов, а также необходим динамический контроль за состоянием печени в ходе гормональной терапии.
Наиболее типичные гепатопатические эффекты главным образом энтеральных форм эстрогенов и гестагенов ограничены риском развития холестаза (с повышением литогенности желчи и холелитиазом) и невоспалительного повреждения гепатоцитов.

Пути коррекции нежелательных эффектов гормональных препаратов на гепатобилиарную систему
Профилактика нежелательных эффектов гормональных препаратов на гепатобилиарную систему основана на выявлении противопоказаний к приему эстрогенов и прогестинов, лабораторно-инструментальном обследовании пациенток, сведении к минимуму назначаемых одновременно гепатотропных и исключении гепатотоксических ксенобиотиков. При возможности выбора целесообразно преимущественно использовать парентеральные пути введения гормонов. Диетотерапия – стол № 5 по Певзнеру, подогретые минеральные воды с низкой минерализацией, другие немедикаментозные методы воздействия уменьшают неблагоприятное влияние гормональной терапии на гепатобилиарную систему. Включение моно- и комбинированных фитопрепаратов с желчегонной активностью (бессмертник, барбарис, артишок и др.), корректоров печеночного метаболизма (инозин, метионин, липоевая кислота и др.) также позволяет оптимизировать показатели гепатоцеллюлярных нежелательных эффектов эстрогенов и гестагенов [6].
Известно до 1000 препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам, обладающих отдельными свойствами патогенетической направленности для лечения патологии гепатобилиарной системы. Среди них выделяют гепатопротекторы – вещества, препятствующие повреждающему воздействию экзогенных или эндогенных факторов на печень, усиливающие ее функцию и способствующие репаративным процессам в гепатоцитах. Однако, несмотря на значительный регистр лекарственных средств, ни один из существующих ныне препаратов не может соответствовать критериям «идеального» гепатопротектора [5], которые были сформулированы R. Preisig:
• достаточно полная абсорбция;
• наличие эффекта «первичного прохождения» через печень;
• выраженная способность связывать или предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений;
• возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление;
• подавление фиброгенеза;
• стимуляция регенерации печени;
• естественный метаболизм при патологии печени;
• экстенсивная энтерогепатическая циркуляция;
• отсутствие токсичности.
Классификация гепатопротекторов (Дегтярева И.И. с изменениями, 2002) включает:
1. Препараты растительного происхождения биофлавоноидной структуры – препараты на основе расторопши пятнистой, артишока и комплексные средства (карсил, гепабене, хофитол, лив. 52 и др.).
2. Препараты эссенциальных фосфолипидов растительного и животного происхождения (эссенциале форте, липин и др.).
3. Препараты аминокислот – донаторы тиоловых соединений и препараты других аминокислот (метионин, цитраргинин, глутаргин и др.).
4. Препараты желчных кислот (урсохол, урсофальк и др.).
5. Синтетические средства (тиотриазолин, антраль и др.).
6. Экстракты печени (гепадиф).
7. Гомеопатические средства (галстена, хепель и др.).
8. Препараты разных групп (глутоксим, липоевая кислота, витамины и др.).
9. Препараты с опосредованным гепатопротекторным эффектом – лактулоза (дуфалак, нормазе и др.).
Лечебное действие многих растительных гепатопротекторов основано на восполнении дефицита антиоксидантных молекул в клетках печени, что делает последние более устойчивыми к повреждению. Как правило, растительные препараты также обладают дополнительными полезными эффектами – желчегонным, мочегонным и пр. [15]. В частности эффективными гепатопротекторами являются препараты растительного происхождения на основе артишока полевого (Cynara Scolymus), основными составными частями которого являются кофеоловая и хинная кислоты, флавоноиды, секвитерпенлактон. Содержащиеся в артишоке инулин, витамины (аскорбиновая кислота, каротин, тиамин, рибофлавин) и важные макро- и микроэлементы (железо, фосфор, марганец) способствуют нормализации обмена веществ в организме женщины.
К основным механизмам действия препаратов на основе артишока относятся:
• выраженное желчегонное действие за счет увеличения экскреции желчных кислот и желчи;
• гепатопротекторное действие за счет мембраностабилизирующего эффекта на гепатоциты;
• антитоксическое действие – выведение из организма токсинов (алкоголя, нитросоединений, алкалоидов, солей тяжелых металлов) за счет связывания с глюкуроновыми и сульфгруппами;
• гипоазотемическое действие – снижение уровня азотсодержащих веществ в крови, особенно мочевины, в меньшей степени креатинина за счет экскреции этих соединений из организма;
• антиоксидантное действие – уменьшение перекисного окисления липидов, как следствие снижения уровня малонового диальдегида, активации фермента супероксиддисмутазы, уменьшающего скорость образования свободных радикалов;
• липолитическое и гиполипидемическое действие – за счет сдерживания синтеза эндогенного холестерина, снижения уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности, кетоновых тел в процессе β-окисления липидов, активации триглицеридлипазы, повышения синтеза коэнзимов НАДФ₂;
• мягкое диуретическое действие – за счет увеличения вазодилатации почечных сосудов.
К противопоказаниям к применению препаратов артишока относятся желчнокаменная болезнь, непроходимость желчных путей и индивидуальная непереносимость препаратов [3].
Таким образом, окончательный выбор тактики и коррекции состояния гепатобилиарной системы в ходе гормональной терапии (либо после нее) обязательно должен быть согласован с гастроэнтерологом или гепатологом. Учитывая, что метаболические превращения половых стероидов происходят в печени, для профилактики и устранения возможных побочных эффектов на гепатобилиарную систему при применении КОК и заместительной гормональной терапии необходимо курсовое применение гепатопротекторов. Вероятный риск гепатотоксичности, холестаза и других нежелательных эффектов эстрогенов и гестагенов не должен превышать ожидаемую пользу от гормональной терапии.

Литература
1. Асецкая И.Л. Роль гестагенов в клинико-фармакологических эффектах гормональных контрацептивов / И.Л. Асецкая, Ю.Б. Белоусов // Русский медицинский журнал. – 2001. – Т. 9. – № 3-4. – С. 129-131.
2. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов / Р.Г. Бороян. – М.: Мед. информ. агентство, 1999. – 224 с.
3. Дубоссарская З.М. Оптимизация заместительной гормональной терапии у больных с патологией гепатобилиарной системы / З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. – № 2 (22). – С. 92-96.
4. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / В.Т. Ивашкин. – М.: Издат. дом «М-Вести», 2005. – 536 с.
5. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей / А.А. Ильченко. – М.: «Анахарсис», 2006. – 448 с.
6. Караченцев А.Н. Гепатобилиарная система как мишень нежелательных эффектов лекарственных эстрогенов и гестагенов / А.Н. Караченцев // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2004. – № 6. – С. 20-25.
7. Колганова К.А. Применение гепатопротекторов в клинической практике / К.А. Колганова // Русский медицинский журнал. – 2008. – Т. 16. – № 1. – С. 26-29.
8. Кольман Я. Наглядная биохимия: Пер. с нем. / Я. Кольман, К.-Г. Рем. – М.: Мир, 2000. – 469 с.
9. Кузнецова И.В. Заместительная гормональная терапия. Влияние препаратов половых стероидных гормонов на углеводный и липидный обмен / И.В. Кузнецова // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7. – № 9. – С. 15-16.
10. Межевитинова Е.А. Прогестагены в контрацепции / Е.А. Межевитинова // Гинекология. – 2001. – Т. 3. – № 2. – С. 12-13.
11. Примак А.В. Метаболизм эстрогенов у женщин (общие представления и клиническая практика) / А.В. Примак // Эстетическая медицина. – 2006. – Т. V. – № 2. – С. 208-214.
12. Татарчук Т.Ф. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1 / Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский. – Киев, 2003. – 300 с.
13. Татарчук Т.Ф. Функциональные заболевания печени в практике гинеколога / Т.Ф. Татарчук, Т.В. Шевчук // Здоровье женщины. – 2006. – № 3 (27). – С. 250-260.
14. Теория и практика гинекологической эндокринологии / Под ред. профессора Дубоссарской З.М. – Днепропетровск: Лира ЛТД, 2005. – 412 с.
15. Шульпекова Ю.О. Препараты растительного происхождения в лечении заболеваний печени / Ю.О. Шульпекова // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14. –  № 4. – С. 337-340.