Поздняя кожная порфирия


<< Предыдушая Следующая >>
Поздняя кожная порфирия встречается в основном у взрослых, о чем и говорит название болезни. Обращаясь впервые к врачу, больные жалуются не на повышенную чувствительность к солнечному свету, а на нежную кожу рук, на которой от малейших травм появляются пузыри, ссадины, изъязвления. Диагноз легко подтвердить: моча больного под лампой Вуда дает оранжево-красное свечение. В отличие от вариегатной и острой перемежающейся порфирий при поздней кожной порфирии не бывает приступов, которые сопровождаются острой болью в животе, полинейропатией и дыхательной недостаточностью. Кроме того, позднюю кожную порфирию провоцируют лишь немногие вещества (этанол, эстрогены, хлорохин).


Синонимы: porphyria cutanea tarda, урокопропорфирия.

Эпидемиология и этиология

Возраст

30—50 лет; дети болеют крайне редко. Мужчины старше 60 лет, получающие эстрогены (при раке предстательной железы). Женщины 18—30 лет, принимающие перораль-ные контрацептивы.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Наследственность

У большинства больных наблюдается спорадическая форма заболевания. Она может быть обусловлена приемом алкоголя, лекарственными средствами или химическими веществами (например, гексахлорбензолом). Остальные страдают семейной формой поздней кожной порфирии (некоторые исследователи считают ее разновидностью вариегатной порфирии, но это еще требуется доказать).

Провоцирующие факторы

Этанол, эстрогены, гексахлорбензол (фунгицид), хлорированные фенолы, препараты железа, тетрахлордибензо-«-диоксин. Приступ заболевания могут спровоцировать высокие дозы хлорохина.

Факторы риска

Сахарный диабет (находят у 25% больных порфирией), гепатит С, ВИЧ-инфекция.

Анамнез

Течение

Начало всегда постепенное. Пузыри на кистях и стопах, спровоцированные солнечным светом, зачастую появляются одновременно с загаром.

Жалобы

Нежная, ранимая кожа: после незначительных травм остаются болезненные эрозии.

Сопутствующие заболевания

При эритропоэтической протопорфирии и поздней кожной порфирии бывает поражена печень. При вариегатной порфирии — вегетативная нейропатия и приступы острой боли в животе.


Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Пузыри: напряженные, на фоне внешне нормальной кожи (рис. 11-14).

• Эрозии: образуются на месте везикул и пузырей, заживают медленно, с образованием розовых атрофических рубцов.

• Милиум: диаметром 1—5 мм (рис. 11-14).

• Гипертрихоз лица (бывает основной жалобой).

• Склеродермоподобное уплотнение кожи: восковидные, желтовато-белые очаги.

• Лиловый или фиолетовый оттенок кожи лица (рис. 11-15), особенно выражен вокруг глаз.

• Диффузная меланиновая гиперпигментация открытых участков тела (нечасто).

Локализация. Представлена на схеме VI.

• Везикулы, пузыри, эрозии: тыльная поверхность кистей и стоп (пальцы), нос.

• Склеродермоподобное уплотнение кожи (ограниченные очаги или диффузное поражение): открытые участки лица, шеи и туловища. Кожа, закрытая бюстгальтером, не страдает.

• Гипертрихоз: темно-коричневые или черные волосы на висках и щеках, в тяжелых случаях — на туловище и конечностях.

Поздняя кожная порфирия

Рисунок 11-14.

Поздняя кожная порфирия

. Пузыри, эрозии, корки, милиум и атрофические рубцы на тыльной поверхности кисти

Таблица 11 -А.

Классификация порфирий


Классификация порфирий

Диагноз

Клиническая картина, оранжево-красное свечение мочи под лампой Вуда, повышенный уровень порфиринов в моче.

Дифференциальный диагноз

Пузыри на кистях и стопах Псевдопорфирия (рис. 11-16) — синдром, проявляющийся пузырями и эрозиями, внешне неотличимый от поздней кожной порфирий. Причины: лекарственные средства (напроксен, ибупрофен, тетрациклины, налидиксовая кислота, дапсон, амиодарон, буметанид, циклоспорин, этретинат, фуросемид, хлорталидон, гидрохлортиазид, пири-доксин); гемодиализ; посещение солярия или фотария; заболевание — печеночноклеточный рак, системная красная волчанка, саркоидоз, синдром Шегрена, гепатит С. Дисгидротическая экзема (поражение ладоней и подошв, но не тыльной поверхности кистей). Приобретенный буллезный эпидермолиз (сходная клиническая картина: ранимая кожа, легко образуются синяки, а под действием солнца — пузыри; отчасти похожая гистологическая картина: субэпидермальные пузыри с минимальной воспалительной реакцией в дерме). Вариегатная пор-фирия (см. с. 268). Классификация порфирий представлена в табл. 11-А.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Световая микроскопия. Локализация изменений — эпидермис и сосочковый слой дермы. Субэпидермальные пузыри с неровным, фестончатым дном. Утолщение стенки сосудов, обнаруживаемое с помощью ШИК-реакции. Бедный клетками воспалительный инфильтрат.


Иммунофлюоресцентное окрашивание. Отложения IgG и других иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы и вокруг сосудов (в биоптатах, полученных с открытых участков тела). Утолщение стенки сосудов обусловлено расслоением базальной мембраны и отложениями иммуноглобулинов и фибрина.

Поздняя кожная порфирия

Рисунок 11-15.

Поздняя кожная порфирия

. Лиловая окраска щек и периорбитальной области, гиперпигментация и гипертрихоз. На кистях видны пузыри, корки и рубцы

Псевдопорфирия

Рисунок 11-16.

Псевдопорфирия

. Напряженный пузырь на внешне здоровой коже как две капли воды похож на проявления поздней кожной порфирии. У больного — хроническая почечная недостаточность, он уже давно находится на гемодиализе

Анализы крови, кала и мочи

Биохимический анализ крови. Повышение концентрации железа в плазме (на 33—50%); повышение содержания железа в купферов-ских клетках и гепатоцитах. Гипергликемия — при сопутствующем сахарном диабете (то есть у 25% больных). Содержание порфиринов. См.такжетабл. 11-Б.


• Увеличение концентрации уропорфири-на (на 60% представлен уропорфирином I) в моче и плазме.

• Увеличение концентрации изокопропор-фирина III и 7-карбоксипорфирина в кале.

• Уровни 8-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче не изменены.

• Оранжево-красное свечение мочи под лампой Вуда. Для усиления свечения в мочу добавляют несколько капель 10% соляной кислоты.

• Определение порфиринов в кале позволяет отличить позднюю кожную порфирию от вариегатной порфирии, для которой характерно резкое увеличение концентрации протопорфирина.

Биопсия печени

Определяется свечение порфирина. Жировая дистрофия печени.

Патогенез

Н едостаточность уропорфириногендекар-боксилазы, которая катализирует превращение четырех ацетатных групп уропорфи- риногена в метальные. Недостаточность этого фермента характерна как для семейной, так и для спорадической формы поздней кожной порфирии.

Лечение

• Следует отказаться от употребления спиртных напитков и устранить остальные провоцирующие факторы (например, эстрогены, хлорированные фенолы, тетрахлор-дибензо-и-диоксин). В ряде случаев полное воздержание от алкоголя приводит к клинической и биохимической ремиссии и снижению содержания железа в печени.

• Кровопускания объемом 500 мл с интервалами в 1—2 нед, пока уровень гемоглобина не снизится до 10 г%. Клиническая и биохимическая ремиссия наступает через 5—12 мес. Рецидивы в течение года возникают лишь у 5—10% больных.


• Если кровопускания противопоказаны (при анемии), назначают хлорохин. Лечение должен проводить опытный специалист, поскольку высокие дозы хлорохина способны вызвать обострение болезни и даже привести к печеночной недостаточности. Хлорохин позволяет добиться длительной ремиссии, а у некоторых больных — устранения метаболических нарушений и излечения.

• Самый эффективный способ лечения: 3— 4 кровопускания с последующим назначением хлорохина в низких дозах.

Таблица 11 -Б.

Дифференциальная диагностика печеночных порфирии

Дифференциальная диагностика печеночных порфирии

<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

medicinapediya.ru

Особенности патологии

Такое поражение кожных покровов, как порфирия, встречается примерно одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Существует также врожденная форма данного заболевания, когда у новорожденного выделяется ярко-красная моча, со временем появляются зубы с красноватым свечением, а затем отмечается значительное увеличение селезенки.


На коже под воздействием солнечных лучей образуются существенные по размерам язвы и волдыри, которые по мере созревания лопаются, на коже остаются рубцы, не проходящие на протяжении жизни. Язвы и кожные повреждения у младенцев быстро осеменяются бактериями, что ведет к проявлению вторичной инфекции и общему ухудшению состояния. Однако врожденная форма болезни встречается не очень часто. Наиболее подвержены кожной порфирии взрослые люди.

С возрастом данное поражение проявляется реже, однако отмечаются случаи диагностирования кожной порфирии и в пожилом возрасте, когда кожа приобретает повышенную чувствительность к солнечным лучам, на ней возникают изъявления и волдыри. Зубы также приобретают красноватый цвет. Изменения в функционировании внутренних органов проявляются в виде сбоев в их работе и ухудшением общего состояния больного.

Классификация

Сегодня существует своя классификация, которая применяется для разделения подвидов рассматриваемого заболевания. Выделяется два вида данной болезни, которые имеют ряд различий во внешних проявлениях и требуют несколько иного лечебного воздействия. К этим разновидностям болезни принято относить:

  • печеночные;
  • эритропоэтические.

В зависимости от степени проявлений порфирия также может классифицироваться, имеется разделение ее на следующие виды:

  • порфирия с острым течением, при котором имеются четкие проявления момента кризов и периодов ремиссии, когда характерная симптоматика существенно уменьшается, болевые ощущения снижаются;
  • заболевание с хроническим течением, которое характеризуется исключительно кожными проявлениями. При этом органические негативные изменения выражены не слишком явно.

В свою очередь острая разновидность порфирии имеет свою градацию:

  • острая перемежающаяся порфирия;
  • порфирия, характеризующаяся острой нехваткой в организме дигадратазы аминолевулиновой кислоты;
  • вариегатная разновидность;
  • наследственная форма, которая переходит от матери ребенку.

Заболевание, имеющее хроническое течение и характеризующееся только кожными поражениями, имеют следующее разделение на виды:

  • врожденная эритропоэтическая порфирия;
  • поздняя кожная порфирия;
  • эритропоэтическая протопорфирия.

Такое значительное количество различных классификаций позволяет отнести выявленное кожное поражение к определенному виду, которое требует специфического лечебного воздействия, что позволит скорее как снять характерную симптоматику, так и устранить причину, вызвавшую данное поражение.

Острая и перемежающаяся порфирии — тема следующего видео:


Причины возникновения

К наиболее частым причинам появления признаков любого вида порфирии можно отнести генные мутации генов, которые провоцируют изменения в процессе биосинтеза гемоглобина и его компонентов. Это может быть наследственный фактор, который передается от родителей к детям. Потому при наличии порфирии у одного из родителей следует проводить диагностику перед тем, как принять решение завести ребенка, а также дальнейшее контролирование лечащим врачом процесса вынашивания беременности.

Также к вероятным причинам, вызывающим порфирию любого вида, следует отнести:

  1. длительное пребывание на солнце (излишняя инсоляция);
  2. голодание с пониженным количеством углеводов в поступающей пище;
  3. частое перенесение инфекций с их тяжелым течением;
  4. подростковый возраст, когда отмечается гормональная перестройка.

Симптомы кожной порфирии

Внешние проявления любого вида порфирии достаточно характерны, что дает возможность провести обследование кожных покровов на ранних стадиях. К наиболее явным проявлениям данного заболевания следует отнести такую симптоматику:

  • изменение оттенка кожи — она становится ярко-коричневой с красноватым оттенком;
  • зубы также приобретают красный оттенок;
  • на коже при воздействии на нее появляются многочисленные язвы, волдыри, которые затем лопаются, оставляя на коже длительно не заживающие рубцы;
  • белки глаз приобретают розовый цвет;
  • заметные изменения в состоянии хрящей носа и ушей, что оказывает резко отрицательное действие на внешний вид больного;
  • моча имеет буро-красный цвет.

При проявлении порфирии отмечаются также изменения в психике и поведении больного: он становится менее психологически и эмоционально устойчивым, у него случаются частые нервные срывы, настроение подвергается частым сменам.

Поздняя кожная порфирия (фото)

Диагностика

  • Методика диагностики основывается на внешнем осмотре больного, после чего берутся для проведения лабораторных анализов кровь, моча.
  • Также могут браться для проведения биопсии частички кожи с видоизмененных участков.

Лечение

При выявлении первых проявлений кожной патологии следует как можно скорее обратиться в медицинское учреждение для проведения полного обследования, что позволит своевременно начать необходимое лечение. Для устранения наиболее характерных проявлений, которые в значительной степени негативно воздействуют на состояние здоровья и самоощущение больного следует использовать следующие методы воздействия:

  • терапевтическое, которое показывает положительные результаты при ранних стадиях болезни;
  • медикаментозное, что наиболее действенно при данном серьезном кожном поражении.

При постановке такого диагноза, как порфирия, больному обычно требуется госпитализация, что предотвращает риск развития осложнений.

Порфирия, ее лечение и особенности рассмотрены в этом видеоролике:

Терапевтическим способом

Для устранения начальных проявлений данного состояния обычно применяется полный отказ от пребывания на солнце, максимальная защите кожных покровов от солнечных лучей. Также для усиления процесса иммунной защиты могут назначаться мультивитаминные препараты, которые обеспечивают лучшее функционирование иммунитета.

Однако наиболее действенным следует считать медикаментозный метод лечебного воздействия, что позволяет как снять характерные проявления болезни, так и воздействовать на его причины.

Медикаментозным методом

Для стабилизации состояния больного могут использоваться в комплексной терапии следующие лекарственные препараты:

  • опиаты, обеспечивающие быстрое снятие болевого синдрома. Обычные болеутолящие средства в основном провоцируют усиление имеющейся симптоматики;
  • курс плазмофереза, которые проводятся только в условиях госпитализации больного;
  • Гем Аргинат — препарат, результативно борющийся с проявлениями порфирии и снимающий основные ее проявления.

Для уменьшения проявления тахикардии и аритмии назначаются адреноблокаторы. Весь курс лечения должен проводиться только по назначению лечащего врача и его контролем, что позволяет избежать вероятных побочных проявлений и ухудшения состояния больного.

Операция

Хирургическое лечение при кожной порфирии обычно не применяется.

Профилактика заболевания

  • В качестве профилактического средства рекомендуется отказ от частых инсоляций, применение солнцезащитных средств для кожи.
  • Также следует избегать чрезмерных ограничений в питании, не злоупотреблять лекарственными средствами и алкоголем.

Осложнения

К осложнениям после перенесенного заболевания следует отнести вероятность значительного ухудшения общего состояния иммунной системы, появление на коже рубцов после волдырей и язв, а также обострения в работе внутренних органов: почек, печени, мочевыводящих путей. Видоизменения хрящей при запущенных стадиях порфирии также обычно остаются.

Прогноз

При наступлении криза, когда отмечается значительное проявление имеющейся симптоматики, вероятность наступления смерти при наиболее выраженных симптомах данного поражения при отсутствии либо недостаточности необходимого лечения составляет 80-92%. Однако при применении современных лекарственных средств, проведении сеансов психотерапии, устранении дисфункций внутренних органов вероятность летального исхода значительно снижается и может составлять 12-17% случае диагностирования порфирии.

В этом видео вы найдете еще больше полезной информации о порфирии кожи:

gidmed.com

Поздняя кожная порфирия

Поздняя кожная порфирия встречается в основном у взрослых, о чем и говорит название болезни. Обращаясь впервые к врачу, больные жалуются не на повышенную чувствительность к солнечному свету, а на нежную кожу рук, на которой от малейших травм появляются пузыри, ссадины, изъязвления. Диагноз легко подтвердить: моча больного под лампой Вуда дает оранжево-красное свечение. В отличие от вариегатной и острой перемежающейся порфирий при поздней кожной порфирии не бывает приступов, которые сопровождаются острой болью в животе, полинейропатией и дыхательной недостаточностью. Кроме того, позднюю кожную порфирию провоцируют лишь немногие вещества (этанол, эстрогены, хлорохин).

Синонимы: porphyria cutanea tarda, урокопропорфирия.

Эпидемиология и этиология

Возраст

30—50 лет; дети болеют крайне редко. Мужчины старше 60 лет, получающие эстрогены (при раке предстательной железы). Женщины 18—30 лет, принимающие перораль-ные контрацептивы.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Наследственность

У большинства больных наблюдается спорадическая форма заболевания. Она может быть обусловлена приемом алкоголя, лекарственными средствами или химическими веществами (например, гексахлорбензо-лом). Остальные страдают семейной формой поздней кожной порфирии (некоторые исследователи считают ее разновидностью вариегатной порфирии, но это еще требуется доказать).

Провоцирующие факторы

Этанол, эстрогены, гексахлорбензол (фунгицид), хлорированные фенолы, препараты железа, тетрахлордибензо-«-диоксин. Приступ заболевания могут спровоцировать высокие дозы хлорохина.

Факторы риска

Сахарный диабет (находят у 25% больных порфирией), гепатит С, ВИЧ-инфекция.

Анамнез

Течение

Начало всегда постепенное. Пузыри на кистях и стопах, спровоцированные солнечным светом, зачастую появляются одновременно с загаром.

Жалобы

Нежная, ранимая кожа: после незначительных травм остаются болезненные эрозии.

Сопутствующие заболевания

При эритропоэтической протопорфирии и поздней кожной порфирии бывает поражена печень. При вариегатной порфирии — вегетативная нейропатия и приступы острой боли в животе.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Пузыри: напряженные, на фоне внешне нормальной кожи (рис. 11-14).

•  Эрозии: образуются на месте везикул и пузырей, заживают медленно, с образованием розовых атрофических рубцов.

•  Милиум: диаметром 1—5 мм (рис. 11-14).

•  Гипертрихоз лица (бывает основной жалобой).

•  Склеродермоподобное уплотнение кожи: восковидные, желтовато-белые очаги.

•  Лиловый или фиолетовый оттенок кожи лица (рис. 11-15), особенно выражен вокруг глаз.

•  Диффузная меланиновая гиперпигментация открытых участков тела (нечасто).

Локализация. Представлена на схеме VI.

•  Везикулы, пузыри, эрозии: тыльная поверхность кистей и стоп (пальцы), нос.

•  Склеродермоподобное уплотнение кожи (ограниченные очаги или диффузное поражение): открытые участки лица, шеи и туловища. Кожа, закрытая бюстгальтером, не страдает.

•  Гипертрихоз: темно-коричневые или черные волосы на висках и щеках, в тяжелых случаях — на туловище и конечностях.

Рисунок 11-14. Поздняя кожная порфирия. Пузыри, эрозии, корки, милиум и атрофи-ческие рубцы на тыльной поверхности кисти





Таблица 11 -А. Классификация порфирий

     Диагноз

  Клиническая картина, оранжево-красное свечение мочи под лампой Вуда, повышенный уровень порфиринов в    моче.

 

Дифференциальный диагноз

Пузыри на кистях и стопах Псевдопорфирия (рис. 11-16) — синдром, проявляющийся пузырями и эрозиями, внешне неотличимый от поздней кожной порфирий. Причины: лекарственные средства (напроксен, ибупрофен, тетрациклины, на-лидиксовая кислота, дапсон, амиодарон, бу-метанид, циклоспорин, этретинат, фуросе-мид, хлорталидон, гидрохлортиазид, пири-доксин); гемодиализ; посещение солярия или фотария; заболевание — печеночнокле-точный рак, системная красная волчанка, саркоидоз, синдром Шегрена, гепатит С. Дисгидротическая экзема (поражение ладоней и подошв, но не тыльной поверхности кистей). Приобретенный буллезный эпидер-молиз (сходная клиническая картина: ранимая кожа, легко образуются синяки, а под действием солнца — пузыри; отчасти похожая гистологическая картина: субэпидер-мальные пузыри с минимальной воспалительной реакцией в дерме). Вариегатная пор-фирия (см. с. 268). Классификация порфирий представлена в табл. 11-А.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Световая микроскопия. Локализация изменений — эпидермис и сосочковый слой дермы. Субэпидермальные пузыри с неровным, фестончатым дном. Утолщение стенки сосудов, обнаруживаемое с помощью ШИК-реакции. Бедный клетками воспалительный инфильтрат.

Иммунофлюоресцентное окрашивание. Отложения IgG и других иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы и вокруг сосудов (в биоптатах, полученных с открытых участков тела). Утолщение стенки сосудов обусловлено расслоением базальной мембраны и отложениями иммуноглобулинов и фибрина.

Рисунок 11-15. Поздняя кожная порфирия. Лиловая окраска щек и периорбитальной области, гиперпигментация и гипертрихоз. На кистях видны пузыри, корки и рубцы

Рисунок 11-16. Псевдопорфирия. Напряженный пузырь на внешне здоровой коже как две капли воды похож на проявления поздней кожной порфирии. У больного — хроническая почечная недостаточность, он уже давно находится на гемодиализе

Анализы крови, кала и мочи

Биохимический анализ крови. Повышение концентрации железа в плазме (на 33—50%); повышение содержания железа в купферов-ских клетках и гепатоцитах. Гипергликемия — при сопутствующем сахарном диабете (то есть у 25% больных). Содержание порфиринов. См.такжетабл. 11-Б.

•  Увеличение концентрации уропорфири-на (на 60% представлен уропорфирином I) в моче и плазме.

•  Увеличение концентрации изокопропор-фирина III и 7-карбоксипорфирина в кале.

•  Уровни 8-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче не изменены.

•  Оранжево-красное свечение мочи под лампой Вуда. Для усиления свечения в мочу добавляют несколько капель 10% соляной кислоты.

•  Определение порфиринов в кале позволяет отличить позднюю кожную порфи-рию от вариегатной порфирии, для которой характерно резкое увеличение концентрации протопорфирина.

Биопсия печени

Определяется свечение порфирина. Жировая дистрофия печени.

Патогенез

Н едостаточность уропорфириногендекар-боксилазы, которая катализирует превращение четырех ацетатных групп уропорфи- риногена в метальные. Недостаточность этого фермента характерна как для семейной, так и для спорадической формы поздней кожной порфирии.

Лечение

•  Следует отказаться от употребления спиртных напитков и устранить остальные провоцирующие факторы (например, эстрогены, хлорированные фенолы, тетрахлор-дибензо-и-диоксин). В ряде случаев полное воздержание от алкоголя приводит к клинической и биохимической ремиссии и снижению содержания железа в печени.

•  Кровопускания объемом 500 мл с интервалами в 1—2 нед, пока уровень гемоглобина не снизится до 10 г%. Клиническая и биохимическая ремиссия наступает через 5—12 мес. Рецидивы в течение года возникают лишь у 5—10% больных.

•  Если кровопускания противопоказаны (при анемии), назначают хлорохин. Лечение должен проводить опытный специалист, поскольку высокие дозы хлорохина способны вызвать обострение болезни и даже привести к печеночной недостаточности. Хлорохин позволяет добиться длительной ремиссии, а у некоторых больных — устранения метаболических нарушений и излечения.

•  Самый эффективный способ лечения: 3— 4 кровопускания с последующим назначением хлорохина в низких дозах.

Таблица 11 -Б. Дифференциальная диагностика печеночных порфирии





Вариегатная порфирия

Вариегатная порфирия — тяжелое заболевание, которое наследуется аутосомно-доминант-но и обусловлено нарушением биосинтеза тема. Наблюдаются такие же высыпания, как при поздней кожной порфирии (везикулы, пузыри, милиум, рубцы), и такие же приступы, как при острой перемежающейся порфирии — острая боль в животе, неврологические и психические расстройства. Характерный признак — высокий уровень протопорфирина в кале. Синонимы: porphyria variegata, смешанная порфирия, копропротопорфирия.

Эпидемиология

Раса

Заболеванию подвержены все расы. Особенно часто (0,3%) болеет белое население ЮАР, значительную часть которого составляют потомки голландцев, переселившихся в Африку в 1680 году. Растет заболеваемость в Европе (в частности, в Финляндии) и в США.

Возраст 10—40 лет.

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминант-ный.

Провоцирующие факторы

См. табл. П-В.

Анамнез

Сезонность

Высыпания появляются летом под действием солнечного света, но зачастую сохраняются всю зиму.

Жалобы

Нежная, легко травмируемая кожа; болезненные эрозии.

Общее состояние

Приступы острой боли в животе, запоры, тошнота и рвота, мышечная слабость, эпилептические припадки, спутанность сознания, кома, депрессия, другие психические расстройства; изредка — поражение черепных нервов, бульбарный паралич, потеря чувствительности, парестезии.

Лекарственные средства

См. табл. П-В.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Везикулы, чаще — пузыри (рис. 11-17).

•  Эрозии, милиум.

•  Склероз (склеродермоподобное уплотнение кожи).

•  Рубцы (розовые, атрофические).

Цвет. Лиловый оттенок кожи вокруг глаз.

Диффузная меланиновая гиперпигментация открытых участков тела.

Расположение. Беспорядочно расположенные обособленные элементы.

Локализация. Тыльная поверхность кистей, пальцев рук, открытые участки на тыльной поверхности стоп.

Волосы

Гипертрихоз (особенно в солнечных странах).

Другие органы

Неврологическая симптоматика, в основном поражение периферической нервной системы.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Локализация изменений — граница между дермой и эпидермисом и дерма. Субэпи-дермальные пузыри с неровным, фестончатым дном. ШИК-позитивные, устойчивые к амилазе отложения в стенке сосудов и вокруг сосудов верхнего слоя дермы.

Анализы крови, кала, мочи Содержание порфиринов. См. табл. 11-Б.

•  Плазма. При спектрофлюориметрии выраженное свечение с длиной волны 626 нм.

•  Моча. Повышение содержания порфоби-линогена во время приступов.

•  Кал. Высокое содержание протопорфирина.

Патогенез

Наследственная недостаточность протопор-фириногеноксидазы, из-за чего протопор-фириноген накапливается в печени, экскре-тируется с желчью и подвергается неферментативному превращению в протопорфи-рин. Протопорфирин в больших количествах содержится в кале. Нарушения обмена порфиринов усугубляются под действием лекарственных средств (препаратов, содержащих сульфонамидную группу; барбитуратов, фенитоина, эстрогенов, этанола и

Рисунок 11-17. Вариегатная порфирия. Большие напряженные пузыри на пальцах и других открытых участках стопы. Там, где кожу прикрывали от солнца ремешки сандалий, пузырей нет




Таблица 11 -В. Лекарственные средства, противопоказанные при вариегатной порфирии

Алкалоиды спорыньи

Антимикробные средства

Хлорамфеникол, гризеофульвин, новобиоцин, пиразинамид, сульфаниламиды Гормональные средства

Эстрогены, прогестагены, пероральные контрацептивы Имипрамин Метилдофа Общие анестетики

Барбитураты, галотан Пентазоцин Пероральные сахаропонижающие средства, производные сульфанилмочевины

Хлорпропамид, толбутамид Противосудорожные средства

Гидантоины (фенитоин), карбамазепин, этосуксимид, месуксимид, фенсуксимид, примидон Теофиллин Транквилизаторы

Хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам, флуразепам, мепробамат Фенилбутазон Этанол многих других — см. табл. П-В). В результате развивается приступ: острая боль в животе, спутанность сознания, эпилептические припадки.

Течение

Заболевание неизлечимо. Оно начинается после окончания полового созревания. Многие лекарственные средства провоцируют приступы болезни (боль в животе, неврологические и психические расстройства), но не высыпания. Исключение составляют эстрогены, которые вызывают внутрипеченоч-ный холестаз. При этом порфирины попадают из желчи в кровь, и их содержание в коже увеличивается.

Прогноз

Благоприятный, если устранены провоцирующие факторы (лекарственные средства, спиртные напитки, инфекции). Смертельные исходы редки, в основном — при общей анестезии: барбитураты и галотан индуцируют микросомальные ферменты печени и повышают потребность в синтезе гема.

Лечение

Заболевание неизлечимо. Бетакаротин иногда улучшает состояние кожи, но не влияет на обмен порфиринов и другие проявления болезни. Препарат назначают внутрь, подробнее — см. с. 272.

Эритропоэтическая протопорфирия

Это наследственное нарушение обмена порфиринов отличается от других порфирий тем, что порфирины и их предшественники не экскретируются с мочой. Кроме того, для эри-тропоэтической протопорфирии характерны фототоксические реакции, протекающие по типу солнечного ожога. Столь высокая чувствительность к солнечному свету не свойственна ни вариегатной, ни поздней кожной порфирий. Синоним: porphyria erythropoetica.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Начинается в раннем детстве, изредка — в подростковом возрасте или позже.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминантный.

Частота

Заболевание нельзя назвать редким. Много случаев описано в Нидерландах (1:100 000), Австрии, Великобритании, США.

Анамнез

Течение

Жжение и зуд появляются через несколько минут пребывания на солнце, эритема и отек через 1—8 ч.

Сезонность

Зимой фототоксические реакции встречаются реже.

Жалобы

Солнечные ожоги после кратковременного пребывания на солнце, иногда — лишь жжение или покалывание. Ожог можно получить даже через оконное стекло. Невозможность выходить из дома становится для ребенка причиной тяжелых переживаний.

Общее состояние

Часто бывает желчная колика, в том числе у детей.

Физикальное исследование

Кожа

Фототоксическая реакция. Ярко-красная эритема, затем отек (особенно выражен на кистях), крапивница (реже), геморрагическая сыпь (особенно на носу, рис. 11 -18, и завитках ушных раковин). Редко — везикулы и пузыри. Высыпания появляются через 1— 8 ч, держатся несколько часов или суток и исчезают, не оставляя рубцов. Изменения кожи при регулярном воздействии солнечного света. Атрофические, часто линейные рубцы, обычно на носу и тыльной поверхности кистей («старческая кисть»). На лице — морщины (особенно на носу, щеках, вокруг губ), утолщенная и блестящая кожа (рис. 11-19). На носу и губах — корки и эрозии. Склеродермоподобное уплотнение кожи, гипертрихоз и гиперпигментация нехарактерны.

Другие органы

•  Гемолитическая анемия и гиперспленизм (редко).

•  Желчнокаменная болезнь (у 12%), в том числе у детей. В камнях содержится много протопорфирина.

•  Поражение печени из-за отложения протопорфирина в гепатоцитах, однако цирроз печени развивается редко.

Дополнительные исследования

Содержание порфиринов Повышено содержание протопорфирина в эритроцитах, плазме и кале. В моче протопорфирина нет, единственное исключение — больные с циррозом печени. В костном мозге, печени и фибробластах кожи снижена активность феррохелатазы.

Биохимические показатели функции печени

Исследование показано всем больным.

Биопсия печени

Фиброз портальных и перипортальных полей, отложение коричневого пигмента и двоякопреломляющих гранул в гепатоцитах и купферовских клетках. При электронной микроскопии обнаруживают игольчатые кристаллы. Описано около 20 больных с циррозом печени и портальной гипертен-зией.

Флюоресцентная микроскопия мазка крови

При использовании лампы, излучающей свет с длиной волны 400 нм (лампа накаливания с парами йода или ртутная), определяется кратковременное свечение эритроцитов.

Патоморфология кожи В верхних слоях дермы идет накопление аморфных эозинофильных гиалиноподоб-ных масс в сосудах и вокруг них, утолщение стенок и сужение просветов сосудов. Сосуды сосочкового слоя дермы выглядят как широкие эозинофильные гомогенные тяжи.

Рентгенография

Позволяет выявить камни желчного пузыря и желчных протоков.

Патогенез

Из-за недостаточности феррохелатазы нарушено превращение протопорфирина в гем. В результате в организме накапливается про-топорфирин, который обладает выраженным фотосенсибилизирующим действием.

Диагноз

При эритропоэтической протопорфирии фотосенсибилизация проявляется не сыпью, а тяжелым солнечным ожогом. Ни при каком другом фотодерматозе симптоматика не развивается так быстро — в считанные минуты после облучения. Ожог можно по- лучить даже через оконное стекло. Для подтверждения диагноза определяют порфири-ны в моче, кале и эритроцитах. При эритропоэтической протопорфирии резко повышено содержание протопорфирина в эритроцитах и кале (в кале — почти всегда). Содержание порфиринов в моче не увеличено.

Течение и прогноз

Заболевание неизлечимо. У пожилых фотосенсибилизация становится менее выраженной. С годами возможно развитие цирроза печени, однако смертельные исходы из-за печеночной недостаточности редки.

Лечение

Устранить метаболические нарушения невозможно, однако можно существенно снизить чувствительность кожи к солнцу. Назначают внутрь бетакаротин, 180 мг/сут в несколько приемов. Терапевтический уровень каротиноидов достигается через 1 — 2 мес. Препарат помогает многим больным, но не устраняет фотосенсибилизацию полностью. Больные могут в 8—10 раз дольше находиться на солнце, некоторые из них впервые в жизни познают прелести спортивных игр. Правда, при слишком долгом пребывании на солнце они все равно получают солнечные ожоги. Длительное лечение бетакаротином безопасно. Дополнительный защитный эффект дает загар, достигнутый с помощью PUVA-терапии.

Рисунок 11-18. Эритропоэтическая протопор-фирия. Кожа носа утолщена и отечна, видна геморрагическая сыпь (петехии), а на щеке и виске — мелкие атрофические рубцы и телеангиэк-тазии

Рисунок 11-19. Эритропоэтическая протопорфирия. На носу — эритема, отек, эрозии и корки. Такие же, но менее выраженные изменения — на подбородке. Глубокие морщины и восковидное утолщение верхней губы и кожи щек преждевременно состарили больную, которой всего 15 лет

dermatology.my1.ru

Лечение поздней кожной порфирии:

Среди комплексонов одними из первых стали применять:

  • британский антилюизит (БАЛ); кальцийдинатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты в виде 10% раствора в/в по 20 мл ежедневно в течение 10 дней;
  • в настоящее время применяют унитиол, близкий по фармакологическим свойствам к БАЛ: 5 % раствор унитиола вводят по 5 мл в/м ежедневно в течение 10 дней. Периодически курсы лечения повторяют. Особенно показано сочетание унитиола с инъекциями витаминов группы В в общетерапевтических дозах;
  • эффективно применение комплекса витаминов, включающего никотиновую и фолиевую кислоты;
  • с целью мобилизации железа и порфиринов из печени применяют повторные кровопускания, существенно улучшающие самочувствие и состояние больного. При этом в течение первого месяца лечение кровопусканием (в объеме 500 мл) производят 1 раз в неделю, в течение второго-третьего месяцев — 1 раз в 2 недели, в дальнейшем — 1 раз в месяц до исчезновения клинических симптомов болезни и нормализации выделения порфиринов с мочой. При лечении кровопусканиями необходим ежемесячный контроль за основными показателями периферической крови (содержание эритроцитов, белка, железа и др.);
  • с целью абсорбции избыточного количества порфиринов используют энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан и др.). Продолжительность курса 3-4 нед. Благоприятный эффект оказывает холестирамин (10-16 г/сут), действие которого связывают с уменьшением резорбции порфиринов из кишечника.

Основой лечебно-профилактических мероприятий является устранение факторов, способных вызвать обострение заболевания (отказ от употребления алкоголя, запрещение контакта с токсинами и др.). Необходима защита кожи от инсоляции (закрытая одежда, солнцезащитные мази). Комплексное лечение включает применение комплексное, витаминов группы В, липоевой, оротовой кислот.

Прогноз:

Зависит от характера поражения печени и сердечно-сосудистой системы.

www.eurolab.ua

Что такое Поздняя кожная порфирия —

Это наиболее частая форма печеночных порфирий. Роль наследственных факторов в развитии заболевания не вызывает сомнений, однако путь передачи генетического дефекта не установлен.

Распространенность. Заболевание встречается преимущественно У горожан, составляющих 75-80 % больных. Наиболее часто болеют жители городов с развитой химической промышленностью.

Патогенез (что происходит?) во время Поздней кожной порфирии

Локализация ферментных дефектов в системе синтеза тема различная. Наиболее тяжело процесс протекает при блокировании уропорфириноген-1-декарбоксилазы, более легко — при нарушениях в ферментной системе гепатокарбоксил-перфириноген-декарбоксилаза и уропорфириноген-косинтетаза. Следствием дефекта является накопление в организме уропорфирина, копропорфирина и других предшественников гема. Различные порфирины выделяются из организма с мочой и калом, откладываются в костях, почках и других органах. Особенно много их накапливается в печени.

Реализации генетического дефекта при поздней кожной порфирий больщинстве случаев способствуют заболевания печени различной природы (хронические алкогольные поражения, алиментарные цирроp печени и др.), а также интоксикации (свинец, этилированный бенин, некоторые фунгициды и др.), применение эстрогенов с лечебной целью и др. Прием барбитуратов для данной формы порфирии патогенетического значения не имеет. Инсоляция провоцирует позднюю кожную порфирию, с чем связано возникновение заболевания летом или осенью.

Симптомы Поздней кожной порфирии

Особенности клинических проявлений:

Первые клинические проявления болезни отмечаются обычно после 30 лет, заболевание нередко провоцирует прием медикаментов. Преимущественно болеют мужчины, В клинической картине преобладают симптомы поражения кожи: коричневая пигментация, легкая ранимость с образованием пузырей на участках, подвергающихся действию света, гипертрихоз (особенно периокулярный), атрофия кожи. Часто наблюдается инъекция сосудов, конъюнктив. Поражение сердечно-сосудистой системы часто проявляется перемежающейся хромотой, инфарктом миокарда. У некоторых больных развивается диабетоподобный синдром.

Гепатомегалия наблюдается часто. Изменения в печени претерпевают эволюцию, характерную для хронического гепатита и цирроза печени, причем последний отмечается при порфирии в 28 раз чаще, чем в популяции в целом, а рак печени — в 130 раз.

Диагностика Поздней кожной порфирии

Особенности диагностики:

Результаты функциональных печеночных проб изменены чаще и в большей степени, чем при других печеночных порфириях. Наиболее характерны повышение активности АлАТ, АсАТ и ГГТП, гипергаммаглобулинемия, гиперферремия, замедление клиренса бромсульфалеина. Диагностическими критериями являются высокое содержание уропорфирина в моче без сопутствующего увеличения мочевой экскреции АЛК и порфобилиногена. При лапароскопии отмечается увеличение печени, сине-красное окрашивание ткани. Гистологически определяется гемосидероз печени с отложением железа главным образом в звездчатых эндотелиоцитах. Обычно имеются морфологические признаки стеатоза, хронического гепатита и цирроза печени. При люминесцентно-микроскопическом исследовании определяется красное свечение паренхимы печени, обусловленное отложением порфиринов, паракристаллические, иглообразные включения в гепатоцитах и аутофлюоресценция биоптатов печени в ультрафиолетовом свете. Дифференцировать данное состояние необходимо с различными гепатопатиями и гемосидерозом (гемохроматоз, алкогольный гемосидероз, алкогольный цирроз печени).

medsait.ru