Неалкогольный стеатогепатит

Академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин, Ю.О. Шульпекова

ММА им. И.М. Сеченова

URL

В 1980 г. Ludwig и соавт. описали гистологические изменения в печени, сходные с картиной алкогольного гепатита, у пациентов, не употреблявших алкоголь в количествах, вызывающих повреждение печени. Для обозначения этого состояния как самостоятельной нозологической единицы были предложены термины “псевдоалкогольный гепатит”, “диабетический гепатит” и др., однако наиболее употребляемым стало выражение “неалкогольный стеатогепатит” (НАСГ). Частота выявления НАСГ среди больных, которым проводилась биопсия печени, составляет примерно 7–9% в западных странах и 1,2% в Японии. Алкогольный гепатит встречается в 10–15 раз чаще.

Этиологические факторы и факторы риска

Выделяют случаи первичного и вторичного НАСГ. Первичный НАСГ наиболее часто ассоциирован с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена. Вторичный НАСГ индуцируется внешними воздействиями и развивается в результате некоторых метаболических расстройств, приема ряда медикаментов, синдрома мальабсорбции (табл. 1).


Отмечены случаи развития НАСГ на фоне недостаточности a1-антитрипсина.

Примерно у 42% пациентов не удается выявить факторов риска развития заболевания. Исследуется роль наследственной предрасположенности. Среди пациентов с НАСГ чаще встречаются гетерозиготы по C282Y.

Гистологические изменения в печени

Объединяют признаки жировой дистрофии гепатоцитов, стеатонекроза и долькового воспаления. В большинстве случаев выявляется крупнокапельный стеатоз, главным образом в зоне 3 (центрилобулярно), характеризующийся наличием крупных одиночных липидных капель в цитоплазме гепатоцитов со смещением ядра к периферии клетки.

При мелкокапельном стеатозе в гепатоцитах выявляется множество мелких липидных капель, ядро располагается в центре клетки.

Стеатоз смешанного типа следует классифицировать как мелкокапельный, так как последний прогностически более неблагоприятен.

Обнаруживаются также гепатоциты в состоянии балонной дистрофии. С различной частотой выявляются гиалиновые тельца Мэллори, их ультраструктура сходна с таковой при алкогольном гепатите. Фокальные центрилобулярные некрозы чаще развиваются при мелкокапельном стеатозе. Воспалительный инфильтрат содержит лимфоциты, мононуклеарные клетки, преобладают нейтрофилы.


Фиброз характеризуется ранним перицеллюлярным и перивенулярным распространением в зоне 3. Преобладание мягко и умеренно выраженных фиброзных изменений зафиксировано в 76–100% случаев; выраженных – у 15–50% пациентов. Цирроз выявляется у 7–16% взрослых и не характерен для детского возраста.

В ряде случаев НАСГ сопровождался повышенным накоплением железа в печени, но его содержание не коррелировало со степенью фиброзных изменений или чертами, характеризующими агрессивное течение болезни.

Патогенез

При всем разнообразии выделенных этиологических факторов НАСГ его патогенетические механизмы остаются плохо изученными. Принято считать, что стеатоз печени является ступенью, предшествующей развитию стеатогепатита. Ряд исследователей выражает сомнение, что избыточное накопление липидов как таковое является причиной вторичного воспаления. Аргументом является тот факт, что выраженному стеатозу печени далеко не всегда сопутствуют явления гепатита. Существует гипотеза, согласно которой воспалительные изменения, индуцируемые неизвестными стимулами, вызывают дисфункцию гепатоцитов с развитием жировой дистрофии. В противоположность этому, ряд работ демонстрирует корреляцию между степенью выраженности стеатоза и степенью фиброза печени.


Накопление жира в ткани печени (в гепатоцитах, а также звездчатых клетках) может быть следствием:

• повышения поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень;

• снижения скорости b-окисления СЖК в митохондриях печени;

• повышения синтеза жирных кислот в митохондриях печени;

• снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Возможные механизмы развития стеатоза печени и стеатогепатита на фоне длительного тотального парентерального питания:

• чрезмерно высокая скорость инфузии растворов глюкозы (при превышении максимальной скорости утилизации глюкозы (4–5 г/кг) происходит синтез жиров);

• избыточное введение липидных эмульсий (фагоцитоз липидных капель в печени);

• питание, несбалансированное по аминокислотам, жирам и углеводам (приводит к возрастанию внутрипеченочного синтеза липидов);

• дефицит поступления карнитина, холина, эссенциальных жирных кислот, глутамина;

• воздействие токсичных метаболитов аминокислот и желчных кислот;

• отрицательное влияние дисбаланса желудочно-кишечных гормонов.

Предполагают, что независимо от этиологических факторов стеатоза в основе развития воспалительно-некротических изменений в печени лежат универсальные механизмы. Будучи высокореактогенными соединениями, СЖК являются субстратом перекисного окисления липидов (ПОЛ). ПОЛ сопровождается набуханием митохондрий, ломкостью лизосом, нарушением целостности клеточных мембран. Продукты ПОЛ стимулируют коллагенообразование, также опосредуют образование телец Мэллори (отложений перекрестно связанных мономеров цитокератина).


Известно, что в патогенезе алкогольного стеатогепатита важную роль играет индукция цитохрома P450 2E1 в печени. Увеличение потребления кислорода гепатоцитами сопровождается образованием его активных радикалов и усилением реакций ПОЛ. Установлено, что при НАСГ также наблюдается повышенная активность цитохрома P450 2E1 в печени. Исходя из этого, ряд авторов полагает, что для инициации некротических процессов необходимым условием является воздействие, приводящее к образованию активных форм кислорода в митохондриях.

Первичный НАСГ

У пациентов с избыточной массой тела имеются более выраженные запасы СЖК в организме, и нередко – повышенное содержание СЖК в плазме крови. Кроме того, для этой категории больных достаточно характерна пониженная чувствительность периферических рецепторов к инсулину. Уровень инсулина крови нередко повышен. Инсулин активизирует синтез СЖК и триглицеридов (ТГ), снижает скорость b-окисления СЖК в печени и секрецию липидов в кровоток. Таким образом, при синдроме резистентности к инсулину содержание жира в печени может возрастать.


Вторичный НАСГ

Механизм развития стеатогепатита как осложнения длительного тотального парентерального питания остается неизвестным. Вероятно, он носит мультифакториальный характер.

При синдроме мальабсорбции патогенетическое значение имеют дефицит поступления пищевых факторов (метионина, холина, необходимых для синтеза лецитина), а также быстрое похудание (повышенная мобилизация СЖК из жировых депо).

Исследованы некоторые механизмы развития вторичного лекарственного НАСГ. В качестве примеров можно привести следующие.

В метаболизме ацетилсалициловой кислоты и вальпроата натрия участвует коэнзим А – катализатор b-окисления СЖК. При применении данных препаратов возможно развитие “перераспределительного дефицита” коэнзима А.

Тетрациклин, помимо подавляющего влияния на b-окисление СЖК, нарушает секрецию ТГ гепатоцитами.

Амиодарон не только угнетает b-окисление в митохондриях (приводит к накоплению субстратов ПОЛ), но и нарушает процесс переноса электронов в дыхательной цепи, способствуя формированию активных форм кислорода. Поэтому гепатотоксичное влияние амиодарона обычно не ограничивается стеатозом и выражается в развитии НАСГ. Предполагается также, что амиодарон (его метаболиты?) и ко-тримоксазол подавляют лизосомальный катаболизм фосфолипидов, что приводит к развитию фосфолипидоза.


Эстрогены вызывают ультраструктурные изменения митохондрий с подавлением процессов b-окисления.

a-интерферон блокирует транскрипцию митохондриальной ДНК.

Генетическая предрасположенность к развитию НАСГ также связана с накоплением потенциально токсичных СЖК в цитоплазме. Врожденные дефекты b-окисления жирных кислот могут быть обусловлены нарушением захвата карнитина гепатоцитом, “челночного механизма” переноса жирных кислот в митохондрии (протекающего с участием ряда ферментов и карнитина), дисфункцией какого-либо звена мультиферментного комплекса b-окисления. Изменения структуры митохондриальной ДНК сопровождается угнетением системы окислительного фосфорилирования и восстановления необходимых для b-окисления NADH и FADH2. В этих случаях развиваются, как правило, полиорганные расстройства.

Врожденные нарушения синтеза мочевины сопровождаются накоплением в печени аммиака, угнетающего b-окисление жирных кислот.

Существуют патогенетические параллели с морфологическими особенностями стеатоза печени (табл. 2).

Клиническая картина

Большинство пациентов, страдающих НАСГ (65–80%), – женщины, как правило, с избыточной массой тела, на 10–40% превышающей идеальную. Инсулиннезависимый сахарный диабет обнаруживается у 25–75% пациентов.


Средний возраст больных на момент диагностики НАСГ составляет 50 лет.

У большинства пациентов (48–100%) симптомы, характерные для заболеваний печени, отсутствуют. У меньшей части, наиболее часто у детей, отмечаются неопределенный дискомфорт в животе или тяжесть, ноющие боли в верхнем правом квадранте живота (иногда – усиливающиеся при движении), выражен астенический синдром. При мелкокапельном стеатозе возможно развитие эпизодов геморрагий, а также обмороков, гипотензии, шока (предположительно опосредованы влиянием высвобождающегося при воспалении фактора некроза опухоли).

Пациенты с ранее недиагностированным НАСГ нередко обращаются к врачу по поводу других болезненных состояний, таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, гипотиреоидизм, холелитиаз и др., и при обследовании у них выявляются отклонения печеночных проб. Диагностика первичного НАСГ требует исключения воздействия лекарств, обладающих способностью индуцировать вторичный НАСГ.

При осмотре у 75% больных с НАСГ обнаруживается гепатомегалия, край печени ровный. Увеличение селезенки имеет место примерно в 25% случаев. Желтуха, асцит, “печеночные знаки” выявляются редко. Индекс массы тела является единственным независимым фактором для оценки степени жировой инфильтрации печени.

Лабораторные признаки

Наиболее часто выявляется повышение активности сывороточной АсАТ в 2–3 раза и АлАТ в 2–10 раз по сравнению с нормой. Оценка соотношения АсАТ/АлАТ не позволяет провести различия между алкогольным гепатитом и НАСГ. Соотношение АсАТ/АлАТ, превышающее 3, обнаруживается примерно у 32% пациентов с НАСГ, свыше 1 – у 40% пациентов.


Гипербилирубинемия (в пределах 25–35 ммоль/л) имеет место в 12–17% случаев, значительно чаще уровень сывороточного билирубина сохраняется в пределах нормы. Активность щелочной фосфатазы умеренно повышена у 40–60% пациентов. Нарушение белковосинтетической функции печени малохарактерно для НАСГ. При мелкокапельном стеатозе может наблюдаться снижение протромбинового индекса.

Изменения иммунологических показателей, сходные с наблюдающимися при аутоиммунном гепатите, достаточно часто обнаруживаются при первичном НАСГ: гипергаммаглобулинемия – в 13–30% случаев, антитела к ядерному антигену в титре 1:40–1:320 – у 40% больных. Антитела к гладкой мускулатуре отсутствуют.

Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия) выявляется примерно у 20% больных. В группе пациентов с избыточной массой тела (150–300% от идеальной), нарушения липидного обмена (особенно – гиперлипидемия IV типа) обнаруживаются более чем в половине случаев, причем это сочетается с менее выраженными фиброзными изменениями в печени.


Естественное течение

Течение крупнокапельного стеатоза печени с явлениями стеатогепатита обычно относительно доброкачественное. При мелкокапельном стеатозе темпы прогрессирования поражения печени выше, прогноз более серьезный.

Возможность долговременного наблюдения пациентов с проведением серий морфологических исследований печени ограничена. Результаты ряда исследований подобного рода весьма вариабельны. Спонтанное улучшение гистологической картины печени спустя 3,5 года наблюдения отмечено у 3% больных, прогрессирование воспалительных изменений и фиброза печени у 5–38%, декомпенсация печеночной функции развилась у 0–2% пациентов. Прогрессирование до стадии цирроза печени отмечено в 0–15% случаев (для сравнения: при алкогольном гепатите – у 38–50% пациентов за тот же период).

У пациентов с НАСГ 5- и 10-летняя выживаемость составила 67 и 59% соответственно (38 и 15% – для пациентов с алкогольным гепатитом).

Среди наиболее значимых факторов в отношении предсказания риска прогрессирования фиброза печени с исходом в цирроз выделены:

• пожилой возраст;

• тучность;

• сахарный диабет;

• соотношение активности АсАТ/АлАТ > 1.

Пациентам, имеющим эти факторы риска, наиболее целесообразно проводить биопсию печени для оценки активности процесса.


Повышение насыщения трансферрина железом положительно коррелирует с выраженностью фиброзных изменений в печени. У женщин степень фиброза печени на фоне НАСГ, как правило, более выражена. Однако при стандартизации по возрасту, массе тела, наличию диабета и соотношению активности АсАТ/АлАТ значимость показателей обмена железа и пола пациента в оценке риска развития цирротических изменений оказалась невысокой.

При сочетании вирусного гепатита С со стеатозом печени у пациентов с избыточной массой тела темпы прогрессирования фиброзных изменений в печени повышены.

Диагностика

Клинико-биохимические маркеры НАСГ недостаточно специфичны. Программа обследования пациента направлена на исключение других заболеваний печени:

– исключить вирусную инфекцию (исследовать HBs-AG, HCV-AB);

– исключить болезнь Коновалова–Вильсона (исследовать уровень церулоплазмина крови);

– целесообразно исключить врожденную недостаточность a1-антитрипсина;

– исключить идиопатический (генетический) гемохроматоз (исследовать обмен железа, оценить состояние других органов);

– исключить аутоиммунный гепатит (оценить титры антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре, целесообразно исследование антимитохондриальных антител и LKM-I).

Основой диагностики НАСГ является морфологическое исследование печени. Однако без учета данных анамнеза (исключения употребления пациентом алкоголя в гепатотоксической дозе – более 20 мл этанола в сутки) по гистологической картине невозможно провести различие между алкогольным гепатитом и НАСГ.

Стойкое двукратное повышение трансаминаз в крови на фоне лечения больного амиодароном требует проведения пункционной биопсии печени.

При повышении активности сывороточных транс-аминаз у пациента, получающего метотрексат, дозу препарата следует уменьшить, с последующим временным прекращением приема, если уровень ферментов не нормализуется. Необходимо обсудить вопрос о биопсии печени перед возобновлением терапии.

Лечение

Не разработано строгих схем ведения пациентов с НАСГ. При выборе лечебного подхода учитывается наличие фоновых заболеваний и состояний, факторов риска.

Диета

Постепенное, умеренное похудание наиболее эффективно в случаях развития НАСГ на фоне ожирения и сахарного диабета и сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей, снижением индекса гистологической активности. Резкое похудание может вести к ухудшению течения болезни.

Хирургические методы и консервативная терапия

Как показали специальные исследования, у пациентов с массой тела 175% от идеальной до проведения гастропластики по поводу ожирения НАСГ выявлялся в 73% случаев, спустя год после операции – в 40% случаев. Уменьшалась выраженность воспалительных изменений в печени.

Снижение массы тела в течение года после операций подобного рода наблюдается у 12–42% пациентов. Наложение илеоеюнального анастомоза, несмотря на наблюдающееся снижение массы тела, приводит к прогрессированию стеатоза и фиброзных изменений в печени.

В условиях прогрессирования печеночной недостаточности может потребоваться проведение ортотопической трансплантации печени (ОТП). Возможны рецидивы стеатогепатита в аллотрансплантате (сроки наблюдений – 3 нед–24 мес), особенно при наличии факторов риска развития стеатоза печени и стеатогепатита. В целом ОТП представляется эффективным методом лечения печеночной недостаточности при НАСГ, однако ее отдаленные результаты требуют уточнения.

Препараты, нормализующие обмен липидов и обладающие прямым цитопротекторным действием. Исследование эффекта клофибрата при НАСГ, сочетающемся с гипертриглицеридемией, установило значительное улучшение показателей липидного спектра крови. Однако влияния на течение стеатогепатита не отмечено.

Исследуется лечебная эффективность препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Предполагается наличие у последней цитопротекторного, мембраностабилизирующего действия. В пилотных исследованиях применение УДХК (в дозе 13–15 мг/кг/день) в течение 12 мес сопровождалось значительным улучшением показателей печеночных тестов, уменьшением явлений стеатоза печени, без существенного снижения массы тела.

Исходя из патогенеза НАСГ, актуальным представляется использование препаратов, содержащих “эссенциальные” фосфолипиды, которые являются основными элементами в структуре оболочки клеточных органелл печени и оказывают нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и на дезинтоксикационную функцию печени; восстанавливают и сохраняют клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые энзиматические системы. Препарат Эссенциале Н представляет наилучшую комбинацию эссенциальных фосфолипидов для терапии НАСГ. Состав препарата соответствует последним тенденциям мировой фармацевтики, состоящим в максимальном разделении действующих средств лекарственных препаратов. Отсутствие в Эссенциале Н витаминов дает возможность оказания индивидуального фармацевтического воздействия.

Назначение метронидазола при наличии илеоеюнального анастомоза с синдромом мальабсорбции и избыточного бактериального роста приводит к уменьшению выраженности стеатоза печени. Значение этого препарата при первичном НАСГ не установлено.

Обследование больших групп пациентов с криптогенным циррозом печени, включавшее оценку сопутствующих заболеваний и факторов риска, позволило выдвинуть предположение, что во многих случаях (до 60–80%) цирроз печени “неясной этиологии” развивается на фоне нераспознанного НАСГ. Это особенно актуально для пациентов пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом II типа, женщин с избыточной массой тела. В то же время неоправданно отвергать вероятность этого заболевания у лиц, не имеющих очевидных факторов риска развития НАСГ.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Комбинации “эссенциальных” фосфолипидов –

Эссенциале Н (торговое название)

(Aventis)


Литература

1. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ./ Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М., Гэотар Медицина, 1999; 864.

2. Гастроэнтерология (справочник)/ Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта М.:Издательский дом Русский врач, 1998; 96.

3. Czaja A.J. Recurrence of nonalcoholic steatohepatitis after liver transplantation . Liver Transpl. Surg. 1997; 3: 185–6.

4. Paul Angulo, Jill C. Keach et al. Independent Predictors of Liver Fibrosis in Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis. Hepatology, December 1999; 30 (6): 1356–62.

5. Stephen H. Caldwell, David H. Oelsner, Julia C. Iezzoni et al. Cryptogenic Cirrhosis: Clinical Characterization and Risk Factors for Underlying Disease. Hepatology, March 1999; 29 (3): 664–9.

6. Zobair M. Younossi, Terry Gramlich, Bruce R. Bacon et al. Hepatic Iron and Nonalcoholic Fatty Liver Disease Hepatology, October 1999; 30 (4): 847–50.

7. Martin D. Weltman, Geoffrey C. Farrell et al. Hepatic Cytochrome P450 2E1 Is Increased in Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis. Hepatology, January 1998; 27: 1128–33.

8. Luke F. Hourigan, Graeme A. Macdonald, David Purdie et al. Fibrosis in Chronic Hepatitis C Correlates Significantly With Body Mass Index and Steatosis. Hepatology, April 1999; 29 (4): 1215–9.

9. Laurin J.,. Lindor K.D,. Crippin J.S et al. Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment of non-alcohol- induced steatohepatitis: a pilot study. Hepatology, 1996; 23: 1464–7.

10. Bacon B.R., Farahvash M.J. et al. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity.Gastroenterology, 1994; 107: 1103–9.

11. Fromenty B., Berson A., Pessayre D. Microvesicular steatosis and steatohepatitis: role of mitochondrial dysfumction and lipid peroxidation. Hepatology 1997; 26 (Suppl. 1): 13–22.

 

Приложения к статье

www.nedug.ru

Разновидности и причины

Алкогольная форма заболевания появляется у 30% людей, страдающих хроническим алкоголизмом. Механизм развития прост – так как до 90% спирта утилизируется клетками печени, при его частом приёме повышается нагрузка на орган, что приводит к развитию в нём воспалительных процессов. Воспаление протекает бессимптомно, поэтому в этом случае процесс переходит в хроническую форму без лечения, а затем наступает жировое перерождение здоровых гепатоцитов, что и даёт начало развитию такой патологии, как стеатогепатит.

Метаболический неалкогольный стеатогепатит является следствием нарушения обменных процессов в организме и никак не связан с употреблением алкогольных напитков человеком. Этой разновидностью болезни страдают люди, которые употребляют алкоголь в умеренных дозах или даже, вообще, не пьют. Причина развития этого заболевания кроется в нарушении жирового и углеводного обмена в организме, которое может развиться вследствие наличия предрасполагающих факторов. В частности, стеатогепатит печени этой формы возникает вследствие:

  • неправильного питания;
  • сахарного диабета;
  • ожирения;
  • наличия в организме очагов хронического воспаления в органах пищеварительной системы.

Также причиной возникновения болезни может стать гиперлипидемия. Согласно исследованиям, чаще всего болезнь развивается у людей с ожирением, поскольку само ожирение является следствием нарушения жирового и углеводного обмена. Вследствие общего ожирения развивается и ожирение печени, при котором здоровые гепатоциты как бы «защищаются» жировым слоем, из-за чего становятся неспособны выполнять свои функции. А это, в свою очередь, приводит к нарушению работы органа и неспособности его выполнять свои функции, что приводит к серьёзным проблемам со здоровьем.

Лекарственная форма развивается у человека на фоне неконтролируемого приёма лекарственных препаратов, оказывающих токсическое действие на клетки печени. В частности, представляющими опасность для гепатоцитов считаются:

  • некоторые антибиотики;
  • противогрибковые средства;
  • гормональные препараты, а именно оральные контрацептивы;
  • аминохинолины;
  • антагонисты кальция и некоторые другие лекарства.

Чтобы развился стеатогепатит или даже цирроз при приёме этих лекарств, необходимо применять их в течение длительного времени. Особенно опасной эта патология является для людей, уже имеющих функциональные нарушения печени, поскольку клиническая картина заболевания в таком случае может усугубиться.

Не стоит думать, что стеатогепатит возникает исключительно у людей, злоупотребляющих алкоголем, страдающих ожирением или принимающих лекарства. На самом деле вызвать болезнь могут и другие причины, среди которых, например, оперативное вмешательство, производимое на органах желудочно-кишечного тракта, особенно при условии удаления части тонкого кишечника. Кроме того, вызвать перерождение клеток печени может дивертикулез – заболевание, при котором кишечные стенки растягиваются, образуя мешковидное углубление, в котором задерживаются бактерии, вызывая воспалительный процесс. А ещё причина такой патологии, как стеатогепатит печени, может заключаться в наличии у человека болезни Вильсона-Коновалова, характеризующейся нарушением обмена меди. Досконально современной медициной не изучены все возможные причины развития заболевания, поэтому риск столкнутся с ним есть у каждого человека.

Симптомы

Как уже говорилось выше, симптомы стеатогепатита зависят от его формы. Однако есть симптомы, характерные любой форме патологии, среди которых:

  • ощущение тошноты, не вызывающее рвоты;
  • общая слабость;
  • лёгкое изменение цвета кожных покровов – появление желтушного оттенка;
  • ноющая боль в области печени (в правом подреберье).

Самым основным симптомом, характерным для такого заболевания, как стеатогепатит печени, является увеличение её в размерах, что можно определить не только на УЗИ, но и при обычной пальпации во время осмотра пациента.

Теперь следует рассмотреть характерные симптомы для каждой из форм этого заболевания. При хроническом алкогольном стеатогепатите могут наблюдаться вышеперечисленные симптомы, а также:

  • постоянное желание попить воды;
  • явления диспептического характера (поносы или диарея);
  • тошнота и рвота;
  • повышенная потливость;
  • снижение аппетита и быстрая потеря веса.

Если у человека неалкогольный метаболический стеатогепатит печени, симптомы могут дополняться такими жалобами, как:

  • жалобы на ощущение постоянной тяжести в животе;
  • чувство жажды;
  • слабость и снижение работоспособности.

Наиболее тяжёлые симптомы у лекарственной формы заболевания. К ним относятся:

  • острые боли приступообразного характера;
  • резкое пожелтение кожи и слизистых;
  • проблемы в работе жёлчного пузыря;
  • появление кожных проявлений патологии (высыпания, зуд).

Диагностика

Постановка диагноза обычно не представляет трудностей, так как уже при осмотре пациента и сборе анамнеза врач может заподозрить проблемы с печенью. При осмотре выявляется существенное увеличение размеров органа, а также отмечается его болезненность.

Ультразвуковое исследование даёт врачу возможность определить степень увеличения размеров печени и её внешние изменения. А лабораторные исследования дают возможность подтвердить стеатогепатит печени, путём определения соотношения определённых компонентов в анализах крови, мочи. В некоторых случаях требуется биопсия тканей печени. Кроме того, важное диагностическое значение имеет компьютерная томография, но она преимущественно назначается пациентам с лекарственной формой патологии печени.

simptomer.ru

Жировой гепатоз (стеатоз печени, жировая дистрофия печени, жировая печень) – самостоятельное заболевание или синдром, обусловленный жировой дистрофией печеночных клеток. Как самостоятельное заболевание, он был выделен в 60–е годы прошлого века благодаря введению в клиническую практику пункционной биопсии печени. Характеризуется патологическим внутри– и(или) внеклеточным отложением жировых капель. Морфологическим критерием жирового гепатоза является содержание триглицеридов в печени свыше 10% сухой массы.

Отдельные клинические статистические данные свидетельствуют о значительном распространении жирового гепатоза.
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны повышение активности ферментов печени в крови и морфологические изменения в биоптатах печени, подобные изменениям при алкогольном гепатите – жировая дистрофия и воспалительная реакция; однако больные с НАСГ не употребляют алкоголь в количествах, способных вызывать повреждение печени. Термин «неалкогольный» подчеркивает обособленность этой нозологической единицы от алкогольной болезни.
Основной причиной развития стеатогепатита считают повышенное содержание в печени свободных жирных кислот. Хотя НАСГ чаще всего протекает доброкачественно и бессимптомно, в ряде случаев развиваются цирроз печени, портальная гипертензия и печеночная недостаточность.
Впервые обозначение неалкогольный стеатогепатит введено H. Ludwig c соавт. в 1980 году. По существу, оно близко к стеатозу печени с мезенхимальной реакцией, используемому H. Thaler, С.Д. Подымовой, В.Б. Золотаревским в 60–70–х годах прошлого века.
Частота выявления НАСГ среди больных, которым проводилась биопсия печени, составляет 7–9% в Западной Европе и 1,2% в Японии. Алкогольный гепатит диагностируется в 10–15 раз чаще [В.Т. Ивашкин, Ю.О. Шульпекова, 2000]. До 10% от общего числа больных, ежегодно выявляемых с хроническим гепатитом в США, относятся к НАСГ, 30–40% вирусных циррозов также связано с НАСГ.
Этиология жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита многофакторна. Выделяют первичное и вторичное заболевание. Как причины первичного жирового гепатоза и НАСГ рассматриваются:
– ожирение;
– сахарный диабет 2 типа;
– гиперлипидемия.
Сахарный диабет 2 типа в рамках метаболического синдрома с избыточной массой тела, гиперинсулинемией, гиперлипидемией часто приводит к жировому гепатозу.
Гиперлипидемия характеризуется повышением холестерина или триглицеридов или их сочетанием.
Вторичный жировой гепатоз и НАСГ вызывают:
• лекарственные препараты с гепатотоксическим потенциалом: амиодарон, глюкокортикостероиды, синтетические эстрогены, тамоксифен, пергексилина малеат, метотрексат, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные средства;
• синдром мальабсорбции, развивающийся при наложении илеоеюнального анастомоза, билиарно–панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки;
• хронические заболевания желудочно–кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания, особенно хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит;
• быстрое похудание;
• длительное (свыше 2–х недель) парентеральное питание, не сбалансированное по содержанию углеводов и жиров;
• синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника (на фоне дивертикулеза тонкой кишки);
• абеталипопротеинемия;
• липодистрофия конечностей;
• болезнь Вебера – Крисчена;
• болезнь Коновалова – Вильсона.
Патогенез жирового гепатоза и особенно НАСГ изучен недостаточно. Принято считать, что жировой гепатоз предшествует НАСГ. Развитие жирового гепатоза – собственно накопление липидов (триглицеридов) может быть следствием:
а) увеличения поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень;
б) снижения скорости b–окисления СЖК в митохондриях печени;
в) повышенного синтеза жирных кислот в митохондриях печени.
Наряду с этим происходит затруднение удаления жира из печени вследствие снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности и удаления триглицеридов в их составе.
Следующий этап болезни – формирование стеатогепатита. Оно сопровождается воспалительно–некротическими изменениями в печени. В основе их развития независимо от этиологии стеатоза лежат универсальные механизмы. СЖК являются высокоактивным субстратом перекисного окисления липидов (ПОЛ). Основанием рассматривать ПОЛ как универсальный патогенетический механизм НАСГ служит тот факт, что эффектами ПОЛ можно объяснить основную часть наблюдаемых при стеатогепатите гистологических изменений. ПОЛ с повреждением мембран приводит к некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий. Альдегиды – продукты ПОЛ (4–гидроксиноненал и малондиальдегид) – способны активировать звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, а также вызывать перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори и стимулировать хемотаксис нейтрофилов.
Ряд авторов полагают, что наличия окисляемого жира в печени достаточно, чтобы явиться триггером каскада ПОЛ. Однако у многих больных стеатоз печени никогда не прогрессирует до стадии развития некротически–воспалительных изменений и фиброза. Ввиду этого возникает предположение, что, помимо стеатоза («первого толчка»), для развития стеатогепатита требуется наличие некоторых других факторов («второго толчка»). Роль второго толчка может играть прием некоторых медикаментов.
Согласно экспериментальным исследованиям «второй толчок» является источником свободных радикалов, способных вызывать окислительный стресс. К таким препаратам в первую очередь относятся катионные амплифильные амины – амиодарон, пергексилин и коронаролитическое средство 4,4’–диэтиламиноэтоксигексестрол (ДЭАЭГ); их применение обычно сопровождается развитием стеатогепатита. Амиодарон и пергексилин накапливаются в митохондриях и не только подавляют окисление жирных кислот (вызывая стеатоз печени, «первый толчок»), но и нарушают перенос электронов в дыхательной цепи.
Последнее, по–видимому, способствует продукции супероксид–анионов, вызывающих реакции ПОЛ, («второй толчок»), что приводит к повреждению печени и развитию стеатогепотита.
Другими источниками окислительного стресса, приводящими к развитию стеатогепатита, может служить повышенная выработка цитохрома P450 2E1, эндотоксины и цитокины [М. Карнейро де Мура, 2001].
У пациентов с НАСГ и на животных моделях продемонстрирована повышенная экспрессия цитохрома Р450 (CYP) 2E1. Возможными медиаторами индукции цитохрома у пациентов, не употребляющих алкоголь, являются кетоны и/или жирные кислоты, влиянием которых можно объяснить повышение активности CYP 2E1 на фоне диеты с высоким содержанием жиров.
Эндотоксины и цитокины, выработка которых индуцируется под влиянием эндотоксинов, включая фактор некроза опухоли-a (TNF–a) и некоторые TNF–индуцибельные цитокины (такие как интерлейкины (IL)–6 и –8), также вовлечены в патогенез неалкогольного стеатогепатита и последующего развития цирроза. Лечение метронидазолом улучшает течение заболевания, развившегося после наложения илеоеюнального анастомоза и при других ситуациях (например, при длительном тотальном парентеральном питании), что подтверждает важное значение эндотоксемии и эндотоксин–индуцируемых цитокинов в патогенезе НАСГ.
По–видимому, самый ранний признак развития фиброза – активация липоцитов печени (известных также как клетки Ито) в субэндотелиальном пространстве Диссе, вызываемая рядом факторов, в том числе влиянием продуктов перекисного окисления липидов. Это приводит к пролиферации липоцитов и запуску каскада процессов образования фиброзной ткани.
Морфологическая характеристика
Клинические и морфологические особенности жирового гепатоза и НАСГ будут проанализированы на основании данных исследования 74 больных с жировым гепатозом неалкогольной этиологии. Семи больным пункция выполнена дважды, двум – трижды и двум – четырежды, таким образом, всего изучен 91 пунктат.
При характеристике гистологических изменений мы исходили из интенсивности ожирения, величины жировых капель, выраженности воспалительных и склеротических изменений в портальных трактах. Жировая дистрофия: нyлевая степень – мелкие капли жира захватывают отдельные группы печеночных клеток; I степень – умеренно выраженное очаговое средне– и крупнокапельное ожирение печеночных клеток; II степень – умеренно выраженное диффузное мелко–, средне–, крупнокапельное, преимущественно внутриклеточное ожирение; III степень – выраженное диффузное крупнокапельное ожирение с внеклеточным ожирением и образованием жировых кист.
Воспалительные и склеротические изменения в соединительной ткани классифицировали следующим образом: нулевая степень – отсутствие воспалительных изменений внутри долек, интактные портальные тракты; I степень – очаговые лимфоидные и гистиоцитарные изменения в синусоидах, очаговая пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; II степень – нерезко выраженное утолщение портальных трактов за счет склероза, очаговой гистиолимфоидной инфильтрации; III степень – выраженное утолщение отдельных портальных трактов, отдельные широкие прослойки соединительной ткани с тяжами фибробластов, очаговыми гистиоцитарными, лейкоцитарными инфильтратами.
Больные с жировой дистрофией I–II–III степени и фиброзом I–II степени были отнесены в группу жирового гепатоза без воспалительной реакции (1 группа, 54 больных), больные с жировой дистрофией II–III степени и фиброзом III степени – в группу жирового гепатоза с воспалительной реакцией (2 группа, 20 больных).
С современных позиций больные 2–й группы по морфологическим критериям соответствуют неалкогольному стеатогепатиту.
У большинства больных (67 пунктатов из 74) установлено диффузное ожирение, при котором печеночные клетки во всех отделах долек заполнены каплями жира. Очаговое ожирение гепатоцитов имелось только у больных 1–й группы. Диффузное ожирение в зависимости от преобладания капель той или иной величины было мелкозернистым (пылевидным), мелкокапельным, крупнокапельным и смешанным – с мелкими и крупными жировыми вакуолями. В случаях смешанного и крупнокапельного ожирения в паренхиме появляются также жировые кисты.
Жировая дистрофия гепатоцитов нередко сопровождается активацией регенераторных процессов в паренхиме, выражавшейся в появлении гепатоцитов с большими ядрами и крупными пиронинофильными ядрышками, а также увеличении числа многоядерных клеток.
У больных НАСГ выявлялись фокальные центролобулярные некрозы, гиалиновые тельца Мэллори. У половины больных наблюдалась баллонная дистрофия гепатоцитов.
Клеточная инфильтрация и фиброз. У больных жировым гепатозом без воспалительной реакции внутри долек иногда видны тяжи фибробластов, тонкие сеточки из коллагеновых волокон и узкие фиброзные прослойки. Некоторые из этих разрастаний соединительной ткани располагаются вблизи зоны интенсивной жировой инфильтрации. В отдельных местах встречаются мелкие пролифераты звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Изредка в синусоидах в небольшом количестве заметны лимфоидные и гистиоцитарные элементы.
Портальные тракты склерозированы, несколько утолщены, воспалительная реакция выражается в появлении мелких очаговых скоплений гистиоцитарных и лимфоидных элементов. Во 2–й группе НАСГ склероз портальных полей наблюдался во всех биоптатах, а воспалительная реакция – в 2 раза чаще, чем в 1–й группе. Существенно отличалась интенсивность этих изменений. При жировом гепатозе были склерозированы единичные портальные тракты с незначительной гистиолимфоидной инфильтрацией. У больных НАСГ отдельные портальные тракты заметно утолщены, среди клеток инфильтратов портальных полей встречаются сегментоядерные лейкоциты, скопления лейкоцитов найдены внутри долек. Воспалительная инфильтрация внутри долек преобладала над портальными изменениями. Выраженность фиброза может варьировать от минимальных периваскулярных очагов до появления плотной рубцовой ткани и фиброзных септ. НАСГ вначале проявляется перивенулярным повреждением, но при тяжелом течении заболевания поражение может распространяться на портальные тракты, что приводит к образованию мостовидных некрозов и фиброзных септ с последующим развитием цирроза печени.
Клиническая картина
Заболевание встречается значительно чаще у женщин. Среди наблюдавшихся нами больных с жировым гепатозом и НАСГ женщин в 2 раза больше, чем мужчин. Наиболее часто заболевание диагностируется в среднем и пожилом возрасте.
Клинические проявления жирового гепатоза и НАСГ, по данным литературы, ограничиваются незначительным или умеренным увеличением печени, которая иногда бывает чувствительной при пальпации. Функциональные пробы печени у больных жировым гепатозом чаще нормальные; при НАСГ активность ферментов цитолиза и холестаза обычно повышена.
При анализе частоты различных клинических симптомов у 74 больных жировым гепатозом и НАСГ были получены следующие результаты.
Боль в правом подреберье постоянная, тупая, ноющая, наблюдалась у 63 больных. Диспепсические расстройства (чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, неустойчивый стул) – у 44 больных, но у ряда больных их можно объяснить сопутствующими заболеваниями.
Астеновегетативные расстройства (утомляемость, слабость, головная боль) наблюдались у 28 больных.
Индекс массы тела оказался повышенным у 45% больных.
Увеличение печени – наиболее постоянный клинический симптом (у 61 больного). Она умеренной плотности, с гладкой поверхностью, закругленным и острым краем, умеренно болезненная при пальпации. Выраженная болезненность отмечается лишь в отдельных случаях. Значительно большее увеличение печени наблюдается у больных НАСГ. Так, в группе больных жировым гепатозом у 22 человек печень выступала более чем на 3 см из–под реберной дуги, у 19 – от 1 до 3 см, у остальных 13 больных она пальпировалась у края реберной дуги. У всех больных НАСГ печень выступала на 3–5 см из–под реберной дуги, а у 3 больных даже более чем на 5 см.
Увеличение селезенки выявлено в 14 наблюдениях, преимущественно у больных с неалкогольным стеатогепатитом.
Сосудистые звездочки и «печеночные» ладони обнаружены у 10 больных.
Иктеричность склер выявлена у 18 больных, но выраженной желтухи не было ни у одного больного.
Функциональные нарушения печени незначительны и часто не улавливаются обычными биохимическими пробами. Характерны уробилиногенурия, замедленная ретенция бромсульфалеина, гипертриглицеридемия. Активность АлАТ незначительно повышена у больных жировым гепатозом и превышала норму в 1,5–2,5 раза при НАСГ, более, чем у половины повышена АсАТ, а также g–ГТП.
У 1/3 больных отмечается изменение тимоловой пробы, повышение уровня a2–, b– и g–глобулинов.
Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия) обнаруживаются у пятой части больных.
У больных, страдающих ожирением, сахарным диабетом 2 типа, гиперлипидемией (II b и IV типа) нарушения липидного обмена выявляются в большинстве наблюдений.
Задержка выделения бромсульфалеина во многих случаях жирового гепатоза была единственным показателем нарушения функциональной активности печени; задержка ретенции наблюдалась у 32 из 53 больных, т.е. чаще, чем отклонение любой другой функциональной пробы печени.
Диагноз
Жировую дистрофию печени четко диагностируют при УЗИ и с помощью компьютерной томографии печени. Анамнез и установление причин метаболических нарушений наряду с пальпаторно определяемой гепатомегалией в большинстве случаев позволяют заподозрить жировую дистрофию печени. Нарушения гликемического профиля, триглицеридемия, повышение уровня холестерина оказывают существенную помощь в диагностике.
Неалкогольный стеатогепатит специфических клинико–биохимических признаков не имеет. Оценка степени воспаления и фиброза с помощью ультразвукового исследования печени затруднена и ненадежна.
Ввиду этого основу диагностики НАСГ составляют данные пункционной биопсии печени.
Диагноз НАСГ основывается на совокупности трех признаков:
1) гистологической характеристике (наиболее существенно наличие жировой дистрофии печени и изменений сходных с алкогольным гепатитом);
2) отсутствии злоупотребления алкоголем;
3) данных соответствующих исследований, позволяющих исключить другие хронические заболевания печени.
При диагностике НАСГ необходимо проводить активный поиск других причин нарушения функции печени Тщательно собранный анамнез часто позволяет заподозрить алкогольное или лекарственное поражение печени. Следует провести ряд лабораторных исследований, в том числе серологическое исследование для выявления вирусных гепатитов, изучение обмена железа и генетическое тестирование для разграничения с идиопатическим (наследственным) гемохроматозом, определение уровня церулоплазмина, уровня и фенотипа a-антитрипсина, антимитохондриальных и антиядерных антител, поскольку эти исследования позволяют обнаружить другие потенциальные причины заболевания печени.
Пункционная биопсия печени необходима для разграничения жирового гепатоза и НАСГ с хроническим вирусным гепатитом С, неспецифическим реактивным гепатитом, гранулематозом. Целесообразность ее проведения бесспорна для определения прогноза НАСГ, который зависит от выраженности гистологических изменений, а развитие цирроза сопровождается высокой опасностью нарастания печеночной недостаточности.
Микровезикулярный стеатоз следует выделить особо – это редкая патология, являющаяся тяжелым, нередко угрожающим жизни поражением печени.
Гистологическая картина имеет характерные особенности: гепатоциты увеличены в размерах, цитоплазма их светлая, обнаруживают характерно окрашенные микровезикулы. При ультраструктурном исследовании выявляют значительные повреждения митохондрий.
Этиология заболевания различная. Наиболее частая причина – острая жировая печень беременных, синдром Рея. Кроме того, микровезикулярный стеатоз может быть результатом медикаментозных повреждений, например, при применении больших доз тетрациклина внутривенно, особенно у беременных, при лечении эпилепсии у детей вальпроевой кислотой, а также при использовании пирпрофена (и, возможно, салицилатов). Микровезикулярный стеатоз наблюдается также при различных инфекционных заболеваниях (желтая лихорадка, гепатит D), нарушениях липидного обмена. Имеются отдельные наблюдения массивного микровезикулярного стеатоза при болезни Вильсона–Коновалова.
Прогноз при неосложненной жировой дистрофии благоприятный. Через несколько недель после устранения причин патологическое отложение жира из печени исчезает. Работоспособность у этих больных обычно сохранена. Резко выраженная жировая дистрофия печени снижает устойчивость больных к инфекциям, оперативным вмешательствам, наркозу. При продолжающемся воздействии гепатотоксических факторов (гиперлипидемия, метаболические нарушения) возможно прогрессирование воспалительных изменений с развитием НАСГ и микронодулярного цирроза печени.
Частота прогрессирования воспалительных изменений и фиброза печени в течение 4 лет, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 38%, развитие цирроза печени наблюдалось у 0–15%.
Результаты пяти исследований, охватывающих 10–летний период наблюдения пациентов с морфологически доказанным НАСГ, установили прогрессирование фиброза печени и развитие цирроза за этот промежуток времени у 20–40% пациентов. Эти данные указывают на то, что НАСГ может выступать в роли относительно частой причины криптогенного цирроза.
Значимые факторы риска развития фиброза печени при НАСГ:
– пожилой возраст,
– значительно повышенный индекс массы тела,
– повышенный уровень АлАТ, глюкозы, триглицеридов в сыворотке крови,
– повышенные показатели окислительного стресса (малонового диальдегида, глютатиона).
В результате длительного диспансерного наблюдения нами 42 больных жировым гепатозом и НАСГ стабилизация процесса определена у 34 человек. На фоне диетических ограничений, устранения различных вредностей самочувствие оставалось вполне удовлетворительным, сохранялась работоспособность. Однако периодически больные жаловались на повышенную утомляемость, особенно в периоды перегрузок (экзамены, продолжительная напряженная работа и т.д.).
Развитие цирроза печени установлено у 5 больных. При повторных биопсиях у этих больных в печени на фоне жировой дистрофии обнаружена картина развивающегося микронодулярного цирроза. У 3 из них повторные пункции печени проводили через 1,5 года. Одному больному пункция выполнена трижды с интервалом 4,5 года, начальные признаки цирроза обнаружены только при последней биопсии. Другой больной перенес 4 пункции на протяжении 6 лет, гемохроматоз (как синдром перегрузки железом) и начальные признаки цирроза определены через 3 года; в последующие 3 года морфологических признаков прогрессирования цирроза не обнаружено.
A. Propst et al. (1995) сравнили выживаемость больных при алкогольном гепатите и НАСГ с помощью кривых выживаемости Каплана–Мейера. Авторы обнаружили, что при алкогольном гепатите вероятность 5– и 10–летнего выживания составляет соответственно 38 и 15%, а при НАСГ – 67 и 59%. Они также показали, что ожидаемая продолжительность жизни у больных с НАСГ не ниже, чем у здоровых лиц соответствующего возраста и пола.
Лечение
Режим для больных жировым гепатозом не предусматривает ограничения физических нагрузок. Легкие физические упражнения увеличивают энергетические затраты и ведут к уменьшению жировой дистрофии печени. При наличии ожирения целесообразно снижение массы тела. Работоспособность больных с неосложненной жировой дистрофией обычно сохранена.
Необходимо прежде всего исключить факторы, вызывающие жировой гепатоз.
Диета имеет существенное, а в ряде случаев ведущее значение в лечении больных жировым гепатозом. Назначают диету №5 с содержанием белков до 100–120 г/сут., ограниченным количеством животных жиров, обогащенную липотропными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная крупа), витаминами и микроэлементами.
Медикаментозная терапия НАСГ разрабатывается. Показаны препараты, обладающие мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием: a–липоевая кислота, гептрал, эссенциале.
a–липоевая кислота (Берлитион), являясь коэнзимом в ферментном комплексе пируватдегидрогеназы, участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и a–кетокислот и влияет, таким образом, на регуляцию образования энергии в клетке, связанную с углеводным, липидным обменом, метаболизмом холестерина.
Антиоксидантное действие Берлитиона состоит в непосредственной инактивации свободных радикалов и восстановлении эндогенных систем защиты от радикалов. Выявлено воздействие Берлитиона на перекисное окисление липидов, его защитное действие в отношении перекисного окисления в митохондриях и микросомах.
В многочисленных исследованиях доказано положительное воздействие a–липоевой кислоты на синдром инсулинорезистентности, что имеет патогенетическое значение в снижении выраженности ожирения и гипергликемии у больных НАСГ.
С другой стороны, существует комплекс антиоксидантов (витамин Е, С, глутатион), с которыми взаимодействует дегидролипоевая кислота, поддерживая как липидный, так и водный антиоксидантный статус на физиологическом уровне. При этом в условиях массивного окисления мембран дегидролипоевая кислота осуществляет рецикл витамина Е при его истощении. Дегидролипоат приводит также к снижению внутриклеточной концентрации Fe++, опосредованно способствует восстановлению окисленного глутатиона. Вероятно, именно эти реакции лежат в основе протективного действия a–липоевой кислоты (Берлитиона) и обеспечивают ее терапевтический эффект.
Берлитион назначается в дозе 300 мг (1 табл.) – 1–2 раза в сутки 1–2 мес. В более тяжелых случаях Берлитион вводится внутривенно в дозе 600 мг в течение 2–х нед. с последующим приемом 300–600 мг/сут. в таблетках.
Урсодезоксихолевая кислота применяется в дозе 13–15 мг/кг в сутки от 2–х до 12 мес. В пилотных исследованиях отмечено снижение активности трансаминаз и уменьшение стеатоза печени. Влияние препарата на развитие фиброза и прогноз заболевания нуждается в дальнейшем изучении.
Витамин Е – способность препарата понижать окислительный стресс послужила основанием для использования у больных с неалкогольным стеатогепатитом. В двойном слепом рандомизированном исследовании [Daryani N.E. et al., 2002] было получено статистически значимое снижение активности АлАТ у 81,8% пациентов с НАСГ через 6 мес. приема витамина Е в дозе 800 МЕ/сут., а при контрольном исследовании биоптатов печени у большинства больных наблюдалось снижение воспалительной реакции. Таким образом, можно ожидать, что витамин Е окажется перспективным препаратом в лечении НАСГ.
Липофарм (по 6 драже в сутки), липостабил (3 капсулы в сутки) показаны больным жировым гепатозом с выраженными нарушениями жирового обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперлипопротеинемия).

Литература
1. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит. // РМЖ Болезни органов пищеварения 2000 т.2, с.41–45
2. М.Карнейро де Мура. Неалкогольный стеатогепатит. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.2001, N 3, с.12–15
3. Подымова С.Д. Болезни печени 3–е издание. Руководство для врачей.М.Медицина.1998. 703с.
4. Daryani N.E., Mirnomen S., Farahvash M.J., et al. Vitamin E in the treament of Patiеnts with NASH: Placebo – controlled Double – Blindstady // GUT, Internat. Journal of Gastroenterol. and Htpatolog. 10 Th UEGW, Geneva 2002, A(15).
5. Ludvig J., Viggino T.R., McGill D. B., Oh D.J. Nonalkoholic steatohepatitis : Majo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin. Proc.1980, v.55 p.434–8
6. Propst A., Propst T., Judmaier G., Vogel W. Prognosis in nonalcogolic steatohepatitis (Letter) //Gastroenterology 1995,v.108 p.1607–15.


Поделитесь статьей в социальных сетях

www.rmj.ru

Питание при острых и хронических гепатитах. Часть 3

Основные принципы лечебного питания при неалкогольном стеатогепатите

Неалкогольный стеатогепатит — самостоятельное заболевание, которое характеризуется воспалительными явлениями в печени на фоне жировой дистрофии ее клеток в связи с увеличением содержания в них жирных кислот. Термин неалкогольный подчеркивает обособленность этого заболевания от жировой печени при алкогольной болезни.

Первичный неалкогольный стеатогепатит развивается при выраженном (II-III степени) ожирении, главным образом, при абдоминально-висцеральном типе ожирения в сочетании с нарушениями углеводного обмена (предиабет или сахарный диабет 2-го типа) и липидного (жирового) обмена. Эти сочетания объединяются в настоящее время в метаболический синдром , характеристика которого дана в статье Питание при метаболическом синдроме . Поскольку распространенность метаболического синдрома во многих странах мира растет, то и частота неалкогольного стеатогепатита увеличивается.

Вторичный неалкогольный стеатогепатит встречается значительно реже первичного и обусловлен следующими возможными причинами: некоторыми лекарственными препаратами (глюкокортикостероидные гормоны, эстрогены и др.), нарушением всасывания пищевых веществ после операций на тонкой кишке, при быстром и резком похудании, длительном неправильном внутривенном питании и т.д.

Неалкогольный стеатогепатит чаще всего протекает доброкачественно, хотя примерно в 15% случаев плохо леченное заболевание может переходить в цирроз печени с развитием печеночной недостаточности.

Диетотерапия имеет существенное, а подчас и ведущее, значение в лечении неалкогольного стеатогепатита. В случаях развития этого заболевания на фоне ожирения и метаболического синдрома наиболее эффективно постепенное снижение жировой массы тела, достигаемое соблюдением диеты и адекватных физических нагрузок. Сочетание диеты с физическими упражнениями не менее 1 ч в день приводит к достоверно более значимому улучшению состояния печени по сравнению только со снижением калорийности пищевого рациона за счет животных жиров и легкоусвояемых углеводов при несколько повышенном (до 100-110 г в день) потреблении белка. Уменьшение массы тела (на 500-1000 г в неделю) и нормализация углеводного и липидного обмена веществ сопровождаются положительной динамикой практически всех клинико-лабораторных показателей состояния печени. Вместе с тем необходимо учитывать, что резкое похудение может приводить к ухудшению течения заболевания. Показан прием препаратов, которые нормализующе воздействуют на липидный обмен во всем организме и в печени за счет пищевых веществ в лекарственных дозах: эссенциале (фосфолипиды и незаменимые жирные кислоты), гетрал (активная форма аминокислоты метионина), берлитион (липоевая кислота) и др.

Более подробно диетические и некоторые лекарственные подходы к лечению метаболического синдрома изложены в статье Питание при метаболическом синдроме .

Источник: по материалам книги Б.Л. Смолянского и В.Г. Лифляндского Лечебное питание

Статья защищена законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни hnb.com.ua обязательна!

Стеатогепатит это:

Стеатогепатит #160;— воспалительный процесс печени на фоне его жирового перерождения. Существует три вида заболевания: алкогольная болезнь печени, метаболический стеатогепатит и лекарственный стеатогепатит, которые нередко сочетаются между собой.

Содержание

Хронический алкогольный стеатогепатит

Хронический алкогольный гепатит (стеатогепатит) формируется у 20-30#160;% больных хроническим алкоголизмом .

Хронический алкогольный гепатит является одной из форм алкогольной болезни печени. Под хроническим алкогольным гепатитом подразумевается хроническое поражение печени воспалительного характера, вызванное токсическим воздействием этанола на печень. Известно, что 90-98#160;% алкоголя, попавшего в организм, метаболизируется в печени, преимущественно путем окисления

Клинические проявления хронического алкогольного стеатогепатита характеризуются тупой болью в правом подреберье, выраженной астенизацией, диспептическими симптомами, желтухой. Наиболее постоянные признаки#160;— умеренное увеличение и уплотнение печени, болезненность печени при пальпации. Начинают появляться признаки портальной гипертензии (расширение портальной вены при УЗИ).

При лабораторном обследовании отмечается увеличение активности сывороточных трансаминаз, что определяется степенью активности воспалительного процесса в печени: ГГТП, АСТ, АЛТ увеличиваются в 2-5 раз по сравнению с нормальными значениями, соотношение АСТ/АЛТ превышает 2, повышается уровень сывороточных триглицеридов, билирубина и холестерина, щелочной фосфатазы (особенно при холестазе), повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина А. Характерным диагностическим признаком является значительное снижение сывороточных трансаминаз на фоне абстиненции

Диагностика хронического алкогольного гепатита заключается в тщательном сборе алкогольного анамнеза, объективном исследовании пациента с выявлением признаков хронического злоупотребления алкоголем. Не менее важен анализ лабораторных показателей и оценка морфологической картины печени

Лечение хронического алкогольного гепатита направлено на защиту гепатоцитов от разрушения, уменьшение или устранение воспаления в печеночной ткани, сдерживание развития фиброза печени и профилактика формирования цирроза печени.

Обязательным и главным условием лечения является полный отказ от употребления алкоголя.

Метаболический неалкогольный стеатогепатит

В этом разделе не хватает ссылок на источники информации.

Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена.
Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники.
Эта отметка установлена 12 мая .

В последние годы наблюдают увеличение заболеваемости неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). По данным морфологических исследований стеатогепатит – чрезмерное накопление триглицеридов в печени, что сопровождается активацией процессов свободно радикального окисления, повреждением клеточных мембран и других органелл гепатоцитов, возникновением воспалительного процесса, стимуляцией фиброзообразования вплоть до цирроза печени.

Причинами возникновения НАСГ считают ожирение, сахарный диабет. дислипидемию. быстрое похудение, недостаток белка в рационе, врожденные дефекты β-окисления жирных кислот, дефицит α-антитрипсина и некоторые другие факторы. НАСГ может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением других заболеваний. Как правило, течение заболевания скрыто, отмечают повышение активности печеночных трансаминаз, гепатомегалию. У многих пациентов нарушения функции печени выявляют случайно во время обследования по поводу других заболеваний. Течение заболевания, как правило, длительно, с минимальной или умеренно выраженной активностью воспаления в печени, однако без лечения наблюдается переход в цирроз печени.

Обязательной составляющей лечения больных стеатогепатитом является нормализация окисления жирных кислот в митохондриях, улучшение транспорта триглицеридов из печени, уменьшение жировой инфильтрации печени и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Чрезмерное количество жира в печени является фактором интенсификации ПОЛ и истощения системы антиоксидантной защиты (АОЗ). В последние годы гиперлипопероксидацию в результате дисбаланса между свободнорадикальным окислением и активностью защитных противорадикальных систем считают универсальным механизмом повреждения при многих патологических процессах. Свободные радикалы вызывают разрушение липидных, белковых компонентов мембран. рецепторов, вызывают нарушение структурно-пространственной организации нуклеиновых кислот.

Диетотерапия является постоянно действующим и безопасным методом лечения болезней печени [1]. Подбирая химический состав рациона в зависимости от потребностей пациента и особенностей заболевания, и назначая продукты, имеющие высокое биологическое и лечебное действие, можно достичь стабилизации процесса, предупредить прогресс заболевания у значительной части больных такими заболеваниями, как стеатоз печени, стеатогепатит, токсичный, вирусный гепатит. в начальных стадиях цирроза печени .

лекарственный стеатогепатит

Ссылки

Примечания

  1. Диетотерапия при неалкогольном стеатозе печени и стеатогепатите. В.В. Харченко, С.В. Анохина

Смотреть что такое Стеатогепатит в других словарях:

стеатогепатит — сущ. кол во синонимов: 2 • заболевание (339) • стеатоз (2) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. … Словарь синонимов

Стеатоз — печени и стеатогепатит#160; это заболевания, при которых в печеночных клетках происходит накопление жира (стеатоз) и развитие реакции воспаления и гибель клеток (стеатогепатит). Накопление жира может быть реакцией печени на различные токсические … Википедия

Бонджигар — Латинское название Bonjigar АТХ: ›› A05C Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей в комбинации Фармакологическая группа: Гепатопротекторы Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› K70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени#8230; … Словарь медицинских препаратов

Урсосан — Действующее вещество ›› Урсодеоксихолевая кислота* (Ursodeoxycholic acid*) Латинское название Ursosan АТХ: ›› A05AA02 Урсодеоксихолевая кислота Фармакологические группы: Средства, препятствующие образованию и способствующие растворению#8230; … Словарь медицинских препаратов

Ухо — Анатомия уха: Наружное ухо: 1. Кожа 2. Слуховой канал 3. Ушная раковина Среднее ухо: 4. Барабанная перепонка 5 … Википедия

Перитонит — МКБ 10 K65.65. МКБ 9 567567 DiseasesDB … Википедия

Книги

  • Болезни печени. С. Д. Подымова. В 4-м издании представлены новые данные об острых и хронических вирусных гепатитах, рекомендуемых в мировой практике методах специфической профилактики и противовирусной терапии, лечении#8230; Подробнее Купить за 923 руб

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) #8212; диагностика и лечение

НАСГ #8212; это хронический и прогрессирующий гепатит, возникающий у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, с гистопатологическими изменениями, которые напоминают алкогольную болезнь печени. Широким понятием является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖХП). объединяющая простой стеатоз печени и НАСГ, который развивается на его фоне без причин вторичного стеатоза. Причины НАЖХП. 1) нарушение обмена веществ и пищевые факторы #8212; чаще метаболический синдром, которые являются основной причиной смерти у пациентов с НАЖХП.

Какую роль играют генетические факторы (напр. Полиморфизм rs738409 [аллель G] гена адипонутрину). С ними связаны 2 патомеханизмы: инсулинорезистентность (является причиной накопления жира в гепатоцитах) и оксидацийного стресс (вызывает пероксидацию жиров и образование воспалительных цитокинов); существенную роль играет также нарушена регуляция адипокины.

К основным факторам риска НАЖХП относятся: ожирение (особенно #8212; центральное), сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром и мужской пол; слабее связь с синдромом поликистозных яичников, гипотиреозом, гипопитуитаризмом, гипогонадизмом и синдромом обструкционной апноэ сна. Факторы риска развития фиброза и цирроза печени у больного с НАЖХП / НАСГ: возраст ≥45 лет, сахарный диабет 2 типа, ожирение (особенно, абдоминальный тип). тромбоцитопения, гипоальбуминемия, МНИ 1,2, АСТ / АЛТ 1, признаки портальной гипертензии при визуализационных обследованиях.

НАЖХП и родственные термины

неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖХП)

Включает полный спектр жировой болезни печени у лиц, не употребляющих алкоголя в значительных количествах #8212; от простого стеатоза печени в стеатоза с гепатитом и цирроза.

неалкогольный стеатоз печени

Стеатоз печени без признаков повреждения гепатоцитов в виде баллонной дистрофии или без фиброза. Риск прогрессирования до цирроза и печеночной недостаточности является минимальным.

неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)

Сосуществование стеатоза и воспаления с повреждением гепатоцитов (баллонной дистрофией), с фиброзом или без фиброза. Может развиться прогрессирования к циррозу и печеночной недостаточности, иногда также рак печени.

цирроз на фоне НАСГ

Цирроз печени с гистологически подтвержденным на данный момент или в анамнезе стеатозом или стеатогепатитом.

Цирроз печени по неизвестным причинам. Пациенты с криптогенным циррозом очень часто обременены метаболическими факторами риска, такими как ожирение и метаболический синдром.

#8212; Осложнения беременности: острая жировая дистрофия печени беременных, эклампсия, НELLP синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Субъективные симптомы: как правило, без симптомов; может возникать усталость, общая слабость, плохое самочувствие, ощущение дискомфорта в правом верхнем квадранте живота.

2. Объективные симптомы: гепатомегалия ( 75% больных) или спленомегалия ( 25%), или другие признаки портальной гипертензии (редко). НАСГ развивается у 15-20% больных НАЖХП. Цирроз печени развивается у 5% больных НАЖХП и в 12-35% с НАСГ.

1. Биохимический анализ крови: повышение активности АЛТ и АСТ (АСТ / АЛТ 1), дислипидемия, гипергликемия (или нарушение толерантности к глюкозе), гипоальбуминемия, увеличение протромбинового времени (ПВ), повышение уровня железа и ферритина (довольно часто) и активности ГГТП и гипербилирубинемия (редко).

2. Визуализационные обследование: УЗИ #8212; увеличение и повышенная эхогенность печени; при циррозе симптомы портальной гипертензии (обследование технически сложное при ожирении, НЕ визуализирует незначительного стеатоза, не дифференцирует простого стеатоза от НАСГ). КТ #8212; качественная оценка печени и других органов (не показано рутинное выполнение в связи с ионизирующим облучением). МРТ #8212; детальная оценка незначительного стеатоза (5-10% гепатоцитов), но доступность ограничена.

3. Гистологическое исследование биоптата печени: золотой диагностический стандарт, но есть риск осложнений; изменения, как при алкогольном гепатите. Биопсия показана только в случае диагностических сомнений (например. При высоком уровне железа в сыворотке, наличия аутоантител [АNA, SMA, AMA], злоупотреблении ЛС), сосуществование других заболеваний печени и для оценки заавансованости НАЖХП (дифференцировки НАЖХП от НАСГ) у пациентов с повышенным риском фиброза печени.

1) повышенная активность АЛТ и АСТ (АЛТ АСТ);

2) признаки стеатоза печени при УЗИ у лиц, не злоупотребляющих алкоголем (употребление 210 г / нед. У мужчин и 140 г / нед. У женщин);

3) исключение других причин хронического гепатита (особенно вирусного гепатита В и С, аутоиммунного гепатита, гемохроматоза, болезни Вильсона-Коновалова).

Дифференцировки НАСЖП (только стеатоз печени ) от НАСГ невозможно без биопсии печени.

Как при хроническом ВГ типувирусному гепатите В.

Лечение неалкогольного стеатогепатита

1. Этиологическое лечение: напр. метаболического синдрома.

2. Гепатопротекторная терапия: только пациентам с НАЖХП, подтвержденная при биопсии, но без сахарного диабета и развитого цирроза, можно назначить витамин Е 800 МЕ / сут.

3. Симптоматическое лечение осложнений цирроза печени .

Как при алкогольной жировой дистрофии печени. Не рекомендуется выполнение скрининговых исследований, в т.ч. в популяциях, обремененных повышенным риском НАЖХП.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ

Источники: http://hnb.com.ua/articles/s-zdorovie-pitanie_pri_ostrykh_i_khronicheskikh_gepatitakh_chast_3-1782, http://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/1336244, http://nmedicine.net/nealkogolnyj-steatogepatit-nasg-diagnostika-i-lechenie/

Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением

izlechisebya.ru