Холестатический гепатоз

БЕРЕМЕННОСТЬ И ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) — дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными энзимопатиями, функциональное проявление которого — обменные нарушения холестерина и жёлчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого — нарушение процессов желчеобразования и оттока жёлчи по внутридольковым жёлчным протокам.

СИНОНИМЫ

Идиопатическая внутрипечёночая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипечёночная желтуха, внутрипечёночный холестаз беременных.
КОД ПО МКБ-10
О26.6 Поражения печени во время беременности, родов и послеродовом периоде.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота ХГБ колеблется среди населения различных стран и некоторых этнических групп. ХГБ широко распространён в Чили, Скандинавии, Боливии, Китае, в северных регионах России. Причиной может быть неоднозначная диагностика. Например, в Швеции на 10 000 беременных приходится от 1,2 до 40 случаев болезни, в России — от 10 до 200 (0,1–2%). В Финляндии распространённость данной патологии составляет 0,5–1%, в Австралии — 0,2%. В различных субпопуляциях частота ХГБ приближается в среднем к 1,5%.

Заболевание может носить семейный характер, манифестируя во время беременности зудом и (или) желтухой.

Синдром холестаза может развиваться у женщин из этих семей при приёме комбинированных оральных контрацептивов. В литературе описаны истории семей, в которых заболевание обнаруживали у бабушек, матерей, родных сестёр.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

Этиология ХГБ до конца не совсем ясна. Предполагают, что существенную роль в его развитии играют генетические факторы. У женщин с ХГБ существует генетически обусловленная повышенная чувствительность к эстрогенам.

Повышение содержания эстрогенов в организме этих женщин приводит к развитию холестаза. Беременность в этом случае играет роль триггерного фактора. Холестаз, кроме беременности, наблюдают при приёме эстрогенсодержащих оральных контрацептивов, во время менструации, что, учитывая его тенденцию к рецидивированию при повторных беременностях, также свидетельствует о влиянии половых гормонов на развитие ХГБ. Предполагают также, что прогестерон может быть одним из факторов, вызывающих ХГБ у конституционально предрасположенных к нему женщин. Этиологические факторы ХГБ можно объединить в три группы:

· генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам;
· врождённые дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов жёлчи из гепатоцитов в жёлчные протоки;
· врождённый дефект синтеза жёлчных кислот вследствие дефицита ферментов, приводящий к образованию
атипичных жёлчных кислот, не секретируемых транспортными системами канальцевых мембран.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе формирования холестаза лежат три основных патогенетических фактора:
· чрезмерное поступление элементов жёлчи в кровь;
· снижение количества секретируемой жёлчи в кишечнике;
· токсическое воздействие компонентов жёлчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Быстрое повышение продукции половых гормонов при беременности значительно усиливает экскреторную нагрузку на печень, что в сочетании с врождённой конституциональной неполноценностью ферментных систем печени приводит к манифестации ХГБ. В патогенез ХГБ вовлечены эстрогены и прогестерон. Известно, что избыточная продукция эстрогенов может замедлять ток жёлчи при нормальной беременности. Доказано, что этинилэстрадиол снижает текучесть синусоидальных плазматических мембран гепатоцитов. Массивная доза эстрогенов, продуцируемая
плодовоплацентарным комплексом, подвергается метаболическим превращениям и конъюгации в печени матери. При этом доказано, что гиперпродукции эстрогенов при ХГБ нет, а их низкая концентрация в моче у беременных с этой патологией подтверждает неспособность гепатоцитов адекватно осуществлять ферментативную инактивацию и конъюгацию стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотами.

С учётом того, на каком уровне произошла «поломка» образования жёлчи, различают:
· интралобулярный холестаз, включающий в себя гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз;
· экстралобулярный (дуктулярный) холестаз.

Интралобулярный холестаз, одной из разновидностей которого считают ХГБ, может вызываться снижением текучести базолатеральных и/или каналикулярных мембран гепатоцитов, ингибированием Na+,K+-АТФазы и других мембранных переносчиков, транслокацией их с билиарного на синусоидальный полюс гепатоцита, а также повреждением цитоскелета гепатоцита, нарушением целостности канальцев и их функции.

При ХГБ патогенетический фактор, приводящий к избыточной концентрации компонентов жёлчи в гепатоците, — уплотнение его билиарного полюса, снижение текучести (отсутствие пор) каналикулярной мембраны гепатоцитов при сохранённом внутриклеточном транспорте. Точка приложения при развитии ХГБ — каналикулярный отдел внутрипечёночных жёлчных протоков.

Считают, что избыточное накопление в организме прогестерона и других плацентарных гормонов тормозит выделение гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Гипофиз оказывает существенное влияние на активность ферментов печени, участвующих в обмене стероидных гормонов. При снижении функции гипофиза значительно ослабляется выделение печенью холестерина, синтез которого повышается во время беременности, а также билирубина. Всё это приводит к нарушению процессов желчеобразования и желчевыделения.

Таким образом, значительное возрастание экскреторной нагрузки на печень вследствие увеличения продукции эстрогенов и прогестерона при беременности лишь выявляет скрытые нарушения функции этого органа. ХГБ — проявление конституциональной неполноценности ферментов, манифестирующей во время беременности в результате сочетанного воздействия экзогенных и эндогенных факторов.

Необходимо отметить, что в основе развития внутрипечёночного холестаза могут лежать дефекты синтеза самих жёлчных кислот в печени из холестерина вследствие дефицита ферментов синтеза. Отсутствие первичных жёлчных кислот в жёлчи сопровождается образованием атипичных жёлчных кислот, оказываю-щих гепатотоксическое действие, которые не секретируются транспортными системами канальцевых мембран и элиминируются через базальную мембрану. Диагностическая особенность — отсутствие повышения ГГТ и обнаружение в моче атипичных жёлчных кислот (метод атомной спектрофотометрии).

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

ХГБ повышает риск преждевременных родов.

У беременных с ХГБ обнаружены изменения синтеза стероидов плода. В част-ности, снижена способность печени плода к 16-a-гидроксилированию ДГЭАС с образованием неактивного метаболита — эстриола. В результате количество ДГЭАС увеличивается, переходит в плаценту и там метаболизируется по альтернативному патологическому пути с образованием активного гормона эстрадиола. При ХГБ нарушается активность 16-a- гидроксилазы, повышается уровень эстрадиола, и в результате происходят преждевременные роды.

При ХГБ отмечают увеличение случаев послеродового кровотечения. Причина в том, что синтез печенью факторов коагуляции II, VII, IX, X возможен только при достаточном содержании в тканях витамина К. Адекватная абсорбция витамина К из кишечника зависит от секреции достаточного количества жёлчных кислот. Дефицит витамина К может развиваться при тяжёлом или длительном холестазе, может усугубляться назначением колестирамина, который, независимо от холестаза, вызывает недостаточность витамина К.

ХГБ может прогрессировать и проявляться существенным отклонением показателей функционирования печени от нормальных величин. Это может свидетельствовать о риске смертельного исхода для плода, необходимости неотложного родоразрешения. Какие величины показателей печени следует считать критическими, обусловливающими необходимость активного вмешательства при ХГБ, остаётся дилеммой для акушеров.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

ХГБ обычно дебютирует в третьем триместре (в 28–35 недель), в среднем — на 30–32 неделе беременности.

Ведущий и часто единственный симптом при ХГБ — кожный зуд. Интенсивность его может быть разной: от лёгкой до выраженной.

Генерализованный кожный зуд описывают как «мучительный», «нестерпимый». Зуд такой интенсивности приводит к экскориациям кожных покровов. Имея тенденцию к усилению в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам. Типичная локализация кожного зуда при ХГБ — передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени.

Желтуху относят к непостоянным симптомам. По данным разных авторов, её регистрируют в 10–20% случаев. Для ХГБ не характерны гепатоспленомегалия, диспепсия и болевой синдром (табл. 42-1).

Таблица 42-1. Клинические симптомы холестатического гепатоза беременных

Клинические симптомы Частота, %
Кожный зуд 100
в том числе генерализованный 56,6
Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек 7,7
Нарушение сна 69,8
Эмоциональные расстройства 69,0
Экскориации кожных покровов 63,9

Зуд и желтуха обычно исчезают после родов в течение 7–14 дней, но часто возобновляются при последующих беременностях. В редких случаях ХГБ принимает затяжное течение.

Для правильной и своевременной диагностики ХГБ существенным становится определение степени тяжести данной патологии, так как от этого зависит выбор оптимального режима ведения и лечения, а также исход для матери и плода. Степень тяжести ХГБ определяют с учётом наиболее характерных для данной патологии клинических, лабораторных, инструментальных данных обследования. Для оценки степени тяжести ХГБ разработана балльная шкала (табл. 42-2).

Таблица 42-2. Шкала оценки степени тяжести холестатического гепатоза беременных

Критерии диагностики ХГБ Баллы
Кожный зуд:
незначительный локальный (передняя брюшная стенка, предплечья, голени) 1
интенсивный локальный без нарушения сна 2
генерализованный с нарушением сна, эмоциональными расстройствами 3
Состояние кожных покровов:
норма 0
единичные экскориации 1
множественные экскориации 2
Желтуха:
отсутствует 0
субиктеричность 1
выраженная иктеричность 2
Повышение активности общей ЩФ, ед/л
400–500 1
500–600 2
>600 3
Повышение содержания общего билирубина, мкмоль/л
20–30 1
30–40 2
>40 3
Повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), ед/л
40–60 1
60–80 2
>80 3
Повышение содержания холестерина, ммоль/л
6–7 1
7–8 2
>8 3
Начало заболевания
30–33 недели 3
34–36 недель 2
>36 недель 1
Длительность заболевания
2–3 нед 1
3–4 нед 2
>4 нед 3
ЗРП
нет 0
есть 1

Учёт результатов:
· <10 баллов — лёгкая степень;
· 10–15 баллов — средняя степень тяжести;
· >15 баллов — тяжёлая степень.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Прогноз для матери благоприятный, все симптомы исчезают через 8–15 дней после родов. ХГБ, даже при многократном рецидивировании во время последующих беременностей, не оставляет какихлибо изменений в печени матери.

Несмотря на благоприятный материнский прогноз при ХГБ, для плода он более серьёзный и характеризуется высокой ПС. Частота перинатальных потерь при ХГБ в среднем составляет 4,7%. Риск смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза выше, чем при физиологической беременности. Отмечено также возрастание частоты гипоксии, недоношенности, задержки развития плода до 35% числа всех родов.

Вес новорождённых, как живых, так и мертворождённых, соответствует степени их зрелости. Нарушение плацентарной перфузии или трансфузии не характерно для этого заболевания.

ДИАГНОСТИКА ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

АНАМНЕЗ

У беременных с ХГБ в 2,5 раза чаще, чем в группе здоровых беременных, отмечено невынашивание беременности. У каждой третьей беременной с ХГБ в анамнезе были преждевременные роды или самопроизвольное прерывание беременности в III триместре.

У беременных с ХГБ проанализирован лекарственный анамнез с учётом использования гепатотоксических препаратов до или во время беременности. Беременные с ХГБ в 93,8% случаев до или во время беременности применяли антибактериальные препараты. Каждая вторая беременная с ХГБ в анамнезе принимала комбинированные оральные контрацептивы.

У беременных с ХГБ, по сравнению со здоровыми беременными, в 2 раза чаще отмечают аллергические реакции в анамнезе, в основном, на антибактериальные препараты (макролиды, антибиотики эритромицинового ряда).

Среди экстрагенитальной патологии у беременных с ХГБ наиболее часто обнаруживают заболевания ЖКТ и эндокринной системы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При осмотре кожных покровов нередко обнаруживают расчёсы и ссадины, вызванные зудом. Желтушное окрашивание склер, видимых слизистых, кожи отмечают при повышении содержания билирубина более 30 ммоль/л. Для ХГБ не характерно увеличение размеров печени, болезненность или изменение консистенции данного органа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимические исследования при ХГБ позволяют обнаружить изменения, характерные для синдрома холестаза.

Наиболее чувствительный маркёр для установления диагноза ХГБ — концентрация сывороточных жёлчных кислот, повышение которой регистрируют до появления отчётливых клинических и биохимических признаков внутрипечёночного холестаза. Профиль жёлчных кислот при ХГБ определяют путём жидкостной хроматографии высокого разрешения. Установлено, что при ХГБ происходит существенное изменение пропорции первичных жёлчных кислот: наряду с повышением содержания холевой кислоты (64±3,0%) отмечают снижение концентрации хенодезоксихолевой кислоты (20±1,4%).

К специфическим и постоянным биохимическим маркёрам внутрипечёночного холестаза относят повышение активности экскреторных ферментов: ЩФ, ГГТ, 5’-нуклеотидазы. Отмечают умеренное повышение a- и b-глобулинов, билирубина, b-липопротеидов, триглицеридов при умеренном снижении концентрации альбумина. Активность ЩФ и содержание холестерина в сыворотке крови отчётливо повышены. Активность ЩФ повышена преимущественно из-за термолабильного (печёночного) изофермента. Отмечают также повышение активности 5’-нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы. ГГТ реагирует незначительно или может оставаться в пределах нормы, в отличие от других форм внутрипечёночного холестаза.

Отмечают повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) от умеренного до значительного. При значительном повышении аминотрансфераз (в 10–20 раз) необходимо дифференцировать с острым вирусным гепатитом.

Осадочные пробы и протеинограмма соответствуют таковым при нормальной беременности. При длительном холестазе содержание витамина К коррелирует со снижением концентрации протромбина.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ХГБ применяют УЗИ печени и желчевыводящих путей. Размеры печени при данной патологии не увеличены, эхогенность печёночной ткани однородная. Отмечают увеличение объёма жёлчного пузыря. Спленомегалия не характерна для данной патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцируют ХГБ с другими заболеваниями печени (табл. 42-3).

Таблица 42-3. Дифференциальная диагностика холестатического гепатоза беременных

ХГБ Острый жировой гепатоз беременных HELLP-синдром* Вирусный гепатит
Патогенез Застой жёлчи Истощение дезинтоксикационной способности гепатоцитов Иммунодефицит Нарушение липотрофической
функции печени
Гемолиз Повышение активности печёночных ферментов Малое количество тромбоцитов Вирусное поражение ретикулогистио-цитарной системы и паренхимы печени
Клинические проявления Кожный зуд Экскориации кожных покровов Слабая желтуха Слабость Тошнота Изжога Рвота Желтуха Боли в животе Слабость Петехиальная сыпь Желтуха Микроангиопатия Слабость Тошнота Рвота Желтуха Катаральные явления Артралгии
Лабораторные данные:
Билирубин Повышается незначительно Повышается Повышается Высокий
АЛТ, АСТ Повышены Высокие Повышаются Высокие
Белок крови Нормальный Низкий Низкий Низкий
Диспротеинемия Нет Диспротеинемия Диспротеинемия Диспротеинемия
Холестерин Повышен Понижен Нормальный Повышен
ЩФ Повышена Повышена Нормальная Повышена
ДВС Нет ДВС ДВС ДВС
Течение беременности и родов Благоприятное Преждевременные роды ЗРП Хроническая ПН Неблагоприятное Срочное прерывание беременности Антенатальная гибель плода Неблагоприятное Срочное прерывание беременности Неблагоприятное Антенатальная гибель плода

*Н — гемолиз (haemolyse), EL — повышенное содержание печёночных ферментов (elevated liver enzymes), LP —низкое количество тромбоцитов (low platelet count).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ХГБ, лёгкой степени тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Купирование симптомов ХГБ.
· Купирование симптомов угрозы прерывания беременности.
· Улучшение маточноплацентарного кровотока.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Применяют эфферентную терапию: плазмаферез, гемосорбцию.

Цель: элиминация пруритогенов (соединений, вызывающих зуд), билирубина.

Показания:
· генерализованный кожный зуд;
· нарастание концентрации первичных жёлчных кислот, билирубина, активности общей ЩФ.

Противопоказания:
· гипопротеинемия (общий белок <60 г/л);
· тромбоцитопения (<140´109/л);
· заболевания крови (болезнь Виллебранда, болезнь Верльгофа);
· заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит,
болезнь Крона).

Подготовка

Перед проведением эфферентной терапии в обязательном порядке выполняют следующие исследования:
· полный клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и показателя Ht;
· определение группы и резуспринадлежности крови;
· анализ крови на сифилис, ВИЧ-носительство, HCV, HBSAg;
· определение концентрации сывороточного белка, в том числе альбумина.

Методика и последующий уход

Курс эфферентной терапии включает четыре процедуры плазмафереза (с интервалом 1–2 дня) и одну процедуру гемосорбции.

В течение каждой фазы забора крови добавляют 1,5 мл 2,2% раствора натрия цитрата, а при системной гепаринизации — 1,0 мл этого раствора. При использовании более концентрированного 4% раствора натрия цитрата добавляют 1,0 мл, а при системной гепаринизации — 0,5 мл этого раствора.

Количество удаляемой плазмы за одну процедуру плазмафереза — около 1/3 объёма циркулирующей плазмы (в среднем 600–700 мл плазмы). Одновременно проводят возмещение удаляемой плазмы изотоническим раствором натрия хлорида из расчёта 1:1,4. В качестве антикоагулянта используют раствор натрия цитрата ACD-A, смешанный с кровью в соотношении 1:12 при умеренной системной гепаринизации из расчёта 150 ЕД на 1 кг массы тела.

Гемосорбцию проводят через одну локтевую вену с пропусканием через сорбционную колонку 3–3,5 л крови (около 1 ОЦК), доза поступающей в систему и возвращаемой в сосудистое русло крови беременной за один цикл составляет 9,0 мл крови. Для проведения гемосорбции систему собирают так же, как и для плазмафереза, только вместо плазмофильтра используют гемосорбционную колонку с щелевой насадкой-фильтром. После завершения процедуры кровь из системы полностью возвращают в организм беременной.

Расчёт удаляемой плазмы

Объём циркулирующей плазмы взрослого человека со средней массой тела составляет 2,0–2,5 л. Зная ОЦК, составляющий 7% от массы тела, и показатель Ht, проводят расчёт объёма циркулирующей плазмы:
1. Объём циркулирующей плазмы = ОЦК–(Ht´ОЦК);¸100,
— где показатель Ht выражен в %, а ОЦК и плазмы — в мл.
2. Объём циркулирующей плазмы = ОЦК´(100%–Ht),
где:
— Объём циркулирующей плазмы = М´Кк,
где:
— М — масса тела (кг);
— Кк — количество крови на 1 кг массы тела (55–70 мл/кг).
Количество удаляемой плазмы
· Количество удаляемой плазмы = объём циркулирующей плазмы ´П´1,05,
где:
— П — процент предполагаемого объёма удаляемой плазмы;
— 1,05 — коэффициент учёта гемоконсерванта.

Восполнение удаляемой плазмы

Соотношение объёма удалённой плазмы к объёму плазмозамещающих растворов составляет 1:1,5–1:2.

В качестве плазмозаменителей у беременных применяют белковые препараты (альбумин, протеин), а также растворы аминокислот, коллоиды (желатин, реополиглюкин©, гемодез©), солевые растворы. При любом из методов после удаления плазмы сгущённую клеточную массу крови разводят изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмозаменителем и возвращают пациенту. За один сеанс удаляют от 1/3 до 1/2 объёма циркулирующей плазмы.

При необходимости эксфузии больших объёмов плазмы (20% объёма циркулирующей плазмы и более) проводят одноигольный мембранный плазмаферез. Преимущество данного способа — малый объём экстракорпорального контура (до 60 мл), использование только одной вены. Магистраль с плазмофильтром заполняют изотоническим раствором натрия хлорида и раствором натрия цитрата с 5000 ЕД гепарина натрия, флаконы, с которыми закрепляют в специальных стойках; 10 000 ЕД гепарина натрия вводят больной внутривенно перед подключением к аппарату.

Объём удаляемого фильтрата, содержащего плазму больной и раствор антикоагулянта, составляет 0,75–1,0 л за 1 ч.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

В качестве гепатопротекторов и холеретиков применяют препараты артишока листьев экстракт (хофитол©), гепабене©.

При лёгкой степени ХГБ хофитолª и гепабене© назначают внутрь по 1 таблетке 2–3 раза в день перед едой в течение 14–21 дней. При средней и тяжёлой степени ХГБ терапию следует начинать с внутривенного введения хофитола© 5,0 мл на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Парентеральное введение хофитола© — ежедневно в течение 10–14 дней.

Помимо гепатопротекторов растительного происхождения используют препарат адеметионин. При лёгкой степени ХГБ его назначают внутрь по 400 мг 2 раза в день между приёмами пищи в течение 2–3 нед. При средней и тяжёлой степени ХГБ адеметионин назначают в виде двухэтапной схемы: сначала внутривенно (струйно медленно или капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) в дозе 400 мг в день однократно на протяжении 7– 10 дней. Затем беременных с ХГБ переводят на пероральный приём препарата по 400 мг дважды в день в течение 1– 2 нед. Одновременно с гепатопротекторами назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты — урсосан© или урсофальк©. Препарат урсодезоксихолевой кислоты назначают по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2–3 нед.

В качестве антиоксидантов при всех формах ХГБ показано применение: токоферола ацетата (витамин Е) по 1 капсуле 2 раза в день, аскорбиновой кислоты 5% 5,0 мл внутривенно в 20 мл 40% глюкозы ежедневно в течение 10–14 дней. При средней и тяжёлой степени ХГБ внутривенно капельно — димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол©) по 5,0 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида однократно ежедневно в течение 1–2 нед.

Для прерывания патологической энтерогепатической циркуляции и связывания избытка жёлчных кислот в кишечнике в качестве энтеросорбента назначают природный полимер растительного происхождения — лигнин гидролизный (полифепан©). Полифепан© назначают по 10 г 2 раза в день в течение 1–2 нед.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение не показано.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

С целью профилактики развития ХГБ целесообразно:
· определение беременных из групп риска с учётом:
— наличия в семье ХГБ у близких родственников;
— ХГБ при предыдущих беременностях;
— хронических заболеваний ЖКТ;
· применение гепатопротекторов, холеретиков, антиоксидантов беременным из группы риска по развитию данной патологии до появления первых клинических признаков заболевания;
· исключение гормональных, антибактериальных средств;
· соблюдение диеты.

Наиболее неблагоприятный прогноз течения ХГБ отмечают при выраженном желтушном и цитолитическом синдромах, при раннем (25–27 недель) развитии заболевания.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

При появлении симптомов угрозы прерывания беременности во II–III триместрах применяют инфузии магния сульфата, антиоксидантов, b-адреномиметиков.

С целью улучшения маточноплацентарного кровотока проводят инфузии мельдоний (милдроната©), 5% глюкозы, актовегина©.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

В родах рекомендуют применение антиоксидантов (инфузия 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой 5,0 мл, унитиолом© 5,0 мл). В последовом периоде — этамзилат 4–6 мл внутривенно, менадиона натрия бисульфит (викасол©) 3 мл внутривенно.

В послеродовом периоде необходимо также продолжать приём гепатопротекторов, холеретиков в течение 7–14 дней после родоразрешения при наиболее тяжёлых формах ХГБ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Консультация инфекциониста показана при повышении активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), концентрации билирубина более чем в 2–3 раза с целью исключения вирусного гепатита.
· Консультация эндокринолога — при наличии кожного зуда любой интенсивности (исключение СД).
· Консультация дерматолога — при наличии экскориаций кожных покровов (исключение дерматитов, чесотки, экземы и др.).
· Консультация терапевта — при всех проявлениях ХГБ (исключение других заболеваний гепатобилиарной системы).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

· Появление кожного зуда и биохимических маркёров холестаза.
· Нарастание кожного зуда при нормальных биохимических показателях.
· Первые проявления ХГБ у беременных из группы риска по развитию данной патологии.
· Наличие симптомов холестаза и угрозы прерывания беременности.
· Наличие симптомов холестаза, признаков плацентарной недостаточности и/или ЗРП.
· Для проведения эфферентной терапии.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

· Исчезновение кожного зуда или уменьшение его интенсивности, улучшение сна.
· Снижение содержания первичных жёлчных кислот, активности общей ЩФ, ГГТ, АЛТ, АСТ, билирубина.
· Исчезновение симптомов угрозы прерывания беременности.
· Снижение частоты невынашивания и перинатальных осложнений.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

· Досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае тяжёлого течения ХГБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания жёлчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода.
· При положительном эффекте от проводимой терапии родоразрешение показано в 38 недель.
· При отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

· Соблюдение диеты с исключением из рациона питания жирной, жареной, острой пищи, алкоголя.
· Не рекомендуется применение комбинированных оральных контрацептивов.
· Контроль биохимических показателей крови (общей ЩФ, билирубина, АЛТ, АСТ, холестерина) через 1–2 нед после родоразрешения и в последующем 1 раз в год.
· Наблюдение гепатолога. УЗИ печени и желчевыводящих путей 1 раз в 2–3 года.
· Определение маркёров холестаза при последующих беременностях, начиная с ранних сроков.
· Осторожное применение антибактериальных препаратов. Сочетанное применение антибиотиков с гепатопротекторами.

www.medsecret.net

Лечение гепатоза печени

Проявление симптомов острого токсического гепатоза требует срочной госпитализации больного. Пациенту необходимо незамедлительно провести ряд процедур, направленных на ускорение выведения токсинов из организма, а также на ликвидацию их поступления в организм. Эти мероприятия можно проводить как в стационарных условиях, так и в рамках оказания первой медицинской помощи больному самостоятельно.

Помимо борьбы с общей интоксикацией, в целях оказания первой экстренной помощи, необходимо устранить геморрагический синдром, нормализовать уровень калия в крови больного. В случае тяжелого течения болезни, нужно назначить лечение печеночной недостаточности при помощи кортикостероидов.

Помощь пациенту, страдающему хроническим гепатозом печени, заключается в устранении фактора, ставшего причиной данного заболевания. В данном случае, больному категорически запрещается употреблять алкоголь. Лечащий врач обязан также назначить пациенту диетотерапию. Главная особенность данной диеты — рацион с высоким содержанием белка животного происхождения. Однако доля жира в продуктах не должна превышать строго назначенной нормы (особенно это касается животных жиров).

Правильное лечение гепатоза невозможно, без рекомендации таких липотропных факторов как липоевая, фолиевая кислоты, а также холинхлорид. Пациенту также назначается витамин В 12. Необходимо назначение препарата с экстрактом гидролизата печени, наиболее распространенный — «Сирепар». Лечение кортикостероидами, как правило, назначается больным, страдающим хронической формой гепатоза печени.

Пациентам с хронической формой гепатоза требуется лече6ние в диспансерных условиях. Они нуждаются в постоянном наблюдении врачей. Лечиться в санаториях и курортах таким больным не рекомендуется.

В качестве профилактики гепатоза печени, необходимы правильное питание и своевременная терапия заболеваний желудочно-кишечного тракта.

ВИДЕО

Народные средства лечение гепатоза печени 

Народные методы лечения данного заболевания направлены на восстановление обменных процессов в гепатоцитах печени. Что в свою очередь ликвидирует воспалительные процессы в печени, и улучшает общее функционирование органа.

 Лечение гепатоза тыквой

У спелой круглой тыквы срезается верхушка, изнутри удаляются семена. Пустая тыква наполняется медом, сверху закрывается ранее срезанной верхушкой. Далее тыква ставится на 2 недели в темное помещение, температура которого должна быть в пределах 20- 22ºс. Через 2 недели мед переливается из тыквы в банку. Банка ставится в холодильник. Полученное средство от гепатоза печени нужно употреблять по одной столовой ложке три раза в день. Это средство является эффективным народным лекарством в борьбе с данным заболеванием.

Лечение гепатоза настоями лекарственных трав

Наиболее эффективные народные рецепты лечения гепатоза печени травяными настоями отличаются друг от друга лишь составом лекарственного сбора. Общим для всех рецептов является то, что составляющие сбора измельчаются и перемешиваются между собой. Далее 1- 2 ст. ложки полученного сбора требуется залить 1,5 литрами кипятка. Данная смесь настаивается в течение 1 ночи в термосе. Весь настой выпивается в течение дня небольшими количествами. Курс лечения настоем составляет от 1 до 6 месяцев.

Сбор №1: корни солодки (4 части), трава череды, листья малины , листья березы (по 3 части),  трава полыни, листья шалфея (по 2 части), а также цветки ромашки аптечной, тысячелистника, липы, и корней аира (всех по 1 части). Весь сбор измельчить и между собой перемешать. 1- 2 ст. ложки сбора залить 1,5 литрами кипятка, настаивать в термосе в течение ночи.

Сбор № 2: березовые листья  и корни солодки (по 4 части), ягоды шиповника, красноплодной рябины и боярышника (по 3 части), листья брусники,  крапивы , корней одуванчика и алтея (по 2 части), трава зверобоя и плоды фенхеля (по 1 части). Весь сбор измельчить и между собой перемешать. 1- 2 ст. ложки сбора залить 1,5 литрами кипятка, настаивать в термосе в течение ночи.

Сбор №3: плоды шиповника и листья березы (по 4 части), листья крапивы и цветки лабазника (по 3 части), цветки пижмы, мяты, календулы, корни одуванчика, кукурузные рыльца, валериана и трава бессмертника (по 2 части). Весь сбор измельчить и между собой перемешать. 1- 2 ст. ложки сбора залить 1,5 литрами кипятка, настаивать в термосе в течение ночи.

nmedicine.net

  • Гепа­тоз хо­ле­ста­ти­че­ский — это Па­то­логиче­с­кое со­сто­я­ние, ха­рак­те­ри­зующе­е­ся хо­ле­ста­зом и на­коп­ле­ни­ем желчного пиг­мен­та в гепа­тоци­тах, ди­с­трофиче­с­ки­ми, пре­имуще­ствен­но бел­ко­выми изме­не­ни­ями в них.
  • Этиология Ток­си­че­ское и ток­си­ко-ал­лергиче­с­кое воз­действие не­ко­то­рых веществ, напри­мер ме­ди­камен­тов (ами­на­зин, ана­логи те­сто­с­те­ро­на, ге­с­таге­ны, не­ко­то­рые ан­ти­био­ти­ки и др.).
  • Патогенез На­ру­ше­ние обме­на в гепа­тоци­тах, пре­имуще­ствен­но хо­ле­с­те­ри­на и желчных кис­лот, на­ру­ше­ние желче­об­ра­зо­ва­ния и от­то­ка жел­чи по в­нут­ри­доль­ко­вым желчным ка­наль­цам.
  • За­бо­ле­ва­ние может быть ост­рым или иметь за­тяж­ное хро­ни­че­ское те­че­ние. Хро­ни­че­ский хо­ле­ста­ти­че­ский гепа­тоз срав­ни­тель­но быст­ро транс­форми­ру­ет­ся в гепа­тит вслед­ствие воз­ни­кающей ре­акции ре­ти­ку­логи­стиоци­тар­ной стромы пе­че­ни и вто­ричного хо­ланги­та.
  • Симптомы Жел­ту­ха, кож­ный зуд, обесцве­чи­ва­ние ка­ла, тем­ный цвет мо­чи, не­ред­ко име­ет ме­сто ли­хо­рад­ка. Пе­чень обыч­но уве­ли­че­на. Ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния выяв­ляют гипер­би­ли­ру­би­немию, по­вышен­ную ак­тив­ность ще­лоч­ной фосфа­та­зы и лейци­нами­нопеп­ти­да­зы в сыво­рот­ке кро­ви, гипер­хо­ле­с­те­ри­немию, не­ред­ко — уве­ли­че­ние СОЭ. Испраж­не­ния в большей или меньшей степе­ни обесцве­че­ны за счет уменьшен­ного со­дер­жа­ния в них стер­ко­би­ли­на.
  • Диагноз Ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние имеют дан­ные пункци­он­ной биоп­сии: при хо­ле­ста­ти­че­ском гепа­то­зе желчный пиг­мент на­кап­ли­ва­ет­ся в гепа­тоци­тах, ре­ти­ку­лоэн­до­те­лиоци­тах и во внут­ри­доль­ко­вых желчных ка­наль­цах, опре­де­ляют­ся ди­с­трофиче­с­кие изме­не­ния гепа­тоци­тов (пре­имуще­ствен­но бел­ко­вая ди­с­трофия), в за­пущен­ных слу­ча­ях — яв­ле­ния хо­ланги­та.
  • Лечение Та­кое же, как при хро­ни­че­ском жи­ро­вом гепа­то­зе. Допол­ни­тель­но не­ред­ко на­зна­чают кор­ти­ко­с­те­ро­ид­ные гор­мо­ны. Са­на­тор­но-ку­рорт­ное ле­че­ние не ре­комен­ду­ет­ся.
  • Профилактика Устра­не­нии при­чин, вы­зы­вающих эти за­бо­ле­ва­ния (борь­ба с ал­кого­лизмом, тща­тель­ный вра­чеб­ный кон­троль за­ при­ме­не­ни­ем боль­ными и ­действи­ем раз­лич­ных ле­кар­ствен­ных препа­ра­тов, об­ла­дающих по­боч­ным гепа­то­троп­ным эффек­том), обес­пе­че­ние сба­лан­си­ро­ван­ного раци­о­наль­ного пи­та­ния, свое­времен­ное ле­че­ние за­бо­ле­ва­ний пище­ва­ри­тель­ной си­с­темы, выяв­ле­ние и ле­че­ние за­бо­ле­ва­ний, ко­то­рые могут ос­лож­нить­ся жи­ро­вым гепа­то­зом (са­хар­ный диа­бет, ти­рео­ток­си­коз). Боль­ные хро­ни­че­ским гепа­то­зом долж­ны на­хо­дить­ся на ­диспан­сер­ном на­блю­де­нии с пе­ри­о­ди­че­ски­ми (1 — 2 ра­за в год и ­бо­лее) кур­сами ле­че­ния и профи­лак­ти­ки обо­стре­ния.

diseases.monomed.ru

Причины

После проведенных исследований ученые выяснили, что гепатоз чаще всего развивается у девушек, которые еще до наступления беременности имели проблемы с печенью. Активировать болезнь в организме способен сильный стресс, которым может и являться для организма беременность.

Еще одна причина заболевания — нерациональный и неправильный прием витаминных комплексов. Часто поливитаминные препараты для беременных содержат в себе избыточное количество веществ, с которыми организм будущей матери справиться не в состоянии. Нередки случаи, когда опасную дозировку препарата выписывают сами врачи, не учитывая состояние здоровья подопечной, ее массу и особенности течения беременности.

Постоянное переедание, употребление жирной и пересоленной пищи в большом количестве — еще одна возможная причина развития гепатоза. Спровоцировать заболевание может и неправильный режим питания: происходит перезагрузка печени, которая очень быстро «обрастает» жировой прослойкой.

Возможно развитие заболевания из-за отклонения в процессе синтеза ферментов, задача которых — транспортировка желчи из гепатоцитов печени в желчные пути. Немаловажную роль играют дефекты во время синтеза желчных кислот, возникающие из-за дефицита ферментов, вырабатывающих в организме атипичные желчные кислоты.

Симптомы

Диагностировать заболевание сразу не предоставляется возможности, но существуют ряд симптомов, которые должны вызвать подозрение на гепатоз при обследовании пациенток:

  • Наличие кожного зуда в различных частях тела
  • Ощущение дискомфорта в животе
  • Тяжесть и боли в области правого подреберья
  • Отсутствие или снижение аппетита (симптом не следует путать с токсикозом, т.к. его проявления заканчиваются к 16 неделе беременности).
  • Резкая утомляемость
  • Отличный от нормы цвет кала
  • Незначительное увеличение печени
  • Желтуха

При наличии этих симптомов необходимо провести дополнительное обследование пациентки, так как не исключается развитие и других заболеваний, угрожающих жизни малыша и матери.

Диагностика

БеременностьДля диагностики заболевания привлекаются такие специалисты, как акушер-гинеколог, нефролог и гепатолог. Пациентка с подозрением на холестатический гепатоз должна пройти следующие лабораторные методы обследования:

  • Клинический анализ крови
  • Биохимический анализ крови
  • Коагулограмма
  • Определение антител к хорионическому гонадотропину человека
  • Общий анализ мочи
  • Проба Реберга

Для точной диагностики беременную женщину направляют на ЭКГ, УЗИ внутренних органов матери и плода, доплерометрия, исследование глазного дна. Часто диагностика заболевания затруднительна: матка увеличена в размерах и пропальпировать печень очень сложно, биохимия крови не дает достоверных результатов из-за беременности, во время которой показатели крови могут изменяться. Немаловажен и тот факт, что такие исследования, как лапароскопия и биопсия вовсе запрещены.

Механизм заболевания

Жиры, поступающие в печень, не проходят полную обработку, поэтому начинают скапливаться в гепатоцитах печени. По мере скапливания капель жира происходит нарушение работы печени, клетки которой по мере развития заболевания преобразуются в жировые. С прогрессированием гепатоза жировые клетки начинают образовывать собой жировую ткань, за счет чего функция печени нарушается.

В свою очередь жировая ткань перерождается в фиброзную, что приводит к развитию такого заболевания, как фиброз печени, который в последствии переходит в цирроз печени. При отсутствии правильного лечения возможен летальный исход заболевания.

Стадии жирового гепатоза:
  • Ожирение клеток печени (форма гепатоцитов и их функциональность не нарушены, мезенхимально-клеточной реакции не отмечается)
  • Ожирение гепатоцитов с началом процесса некробиоза гепатоцитах, наличие мезенхимально-клеточной реакции.
  • Предцирротическая стадия (дольковая структура печени перестраивается, что вызывает необратимые последствия).

Лечение

Проводить лечение тяжело из-за возможных последствий: повреждения плода. Для борьбы с болезнью пациентке назначаются гепатотропные препараты и витаминные комплексы, помогающие снизить клинические проявления заболевания. Прием лекарственных средств обеспечивает улучшение кровоснабжения в матке и плаценте. При необходимости по назначению врача для очищения крови проводится плазмаферез.

Прогноз заболевания

Холестатический гепатоз печени для беременных — серьезная угроза малышу, у которого существует вероятность рождения с некоторой степенью гипоксии. При отсутствии лечения возможно родоразрешение раньше срока. При выявлении патологии у беременной дата родов переносится на 38 неделю или еще раньше с целью сохранению жизни ребенку.

Одно из серьезных осложнений при заболевании — сильные послеродовые кровотечения.

Питание

Беременной диета назначается только по рекомендациям лечащего врача, который учитывает все особенности организма матери и протекающей беременности.

Основные продукты, исключаемые из рациона:

  • мясные бульоны
  • жирные мясо и рыбу
  • свежие лук и чеснок
  • фасоль и бобы
  • помидоры
  • грибы
  • консервы
  • соленные и копченые продукты
  • жирный творог и сметану

Благотворно влияют на функцию печени следующие продукты, которые необходимо включить в рацион:

  • Здоровое питаниеовощи, приготовленные на пару
  • вегетарианские супы и борщи
  • молочные супы
  • нежирный сыр
  • варёные яйца
  • омлет, приготовленный без масла
  • каши: овсяная, манная, рисовая и гречневая
  • молоко другие обезжиренные молочные продукты

Без соблюдения диеты вероятность прогресса болезни резко возрастает, пропорционально с заболеванием ухудшается состояние плода, что необходимо учитывать при назначении лечения и диеты.

gastromap.ru

Этиология и патогенез

Гепатоз

Точных этиологический причин заболевания медицина назвать не может. Установлено лишь то, что явление беременности, преходящего алкоголизма, отравления токсинами или медикаментами переводят патологический процесс в острую фазу.

В хронический фазе гепатоз редко дает о себе знать и может не выявляться у пациентов на протяжении всей жизни. Этанол

  • Чаще всего такое заболевания выявляют у зависимых от этанола лиц. Этиловый спирт имеет важную особенность разрушать поступающие в организм белки и витаминнные комплексы, хронический дефицит которых и приводит к обострению гепатоза. Вызвать это дистрофическое состояния печени могут и гепатотропные реагенты такие, как бактериальные и вирусные токсины, ФОСы, четыреххлористый углерод.
  • При гепатозе ключевым моментом нарушений является обмен липопротеидов, принимающих участие в построении клеточных мембран. Функции печеночных клеток нарушается ввиду их слабости строения, а долгое отсутствие лечения и продолжающееся воздействие, предрасполагающего к заболеванию, могут и вовсе разрушить гепатоциты. Новые липопротеиды для мембран просто не из чего строить, а старые реконструировать и заполнять дефекты.
  • Как побочный эффект лекарственной терапии холестатический гепатоз вызывается аминазином, препаратами гестагенов и тестестерона. Их получают экзогенным способом, поэтому печень способна реагировать на них как на чужеродные агенты, нарушая на клеточном уровне холестериновый и желчные обмены, с последующим застоем желчи и прекращением её образования.
  • Патологический процесс заболевания начинается со снижения мембранной проницаемости клеток печени, ввиду включения в их структуру большого количества холестерина. В свою очередь, это играет тормозящие влияние на другие виды обмена, замедляет ферментативную активность транспортных белков, блокирует синтез энергетических основ клетки. Таким образом, гепатоцит снижает производительность желчи, а со временем и вовсе прекращает ее, страдая от пагубных процессов собственного клеточного обмена.

Симптомы и лечение

Холестатический гепатоз в остром течении развивается стремительно и полисимптомно.  На первый план выходят мучительная тошнота у больных, яркое желтушное окрашивание кожи, пищеварительные диспепсии.

Печень может сначала значительно увеличиваться, а потом сдать позиции и стать маленькой, и мягкотелой. Лаборант

  • Лабораторно печеночные маркеры не всегда отражают патологический процесс в печени, поэтому схема обследования должна включать простой анализ крови, где поднимается СОЭ. Кислотно-основное состояние венозной крови отражает падение калия, а биохимия явно показывает увеличенную концентрацию аминотрансфераз.
  • В пальпации печень становится очень болезненной, хотя и не увеличенной, что и отличает заболевание о цирроза. Не увеличивается и селезенка, как при гепатолиенальном синдроме воспалительных заболеваний. Боли в правом подреберье возникают и в покое, вне зависимости от приема пищи, режима сна и отдыха. Точный диагноз и направление лечения устанавливают после анализа биопсионного материала печени.
  • Когда холестатический гепатоз имеется у пациента в хронической форме, обратить внимание необходимо на возможное темное окрашивание мочи, в то время как кал – бесцветен, на едва заметную желтушность склер и кожи. Биохимия крови может отражать высокий холестерин и билирубин.

Все летальные исходы чаще наступают от гепатоза печени в острой форме. Усугубляет положение резкое наступление комы с порой непоправимыми последствия для головного мозга. Печёночная недостаточность и возможные вторичные геморрагии ухудшают качество жизни больных, но отказ от провоцирующих факторов и грамотный план лечения позволяют пациентам не чувствовать себя больными.

Поддержать функцию печени можно терапией кортикостероидами. Но прежде всего заместить следует недостаточность липопротеидов, в которых нуждаются мембраны гепатоцитов. Для лечения назначают препараты липоевой кислоты, а также витамин В 12. В диете должны преобладать насыщенные животные жиры и не должно быть ни капли алкоголя.

Гепатоз у будущих мам

БеременнаяХолестатический гепатоз беременных достаточно распространённое патологическое состояние при беременности. Большую часть гестационного срока оно не проявляется, а в третьем триместре начинает проявляться в полную силу.

Физиологическое явление беременности подразумевает повышенную нагрузку на все органы.

Некоторые отклонения нормальной функции печени в отсутствии таких нагрузок могут и не выявляться, но сильнейшие гормональные сдвиги провоцируют все скрытые патологии.

  • Начало заболевания у женщин в положении отмечается выраженным кожным зудом.
  • Значительно усиливаются все симптомы беременности: тошнота, восприимчивость запахов, чрезмерная усталость.
  • Присоединяется к этому мучительные боли в правомподреберье, по периферии печени.
  • Измениться может и окраска кожи на желтоватый цвет.
  • На ряду с этим женщина может заметить бесцветность стула.

Тем не менее заболевание достаточно тяжело диагностировать. Беременная матка закрывает доступ к детоксикационному органу при пальпации, а биохимический анализ с превышенными печеночными маркерами можно посчитать за норму при беременности в силу гормональной перестройки.

ЖелтухаУ беременных не проводятся и ряд точнейших методов, являющихся ключевыми в постановке диагноза, в том числе биопсия, посредством пункции печени, и радионуклидное исследование. Диагноз ставится на основании анамнеза, внимательного изучения клиники и лабораторных отражений заболевания. Для терапии назначают гепатропные препараты, которые в целом значительно снижают выраженность симптоматики. Витаминные комплексы нормализуют плацентарный, а плазмоферез выводит избыточные токсины.

После разрешения беременности симптоматика постепенно отходит, но повторное зачатие и вынашивание ребенка чаще всего возвращает заболевание.

Рекомендуем прочитать:

pechen1.ru

Важно знать!
Гепатит лечится простым народным средством, просто утром натощак... Читать далее »