Холестатический гепатоз беременных

Такая патология, как гепатоз беременных, требует срочного реагирования и назначения адекватного лечения. Болезнь имеет характерные симптомы и признаки проявления, поэтому, если женщина в положении ощущает, что с ее организмом что-то не то, стоит немедленно сообщить об этом своему врачу и начать лечиться. Почему развивается гепатоз у беременных, какая симптоматика сопровождает болезнь и какое лечение показано при подтверждении диагноза?

Особенности гепатоза беременных

Гепатоз при беременности — довольно частое явление, при котором развивается нарушение обмена веществ в тканях органа, при этом происходят патологические изменения и нарушение функциональности. Заболевание спровоцировано гормональной перестройкой организма, а быстрое развитие обусловлено отсутствием специфических ферментов. Если состояние женщины удовлетворительное и болезнь протекает не остро, лечение показано в домашних условиях. Но при тяжелом состоянии, когда патология угрожает жизни матери и малыша, показана госпитализация.

Причины развития

Гепатоз печени у беременных чаще всего проявляется в тех случаях, когда женщина имела проблемы с органом еще до зачатия. После того, как случилась беременность, произошел гормональный всплеск, который спровоцировал обострение. Другая причина, из-за которой развивается патология — наследственность, при которой заболевание передается на генетическом уровне от матери к дочке. Однако, истинных причин того, почему болезнь начинает прогрессировать, до сих пор точно не выявлено.

Симптомы гепатоза

Холестатический гепатоз беременных проявляется такими симптомами, как развитие желтухи и болезненность в области правого подреберья. Женщину беспокоит зуд на коже, увеличение температуры, при пальпации ощущается, что орган увеличен в размере. Анализы крови показывают повышение уровня билирубина, холестерин также будет выше нормы.

Жировой гепатоз у женщин в положении сопровождается симптомами тошноты, которая часто сопровождается приступами рвоты, женщина становится вялой, сонливой, растерянной. Кожа становится серовато-желтой, после еды беспокоит тяжесть в районе правого подреберья, при этом не важно, какая пища употреблялась.

При возникновении таких признаков на 2—3 неделе беременности ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и ждать, что болезнь пройдет сама по себе. Холестатический и жировой гепатоз опасны для здоровья будущей матери и малыша. Болезнь может спровоцировать развитие внутриутробных патологий у малыша и преждевременные роды, поэтому стоит внимательно следить за своим здоровьем и не игнорировать характерные признаки гепатоза.

Влияние на плод

Из-за того, что вследствие патологии нарушается нормальный ток крови и снабжение питательными элементами тканей печени, высок риск развития кислородного голодания. Плод ведет себя чересчур активно, матка приобретает тонус, из-за чего возрастает риск преждевременных родов. На более позднем сроке из-за кислородного голодания у малыша развиваются патологии ЦНС, нарушается нормальное функционирование сердца, почек и печени, кроха может отставать в развитии, так как его организм недополучал питательных веществ.

Патология опасна и для самой беременной. При нарушении работы печени возрастает риск преждевременных стремительных родов, которые несут опасность для жизни женщины, развиваются обильные кровотечения, которые тяжело контролировать и остановить. Но таких последствий можно избежать, пребывая под постоянным наблюдением врача и выполняя все его рекомендации.

Показания к госпитализации

Стоит срочно вызывать скорую и ехать в больницу, если у женщины развиваются такие признаки:

• беспокоит кожный зуд, а анализы крови показывают наличие признаков холестаза;
• беспокоит кожный зуд, при этом анализы показывают норму;
• развивается острый жировой гепатоз беременных и высока вероятность преждевременных родов;
• при исследовании выявлена плацентарная недостаточность и развитие гипоксии.

Диагностические процедуры

Учитывая то, что гепатоз беременных имеет характерные ярко выраженные признаки, выявить проблему не всегда удается вовремя, что утрудняет лечение и контроль за состоянием женщины и будущего ребенка. Определить, что в организме протекает патологическое заболевание печени, помогут лабораторные и инструментальные методы диагностирования.

При лабораторном исследовании на гепатоз указывают увеличение уровня печеночных аминотрансфераз и билирубина.
йкоциты тоже значительно превышают нормальные показатели, а вот гемоглобин находится на низком уровне. Анализы мочи показывают наличие желчных кислот, что прямо указывает на дисфункцию печени. Во время УЗИ-исследования печень имеет нормальные размеры и однородную эхогенность, а вот размеры желчного пузыря больше нормы. Чтобы подтвердить диагноз и исключить наличие других патологий печени, назначается дифференциальная диагностика.

Лечение патологии

При развитии гепатоза у беременной женщины основной задачей в процессе лечения является предотвращение ранних родов. Важно тщательно мониторить состояние беременной, а также исследовать все показатели жизнедеятельности малыша. Если состояние женщины средней тяжести, показана госпитализация, во время которой за беременной будут наблюдать специалисты, которые в критической ситуации смогут вовремя оказать первую медицинскую помощь.

Немедикаментозное

Немедикаментозное лечение основывается на применении эффернетной терапии — плазмафереза и гемосорбции.
новное задание при лечении — нормализация уровня билирубина и нейтрализация соединений, которые провоцируют кожное раздражение. Перед тем, как начать немедикаментозную терапию, стоит подготовиться, а именно, сдать общий анализ крови на определение уровня тромбоцитов, анализ крови на наличие в организме венерических инфекций и анализ крови на наличие в плазме сывороточного белка. Немедикаментозная терапия противопоказана при высоком уровне белка и тромбоцитов в крови, при патологиях крови и при специфических болезнях органов пищеварения.

Медикаментозное лечение и операция

Медикаментозное лечение гепатоза беременных основывается на применении гомеопатических натуральных препаратов, которые нормализуют работу органа и предупреждают развитие дисфункции органа. Если гепатоз протекает в легкой форме, назначаются такие препараты, как «Уролесан», «Гепабене», «Хофитол». В более тяжелой форме проявления, когда проявляется острая жировая дистрофия печени, лечение проводится в стационаре, под наблюдением врача. в этом случае показаны внутривенные инъекции «Хофитола» до улучшения самочувствия. Помимо препаратов, которые нормализуют печеночную функцию, попутно показано употреблять витаминные комплексы, фолиевую кислоту, препараты, которые нормализуют работу желчного пузыря. Если состояние не улучшается, показана процедура по очистке крови, но эти мероприятия назначаются в крайне тяжелых случаях.

Оперативное лечение при гепатозе женщинам в положении не проводят, стабилизировать ситуацию стараются при помощи медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Диета и основные правила питания

Диета при гепатозе беременных предполагает исключение из меню тяжелых и вредных блюд, которые вызывают нагрузку на органы желудочно-кишечного тракта. Блюда стоит готовить с минимальным использованием жиров, исключить из рациона сладости, сдобу и сладкие напитки, которые провоцируют увеличение массы тела. Пищу употреблять маленькими порциями, желательно 5-ти разовый режим питания. При гепатозе важно соблюдать питьевой режим, подойдет обычная чистая или минеральная вода, компоты из сухофруктов, настой из плодов шиповника, травяной чай.

Профилактика и прогноз

Чтобы избежать осложнений и развития гепатоза печени, женщине перед зачатием стоит исследовать свой организм, тогда удастся вовремя определить патологию и исключить тяжелые последствия. Врач должен знать обо всех хронических болезнях женщины, а также иметь информацию о наследственных патологиях. Если женщина уже забеременеет, доктор сможет вовремя назначить препараты, которые помогут блокировать клинические признаки гепатоза, тогда беременность женщины будет протекать с минимальными осложнениями. В целях профилактики показано соблюдать все рекомендации врача и следить за своим питанием.

Если беременная женщина своевременно обратилась в больницу и назначена адекватная терапия, прогноз на своевременные и успешные роды благоприятный. Но при игнорировании признаков, занятии самолечением и несоблюдении предписаний доктора, высоки риски родить ребенка-инвалида, или же младенец может умереть еще в утробе. Поэтому никогда не стоит рисковать здоровьем своим и будущего малыша, так как такие поступки не оправдывают риски и тяжелые последствия.

Проведено комплексное обследование 120 беременных с холестатическим гепатозом,   156 —  с гестозом и   100 женщин с физиологически протекающей беременностью. Представлена клиническая картина, состояние лабораторных показателей, разработаны критерии дифференциальной  диагностики и стандарт обследования беременных с ХГБ,  сформирована акушерская тактика и принципы терапии.

Важнейшей проблемой современного акушерства является предупреждение тяжелых осложнений беременности и родов, мертворождений, заболеваемости и смертности новорожденных. Акушерскую патологию нередко обусловливают заболевания печени. В то же время и акушерская патология  может привести к тяжелым, иногда и необратимым поражениям печени, так как этот орган, играющий исключительную роль в жизнедеятельности организма, испытывает в период беременности значительное функциональное напряжение.

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) — дисфункция печени, характеризующаяся наиболее доброкачественным течением в категории заболеваний печени, встречающихся только во время беременности, кодируемая шифром  О26.6, в соответствии с МКБ X пересмотра.

Распространенность ХГБ среди всех причин нарушений функции печени при беременности составляет 21%  или 1случай на 500 беременностей,  уступая по частоте только вирусным гепатитам (9).

Холестаз беременных может наследоваться по аутосомно-доминантному типу, так как семейный анамнез отягощен в 40-45 % (9). Характерной отличительной чертой внутрипеченочного холестаза беременных является его семейный характер, а также склонность к рецидивам при последующих беременностях в 40-60% (9,10).  ХГБ предрасполагает  к развитию ЖКБ и часто сочетается с холелитиазом.

Физиологическая беременность является благоприятным фоном для сгущения и увеличения вязкости желчи, гипотонии желчевыводящих путей и повышения проницаемости желчных капилляров вследствие стимулирующего влияния на процессы желчеобразования и одновременно — ингибирующего на процессы желчевыведения постоянно возрастающим пулом половых стероидов, продуцируемым фетоплацентарным комплексом (3,6).

Аккумуляция компонентов желчи в гепатоцитах, печеночных канальцах, чрезмерное концентрация компонентов желчи в крови, накопление желчных кислот в подкожной клетчатке, снижение содержания  желчи в кишечнике обусловливают специфичность клинических проявлений ХГБ: кожный зуд, желтуху, темную мочу, стеаторрею, мальабсорбцию, дефицит жирорастворимых витаминов, нарушение минерализации костей (4,6,7).

Вопросы патогенеза, профилактики и терапии внутрипеченочного холестаза беременных нуждаются в дальнейшем углубленном изучении, так как известно, что повышение чувствительности мембран гепатоцитов и печеночных канальцев к половым гормонам обусловлено не только наследственной предрасположенностью, но и сочетанным воздействием множества экзогенных факторов.

Целью настоящей работы явилось изучение факторов риска, а также метаболических и иммунологических аспектов патогенеза холестатического гепатоза беременных с разработкой программы его лечения и профилактики.

Проведены клинико-статистические, иммунологические и биохимические исследования (протеинограмма, определение фракций липопротеидов методом электрофореза в агарозном геле, эффективной концентрации альбумина — ЭКА, общей концентрации альбумина — ОКА флюоресцентным зондом, резерва связывания альбумина — РСА, индекса токсичности — ИТ, активности супероксиддисмутазы — СОД спектрофотометрически на СФ-26) у 120 беременных с холестатическим гепатозом, у 156 —  с гестозом и у 100 женщин с физиологически протекающей беременностью. Кроме специальных биохимических и иммунологических исследований выполнены все стандартные клинические, функциональные и биохимические тесты для оценки состояния системы мать-плацента-плод и функции печени.

При изучении факторов риска по ХГБ использован метод статистической оценки достоверности различий для параметрических и непараметрических данных с помощью коэффициента Стъюдента.

Частота ХГБ в Самарской области составляет 1,2% (4,5). Проведенные клинико-статистические исследования позволили нам выделить предрасполагающие к развитию внутрипеченочного холестаза факторы риска,  приведенные  на рис. 1.

Ряд непараметрических показателей коррелирует друг с другом и оказывает негативное влияние в развитии патологии гепатобилиарной системы при беременности в условиях их обоюдного воздействия у конкретной женщины (7). Так, вероятность развития внутрипеченочного холестаза беременных значительно возрастает при сочетанном воздействии вредных условий труда (газоконденсатные станции, станции перекачки нефти, дезинфекция и т.д.), регулярном употреблении алкоголя, а также при проживании в экологически неблагополучном регионе.

Рис. 1. Факторы риска развития ХГБ

Обращает на себя высокая по сравнению с контролем частота разнообразной патологии желудочно-кишечного тракта у пациенток с ХГБ (23%, в контроле 6,3%) и особенно, при указании на аналогичную заболеваемость у кровных родственников (65,5%, в контроле 38,6%). Холестатический гепатоз по материнской линии установлен у 7,5% пациенток (7).

Мы считаем, что патогенез развития ХГБ связан с воздействием антропогенных факторов, приемом гепатотоксических препаратов, наличием генетически детерминированной неполноценности ферментных систем и заболеваний печени различного генеза и объясняется гормональным дисбалансом, перестройкой метаболических адаптивных программ, дисфункцией иммунного гомеостаза с активацией Т-клеточного иммунитета, нарушением функции клеточных мембран и микросомального аппарата печени, гипокинезией желчевыводящих путей.

Изучение клинической картины позволило установить, что в подавляющем большинстве случаев ХГБ диагностируется в сроке 31 недели беременности, при этом клинические проявления холестаза были достаточно однотипны и характеризовались, в основном,   кожным зудом (у 100%), незначительными диспептическими расстройствами (у 41,7%), эмоциональной лабильностью (у 50%), а также потемнением мочи (у 51,7%) и желтухой (у 44,2%). Объективное обследование обнаружило умеренное увеличение размеров печени у 13,3% пациенток с ХГБ (3,7).

Дополнительное проведение инструментального обследования подтвердило достоверно более частое по сравнению с контрольными группами увеличение размера печени, усиление эхогенности печеночной паренхимы, а также увеличение объема желчного пузыря, признаки хронического воспалительного процесса — уплотнение, деформация стенок желчного пузыря, наличие калькулезного желчного пузыря у пациенток с ХГБ.

Анализируя общеклинический анализ крови, мы впервые обнаружили более частую встречаемость изменения морфологии эритроцитов при ХГБ в виде их неодинаковой величины (анизоцитоз), что заставляет подумать о нарушении электролитного баланса и морфологических изменениях красных кровяных телец. Дополнительной находкой стало обнаружение преобладания при ХГБ палочкоядерных форм нейтрофилов.

В основной группе наблюдалась также тенденция к гипокоагуляции, выявленная нами у 94,9% пациенток с ХГБ, что подтверждается изменением времени свертывания крови, активацией эуглобулинового фибринолиза, положительным этаноловым тестом и другими лабораторными критериями гипокоагуляции (5,6).

Достоверно более высокая встречаемость гиалиновых и зернистых цилиндров в мочевом осадке, протенурия, а также высокое содержание нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует о субклиническом течении гепаторенального синдрома, а также о более высокой подверженности пациенток с ХГБ урологической инфекции.

Характер полученных нами биохимических тестов при ХГБ представлен в таблице 1.

Таблица 1

Изменения биохимических показателей при ХГБ

(Осадченко Е.Ю., 2000)

Примечание: различие достоверно при * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001.

Как видно из приведенных табличных данных, наиболее ранним лабораторным признаком внутрипеченочного холестаза явилось повышение активности ферментов щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, на 4-6 недель опережающее клинические симптомы ХГБ, свидетельствующие о значительном нарушении экскреторной функции гепатоцитов.

Нами установлены существенные сдвиги в липидном обмене у больных с ХГБ. Дислипопротеидемия с резким повышением концентрации пре-в-липопротеидов при одновременном снижении а-липидов, является прогностически неблагоприятным признаком, заставляющим пересмотреть акушерскую тактику в пользу досрочного родоразрешения.

Снижение активности малатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы, пептидов высокой и средней молекулярной массы, увеличение отношения суммарного количества восстановленных и окисленных метаболитов, интенсификация свободнорадикального окисления, усиление активности НАДН-, НАДФН-оксидаз эритроцитов можно рассматривать в качестве биомаркеров перехода физиологической беременности в патологическую.

Иммуносупрессия гуморальных реакций с превалированием клеточного иммунного ответа, подтверждаемая повышением Т-лимфоцитов, Т-серотонин и Т-адреналин-чувствительных лимфоцитов и Т-теофиллин- чувствительных лимфоцитов в 3 триместре при ХГБ может способствовать запусканию реакции отторжения плода и высокой частоте невынашивания беременности (4,5).

Проведенные исследования позволили нам разработать максимальный стандарт обследования беременных с ХГБ (рис.2) и составить таблицу оценки степени тяжести ХГБ (табл. 2).

Рис.2.Алгоритм (стандарт) обследования у пациенток с ХГБ.

Следовательно, основными  клиническими  и лабораторными  критериями диагноза ХГБ являются: кожный зуд и желтуха; часто изжога; дебют заболевания в 27-37 недель беременности; повышение  уровня общего билирубина за счет прямой фракции;  повышение уровня термолабильной фракции щелочной фосфатазы, глутамилтранспептидазы, холестерина, бета-липопротеидов; активность аминотрансфераз нормальная или не превышает трехкратного увеличения.

Таблица 2

Оценка степени тяжести ХГБ

(Осадченко Е.Ю., 2000)

Сумма баллов: до 10 — легкая степень ХГБ

10-25 — средняя степень ХГБ

более 25 — тяжелая степень ХГБ.

Дифференциальную диагностику холестаза беременных мы проводили со следующими патологическими состояниями:

— паренхиматозная желтуха (вирусные гепатиты; цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз);

— механическая желтуха (ЖКБ, холангиоцеллюлярный рак);

-первичный билиарный цирроз;

-гемолитическая желтуха;

— аллергические заболевания, дерматологическая патология;

— острый жировой гепатоз беременных;

— HELLP- синдром;

— наследственные нарушения метаболизма (Болезнь Жильбера, Дубина -Джонсона и  т.д.).

Гистологические и морфологические исследования плацент выявили у беременных с ХГБ и ОПГ-гестозом с частотой от 23 до 73% облитерационную ангиопатию, высокое содержание склерозированных ворсин и ворсин с гиповаскуляризацией, редукцию капилярного русла терминальных ворсин и снижение сосудистого индекса (3). Эти данные подтверждают общность патогенетических механизмов при ХГБ и гестозах и объясняют  высокий процент встречаемости субкомпенсированной и декомпенсированной хронической  плацентарной недостаточности.

Поражение жизненно важных органов при холестатическом гепатозе обусловило развитие: гестозов (87%), угрозы невынашивания беременности  (65%), а также преждевременных родов (35%), хронической фетоплацентарной недостаточности (87%), синдрома внутриутробной задержки развития плода (29%), перинатальной смертности (15%).

ДВС-синдром в основном протекал с явлениями гипокоагуляции (2-я фаза) и только у 14% женщин отмечена активация фибринолиза (3-я фаза).

В результате проведенного исследования нами сформирована акушерская тактика и принципы терапии ХГБ.

Акушерская тактика должна включать:

1. скрининг ХГБ (с учетом факторов риска) у беременных  в сроках 25-26 и в 33-36 недель в женской консультации и акушерском стационаре.

2. госпитализацию в отделение патологии беременности роддома при обнаружении клинико-лабораторных признаков ХГБ.

3. динамическое наблюдение, которое осуществляется совместно акушером-гинекологом, терапевтом и  гепатологом.

Для профилактики таких акушерских осложнений, как преждевременные роды и антенатальная смерть плода, рекомендовано с 26-28 недель обращать внимание на признаки повышения сократительной активности матки, с 30-32 недель проводить КТГ плода и вести учет частоты шевелений плода; каждые 3-4 недели с помощью УЗИ оценивать гестационный возраст плода и состояние плаценты. Оптимальный срок родоразрешения определяется индивидуально с преимущественным ведением родоразрешением через естественные родовые пути.

4. Цель лечения: достижение и поддержание клинической компенсации, пролонгирование беременности до жизнеспособного плода:

а) рекомендации по питанию: диета № 5 по Певзнеру с физиологически нормальным содержанием белков и углеводов при ограничении тугоплавких жиров, азотистых экстрактивных веществ и холестерина, частое дробное питание; приготовление пищи в вареном виде или  на пару;

б) медикаментозная терапия ХГБ соответственно степени тяжести патологического процесса с подсчетом баллов по разработанной нами шкале;

в) профилактика и лечение ОПГ-гестоза, плацентарной недостаточности, преждевременных родов.

5. Мониторинг клинических и биохимических анализов с учетом предложенного нами алгоритма.

6. Досрочное родоразрешение  показано при ХГБ  тяжелой степени  в случае отсутствия положительной динамики от проводимой терапии по решению консилиума врачей (лечащего врача акушера-гинеколога, терапевта, заведующего отделением патологии беременности, анестезиолога-реаниматолога, заместителя главного врача многопрофильной больницы по акушерству и гинекологии, гепатолога и инфекциониста по показаниям).

7. Профилактика дистресса плода и кровотечения в родах.

8. Реабилитация женщин после родов в течение года проводится участковым терапевтом  или врачом общей практики. Планирование последующей беременности  возможно  через 1-2 года  при нормальной функции печени (прием гормональных и гепатотоксических препаратов противопоказан).

9. Рациональное трудоустройство с выведением из зоны  воздействия  гепатотоксических химических веществ.

Медикаментозная терапия:

1. Легкая степень ХГБ:

1.Энтеросорбенты (лактофильтрум, энтеродез, энтерос гель, полифепан и т.д., курсы по 10-15 дней с перерывами 1-1,5 месяца).

2.Антациды (ренни, гастал, маалокс).

3.Желчегонные, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, гепатопротекторы (экстракт из  листьев артишока полевого — Хофитол, Кверцетин, витамин Е, аскорбиновая кислота и т.д.).

2. Средняя степень тяжести ХГБ (к лечению добавить):

1.Дезинтоксикационная терапия (5% р-р глюкозы — 400 мл в/в капельно, аскорбиновая кислота 5% — 5,0 в/в № 5-7 ежедневно; гемодез по 200,0 — 400,0 мл через 1-2 дня в/в  капельно № 3).

2. До 24 недель беременности — экстракт из  листьев артишока полевого — Хофитол-по 5-10 мл в/в  капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида № 10-12;

3.Гептрал (S-адеметионин) с 24 недель беременности по 400 мг (5 мл) в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в капельно № 7-10 ежедневно, далее с переводом на прием таблеток по 400 мг — 2 раза в сутки до 2-4 недель между приемами пищи в 8 и 20 часов).

4.С 24 недель беременности холестирамин по 3,0 4 раза в день 10-15 дней, одновременно назначают фолиевую кислоту по 1 мг 1раз в сутки, с контролем системы гемостаза.

При необходимости симптоматическое лечение — противозудные препараты (супрастин 2% р-р — 1 мл в/м на ночь, фенобарбитал по 0,05 на ночь до 7 дней).

3. Тяжелая степень  ХГБ:

1.Нецелесообразно  применение фитопрепаратов.

2.Дезинтоксикационная терапия в адекватном объеме.

3.Гептрал 800 мг в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в капельно ежедневно.

4.Продолжить симптоматическую терапию (энтеросорбенты, антациды, антигистаминные препараты, связывающие желчные кислоты, гепатопротекторы).

5.Профилактика коагулопатического кровотечения.

6. Плазмаферез (по строгим показаниям с целью пролонгирования беременности до жизнеспособного плода).

7. При неэффективности терапии — прерывание беременности.

Профилактика ХГБ, являющегося проявлением холангио-эндокринной недостаточности с выделительной канальцевой слабостью, реализующейся при гормональной провокации половыми стероидами и экзогенными факторами у женщин с конституциональной неполноценностью печеночных энзимов, должна заключаться в формировании групп риска с последующим углубленным обследованием (маркеры холестаза, ультразвуковое исследование, маркеры вирусного гепатита, изучение системы гемостаза, консультации гепатолога, гастроэнтеролога и т.д.),  лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, рациональном трудоустройстве, сведении к минимуму приема гепатотоксичных препаратов.

Линева О.И., Романова Е.Ю.

Самарский государственный медицинский университет

Линева  Ольга Игоревна — доктор мед.наук, профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии  института последипломного образования

Литература:

1.Гурьев Д.А. Холестатический  гепатоз беременных: возможности раннего прогнозирования и пути коррекции: Автореф. канд. мед. наук. — Уфа, 2006.-25 с.

2.Дерябина Н.В., Айламазян Э.К., Войнов В.А. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение // Ж. акуш. жен. болезн.- 2003.-№ 1.-С.13-18.

3. Кротова В.Ю. «Клинико-морфологическая оценка био­логической системы мать-плацента-плод-новорожденный при холестатическом гепатозе беременных и пути коррекции»: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Самара, 2005.

4.Линева О.И., Осадченко Е.Ю., Нестеренко С.А. и др. Патогенетические механизмы развития холестатического гепатоза // Акуш. и гин.-2000.-№ 2.-С.15-17.

5.Линева О.И., Осадченко Е.Ю., Нестеренко С.А. При­менение Гептрала в комплексном лечении беременных с холестатическим гепатозом// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2002.-№3.-С.1-4.

6.Линева О.И., Романова Е.Ю., Желнова Т.Н. Холестатический гепатоз беременных.-Самара: ГП «Перспектива», 2002.-136 с.

7.Осадченко Е.Ю. Прогнозирование развития, диагности­ка, принципы патогенетической терапии холестатического гепатоза беременных: Автореф. канд. мед. наук. — Самара, 2000.-21 с.

8.Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной па­тологии у беременных.-М., «Триада», 1999.-816 с.

9.Reyes H., Simon F.R. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: an estrogen-related diseases. Semin. Liver Dis. 1993; 13; 289.

10.Riely C.A. Hepatic diseases in pregnancy.Am.J.Med.1994;96:117-185.

Этиология и патогенез

Точных этиологический причин заболевания медицина назвать не может. Установлено лишь то, что явление беременности, преходящего алкоголизма, отравления токсинами или медикаментами переводят патологический процесс в острую фазу.

В хронический фазе гепатоз редко дает о себе знать и может не выявляться у пациентов на протяжении всей жизни.

• Чаще всего такое заболевания выявляют у зависимых от этанола лиц. Этиловый спирт имеет важную особенность разрушать поступающие в организм белки и витаминнные комплексы, хронический дефицит которых и приводит к обострению гепатоза. Вызвать это дистрофическое состояния печени могут и гепатотропные реагенты такие, как бактериальные и вирусные токсины, ФОСы, четыреххлористый углерод.
• При гепатозе ключевым моментом нарушений является обмен липопротеидов, принимающих участие в построении клеточных мембран. Функции печеночных клеток нарушается ввиду их слабости строения, а долгое отсутствие лечения и продолжающееся воздействие, предрасполагающего к заболеванию, могут и вовсе разрушить гепатоциты. Новые липопротеиды для мембран просто не из чего строить, а старые реконструировать и заполнять дефекты.
• Как побочный эффект лекарственной терапии холестатический гепатоз вызывается аминазином, препаратами гестагенов и тестестерона. Их получают экзогенным способом, поэтому печень способна реагировать на них как на чужеродные агенты, нарушая на клеточном уровне холестериновый и желчные обмены, с последующим застоем желчи и прекращением её образования.
• Патологический процесс заболевания начинается со снижения мембранной проницаемости клеток печени, ввиду включения в их структуру большого количества холестерина. В свою очередь, это играет тормозящие влияние на другие виды обмена, замедляет ферментативную активность транспортных белков, блокирует синтез энергетических основ клетки. Таким образом, гепатоцит снижает производительность желчи, а со временем и вовсе прекращает ее, страдая от пагубных процессов собственного клеточного обмена.

Симптомы и лечение

Холестатический гепатоз в остром течении развивается стремительно и полисимптомно.  На первый план выходят мучительная тошнота у больных, яркое желтушное окрашивание кожи, пищеварительные диспепсии.

Печень может сначала значительно увеличиваться, а потом сдать позиции и стать маленькой, и мягкотелой.

• Лабораторно печеночные маркеры не всегда отражают патологический процесс в печени, поэтому схема обследования должна включать простой анализ крови, где поднимается СОЭ. Кислотно-основное состояние венозной крови отражает падение калия, а биохимия явно показывает увеличенную концентрацию аминотрансфераз.
• В пальпации печень становится очень болезненной, хотя и не увеличенной, что и отличает заболевание о цирроза. Не увеличивается и селезенка, как при гепатолиенальном синдроме воспалительных заболеваний. Боли в правом подреберье возникают и в покое, вне зависимости от приема пищи, режима сна и отдыха. Точный диагноз и направление лечения устанавливают после анализа биопсионного материала печени.
• Когда холестатический гепатоз имеется у пациента в хронической форме, обратить внимание необходимо на возможное темное окрашивание мочи, в то время как кал – бесцветен, на едва заметную желтушность склер и кожи. Биохимия крови может отражать высокий холестерин и билирубин.

Все летальные исходы чаще наступают от гепатоза печени в острой форме. Усугубляет положение резкое наступление комы с порой непоправимыми последствия для головного мозга. Печёночная недостаточность и возможные вторичные геморрагии ухудшают качество жизни больных, но отказ от провоцирующих факторов и грамотный план лечения позволяют пациентам не чувствовать себя больными.

Поддержать функцию печени можно терапией кортикостероидами. Но прежде всего заместить следует недостаточность липопротеидов, в которых нуждаются мембраны гепатоцитов. Для лечения назначают препараты липоевой кислоты, а также витамин В 12. В диете должны преобладать насыщенные животные жиры и не должно быть ни капли алкоголя.

Гепатоз у будущих мам

Холестатический гепатоз беременных достаточно распространённое патологическое состояние при беременности. Большую часть гестационного срока оно не проявляется, а в третьем триместре начинает проявляться в полную силу.

Физиологическое явление беременности подразумевает повышенную нагрузку на все органы.

Некоторые отклонения нормальной функции печени в отсутствии таких нагрузок могут и не выявляться, но сильнейшие гормональные сдвиги провоцируют все скрытые патологии.

• Начало заболевания у женщин в положении отмечается выраженным кожным зудом.
• Значительно усиливаются все симптомы беременности: тошнота, восприимчивость запахов, чрезмерная усталость.
• Присоединяется к этому мучительные боли в правомподреберье, по периферии печени.
• Измениться может и окраска кожи на желтоватый цвет.
• На ряду с этим женщина может заметить бесцветность стула.

Тем не менее заболевание достаточно тяжело диагностировать. Беременная матка закрывает доступ к детоксикационному органу при пальпации, а биохимический анализ с превышенными печеночными маркерами можно посчитать за норму при беременности в силу гормональной перестройки.

У беременных не проводятся и ряд точнейших методов, являющихся ключевыми в постановке диагноза, в том числе биопсия, посредством пункции печени, и радионуклидное исследование. Диагноз ставится на основании анамнеза, внимательного изучения клиники и лабораторных отражений заболевания. Для терапии назначают гепатропные препараты, которые в целом значительно снижают выраженность симптоматики. Витаминные комплексы нормализуют плацентарный, а плазмоферез выводит избыточные токсины.

После разрешения беременности симптоматика постепенно отходит, но повторное зачатие и вынашивание ребенка чаще всего возвращает заболевание.

Рекомендуем прочитать:

Как разузнать холестатический гепатоз  беременных?

Самым главным симптомом считается кожный зуд. Но бывает, что проявляются и следующие симптомы – боли и тяжесть в печени, потеря аппетита, желтуха, тошнота, бесцветный кал, быстрая утомляемость. Если болезнь не слишком быстро прогрессирует, то все эти симптомы пропадают сразу после родов, но при следующей беременности все может повториться.

Как диагностировать болезнь?

Честно говоря, клиническая диагностика  заболеваний печени во время беременности несколько затруднена. Пальпацию печени делать невозможно, ведь матка разрастается на весь живот. Также биохимические анализы крови не могут дать стопроцентный ответ, имеется ли заболевание печени, поскольку при вынашивании ребенка возможны некоторые искажения. Кроме того, многие из методов диагностики противопоказаны при беременности.

Если симптомы гепатоза сильно беспокоят  беременную женщину, то врачи назначают витаминные комплексы или же гепатропные препараты. В некоторых случаях, могут рекомендовать провести очищение крови.

Какие возможны последствия для будущего ребенка и матери?

Холестатический гепатоз беременных повышает риск развития гипоксии плода и приводит к преждевременным родам. Если болезнь осложнена, то многим женщинам рекомендуют родоразрешение на 38-ой неделе беременности. Существует также риск развития серьезного кровотечения после родов.

Что же следует предпринять, если вы заболели холестатическим гепатозом беременных?

Постарайтесь следовать таким правилам:

• соблюдать диету, которую рекомендует врач;
• отказаться от оральных контрацептивов (после родов);
• постоянно делать анализы и контролировать биологические и химические показатели крови;
• время от времени посещать гепатолога;
• при повторной беременности следить за холестазом – нарушением процесса синтеза, секреции и вывода желчи.
• с осторожностью применять антибактериальные средства.

Холестатический гепатоз беременных – болезнь, хоть и распространенная, но не слишком опасна, если соблюдать все советы врачей и прислушиваться к состоянию своего организма.

Будьте внимательны к себе, ведь вы вынашиваете новую жизнь!

Специально для beremennost.net Марьяна Сурма

Причины

После проведенных исследований ученые выяснили, что гепатоз чаще всего развивается у девушек, которые еще до наступления беременности имели проблемы с печенью. Активировать болезнь в организме способен сильный стресс, которым может и являться для организма беременность.

Еще одна причина заболевания — нерациональный и неправильный прием витаминных комплексов. Часто поливитаминные препараты для беременных содержат в себе избыточное количество веществ, с которыми организм будущей матери справиться не в состоянии. Нередки случаи, когда опасную дозировку препарата выписывают сами врачи, не учитывая состояние здоровья подопечной, ее массу и особенности течения беременности.

Постоянное переедание, употребление жирной и пересоленной пищи в большом количестве — еще одна возможная причина развития гепатоза. Спровоцировать заболевание может и неправильный режим питания: происходит перезагрузка печени, которая очень быстро «обрастает» жировой прослойкой.

Возможно развитие заболевания из-за отклонения в процессе синтеза ферментов, задача которых — транспортировка желчи из гепатоцитов печени в желчные пути. Немаловажную роль играют дефекты во время синтеза желчных кислот, возникающие из-за дефицита ферментов, вырабатывающих в организме атипичные желчные кислоты.

Симптомы

Диагностировать заболевание сразу не предоставляется возможности, но существуют ряд симптомов, которые должны вызвать подозрение на гепатоз при обследовании пациенток:

• Наличие кожного зуда в различных частях тела
• Ощущение дискомфорта в животе
• Тяжесть и боли в области правого подреберья
• Отсутствие или снижение аппетита (симптом не следует путать с токсикозом, т.к. его проявления заканчиваются к 16 неделе беременности).
• Резкая утомляемость
• Отличный от нормы цвет кала
• Незначительное увеличение печени
• Желтуха

При наличии этих симптомов необходимо провести дополнительное обследование пациентки, так как не исключается развитие и других заболеваний, угрожающих жизни малыша и матери.

Диагностика

Для диагностики заболевания привлекаются такие специалисты, как акушер-гинеколог, нефролог и гепатолог. Пациентка с подозрением на холестатический гепатоз должна пройти следующие лабораторные методы обследования:

• Клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови
• Коагулограмма
• Определение антител к хорионическому гонадотропину человека
• Общий анализ мочи
• Проба Реберга

Для точной диагностики беременную женщину направляют на ЭКГ, УЗИ внутренних органов матери и плода, доплерометрия, исследование глазного дна. Часто диагностика заболевания затруднительна: матка увеличена в размерах и пропальпировать печень очень сложно, биохимия крови не дает достоверных результатов из-за беременности, во время которой показатели крови могут изменяться. Немаловажен и тот факт, что такие исследования, как лапароскопия и биопсия вовсе запрещены.

Механизм заболевания

Жиры, поступающие в печень, не проходят полную обработку, поэтому начинают скапливаться в гепатоцитах печени. По мере скапливания капель жира происходит нарушение работы печени, клетки которой по мере развития заболевания преобразуются в жировые. С прогрессированием гепатоза жировые клетки начинают образовывать собой жировую ткань, за счет чего функция печени нарушается.

В свою очередь жировая ткань перерождается в фиброзную, что приводит к развитию такого заболевания, как фиброз печени, который в последствии переходит в цирроз печени. При отсутствии правильного лечения возможен летальный исход заболевания.

Стадии жирового гепатоза:

• Ожирение клеток печени (форма гепатоцитов и их функциональность не нарушены, мезенхимально-клеточной реакции не отмечается)
• Ожирение гепатоцитов с началом процесса некробиоза гепатоцитах, наличие мезенхимально-клеточной реакции.
• Предцирротическая стадия (дольковая структура печени перестраивается, что вызывает необратимые последствия).

Лечение

Проводить лечение тяжело из-за возможных последствий: повреждения плода. Для борьбы с болезнью пациентке назначаются гепатотропные препараты и витаминные комплексы, помогающие снизить клинические проявления заболевания. Прием лекарственных средств обеспечивает улучшение кровоснабжения в матке и плаценте. При необходимости по назначению врача для очищения крови проводится плазмаферез.

Прогноз заболевания

Холестатический гепатоз печени для беременных — серьезная угроза малышу, у которого существует вероятность рождения с некоторой степенью гипоксии. При отсутствии лечения возможно родоразрешение раньше срока. При выявлении патологии у беременной дата родов переносится на 38 неделю или еще раньше с целью сохранению жизни ребенку.

Одно из серьезных осложнений при заболевании — сильные послеродовые кровотечения.

Питание

Беременной диета назначается только по рекомендациям лечащего врача, который учитывает все особенности организма матери и протекающей беременности.

Основные продукты, исключаемые из рациона:

• мясные бульоны
• жирные мясо и рыбу
• свежие лук и чеснок
• фасоль и бобы
• помидоры
• грибы
• консервы
• соленные и копченые продукты
• жирный творог и сметану

Благотворно влияют на функцию печени следующие продукты, которые необходимо включить в рацион:

• овощи, приготовленные на пару
• вегетарианские супы и борщи
• молочные супы
• нежирный сыр
• варёные яйца
• омлет, приготовленный без масла
• каши: овсяная, манная, рисовая и гречневая
• молоко другие обезжиренные молочные продукты

Без соблюдения диеты вероятность прогресса болезни резко возрастает, пропорционально с заболеванием ухудшается состояние плода, что необходимо учитывать при назначении лечения и диеты.