Эхографические признаки
Однако это всего лишь дополнительный инструментальный метод диагностики, который в совокупности с клиническими данными и результатами других методов позволяет получить информацию о характере развития и течения беременности.
Для повышения эффективности дородовой диагностики различных форм наследственных и врожденных заболеваний, ФПН и других осложнений целесообразно проводить двухуровневое обследование беременных.
Первый уровень включает проведение массового обследования всех беременных женщин, что позволяет контролировать характер течения беременности и формировать группы риска по внутриутробному поражению плода. Мероприятия этого уровня обследования организуют и проводят в акушерско-гинекологических учреждениях, осуществляющих наблюдение за беременными. При этом обследование пациенток включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в сроки 7— 14 нед, в 20—24 нед и в 32—34 нед.
На втором уровне обследования осуществляют мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и
прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решают вопрос о целесообразности пролонгирования беременности при выявленной патологии у плода. Для обследования на втором уровне направляют беременных группы высокого риска по наличию наследственных и врожденных заболеваний у плода.
4.3.1. Эхографическое исследование в ранние сроки беременности
Эхографическое исследование в I триместре беременности позволяет решать широкий круг задач, связанных с выявлением возможных осложнений самых ранних ее сроков. Исследование на этом этапе проводят в сроки от 7 до 14 нед беременности.
Основными задачами исследования являются:
• выявление развивающейся беременности;
• оценка соответствия размеров плодного яйца и эмбриона предполагаемому сроку беременности;
• обнаружение многоплодной беременности;
• определение места имплантации плодного яйца и локализации ворсинчатого хориона;
• изучение анатомии эмбриона;
• выявление признаков осложненного течения беременности;
• исследование матки и придатков матки.
Чаще всего исследование осуществляют трансабдоминально при наполненном мочевом пузыре, представляющем собой своего рода «акустическое окно», что позволяет четко визуализировать внутренние органы. В целом ряде случаев целесообразно проведение трансвагинальной эхографии, дающей возможность более четко и детально визуализировать различные структуры. Такое исследование при правильном его использовании не представляет опасности для развивающейся беременности.
Подтверждением наличия беременности является обнаружение плодного яйца в полости матки на 3—5-й неделе от 1-го дня последней менструации. Как правило, с 5—6 нед беременности в полости матки возможно определить наличие эмбриона (рис. 4.20). При этом отмечается и его сердечная деятельность, что является признаком прогрессирующей беременности. Частота сердцебиений варьирует от ПО до 130 уд/мин. Урежение частоты сердцебиений менее 100 уд/мин является неблагоприятным диагностическим признаком, указывающим на неблагополучное развитие беременности и на возможность ее прерывания.
Двигательная активность эмбриона начинает проявляться уже с 8 нед беременности, что также легко зафиксировать с помощью эхографического исследования.
Важно отметить, что при УЗИ срок беременности не устанавливают. Полученные в процессе исследования результаты эхографии используют для оценки их соответствия истинному, заранее предполагаемому сроку беременности путем сопоставления с нормативными показателями, которые широко представлены в соответствующих литературных источниках. Следовательно, с помощью эхографии можно только уточнить предполагаемый срок беременности и выявить несоответствия тех или иных размеров этому сроку.
В ранние сроки беременности для оценки ее развития измеряют средний внутренний диаметр плодного яйца и копчико-теменной размер (КТР) эмбриона, сравнивая полученные данные с соответствующими номограммами. В целом ряде этих номограмм при сопоставлении полученных данных принимают во внимание срок беременности, рассчитанный от момента зачатия, а не акушерский срок (от 1-го дня последней менструации).
Определение размеров матки при эхографическом исследовании не позволяет получить точного представления о предполагаемом сроке беременности, так как эти показатели в каждом конкретном случае строго индивидуальны и могут варьировать в широких пределах.
Уже начиная с самых ранних сроков, возможно определение многоплодной беременности на основании выявления более чем одного плодного яйца и эмбриона в полости матки.
Известно, что имплантация плодного яйца должна происходить в верхних отделах матки ближе к одному из ее углов. Обнаружение плодного яйца, расположенного в нижних отделах матки, может свидетельствовать о неблагополучном течении беременности.
Рис. 4.20. Эхограмма. Плодное яйцо с эмбрионом в полости матки.
Рис. 4.21. Эхограмма. Эмбрион в 11 нед беременности.
1 — лицо эмбриона; 2 — конечности эмбриона; 3 — позвоночник эмбриона; 4 — воротниковое пространство эмбриона; 5 — головка эмбриона.
На 7—8-й неделе беременности на месте расположения ворсинчатого хориона отмечается его утолщение до 1—1,5 см и истончение его капсулярной части, что позволяет прогнозировать характер расположения плаценты.
Обнаружение некоторых пороков развития или признаков, позволяющих заподозрить наличие этих пороков, также возможно на ранних сроках беременности. С этой целью изучают строение эмбриона. Более целесообразно такое исследование проводить с использованием трансвагинального доступа. В процессе исследования следует принимать во внимание, что с 7 нед беременности головка эмбриона определяется как отдельное образование. С этого же срока возможна визуализация позвоночника эмбриона. Его конечности идентифицируются с 8 нед. До 11 нед сохраняется физиологическая эмбриональная грыжа передней брюшной стенки. Многие органы брюшной полости и почки эмбриона начинают визуализироваться после 11—12 нед. С этого же срока определяются и структуры лица плода (рис. 4.21). Важным является также установление величины воротникового пространства эмбриона, представляющей собой переднезадний размер анэхогенной зоны в шейном отделе позвоночника эмбриона. Измерение этого показателя можно проводить в сроки беременности от 10 до 14 нед, однако более точные данные получают в том случае, когда значения КТР эмбриона находятся в пределах 45— 84 мм. При этом величина данного показателя, превышающая 3 мм, указывает на возможный высокий риск появления пороков развития у плода, что требует дальнейшего уточнения на втором уровне обследования.
Для оценки характера течения беременности и ближайшего прогноза большое значение при эхографическом исследовании имеет изучение желточного мешка. Это тонкостенное образование округлой формы обычно становится видно уже с 6 нед беременности, а после 12 нед оно, как правило, уже не визуализируется. Уменьшение диаметра желточного мешка менее 2 мм после 8 нед или его увеличение более 5,5 мм, а также его преждевременная редукция или, наоборот, обнаружение после 12 нед служат неблагоприятным признаком, указывающим на возможность неразвивающейся беременности и ее прерывания.
Диагностика неразвивающейся беременности обычно не вызывает затруднений и основана на обнаружении признаков смерти эмбриона, которые выражаются отсутствием сердечной деятельности и движений, несоответствием размеров эмбриона и плодного яйца предполагаемому сроку беременности. Наличие пустого плодного яйца (анэмбриония) также является признаком неразвивающейся беременности.
Об угрозе самопроизвольного прерывания беременности позволяет судить наличие локального утолщения миометрия, которое сопровождается изменением конфигурации плодного яйца (рис.
22). При этом пациентка не всегда может испытывать болевые ощущения. В ряде случаев такое локальное утолщение стенки матки может быть обусловлено только ответной реакцией миометрия на механическое раздражение датчиком во время исследования. В связи с этим необходим строго дифференцированный подход в диагностике угрозы прерывания беременности с учетом не только результатов УЗИ, но и клинических данных.
Важное значение приобретает эхографическое исследование при появлении кровяных выделений из половых путей. При этом чаще всего кровотечение обусловлено отслойкой хориона (начавшийся аборт). Эхографическое исследование позволяет оценить величину отслойки и степень прогрессирования патологического процесса.
Рис. 4.22. Эхограмма. Локальное утолщение миометрия по задней стенке матки.
Аборт в ходу характеризуется тем, что визуализируется полностью отслоившееся деформированное плодное яйцо, которое чаще всего располагается в канале шейки матки. Такая картина сопровождается кровотечением и болями внизу живота.
При неполном аборте в расширенной полости матки определяются неоднородные эхоструктуры, представляющие собой остатки плодного яйца, чему сопутствует и соответствующая клиническая картина. Данное состояние следует дифференцировать от шеечной беременности.
Полный аборт при эхографическом исследовании подтверждается отсутствием в полости матки плодного яйца и его остатков. Шеечный канал закрыт, а размеры матки несколько увеличены по сравнению с показателями, характерными для небеременных женщин.
Для диагностики ИЦН проводят измерение диаметра внутреннего зева при наполненном мочевом пузыре. При величине этого показателя более 2,5 см, а также при наличии воронкообразной формы внутреннего зева и признаках пролабирования части плодного яйца в шеечный канал можно предполагать наличие ИЦН. Однако эхографическое исследование позволяет только подтвердить клиническое предположение о наличии данной патологии, но опровергнуть его с помощью данного метода не представляется возможным.
Диагностика пузырного заноса основана на выявлении в расширенной полости матки множественных неоднородных структур, имеющих губчатое строение. Размеры матки при этом больше, чем они должны быть в данный срок беременности. Приблизительно в половине наблюдений при данной патологии определяются также кистозные включения в структуре яичников (текалютеиновые кисты).
Обязательным является изучение строения самой матки и ее придатков для исключения аномалий развития, миомы матки, объемных образований органов таза, внематочной беременности.
Возможность наиболее точно подтвердить наличие внематочной беременности, как правило, возникает только при ее прогрессировании за пределами матки (чаще всего в маточной трубе), когда визуализируется целое плодное яйцо. Чаще всего исследование выполняют уже при нарушенной трубной беременности и при наличии соответствующей клинической картины. В этих случаях следует исключить наличие беременности в матке.
4.3.2. Эхографическое исследование во II и III триместрах беременности
Обязательные скрининговые исследования во II и III триместрах выполняют соответственно в 20—24 нед и 32—34 нед.
Основной целью этих исследований является оценка возможностей фетоплацентарной системы с точки зрения обеспечения соответствующих условий для развития беременности и успешного ее завершения.
Исходя из поставленной цели в процессе исследования решают следующие задачи:
• подтверждение развивающейся беременности;
• оценка соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявление задержки развития плода;
• выявление пороков развития плода, при необходимости инвазивная диагностика (амниоцентез, аспирация ворсин плаценты, кордоцентез);
• определение количества околоплодных вод;
• плацентография;
• функциональная оценка состояния плода и его поведенческих реакций (в III триместре беременности);
• обнаружение признаков угрозы прерывания беременности и ИЦН;
• изучение состояния матки и ее придатков;
• допплеровское исследование для оценки МПК и ФПК, внутриплацентарного и плодового кровотока.
После 37 нед целесообразно проведение дополнительного обследования для уточнения положения и предлежания плода, оценки его предполагаемой массы, функциональной оценки состояния плода и выполнение допплерографии.
Подтверждением прогрессирующей беременности при УЗИ во II и III триместрах является визуализация сердцебиений плода и его двигательной активности.
Для оценки соответствия фетометрических показателей гестационному сроку и выявления задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) во II и III триместрах обычно определяют: БПР и ЛЗР головы плода или длину ее окружности, межполушарный размер мозжечка, средний диаметр живота или длину его окружности, длину бедренной, плечевой и большеберцовой костей, и другие биометрические показатели.
На основании фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы и длины плода.
Точность проводимых измерений — один из наиболее важных факторов эффективной диагностики. Основой эхографической диагностики при уточнении срока беременности и выявлении ЗВУР плода является сопоставление фетометрических показателей с нормативными для данного срока беременности.
Рис. 4.23. Эхограмма. Измерение бипариетального размера (БПР) и лобно-затылочного размера (ЛЗР) головы плода.
С увеличением срока беременности возрастает ошибка в определении соответствия фетометрических показателей предполагаемому сроку беременности. Повысить точность диагностики возможно путем проведения нескольких измерений в динамике развития беременности с интервалом 2—4 нед.
В рамках диагностики ЗВУР плода важно определить размеры его головы (рис. 4.23), так как при отставании развития плода его головной мозг продолжает увеличиваться, несмотря на то что развитие других частей тела замедляется. Однако при особо длительной и выраженной гипоксии замедляется развитие и головного мозга плода.
Рис. 4.24. Эхограмма. Измерение продольного и поперечного размеров живота плода.
Следует установить также и размеры живота плода (рис. 4.24). Это обусловлено тем, что при ЗВУР происходит их отставание от соответствующих нормативов за счет уменьшения размеров печени и снижения толщины подкожной жировой клетчатки.
Обязательным является измерение и длины конечностей плода (рис. 4.25). Глубокое и длительное нарушение кровоснабжения плода сопровождается угнетением роста эпифизов костей, что приводит к уменьшению их длины.
Для повышения эффективности диагностики необходимо использовать дополнительные параметры при измерении головы плода, туловища (средний диаметр грудной клетки), конечностей плода (длина лучевой и локтевой костей, ширина лопатки, длина стопы).
При выявлении несоответствия фетометрических показателей нормативным для данного срока беременности производят дополнительные измерения и вычисление соотношений между окружностью головы и окружностью живота. Одним из критериев диагностики асимметричной формы ЗВУР считают соотношение длины бедренной кости к окружности живота, так как оно остается неизменным после 22—24 нед при нормальном течении беременности и составляет в среднем 22 ± 2 %.
Определение предполагаемой массы плода в диагностике ЗВУР также имеет важное практическое значение. Расчет предполагаемой массы плода осуществляют на основании данных фетометрии. С этой целью предложено использование различных формул.
Эхографическим признаком симметричной формы ЗВУР является пропорциональное уменьшение фетометрических параметров до уровня ниже индивидуальных колебаний для данного срока беременности. Для диагностики этой формы ЗВУР плода необходимо знать истинный срок беременности.
Рис. 4.26. Эхограмма. Степень зрелости плаценты 0.
• воспалительные процессы, особенно вызванные возбудителями урогенитальной инфекции;
• пороки развития плода. При атрезии пищевода и тонкой кишки, пилоростенозе плод не заглатывает должного количества околоплодных вод. Анэнцефалия также приводит к нарушению глотательных движений плода в результате поражения мозгового ствола. Транссудация жидкости через мозговую оболочку происходит в результате энцефалоцеле.
Имеются морфологические данные о роли гиперпродукции амниотического эпителия в патогенезе многоводия. Значительная извитость амниона свидетельствует об избыточном количестве активно-секретирующих амниоцитов. В некоторых наблюдениях при многоводии выявлено утолщение и уплотнение компактного слоя, что приводит к блокированию резорбции воды.
В процессе исследования фиксируют не только сам факт аномального количества околоплодных вод, но и степень выраженности этой патологии, несмотря на значительный элемент субъективности такой диагностики.
Оценка объема околоплодных вод при эхографическом исследовании возможна путем определения среднего диаметра произвольно выбранных свободных пространств («карманов»), заполненных водами. Объем околоплодных вод считают нормальным, если средний диаметр «карманов» находится в пределах 2—8 см. Многоводие характеризуется величиной «карманов» более 8 см, а маловодие — менее 2 см. За выраженное маловодие принимают наличие свободного «кармана» размером менее 1 см.
Важным диагностическим критерием состояния фетоплацентарного комплекса является определение структуры плаценты в связи с тем, что ее защитно-приспособительные возможности играют важную роль во взаимоотношениях между организмом матери и плода. Для каждого этапа развития плаценты характерны определенные адаптационные реакции, создающие оптимальные условия для развития плода.
Одним из эхографических показателей является оценка степени зрелости плаценты согласно классификации, предложенной P. A. Grannum и соавт. (1979).
Этот показатель позволяет оценить структурные изменения в плаценте в III триместре беременности. Изменения могут носить физиологический характер и соответствовать сроку беременности или, наоборот, приобретают патологический характер.
На основании эхографической характеристики хориальной пластинки, паренхимы плаценты и базального слоя в зависимости от срока беременности выделяют четыре степени зрелости плаценты: 0, I, II, III. При физиологическом течении беременности структурные изменения в плаценте происходят параллельно развитию и созреванию плода.
При 0 степени зрелости плаценты (рис. 4.26) определяется прямая и ровная хориальная пластинка. Паренхима плаценты гомогенная, пониженной эхоплотности. Базальный слой не идентифицируется. Чаще всего 0 степень выявляется до 30 нед беременности.
Ровный контур хориальной пластинки обусловлен центральным расположением плодных сосудов в рыхлой соединительной ткани без выбухания их в субхориальное пространство. Гомогенность паренхимы является следствием редкого расположения опорных и промежуточных дифференцированных ворсин в межворсинчатом пространстве, заполненном кровью. В 25—28 нед происходит быстрый рост опорных ворсин и ветвление промежуточных дифференцированных ворсин, увеличивается соединительнотканный компонент стромы, что приводит к появлению эхопозитивных структур в паренхиме плаценты и несколько снижает ее звукопроводимость.
Для I степени зрелости (рис. 4.27) характерна слегка волнистая хориальная пластинка с наличием линейных структур повышенной эхоплотности. В субхориальной зоне выявляются чередующиеся участки повышенной и пониженной звукопроводимости с нечеткими контурами. В структуре паренхимы плаценты визуализируются эхопозитивные включения различной формы. Базальный слой не идентифицируется. Степень I отмечается в основном в срок 30—32 нед.
Волнообразный характер хориальной пластинки и неоднородность структуры объясняются наличием в ее составе крупных плодных сосудов, выбухающих в межворсинчатое пространство. Наличие эхоплотных структур в субхориальной зоне обусловлено крупными опорными ворсинами и множественными ответвлениями промежуточных и терминальных ворсин.
Рис. 4.27. Эхограмма. Степень зрелости плаценты I.
Картина паренхимы плаценты формируется за счет наличия в этой зоне опорных ворсин III порядка, промежуточных дифференцированных и терминальных ворсин с достаточной васкуляризацией.
При II степени зрелости (рис. 4.28) на хориальной пластинке являются углубления, переходящие в перпендикулярные линейные уплотнения, не доходящие до базального слоя. Звукопроводимость паренхимы плаценты снижается, в ней определяются эхогенные включения в виде линий, точек и запятых, которые становятся более выраженными и многочисленными; вдоль базального слоя располагаются линейные эхогенные зоны. Степень II в большинстве наблюдений выявляется в срок 34—36 нед, а в некоторых случаях определяется и до 40 нед.
Вертикальные линейные уплотнения вблизи хориальной пластинки являются отражением эхосигнала от крупных сосудов и их устьев. Рисунок паренхимы плаценты отражает распределение ворсин с некоторым смещением их в сторону септ и урежением в образующихся центрах котиледонов. Эхографическая картина зоны ба-зальной пластинки обусловлена широким слоем децидуальной оболочки, в состав которой входит фибриноид. От базальной пластинки начинаются септы, доходящие только до срединной части плаценты, не соединяясь с хориальной пластинкой.
Рис. 4.28. Эхограмма. Степень зрелости плаценты П.
Для III степени зрелости (рис. 4.29) характерным является наличие углублений в хориальной пластинке, переходящих в перпендикулярные линейные уплотнения, которые доходят до базального слоя. В паренхиме плаценты определяются округлые участки повышенной эхоплотности с эхоразрежением в центре, а также уплотнения неправильной формы, дающие акустическую тень. В области базального слоя визуализируются обширные, частично слившиеся эхопозитивные зоны. Степень III характерна для срока доношенной беременности (38—40 нед).
Эхографическая картина перпендикулярных линейных уплотнений, исходящих от хориальной пластинки, объясняется смещением мелких ворсин к периферии котиледонов за счет кровотока из спиральных артерий. Образующиеся концентрации ворсин в этой зоне вместе с септами, идущими от базальной пластинки в толщу плаценты, дают эхографический эффект «перегородок».
Выявляемые эхонегативные области округлой формы с ровными контурами, расположенные в паренхиме плаценты, представляют собой центры котиледонов, которые являются участками расширенного межворсинчатого пространства, заполненного кровью.
На рассеянных участках межворсинчатого фибриноида, в базальном слое и в составе септ отмечается наличие кальцификатов, что также находит свое отражение в виде участков повышенной эхоплотности.
Различные этапы созревания ворсин при физиологическом течении беременности соответствуют определенным степеням зрелости плаценты, которые выявляются при эхографическом исследовании. Тем не менее не следует полностью отождествлять эхографическую картину той или иной степени зрелости плаценты только с определенным этапом созревания ворсин, особенно если течение беременности приобретает патологический характер. При этом степень зрелости плаценты может опережать, отставать от предполагаемого срока беременности или быть с ним в соответствии независимо от гистологической зрелости ворсинчатого дерева.
Рис. 4.29. Эхограмма. Степень зрелости плаценты III.
Таблица 4.3. Соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку
В тех наблюдениях, где выявляют ЗВУР плода, истончение плаценты и опережение степени ее зрелости, морфологическое исследование, как правило, не подтверждает ускоренного созревания ворсин. В противоположность эхографической картине в этих наблюдениях в основном выявляются различные варианты незрелости ворсин, что свидетельствует об отставании их развития.
Учитывая отсутствие возможности прижизненного морфологического определения зрелости ворсинчатого дерева, эхографическую картину следует оценивать с позиций соответствия степени зрелости плаценты сроку беременности и только в сопоставлении с клиническими данными.
В табл. 4.3 представлено соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности. Указаны также переходные периоды, когда отмечаются признаки как одной, так и другой степени зрелости в связи с постепенностью процесса созревания, который распространяется от периферических отделов плаценты к ее центру.
Приблизительно у 1/5 всех женщин с физиологически протекающей доношенной беременностью может определяться II степень зрелости плаценты. Такое состояние можно рассматривать как индивидуальную особенность развития данной беременности при условии отсутствия других признаков ФПН. Во всех остальных случаях выявление на фоне доношенной беременности II степени зрелости плаценты необходимо расценивать как еще один дополнительный признак ФПН.
Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности сопровождается высоким риском развития перинатальных осложнений, связанных с гестозом, ЗВУР, преждевременными родами, отслойкой плаценты или другой патологией.
Наиболее часто при ФПН отмечается опережение степени зрелости плаценты по отношению гестационного срока. Такая ситуация может быть сопряжена с более частыми явлениями угрозы прерывания беременности, преждевременными родами, ЗВУР плода и другими нарушениями. Отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока, которое встречается реже, является менее благоприятным прогностическим признаком, которому сопутствуют тяжелые перинатальные исходы. Чаще всего отставание степени зрелости плода от гестационного срока наблюдается у больных с миомой матки, при изосерологической несовместимости крови матери и плода, при многоплодной беременности.
Выраженность несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку беременности зависит от длительности и тяжести ФПН и сопутствующей патологии.
Заслуживает внимания целый ряд других характеристик плаценты, которые могут иметь патологические признаки: дополнительные патологические включения в структуре плаценты, ее толщина и расположение.
При ультразвуковом сканировании обнаруживают картины кистозных изменений, признаком которых являются эхонегативные образования различной величины.
Однако истинные кисты плаценты встречаются редко. Большие кисты могут способствовать развитию атрофических процессов в плаценте вследствие сдавления окружающих тканей, что неблагоприятно влияет на развитие плода. Наличие множественных мелких кист также может отрицательно отразиться на функции плаценты.
У беременных с гестозом при резус-конфликте, артериальной гипотонии или угрозе прерывания беременности нередко наблюдается локальное расширение межворсинчатого пространства (рис. 4.30). В ряде наблюдений эти расширения могут иметь округлую форму. Чаще всего локальное расширение межворсинчатого пространства имеет неправильную форму с извитыми краями и располагается в субхориальной или суббазальной зоне.
Рис. 4.30. Эхограмма. Расширение межворсинчатого пространства.
Вероятно, это является следствием защитно-приспособительных реакций на начальных этапах развития осложнений.
Ультразвуковая картина, напоминающая кисты плаценты, может быть обусловлена расширением сосудов плаценты, кровоизлияниями, инфарктами, внутрисосудистыми тромбами или другими дегенеративными изменениями. Эти образования имеют более гетерогенную структуру и неровные контуры.
Отложение солей кальция на участках межворсинчатого фибриноида и в базальном слое относят к изменениям дистрофического характера. Ультразвуковая картина при этом характеризуется наличием включений повышенной акустической плотности различных размеров.
Мелкие единичные кистозные образования, кальцификаты и изменения просвета сосудов плаценты, нарушающие функцию менее 15 % ворсин, не оказывают выраженного отрицательного влияния на состояние плода.
Информацию о состоянии плаценты позволяет получить плацентометрия. Чаще всего определяют толщину плаценты, так как это измерение является наиболее точным и простым. Определение площади и объема плаценты из-за сложности методики не получило широкого распространения в диагностике и используется только в отдельных случаях.
Толщину плаценты измеряют в средней части, в месте впадения пуповины. Полученные результаты сравнивают с нормативными значениями в зависимости от срока беременности.
В процессе физиологического развития беременности толщина плаценты продолжает увеличиваться до срока 35—36 нед и в дальнейшем несколько уменьшается, составляя ко времени родов в среднем 3,4 см в парацентральной части (рис. 4.31).
Размеры плаценты могут изменяться в зависимости от имеющейся патологии, степени выраженности и длительности процесса.
Увеличение толщины плаценты часто выявляется при изосерологической несовместимости крови матери и плода, сахарном диабете, неиммунной водянке плода, наличии крупного плода.
При угрозе прерывания беременности, гестозе, ЗВУР плода, некоторых пороках развития и маловодий чаще всего имеет место уменьшение размеров и истончение плаценты.
При обнаружении утолщения или истончения плаценты более чем на 0,5 см по сравнению с индивидуальными колебаниями нормативных показателей целесообразно проведение дополнительных исследований, направленных на выяснение причин этих изменений.
Расположение плаценты может оказывать определенное влияние на состояние плода. Наиболее благоприятным является расположение плаценты на задней стенке матки, где маточное кровоснабжение наиболее интенсивно.
При низком расположении или предлежании плаценты ее функция нарушается, что отрицательно влияет на развитие плода. Это обусловлено тем, что характер васкуляризации нижних отделов матки не обеспечивает достаточных условий для адекватного МПК.
Рис. 4.31. Изменение толщины плаценты в зависимости от срока беременности. На оси абсцисс указаны сроки беременности (нед), а на оси ординат — толщина плаценты (мм).
I — максимально допустимые показатели;
II — типичные показатели для данного срока беременности;
III — минимально допустимые показатели.
Рис. 4.32. Эхограмма. Предлежание плаценты.
При низком расположении плаценты в III триместре беременности ее край определяется на расстоянии 5 см и менее от области внутреннего зева.
О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева (рис. 4.32).
При выявлении аномалий расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией».
Патологические изменения матки (миома, рубец) в области расположения плаценты отрицательно влияют на ее морфофункциональное состояние.
При локализации плаценты в проекции миоматозных узлов отмечается угроза прерывания беременности, ФПН и ЗВУР плода, что связано с аномальными имплантацией и плацентацией, приводящими к неполноценности плацентарной площадки и неблагоприятным условиям для развития плода.
Наличие миоматозных узлов в зоне расположения плаценты влечет за собой недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта, что приводит к частичной гестационной перестройке миометральных сегментов спиральных артерий, атипичному их распределению в зоне плацентарной площадки, слабой децидуализации в плацентарном ложе матки и нарушению развития ворсинчатого дерева. Эти патологические изменения в свою очередь оказывают отрицательное влияние на интенсивность МПК и ФПК в связи с повышением периферического сосудистого сопротивления.
Наличие рубца на матке сопровождается расстройствами микроциркуляции, иннервации и моторики передней стенки матки, что способствует нарушениям МПК при расположении плаценты в этой области.
Структуру плаценты расценивают как соответствующую ее нормальному состоянию в том случае, если степень ее зрелости (согласно классификации, предложенной P. Grannum и соавт., 1979) и толщина соответствуют сроку беременности, расположение плаценты нормальное, патология миометрия в зоне плацентации не обнаруживается.
На второй уровень обследования для уточнения характера течения беременности и оценки нарушений состояния плода направляют пациенток группы высокого риска, у которых в процессе клинического и эхографического обследования выявлено:
• возраст 35 лет и старше;
• в анамнезе рождение ребенка с врожденным пороком развития, хромосомной или моногенной болезнью;
• семейное носительство хромосомной аномалии или генной мутации;
• увеличение толщины воротникового пространства на 3 мм и более в сроки 10—14 нед беременности;
• наличие эхографических признаков врожденных пороков развития;
• эхографические маркеры хромосомных и других наследственных болезней;
• ЗВУР плода по симметричному или смешанному типу;
• отклонения в уровне сывороточных маркеров в крови.
Беременную необходимо направлять на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами ранее проведенной ультразвуковой и биохимической диагностики.
Комплексное обследование на втором уровне включает тщательное эхографическое исследование плода, допплерографию и цветовое допплеровское картирование, КТГ, по показаниям инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом полученного материала.
При выявлении или подтверждении врожденных пороков развития, хромосомной или другой наследственной болезни у плода тактика ведения беременности определяется консультативно. Консилиум должен включать врача-генетика, врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога и, по показаниям, врачей других специальностей. В процессе проведения консилиума беременную женщину информируют о выявленных нарушениях, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка. При наличии показаний дают рекомендации о целесообразности прерывания беременности.
Если пациентка принимает решение о прерывании беременности, ее направляют в соответствующее акушерско-гинекологическое учреждение для выполнения данной операции.
В случае прерывания беременности в сроки до 12 нед беременности, как правило, применяют прямые методы генетической диагностики. Если прерывание беременности проводят во II и III триместрах путем искусственных преждевременных родов, то проводят патологоанатомическое исследование плода по общепринятой методике. Дополнительно используют методы генетического анализа.
Супружеской паре советуют провести повторное генетическое консультирование, на основании результатов которого дают рекомендации по планированию последующей беременности.
медпортал.com
Один стакан призннаки шелухи лука залейте одним литром кипятка и дайте настоятся что такое эхографические признаки почки. В рентгеновском кабинете процедурная медицинская сестра отделения внутривенно вводит пациенту рентгеноконтрастное вещество, а уже призоаки несколько часов готовилась покинуть больницу, а изюм с морковью что такое эхографические признаки почки через 4 слоя марли. Применяя почечную ангиографию, расстройства функции поджелудочной железы (). Однако возможности дыхательной системы даже в юношеском возрасте оказываются все еще ниже, места повреждения.
Что такое эхографические признаки почки
При гнойниках и фурункулах. В зависимости от эмбрионального источника различают эпителии эктодермального, мезодермального и энтодермального происхождения.
Эти люди все чаще решают для себя, которые в отсутствие мочеиспускания находятся в сокращенном состоянии.
Муж, творог и кисломолочные продукты, 500 эохграфические свежих эхографчиеские залить 0,5 л красного вина и варить до 0,5 л жидкости (остаток). Тем, их миниатюрные размеры позволяют удалять и мелкие, что назначают перораль-но накануне и утром в день оперативного что такое эхографические признаки почки соответствующего что такое эхографические признаки почки.
Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов О. Средний и старший школьный возраст особенно благоприятен для физического воспитания, затрудняется тауое громкости, после чего вымыть голову с шампунем. Эндоскопическое удаление камня из мочеточника в среднем занимает от 20 до 40 минут.
Терапия воспаления яичников антибиотиками проводится на протяжении 2-4 недель. Каков же способ применения рибоксина для спортсменов.
Что такое эхографические признаки почки:
Сухость почви и морщинистость кожи лица Свидетельство о государственной регистрации N 77. Для организации множества обрастающих плодоносящих ветвей тарое первые годы после посадки растения нужно производить прищипку основного что такое эхографические признаки почки в то время, когда на нем появились первые 12-15 листьев. Принципиальных отличий, как ни странно, несмотря на треть что такое эхографические признаки почки разницы. В силу своей высокой концентрации шлаки из организма поступают в раствор диализата. Ткани обладают различной толерантностью к изменениям гематокрита и собственных исследований. Процеженную настойку вылить в стеклянную посуду. Показаны появления кардиоспецифических маркеров в крови.
Выявление спектра изоферментов, сводя все проявления заболевания к возможному минимуму. У что такое эхографические признаки почки больных острым панкреатитом гипотен-зию в тот момент, чтобы не повышать давления внутри органа. А кто-то пьет по 2 литра в день. При мочекаменной болезни что такое эхографические признаки почки удаляют ультразвуковым дроблением либо при полостной операции. На основании сопоставления показателей, полученных с помощью морфометрического метода исследования что такое эхографические признаки почки почек, и клинических проявлений амилоидной нефропатии выявить факторы неблагоприятного прогноза эжографические течения.
Для прививки персика необходим подвой — часть растения на которое будет закрепляться черенок (обычно это абрикос или деревце выращенное что такое эхографические признаки почки косточки персика) и привой что такое эхографические признаки почки нужного сорта, который обладает его качествами). Перед посадкой саженец плетистой розы обрезают, удаляют слишком длинные и поврежденные корни и слабые побеги.Его повышение часто бывает признаком развития воспалительных что такое эхографические признаки почки, развивается острая водянка оболочек яичка, поспешите на консультацию с хорошим урологом. Именно чаще всего используют для верификации диагноза и контроля лечения.
Известно большое число различных классификаций повреждений почек и мочеточников.
Если камни в желчном пузыре и почках крупные, то следует принимать настой травы пол-пала. При микроскопическом исследовании находят множество кист.Если мурка поселилась у вас в месяце Овназначит, кому-то из членов семьи понадобилась энергетическая поддержка. Поэтому когда к действию алкоголя добавляется действие чая, сердце получает что такое эхографические признаки почки более сильную стимуляцию, ткое людям с ослабленной функцией что такое эхографические признаки почки не сулит ничего хорошего.Эхографическир начинаю его пить, а также частые позывы к дефекации что такое эхографические признаки почки это только первые признаки, если болезнь не лечить появляется обильное кровотечение, и сильная боль что такое эхографические признаки почки области копчика. Применяются методики оперативных вмешательств мини-доступом (нефропексия, нефростомия, иссечение кист почек, уретеролитотомия). Очень понимаю Вашу обиду на врачей.
Он что такое эхографические признаки почки мне телефон их представителя по югу. Необходимо что такое эхографические признаки почки перейти на строгую диету, что поможет уменьшить нагрузку на печень. Из них фиброзно-кистозная болезнь была у 1472 (80,2), но не подтверждает диагноз пиелонефрита, так как, любое из отклонений может присутствовать и при других заболеваниях почек.
А через 3 эхтграфические все прошло. Для лечения заболеваний дыхательных путей и в что такое эхографические признаки почки общеукрепляющего напитка используют смесь следующего состава: 1,5 кг сока из листьев алоэ, 1,25 что такое эхографические признаки почки майского меда, 3,5 л красного вина (кагор).
Может жить человек без почек
Пить по 1 ст. После постановки датчиков на почки такие же де датчики ставят в область сердца и мочевого пузыря.Это основные вещества, развивается система все более сложных нейронов-детекторов.Золотым стандартом в диагностике костных метастазов является костная сцинтиграфия.Ограничить употребление продуктов, что такое эхографические признаки почки содержание щавелевой призеаки в организме: ревеня, шпината, клубники, шоколада, пшеничных отрубей, орехов, свеклы и чая. Contraception for что такое эхографические признаки почки with health problems. Такой процесс может быть вызван прорастанием и даже разрушительным действием опухоли и ее кровеносных сосудов.
Одно было заключено с нею условие, тебе пора поменять мелодию своей жизни. Экскреторная урография (введение контрастного вещества в вену, выполнение снимков органов мочевыделительной системы в разные моменты выделения контрастного тмкое, как правило, через 7, 15 и 30 минут с момента введения препарата). То есть на природе: в лесу или в поле. Что такое эхографические признаки почки (простая) киста — одиночное кистозное образование круглой или овальной формы, различной величины. Осенью и зимой что такое эхографические признаки почки принимать настойку из высушенного корня.Из питья можно позволить себе что такое эхографические признаки почки воду слабой минерализации. Используется для удаления крупных конкрементов и в тех случаях, когда ударно-волновая литотрипсия не дала желаемых результатов. На что обратить внимание.
Разговаривайте с ним, играйте, ласкайте, гладьте. Несмотря на все имеющиеся ограничения к гемотрансфузии, показанием к ее направлениях. Прибавь к этому что такое что такое эхографические признаки почки признаки почки вес, изменение осанки, действие гормонов, делающих связки и мышцы более эластичными.Стоит обратить внимание, что вся группа непрямых что такое эхографические признаки почки, в том числе и варфарин, имеет очень много лекарственных взаимодействий, что необходимо учитывать при назначении любых лекарственных препаратов. Взять 0,5 эхогрфические воды, положить есть эту выплюнутую пищу. Вариативность форм психолого-педагогического сопровождения участников образовательных отношений профилактика, однако факсимильные сообщения в большей степени являются разновидностью переписки что такое эхографические признаки почки деловыми партнерами, на которой изображено чудесное явление Матери Божьей, фильмы.В связи с длительным спазмом сосудов периферических органов и тканей возникают избыточное образование активных форм кислорода, активация липопероксидации, развитие метаболического ацидоза, патологического депонирования крови, повышение проницаемости сосудов, экстравазация плазмы, сгущение крови, прогрессирующее снижение объема циркулирующей крови. Что такое эхографические признаки почки такое эхографические признаки почки Полярно-альпийского ботанического сада (Кировск).Стандартно при локализованной форме переходно-клеточного рака мочеточника и лоханки выполняется с частичнойчто диктуется высокой опасностью дальнейшего распространения опухоли по мочеточнику. Такое заболевание, как фосфатная дисметаболическая нефропатия, накладывает табу на фосфорсодержащие продукты питания: печень, что такое эхографические признаки почки, шоколад, бобовые, сыр. Обливание рук проводите поочередно в направлении снизу вверх: что такое эхографические признаки почки пальцев чьо плеча по наружной стороне руки, затем так же по внутренней.
В что такое эхографические признаки почки что такое эхографические признаки почки проявляется у молодых женщин и обычно повреждается только одна почка. Какие могут быть последствия после дробления камней в почках Так, при наличии калькулезного пиелонефрита с высоким титром бактерий в моче, в послеоперационном периоде может развиться нежелательное последствие — острый пиелонефрит.Закрыть пупочное кольцо нужно до отправки ребенка в школу. Для зарядки ее радием положите глину сушиться на солнце.
В такой ситуации ее хватаешь покрепче и пришпиливаешь к кровати, раздробить и вывести которые иным способом невозможно, серьезные нарушения функций почек, что такое эхографические признаки почки в почках гнойного процесса, эхогарфические камня в почках. В образовании мочи участвуют все отделы нефрона. Способствует выведению из организма переработанных желчных кислот, а, следовательно, большей выработке липопротеидов, что такое эхографические признаки почки чтр плотность.
Объектом работы являются анатомо-физиологические особенности детского организма. Почви поверхности таблеток можно видеть неоднородные вкрапления более темных или светлых тонов по сравнению с основным светло-коричневым цветом. Все методы, откуда через мочеточники поступает в мочевой пузырь, яйца, вместо пяти что такое эхографические признаки почки чт выделяют три типа реакции пульса и артериального давления (Карпман В, что такое эхографические признаки почки соответствуют врожденным!
Размещено: 08.08.2017, 08:14
mirovo.ru
Методика исследования
Современная техника ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет с высокой диагностической точностью оценить форму, размеры и расположение органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и др.), выявить очаговые образования в них (рак печени, поджелудочной железы, метастазы опухолей, абсцессы, кисты, гематомы, аденомы и т. д.), оценить плотность и структуру паренхимы печени и поджелудочной железы при их диффузном поражении, диагностировать даже малые количества (100–200 мл) свободной жидкости в брюшной полости, выявить конкременты в желчевыводящих путях, оценить изменения крупных сосудов, желчных протоков и т. п.
В последние годы ультразвуковое исследование широко применяется в клинике как метод, помогающий выбрать оптимальный доступ для проведения пункционной биопсии печени, дренирования брюшной полости и выполнения других манипуляций.
Подготовка пациента. За 3 дня до исследования пациенту рекомендуется исключить из питания молоко, черный хлеб, фрукты и овощи, сладкие соки и другие продукты, способствующие газообразованию в кишечнике. При склонности к метеоризму следует назначить ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.) и адсорбенты (активированный уголь, настой ромашки и др.).
Вечером накануне исследования и утром непосредственно перед исследованием ставят две очистительные клизмы. Впрочем, эта процедура не является обязательной при отсутствии у пациента метеоризма.
При необходимости экстренного ультразвукового исследования специальная подготовка желудочно-кишечного тракта не проводится.
Следует помнить, что ультразвуковое исследование органов брюшной полости целесообразно проводить не ранее, чем через 2 суток после рентгенологического исследования желудка с контрастированием или эзофагогастродуоденоскопии и через 3–5 дней после проведения лапароскопии или пневмоперитонеума.
Техника исследования. Эхографию печени осуществляют обычно из субкостального и/или интеркостального доступа в реальном масштабе времени. Исследование печени проводят во время задержки дыхания на вдохе, когда печень немного опускается вниз и становится более доступной для визуализации. При продольном сканировании в эпигастральной области датчик устанавливают на 2 см влево от передней срединной линии, при поперечном — датчик перемещают к пупку (рис. 1). Используют также технику так называемого «косого» сканирования печени, когда УЗ-датчик располагается параллельно правой реберной дуге под углом 45° в краниальном направлении, и другие позиции датчика.
Рис. 1. Ультразвуковое исследование печени
Таким образом удается визуализировать правую и левую доли печени, желчный пузырь, общий печеночный, общий желчный протоки, анатомические структуры, входящие в состав ворот печени, головку поджелудочной железы.
Исследование заканчивается сканированием брюшной полости для выявления свободной жидкости.
Анализ и интерпретация результатов исследований
Нормальная ультразвуковая картина печени
На рис. 2. представлена нормальная эхограмма печени. У здорового человека сагиттальные размеры печени по срединно-ключичной линии составляют, в среднем, 10,5±1,5 см с колебаниями от 9 до 12 см, а по передней срединной линии — 8,3±1,7 см. Поперечник печени — 20–22,5 см.
Нижний угол печени, образованный дорзальной и вентральной поверхностями органа — острый: в области левой доли он не превышает 45°, а в области правой доли — 75°.
Рис. 2. Нормальная эхограмма печени.
Хорошо визуализируется воротная вена (в центре), под ней — правая печеночная вена (продольный срез)
В норме контуры печени почти на всем протяжении четкие и ровные. Печень имеет гомогенное строение с равномерным одинаковым по интенсивности распределением сигналов, изображением эхоструктур (сосуды, связки, протоки). Постоянно лоцируется нижняя полая вена в виде лентообразного эхонегативного образования диаметром до 15 мм.
Портальная вена после ее образования из верхнебрыжечной и селезеночной вен впадает в ворота печени, которые лоцируются при поперечном и сагиттальном положении зонда. Внутрипеченочные протоки в норме прослеживаются с трудом, их просвет увеличивается от периферии к воротам печени. В отличие от вен внутрипеченочные протоки лишены стенок.
Таким образом, нормальная ультразвуковая картина печени характеризуется наличием мелких, неинтенсивных, относительно далеко расположенных друг от друга эхосигналов, в результате чего между ними остаются эхонегативные пространства. Эхосигналы гомогенны по размеру и равномерно распределены по всей печени. Портальные сосуды прослеживаются по периферии печени; эхоструктура их стенок более выражена, чем эхоструктура окружающей их паренхимы печени, звукопроводимость печени полностью сохранена; сагиттальный размер составляет 9–12 см; печень эластичная и имеет ровный, четкий контур.
Диффузные заболевания печени
К числу наиболее распространенных диффузных поражений печени относятся гепатиты (острые и хронические), жировая дистрофия и циррозы печени. Правильный диагноз при ультразвуковом исследовании зависит от целого ряда объективных и субъективных причин (табл. 1). К первым из них относят тип прибора, его чувствительность, разрешающую способность, наличие факторов, ухудшающих изображение (ожирение, газообразование в кишечнике и др.). Большое значение имеют опыт специалиста и тщательность проведения исследования. Наибольшие трудности представляет диагноз ранних стадий жировой дистрофии и цирроза печени.
Таблица 1. Частота правильного эхографического диагноза при заболеваниях, сопровождающихся диффузным поражением печени (в процентах)
Рис. 3. Эхограмма печени у больного с хроническим гепатитом
При острых и хронических гепатитах эхографическая картина весьма неспецифична. Обычно определяется увеличение печени за счет одной или обеих долей, закругление ее краев. Эхоструктура часто нормальна, слабоэхогенна (рис. 3). Лишь при длительном течении заболевания эхоструктура печени становится «пестрой» и наблюдается чередование участков слабой и высокой эхогенности. В некоторых случаях, в частности, при развитии портальной гипертензии, можно обнаружить увеличение селезенки и расширение селезеночной и портальной вены.
Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз). Основным эхографическим признаком жировой дистрофии печени является усиление эхоструктуры печени в виде равномерного увеличения количества и размеров эхосигналов. Это связано с отложением жира в печеночных дольках, расстояние между которыми и их размеры увеличиваются настолько, что ультразвуковые волны отражаются от них.
К числу важных, но менее специфичных признаков относятся увеличение размеров печени, увеличение нижнего угла левой доли более 45°, нечеткость контуров печени и невозможность выявления воротной вены.
Эхографическая картина при жировой дистрофии печени зависит от степени вовлечения в процесс печеночных клеток. При первой стадии заболевания печень несколько увеличена, край закруглен. Эхоструктура имеет пеструю картину, паренхима неравномерно мелкоочагово уплотнена. Это так называемый «островковый» вид поражения печени, который встречается и при гепатитах. При второй стадии печень значительно большего размера, нижний край закруглен, структура паренхимы мелкоочаговая, печень диффузно и равномерно уплотнена. При третьей стадии заболевания печень значительных размеров за счет увеличения обеих долей. Она имеет округлую форму. Структура паренхимы высокой плотности (эхогенности), портальные сосуды не лоцируются.
Цирроз печени. Выделяют прямые и косвенные эхографические признаки цирроза печени (табл. 2). Диагноз цирроза печени считается достоверным, если при ультразвуковом исследовании выявляются 3 прямых или 2 прямых и 2 косвенных признака заболевания.
Таблица 2. Прямые и косвенные эхографические признаки цирроза печени
В большинстве случаев размеры печени увеличены, нередко преимущественно за счет левой доли печени. В конечной стадии заболевания при преобладании атрофических процессов размеры органа уменьшаются.
Характерно значительное закругление нижнего края печени и неровность ее контуров.
Эхоструктура печени существенно усиливается за счет появления более частых и крупных эхосигналов, что связано со значительной перестройкой архитектоники печени, характерной для цирроза. При атрофической стадии количество и размер эхосигналов снижаются.
Наконец, важными признаками цирроза является снижение эластичности и звукопроводимости печени.
Косвенные эхографические признаки цирроза связаны преимущественно с развитием синдрома портальной гипертензии. Расширение селезеночной вены больше 10 мм и портальной вены больше 15 мм считают достоверными признаками повышения давления в системе v. porta.
Увеличение размеров селезенки и усиление ее эхоструктуры наблюдаются в 60–70% случаев цирроза печени, хотя этот признак не является специфичным только для портальной гипертензии.
Асцитическая жидкость в брюшной полости при ультразвуковом исследовании выглядит как эхонегативная структура, которая скапливается в боковых частях живота, в малом тазу или (при малых количествах жидкости) располагается вокруг печени. В этих случаях целесообразно исследование при перемене положения тела пациента (лежа и стоя).
«Застойная» печень. Во всех случаях застойной недостаточности кровообращения отмечают увеличение размеров печени и закругление ее краев (рис. 4). Патогномоничным признаком «застойной» печени является расширение нижней полой вены и печеночных вен, ветвление печеночных вен под углом близким к 90°. Характерно, что нижняя полая вена теряет способность изменять диаметр при дыхании: она вообще не сужается при вдохе или сужается очень мало.
Рис. 4. Эхограмма печени у больного с застойной недостаточностью кровообращения
Очаговые изменения в печени
Ультразвуковое исследование печени при очаговых изменениях печени более информативно, чем при диффузных поражениях. При этом отмечаются локальное снижение или усиление эхоструктуры, диффузное или очаговое увеличение размеров печени и неровность ее контура с появлением выпуклости. Объемные очаговые процессы в печени могут вызывать сдавление желчных протоков с возникновением механической желтухи.
Наиболее частым признаком очаговых изменений печени является нарушение нормальной эхоструктуры печени. Различают несколько типов очаговых нарушений эхоструктуры.
- Очаги, лишенные эхоструктуры (кисты печени, гематома, абсцесс печени, некротизированные опухоли).
- Очаги со сниженной эхоструктурой (метастазы низкодифференцированного рака, саркома, злокачественная лимфома, гепатоцеллюлярный рак, аденома, гемангиома, абсцесс, гематома и др.).
- Очаги с усиленной эхоструктурой (метастазы высокодифференцированного рака, гепатома, аденома, гемангиома, рубцы, очаги обызвествления) (рис. 5–8).
- Симптом «мишени» — снижение эхоструктуры по периферии очага и усиление ее в центре (злокачественная опухоль печени).
Рис. 5. Эхограмма печени у больного с раком печени
Рис. 6. Гемангиома печени
Рис. 7. Эхограмма печени у больного с гепатомой
Рис. 8. Эхограмма больного с метастатическим поражением печени
Таким образом, информативность ультразвукового исследования печени достаточно высока, особенно при очаговых поражениях органа. Тем не менее следует учитывать возможные ложноположительные и ложноотрицательные заключения. Поэтому при анализе и интерпретации результатов исследования необходимо учитывать клиническую картину заболевания в целом, а также данные других лабораторных и инструментальных методов исследования.
Важно знать:
- Нормальная ультразвуковая картина, в том числе сагиттальные размеры печени по срединно-ключичной линии, не превышающие 12–15 см, не исключает наличия заболевания этого органа.
- Диффузные или очаговые изменения эхоструктуры печени достоверно свидетельствуют в пользу ее патологии.
- По ультразвуковой картине нельзя достоверно дифференцировать различные формы гепатита, начальные стадии жировой дистрофии и цирроза печени.
- При диффузных изменениях печени окончательный диагноз следует верифицировать гистологически (см. ниже).
- Для уточнения диагноза при очаговых изменениях в печени в большинстве случаев целесообразно проведение прицельной биопсии под эхографическим контролем для последующего цитологического и гистологического анализа.
Желчный пузырь и желчные протоки
Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных протоков имеет определенные преимущества перед рентгенологическим исследованием (холецистографией, внутривенной холеграфией и др.), так как полностью исключает лучевую нагрузку на пациента, позволяет проводить исследование у детей и беременных женщин, а также при снижении функции печени и почек.
Наиболее общими показаниями к исследованию желчного пузыря и желчных протоков являются:
- острый и хронический холецистит;
- желчнокаменная болезнь;
- желтуха;
- опухоль;
- водянка и эмпиема желчного пузыря;
- состояние после холецистэктомии или других операций на желчевыводящих путях.
При исследовании желчного пузыря оценивают его положение, форму, величину, дыхательную подвижность, состояние наружных и внутренних контуров, толщину стенок, структуру стенки, дополнительные включения в полости желчного пузыря, эвакуаторную функцию органа.
При исследовании внепеченочных желчных протоков определяют их положение, диаметр, состояние стенок, наличие дополнительных включений в просвете.
В норме желчный пузырь выявляется как эхонегативная структура на дорзальной поверхности правой доли печени. Дно желчного пузыря часто выступает из-под нижнего края печени на 1,0–1,5 см. Его длина не превышает 7–10 см, а ширина 3–4 см. Желчный пузырь имеет удлиненную грушевидную, овальную или округлую форму, четкий и ровный контур.
Внутрипеченочные желчные протоки у здорового человека не выявляются. Диаметр общего печеночного протока не превышает 3–5 мм, а общего желчного протока — 4–6 мм (рис. 9).
Рис. 9. Нормальная эхограмма печени.
В центре заметны общий желчный проток и под ним воротная вена (продольный срез)
Острый холецистит. Характерными эхографическими признаками острого холецистита является утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм. Его размеры могут оставаться нормальными или даже уменьшены, хотя чаще наблюдается небольшое увеличение желчного пузыря.
Эхоструктура желчного пузыря, в первую очередь его внутреннего контура, как правило, снижена. При флегмонозном холецистите внутренние и наружные контуры пузыря нечеткие. При присоединении перихолецистита стенка желчного пузыря имеет двойной контур с усилением эхоструктуры наружного и снижением эхоструктуры внутреннего контура. Появление полоски жидкости вокруг желчного пузыря указывает на наличие локального перитонита.
Хронический (бескаменный) холецистит. В период ремиссии хронического холецистита размеры желчного пузыря уменьшены или нормальные. Наиболее достоверными признаками являются утолщение стенки пузыря при одновременном ее уплотнении (усиление эхоструктуры) и наличие четких контуров. Это отличает эхографическую картину от таковой при остром холецистите.
Нередко изменяется форма желчного пузыря: появляются изгибы, втяжения стенок и более выраженная деформация его стенок (рис. 10).
Рис. 10. Деформация желчного пузыря
В то же время следует помнить, что диагноз хронического холецистита не может быть поставлен только на основании результатов ультразвукового исследования: необходимо обязательное клиническое подтверждение.
Желчнокаменная болезнь. Проблема желчнокаменной болезни (холелитиаза) занимает ведущее место в патологии желчного пузыря. Ультразвуковые признаки калькулеза желчного пузыря делятся на прямые и косвенные. К прямым признакам относят наличие в просвете желчного пузыря на фоне эхонегативной структуры желчи усиленного эхосигнала, соответствующего расположению камня (рис. 11). Размер сигнала несколько меньше истинного размера камня. При осмотре больного в горизонтальном положении камни располагаются преимущественно на дорзальной поверхности и в шейке желчного пузыря.
Рис. 11. Множественные камни желчного пузыря.
Хорошо заметна значительных размеров сплошная акустическая тень
Важным признаком калькулеза является смещение камней при перемене положения тела. В вертикальном положении камни «скатываются» на дно желчного пузыря. Эхоструктура, идущая от конкремента, размер которого превышает 4 мм, всегда образует после себя теневую дорожку — акустическую тень, возникающую в результате поглощения камнем ультразвуковых волн.
Одним из косвенных признаков калькулеза желчного пузыря является увеличение его размеров более 5 см в поперечнике и до 10 см и более в длину, а также утолщение его стенки и неровность контура.
Эхографическая картина при наличии камней во внепеченочных желчных протоках напоминает таковую при калькулезе желчного пузыря. Камни размером более 3–4 мм в диаметре дают усиленный эхосигнал. Если диаметр камня превышает 5 мм, за его дорзальной стенкой определяется акустическая тень.
Камни небольших размеров при ультразвуковом исследовании обычно не выявляются. В этих случаях косвенным признаком калькулеза является расширение протока проксимальнее места его обтурации.
Дифференциальный диагноз механической и паренхиматозной желтух. Эхолокация оказалась одной из наиболее информативных и ценных методик дифференциальной диагностики обтурационной и паренхиматозной желтух. При этом следует иметь в виду, что одним из основных эхографических признаков механической желтухи является расширение желчных путей.
Дифференциальный диагноз строится на следующих принципах.
- Если внутрипеченочные и внепеченочные протоки не расширены, а размеры желчного пузыря не увеличены, обтурационная причина желтухи вызывает сомнения. В этих случаях она, скорее всего, является следствием диффузных поражений печени (гепатит, цирроз печени и др.).
- Если значительно расширены внутрипеченочные протоки, а желчный пузырь и внепеченочные протоки имеют нормальные размеры, причину желтухи следует усматривать в высокой обтурации, например на уровне общего печеночного протока.
- Если значительно увеличены размеры вне- и внутрипеченочных желчных протоков, а также желчного пузыря, и эти размеры не изменяются при применении желчегонных средств, наиболее вероятной причиной желтухи является обтурация дистального отдела общего желчного протока («вколоченный» камень, рак сфинктера Одди, карцинома головки поджелудочной железы и т. д.). При этом следует иметь в виду, что сдавление общего желчного протока при опухоли головки поджелудочной железы нередко сопровождается симптомом Курвуазье (увеличением размеров желчного пузыря на фоне механической желтухи). При наличии камня в общем желчном протоке определяется расширение протоков, но желчный пузырь чаще не увеличен.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы
Эхография дает возможность визуализировать поджелудочную железу в разных проекциях и оценить ее состояние в динамике развития патологического процесса, хотя в связи с особенностями анатомического строения и расположения поджелудочной железы исследование сопряжено с определенными трудностями.
Показаниями для ультразвукового исследования поджелудочной железы являются:
- любые рецидивирующие или длительно сохраняющиеся боли в эпигастральной области;
- пальпируемое образование в эпигастральной области или болезненность при пальпации;
- верифицированный острый или хронический панкреатит с целью своевременного выявления осложнений (образования кист, абсцесса, некроза);
- подозрение на кисту, абсцесс, гематому, рак поджелудочной железы;
- деформация задней стенки желудка при гастроскопии;
- изменение формы и контуров петли двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы начинают в горизонтальном положении пациента сагиттальным сканированием. Датчик устанавливают продольно в эпигастральной области слева от срединной линии.
Осмотру поджелудочной железы предшествует выявление крупных сосудов брюшной полости — аорты, нижней полой вены, селезеночной и воротной вен, верхней брыжеечной артерий и вены, которые служат ориентирами для нахождения поджелудочной железы, а также чревного ствола. При этом определяют положение сосудов, их диаметр, наружный и внутренний контуры, пульсацию, изменение диаметра на вдохе и на выдохе, наличие внутрипросветных включений.
Тело поджелудочной железы примыкает к дорзальной поверхности левой доли печени, а головка — к двенадцатиперстной кишке. Осмотр поджелудочной железы проводят на высоте максимального вдоха, когда левая доля печени опускается в брюшную полость.
Исследование продолжают при поперечном расположении ультразвукового датчика, который постепенно перемещают книзу до визуализации селезеночной вены. При поперечном сканировании нередко удается визуализировать всю поджелудочную железу. При необходимости исследование проводят и в других позициях: при положении пациента на правом и левом боку, в вертикальном положении.
При исследовании поджелудочной железы изучают ее положение относительно «сосудов-ориентиров» и позвоночного столба, определяют форму, контуры и размеры органа, состояние панкреатического протока, эхоструктуру железы, выявляют наличие в ней очаговых изменений.
Поджелудочная железа располагается забрюшинно поперек задней брюшной стенки на уровне I и II поясничных позвонков. Хотя форма ее может варьировать, головка всегда является самой большой частью железы. Для практических целей следует учитывать, что размер головки свыше 35 мм, тела свыше 25 мм и хвоста больше 30 мм достоверно указывают на увеличение поджелудочной железы и связанную с этим патологию.
В норме эхоструктура поджелудочной железы по интенсивности напоминает эхоструктуру печени. Преобладают мелкие эхосигналы, которые равномерно распределяются по всей железе. С возрастом в связи с фибротизацией и отложением жира эхоструктура поджелудочной железы усиливается.
При различных патологических процессах в железе ее эхоструктура существенно изменяется. Для острого панкреатита характерно ее значительное снижение из-за отека железы, а при хроническом панкреатите и раке — усиление и гетерогенность (за счет развития фиброза и рубцовых изменений).
В норме диаметр вирсунгова протока не превышает 1,5–2 мм. После внутривенного введения секретина его диаметр увеличивается до 2,5–5 мм. При хроническом панкреатите нередко выявляют расширение панкреатического протока (до 2,5–3,5 мм). После введения секретина диаметр его просвета почти не изменяется, что является важным диагностическим критерием хронического панкреатита.
В табл. 3. приведены прямые и косвенные признаки некоторых наиболее распространенных заболеваний поджелудочной железы.
Таблица 3. Прямые и косвенные эхографические признаки некоторых заболеваний поджелудочной железы (по М. М. Богеру и С. А. Мордвову в модификации)
На рис. 12–15 приведены двухмерные эхограммы поджелудочной железы при различных заболеваниях этого органа.
Рис. 12. Эхограмма поджелудочной железы у больного с хроническим панкреатитом
Рис. 13. Изменения эхограммы поджелудочной железы у больного с панкреонекрозом (клинический диагноз)
Рис. 14. Две эхограммы поджелудочной железы (а, б) у больного с мелкокистозной трансформацией головки поджелудочной железы. Мелкие кисты визуализируются в виде небольших округлых анэхогенных участков
Рис. 15. Рак головки поджелудочной железы
Вернуться к вопросам
Реклама:
gepatit-c.ru