Болезнь вегенера симптомы

Гранулематоз Вегенера (болезнь Вегенера, гранулематоз с полиангиитом) – достаточно редкая форма васкулита. Считается, что это аутоиммунное заболевание, при котором больше всего страдают эндотелиальные клетки, выстилающие кровеносные сосуды изнутри. Гранулематоз Вегенера – мультисистемное заболевание, которое может поражать почти все органы. Чаще всего отмечаются патологические изменения со стороны ЛОР-органов (почти 100%), легких (у подавляющего числа пациентов) и почек (в 75% случаев). Достаточно часто страдают суставы (до 50% случаев), а также глаза и кожа. Если у человека в процесс не вовлечены почки, мозг или кишечник, то считается, что он болен «ограниченной» формой гранулематоза Вегенера. Однако даже при такой форме гранулематоза полиангиит может протекать очень тяжело.

Кто болеет гранулематозом Вегенера?

Гранулематоз с полиангиитом – редкое заболевание, которое поражает мужчин и женщин всех возрастов. Чаще всего эту болезнь диагностируют у лиц старше 40 лет.

Причины

Пока неизвестно, что запускает аутоиммунный механизм болезни Вегенера. Считается, что воспаление в том или ином органе может привести к системному воспалению, закупорке сосудов и появлению гранулем. Инициирующим фактором может стать инфекция, например, парвовирус или золотистый стафилококк.

Симптомы

Гранулематоз Вегенера может проявиться как множеством ярковыраженных симптомов, так и одним-двумя неспецифическими. Около 90% пациентов предъявляют жалобы, типичные для простуды и гриппа, что затрудняет своевременную диагностику. У каждого человека свой «набор» симптомов гранулематозного полиангиита, и каждого он протекает по-особенному.

Типичные проявления:

• Боль в суставах;
• Кровь в моче. Может проявляться изменением цвета мочи (макрогематурия) либо быть выявлена только при проведении анализа (микрогематурия);
• Кашель. С прожилками крови или без них;
• Охриплость голоса;
• Лихорадка;
• Воспаление уха/ушей с нарушением слуха с одной или обеих сторон;
• Воспаление глаз с нарушением зрения;
• Общая слабость;
• Потеря аппетита;

• Хрупкость слизистой носа и носовые кровотечения;

• Ночной пот;
• Онемение конечностей;
• Плеврит (воспаление оболочки, покрывающей легкие);
• Сыпь на коже;
• Деформация носа, вызванная разрушением носового хряща;
• Постоянный насморк;
• Синуситы (воспаление придаточных пазух носа – гайморит, этмоидит, фронтит);
• Одышка;
• Боль в груди;
• Боль в животе;
• Потеря веса.

Если у вас есть симптомы из представленного списка, то обратитесь к врачу как можно скорее.

Когда обращаться к врачу

Запишитесь к врачу, если вас беспокоит насморк, который не лечится привычными безрецептурными каплями и спреями, особенно, если он сопровождается носовыми кровотечениями или гнойным отделяемым, кровохарканьем или другими возможными признаками и симптомами гранулематоза Вегенера. Болезнь может очень быстро прогрессировать, поэтому ранняя диагностика играет решающую роль для назначения эффективного лечения.

Что вы можете сделать

1. Если вы делали анализы крови или рентгеновское исследование в другой больнице, попросите сделать вам копии всех заключений. Если «срок годности» обследований не вышел, то, возможно, вам не придется повторно сдавать анализы или делать рентгеновские снимки.
2. Запишите все ваши симптомы и время их первого появления.
3. Запишите всю ключевую личную информацию, включая большие стрессы или последние изменения в жизни (развод, увольнение, переезд).
4. Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете, или принимали недавно. Принесите все эти препараты врачу в их оригинальных упаковках. Сообщите врачу об аллергии на какие-либо препараты.
5. Запишите вопросы, которые вы хотите задать врачу.

Время приема ограничено, поэтому подготовьте список вопросов, который поможет использовать время наиболее эффективно. Вопросы напишите в порядке убывания важности, если вдруг не хватит времени. Вот некоторые основные вопросы по симптомам гранулематоза Вегенера:

1. Что стало причиной моей болезни? Чем еще могут быть вызваны мои симптомы?
2. Какие исследования мне необходимо пройти? Требуют ли они специальной подготовки?
3. Мое состояние временное?
4. Какое лечение назначают при моей болезни?
5. Какие могут быть побочные эффекты от лечения?
6. Есть ли эффективные альтернативные способы лечения?
7. Нужно ли мне обращаться к узким специалистам? Нужно ли мне направление?
8. У меня есть другие проблемы со здоровьем. Как можно справиться со всем этим вместе?

Что ожидать от врача

Скорее всего, врач задаст вам много вопросов. Вот приблизительный перечень:

1. Когда у вас появились первые симптомы?
2. Вы курите?
3. У вас постоянно есть эти симптомы или они появляются периодически?
4. Измеряете ли вы температуру? Если да, то какая она?
5. Как сильно симптомы болезни влияют на вашу повседневную деятельность?
6. Есть ли что-то, что улучшает ваше состояние?
7. Есть ли что-то, что может ухудшить симптомы?

Диагностика

Обследование пациентов с подозрением на болезнь Вегенера включает в себя:

• Анализ крови на АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела);
• Клинический и биохимический анализы крови;
• Анализы мочи;
• Рентгеновское исследование (снимки грудной клетки);
• Биопсия кожи, легких, почек;
• Эндоскопия носа;
• Функциональные пробы легких;
• Компьютерная томография.

Лечение

Лечение гранулематоза Вегенера можно разделить на 2 этапа: достижение ремиссии и поддержание ремиссии.

Основными препаратами в схеме лечения считаются цитотоксические препараты:

• Циклофосфамид (Цитоксан);
• Метотрексат;
• Азатиоприн (Имуран);
• Микофенолата мофетил;
• Глюкокортикостероиды (Преднизон).

Хирургическое вмешательство может потребоваться при:

• Деформации носа;
• Стенозе гортани;
• Обструкции (закупорке) слезных каналов;
• Бронхиальном стенозе;
• Дисфункции евстахиевых труб;
• Отказ почек (трансплантация).

План лечения каждому пациенту составляется индивидуально, в соответствии с его формой заболевания, тяжестью проявлений и реакцией на терапию.

Людям с вовлечением в процесс почек и тяжелым протеканием болезни чаще назначают циклофосфамид и преднизон на начальном этапе. Через 3-6 месяцев цитоксан меняют на метотрексат или азатиоприн. В последние годы хорошо себя показали биологические агенты (ритуксимаб) в лечении гранулематоза Вегенера.

Пациентам с мягкими формами заболевания назначают сочетание метотрексата с преднизоном. Постепенно дозы этих препаратов уменьшают и, наконец, совсем отменяют, когда больной достигает стадии ремиссии.

Всем людям с гранулематозным полиангиитом назначают препараты кальция для предотвращения остеопороза, который может быть индуцирован приемом гормонов (преднизона). Для профилактики пневмоцистной пневмонии и для борьбы с инфекциями верхних дыхательных путей назначают антибиотики, например, бактрим.

Эффективное лечение всегда подразумевает комплексный подход, поэтому каждому пациенту с гранулематозом Вегенера назначают консультации нефролога, ЛОР-врача, офтальмолога, пульмонолога, иммунолога и других специалистов. Сам больной должен с максимальной ответственностью выполнять все назначения врача, следить за своим состоянием, регулярно проходить обследования.

Побочные эффекты лечения

Учитывая возможные побочные эффекты препаратов, которые используются для лечения гранулематозного полиангиита (например, снижение возможности вашего организма бороться с инфекциями), врач будет наблюдать за вашим состоянием. Также он может назначить препараты, которые препятствуют возникновению побочных эффектов, например:

• Сульфаметозол-Триметоприм (Бактрим) для профилактики легочной инфекции;
• Бисфосфонаты – для предупреждения потери костной ткани (остеопороза), связанного с использованием преднизона;
• Фолиевая кислота, синтетическая форма витамина группы В, для профилактики возникновения язв и других признаков, причиной которых является истощение запасов фолатов в связи с использованием метотрексата.

Осложнения гранулематоза Вегенера

1. Почечная недостаточность, вплоть до отказа почек;
2. Дыхательная недостаточность;
3. Хронический конъюнктивит;
4. Перфорация носовой перегородки.

Ремиссия

Вылечить гранулематоз Вегенера невозможно, но ранняя диагностика и эффективное лечение помогут достичь ремиссии и вернуться к нормальной жизни.

Длительная ремиссия достигается и поддерживается приемом адекватных доз препаратов, регулярной диагностикой и совместной работой врача и пациента. Иногда ремиссия может длиться до 20 лет, и при этом у человека не будет необходимости в приеме цитостатиков и гормонов.

Прогноз

Считается что у пациентов с гранулематозным полиангиитом риск смерти в первый год болезни в 9 раз выше, чем у здоровых людей. Причиной смерти могут стать инфекции, отказ почек.

Вероятность летального исхода выше у больных с вовлечением и почек, и легких, а также у тех, кто нуждается в диализе.

Хотя на фоне приема циклофосфамида до 90% больных достигают ремиссии, у 50% болезнь возвращается.

К какому врачу обратиться

Обычно пациенты с первыми проявлениями гранулематоза Вегенера попадают на прием к ЛОР-врачу, который направляет их к ревматологу. При поражении других органов назначаются консультации офтальмолога, нефролога, гастроэнтеролога, пульмонолога, дерматолога, невролога, иммунолога. Только комплексное лечение способно вызвать ремиссию болезни и сохранить качество жизни больного.

Причины патологии

Строго говоря, причины всех аутоиммунных заболеваний доподлинно неизвестны. Однако ученые всего мира выявили определенную взаимосвязь агрессии собственной иммунной системы к родным клеткам (это общие причины для всех аутоимунных заболеваний):

Формы и симптомы заболевания

Очень важно упомянуть, что гранулематоз Вегенера имеет некоторые излюбленные локализации, по которым созданы несколько форм или локализаций болезни:

Первые симптомы гранулематоза Вегенера не отличаются особой специфичностью. Больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, незначительное повышение температуры, боли в мышцах и суставах, плохой аппетит и снижение массы тела. Подобные симптомы характерны для любой простудной инфекции или синдрома хронической усталости, поэтому большинство пациентов не придают им особого значения. Специфические проявления болезни появляются несколько позже.

Чаще всего заболевание начинается с оториноларингологической формы или поражения глаз, а спустя некоторое время – в течение нескольких месяцев – развивается та или иная генерализованная форма, которая и становится летальной. Пройдемся по каждой из клинических форм болезни.

Оториноларингологическая форма

При поражении ЛОР-органов самыми типичными являются воспаление и последующий некроз стенок и перегородок носа. Начальные симптомы могут протекать по типу воспаления носа – ринита, воспаления придаточных пазух носа – синуситов.

Реже возникают поражения уха, проявляющиеся хроническими и не поддающимися лечению обычными препаратами отитами. Длительное течение заболевания приводит к развитию глухоты.

Офтальмологическая форма

Поражение глаз часто становится первым типичным признаком гранулематоза Вегенера. Глазная форма характеризуется появлением воспаления склер глаза – склерита и сосудистой оболочки глаза – увеита. Для заболевания характерно выраженное покраснение глаза, отек век, боли и жжение. На фоне этих процессов наблюдается снижение зрение вплоть до полной слепоты.

Кожная форма

Кожные проявления аутоиммунных васкулитов называются пурпура. Пурпура характеризуется появлением плотных красных или багровых пятен различного размера, слегка возвышающихся над поверхностью кожи. По сути, эти пятна являются следствием кровоизлияний из поврежденных сосудов под кожу.

Высыпания безболезненны, могут сливаться друг с другом, иногда – самопроизвольно исчезать. В редких случаях, на фоне присоединения вторичной инфекции участки могут подвергаться воспалению и некрозу. Иногда на коже появляются язвы.

Такие поражения кожи нужно отличать от огромного множества других васкулитов – кА аутоиммунных, так и связанных с системой свертывания крови и патологией сосудистой стенки.

Легочная форма

Начало заболевания может протекать по типу бронхита или трахеита, сопровождающихся сухим малопродуктивным кашлем.

В легочной ткани образуются те самые гранулемы или узелки, которые со временем подвергаются распаду. При присоединении бактериальной инфекции гранулемы превращаются в полости гнойного распада, иногда их вскрытие сопровождается легочным кровотечением. К жалобам больных присоединяется кашель с кровью или гноем, отдышка, боли в груди.

У части больных подобные жалобы могут отсутствовать, поэтому диагноз может быть предположен исходя из рентгеновского снимка легких. К сожалению, первичным диагнозом чаще всего становится туберкулез или рак легких. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности или легочного кровотечения.

Почечная форма

Это, пожалуй, самая тяжелая и опасная форма синдрома Вегенера, приводящая к смертности и тяжелой инвалидности пациентов. Почки, по сути своей, являются своеобразным клубком мелких сосудов, окруженных паренхиматозной тканью.

Именно такие сосуды очень часто поражаются болезнью, вызывая специфическое поражение почек – гломерулонефрит. Гломерулонефрит может вызываться различными факторами, включая токсины стрептококка, яды, лекарственные средства, однако в случае синдрома Вегенера болезнь протекает молниеносно, с быстрым наступлением почечной недостаточности.

Чаще всего больные предъявляют следующие жалобы:

К сожалению, очень часто болезнь почек выявляется уже на этапе развития хронической почечной недостаточности, с поражением сердца и других внутренних органов продуктами распада собственного организма, которые умирающие почки не в состоянии выводить с мочой.

Нейропатическая форма

Болезнь в основном поражает периферические нервные окончания – возникает полинейропатия. Это состояние характеризуется следующими симптомами:

Эту форму заболевания проходится отличать от множества других нейропатий: от банального витаминов В до рассеянного склероза.

Диагностика

Как мы уже поняли, диагностика гранулематоза Вегенера – крайне сложная задача. Его нужно отличать от злокачественных опухолей, болезней почек, туберкулеза, саркоидоза, болезней крови, различных сложных форм отитов, синуситов, увеитов, а также от огромного количества других аутоиммунных заболеваний типа волчанки, геморрагического васкулита, синдрома Гудпатчера.

Для начальных этапов диагностики необходимы следующие исследования:

• Клинические анализы крови и мочи могут указать на наличие воспалительного процесса, малокровия, обнаружат следы белка и крови в моче, изменение ее относительной плотности.
• Биохимический анализ крови укажет на признаки поражения почек и печени.
• Рентгенологические и компьютерно-томографические исследования укажут на наличие гранулем и очагов распада в легких и бронхах.
• Ультразвуковые исследования органов брюшной полости и почек укажут на поражение почек, уменьшение их кровотока.
• Дополнительные урологические пробы типа экскреторной урографии, сцинтиграфии укажут на степень снижения функции почек.
• Консультации смежных специалистов: ЛОР-врача, офтальмолога, дерматолога, уролога, нефролога, пульмонолога помогут исключить другие похожие заболевания.

Основным специфическим тестом, который с высочайшей степенью вероятности укажет именно на гранулематоз Вегенера является анализ крови на наличие классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (КАНЦА). Это особые антитела, атакующие клетки иммунной системы – нейтрофилы. Такие антитела обнаруживают при нескольких аутоиммунных васкулитах, включая и болезнь Вегенера.

Методы лечения

Учитывая, что болезнь имеет аутоиммунный характер, основной группой препаратов для лечения болезни Вегенера являются иммунодепрессанты – лекарства для подавления иммунной защиты.

На данный момент выделяют две основные группы иммунодепрессантов:

Эти лекарства воздействуют на «разбушевавшийся» иммунитет, подавляя его реакцию. К сожалению, кроме этого звена, лекарства снижают и общую сопротивляемость организма инфекциям, рост клеток кожи и слизистых, нарушают обмен веществ.

Чем раньше выявлено и подтверждено заболевание, чем раньше начата терапия, тем лучше прогнозы у заболевших. Лечение больные должны получать постоянно. Дозы и режим введения препаратов подбирает врач-ревматолог. Некоторым больным хорошо подходит так называемая пульс-терапия – введение лекарств в больших дозах один-два раза в неделю.

Особую сложность представляют собой больные с почечными формами болезни и развившейся почечной недостаточностью. Для их лечения используются более высокие дозы препаратов. Многим из пациентов показан пожизненный гемодиализ – очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка».

Таким группам больным категорически противопоказаны любые средства для стимуляции иммунитета, даже растительного происхождения, алкоголь, многие группы антибиотиков и сердечных препаратов.

Прогноз при заболевании

В целом при болезни гранулематоз Вегенера прогноз неблагоприятный. Без надлежащего лечения больные погибают в течение первого года заболевания. У примерно 90% пациентов на фоне своевременно начатого лечения средняя продолжительность жизни составляет 5 лет и более.

Наибольшую сложность для лечения составляют легочными и особенно почечными формами, при них общая выживаемость не превышает 4 лет.

Механизм развития и характерные патологические изменения

Основной морфологический признак гранулематоза Вегенера определяется только при гистологическом исследовании после биопсии пораженной ткани.

Начальные изменения обнаруживаются в мелких артериях и венах. В результате последовательного чередования стадий отека, фибриноидного некроза в стенке сосуда и в окружающих тканях скапливаются гигантские многоядерные клетки. Они образуют особую структуру — гранулему.

Исследователи выявили случаи, когда гранулематоз Вегенера протекал без сосудистых изменений, а сразу поражал внутренние органы. Поэтому остается двойственное мнение по поводу развития патологии:

• одни считают обязательным сосудистый компонент;
• другие — допускают его пропуск и относятся к поражению сосудов, как к первому этапу заболевания.

В тканях внутренних органов имеются одновременно:

• некроз артерий и вен;
• гранулемы, не связанные с сосудами, как одиночные, так и множественные;
• гранулемы, по клеточному составу представленные «недозрелыми» формами, расположенными палисадообразно клетками;
• признаки активного неспецифического воспаления.

Наиболее типичные поражения находят в органах и тканях:

• в полости носа и придаточных пазухах — воспаление с некрозом и разрушением костных структур;
• в бронхах — воспаление, рубцевание в местах некроза, сужение диаметра, создание затруднений для поступления воздуха при дыхании;
• в легких — с обеих сторон множественные воспалительные очаги вокруг сосудов, гланулематозные разрастания с заменой ткани легкого на фиброз, имеется склонность к образованию полостей;
• в почках — картина очагового гломерулонефрита (сами гранулемы выявляются редко), быстрое распространение с поражением всего органа.

Реже встречаются:

• поражение глаз — воспаление оболочек (склерит, язвенный кератит, эписклерит), псевдоопухолевые образования глазницы;
• характерные васкулиты в других органах.

Наглядно механизм развития гранулематоза Вегенера рассмотрен в этом видео:

Причины заболевания

Причины злокачественного некротического васкулита до настоящего времени неизвестны. Наиболее распространено мнение об аллергической природе и роли аутоантител на какой-либо антиген.

Антитела появляются в крови у многих пациентов к ферменту протеазе, находящейся в цитоплазме нейтрофилов. Установлено наличие большого количества нейтрофилов в жидкости, полученной после промывания бронхов (при других воспалительных процессах в ней находят преимущественно лимфоциты).

Выявлена генетическая предрасположенность пациентов, но наследственная передача не доказана.

Некоторые ученые придают значение:

• развитию острой носоглоточной инфекции;
• длительному лечению антибиотиками;
• наличию очагов хронической инфекции.

Роль инфекции бесспорна в качестве стимула рецидивов заболевания. Чаще всего они возникают при заражении пациента стафилококками, вирусами.

Проводимые исследования и накопление информации создает базу для изучения причин патологии.

Клинические проявления

Симптомы гранулематоза Вегенера зависят от поражения конкретного органа, его распространенности. По наличию наиболее типичного поражения ставится вероятный диагноз. Наиболее частые симптомы представлены в таблице.

Особенности клиники и течения

Первые симптомы гранулематоза Вегенера неспецифичны и подходят ко многим болезням: пациента беспокоит слабость, отсутствие аппетита, похудение. Затем присоединяется повышенная температура, боли в суставах и мышцах, поражение носа, пазух, трахеи и глаз. Изменения в других органах возникают позже.

Некоторые авторы считают закономерным выделение стадий (форм) гранулематоза Вегенера:

• локальных поражений — включает проявления некротического ринита, синуситов, подсвязочного ларингита, гранулем в глазнице;
• ограниченных изменений — прибавляется патология легочной ткани;
• генерализованная форма — кроме двух первых обязательно имеются изменения в почках и других органах.

При разрастании гранулем по краю орбитального кольца у пациента определяется экзофтальм (выпуклые глазные яблоки).

Насморк носит упорный характер. Отделяемое из носа — гнойно-кровянистое. На слизистой имеются очень болезненные язвы и корки. Деформация носа вызывается разрушением перегородки. Одновременно во рту возможны проявления язвенного стоматита. Поражение среднего уха распространяется на сосцевидный отросток и вызывает мастоидит.

Гранулематозные разрастания возможны по ходу периферических нервов. Они вызывают клинику полинейропатии с болями в конечностях, по ходу нервных стволов.

Распад гранулем в легких способствует переходу в плевральную полость с накоплением жидкости. Плеврит определяется по типичным болям на высоте вдоха, при аускультации.

Со стороны сердца наиболее характерен перикардит. Миокард и эндокард редко вовлекаются в патологический процесс.

Стандартные критерии, подтверждающие диагноз

Согласованных критериев диагностики не существует. В 1990 году ревматологами США предложено учитывать, как основные:

• наличие признаков гранулематозного воспаления в тканях, взятых на биопсию;
• имеющееся типичное воспаление в стенке артерии или в окружающих тканях (периваскулярных);
• эозинофилию в крови;
• содержание в анализе клеточного состава крови более 10% клеток лейкоцитарного типа;
• моно- и полиневропатию, вызванную васкулитом;
• «летучие» инфильтраты в легочной ткани.

Как видите, здесь нет ссылок на какие-либо иммунные тесты, почечную недостаточность. Поэтому не все врачи согласны с этими критериями.

Особенности диагностики

Диагностика гранулематоза Вегенера очень затруднена на ранних стадиях болезни. Первые симптомы отличаются малой специфичностью.

При наличии насморка и болей в носовых ходах необходим осмотр отоларинголога. Он выявляет язвы в носоглотке, гнойный характер выделений, признаки перфорации перегородки, одновременное поражение среднего уха со снижением слуха.

Для анализа крови наиболее типичны:

• резкое повышение СОЭ;
• умеренно сниженные эритроциты (анемия);
• лейкоцитоз;
• эозинофилия;
• небольшая гипергаммаглобулинемия (за счет фракции IgA);
• наличие ревматоидного фактора;
• тромбоцитоз.

В моче начальные проявления выявляются по гематурии, протеинурии (эритроциты при микроскопии осадка более 5 в поле зрения), белок, которого быть в норме не должно.

В легочной ткани на рентгенограмме определяют инфильтраты, картину узелков, полости в центре.

Эти признаки должны подтверждаться результатами биопсии.

Ревматологи считают, что приведенные признаки, если обнаружено 2 и более, специфичны для диагностики гранулематоза Вегенера в 90% случаев.

Что такое АНЦА в диагностике гранулематоза?

Подтвердить иммунный механизм воспалительных реакций можно с помощью обнаружения антител. В качестве диагностического теста при болезни Вегенера используют количественную реакцию на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Считается, что именно АНЦА:

• активизируют нейтрофилы;
• связывают нейтрофилы с эндотелием сосудов;
• напрямую разрушают ткани.

Родоначальниками АНЦА являются иммунные В-клетки. Взаимодействуя с Т-клетками, они «подтверждают» наличие чужеродного антигена и поддерживают состояние гипериммунитета. Поэтому один из изучаемых современных вариантов лечения гранулематоза Вегенера направлен на снижение В-клеток.

Для исследования используют метод иммунофлюоресценции или иммуноферментный анализ. Доказано, что вероятность подтверждения диагноза в первом случае всего 15%, но во втором — 71%.

От каких заболеваний следует отличать гранулематоз Вегенера?

В дифференциальной диагностике следует помнить о других васкулитах, возникающих как отдельные заболевания или сопровождающих не менее тяжелую патологию с почечно-легочным поражением.

Клинические признаки необходимо сравнить с:

• полиангиитом,
• узелковым периартериитом,
• геморрагическим васкулитом,
• системной красной волчанкой,
• синдромами Гудпасчера, Чарга-Стросса,
• стрептококковой пневмонией на фоне гломерулонефрита,
• лимфоидным гранулематозом,
• злокачественными опухолями,
• срединной гранулемой носа,
• саркоидозом,
• туберкулезом,
• системными грибковыми заболеваниями,
• сифилисом,
• проказой,
• СПИДом.

Проблемы лечения

Лечение гранулематоза Вегенера зависит от формы заболевания.

При локальных и ограниченных формах удается добиться длительной ремиссии в ¾ случаев сочетанием Метотрексата и глюкокортикоидов. При этом пациенты постоянно сдают анализы для исключения присоединения поражения почек.

Генерализованные формы протекают тяжело, ставят под угрозу функционирование органов и жизнь пациента. В терапии применяются:

• Циклофосфамид внутривенно или внутрь;
• затем длительно Азатиоприн или Метотрексат.

Лечение проводится длительными курсами (более года). Дозировки препаратов меняют от ударных до минимальных поддерживающих. Применение Циклофосфамида требует контроля за числом лейкоцитов.

Во время ремиссии некоторые авторы рекомендуют Ко-тримоксазол, но единого мнения о его механизме действия нет. Используют также бездоказательно Иммуноглобулин, Лефлуномид.

Исследуется воздействие Ритуксимаба для подавления В-клеток.

К показанным методам гемокоррекции относятся:

• плазмаферез — менее показан при гранулематозе, поскольку удаляет зашлакованность, но оставляет иммунные комплексы;
• способ введения криомодифицированной собственной плазмы (аутоплазмы) — основан на способности при холодной температуре образовывать соединения типа полимеров с активными центрами, избирательно собирающими антитела и метаболиты.

Местные процедуры

При таком локальном явлении, как сужение дыхательных путей в области подсвязочного пространства за счет рубцевания, используется местное введение в фиброзные ткани глюкокортикоидов в инъекциях. Процедура проводится под наркозом несколько раз с применением ларингоскопа.

Если стеноз дыхательного горла продолжается, то устанавливают трахеостому (через разрез вводится трубка в трахею и закрепляется на коже).

Воспаление и корки в носовых ходах, гайморовых пазухах промывают ежедневно изотоническим раствором. Присоединение инфекции требует назначения антибиотиков как в дренаж, так и внутримышечно.

Прогноз

Лечение у 90% пациентов заканчивается с определением отсутствия активности болезни. Но серьезность проблемы состоит в том, что даже после достаточно интенсивного курса лечения:

• от 25 до 40% случаев дают рецидивы;
• 12% заканчиваются летально;
• у 86% формируется хроническая почечная недостаточность, из них каждому десятому показан гемодиализ;
• деформация носа проявляется у 28% пациентов;
• теряют слух 35%, зрение — 8%;
• выраженный стеноз трахеи остается у 13% больных.

Без лечения летальный исход неминуем в течение года. Описаны случаи длительной ремиссии от четырех до 10 лет. Это значительный успех терапии.

Болезнь Вегенера, к счастью, очень редко встречаемая патология. Ее изучение и применение опыта разных научных клиник вселяет надежды на успех.

Причины гранулематоза Вегенера

Точная причина заболевания не установлена. Но, учитывая частое возникновение заболевания после перенесенной инфекции органов дыхания, многие исследователи не исключают связь гранулематоза Вегенера с болезнетворными микроорганизмами.

В основе заболевания лежит образование особых белков-антител к клеткам крови нейтрофилам. Взаимодействуя с нейтрофилами, они способствуют прилипанию последних к стенке сосуда и высвобождению из них химически активных веществ. Эти вещества вызывают повреждение сосудистой стенки с формированием местного воспаления. В ходе воспаления образуются специфические плотные узелки — гранулемы. Гранулемы могут достигать больших размеров и характеризуются тенденцией к разрушению стенки сосудов и развитию кровотечений. Как правило, первоначально гранулемы появляются в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань), затем в нижних (легкие). На третьем этапе поражаются почки.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Заболевание начинается с гриппоподобной симптоматики.  В это время внешние признаки неспецифичны. Появляется повышение температуры, слабость, жажда, потеря аппетита, могут быть боли в суставах, похудание. Многие больные указывают на перенесенную ранее инфекцию дыхательных путей и поэтому не обращаются за медицинской помощью, так как воспринимают эти симптомы как последствия предыдущего заболевания. Этот период длится около 3-х недель.

Вследствие того, что при гранулематозе Вегенера поражаются кровеносные сосуды, в период развития заболевания внешние проявления могут быть очень разнообразны.

• Характерным признаком болезни является первичное поражение верхних дыхательных путей. Как правило, заболевание начинается с ринита (воспаление слизистой оболочки носа). В полости носа образуются язвы, присоединяется гнойная инфекция.  Характерно гнойное или кровянистое отделяемое из носа. С течением времени при распространении процесса на нижележащие слои,  возможно разрушение хряща с деформацией носа или прободение носовой перегородки.

Деформация носа при гранулематозе Вегенера.

Помимо ринита может развиваться синусит (воспаление околоносовых пазух) или трахеит (воспалительное поражение слизистой оболочки трахеи). Для трахеита характерна осиплость голоса, затруднение дыхания. В редких случаях развивается такое серьезное осложнение, как стеноз гортани (полное или частичное закрытие просвета гортани, приводящее к нарушению дыхания).

• Вторым специфическим признаком заболевания является поражение легких. В начале заболевания в легких появляются очаги воспаления, которые, как правило, выявляются только рентгенологически. В дальнейшем в этих областях образуются гранулемы, а при их разрушении формируются полости. В полостях при присоединении инфекции может скапливаться гной. Образуются абсцессы (замкнутые полости с гноем)  легкого. Больные жалуются на кашель, в некоторых случаях с примесью крови в мокроте, одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, боль в грудной клетки. У части  заболевших внешние проявления могут отсутствовать, заболевание диагностируется при рентгенографии органов грудной клетки.

• Третьим характерным проявлением заболевания является поражение почек. При высокой степени активности гранулематоза Вегенера отмечается быстрое прогрессирование нарушений функции почек. На ранних стадиях заболевания поражение почек диагностируется при появлении в моче крови и белка. Также характерно развитие нефрогенной (обусловленной заболеванием почек) артериальной гипертонии. При прогрессировании болезни нарастают симптомы почечной недостаточности — тошнота, рвота, жажда, сухость во рту, отсутствие аппетита, похудение, уменьшение количества мочи и проявления задержки жидкости в организме (отеки, скопление жидкости в полостях тела, одышка). Приблизительно в 20% случаях гранулематоз Вегенера  впервые диагностируется у пациентов  в стадии терминальной почечной недостаточности.

• Поражение глаз характеризуется снижением зрения. При образовании гранулем позади глаза формируется экзофтальм (смещение глазного яблока вперед), что в большинстве случаев приводит к слепоте.

• При воспалительном поражении сосудов кожи формируется пурпура. Пурпура представляет собой плотные высыпания темно-фиолетового цвета, расположенные над пораженными сосудами, как правило, в области нижних конечностей.

Пурпура при гранулематозе Вегенера.

С течением времени возможно образование язв.

• Поражение органов желудочно-кишечного тракта характеризуется нарушением стула по типу диареи, болями в околопупочной области. При наличии язв возможно возникновение кишечного кровотечения.

Диагностика гранулематоза Вегенера

В основе диагностики лежит определение специфических антител к нейтрофилам (ANCA), концентрация которых указывает на выраженность заболевания. Также в лабораторных анализах  возможно появление общих признаков наличия воспаления в организме (увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов, выявление острофазовых белков).

Лечение гранулематоза Вегенера

Лечение гранулематоза Вегенера должно быть как можно ранним. При отсутствии лечения в первый год заболевания смертность достигает 80% процентов. При заболевании показано применение гормональных препаратов (преднизолон, дексаметазон) в сочетании с  цитостатиками (циклофосфан, азатиоприн) длительно и в больших дозах. В случаях развития кровотечения или абсцедирования (формирования абсцессов) показано хирургическое лечение.

В терминальной стадии почечной недостаточности применяется заместительная почечная терапия — диализ. В случае выраженной активности процесса при своевременном начале противовоспалительной терапии возможно восстановление функции почек. Но в 80% процентах случаев заболевание диагностируется на стадии необратимых изменений, диализ проводится пожизненно.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

Клиническая картина:

Начальные проявления могут иметь различную локализацию, но обычно они относятся к верхним дыхательным путям. Больной обращается к врачу с симптомами ринита, синусита, выраженного затруднения носового дыхания, среднего отита и закупорки слуховой трубы. Возможны боли в ухе и значительное снижение слуха. При обследовании устанавливают гранулематозные изъязвляющиеся разрастания в области носоглотки, носовой перегородки, слизистой оболочки синусов, мягкого и твердого неба. Нередки лихорадка, слабость, потеря аппетита. У ряда больных с самого начала заболевания имеются признаки вовлечения в процесс легких — кашель, боль в груди, одышка, кровохарканье. Угрожающие жизни профузные кровотечения встречаются редко. В ряде случаев поражения легких возникают на более поздних этапах болезни. Рентгенологические признаки легочной патологии весьма многообразны: одиночные или множественные узлы, инфильтраты, образование полостей, очаговые ателектазы, экссудативный плеврит, пневмоторакс. Увеличение лимфатических узлов средостения нехарактерно.

Дыхательные пути (верхние или нижние отделы либо сочетанные изменения) поражаются у всех больных с синдромом Вегенера, а синусы вовлекаются в процесс у 90%. Собственно гранулематозные синуситы часто осложняются вторичной гнойной инфекцией, что требует дополнительной активной антибиотической терапии и часто неправильно оценивается как обострение основного заболевания.

Нередко первые признаки поражения носоглотки весьма скромны, и лишь через несколько месяцев развиваются симптомы системного заболевания. Описаны отдельные больные, у которых генерализация болезни наступает через несколько лет после возникновения ее первых нетяжелых проявлений. Прогрессирование поражений носоглотки с распространением гранулематозной ткани может приводить к разрушению носовой перегородки и западению спинки носа («седловидный нос»), сдавлению орбиты и выбуханию глазного яблока вперед и вниз (проптоз) вследствие ретробульбарного гранулематозного воспаления, деструкции тканей глазного яблока и орбиты. В то же время перфорация твердого или мягкого неба нехарактерна для гранулематоза Вегенера и дает основание заподозрить наличие так называемой гранулемы средней линии (см. ниже).

Поражение почек встречается у 80-90% больных, причем появление соответствующих симптомов часто оказывается первым признаком генерализации болезни. Изменения в анализах мочи соответствуют таковым при остром гломерулонефрите (гематурия, протеинурия), при биопсии в большинстве случаев обнаруживают очаговый гломерулонефрит. Приблизительно у 10% больных имеется картина быстро прогрессирующего гломерулонефрита с развитием азотемии и обнаружением при биопсии некротических изменений клубочков и образованием множества пролиферативных «полулуний». У ряда больных возникает нефротический синдром как следствие именно клубочковых поражений (в отличие от классического узелкового периартериита, при котором этот синдром обычно бывает результатом тромбоза почечной вены).

Типичные гистологические изменения биопсированной почечной ткани иногда обнаруживают у больных без каких-либо клинико-лабораторных признаков ппризнаков поражения почек.

Поражение глаз (ирит, конъюнктивит, дакриоцистит, гранулёматозный эписклерит, склероувеит, перфорирующая склеромаляция, тромбоз кавернозного синуса, проптоз) встречается почти у 50% больных, т. е. гораздо чаще, чем при полиартериите. В редких случаях ретробульбарная гранулёматозная пролиферация и тромбоз артерий сетчатки приводили к слепоте.

Почти так же часто отмечаются кожные изменения — в основном петехиальные кровоизлияния, локализующиеся преимущественно на конечностях. Узелковые высыпания, пузырьки или некротические изъязвления наблюдаются редко.

Артралгии и кратковременные полностью обратимые (даже без лечения) артриты преимущественно крупных суставов отмечаются у 50-60% больных, причем чаще на ранних стадиях болезни. Изредка наблюдаются более длительные артриты мелких суставов, имитирующие РА.

Патология сердца (аритмии, клинические и электрокардиографические симптомы коронарной недостаточности, редко перикардит) регистрируются не более чем у 1/3 больных.

У 20% больных обнаруживают изменения нервной системы. Периферические нейропатии не отличаются от таковых при узелковом полиартериите. Внутричерепное распространение гранулематозной ткани из носоглотки и синусов может приводить к патологическим симптомам со стороны некоторых структур основания мозга, в частности гипофиза (синдром несахарного диабета) и черепных нервов.

Значительно реже васкулит и гранулематоз локализуются в других органах (кишечник, печень) с соответствующими клиническими симптомами. Правильная трактовка этих изменений облегчается сопутствующими типичными признаками болезни.