Аутоиммунный цирроз печени

В структуре хронических гепатитов в гастроэнтерологии на долю аутоиммунного поражения печени приходится 10-20% случаев у взрослых и 2% — у детей. Женщины заболевают аутоиммунным гепатитом в 8 раз чаще, чем мужчины. Первый возрастной пик заболеваемости приходится на возраст до 30 лет, второй – на период постменопаузы. Течение аутоиммунного гепатита носит быстропрогрессирующий характер, при котором довольно рано развивается цирроз печени, портальная гипертензия и печеночная недостаточность, ведущая к гибели пациентов.

Причины аутоиммунного гепатита

Вопросы этиологии аутоиммунного гепатита изучены недостаточно. Считается, что в основе развития аутоиммунного гепатита лежит сцепленность с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA человека) — аллелями DR3 или DR4, выявляющаяся у 80-85% пациентов. Предположительными триггерными факторами, запускающими аутоиммунные реакции у генетически предрасположенных индивидуумов, могут выступать вирусы Эпштейна–Барр, гепатитов (А, В, С), кори, герпеса (HSV-1 и HHV-6), а также некоторые лекарственные препараты (например, интерферон). Более чем у трети пациентов с аутоиммунным гепатитом выявляются и другие аутоиммунные синдромы – тиреоидит, болезнь Грейвса, синовит, язвенный колит, болезнь Шегрена и др.

Основу патогенеза аутоиммунного гепатита составляет дефицит иммунорегуляции: снижение субпопуляции Т-супрессорных лимфоцитов, что приводит к неуправляемому синтезу В-клетками IgG и разрушению мембран клеток печени – гепатоцитов, появлению характерных сывороточных антител (ANA, SMA, анти-LKM-l).

Типы аутоиммунного гепатита

В зависимости от образующихся антител различают аутоиммунный гепатит I (анти-ANA, анти-SMA позитивный), II (анти-LKM-l позитивный) и III (анти-SLA позитивный) типов. Каждый из выделяемых типов заболевания характеризуется своеобразным серологическим профилем, особенностями течения, откликом на иммуносупрессивную терапию и прогнозом.

Аутоиммунный гепатит I типа протекает с образованием и циркуляцией в крови антинуклеарных антител (ANA) – у 70-80% пациентов; антигладкомышечных антител (SMA) у 50-70% больных; антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA). Аутоиммунный гепатит I типа чаще развивается в возрасте от 10 до 20 лет и после 50 лет. Характеризуется хорошим откликом на иммуносупрессивную терапию, возможностью достижения стойкой ремиссии в 20% случаев даже после отмены кортикостероидов. При отсутствии лечения в течение 3 лет формируется цирроз печени.

При аутоиммунном гепатите II типа в крови у 100% пациентов присутствуют антитела к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-l). Данная форма заболевания развивается в 10-15% случаях аутоиммунного гепатита, преимущественно в детском возрасте и характеризуется высокой биохимической активностью. Аутоиммунный гепатит II типа более резистентен к иммуносупрессии; при отмене препаратов часто наступает рецидив; цирроз печени развивается в 2 раза чаще, чем при аутоиммунном гепатите I типа.

При аутоиммунном гепатите III типа образуются антитела к растворимому печеночному и печеночио-панкреатическому антигену (анти-SLA и анти-LP). Довольно часто при этом типе выявляются ASMA, ревматоидный фактор, антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к антигенам печеночной мембраны (антиLMA).

К вариантам атипичного аутоиммунного гепатита относят перекрестные синдромы, включающие также признаки первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, хронического вирусного гепатита.

Симптомы аутоиммунного гепатита

В большинстве случаев аутоиммунный гепатит манифестирует внезапно и в клинических проявлениях не отличается от острого гепатита. Вначале протекает с выраженной слабостью, отсутствием аппетита, интенсивной желтухой, появлением темной мочи. Затем в течение нескольких месяцев разворачивается клиника аутоиммунного гепатита.

Реже начало заболевания постепенное; в этом случае преобладают астеновегетативные расстройства, недомогание, тяжесть и боли в правом подреберье, незначительная желтуха. У части пациентов аутоиммунный гепатит начинается с лихорадки и внепеченочных проявлений.

Период развернутых симптомов аутоиммунного гепатита включает выраженную слабость, чувство тяжести и боли в правом подреберье, тошноту, кожный зуд, лимфаденопатию. Для аутоиммунного гепатита характерны непостоянная, усиливающаяся в периоды обострений желтуха, увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия). У трети женщин при аутоиммунном гепатите развивается аменорея, гирсутизм; у мальчиков может наблюдаться гинекомастия.

Типичны кожные реакции: капиллярит, пальмарная и волчаночноподобная эритема, пурпура, акне, телеангиэктазии на коже лица, шеи и рук. В периоды обострений аутоиммунного гепатита могу наблюдаться явления преходящего асцита.

К системным проявлениям аутоиммунного гепатита относится рецидивирующий мигрирующий полиартрит, затрагивающий крупные суставы, но не приводящий к их деформации. Достаточно часто аутоиммунный гепатит протекает в сочетании с язвенным колитом, миокардитом, плевритом, перикардитом, гломерулонефритом, тиреоидитом, витилиго, инсулинозависимым сахарным диабетом, иридоциклитом, синдромом Шегрена, синдромом Кушинга, фиброзирующим альвеолитом, гемолитической анемией.

Диагностика аутоиммунного гепатита

Диагностическими критериями аутоиммунного гепатита служат серологические, биохимические и гистологические маркеры. Согласно международным критериям, об аутоиммунном гепатите можно говорить в случае, если:

• в анамнезе отсутствуют гемотрансфузии, прием гепатотоксичных препаратов, злоупотребление алкоголем;
• в крови не обнаруживаются маркеры активной вирусной инфекции (гепатитов А, В, С и др.);
• уровень γ-глобулинов и IgG превышает нормальные показатели в 1,5 и более раза;
• значительно повышена активность АсТ, АлТ;
• титры антител (SMA, ANA и LKM-1) для взрослых выше 1:80; для детей выше 1: 20.

Биопсия печени с морфологическим исследованием образца тканей позволяет выявить картину хронического гепатита с признаками выраженной активности. Гистологическими признаками аутоиммунного гепатита служат мостовидные или ступенчатые некрозы паренхимы, лимфоидная инфильтрация с обилием плазматических клеток.

Инструментальные исследования (УЗИ печени, МРТ печени и др.) при аутоиммунном гепатите не имеют самостоятельного диагностического значения.

Лечение аутоиммунного гепатита

Патогенетическая терапия аутоиммунного гепатита заключается в проведении иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами. Такой подход позволяет снизить активность патологических процессов в печени: повысить активность Т-супрессоров, уменьшить интенсивность аутоиммунных реакций, разрушающих гепатоциты.

Обычно иммуносупрессивная терапия при аутоиммунном гепатите проводится преднизолоном или метилпреднизолоном в начальной суточной дозе 60 мг (1-ю неделю), 40 мг (2-ю неделю), 30 мг (3-4-ю недели) со снижением до 20 мг в качестве поддерживающей дозы. Уменьшение суточной дозировки проводят медленно, учитывая активность клинического течения и уровень сывороточных маркеров. Поддерживающую дозу пациент должен принимать до полной нормализации клинико-лабораторных и гистологических показателей. Лечение аутоиммунного гепатита может продолжаться от 6 месяцев до 2-х лет, а иногда и на протяжении всей жизни.

При неэффективности монотерапии возможно введение в схему лечения аутоиммунного гепатита азатиоприна, хлорохина, циклоспорина. В случае неэффективности иммуносупрессивного лечения аутоиммунного гепатита в течение 4-х лет, множественных рецидивах, побочных эффектах терапии ставится вопрос и трансплантации печени.

Этиология

Этиология заболевания не ясна. Вероятно, у больных имеется наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, а избирательное поражение печени связано с действием внешних факторов (различных гепатотоксичных веществ или вирусов). Известны случаи развития хронического аутоиммунного гепатита после острого вирусного гепатита A или острого вирусного гепатита В.

Аутоиммунную природу болезни подтверждают:

• преобладание в воспалительном инфильтрате лимфоцитов CD8 и плазматических клеток;
• наличие аутоантител (антинуклеарных, антитиреоидных, к гладким мышцам и другим аутоантигенам);
• высокая распространенность у больных и их родственников других аутоиммунных заболеваний (например, хронического лимфоцитарного тиреоидита, ревматоидного артрита, аутоиммунной гемолитической анемии, неспецифического язвенного колита, хронического гломерулонефрита, инсулинозависимого сахарного диабета, синдрома Шегрена);
• обнаружение у больных гаплотипов HLA, связанных с аутоиммунными заболеваниями (например, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 и HLA-DRw4);
• эффективность терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Патогенез

Заболевание связано с первичными нарушениями иммунной системы, что проявляется синтезом антинуклеарных антител, антител, направленных к гладкой мускулатуре (особенно, к актину), к различным компонентам печеночных мембран и к растворимому печеночному антигену. Помимо генетических факторов, для возникновения болезни часто важна триггерная роль гепатотропных вирусов или гепатотоксических агентов.

В патогенезе повреждения печени существенную роль играет воздействие на гепатоциты иммунных лимфоцитов как проявление антителозависимой цитотоксичности.
дельные провоцирующие факторы, генетические механизмы и детали патогенеза пока недостаточно изучены. Первичные нарушения иммунной системы при аутоимунном гепатите определяют генерализованный характер заболевания и наличие разнообразных внепеченочных проявлений, могущих напоминать системную красную волчанку (отсюда старое название — «люпоидный гепатит»).

Обнаружение аутоантител поднимает интересные вопросы о патогенезе аутоиммунного гепатита. У больных описаны антинуклеарные антитела, антитела к гладким мышцам (антитела к актину), антитела к микросомальным антигенам печени и микросомальным антигенам почек, антитела к растворимому печеночному антигену, а также к антитела к рецепторам асиалогликопротеидов («печеночному лектину») и антитела к другим мембранным белкам гепатоцитов. Некоторые из этих антител имеют диагностическое значение, но их роль в патогенезе заболевания неясна.

Внепеченочные проявления (артралгия, артрит, аллергический васкулит кожи и гломерулонефрит) обусловлены нарушениями гуморального иммунитета — видимо, происходит отложение циркулирующих иммунных комплексов в стенках сосудов с последующей активацией комплемента, что и приводит к воспалению и повреждению тканей. Если при вирусных гепатитах циркулирующие иммунные комплексы содержат антигены вирусов, то природа циркулирующих иммунных комплексов при хроническом аутоиммунном гепатите не установлена.

В зависимости от преобладания различных аутоантител выделяют три типа аутоиммунного гепатита:

• При I типе обнаруживают антинуклеарные антитела и выраженную гиперглобулинемию. Встречается у молодых женщин и напоминает системную красную волчанку.
• При II типе выявляют антитела к микросомальным антигенам печени и почек (анти-LKM1) в отсутствие антинуклеарных антител. Он часто встречается у детей и наиболее распространен в Средиземноморье. Некоторые авторы выделяют 2 варианта хронического аутоиммунного гепатита II типа: – тип IIа (собственно аутоиммунный) чаще возникает у молодых жительниц Западной Европы и Великобритании; для него характерны гиперглобулинемия, высокий титр анти-LKM1 и улучшение при лечении глюкокортикоидами; – тип IIб связан с гепатитом С и чаще бывает у пожилых жителей Средиземноморья; уровень глобулинов при нем в норме, титр анти-LKM1 низкий, а для лечения успешно применяют интерферон альфа.
• При III типе не бывает антинуклеарных антител и анти-LKM1, но находят антитела к растворимому печеночному антигену. Как правило, им болеют женщины, а клиническая картина такая же, как при хроническом аутоиммунном гепатите I типа.

Морфология

Одним из основных морфологических признаков хронического аутоиммунного гепатита является портальная и перипортальная инфильтрация с вовлечением в процесс паренхиматозных клеток. На ранней стадии заболевания выявляют большое количество плазматических клеток, в портальных полях – фибробласты и фиброциты, нарушается целостность пограничной пластинки.

Сравнительно часто обнаруживают очаговые некрозы гепатоцитов и дистрофические изменения, тяжесть которых может варьировать даже в пределах одной дольки. В большинстве случаев происходит нарушение дольковой структуры печени с избыточным фиброгенезом и формированием цирроза печени. Возможно формирование макронодулярного и микронодулярного цирроза печени.

По данным большинства авторов, цирроз обычно имеет черты макронодулярного и нередко формируется на фоне незатухающей активности воспалительного процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией. Перипортальные гепатоциты могут формировать гландулярные (железистоподобные) структуры, так называемые розетки.

Симптомы

Наиболее богатая клиническая симптоматика и тяжелое течение болезни свойственны аутоиммунному гепатиту. Присутствуют в различных сочетаниях выраженный диспепсический, астеновегетативный синдромы, а также проявления «малой печеночной недостаточности», возможен холестаз.

Начальные клинические проявления неотличимы от таковых при хроническом вирусном гепатите: слабость, диспептические расстройства, боли в правом подреберье. У всех больных быстро развивается интенсивная желтуха. У некоторых больных в начале заболевания выявляются внепеченочные симптомы: лихорадка, боли в костях и суставах, геморрагические высыпания на коже голеней и стоп, тахикардия, увеличение СОЭ до 45–55 мм/час, – которые иногда служат поводом для ошибочного диагноза: системная красная волчанка, ревматизм, миокардит, тиреотоксикоз.

Прогрессирование гепатита сопровождается нарастанием тяжести состояния больных и характеризуется прогрессирующей желтухой; лихорадкой, достигающей 38–39 °C и сочетающейся с увеличением СОЭ до 60 мм/час; артралгиями; рецидивирующей пурпурой, проявляющейся геморрагическими высыпаниями; узловой эритемой и др.

Хронический аутоиммунный гепатит – системное заболевание. У всех больных диагностируют эндокринные нарушения: аменорея, гирсутизм, угри и стрии на коже, – поражение серозных оболочек и внутренних органов: плеврит, миокардит, язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, поражения щитовидной железы. Характерны патологические изменения крови: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, – генерализованная лимфоаденопатия. У некоторых больных развиваются легочные и неврологические нарушения с эпизодами «малой» недостаточности печени. Печеночная энцефалопатия развивается только в терминальной стадии.

У всех больных наблюдают повышение уровня билирубина (до 80–160 мкмоль/л), аминотрансфераз и нарушения белкового обмена. Гипергаммаглобулинемия достигает 35–45%. Одновременно выявляют гипоальбуминемию ниже 40% и замедление ретенции бромсульфалеина. Тромбоцитопения и лейкопения развиваются на поздних стадиях заболевания. У 50% больных обнаруживают LE-клетки, антинуклеарный фактор, тканевые антитела к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, клеткам печеночных канальцев и паренхимы печени.

Течение

Аутоиммунный хронический гепатит часто характеризуется непрерывно рецидивирующим течением, быстрым формированием цирроза печени и развитием печеночной недостаточности. Обострения возникают часто и сопровождаются желтухой, лихорадкой, гепатомегалией, геморрагическим синдромом и др. Клиническая ремиссия не сопровождается нормализацией биохимических показателей. Повторные обострения протекают с менее выраженной симптоматикой. У некоторых больных возможно появление признаков других аутоиммунных поражений печени — первичного билиарного цирроза и(или) первичного склерозирующего холангита, что дает основание включать таких больных в группу лиц, страдающих перекрестным (overlap) синдромом.

Легкие формы заболевания, когда при биопсии обнаруживают только ступенчатые некрозы, а мостовидных некрозов нет, редко переходят в цирроз печени; могут наблюдаться спонтанные ремиссии, чередующиеся с обострениями. В тяжелых случаях (их около 20%), когда активность аминотрансфераз более чем в 10 раз выше нормы, отмечается выраженная гиперглобулинемия, а при биопсии обнаруживают мостовидные и мультилобулярные некрозы и признаки цирроза, до 40% нелеченных больных погибают в течение 6 мес.

Наиболее неблагоприятные прогностические признаки — это обнаружение мультилобулярных некрозов на ранних сроках болезни и гипербилирубинемия, сохраняющаяся 2 нед и более от начала лечения. Причины смерти — печеночная недостаточность, печеночная кома, другие осложнения цирроза печени (например, кровотечение из варикозных вен) и инфекции. На фоне цирроза может развиться печеночно-клеточный рак.

Диагностика

Лабораторные исследования. Определяются в различном сочетании лабораторные проявления цитолитического и мезенхимально-воспалительного, реже — холестатического синдромов. Для аутоиммунного гепатита типично выраженное повышение гамма-глобулина и иммуноглобулина М, а также обнаружение иммуноферментным методом различных антител: антиядерных и направленных к гладкой мускулатуре, растворимому печеночному антигену, печеночно-почечной микросомальной фракции. У многих больных аутоиммунным гепатитом находят LE-клетки и антинуклеарный фактор в невысоком титре.

Инструментальная диагностика. Применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, сцинтиграфия. Обязательной является биопсия печени для определения степени выраженности и характера морфологических изменений.

Диагноз. Выделяются ведущие клинические синдромы, указываются внепеченочные проявления болезни, при необходимости — степень печеночно- клеточной дисфункции по Чайлду-Пью.

Пример формулировки диагноза: Хронический аутоиммунный гепатит с преимущественным цитолитическим и мезенхимально-воспалительным синдромами, фаза обострения, иммунный тиреоидит, полиартралгия.

Дифференциальный диагноз хронического вирусного гепатита и аутоиммунного гепатита проводится с циррозами печени, с болезнями соединительной ткани – ревматоидным полиартритом и системной красной волчанкой, клинические проявления которых (артриты, артралгии, поражения плевры, печени и почек) могут быть причиной ошибочного диагноза.

• Ревматоидный артрит в отличие от хронического вирусного гепатита – хроническое системное симметричное поражение суставов с наличием в крови ревматоидного фактора. При ревматоидном артрите выявляют двустороннее симметричное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых и др. суставов с околосуставным остеопорозом, выпотом в трех суставных зонах, эрозией и декальцификацией костей. Возможны внесуставные проявления: ревматоидные узелки на коже, миокардит, экссудативный плеврит. Функция печени обычно нормальная.
• Системная красная волчанка – хроническое системное заболевание неизвестной этиологии, для которого характерны изменения кожи: эритема на щеках и в области спинки носа (бабочка), очаги дискоидной эритемы. У многих больных развиваются очаговые или диффузные изменения ЦНС: депрессия, психозы, гемипарезы и др., – поражения сердца: миокардит и перикардит, – и почек: очаговый и диффузный нефрит. В крови обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, LE-тест, антинуклеарные антитела.
• Цирроз печени является исходом хронического вирусного гепатита и характеризуется нарушением дольковой структуры с образованием псевдодолек. Клиническая картина заболевания, в отличие от вирусного гепатита, проявляется синдромами портальной гипертензии, паренхиматозной недостаточности и гиперспленизма.
• Первичный билиарный цирроз печени развивается при длительном нарушении оттока желчи из печени через выводящую систему, измененную гранулематозным воспалительным процессом, поражающим интерлобулярные желчные ходы. В отличие от вирусного гепатита, ведущими клиническими симптомами билиарного цирроза являются кожный зуд, боли в конечностях на поздних стадиях остеомаляция и остеопороз с переломом кости в результате гиповитаминоза D, ксантоматоз на ладонях, ягодицах, голенях. Заболевание приводит к печеночной недостаточности или кровотечению, являющимся основной причиной гибели больных.
• В некоторых случаях хронический вирусный гепатит необходимо дифференцировать с доброкачественной гипербилирубинемией: синдром Жильбера, Даббина–Джонсона, Ротера, – проявления которой описаны выше.

Лечение

Патогенетическая терапия аутоиммунного гепатита заключается в сочетанном использовании преднизолона и азатиоприна. Основа лечения — глюкокортикоиды. Контролируемые клинические испытания показали, что при назначении глюкокортикоидов у 80% больных улучшаются состояние и лабораторные показатели, уменьшаются морфологические изменения печени; кроме того, повышается выживаемость. К сожалению, лечение не может предотвратить развитие цирроза печени.

Препаратом выбора для лечения больных хроническим аутоиммунным гепатитом является преднизолон (образующийся в печени метаболит преднизона), обладающий широким спектром действия, который влияет на все виды обмена веществ и дает выраженный противовоспалительный эффект. Снижение активности гепатита под влиянием преднизолона обусловлено прямым иммунодепрессивным и антипролиферативным, противоаллергическим и антиэкссудативным действием.

Вместо преднизолона можно назначать преднизон, который не менее эффективен. Можно начать с дозы 20 мг/сут, но в США обычно начинают с 60 мг/сут и в течение месяца постепенно снижают дозу до поддерживающей — 20 мг/сут. С тем же успехом можно применять половинную дозу преднизона (30 мг/сут) в сочетании с азатиоприном в дозе 50 мг/сут; дозу преднизона в течение месяца постепенно снижают до 10 мг/сут. При использовании этой схемы в течение 18 мес частота тяжелых, угрожающих жизни побочных эффектов глюкокортикоидов снижается с 66 до 20% и ниже.

Азатиоприн оказывает иммунодепрессивное и цитостатическое действие, подавляет активно пролиферирующий клон иммунокомпетентных клеток и элиминирует специфические воспалительные клетки. Критериями к назначению иммунодепрессивной терапии являются клинические критерии (тяжелое течение гепатита с желтухой и выраженными системными проявлениями), биохимические критерии (повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз и уровня гамма-глобулинов выше 30%), иммунологические критерии (повышение содержания IgG выше 2000 мг/100 мл, высокие титры антител к гладкой мускулатуре), морфологические критерии (наличие мостовидных или мультиформных некрозов).

Существуют две схемы иммунодепрессивного лечения аутоиммунного гепатита.

Первая схема. Начальная суточная доза преднизолона составляет 30–40 мг, длительность 4–10 недель с последующим постепенным снижением по 2,5 мг в неделю до поддерживающей дозы 10–15 мг в день. Уменьшение дозы проводят под контролем биохимических показателей активности. Если при снижении дозы развивается рецидив заболевания, дозу увеличивают. Поддерживающая гормональная терапия должна производиться длительно (от 6 месяцев до 2, а иногда 4 лет) до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии. Побочные действия преднизолона и других глюкокортикоидов при длительном лечении проявляются изъязвлением желудочно-кишечного тракта, стероидным диабетом, остеопорозом, синдромом Кушинга и др. Абсолютные противопоказания к применению преднизолона при хроническом аутоиммунном гепатите отсутствуют. Относительными противопоказаниями могут быть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность.

Вторая схема. С самого начала лечения гепатита назначают преднизолон в дозе 15– 25 мг/сут и азатиоприн в дозе 50–100 мг. Азатиоприн можно назначать с момента снижения дозы преднизолона. Основная цель сочетанной терапии – предотвращение побочных эффектов преднизолона. Поддерживающая доза преднизолона составляет 10 мг, азатиоприна – 50 мг. Длительность лечения та же, что и при применении только преднизолона.
Побочные действия:

• Cо стороны системы кроветворения возможно развитие лейкопении, тромбоцитопении, анемии; мегалобластного эритроцитоза и макроцитоза; в единичных случаях – гемолитической анемии.
• Cо стороны пищеварительной системы возможны тошнота, рвота, анорексия, холестатический гепатит, панкреатит.
• У некоторых больных развиваются аллергические реакции: артралгия, кожная сыпь, миалгии, лекарственная лихорадка. Однако сочетание азатиоприна с преднизолоном уменьшает токсический эффект азатиоприна.

Монотерапия азатиоприном и прием глюкокортикоидов через день неэффективны!

Лечение помогает больным тяжелым хроническим аутоиммунным гепатитом. При легком и бессимптомном течении оно не показано, а необходимость лечения легких форм хронического активного гепатита не установлена. Через несколько дней или недель лечения исчезают утомляемость и недомогание, улучшается аппетит, уменьшается желтуха. Для улучшения биохимических показателей (снижения уровня билирубина и глобулинов и повышения уровня альбумина в сыворотке) требуются недели или месяцы. Активность аминотрансфераз снижается быстро, но по ней нельзя судить об улучшении. Изменение гистологической картины (уменьшение инфильтрации и некрозов гепатоцитов) наблюдается еще позже, через 6- 24 мес.

Многие специалисты не рекомендуют прибегать к повторным биопсиям печени для определения эффективности лечения и выбора дальнейшей тактики лечения, полагаясь при этом только на лабораторное исследование (определение активности аминотрансфераз), однако следует помнить, что такие результаты нужно интерпретировать с осторожностью.

Продолжительность лечения должна быть не менее 12-18 мес. Даже при существенном улучшении гистологической картины, когда остаются только признаки легкого гепатита, у 50% больных после отмены лечения возникает рецидив. Поэтому в большинстве случаев назначают пожизненное поддерживающее лечение преднизоном/преднизолоном или азатиоприном.

В общий комплекс лечения возможно включение гепатопротекторов и полиферментных препаратов поджелудочной железы – креона, мезим-форте, фестала и др. по 1 капсуле 3 раза в день перед едой в течение 2 недель ежеквартально. Показана эффективность урсофалька для замедления прогрессирования процесса.

При неэффективности лечения и развитии цирроза печени с угрожающими жизни осложнениями единственным средством остается трансплантация печени, рецидивы хронического аутоиммунного гепатита в посттрансплантационном периоде не описаны.

Прогноз

Прогноз при хроническом аутоиммунном гепатите более серьезный, чем у больных хроническим вирусным гепатитом. Болезнь быстро прогрессирует, формируется цирроз печени, и многие больные погибают при явлениях печеночной недостаточности через 1—8 лет после начала заболевания.

Наибольшая смертность приходится на ранний, наиболее активный период болезни, особенно при стойком холестазе с асцитом, эпизодами печеночной комы. У всех больных, переживших критический период, развивается цирроз печени. Средняя продолжительность жизни 10 лет. В некоторых случаях удается добиться более стойкой ремиссии, и тогда прогноз благоприятнее.

Картина патологии в печени

Клетки печени (гепатоциты) расположены в виде долек, между которыми проходят в окружении плотного каркаса сосуды и желчные протоки. Гистологические исследования показали, что аутоиммунный гепатит вызывает разрастание со стороны соединительнотканных междольковых перегородок, сдавление и разрушение действующих клеток.

Оказалось, что к этому процессу причастна собственная иммунная система человека. Вместо борьбы с инородными агентами, она вырабатывает три типа антител на свои собственные белки. В результате гепатоциты уничтожаются, а их место занимает рубцовая ткань.

Таким образом аутоиммунный гепатит вызывает нарушение всех функций печени, срывает синтез необходимых веществ, перестает вырабатывать желчь.

Причины

Точной причины нарушения правильной работы иммунной системы при этом виде гепатита не установлено. Но известно, что запускать изменения могут возбудители кори, герпеса, вирус Эпштейн – Барра, вирусы гепатитов А, В, С, цитомегаловирус, лекарственный препарат Интерферон. На фоне этих заболеваний происходит поломка изнутри механизма иммунитета, обеспечивающего нормальную защитную реакцию. Собственные печеночные клетки распознаются как чужие.

Характерны одновременные проявления других последствий нарушения иммунной регуляции: язвенный колит, поражение суставов, воспаление щитовидной железы.

Клинические проявления

Симптомы аутоиммунного гепатита чаще проявляются в молодом возрасте (до 30 лет), вторая волна роста заболеваемости — после 50 лет, во время остановки менструальной функции у женщин.

Начало заболевания характеризуется общими признаками гепатита: повышенной слабостью, утомляемостью, желтушностью склер и кожи, появлением темной мочи и обесцвеченного кала.

Острые симптомы могут протекать быстро, вызывать бурную реакцию, исчезать после лечения. Хронический аутоиммунный гепатит протекает вяло и длительно. Желтушность и боли то появляются, то исчезают без лечения.

Реже этот гепатит развивается постепенно и проявляется длительным периодом слабости, головокружения, тупых болей в подреберье справа, непостоянной иктеричностью склер.

У некоторых больных болезнь начинается с подъема температуры, озноба.

Симптомы, типичные для развернутой стадии

Самыми характерными симптомами, указывающими на аутоиммунный гепатит, являются:

• нарастающая слабость;
• тяжесть в подреберье справа, редко боли;
• отсутствие аппетита, отвращение к пище, постоянная тошнота;
• зуд кожи;
• увеличение лимфоузлов;
• непостоянная желтушность склер и кожных покровов;
• увеличение печени и селезенки;
• при обострениях возможно появление асцита;
• у мальчиков и мужчин развивается гинекомастия (увеличение молочных желез);
• у девушек и женщин возможно нарушение менструаций и появление волос на бороде, над верхней губой;
• на коже лица, ладонях появляются красные пятна, на груди и руках сосудистые «звездочки».

Сопутствующими непостоянными симптомами могут быть: поражения крупных суставов, кишечника, выпот жидкости в полость плевры, перикард, аллергический миокардит, поражение почек, воспаление щитовидной железы, сахарный диабет, малокровие, витилиго (белые пятна) на коже.

Разновидности заболевания

В зависимости от вариантов антител принято различать 3 типа болезни. Каждый имеет свои преимущественные симптомы и специфическое течение.

Тип 1: страдают до 85% пациентов, чаще обнаруживается в возрасте с десяти до двадцати лет и после 50 у женщин, хорошо лечится с формированием стойкой ремиссии. Без лечения в течении трех лет приводит к циррозу печени.

Тип 2: развивается преимущественно у детей (2/3 пациентов) и пожилых людей, составляет до 15% в структуре аутоаллергических поражений печени, кроме печеночных клеток поражаются почки, клиническое течение с ярко выраженными симптомами, хуже поддается лечению, цирроз возникает в 2 раза чаще, чем при 1 типе.

Тип 3: обнаруживается в 40–50 лет, разрушаются гепатоциты и клетки поджелудочной железы, поражаются суставы из-за образования в крови ревматоидного фактора.

У 13% лиц с аутоаллергическими изменениями в печени антитела не обнаруживаются, однако лечение дает эффект.

Диагностические признаки

У ¼ части больных аутоиммунный гепатит диагностируется уже в поздней стадии цирроза печени, когда возможно только симптоматическое лечение. Диагностика аутоиммунного гепатита проводится методом исключения обычных видов гепатитов и с помощью маркеров антител.

Необходимо до использования серологических тестов (на тип антител) проверить:

• не подвергался ли пациент частым переливаниям крови;
• выяснить пристрастие к алкоголю;
• обратить внимание на длительное предшествующее лечение токсичными для печени лекарственными препаратами.

Далее обязательно проводятся тесты на вирусные гепатиты А, В, С.

Если проведенные анализы исключают возможность других гепатитов, то обращают внимание на типичные биохимические пробы:

• рост гамма-глобулинов более, чем в полтора раза;
• повышение аминотрансфераз;
• положительные тесты на один из трех типов антител.

В общем анализе крови: снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, резкое ускорение СОЭ.

При проведении УЗИ и магниторезонансной томографии печени аутоиммунный гепатит не дает характерной картины. Однако, эти методы помогают исключить опухоль печени, своевременно диагностировать цирроз.

Помощь в диагностике сложных случаев оказывает биопсия печени с гистологическим исследованием.

Лечение

Лечение аутоиммунного гепатита связано с проблемой подавления излишней активности иммунной системы. Для этого используются большие дозировки гормональных средств, глюкокортикоидов. При улучшении состояния дозу снижают.

О возможности постепенного снижения дозировки говорит достижение двухгодичной стойкой ремиссии. Но иногда пациент находится на поддерживающей терапии всю жизнь.

При отсутствии достаточного эффекта от гормональной терапии применяют препараты цитостатики. Здесь используется тот же принцип лечения, что и при трансплантации органов и тканей.

Аутоиммунный гепатит в процессе лечения дает обострения, ухудшает функции печени. При длительных курсах терапии возможны осложнения от лекарств (ожирение, развитие остеопороза).

Если не удается достигнуть стойкой ремиссии в течении четырех лет, а лечение привело к осложнениям, ставится вопрос о пересадке печени. Считается, что до 1/3 больных детей нуждаются в трансплантации органа.

Особенностью лечения заболевания является профилактика любых инфекций, противопоказание к введению вакцин, ограничение симптоматических лекарственных средств, жесткая диета.

Прогноз болезни

Считается, что у 36% больных развивается цирроз печени в течении шести лет даже при активном лечении. Но он протекает наиболее благоприятно: наблюдается пятилетняя выживаемость у 93% пациентов. Осложнения в виде кровотечений из вен пищевода наблюдаются только в 13% случаев.

После трансплантации печени 90% больных дают пятилетнюю выживаемость.

Прогностические выводы при лечении основываются на содержании гамма-глобулинов, билирубина и печеночных аминотрансфераз в крови. Снижение хотя бы одного из показателей после двухнедельной терапии указывает на выживаемость пациентов в течении ближайших лет. И наоборот, отсутствие эффекта, говорит о возможности летального исхода в течении 6 месяцев.

Больные с аутоаллергическим циррозом наблюдаются у участкового терапевта, гастроэнтеролога, дети — у педиатра. Контроль за лечением проводится по биохимическим показателям крови. Пациенты должны смириться с частыми анализами, поскольку это позволит снизить дозировку гормональных препаратов. Самостоятельно решать вопросы лечения нельзя.

Причины

Пока ученые не смогли определить точную причину развития ПБЦП. Ряд признаков этого заболевания указывает на возможную аутоиммунную природу данного недуга:

• присутствие в крови больных антител: ревматоидный фактор, антимитохондриальные, тиреоидные специфические, антиядерные, антигладкомышечные антитела и экстрагируемый антиген;
• выявление при гистологическом анализе признаков иммунного характера поражения клеток желчных протоков;
• наблюдающаяся семейная предрасположенность;
• обнаруживаемая связь недуга с другими аутоиммунными патологиями: ревматоидный артрит, синдром Рейно, склеродермия, CREST-синдром, синдром Шегрена, тиреоидит, дискоидная красная волчанка, красный плоский лишай и пузырчатка;
• выявление преобладания циркулирующих антител у родственников пациентов;
• частое обнаружение антигенов II класса главного комплекса гистологической совместимости.

Исследователи еще не смогли обнаружить определенных генов, которые могли бы провоцировать развитие ПБЦП. Однако предположение о его генетической природе тоже не может пока опровергаться, так как вероятность развития недуга именно в семье в 570 раз выше, чем в популяции. Еще одним фактом в пользу наследственной природы этой патологии становится наблюдение специалистов более частого развития ПБЦП именно среди женщин. Кроме этого, у заболевания выявляются некоторые нехарактерные для аутоиммунных процессов особенности: оно развивается только во взрослом возрасте и плохо реагирует на проводимую иммуносупрессивную терапию.

Группы риска

По наблюдениям специалистов ПБЦП чаще выявляется у следующих групп лиц:

• женщины старше 35 лет;
• однояйцевые близнецы;
• больные с другими аутоиммунными заболеваниями;
• пациенты, в крови которых выявляются антимитохондриальные антитела.

Стадии заболевания

Стадия ПБЦП может определяться при проведении гистологического анализа забранных во время биопсии печени тканей:

1. I – портальная стадия. Изменения являются фокальными и проявляются в виде воспалительной деструкции септальных и междольковых желчных протоков. Выявляются участки некроза, портальные тракты расширяются и инфильтрируются лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, эозинофилами. Признаки застойных процессов не наблюдаются, паренхима печени остается не задетой.
2. II – перипортальная стадия. Воспалительный инфильтрат распространяется в глубину желчных протоков и выходит за их пределы. Уменьшается количество септальных и междольковых протоков, обнаруживаются пустые тракты, не содержащие протоков. В печени выявляются признаки застоя желчи в виде орсеин-положительных гранул, включений желчного пигмента, набухания цитоплазмы гепатоцитов и появления телец Мэллори.
3. III – септальная стадия. Эта фаза характеризуется развитием фиброзных изменений и отсутствием узлов регенерации. В тканях выявляются соединительнотканные тяжи, способствующие распространению воспалительного процесса. Застойные процессы наблюдаются не только в перипортальной, но и в центральной области. Редукция септальных и междольковых протоков прогрессирует. В тканях печени повышается уровень содержания меди.
4. IV – цирроз. Выявляются симптомы периферического и центрального застоя желчи. Определяются признаки выраженного цирроза.

Симптомы

ПБЦП может иметь бессимптомное, медленное или быстропрогрессирующее течение. Чаще всего заболевание дает о себе знать внезапно и проявляется кожным зудом и частыми ощущениями слабости. Как правило, больные впервые обращаются за помощью к врачу-дерматологу, так как обычно вначале болезни желтуха отсутствует и возникает через 6-24 месяца. Примерно в 25 % случаев кожный зуд и желтуха появляются одновременно, а возникновение пожелтения кожи и слизистых до кожных проявлений нетипично для данного заболевания. Кроме этого, больные предъявляют жалобы на боли правом подреберье.

Приблизительно у 15 % пациентов ПБЦП протекает бессимптомно и не проявляется специфическими признаками. В таких случаях на ранних стадиях болезнь может выявляться только при проведении профилактических осмотров или при диагностике других недугов, которые требуют выполнения биохимических анализов крови, позволяющих определить повышение индикаторных ферментов застоя желчи. При бессимптомном течении заболевание может длиться 10 лет, а при присутствии клинической картины – около 7 лет.

Примерно у 70 % пациентов начало болезни сопровождается появлением выраженной усталости. Она приводит к значительному снижению работоспособности, нарушениям сна и развитию депрессивных состояний. Обычно такие пациенты лучше себя чувствуют в первой половине дня, а после обеда ощущают существенный упадок сил. Такое состояние требует отдыха или дневного сна, но большинство больных отмечают, что даже сон не способствует возврату работоспособности.

Как правило, наиболее характерным первым признаком ПБЦП становится зуд кожи. Он возникает внезапно и вначале затрагивает только ладони и подошвы. Позднее такие ощущения могут распространяться на все тело. Зуд сильнее проявляется в ночное время, а днем несколько ослабевает. Пока причина появления такого симптома остается невыясненной. Нередко частый зуд усугубляет и без того присутствующую усталость, так как эти ощущения негативно сказываются на качестве сна и состоянии психики. Прием психоактивных средств может усиливать этот симптом.

Пациенты с ПБЦП нередко предъявляют жалобы на:

• боли в спине (на уровне грудного или поясничного отдела позвоночного столба);
• боли по ходу ребер.

Такие симптомы заболевания выявляются примерно у 1/3 больных и вызываются развитием остеопороза или остеомаляции костной ткани, спровоцированными длительным застоем желчи.

Почти у 25 % больных на момент постановки диагноза выявляются ксантомы, которые появляются на коже при длительном повышении уровня холестерина (более 3 месяцев). Иногда они проявляются в виде ксантелазм – слегка возвышающихся безболезненных образований на коже желтого цвета и небольшого размера. Обычно такие изменения на кожных покровах затрагивают область вокруг глаз, а ксантомы могут располагаться на груди, под молочными железами, на спине и в складках ладоней. Иногда эти проявления болезни приводят к возникновению парестезий в конечностях и развитию периферической полиневропатии. Ксантелазмы и ксантомы исчезают при устранении застоя желчи и стабилизации уровня холестерина или при наступлении самой поздней стадии заболевания – печеночной недостаточности (когда пораженная печень уже не может синтезировать холестерин).

Длительный застой желчи при ПБЦП приводит к нарушению усвоения жиров и целого ряда витаминов – А, Е, К и D. В связи с этим у больного появляются следующие симптомы:

• утрата веса;
• диарея;
• ухудшение зрения в темноте;
• стеаторея;
• мышечная слабость;
• неприятные ощущения на коже;
• склонность к переломам и их длительное заживление;
• предрасположенность к кровотечениям.

Еще одним из наиболее заметных признаков ПБЦП является желтуха, появляющаяся из-за повышения уровня билирубина в крови. Она выражается в пожелтении белков глаз и кожных покровов.

У 70-80 % больных с ПБЦП выявляется гепатомегалия, а у 20 % – увеличение селезенки. Многие пациенты имеют повышенную чувствительность к лекарственным препаратам.

Течение ПБЦП может осложняться следующими патологиями:

• язвы в двенадцатиперстной кишке с повышенной склонностью к кровоточивости;
• приводящее к кровотечению варикозное расширение вен пищевода и желудка;
• аутоиммунный тиреоидит;
• диффузный токсический зоб;
• ревматоидный артрит;
• красный плоский лишай;
• дерматомиозит;
• системная красная волчанка;
• кератоконъюнктивит;
• склеродермия;
• CREST-синдром;
• иммунокомплексный капиллярит;
• синдром Шегрена;
• IgM-ассоциированный мембранозный гломерулонефрит;
• почечный канальцевый ацидоз;
• недостаточное функционирование поджелудочной железы;
• опухолевые процессы различной локализации.

На запущенной стадии заболевания развивается развернутая клиническая картина цирроза печени. Желтуха может приводить к появлению гиперпигментаций кожных покровов, а ксантомы и ксантелазмы увеличиваются в размерах. Именно на этой стадии болезни наблюдается наибольший риск развития опасных осложнений: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудочно-кишечные кровотечения, сепсис и асцит. Печеночная недостаточность нарастает и приводит к наступлению печеночной комы, которая и становится причиной смерти больного.

Диагностика

Для выявления ПБЦП назначаются следующие лабораторные и инструментальные исследования:

• биохимический анализ крови;
• анализы крови на аутоиммунные антитела (АМА и другие);
• фибротест;
• биопсия печени с последующим гистологическим анализом (при необходимости).

Для исключения ошибочного диагноза, определения распространенности поражений печени и выявления возможных осложнений ПБЦП назначаются такие инструментальные методы диагностики:

• УЗИ органов брюшной полости;
• эндоскопическая ультрасонография;
• фиброгастродуоденоскопия;
• МРХПГ и др.

Диагноз «первичный билиарный цирроз печени» ставится при наличии 3-4 диагностических критериев из списка или при присутствии 4-го и 6-го признака:

1. Наличие интенсивного кожного зуда и внепеченочных проявлений (ревматоидный артрит и др.);
2. Отсутствие нарушений во внепеченочных желчных ходах.
3. Повышение активности ферментов холестаза в 2-3 раза.
4. Титр АМА 1-40 и выше.
5. Повышение в сыворотке крови уровня IgM.
6. Типичные изменения в тканях биоптата печени.

Лечение

Пока современная медицина не располагает специфическими методами лечения ПБЦП.

Пациентам рекомендуется соблюдать диету №5 с нормированным потреблением углеводов, белков и ограничением жиров. Больной должен употреблять большое количество клетчатки и жидкости, а калорийность ежедневного рациона должна быть достаточной. При присутствии стеатореи (жирного стула) уровень жиров рекомендуется снижать до 40 грамм в сутки. Кроме этого, при появлении этого симптома для компенсации дефицита витаминов целесообразно назначение ферментных препаратов.

Для уменьшения зуда рекомендуется:

• носить одежду из льняной или хлопковой ткани;
• отказаться от приема горячих ванн;
• избегать любых перегреваний;
• принимать прохладные ванны с добавлением соды (1 стакан на ванну).

Кроме этого, способствовать уменьшению кожного зуда может прием следующих препаратов:

• Холестирамин;
• Фенобарбитал;
• препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан);
• Рифампицин;
• Ондан-сетрон (антагонист 5-гидрокситриптаминовых рецепторов III типа);
• Налоксан (антагонист опиатов);
• Фосамакс.

Иногда проявления кожного зуда эффективно регрессируют после проведения плазмафереза.

Для замедления патогенетических проявлений ПБЦП назначается иммуносупрессивная терапия (глюкокортикостероиды и цитостатики):

• Колхицин;
• Метотрексат;
• Циклоспорин А;
• Будесонид;
• Адеметионин и др.

Для профилактики остеопороза и остеомаляции назначаются препараты витамина D и кальция (для приема внутрь и парентерального введения):

• витамин D;
• Этидронат (Дитронел);
• препараты кальция (Глюконат кальция и др.).

Для уменьшения гиперпигментации и кожного зуда рекомендуется ежедневное УФ-облучение (по 9-12 минут).

Единственным радикальным способом лечения ПБЦП является трансплантация печени. Такие операции должны проводиться при появлении таких осложнений этого заболевания:

• варикозное расширение вен желудка и пищевода;
• печеночная энцефалопатия;
• асцит;
• кахексия;
• спонтанные переломы вследствие остеопороза.

Окончательное решение о пользе этого хирургического вмешательства принимается консилиумом врачей (гепатологов и хирургов). Рецидив заболевания после такой операции наблюдается у 10-15 % пациентов, но применяемые современные иммуносупрессоры позволяют препятствовать прогрессированию этого заболевания.

Прогнозы

Прогнозы исхода ПБЦП зависят от характера течения заболевания и его стадии. При бессимптомном течении больные могут жить 10, 15 или 20 лет, а пациенты с клиническими проявлениями недуга – около 7-8 лет.

Причиной смерти больного с ПБЦП могут становиться кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, а на терминальной стадии заболевания смерть наступает из-за печеночной недостаточности.

При своевременно начатом и эффективном лечении пациенты с ПБЦП имеют нормальную продолжительность жизни.

К какому врачу обратиться

При появлении зуда кожных покровов, болей в области печени, ксантом, болей в костях и выраженной усталости рекомендуется обратиться к гепатологу или гастроэнтерологу. Для подтверждения диагноза пациенту назначаются биохимические и иммунологические анализы крови, УЗИ, МРХПГ, ФГДС, биопсия печени и другие инструментальные методы обследования. При необходимости трансплантации печени рекомендуется консультация хирурга-трансплантолога.

Первичный билиарный цирроз печени сопровождается разрушением внутрипеченочных протоков и приводит к хроническому холестазу. Заболевание развивается длительно и итогом его терминальной стадии становится цирроз печени, приводящий к печеночной недостаточности. Лечение этого недуга должно начинаться как можно раньше. В терапии применяются препараты для уменьшения проявлений заболевания и замедления его развития. При присоединении осложнений может рекомендоваться пересадка печени.

Характеристика заболевания

Аутоиммунный гепатит – что это? При этой патологии начинается воспалительный процесс в клетках печени, который быстро прогрессирует. В органе запускаются некротические процессы, что приводит к развитию цирроза. Хронический иммунный гепатит – редкое заболевание, причины развития, которого до конца не изучены.

Чаще всего диагностируют заболевание в возрасте от 10 до 30 лет у представителей обоих полов, у женщин в 8 раз чаще. Развивается аутоиммунный гепатит у женщин во время климакса. У трети пациентов патология сопровождается другими аутоиммунными болезнями. Наиболее сложные последствия аутоиммунного гепатита – цирроз и печеночная недостаточность. У женщин возможно развитие аменореи, исчезновение овуляции, бесплодие.

Часто заболевание развивается на фоне перенесенного гепатита A, B, C, герпесной инфекции, вируса Эпштейна-Барра. Спровоцировать развитие заболевание могут лекарственные препараты на основе интерферона. Патология не носит наследственный характер, ученые не выявили ген, который провоцирует развитие хронического иммунного гепатита.

Прогноз выживаемости зависит от того, как протекает воспалительный процесс. При замедлено развитии 8 пациентов из 10 живут более 15 лет. При отсутствии соответствующего лечения продолжительность жизни не превышает 5 лет.

Важно! У 20% заболевших аутоиммунным гепатитом, отмечаются случаи самоизлечения.

Типы аутоиммунного гепатита зависят от типа белковых соединений, которые появляются в сыворотке крови:

1. АИГ-1 – развивается в возрасте 10–20 лет, или после 50. Для него характерен хороший отклик на иммуносупрессивные лекарственные средства, стойкая ремиссия отмечается у каждого 5 пациента даже после отмены кортикостероидов. Если не начать терапию своевременно, через 3 года разовьется цирроз печени.
2. АИГ-2 – развивается у каждого 10–12 пациента с аутоиммунным гепатитом. Часто диагностируют у детей, заболевание характеризуется рецидивами, цирроз печени развивается в 2 раза чаще, нежели при первом типе иммунного гепатита.
3. АИГ-3 – сопровождается ревматоидными факторами.

Основные признаки заболевания

Симптомы аутоиммунного гепатита схожи с проявлением красной волчанки. Иногда заболевание начинается остро, протекает особо тяжело – развивается тяжелая форма гепатита, при которой происходит гибель большого количества клеток печени. На фоне сильной интоксикации происходят повреждения в головном мозге.

Важно! В 25% случаев аутоиммунный гепатит протекает без особых симптомов, часто его выявляют при развитии осложнений и необратимых последствий.

Возможные симптомы заболевания:

• повышенная утомляемость, беспричинное повышение температуры до 39 градусов;
• признаки желтухи;
• боль и неприятные ощущения в районе правого подреберья;
• суставные проблемы – боль, отечность, нарушение работы;
• дерматологические заболевания – угревая сыпь, воспалительные процессы в сальных железах и конях волос.

Иногда на фоне аутоиммунного гепатита отмечают увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов. Болезнь может сопровождаться повышенным оволосением.

Могут появиться признаки повышенной выработки гормонов корой надпочечников – ожирение лица и верхней части тела, при этом конечности становятся очень тонкими, появляется пурпурный румянец, стрии, пузырьки с гноем.

При развитии цирроза повышается давление в воротниковой вене, развивается варикоз вен пищевода, околопупочной области. Могут проявляться признаки пищевого отравления – тошнота, рвота, плохой аппетит, вздутие.

Первые признаки аутоиммунного гепатита у детей появляются после 10 лет. Иногда причиной заболевания может послужить корь и другие вирусные заболевания. Практически у всех детей аутоиммунный гепатит проявляется в виде симптомов острого гепатита.

Важно! Диагностика и методы лечения одинаковы для детей и взрослых, но у детей заболевание протекает в более острой форме.

Методы диагностики

Диагностика начинается со сбора анамнеза, анализа жизни пациента, внешнего осмотра. На первом этапе врач выявляет наличие признаков желтухи, повышенной температуры, прощупывает печень, селезенку, лимфатические узлы.

Методы лабораторного исследования:

• общий анализ крови – при иммунном гепатите результаты покажут низкий уровень гемоглобины, высокое содержание лейкоцитов;
• биохимическое исследование крови – помогает увидеть изменения в работе печени, поджелудочной железы;
• анализ крови на присутствие вирусов, которые могут спровоцировать развитие болезней печени;
• коагулограмма – анализ для определения свертываемости крови, при циррозе показатели снижаются;
• иммуноферментный анализ – при циррозе покажет высокое содержание гамма-глобулинов и иммуноглобулинов IgG;
• копрограмма и анализ кала на яйца глистов.

Обязательно делают биохимические маркеры (PGA-индексы), которые показывают наличие фиброза печени. При серьезных патологиях печени снижается показатель свертываемости крови и белок плазмы. Показатель PGA менее 2 свидетельствует практически о полном отсутствии вероятности развития цирроза печени.

Важно! Если показатель PGA выше 9, то вероятность развития цирроза печени 85% и более.

Дополнительно проводят УЗИ и компьютерную томографию органов брюшной полости, чтобы увидеть состояние и патологические изменения в желчном пузыре, печени, поджелудочной железе. Обязательно проводят исследование на предмет выявления расширенных вен в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Биопсия и эластография направлены на изучение клеток печени, позволяют исключить наличие онкологических заболеваний, изучить степень разрастания рубцовой ткани.

Окончательный диагноз ставят при совпадении нескольких показателей – высокое содержание антител, уровень антител у детей выше 1:80 (у детей 1:20). При этом человеку не делали переливание крови в недалеком прошлом, он не принимал препараты, которые имеют гематоксическую активность, все исследования на вирусные заболевания показали отрицательный результат.

Аутоиммунный гепатит при беременности

Шансы забеременеть на ранних стадиях иммунного гепатита такие же, как и у здоровых женщин. Основная опасность – аутоиммунный гепатит приводит к внутриутробной гибели плода или выкидышу.

Важно! Своевременная диагностика и лечение увеличивают шанс нормального течения беременности с естественным родоразрешением до 80%.

При планировании беременности в лечении используют только кортикостероиды – безопасность Преднизолона для эмбриона доказана и подтверждена различными исследованиями. Азатиоприн следует исключить из схемы лечения, поскольку существуют случаи развития патологий плода на фоне приема препарата. В период лактации принимать глюкокортикостероиды безопасно.

Традиционные методы лечения

Терапия при аутоиммунном гепатите направлена на подавление иммунитета, снижение активности реакций, которые разрушают клетки печени. Для этого используют глюкокортикостероиды.

Комбинированная терапия основана на совместном приеме препаратов Преднизолона и Азатиоприна. При монотерапии назначают Преднизолон в высоких дозах. Обе схемы имеют примерно одинаковую эффективность, помогают предотвратить развитие сопутствующих заболеваний. При комбинированной схеме побочные реакции отмечают в 10% случаев, при монотерапии этот показатель возрастает до 45%.

Комбинированную терапию используют для лечения пожилых женщин, диабетиков, при остеопорозе, ожирении, повышенной нервной возбудимости. Монотерапию назначают при беременности, наличии новообразований различного происхождения, цитопении.

Продолжительность лечения –6–24 месяца, дозу Преднизолона постепенно уменьшают. Иногда необходимо принимать лекарственные средства беспрерывно всю жизнь.

К лечению стероидами прибегают при наличии некрозов, потери трудоспособности. Кортикостероиды рекомендуют использовать в том случае, если патологические изменения развиваются быстро.

Важно! Если на протяжении 4 лет терапия не приносить положительных изменений, у пациента диагностируют постоянные рецидивы – в этом случае поможет только пересадка печени.

В последнее время врачи практикуют лечение аутоиммунного гепатита Буденофальком. Этот препарат относят к группе глюкокортикостероидов, долгое время его использовали для лечения исключительно болезни Крона. Но исследование и отзывы пациентов показали эффективность использования Беденофалька в лечение иммунного гепатита, он вызывает меньшее количество побочных реакций. Особенно эффективен он в период ремиссий.

Правильное питание при аутоиммунном гепатите

При хроническом иммунном гепатите необходимо соблюдать специальную диету №5,5а. Все блюда должны быть комнатной температуры, запрещается употреблять острую, жаренную, соленую, кислую и маринованную еду.

Запрещенные продукты:

• продукты, которые содержат какао;
• кофе, газированные напитки;
• грибы и бобовые овощи, капуста, лук, чеснок, листовая зелень;
• мороженое, пряности.

Разрешено употреблять только диетические блюда в отварном, запеченном, тушеном и паровом виде.

1. При обострении заболевания необходимо увеличить количество приемов пищи с 5 до 6, при этом суточная калорийность снижается с 3000 ккал до 2700.
2. Количество воды – не менее 1,5 л в сутки, соли можно употреблять не более 5г в день. В рационе должно присутствовать не более 80 г жиров в день.
3. Разрешено употреблять нежирные сорта мяса и рыбы, яйца в любом виде, молочную продукцию, сезонные овощи без грубых волокон, некислые ягоды.

Важно! Лечение аутоиммунного гепатита подразумевает полный отказ от спиртных напитков. Более 70% этилового спирта, который попадает в организм, перерабатывается печенью, что приводит к жировой дистрофии и гибели клеток.

Лечение народными средствами

Народные средства рекомендуют использовать в качестве поддерживающей терапии во время ремиссии. Полностью излечить заболевание при помощи нетрадиционной медицины невозможно.

Овес

Овес – одно из лучших средств для лечения и восстановления клеток печени. Залить 3 л воды 300–350 г неочищенных зерен, дать смеси закипеть, томить на минимальном огне 3 часа. Отвар отжать, отфильтровать, принимать по 100–150 мл дважды в день за полчаса до приема пищи. Продолжительность терапии – 2–3 недели.

Соки

Помогают очистить протоки печени соки. Можно смешивать в равных пропорциях сок свеклы и редьки, выпивать в день по 240 мл. Капустный сок из свежего или квашеного овоща нужно пить каждый день по 200 мл на протяжении 6 недель. Свежий тыквенный сок нужно употреблять в день по 120 мл, можно заменить 500 г пюре.

Продукты пчеловодства

Продукты пчеловодства помогают при многих хронических заболеваниях печени. Лечение прополисом помогает устранить колики, очистить печеночные протоки, предотвратить размножение вирусов гепатита. Необходимо 3 раза в день принимать по 2 капли настойки прополиса, лекарство следует разводить в 120 мл теплой воды.

Мед при циррозе и гепатите нужно принимать ежедневно. Можно смешать 15 мл меда с 3 г цветочной пыльцы, принимать смесь дважды в день после завтрака и обеда.

При циррозе нужно утром и вечером съедать по 45 мл меда с 2 г маточного молочка. Хорошо очищает печень смесь из меда и свежей черной смородины, каждого компонента потребуется по 1 кг. Принимать по 5 г лекарства за полчаса до еды, продолжать лечение до окончания смеси.

Аутоиммунный гепатит – сложное, хроническое заболевание неясной этиологии. Человеку с таким диагнозом следует быть готовым к длительному приему лекарственных препаратов, соблюдению специальной диеты, необходимо избегать перегрева и переохлаждения. Только при условии соблюдения всех реакций врача возможна длительная ремиссия заболевания.