Алкогольная болезнь печени

  тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ Среди всех форм хронических диффузных заболеваний печени на долю алкогольной болезни печени (АБП) приходится приблизительно 24%, то есть каждый четвертый

  тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Среди всех форм хронических диффузных заболеваний печени на долю алкогольной болезни печени (АБП) приходится приблизительно 24%, то есть каждый четвертый больной с хроническим поражением печени страдает АБП. Большинство исследователей считают, что прием 40-80 г этанола в день на протяжении 10-12 лет или более 80 г не менее 5 лет вызывает риск развития алкогольного поражения печени. 

Татьяна Дмитриевна ЗвягинцеваФакторы риска развития АБП:
– доза и длительность употребления алкоголя;
– генетический полиморфизм метаболизирующих этанол ферментов;
– женский пол (женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, что объясняется меньшей активностью алкогольдегидрогеназы, обусловливающей более активный печеночный метаболизм алкоголя);
– инфекция гепатотропными вирусами (инфицированность вирусами гепатита В и С на фоне злоупотребления алкоголя ведет к прогрессированию поражения печени);
– повышение токсичности ксенобиотиков;
– дефицит питания.

АБП включает несколько клинических форм, которые являются последовательными стадиями патологического процесса. Выделяют: алкогольную адаптивную гепатопатию, жировой гепатоз (стеатоз), острый и хронический алкогольный гепатит (стеатогепатит), алкогольный фиброз печени, алкогольный цирроз печени.

Диагностика клинических форм АБП
При верификации диагноза АБП следует учитывать две составляющие:
1. Этиологическую – при установлении четкой связи заболевания печени с употреблением алкоголя.
2. Клинико-патогенетическую – определить форму или стадию АБП и выяснить, насколько она опасна для жизни больного.
Диагностика АБП должна быть комплексной, поскольку строго специфичных тестов, используемых для подтверждения диагноза, не существует. При сборе алкогольного анамнеза следует помнить, что больной обычно сообщает об употреблении гораздо меньшего количества алкоголя, чем в реальности, поэтому для сбора анамнеза необходимо привлекать родственников и выявлять стигмы АБП, а именно: одутловатость лица; тремор век, языка, рук; атрофию мышц плечевого пояса; контрактуру Дюпюитрена, яркие телеангиоэктазии; гинекомастию, периферическую полинейропатию; поражение других органов-мишеней (сердца, почек, поджелудочной железы, центральной и периферической нервной системы); анорексию; изменение поведения и другие.
Алкогольная адаптивная гепатопатия развивается у пятой части пациентов, страдающих алкоголизмом, и характеризуется или отсутствием жалоб, или они минимальны, кроме чувства дискомфорта в правом подреберье после употребления алкоголя. Пальпаторно и при УЗИ можно обнаружить незначительное увеличение печени: гепатомегалия возникает в результате гипертрофии клеточных органелл гепатоцита, участвующих в метаболизме алкоголя, и является компенсаторной реакцией на чрезмерную алкогольную нагрузку. Степень гепатомегалии коррелирует с тяжестью стеатоза печени и определяет его течение.
Функциональные пробы печени, как правило, не изменены и могут достигать верхних границ нормы. Для этой стадии характерно повышение содержания в крови маркера токсического поражения печени – гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП). 
Жировой гепатоз – наиболее частая форма алкогольного поражения печени, она развивается практически у всех лиц, злоупотребляющих алкоголем.
При объективном осмотре у таких пациентов определяют умеренную гепатомегалию, печень плотноэластической консистенции, поверхность гладкая, края закруглены, иногда отмечается незначительная болезненность при пальпации. Характерно, что степень гепатомегалии определяет дальнейшее течение заболевания. Изменения показателей общих анализов крови и мочи не характерны. Показатели функциональных проб печени в норме или наблюдаются умеренно, выраженный цитолитический и холестатический синдромы.
При УЗИ определяют увеличение печени однородной гиперэхогенной структуры – «яркая, большая белая печень» с нечеткими контурами. Компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводят по индивидуальным показаниям: с помощью этих методов лучше распознается очаговая жировая инфильтрация печени. КТ позволяет выявить участки с низким коэффициентом поглощения – это «большая серая печень», что косвенно указывает на жировую инфильтрацию. Однако окончательным методом для диагностики жировой инфильтрации печени является гистологическое исследование биоптатов: диагноз подтверждается прицельной биопсией печени под контролем КТ. Биопсию целесообразно проводить тем больным, у которых в течение 2-3 месяцев после прекращения употребления алкоголя не произошло снижения трансаминаз сыворотки крови.
Необходимо дифференцировать алкогольный жировой гепатоз с аналогичными изменениями печени при неалкогольном стеатозе, неалкогольном стеатогепатите, которые могут развиваться на фоне ожирения, метаболического синдрома, эндокринных нарушений, парентерального питания, лекарственных поражений печени и при других заболеваниях.
Острый алкогольный гепатит (ОАГ) характеризуется острыми эпизодами токсического некроза печени в результате алкогольной интоксикации. Часто ОАГ развивается постепенно, после пяти лет систематического употребления алкоголя. Выделяют латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную его формы. 
Тяжелый алкогольный гепатит (фульминантный) возникает остро после запоя, риск его развития увеличивается при приеме даже небольших доз парацетамола; протекает с лихорадкой и выраженным астеническим и болевым синдромами, гепатомегалией, возможна спленомегалия. Состояние быстро ухудшается, возможны клинические признаки печеночной недостаточности: асцит, печеночная энцефалопатия, геморрагический синдром, почечная недостаточность.
Наиболее часто встречается желтушная форма заболевания: холестатический вариант ОАГ протекает с яркими клиническими (желтуха, кожный зуд, лихорадка, тремор, потливость, тошнота, рвота, обесцвеченный кал, темная моча) и биохимическими (резкое увеличение ГГТП, щелочной фосфатазы (ЩФ), билирубина, холестерина) признаками холестаза. При пальпации печень увеличена, мягковатой консистенции.
Лабораторные показатели характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом до 20 тыс./мкл, со сдвигом влево или без него, обусловленным гиперпродукцией цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ТНФ-α; реже развивается лейкопения, связанная с токсическим действием алкоголя на костный мозг; СОЭ повышается до 40-50 мм/ч. Изменения красной крови обычно проявляются макроцитарной анемией, связанной с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты и с токсическим действием этанола на эритропоэз. Повышение уровней активности ГГТП, глутаматдегидрогеназы (в 3-5 раз выше нормальных значений), щелочной фосфатазы, билирубина (за счет конъюгированного), концентрации триглицеридов, холестерина свидетельствует о холестатическом синдроме и часто является первым эпизодом декомпенсации АБП. Активность трансаминаз увеличивается в несколько раз, соотношение АСТ/АЛТ превышает 2, обычно повышается концентрация иммуноглобулина А, гамма-глобулинов, мочевой кислоты, снижается уровень альбуминов, протромбина.
При УЗИ обнаруживается увеличение размеров обеих долей печени с неоднородной структурой ее паренхимы, край печени закруглен, контуры ровные. В ряде случаев определяется незначительная спленомегалия и визуализируются в воротах печени умеренно увеличенные лимфатические узлы. При проведении спиральной КТ с внутривенным контрастированием и МРТ выявляют степень развития коллатерального печеночного кровотока и сопутствующую патологию поджелудочной железы.
Хронический алкогольный гепатит (стеатогепатит) (ХАГ) формируется у 20-30% больных хроническим алкоголизмом. 
Клинические проявления ХАГ характеризуются тупой болью в правом подреберье, выраженной астенизацией, диспептическими симптомами, умеренной гепатомегалией, желтухой. При объективном исследовании следует обращать внимание на «алкогольные стигмы» и характерные мультиорганные поражения (алкогольный панкреатит, миокардиопатия, нефропатия, полинейропатия и другие). Наиболее постоянные признаки – умеренное увеличение и уплотнение печени и болезненность ее при пальпации.
При биохимических методах исследования отмечается увеличение сывороточных трансаминаз, что определяется степенью активности воспалительного процесса в печени: ГГТП, АСТ, АЛТ увеличиваются в 2-5 раз по сравнению с нормальными значениями, соотношение АСТ/АЛТ превышает 2, повышается уровень сывороточных триглицеридов, билирубина и холестерина, щелочной фосфатазы (особенно при холестазе), повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина А. Характерным диагностическим признаком является значительное снижение сывороточных трансаминаз на фоне абстиненции. При диагностике необходимо исключить наличие сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С, Д.
При УЗИ выявляют умеренное или незначительное увеличение печени, структура паренхимы остается достаточно однородной с умеренным повышением эхогенности органа.
При дальнейшем злоупотреблении алкоголем практически неизбежно развитие цирроза печени. 
Алкогольный фиброз печени (АФП) развивается у 8-10% больных хроническим алкоголизмом. Причина его развития – способность этилового спирта стимулировать усиленный рост соединительной ткани.
Для АФП характерно наличие умеренно выраженных субъективных симптомов: пациенты жалуются на невыраженную постоянную боль в правом подреберье, слабость, утомляемость, при пальпации печени определяется умеренная гепатомегалия.
Показатели функциональных проб печени изменены незначительно – повышаются АСТ, АЛТ, ГГТП, сывороточные маркеры фиброза: пролин, оксипролин, различные типы коллагена (I, III, IV), ламинин, фибронектин, гиалуроновая кислота, трансформирующий фактор роста b1 (TGF-b1).
Алкогольный цироз печени – финальная стадия алкогольного поражения печени. Заболевание имеет неблагоприятный жизненный прогноз, даже если пациенты осознают необходимость прекращения приема алкоголя и перестают пить, поскольку высок риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. В пользу алкогольной этиологии цирроза печени свидетельствует следующее:
– указание на длительное злоупотребление алкоголем;
– возраст старше 40 лет;
– псевдокушингоидный и псевдогипертиреоидный статусы.
У больных определяют выраженные алкогольные стигмы (характерные яркие сосудистые звездочки и контрактура Дюпюитрена), симптомокомплекс портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности, гепатопульмональный, гепаторенальный, гепатопанкреатический синдромы, синдром гипердинамической циркуляции, выраженные признаки белковой и витаминной недостаточности, хронической алкогольной интоксикации.
Согласно лабораторным показателям выявляют макроцитоз, анемию (на фоне гиперспленизма), ускоренную СОЭ, а также гипербилирубинемию, повышение активности ЩФ, ГГТП и АСТ в большей степени, чем АЛТ, гипергаммаглобулинемию, гипоальбуминемию.
При УЗИ выявляются более специфичные эхопризнаки: гепатомегалия, контур печени неровный, мелко- или крупнобугристый (что является единственным прямым ультразвуковым признаком цирроза), структура паренхимы диффузно неоднородная за счет фиброза и узлов регенерации; определяется спленомегалия и расширение селезеночной вены до 0,8 см (ранний ультразвуковой признак портальной гипертензии), расширение воротной вены до 1,3 см, наличие асцита. Могут наблюдаться вторичные изменения стенки желчного пузыря и визуализироваться в нем пигментные конкременты – признаки хронического панкреатита.
При ФГДС обнаруживают варикозное расширение вен пищевода и желудка, портальную гастропатию (гепатогенную язву желудка), оценивают риск возможного кровотечения.

Принципы лечения больных АБП
Лечение больных АБП должно быть комплексным с учетом стадии заболевания.
Основные принципы терапии АБП:
– отказ от приема алкоголя;
– достаточно калорийная, богатая белками диета;
– дезинтоксикационная терапия;
– метаболическая коферментная терапия;
– препараты, содержащие природные мембраностабилизирующие аминокислоты;
– препараты УДХК;
– мембранопротекторы-антиоксиданты;
– кортикостероиды;
– трансплантация печени.
Лечение любой формы АБП предусматривает элиминацию этиологического фактора, т.е. отказ от употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания почти неизбежно. Во многих случаях выполнение одного только этого условия способствует обратному развитию патологических изменений в печени, особенно на стадии жирового гепатоза. Следует учитывать, что полностью отказываются от употребления алкоголя после сообщения диагноза АБП не более трети пациентов; столько же значительно сокращают количество употребляемых спиртных напитков, около 30% игнорируют рекомендации врача.
При АБП выявляют определенную степень дефицита питания практически у каждого пациента, тяжесть поражения печени коррелирует с выраженностью трофологической недостаточности. Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 ккал/сут с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела (при отсутствии энцефалопатии) и достаточным количеством витаминов (особенно группы В, фолиевой кислоты) и ненасыщенных жирных кислот, дефицит которых наиболее часто наблюдается у пьющих пациентов.
При анорексии применяют энтеральное зондовое или парентеральное питание (реосорбилакт, альвезин-нео, альбумин, гепасол-нео). Положительный клинический эффект парентеральных инфузий аминокислот обусловлен, помимо нормализации соотношения аминокислот, уменьшением белкового катаболизма в печени и мышцах, а также улучшением обменных процессов в головном мозге. На ранних этапах АБП при соблюдении полного воздержания от приема алкоголя и полноценном питании может произойти обратное развитие патологических изменений в печени.
Основу медикаментозной терапии алкогольного жирового гепатоза составляют препараты эссенциальных фосфолипидов – субстанция EРL (Эссенциале-форте Н, Ливолин-форте). Стандартные схемы лечения: Эссенциале-форте Н по 2 капсулы 3 раза в день в течение трех месяцев или Ливолин-форте по 1 капсуле 3 раза в сутки 1-3 месяца.
Цитраргинин назначают по 1 ампуле (10 мг) 2-3 раза в день на протяжении месяца, его можно сочетать с Эссенциале-форте Н (по 2 капсулы 3 раза в день) – 2 месяца.
Силимаринсодержащие гепатопротекторы (Силибор, Гепабене), препараты из листьев артишока (Хофитол) обладают антиоксидантным действием (подавляют перекисное окисление липидов, вследствие чего предотвращают повреждение клеточных мембран и блокируют выработку ацетальдегида), белково- и холатосинтетическим, регенерирующим, метаболическим действием. Назначают по 1-2 капсулы 3 раза в сутки перед едой, длительность курса 2-3 месяца. Препараты можно сочетать с Эссенциале-форте Н или с Ливолином-форте на протяжении 2-3 месяцев.
Липоевая кислота назначается внутрь по 0,025-0,05 г 3 раза в день после еды в течение 20-30 дней, препарат Берлитион 300 (a-липоевая кислота) – по 2 таблетки в день per os после еды однократно.
Цитопротективный эффект урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) позволяет назначать ее при выраженном стеатозе и отсутствии воспаления, особенно если пациент продолжает принимать алкоголь. Препараты УДХК (Урсофальк, Урсохол) применяют в дозах 12-15 мг/кг массы тела в сутки (по 2-3 капсулы на ночь) на протяжении 3-6 месяцев, они имеют хороший профиль безопасности, противопоказаны при остром холангите. Совместное их применение с силимаринсодержащими препаратами улучшает результаты лечения больных жировым гепатозом.
Лечение острого алкогольного гепатита – сложная задача. Лечение начинают с введения дезинтоксикационных и плазмозамещающих растворов: 10% раствор глюкозы 500 мл + 10 мл гептрала, 10 мл хофитола, раствора 4 мл 0,5% липоевой кислоты в течение 10 дней; реополиглюкин 200 мл в/в капельно, реосорбилакт 200 мл в/в капельно, гепасол-нео 8% – 500 мл в/в капельно, 10% альбумин 100 мл в/в капельно, альвезин 200-400 мл в/в капельно, травазол 500 мл в/в капельно. Коррекция электролитных нарушений включает: панангин 20-30 мл в/в капельно, раствор глюконата кальция и/или раствор калия хлорида в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида – 500 мл.
При тяжелом течении ОАГ с выраженным синдромом печеночно-клеточной недостаточности назначают глюкокортикоиды, являющиеся средством выбора. Преднизолон вводят с первых часов поступления больного в стационар внутривенно, начальная доза 300 мг/сут в течение 2-3 дней, затем переходят на пероральный прием – 30 мг/сут, снижая дозу препарата на 10 мг каждую неделю. Стероиды противопоказаны больным с желудочно-кишечными кровотечениями.
Для купирования абстинентного синдрома внутримышечно вводят 10-15 мл (600-900 мг) метадоксила в течение 5-7 дней. Парентерально вводят витамины В6 (5% 4 мл), витамин С (5% 5 мл), В12 (1000 мкг). Токоферола ацетат назначают по 2 капсулы 3 раза в сутки, фолиевую кислоту – 5 мг в сутки на протяжении трех месяцев.
При холестатическом варианте ОАГ патогенетически обоснованно назначение препаратов УДХК, которые существенно уменьшают зуд и улучшают биохимические показатели, снижают активность провоспалительных цитокинов и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), усиливают антиоксидантную защиту клетки (АОЗ), проявляя антихолестатическое, цитопротективное, антиапоптотическое, гипохолестеринемическое и иммуномодулирующее их действие. Препараты УДХК (Урсофальк, Урсохол) являются идеальными гепатопротекторами, их назначают в суточной дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела на протяжении 3-6 месяцев, у всех больных они значительно снижают уровни печеночных ферментов и билирубина независимо от выраженности холестаза.
Аденометионин (Гептрал), Глутаргин, Гепасол А усиливают антиоксидантную систему, восстанавливают запасы внутриклеточного глутатиона и мембранные структуры гепатоцитов, оказывают детоксицирующее действие, ускоряют регенерацию печеночной ткани, замедляют развитие фиброза, устраняют внутрипеченочный холестаз, вызванный алкоголем. Гептрал назначают внутривенно или внутримышечно по 800 мг в сутки в течение 2 недель, затем перорально по 800 мг 2 раза в сутки от 1 до 2 месяцев, а также для купирования абстинентного синдрома. Гепасол А 500 мл вводят внутривенно капельно со скоростью 40 капель в минуту (препарат противопоказан при обострении язвенной болезни). Глутаргин 4% или 40% растворы в ампулах по 5 и 10 мл для внутривенного введения применяют на протяжении 5-15 суток, затем переходят на таблетки: по 3 таблетки 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.
Энтеросорбенты (энтеросгель, полисорб, силлард) на основе кремнезема, обладающие высокой гидрофильностью и поглотительной способностью в отношении токсических факторов (алкоголя), назначают в виде 1% водного раствора в первые 3-5 дней по 4-6 г в сутки, в дальнейшем в течение 3-6 дней по 2-3 г в день. Курс энтеросорбции – 6-10 дней.
Метаболическим корректором для лечения абстинентного синдрома и выраженной астении при АБП является препарат Стимол, который обеспечивает высокую степень утилизации лактата и аммония в организме. Назначается по 1-2 пакетика 3 раза в сутки на протяжении 15-20 дней.
Для улучшения процессов пищеварения и коррекции нарушений всасывания в кишечнике назначают полиферментные препараты: Креон 10 000 ЕД и 25 000 ЕД, Пангрол 20 000 ЕД, Мезим-форте 10 000 ЕД по 1 капсуле или 1 таблетке 3 раза в сутки, а также пробиотики: Бифи-форм, Бифи-лакт по 1 капсуле 2-3 раза в сутки.
При лечении хронического алкогольного гепатита (стеатогепатита) следует оценивать степень активности воспалительного процесса в печени. При умеренном цитолизе медикаментозное лечение включает Эссенциале-форте Н внутривенно на аутокрови больного в дозе 500-1000 мг в сутки в течение первых 10-14 дней, затем по 2 капсулы 3 раза в день на протяжении 3-6 месяцев. Эссенциальные фосфолипиды можно сочетать с Урсофальком по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 3-6 месяцев.
Учитывая выраженное синергическое действие Эссенциале-форте Н и Берлитиона 300 на гепатоциты и потенцирование их цитопротекторной, антиоксидантной активности друг друга за счет восстановления концентрации глутатиона в клетке, нормализации показателей клеточного гомеостаза, стабилизации липидного обмена и протекции митохондриальных энзимов, целесообразно их совместное применение. Берлитион 300 (1 ампула 12 мл) назначают внутривенно капельно утром и 1 таблетку (300 мг) вечером на протяжении 7-10 дней; затем по 2 таблетки однократно в день в течение месяца.
При наличии алкогольной кардиомиопатии целесообразно применять Тиотриазолин – как синтетический гепато- и кардиопротектор; он обладает противоишемическим действием, уменьшает степень жировой инфильтрации печени. Его назначают по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки или по 4 мл в/в капельно 5 дней, затем по 1 таблетке 3 раза в сутки 20 дней. 
При преобладании холестатического синдрома применяют Урсофальк по 2-3 капсулы на ночь на протяжении 3-6 месяцев.
Цитраргинин эффективен при алкогольном стеатогепатите, его назначают по 10 мл перорально 3 раза в сутки на протяжении 2-3 месяцев.
Гептрал применяют по 800 мг (2 ампулы) в/в капельно 14 дней, затем по 2 таблетки 2 раза в день (утром и в обед, так как он обладает антидепрессантным действием, и перед сном его не употребляют) на протяжении 2 месяцев. Комплексы поливитаминов и минералов: дуовит, три-ви плюс, препараты цинка, селена, обладающие антиоксидантной активностью. 
При лечении алкогольного фиброза печени необходимо полностью отказаться от алкогольных напитков, соблюдать полноценное диетическое питание. Медикаментозная терапия включает группы препаратов, воздействующие на процессы фиброгенеза: антицитокиновые средства, блокирующие профибротические цитокины (TGF-β1). γ-Интерферон воздействует непосредственно на звездчатые клетки печени, уменьшая их синтетическую активность и блокируя синтез РНК проколлагена I, III, IV типов. Применяют Нео-минофаген С, в состав которого входят глицирризин и глицин, ингибирующие синтез коллагена звездчатыми клетками печени. Применение лектинсодержащих средств растительного происхождения рассматривается как одно из перспективных направлений антифиброзной терапии (Искадор).
В лечении алкогольного фиброза печени используют эссенциальные фосфолипиды: Эссенциале-форте Н по 5-10 мл в/в на аутокрови на протяжении 2 недель, затем по 2 капсулы 3 раза в сутки 6 месяцев. Комбинацию Эссенциале-форте Н и Урсофалька – по 2-3 капсулы на ночь на протяжении 6 месяцев; Эссенциале-форте Н и Берлитиона 300 – по 2 таблетки однократно утром в течение месяца. Дезинтоксикационную терапию, витаминотерапию применяют по показаниям.
При лечении алкогольного цирроза печени необходимо полностью отказаться от приема алкоголя, так как в этом случае повышается пятилетняя выживаемость пациентов – с 30 до 70%. При компенсированном циррозе рекомендуется обычная диета, при декомпенсированном с развитием энцефалопатии – ограничение употребления белка до 40 г в день, при асците – несоленая пища. НПВП и опиаты больным противопоказаны.
Курс базисной терапии предполагает проведение дезинтоксикационной терапии: в/в капельно 5 или 10% раствора глюкозы с добавлением Эссенциале-форте Н 10-20 мл (курс лечения 10 дней), затем переходят на введение Эссенциале-форте Н по 2 капсулы 3 раза в день в течение 6-12 месяцев.
Альбумин 10% – 100 мл 1-2 раза в неделю в/в капельно 5 раз, чередуя с Нео-гепасолом 8% раствора 500 мл.
Показано в/в капельно 40% раствор Глутаргина 10-20 мл, который растворяют в 200 мл изотонического раствора хлористого натрия, курс лечения – 15 дней, затем – пероральный прием по 2-3 таблетки 1 месяц или Цитраргинин по 10 мл 3 раза в день 1 месяц. 
Применяют также Гептрал 400 мг (1-2 таблетки) 2 раза в сутки на 1-2 месяца; Хофитол по 2 капсулы 3 раза в день 1 месяц; Креон 10 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день вместе с приемом пищи; Бифи-форм по 1-2 капсуле 2-3 раза в сутки 20 дней; витаминный комплекс (Мультитабс) по 1 капсуле 2 раза в сутки 1 месяц. Цинктерал по 1 таблетке 2 раза в день 20 дней.
Принципы лечения асцита, развившегося на фоне алкогольного цирроза печени:
– выявление факторов, способствующих декомпенсации асцита (нарушение диеты, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, прием НПВП, развитие спонтанного бактериального перитонита и других);
– необходимость соблюдения диеты с резким ограничением поваренной соли в пище – не более 2 г/сут (каждый грамм задерживает 200 мл воды);
– ступенчатое назначение мочегонных препаратов. Спиронолактон (верошпирон, альдактон) – средство выбора при монодиуретической терапии: он оказывает мягкий диуретический эффект, не вызывает развития гипокалиемии; максимальная суточная доза – 400 мг с постепенным переходом на поддерживающую дозу 75-100 мг пожизненно;
– комбинированная терапия: 
начальные дозы 100 мг спиронолактона (верошпирона) и 40 мг фуросемида ежедневно;
– повышение дозы обоих препаратов с сохранением данного соотношения (например, 200 мг верошпирона и 80 мг фуросемида ежедневно);
– максимальные дозы: 400 мг верошпирона и 160 мг фуросемида;
– Панангин по 1 таблетке 3 раза в день;
– Глутаргин 4% раствор 10 мл в сутки.
У 90% пациентов с асцитом отмечается адекватный ответ на комбинированную терапию при соблюдении диеты. Резистентный к диуретикам асцит свидетельствует о плохом прогнозе.
Принципы лечения резистентного к диуретикам асцита:
– лапароцентез (парацентез) – выполняется с одновременным возмещением внутрисосудистого объема путем внутривенного введения раствора альбумина и плазмозаменителей, что не сопровождается выраженными электролитными нарушениями и азотемией. Показания к проведению парацентеза: напряженный асцит, сочетание асцита с отеками, асцит при алкогольном циррозе функционального класса В по Чайлд-Пью;
– экстракорпоральная ультрафильтрация асцитической жидкости;
– трансюгулярное внутрипеченочное стент-шунтирование (TIPS) у пациентов с длительно существующим асцитом;
– частичная деперитонизация стенок брюшной полости;
– эмболизация селезеночной артерии;
– трансплантация печени.
Трансплантация печени является методом выбора при терминальной стадии АБП. Рецидив алкогольного цирроза печени после трансплантации возникает в 10-30% случаев в связи с продолжающимся злоупотреблением алкоголя.

Список литературы находится в редакции.

www.health-ua.org

Основа лечения – прекращение приема алкоголя (для подростков и детей, употребляющих его).

  • Диетотерапия. Диета №5:
    • прием пищи 5-6раз в сутки; 
    • исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой пищи;
    • ограничение употребления поваренной соли до 3 граммов в сутки;
    • повышенное содержание белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки). При развитии печеночной энцефалопатии (повреждения головного мозга веществами, в норме обезвреживаемыми печенью) общее количество белка ограничивается до  0-30 граммов в сутки;
    • употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка, селена) и витаминов (группы В, С, А и К) — рыбы, бананов, гречки, фруктов и овощей;
    • при анорексии (отвращении к еде) возможно питание через зонд (трубку, введенную в полость желудка) или парентеральное питание (внутривенное введение растворов белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов).  
  • Консервативное  (безоперационное) лечение. Объем лекарственной терапии зависит от стадии алкогольной болезни печени. Наибольшее количество препаратов требуется при лечении цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
    • Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени), наиболее эффективными из которых являются препараты, изготовленные из расторопши – лекарственного растения.
    • Препараты аденометионина (вещества, содержащегося во всех тканях и жидкостях организма и обладающего различными положительными эффектами):
      • защита клеток печени от повреждения;
      • улучшение оттока желчи;
      • обезвреживание токсических (отравляющих) веществ;
      • стимуляция восстановления клеток печени;
      • защита головного мозга от повреждения веществами, образующимися при нарушениях работы печени;
      • антидепрессивное действие (нормализация сниженного настроения). 
    • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК – компоненты желчи, препятствующие гибели клеток печени).
    • Витамины группы А, В, С, Е применяются, так как их содержание в организме недостаточно из-за нарушений всасывания.
    • Глюкокортикоиды  (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) уменьшают выраженность воспаления, препятствуют образованию соединительной (рубцовой) ткани, подавляют выработку антител (белков организма, созданных для борьбы с чужеродными веществами), повреждающих ткань печени.
    • Ингибиторы ангиотерзин-превращающего фермента (иАПФ – препараты, понижающие артериальное давление, обладающие противовоспалительной активностью и препятствующие образованию соединительной ткани).
    • Ингибиторы тканевых протеаз (препараты, подавляющие активность веществ, вызывающих распад белков) препятствуют образованию соединительной ткани в печени.

Лечение портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего в печень кровь от органов брюшной полости).

  • Гормоны гипофиза (мозгового придатка). Эти препараты обеспечивают снижение печеночного кровотока и уменьшают давление в воротной вене за счет сужения артериол (мелких сосудов, приносящих кровь к органам) брюшной полости.
  • Нитраты (группа препаратов, являющихся солями азотной кислоты). Расширяют вены (сосуды, уносящие кровь от органов) и артериолы. Приводят к накоплению крови в мелких сосудах и уменьшению притока крови к печени.Бета-адреноблокаторы (препараты, снижающие силу и частоту сердечных сокращений), за счет чего снижается приток крови к печени.
  • Синтетические аналоги соматостатина (гормона, в норме выделяемого головным мозгом и поджелудочной железой и подавляющего выработку многих прочих гормонов и биологически активных веществ).  Снижает портальную гипертензию путем сужения артериол брюшной полости.
  • Диуретики (мочегонные препараты). Удаляют избыток жидкости из организма.
  • Препараты лактулозы (синтетический аналог лактозы – молочного сахара). Удаляют из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени и способные вызвать повреждение головного мозга..
  • Антибактериальная терапия – лечение, направленное на удаление из организма микроорганизмов (возбудителей различных заболеваний). Выполняется после выявления вида микроорганизма. 

Лечение спленомегалии и гиперспленизма.

  • Стимуляторы лейкопоэза (препараты, усиливающие образование лейкоцитов – белых клеток крови).
  • Синтетические аналоги гормонов надпочечников — усиливают образование лейкоцитов, эритроцитов (красных клеток крови) и тромбоцитов (кровяных пластинок). 

Лечение асцита (накопления свободной жидкости в брюшной полости).

  • Препараты-антагонисты гормонов коры надпочечников уменьшают количество свободной жидкости в животе.
  • Диуретики выводят избыток жидкости из организма.
  • Альбумины (водорастворимые белки) при внутривенном введении задерживают жидкость внутри сосудов, уменьшая накопление жидкости в брюшной полости.
  • Абдоминальный парацентез – пункция (прокалывание) брюшной полости с удалением жидкости для диагностических (исследования состава) и лечебных (уменьшение сдавления органов брюшной полости) целями.   

Лечение печеночной энцефалопатии (заболевание, развившееся в результате токсического (отравляющего) действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).

  • Диетотерапия. При развитии печеночной энцефалопатии общее количество белка ограничивается до 0-30 граммов в сутки.
  • Лактулоза. 
  • Антибактериальная терапия.
  • Инфузионная терапия (внутривенное капельное введение водно-солевых растворов, глюкозо-витаминных смесей и т.д.). 

Дозировка и длительность применения каждого из препаратов определяются индивидуально.

  • Хирургическое лечение. Трансплантация (пересадка печени) выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Чаще всего выполняется трансплантация части печени от близкого родственника. Обязательным условием является полный отказ от алкоголя в течение не менее 6 месяцев до трансплантации.

 
Хирургическое лечение осложнений цирроза печени проводится при необходимости.

  • Хирургическое лечение спленомегалии (увеличения селезенки) и гиперспленизма (повышенного разрушения в селезенке клеток крови):
    • эмболизация (закрытие просвета) селезеночной артерии —  приводит к гибели селезенки, что повышает срок жизни клеток крови;
    • спленэктомия (удаление селезенки). 
  • Хирургическое лечение портальной гипертензии:
    • портосистемное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя печень);
    • спленоренальное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из селезеночной вены в почечную вену, минуя печень);
    • деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (операция Sugiura) – перевязка (закрытие просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно операция дополняется спленэктомией (удалением сплезенки).
  • Хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии — кровотечений из варикозно расширенных вен:
    • Ушивание варикозно расширенных вен пищевода —  выполняется при повторных кровотечениях.
    • Эндоскопическая (то есть с помощью эндоскопа (оптического прибора)) склеротерапия — введение внутрь кровоточащих сосудов специального вещества, вызывающего склеивание стенок сосуда.
    • Эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен пищевода – перевязка хирургическими нитями варикозно расширенных вен пищевода под контролем эндоскопа. 
    • Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода — перевязка под контролем эндоскопа расширенных  вен  пищевода с помощью  эластичных колец.
    • Баллонная тампонада зондом Блэкмора — введение в пищевод и желудок зонда Блэкмора (специального устройства с двумя баллонами, раздувание которых прижимает кровоточащие вены и останавливает кровотечение).

lookmedbook.ru

Какие заболевания относятся к данной группе

Алкогольные поражения печени имеют склонность к поэтапному развитию. Происходит постепенная деградация тканей, что характерно для следующих форм заболеваний:

  • Жировая дистрофия. Стеатоз развивается бессимптомно, но ведет к перерождению клеток органа в жировую ткань.
  • Алкогольный цирроз – заболевание, при котором в печени начинает формироваться рубцовая ткань, замещающая здоровые клетки. Орган постепенно утрачивает свои рабочие функции. Наблюдается структурная деградация органа.
  • Панкреатит – воспалительный процесс, вызванный алкогольной интоксикацией. Локализован в поджелудочной железе. Недуг приводит к потере функциональности органа.
  • Алкогольный гепатит – воспалительное заболевание органа, ведущее к гибели его клеток. Диффузное воспаление сочетается с концентрацией жировых клеток внутри гепатоцитов.
  • Некоторые авторы выводят в особую форму перивенулярный фиброз, который исключая стадию гепатита, перерождается в цирроз. В случае развития фиброза вокруг и внутри центральных вен откладывается коллаген, активно разрастается рубцовая ткань.
  • Алкогольная печеночная недостаточность. Орган теряет функциональность вследствие некроза клеток. Поражение характеризуется целым комплексом симптомов и протекает в острой или хронической форме.
  • Алкогольный цирроз печени

Симптоматика

На начальной стадии заболевания у половины пациентов наблюдается полное отсутствие симптоматики. Когда деградация печени достигает определенного предела, алкогольная болезнь начинает проявляться следующим образом:

  • Анорексия – расстройство, которое характеризуется отказом от приема пищи, связанное с психологическими расстройствами.
  • Резкая потеря массы тела, истощение – в медицинской среде фигурирует термин «кахексия».
  • Симптоматика алкогольной интоксикации, в том числе атрофия мышц, тахикардия.
  • Тошнота, частые рвотные позывы.
  • Лихорадочные состояния (симптом испытывают около 25% пациентов).
  • Желтушность склер, слизистых, эпидермиса. Особенно выражена у пациентов с холестатическим синдромом (уменьшение поступления желчи в пищеварительный тракт).
  • Распространение сосудистых образований – «звездочек» — на коже лица и тела.
  • Гинекомастия – увеличение грудной железы у лиц мужского пола).
  • Гипогонадизм – недостаточная функция половых желез.
  • Контактура Дюпюитрена – доброкачественное перерождение соединительной тканей, локализованное на ладонях и ступнях.
  • Полинейропатия периферическая – поражение нервов. Пациент чувствует ограничение двигательной активности, нарушение чувствительности.
  • Эритема пальмарная – симметричное покраснение ладоней, ступней.
  • Асцит – концентрация свободной жидкости в брюшине.
  • Расширение подкожных вен брюшины (пищевода, вен в области пупка, прямокишечных вен). На животе пациента может проявляться характерный венозный рисунок.
  • Увеличение пораженного органа, преимущественно в левых долях.
  • Увеличение селезенки, в частности у лиц с портальной гипертензией.
  • Соматические, неврологические проявления алкоголизма.
  • Частое, необоснованное образование гематом.
  • Лейконихии – на ногтевых пластинах появляются мелкие белесые образования в виде полосок. Симптоматика нередко пополняется деградацией размеров и формы ногтевых пластин, утолщением кончиков пальцев рук.

Эпизодическое возникновение токсического некроза печени, особенно после длительного запоя. Симптом проявляется, как:

  • Диспепсия – нарушение функционирования желудка, затрудненное пищеварение.
  • Болевой синдром.
  • Лихорадка.
  • Холестатическая, гепатоцеллюлярная желтуха.
  • Резкая слабость.

Астенический синдром:

  • Повышенная и стремительная утомляемость
  • Сонливость, возникающая в дневные часы.
  • Подавленное настроение.
  • Перманентная слабость, вялость.
  • Плохой аппетит.

Причины возникновения

Факторы риска, провоцирующие развитие заболевания:

  • Гендерная принадлежность к женскому полу. Организм женщины медленно усваивает алкоголь, поэтому более подвержен развитию недуга.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Нерациональное питание – многие лица с алкогольной зависимостью плохо питаются. Это не серьезный фактор, но экспериментальным путем было доказано, что низкоуглеводное питание, насыщенное тугоплавкими жирами, способствует поражению печени.
  • Систематическое поступление в организм более 40.0 мл абсолютного этанола. Лица, больные алкоголизмом рискуют инфицироваться гепатитом С, орган повреждается в более молодом возрасте, с тяжелыми морфологическими признаками.

Причинные факторы, способствующие деградации печени:

  • Метаболизм этанола на фоне алкогольной зависимости.
  • Прогрессирующее формирование соединительной ткани.
  • Образование цитокинов, провоцирующих перерождение клеток печени.
  • Некроз гепатоцитов (клеток печени), развивающийся под действием продуктов распада этанола. Деградация происходит быстрее, чем естественное восстановление.
  • Кислородное голодание клеток в связи с пагубным влиянием алкоголя на мозг.
  • Угнетение синтеза белка, приводящее к набуханию гепатоцитов.

Лечение

Основной принцип терапии – воздержание от употребления спиртного, что на стадии гепатита и жировой дистрофии поможет запустить регенерацию органа, патологически, процесс обратим. (более подробно о лекарствах для печени можно прочитать тут).

Все терапевтические мероприятия сводятся к следующему:

  • Назначение диетического питания (диета № 5).
  • Назначение эссенциальных фосфолипидов в/в или перорально, гепатопротекторов.
  • Назначение глюкокортикостероидов – при диагностировании тяжелого гепатита, сопровождающегося энцефалопатией, при циррозах с острой печеночной недостаточностью. Препараты помогают исключить летальность.
  • Дезинтоксикация организма – может быть реализована с участием врача-нарколога.
  • Витаминная, противовоспалительная терапия.
  • Назначение препаратов аденометионина – оказывают комплексное воздействие на ткани печени, улучшают отток желчи, устраняют депрессивные состояния.
  • Назначение ингибиторов тканевых протеаз (подавляют образование соединительной ткани).

Абстиненция (отказ от алкоголя) улучшает показатели выживаемости пациентов даже при циррозе печени.

Последствия

Пациенты, которые продолжают употребление спиртосодержащих напитков и игнорируют лечение остается мало шансов на выздоровление. Алкогольная болезнь печени может привести к развитию указанных заболеваний:

  • Рак печени.
  • Гепаторенальный синдром – тяжелое угнетение почечной функции.
  • Печеночно-легочный синдром – сопровождается низким содержанием кислорода в крови.
  • Гастропатия – поражение желудка, обусловленное нарушением функций печени.
  • Колопатия – поражение кишечника.
  • Развитие желудочно-кишечных кровотечений (рвота с кровавыми включениями, «мелена», возникающие на фоне низкого давления, высокой частоты сердечных сокращений).
  • Перитонит – воспалительный процесс, локализованный в брюшине.
  • Бесплодие.
  • Летальный исход.

Специалист проведет профессиональный осмотр и поставит пациенту корректный диагноз, подтвердив или опровергнув поражение печени. Физикальное обследование больного сопровождается оценкой его психологического состояния, что позволяет выявить энцефалопатию (поражение мозговой ткани вследствие токсического действия этанола).

stop-zapoy.ru

Факторы риска

Основные факторы риска развития алкогольной болезни печени — это:

  • Количество и длительность приема алкоголя (обычно >8 лет).
  • Пол.
  • Характерные генетические и метаболические особенности.
  • Нутриционный статус.

Содержание алкоголя в напитках оценивается следующим образом: % крепости по объему х 0,8 = количеству алкоголя в 100 мл напитка. В американской системе присутствует понятие «Proof», не используемое в России. По американской системе 80-proof виски означает, что это 40%-ный алкогольный напиток. В среднем большинство видов пива содержит от 2 до 7% алкоголя, вино -10-15% алкоголя. Бокал пива по объему 360 мл содержит около 3-10 галкоголя,бокал вина (250 мл) содержит приблизительно 10-15 галкоголя.

Риск заметно увеличивается для мужчин, принимающих >40 г, особенно >80 г алкоголя в день в течение >10 лет (например, 3-6 банок пива, 3-6 рюмок крепких напитков, 4-8 бокалов вина). Для развития цирроза потребление обычно составляет >80 г в день в течение >10 лет. Если потребление алкоголя превышает 230 г в день, риск развития цирроза составляет около 50%. На практике только у некоторых лиц, злоупотребляющих алкоголем, развивается заболевание печени. Следовательно, вариации в приеме алкоголя не полностью объясняют вариации в чувствительности к нему, что указывает на вовлечение других факторов.

Пол. Женщины более подвержены развитию алкогольной болезни печени, даже просто учитывая размеры их тела. Женщинам достаточно 20-40 галкоголя, чтобы попасть в группу риска -это половина рискованной дозы алкоголя в сравнении с мужчинами.

Нутриционный статус. Недоедание, в частности нехватка белковой энергии, увеличивает чувствительность к алкоголю.

Другие факторы. Другие факторы риска включают накопление железа в печени (необязательно связанное с его захватом) и сопутствующий гепатит С.

Причины

Развивается в результате интенсивного потребления алкоголя в течение многих месяцев. Обычно она не даёт симптоматики, но иногда проявляется гепатомегалией, небольшим повышением активности трансаминаз и усилением эхогенности печени при УЗИ. Отличить заболевание позволяет анамнез. При полном отказе от алкоголя патологический процесс разрешается за несколько недель. У 20% лиц, продолжающих пить, происходит трансформация в цирроз, иногда возможно развитие острой печёночной недостаточности.

Алкогольный цирроз печени

Проявления цирроза печени алкогольной этиологии практически не отличаются от других вариантов цирроза. Тяжесть клинической картины колеблется от полного отсутствия симптоматики до тяжёлой декомпенсации печёночных функций. Гистологически обычно выявляют микронодулярный цирроз. При заболевании в комплексе с асцитом 5-летняя выживаемость составляет 16-25%. При условии полного отказа от алкоголя независимо от исходной степени нарушения функций печени 5-летняя летальность снижается наполовину. Смертельные исходы наступают от осложнений цирроза, в том числе от гепатоцеллюлярной карциномы.

Ведение больных включает предоставление больному исчерпывающей информации о прогнозе на тот случай, если он полностью откажется от употребления алкогольных напитков. В остальном терапия направлена на борьбу с осложнениями.

Что касается трансплантации печени, в большинстве медицинских учреждений требуют, чтобы до проведения операции больной не менее 6 мес строго воздерживался от приёма алкоголя, хотя по имеющимся данным 5-летняя выживаемость после трансплантации одинакова при алкогольном и неалкогольном поражении.

«Долгое питие укорачивает жизнь». John Lyly (1554-1606).

«Алкоголь — и порождает, и решает много жизненных вопросов и проблем».

Патофизиология

Абсорбция алкоголя и метаболизм. Алкоголь (этанол) хорошо всасывается из желудка, однако его большая часть всасывается из тонкого кишечника. Алкоголь не может накапливаться. Его небольшое количество деградирует при пассаже через слизистую желудка, но основная часть метаболизируется в печени, в первую очередь с помощью алкогольдегидрогеназы (АДГ), но также и цитохрома Р-4502Е1 и микросомальной системы этанолового окисления (ME0S).

Метаболизм алкоголя посредством АДГ включает следующее:

  • АДГ, цитоплазматический фермент, окисляет алкоголь в ацетальдегид. Генетический полиморфизм для АДГ приводит к тому, что у разных индивидуумов она вырабатывается в разных количествах результатом чего может быть разное количество содержания алкоголя в крови у лиц, принявших одинаковое количество спиртного. На чувствительность к повреждению печени этот феномен не влияет.
  • Ацетальдегиддегидрогеназа (АЛДГ) — митохондриальный фермент, далее окисляет ацетальдегид в ацетат. Хроническое употребление алкоголя увеличивает формирование ацетата. Азиаты, которые имеют более низкие уровни АЛДГ, более чувствительны к таксическим эффектам ацетальдегида (например, покраснение кожи); эти эффекты мидоюны действию дисульфирама, который ингибирует АЛДГ.
  • Эти оксидативные реакции генерируют водород, который превращает никотинамид-аденин динуклеотид (NAD) в его восстановленную форму (NADH), что повышает окислитель-но-восстановительный потенциал (NADH/ NAD) в печени.
  • Повышенный окислительно-восстановительный потенциал ингибирует окисление жирных кислот и глюконеогенез, повышая накопление жира в печени.

Хронический алкоголизм индуцирует систему микросомального этанолового окисления (MEOS), которая преимущественно локализована в эндоплазматическом ретикулюме, повышая ее активность. Основной фермент — CYP2E1. При индуцировании ME0S она может отвечать за 20% метаболизма алкоголя. Этот метаболический путь приводит к образованию вредных реактивных форм кислорода, повышающих оксидативный стресс и формирование Оз-свободных радикалов.

Накопление жира в печени. Жиры (триглицериды) аккумулируются в гепатоцитах вследствие следующих причин:

  • экспорт жира из печени снижается вследствие окисления жирных кислот и снижения продукции липопротеинов,
  • количество липидов возрастает вследствие снижения экспорта печеночного жира, усиления периферического липолиза и синтеза триглицеридов, что приводит к гиперлипидемии.

Накропление липидов в печени может способствовать предрасположенности к последующему оксидативному повреждению.

Кишечные эндотоксины. Алкоголь изменяет проницаемость кишечной стенки, увеличивает всасываемость эндотоксинов, высвобождаемых бактериями. В ответ на эндотоксины (которые не обезвреживаются поврежденной печенью) макрофаги печени (купфферовские клетки) выделяют свободные радикалы, увеличивая оксидативное повреждение.

Оксидативное повреждение. Оксидативный стресс увеличивается вследствие:

  • печеночного гиперметаболизма, обусловленного употреблением алкоголя,
  • повреждения, которое индуцируют свободные радикалы вследствие перекисного окисления липидов,
  • редукции защитных антиоксидантов (например, глютатиона, витаминов А и Е), что связано с недостатком питания у алкоголиков,
  • связывания продуктов окисления алкоголя, таких как ацетальдегид, с белками клеток печени, которое формирует неоантигены, в результате чего развивается воспаление,
  • скопления нейтрофилов и других подвидов лейкоцитов, которое наблюдается вследствие их привлечения к зоне повреждения,
  • секретируемых лейкоцитами воспалительных цитокинов.

Накопление печеночного железа, если оно имеет место, усиливает оксидативный процесс. Железо может накапливаться при алкогольной болезни печени за счет употребления железосодержащих крепких вин; чаще всего отмечается умеренное накопление железа. Данное состояние должно дифференцироваться от наследственного гемохроматоза.

Последующее воспаление, гибель клеток и фиброз. Возникает порочный круг прогресирования воспаления: гепатоциты погибают посредством некроза или апоптоза с активацией процесса регенерации, что в итоге приводит к формированию фиброзной ткани. Стеллатные (Ито) клетки, выстилающие кровеносные сосуды (синусоиды) в печени, пролиферируют и трансформируются в миофибробласты, вызывая избыток продукции коллагена типа I и внеклеточного матрикса. В результате синусоиды уменьшаются, что ограничевает кровоток. Фиброз приводит к сужению терминальных печеночных венул, нарушая печеночную перфузию. Выраженный фиброз связан с активацией регенерации, что приводит к появлению узлов, т.е. формированию цирроза.

Патология

Жировая печень (стеатоз) — первичная и наиболее частая форма поражения печени вследствие приема алкоголя. Жировая печень потенциально обратима. Макровезикулярное накопление жира в виде крупных капелек триг-лиценридов, смещающих ядро гепатоцитов, особенно заметно в перивенулярных гепатоци-тах. Размеры печени увеличиваются.

Алкогольный гепатит — это комбинация стеатоза, диффузного воспаления и некрозов (чаще — фокальных) различной степени тяжести. Поврежденные гепатоциты увеличиваются в размерах, содержат гранулярную цитоплазму (балонная дегенерация) или содержат фибриллярный белок в цитоплазме. Тяжело поврежденные гепатоциты некротизиру-ются. Синусоиды и терминальные печеночные венулы суживаются. Могут присутствовать черты цирроза.

Алкогольный цирроз тяжелое заболевание печени, характеризующееся выраженным фиброзом. Могут присутствовать различные количества липидов и сопутствующие признаки алкогольного гепатита. Слабые компенсаторные попытки печеночной регенерации приводят к появлению относительно маленьких узлов (микронодулярный цирроз). В финале — печень сокращается в размерах. С течением времени, даже при абстиненции, фиброзная ткань формирует широкие полосы, разделяя ткань печени на крупные узлы (макронодулярный цирроз).

Симптомы и признаки

Тяжелые проблемы появляются примерно через десятилетие.

Жировая печень часто асимптоматична.

Алкогольный гепатит варьирует от умеренного и обратимого до жинеугрожающего. Большинство пациентов с умеренной активностью болезни имеют дефицит питания и жалуются на слабость, лихорадку, желтуху, болезненную увеличенную печень; иногда выслушивается печеночный шум. Примерно у 40% отмечается ухудшение состояния после госпитализации, варьирующее от умеренного (например, усиление желтухи) до тяжелого (например, появление асцита, портосистемной энцефалопатии, признаки печеночной недостаточности с гипогликемией и коагулопатией).

Цирроз в компенсированной стадии может быть асимптоматичным. Печень обычно уменьшена; при ее увеличении необходимо исключить стеатоз или гепатому. Клинические проявления варьируют от симптомов алкогольного гепатита до признаков терминальной стадии заболевания печени, таких как портальная гипертензия. Портальная гипертензия может привести к внутрилегочному артериовенозному шунтированию с гипоксемией (гепатопульмональный синдром), может наблюдаться цианоз и ногти в виде «часовых стекол». Может развиться острая почечная недостаточность, которая вторична по отношению к прогрессивно снижающемуся почечному кровотоку. Гепатоцеллюлярная карцинома может встречаться у 10-15% пациентов с алкогольным циррозом.

Хронический алкоголизм скорее, чем заболевание печени, вызывает появление контрактуры Дюпиютрена на ладонных фасциях, сосудистые звездочки и периферическую нейропатию. У мужчин хронический алкоголизм вызывает признаки гипогонадизма и феминизации (гинекомастию, тестикулярную атрофию, изменения в направлении роста лобковых волос). Недоедание может приводить к дефициту различных витаминов (например, фолата и тиамина), увеличению околоушных желез и появлению белых ногтей. У алкоголиков энцефалопатия Вернике и психоз Корсакова возникают в основном из-за дефицита тиамина. Гепатит С встречается более чем у 25% алкоголиков, такая комбинация значительно ухудшает течение заболевания.

Редко пациенты с жировой печенью или циррозом манифестируют синдромом Циве (гиперлипидемия, гемолитическая анемия и желтуха).

Диагноз

  • Подтвержденный анамнез злоупотребления алкоголем.
  • Функциональные печеночные тесты и клинический анализ крови.
  • Иногда биопсия печени.

Алкоголь предполагается причиной заболевания печени у любого пациента, хронически употребляющего алкоголь болле 80 г в день. Анамнез должен быть подтвержден членами семьи. Пациенты могут быть скринированы на алкоголизм с помощью опросника CAGE (необходимость в С cut down — сокращении принимаемого алкоголя A annoyed by criticism — раздражение в ответ на критику, G — сожаления о выпитом и утреннее похмелье, Е — трудно открыть глаза утром). Не существует специфических тестов для диагностики алкогольной болезни печени, но если этот диагноз предполагается, то исследуются функциональные печеночные тесты (ПВ, сывороточный билирубин, аминотрансферазы и альбумин) и клинический анализ крови для исключения признаков повреждения печени и анемии.

В основе снижения уровня АЛТ лежит диетический дефицит пиродоксаль фосфата (витамина В6), который необходим для функционирования АЛТ. Его действие на ACT менее выражено. Сывороточная у глютамил транспептидаза (ГГТ) возрастает в большей степени из-за того, что этанол индуцирует этот фермент, чем за счет того, что у пациентов имеется холестаз или повреждение печени, или они принимают другие препараты. Уровень сывороточного альбумина может быть низким, что отражает либо дефицит питания, либо служит индикаторов нарушенного печеночного синтеза и печеночной недостаточности.

  • сывороточный билирубин, который отражает секреторную функцию,
  • ПВ или MHO, которые отражают синтетическую способность.

Тромбоцитопения может быть результатом прямого токсического воздействия алкоголя на костный мозг или — спленомегалии, в рамках портальной гипертензии. Нейтрофильный лейкоцитоз может возникать на фоне алкогольного гепатита, хотя сопутствующая инфекция обязательно должна исключаться.

Визуальные методы исследования рутинно не обязательны для установления диагноза. Проведенные по другим причинам абдоминальное УЗИ или КТ могут вызвать подозрение или, наоборот, свидетельствовать в пользу жировой печени, спленомегалии, портальной гипертензии или асцита. Ультразвуковая эластография измеряет плотность печени и может свидетельствовать в пользу выраженного фиброза. Такое дополнение очень ценно, поскольку позволяет избежать биопсии печени и определить прогноз заболевания.

Если выявленные отклонения дают основания для диагноза алкогольной болезни печени,то все равно должны проводиться все скрининговые тесты на другие заболевания печени, особенно — вирусные гепатиты. Поскольку черты жировой печени, алкогольного гепатита и цирроза наслаиваются друг на друга, описание точных находок очень полезно.

Не все эксперты согласны с принятыми показаниями для биопсии печени.

Предлагаемые показания включают:

  • Неясный клинический диагноз (например, двусмысленные клинические и лабораторные находки, необъясненное персистирующее повышение уровней аминотрансфераз).
  • Клиническое подозрение на более чем 1 причину заболевания печени (например, алкоголь плюс вирусный гепатит).
  • Намерение точно прогнозировать течение заболевания.

Биопсия печени подтверждает диагноз заболевания печени, позволяет идентифицировать прием алкоголя как возможную причину и установить стадию повреждения печени. Если наблюдается накопление железа, оценка его содержания и генетические исследования могут отвергнуть диагноз наследственного гемохро-матоза как причину.

Для стабильных пациентов с циррозом, измерение α-фетопротеина и УЗИ печени должны проводиться для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы.

Прогноз

Прогноз определяется степенью фиброза печени и воспаления. При абстиненции жировая печень разрешается в течение 6 нед. Цирроз и фиброз необратимы.

Определенные находки при биопсии (например, нейтрофилы, перивенулярный фиброз) указывают на худший прогноз. Предлагаемые количественные индексы для прогнозирования тяжести заболевания и смертности включают в первую очередь лабораторные признаки печеночной недостаточности, такие как протромбиновое время, уровни креатинина (при гепаторенальном синдроме) и билирубина. Индекс Маддрея рассчитывается по формуле:

Дискриминантная функция

4,6 х (протромбиновое время пациента — референсное значение протомбинвого время пациента)+общий билирубин

где уровень билирубина измеряется в мг/дл (конвертированных от измерения в мкмоль/Дл путем деления на 17). Значение >32 ассоциируется с высокой кратковременной смертностью (например, в течение месяца — 35% без энцефалопатии и 45% с энцефалопатией). Другие индексы включают Модель для терминальных стадий заболеваний печени (MELD), шкалу Глазго для алкогольного гепатита и индекс Лилль.

Как только развивается цирроз и его осложнения (например, асцит, кровотечение) 5-летний уровень выживаемости составляет примерно 50%, она выше у пациентов с абстиненцией и ниже у продолжающих принимать алкоголь.

Лечение

  • Абстиненция.
  • Поддерживающая терапия.
  • Кортикостероиды и энтеральное питание при тяжелом алкогольном гепатите.
  • Иногда — трансплантация печени.

Ограничение употребления алкоголя

Абстиненция — основное условие лечения, это предупреждает прогрессирующее течение алкогольной болезни печени и удлиняет продолжительность жизни. Поскольку следование этому условию представляет проблему, необходимо относится к этому с пониманием. Поведенческие и психосоциальные интервенции могут оказать помощь в мотивации к этому пациента; они включают реабилитационные программы и организацию групп поддержки, краткие интервенции должны проводиться врачами общей практики, следование рекомендациям по лечению алкогольной зависимости может быть усилено мотивационными беседами (повышение мотивации к лечению).

Лекарства, если используются, служат только дополнением к мотивации пациента. Антагонисты опиоидных рецепторов и препараты, модулирующие рецепторы у-аминомасляной кислоты (баклофен и акампростат) оказывают краткосрочный эффект, уменьшая влечение к алкоголю и симптомы и отмены. Дисульфирам ингибирует альдегиддегидрогеназу, что приводит к аккумуляции ацетальдегида, таким образом, употребление алкоголя в течение 12 ч после приема дисульфирама вызывает чувство жара и другие неприятные эффекты. Тем не менее прием дисульфирама не доказал своей способности к стимуляции абстиненции и, соответственно, рекомендован только ограниченному числу пациентов.

Поддерживающая терапия

Принципы ведения пациентов акцентируют внимание на поддерживающей терапии. Полноценная диета и витамины (особенно витамины группы В) важны в течение первых дней абстиненции. Отмена алкоголя требует использования бензодиазепинов (например, диазепама). У пациентов с выраженной алкогольной болезнью печени избыточная седация может усилить печеночную энцефалопатию, следовательно, ее необходимо избегать.

Тяжелый острый алкогольный гепатит обычно требует госпитализации, часто — в реанимационное отделение, что облегчает задачу парентерального питания (что может помощь в решении проблемы дефицита питания) и дает возможность мониторировать специфические осложнения (например, инфекцию, специфические нарушения вследствие дефицита питания, электролитные нарушения, энцефалопатию Вернике, психоз Корсакова, портальную гипертензию, асцит, портосистемную энцефалопатию, (см. Руководство).

Специфическое лечение

Кортикостероиды (например, преднизолон 40 мг в день перорально в течение 4 нед с последующим уменьшением дозы) улучшают краткосрочную выживаемость пациентов с тяжелым острым алкогольным гепатитом без инфекционных осложнений, ЖК-кровотечения, почечной недостаточности или панкреатита.

Кроме кортикостероидов и энтерального питания, четко установлены несколько других специфических методов лечения. Антиоксиданты (например, 5-аденозилметионин, фосфатидилхолин, метадоксин) показывают обещающий эффект относительно уменьшения повреждения печени на ранней стадии цирроза, но это требует дальнейших исследований. Лечение антицитокиновыми препаратами, в частности направленными против тумор-некрозирующего фактора а (TNF-α), направлен на уменьшение воспаления, но дает противоречивые результаты в небольших исследованиях. Пентоксифиллин — ингибитор фосфодиэстеразы, ингибирующий синтез TNF-α обладает определенным эффектом. По контрасту, когда используются биологические агенты, ингибирующие TNF-α, (например, инфлисимаб, этанерцепт), возрастает риск развития инфекции, который превышает пользу. Препараты, назначаемые для уменьшения фиброза (например, колхицин, леницилламин), и лекарства, направленные на нормализацию гиперметаболического состояния алкогольной печени (например, пропилтиоурацил), не обладают доказанным эффектом.

Трансплантация печени может рассматриваться при тяжелой форме болезни. После трансплантации 5-летняя выживаемость сравнима с таковой у пациентов с неалкогольной природой заболевания — достигая 80% у больных без активного патологического процесса и 50% — при остром алкогольном гепатите.

www.sweli.ru

К.м.н. А.О. Буеверов, к.м.н. М.В. Маевская, академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин
ММА имени И.М. Сеченова

Алкогольная болезнь печени (АБП), наряду с вирусными гепатитами, по праву относится к числу наиболее актуальных проблем современной гепатологии в первую очередь в силу своей широчайшей распространенности. Так, в США осложнения АБП служат причиной смерти 13 000 человек ежегодно.

Связь употребления алкоголя с развитием цирроза печени впервые установлена M. Baillie в 1793 г. Несмотря на открытие в последние десятилетия многообразных этиологических факторов поражения печени, на сегодняшний день одним из ведущих среди них остается алкоголь. При этом следует учитывать, что не у всех лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, развивается поражение печени: частота выявления у них цирроза на вскрытии не превышает 1015%, в то время как у 1/3 изменения печени вообще отсутствуют.

Большинство исследователей сходится во мнении, что риск поражения печени значительно увеличивается при употреблении более 80 г чистого этанола в день на протяжении не менее 5 лет. Вместе с тем данная доза может рассматриваться, как критическая, вероятно, преимущественно по отношению к мужчинам. Для женщин, несмотря на очевидно большую чувствительность к алкоголю, подобный показатель обычно не указывается, хотя некоторые авторы называют безопасной дозу 20 г этанола в день.

Развитие АБП не зависит от типа спиртных напитков, следовательно, при расчете суточной дозы алкоголя у конкретного больного необходимо учитывать только общую концентрацию этанола. Постоянное употребление алкоголя более опасно, поэтому риск АБП ниже у лиц, употребляющих спиртные напитки с перерывами не менее двух дней в неделю.

Следует отметить несоответствие понятий ォАБПサ и ォалкоголизмサ, так как последний термин применяется в наркологии для обозначения состояния, характеризующегося психической и физической зависимостью от алкоголя. Более того, по данным A.D. Wodak и соавторов, у большинства больных АБП наблюдается слабо выраженная зависимость от алкоголя. У них редко возникает тяжелый похмельный синдром, что позволяет им употреблять спиртные напитки в больших количествах на протяжении многих лет.

Факторы, способствующие развитию АБП

1. Пол. Женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, что в определенной степени можно объяснить меньшей активностью алкогольдегидрогеназы, что обусловливает более активный печеночный метаболизм этанола.

2. Определенную роль играет генетический полиморфизм метаболизирующих этанол ферментов (см. ниже).

3. Питание. Этанол нарушает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, а также приводит к снижению аппетита за счет высокой собственной калорийности. В результате возникает хронический дефицит белка, витаминов и минералов.

4. Инфекция гепатотропными вирусами. Инфицирование вирусами гепатитов В и С, нередко наблюдающееся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, ведет к прогрессированию поражения печени.

5. Повышение токсичности ксенобиотиков (см. ниже).

Метаболизм алкоголя

85% этанола окисляется цитозольным ферментом алкогольдегидрогеназой (АДГ) желудка и печени до ацетальдегида (1). Ацетальдегид, в свою очередь, при помощи печеночного митохондриального фермента альдегидегидрогеназы (АлДГ) подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетилСоА (2). В обоих реакциях в качестве кофермента участвует никотинамиддинуклеотид (НАД), который, присоединяя протон, восстанавливается до НАДキН.

(1) Этанол + НАД+ Ацетальдегид + НАДキН + Н+

(2) Ацетальдегид + НАД+ + СоА АцетилСоА + НАДキН + Н+

Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной мере обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. АДГ кодируется пятью различными локусами на хромосоме 4. Преобладание наиболее активного изофермента АДГ2, чаще встречающееся у представителей монголоидной расы, служит причиной повышенной чувствительности к спиртным напиткам, проявляющейся тахикардией, потливостью, гиперемией лица. В случае продолжения употребления алкоголя риск развития поражения печени у них выше вследствие усиленного образования ацетальдегида.

АлДГ кодируется четырьмя локусами на четырех различных хромосомах. У 50% китайцев и японцев основной изофермент АлДГ2 находится в форме аномального аллеля АлДГ2キ2, что служит причиной накопления ацетальдегида, ведущего к аналогичным последствиям.

1015% этанола метаболизируется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума микросомальной этанолокислительной системой (МЭОС). Входящий в систему цитохром Р450 2Е1 участвует в метаболизме не только алкоголя, но и ряда лекарственных препаратов, в том числе парацетамола (ацетаминофена). При повышенной нагрузке на МЭОС она проявляет свойства самоиндукции, что в значительной степени обусловливает повышение толерантности к алкоголю на определенном этапе хронического злоупотребления спиртными напитками. Усиленная работа МЭОС ведет к повышенному образованию токсичных метаболитов лекарств, что может явиться причиной поражения печени при применении даже терапевтических доз медикаментов.

Механизмы повреждения печени

Токсическое действие ацетальдегида. Ацетальдегид, образующийся в печени под воздействием как АДГ, так и МЭОС, обусловливает значительную часть токсических эффектов этанола. Основные из этих эффектов приведены ниже:

усиление перекисного окисления липидов;

нарушение электроннотранспортной цепи в митохондриях;

подавление репарации ДНК;

нарушение функции микротрубочек;

образование комплексов с белками;

стимуляция продукции супероксида нейтрофилами

активация комплемента;

стимуляция синтеза коллагена.

Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, проявляющегося в результате усиления перекисного окисления липидов и формирования стойких комплексных соединений с белками, является нарушение функции важнейшего структурного компонента клеточных мебран фосфолипидов. Это ведет к повышениям проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, функционирования клеточных рецепторов и мембраносвязанных ферментов.

Образование ацетальдегидбелковых комплексов нарушает полимеризацию тубулина микротрубочек, что проявляется в патоморфологическом феномене, носящим название алкогольного гиалина или телец Мэллори. Ввиду того, что микротрубочки участвуют во внутриклеточном транспорте и секреции белков, нарушение их функции ведет к задержке белков и воды с формированием баллонной дистрофии гепатоцитов.

На экспериментальных моделях показано, что подавление репарации ДНК при хроническом употреблении этанола ведет к усилению апоптоза программированной смерти клеток.

Нарушение липидного обмена. Окисление этанола обусловливает повышенный расход кофермента НАД+ и увеличение соотношения НАДキН:НАД. Последнее приводит к сдвигу вправо реакции:

(3) Дегидроацетонфосфат + НАДキН + Н+ Глицеро3 фосфат + НАД+

Последствие повышенного синтеза глицеро3фосфата усиление эстерификации жирных кислот и синтеза триглицеридов, что служит начальным этапом развития гиперлипидемии и жировой дистрофии печени. Наряду с этим, нарастание концентрации НАДキН сопровождается снижением скорости окисления жирных кислот, что также способствует их отложению в печени.

Нарушение функции митохондрий. Хроническое употребление алкоголя способствует снижению активности митохондриальных ферментов и разобщению окисления и фосфорилирования в электроннотранспортной цепи, что, в свою очередь, приводит к уменьшению синтеза АТФ. В роли непосредственных ォвиновниковサ указанных нарушений выступают ацетальдегид и жирные кислоты. Развитие микровезикулярного стеатоза печени, одного из наиболее тяжелых осложнений АБП, связывают с повреждением ДНК митохондрий продуктами перекисного окисления липидов.

Повышение клеточного редокспотенциала. Увеличение соотношения НАДキН:НАД ведет к повышеному синтезу лактата из пирувата, обусловливающему развитие лактатацидоза, наиболее резко выраженного при тяжелых формах острого алкогольного гепатита.

Гипоксия и фиброз. Высокая потребность гепатоцитов в кислороде обусловливает прогрессирующее уменьшение концентрации последнего в печеночной дольке от зоны 1 (окружение портальной венулы и печеночной артериолы) к зоне 3 (окружение печеночной венулы). Следовательно, гепатоциты, локализованные в зоне 3, наиболее подвержены последствиям гипоксии фиброзу и некрозу. Более того, максимальное количество цитохрома Р450 2Е1, в составе МЭОС участвующего в метаболизме этанола, обнаруживается именно в зоне 3.

Механизмы этанолиндуцированного фиброгенеза до конца не расшифрованы, однако установлено, что при АБП формирование цирроза может происходить именно путем прогрессирования фиброза в отсутствие выраженного воспаления. Важное звено фиброгенеза активация цитокинов, среди которых особое внимание уделяется трансформирующему фактору роста (TGFb), под воздействием которого происходит трансформация жиронакапливающих клеток Ито в фибробласты, продуцирующие преимущественно коллаген 3 типа. Другим стимулятором коллагенообразования служат продукты перекисного окисления липидов.

Иммунные механизмы. Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа не только играют существенную роль в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем, но и в значительной степени могут объяснить случаи прогрессирования заболевания печени после прекращения употребления спиртных напитков. В то же время выраженные иммунологические сдвиги у больных АБП в большинстве случаев обусловлены иными причинами, нежели непосредственное действие этанола (в частности, инфекцией гепатотропными вирусами).

Участие гуморальных механизмов проявляется прежде всего в повышении уровня сывороточных иммуноглобулинов, преимущественно за счет IgA, и отложении IgA в стенке печеночных синусоидов. Кроме того, в невысоком титре выявляются сывороточные антитела к компонентам ядра и гладкой мускулатуре, а также антитела к неоантигенам (алкогольному гиалину и ацетальдегидбелковым комплексам).

Отражением клеточных механизмов служит циркуляция цитотоксических лимфоцитов у больных острым алкогольным гепатитом. CD4 и CD8лимфоциты обнаруживаются также в воспалительных печеночных инфильтратах, наряду с повышенной мембранной экспрессией молекул HLA I и II классов. В роли антигеновмишеней в данном случае, повидимому, также выступают продукты взаимодействия метаболитов этанола и клеточных структур. Это подтверждается корреляцией количества ацетальдегидбелковых комплексов в биоптатах печени с параметрами активности заболевания.

У больных АБП выявляют повышенные концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов: ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ТNF , которые участвуют во взаимодействии иммунокомпетентных клеток. Кроме того, ТNFa и ИЛ8 (фактор хемотаксиса нейтрофилов) через стимуляцию продукции активных форм кислорода и оксида азота вызывают повреждение клетокмишеней, обусловливая картину полиорганной недостаточности при остром алкогольном гепатите. На стадии цирроза в качестве мощного стимулятора перечисленных цитокинов присоединяется бактериальный эндотоксин, в избыточных количествах проникающий в системную циркуляцию благодаря повышенной проницаемости кишечной стенки.

Морфологическая характеристика АБП

Жировая дистрофия (стеатоз печени). Жировые включения локализуются преимущественно во 2 и 3 зонах печеночной дольки; в более тяжелых случаях жир распределяется диффузно. В большинстве случаев включения имеют крупные размеры (макровезикулярный стеатоз). Микровезикулярный стеатоз ассоциирован с повреждением митохондрий, поэтому при нем наблюдается уменьшение количества митохондриальной ДНК в гепатоцитах.

Алкогольный гепатит. При развернутой картине острого алкогольного гепатита гепатоциты находятся в состоянии баллонной и жировой дистрофии; практически обязательное присутствие последней послужило поводом для введения термина ォалкогольный стеатогепатит. Тельца Мэллори представляют собой при окраске гематоксилинэозином пурпурнокрасные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета. Тельца Мэллори характерны для алкогольного поражения печени, однако могут встречаться и при гепатитах другой этиологии. Имеется в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Типичным признаком является лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. В различной степени выражен внутрипеченочный холестаз.

Цирроз в начальной стадии обычно микронодулярный. Формирование узлов происходит относительно медленно вследствие ингибирующего действия алкоголя на регенерацию печени. В ряде случаев признаков выраженного сопутствующего воспаления не наблюдается, что позволяет предположить возможность развития цирроза через стадию перивенулярного фиброза. Характерно усиленное отложение железа в печени, обусловленное многими причинами: повышенным всасыванием в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом, портокавальным шунтированием. На поздних стадиях цирроз нередко приобретает черты макронодулярного, что ассоциировано с повышением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Основные клинические формы

Стеатоз печени у многих больных протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при обследовании. В других случаях пациенты указывают на анорексию, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастрии, тошноту. При пальпации печень увеличенная, гладкая, с закругленным краем. Биохимические показатели без существенных отклонений от нормы, при УЗИ выявляется характерная гиперэхогенная структура паренхимы печени. В сложных случаях диагноз подтверждается гистологически.

Острый алкогольный гепатит. Выделяют латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную формы. Необходимо помнить, что острый алкогольный гепатит нередко развивается после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени, что обусловливает суммирование симптоматики и значительно ухудшает прогноз.

Латентная форма, как следует из ее названия, не дает самостоятельной клинической картины и диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

Желтушная форма встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха; последняя не сопровождается кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна. Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствует о наличии фонового цирроза. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит, септицемия.

Холестатическая форма наблюдается в 513% случаев и сопровождается выраженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина схожа с отстрым холангитом.

Фульминантный гепатит отличается быстрым прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности. Смерть наступает обычно в состоянии печеночной комы.

Мелкокапельная жировая дистрофия мало отличается по клинической картине от тяжелого алкогольного гепатита. Кроме печеночной недостаточности, причинами смерти могут явиться жировая эмболия легких и гипогликемия.

Лабораторные показатели. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 1520×109/л, повышение СОЭ до 4050 мм/ч. Изменения красной крови обычно проявляются макроцитозом. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции, достигая особенно высоких показателей при холестатической форме (до 18 мг%). Активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом соотношение АСТ:АЛТ превышает 2. Многократно повышается активность глутамилтранспептидазы, при холестатической форме вместе с щелочной фосфатазой. Обычно значительно повышена концентрация IgA. При наличии цирроза и тяжелом течении алкогольного гепатита нарастают биохимические признаки печеночной недостаточности.

Для определения тяжести гепатита чаще всего используется т.н. коэффициент Мэддрей, вычисляемый как 4,6 x (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л. У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50%.

Хронический алкогольный гепатит выделяется не всеми авторами, однако, на наш взгляд, диагностика этой клинической формы АБП целесообразна у больных с нерезко выраженным цитолитическим и иммуновоспалительным синдромом, а также гистологическими признаками гепатита при отсутствии признаков цирротической трансформации.

Цирроз. Как отмечалось выше, формирование цирроза у больных АБП может происходить без стадии выраженного воспаления, и нередко диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации. Диспепсический синдром, появившийся на ранних стадиях, сохраняется и усиливается. При объективном исследовании обращают внимание выраженная гепатомегалия при умеренном увеличении селезенки, яркие телеангиэктазии, гинекомастия. Асцит появляется в среднем раньше, чем при вирусном циррозе. Энцефалопатия может носить смешанный характер. Постановке правильного диагноза помогает мультиорганное поражение, свойственное хронической интоксикации этанолом.

Диагностика

Важнейшая задача диагностики АБП тщательный сбор алкогольного анамнеза. Учитывая склонность пациентов скрывать злоупотребление спиртными напитками, для практического применения предложены анкеты, из которых наибольшей известностью пользуется CAGE (аббревиатура составлена по ключевым словам вопросов на английском языке):

Чувствовали ли Вы когданибудь необходимость сократить употребление спиртных напитков?

Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют Ваше злоупотребление спиртными напитками?

Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя?

Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема алкоголя?

Каждому положительному ответу на вопрос присваивается 1 балл. 2 и более набранных баллов указывают на скрытое пристрастие к алкоголю.

При объективном исследовании следует обращать внимание на т.н. ォалкогольные стигмыサ, к которым относятся расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных желез, атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек, чувствительная гепатомегалия. Мультиорганное поражение у алкоголиков включает периферическую полинейропатию, энцефалопатию, миокардиодистрофию, хронический панкреатит, нефропатию и другие нозологические формы.

Лабораторные показатели, характерные для АБП, приведены выше. Активность глутамилтранспептидазы обычно существенно превышает активность трансаминаз; особое диагностическое значение имеет ее резкое снижение на фоне абстиненции. В последние годы в качестве нового маркера алкогольной интоксикации предложен безуглеводистый трансферрин, повышение концентрации которого в крови происходит при регулярном приеме 60 г и более этанола в сутки.

Биопсия подтверждает наличие поражения печени и позволяет во многих случаях подтвердить его алкогольную этиологию. Серьезные трудности иногда возникают при дифференциальной диагностике с неалкогольным стеатогепатитом, развивающимся на фоне ожирения, диабета, илеоеюнального шунтирования, длительного парентерального питания, болезни Вильсона, абеталипопротеинемии, приема амиодарона, нифедипина, эстрогенов.

Лечение

Первым и обязательным условием является полное прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания почти неизбежно. Во многих случаях выполнение только этого условия приводит к обратному развитию патологических изменений в печени. При наличии наркологических показаний желательно включение пациента в одну из программ социальной реабилитации алкоголиков.

Диета. Учитывая сниженный нутритивный статус злоупотребляющих алкоголем лиц, важным компонентом лечения является адекватное поступление питательных веществ. Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием 1 г белка на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (в составе продуктов или мультивитаминных препаратов). При анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание. При легких и среднетяжелых формах АБП определенный эффект могут дать анаболические стероиды.

Кортикостероиды. Метаанализ 13 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований продемонстрировал клиническую эффективность кортикостероидов у больных тяжелым алкогольным гепатитом: 4недельный курс метилпреднизолона в дозе 32 мг в сутки почти вдвое снижает летальность больных в течение 1 месяца при значении коэффициента Мэддрей > 32. Влияние стероидной терапии на выживаемость сохраняется в течение года и нивелируется на протяжении 2 лет, что связано преимущественно с прогрессированием фонового цирроза печени.

Эссенциальные фосфолипиды получили наибольшее распространение для лечения хронических форм АБП. Механизмы их действия достаточно разнообразны и включают, помимо восстановления структуры клеточных мембран, нормализацию молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцию активности различных ферментных систем, антиоксидантные и антифибротические эффекты. На фоне применения фосфолипидов быстрее купируются ォсиндром правого подреберья и диспепсический синдром, нормализуются размеры печени, снижается активность трансаминаз и глутамилтранспептидазы.

Panos и соавторы (1990) сообщили о результатах плацебоконтролируемого исследования 104 больных острым алкогольным гепатитом, в котором выживаемость в группе, получавшей эссенциальные фосфолипиды, была существенно выше, чем в контрольной (69% и 49% соответственно).

Пропилтиоурацил уменьшает гипоксическое повреждение печени, возникающее на фоне хронической алкогольной интоксикации, что побудило к попыткам использования его для лечения АБП, в основном на стадии цирроза. Получены данные об улучшении биохимических показателей и прогноза преимущественно у больных, прекративших или сокративших употребление спиртных напитков.

Имеются указания на улучшение клиникобиохимической и гистологической картины на фоне применения у больных АБП урсодезоксихолевой кислоты, что, вероятно, связано не только с ее антихолестатическим эффектом, но и с подавлением секреции провоспалительных цитокинов. Получены сведения о повышении выживаемости больных компенсированным и субкомпенсированным циррозом при применении Sаденозилметионина.

При развитии цирроза основные усилия должны быть сосредоточены на профилактике и лечении его осложнений (кровотечения из варикозных вен пищевода, асцита, печеночной энцефалопатии). В качестве условия для выполнения трансплантации печени большинством центров рассматривается не менее чем 6месячная абстиненция, хотя, по последним сведениям, достоверные различия по выживаемости в посттрансплантационном периоде между пациентами, продолжающими и прекратившими прием алкоголя, отсутствуют.

Прогноз

Прогностическое значение при АБП имеет преимущественно скорость развития и прогрессирования цирроза, за исключением случаев тяжелого острого алкогольного гепатита, прогностические критерии которого изложены выше. Алкогольный цирроз развивается обычно медленно, и прогноз при нем значительно лучше, чем при других формах циррозов. Так, среди лиц, употребляющих около 160 г этанола в день, цирроз формируется в среднем через 21 год. Естественно, что существенное влияние на прогноз оказывает прекращение или продолжение употребления алкоголя после установления диагноза АБП. К неблагоприятным гистологическим прогностическим признакам относятся внутрипеченочный холестаз и перивенулярный фиброз.

Наихудший прогноз у больных с острым алкогольным гепатитом, развившимся на фоне цирроза: средняя летальность среди госпитализированных больных достигает 50%. Существенно ухудшает выживаемость больных АБП сопутствующая инфекция вирусами гепатитов В и С, в том числе за счет повышения риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Наличие жировой дистрофии печени на выживаемость больных не влияет, однако при продолжении приема алкоголя имеется высокая вероятность прогрессирования заболевания со всеми вытекающими последствиями.

Литература:

1. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени. Бол. орг. пищевар. 2001; 3 (1): 1618.

2. Достижения в лечении хронических заболеваний печени с применением эссенциальных фосфолипидов. Материалы симпозиума 12 апреля 1997 г. Под ред. В.Т. Ивашкина. 1997; 10 с.

3. Abittan C., Lieber C. Alcoholic liver disease. Clin. Perspect. in Gastroenterol. 1999; Sept.Oct.: 25763.

4. Achord J.L. Review and treatment of alcoholic hepatitis: a metaanalysis adjusting for confounding variables. Gut 1995; 37: 1138.

5. Bosron W.F., Ehrig T., Li T.K. Genetic factors in alcohol metabolism and alcoholism. Sem Liver Dis 1993; 13: 12638.

6. Chedid A., Mendenhall C.L., Moritz T.E. Cellmediated hepatic injury in alcoholic liver disease. Gastroenterology 1993; 105: 25460.

7. French S.W., Nash J., Shitabata P. et al. Pathology of alcoholic liver disease. Sem Liver Dis 1993; 13: 15464.

8. Lieber C.S. Alcohol and the liver: 1994 update. Gastroenterology 1994; 106: 108599.

9. Mioni D., Burra P., Pujatti A. et al. Carbohydrate deficient transferrin (CDT) levels in alcohol abusers with and without severe liver disease. Gut 1997; 43(1): A181.

10. Orrego H., Blake J.E., Blendis L.M. et al. Longterm treatement of alcoholic liver disease with propylthiouracil. Part 2: Influence of dropout rates and of continued alcohol consumption in a clinical trial. J Hepatol 1994; 20: 3439.

11. Plevris J.N., Hayes P.C., Bouchier I.A.D. Ursodeoxycholic acid in the treatment of alcoholic liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991; 3: 6536.

12. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary system// 10 ed., Blackwell Science, 1997, P. 30915.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

www.medcentre.com.ua

Важно знать!
Гепатит лечится простым народным средством, просто утром натощак... Читать далее »