Сладж в желчном пузыре

Билиарный сладж (от латинского «biliaris» – желчный и английского «sludge» – грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь) – это выявляемая при ультразвуковом исследовании (УЗИ) неоднородность (взвесь) желчи в желчном пузыре (и желчевыводящих путях) в виде:

которая (взвесь) обусловлена образованием суспензии, состоящей из жидких кристаллов холестерина, пигментных кристаллов, солей кальция в смеси муцина и белка, продуцируемой слизистой оболочкой желчного пузыря (муцин-гликопротеиновый гель являющийся главным фактором образования взвеси, вследствие нуклеации кристаллов холестерина). Таким образом, билиарный сладж это ультразвуковой феномен, который возникает в том случае, если имеется застой желчи.

Факторы риска. Известен целый ряд факторов риска образования билиарного сладжа:

беременность: многочисленные исследования показали, что у 25 — 30 % женщин в течение беременности образуется сладж в желчном пузыре, а у 2,5 % формируются камни; причиной метаболических нарушений, ведущих к дестабилизации биохимического состава желчи в этих случаях, является повышение уровня эстрогенов в крови; кроме того, в последнем триместре беременности в результате давления увеличенной матки на органы брюшной полости снижается сократительная функция желчного пузыря ( читать статью: Внутрипеченочный холестаз беременных);

прием пероральных контрацептивов, а также эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы усиливает литогенные (камнеобразующие) свойства желчи, вызывает гипотонию желчного пузыря, снижает выработку желчных кислот, которые обладают кроме желчегонных и защищающих печень свойств иммуномодулирующим действием, а также уменьшают образование камней в желчном пузыре и снижают содержание холестерина;

прием препаратов кальция при лечении остеопороза у женщин в менопаузе;

лекарственные средства: октреотид приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности желчного пузыря и формированию билиарного сладжа и желчных камней; цефтриаксон увеличивает риск образования билиарного сладжа в том случае, когда уровень насыщения его в желчи превышает допустимый — цефтриаксон соединяется с кальцием, образуя нерастворимую соль; прием препаратов, понижающих уровень липидов в крови (наиболее изучен клофибрат), снижает секрецию желчных кислот, увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи;

наркомания (например, при длительном приеме морфина спазм сфинктера Одди и нарушение оттока желчи могут быть причинами формирования билиарного сладжа).

Клиника (клиническое и прогностическое значение билиарного сладжа). Во врачебной среде существует неоднозначность взглядов на клиническое значение и прогноз билиарного сладжа в виде двух точек зрения: с одной стороны, представляется, что это транзиторное состояние, не требующее лечения, с другой – это начальная стадия желчно-каменной болезни (ЖКБ), характеризующаяся повышением литогенности желчи и снижением сократительной способности желчного пузыря. Компромиссным является мнение, определяющее билиарный сладж как доброкачественное и обратимым состояние, но в некоторых случаях являющееся причиной ряда заболеваний и их осложнений.

Билиарный сладж клинически проявляется у большинства пациентов в виде боли и/или симптомов билиарной диспепсии (и только лишь примерно в 20% случаев билиарного сладжа не удается выявить каких-либо жалоб). Причем следует отметить, что билиарный сладж имеет более яркую клиническую картину по сравнению с холецистолитиазом (ЖКБ). Это обусловлено следующими факторами:

во-вторых, сократительная функция желчного пузыря при билиарном сладже, как показали исследования, страдает меньше, чем при холецистолитиазе, что способствует постоянной элиминации билиарного сладжа и возникновению болей.

В зависимости от причины, вызвавшей боли, различается и ее характер. Боли могут возникать спонтанно или усиливаться постепенно, продолжаться в течение нескольких минут или часов, сохраняться длительно или рецидивировать с различной периодичностью, быть локализованными (в правом подреберье) или распространенными. Кроме того, тесная анатомо-функциональная взаимосвязь билиарной системы с органами гастро-панкреато-дуоденальной зоны и их вовлечение в патологический процесс при билиарном сладже обусловливает смешанный характер боли и сочетание ее с другой симптоматикой желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, изжогой, чувством переполнения в желудке, поносами, запорами и т.д. Также следует учитывать, что длительная персистенция билиарного сладжа способствует формированию различных осложнений (см. далее) и обусловливает дополнительный полиморфизм клинической картины.

Таким образом, специфической картины при билиарном сладже не существует. При самостоятельном его течении наиболее частыми симптомами является боль, однако у части больных она может отсутствовать. Сочетание билиарного сладжа с билиарными дисфункциями существенно может менять клиническую симптоматику, а осложнения, развивающиеся при длительной персистенции билиарного сладжа, в большинстве случаев проявляются клиникой этих осложнений (описано несколько вариантов течения билиарного сладжа: самопроизвольное исчезновение, формирование желчных камней, развитие острого холецистита, «отключенного» желчного пузыря, гнойного холангита, значительно реже — билиарнозависимого панкреатита, вследствие развития рубцового сужения дистальных отделов холедоха и сфинктера Одди).

Диагностика. Основным методом диагностики билиарного сладжа является ультразвуковое исследование — трансабдоминальная ультрасонография (ТУС), которая позволяет судить об эхооднородности желчи. Исследование проводят в положении больного на спине, левом боку и после перемены положения, что дает возможность более четко судить о наличии макроскопически видимых изменениях в пузырной желчи.

Терапия. Все пациенты с билиарным сладжем нуждаются в наблюдении и терапии. Основные задачи терапии больных:

Диетотерапия билиарного сладжа. Поскольку главной составной частью желчных камней является холестерин, необходимо уменьшить энергетическую ценность рациона – в основном за счет насыщенных жиров (сало, сливочное масло, сыры, жирный майонез, сливки и т. д.), легко-усваиваемых углеводов. Важно ограничить введение холестерина путем уменьшения потребления холестерин-содержащих продуктов (яичный желток, печень, жирные сорта мяса, рыбы и т. д.). Следует ограничивать мучные и крупяные блюда. Необходимо повышенное введение в организм витамина А. Снижению концентрации желчи способствует употребление достаточного количества жидкости, рекомендуется щелочная минеральная вода.

Что может указывать на заболевание

Невзирая на то, что современная медицина ушла далеко вперёд от первоначальных своих проявлений, даже опытным специалистам не всегда удаётся вовремя и точно продиагностировать некоторые заболевания. Например, если упустить из виду билиарный сладж, это приведёт к развитию жёлчно-каменной болезни. Поэтому при обращении пациента, чтобы исключить/подтвердить не только это, но и любое другое заболевание врач назначает ряд анализов, которые смогут достоверно показать картину состояния организма на данный момент.

Кроме этого, каждый из нас должен быть также очень внимателен сам к себе и замечать различные изменения в своём организме. Если вас ежедневно беспокоят одни и те же симптомы (головная боль, сердечная, абдоминальная, случаются головокружения, тошнота и т.д.), обязательно вызывайте специалистов или обращайтесь в ближайшую поликлинику.

Но что же такое сладж синдром? Чтобы ответить на этот вопрос, мы обратились к медицинскому справочнику, к отором давалось такое объяснение этому термину:

Сладж синдром – это неоднородность жёлчи или её застой в жёлчном пузыре, в которой чаще всего наблюдаются образования (соли кальция, кристаллы холестерина и белок), выявляющиеся при эхографическом/УЗИ исследовании.

Данный синдром, если вы внимательны к себе, можно заподозрить по таким признакам:

боль в подреберье (в основном проявляется с правой стороны). Интенсивность различная: то усиливается после еды, то бывает приступообразной, то давящей и постоянной.
снижается аппетит.
часто после приёма пищи наступает рвота, иногда с примесью желчи.
в течение дня не прекращается тошнота или изжога.
нарушается стул.

Что влияет на возникновение сладж синдрома

Как и в случае со многими болезнями, которые постоянно прогрессируют и атакуют наш организм, сладж синдром может возникать из “неоткуда” , т.е. как самостоятельное заболевание. Во втором случае, он проявляется на фоне других болезней (алкогольный панкреатит, быстрое снижение веса). При этом учёные выявляют ряд причин, которые могут спровоцировать застой жёлчи. К ним относятся:

резкое снижение потребления жира с пищей (постоянные диеты), который стимулирует отток жёлчи.

различные операции на ЖКТ, кишечнике или трансплантация органов.
воспаление печени или алкогольный цирроз.
наследственные заболевания в частности серповидно-клеточная анемия.
приём антибиотиков или препаратов, которые влияют на деление клеток.
панкреатит, связанный с алкогольной зависимостью.
сочетание патогенных факторов (заболевание нескольких органов одновременно (печень, поджелудочная железа)).
удаление камней из жёлчных путей методом их дробления (ударно-волновая литотрипсия).
введение питательных веществ парентеральным путём.
сахарный диабет.

Помимо этого, дополнительными факторами риска, влияющие на возникновение сладж синдрома являются: пол (чаще заболевание встречается у женщин особенно в третьем триместре), возраст (люди старше 55 лет более подвержены риску проявления данного заболевания), наследственные факторы, ожирение, характер питания (отсутствие в рационе питания овощей, фруктов, круп, а преобладание копчёной пищи и мучных изделий).

01 Сущность патологии

Билиарный сладж — это плотный осадок (взвесь) в желчном пузыре, образованный в результате застоя желчи. Эта патология также имеет название сладж-синдром, а определяется он при проведении УЗИ, т.к. обладает выраженой эхогенностью. Большинство специалистов считает, что такой осадок часто становится очагом зарождения камней с провоцированием желчнокаменной болезни.

Образуется взвесь путем выпадения твердых кристаллов на стенки желчного пузыря при продолжительном застойном явлении. В образующийся остаток входят такие ингредиенты: холестерин, кальциевые соли, муцин, желчные пигменты, кислоты и белки в разной комбинации, что порождает формирование взвеси разного состава. Если не принимаются меры по выведению кристаллов, то осажденные хлопья постепенно накапливаются, образуя твердый сухой осадок.

Развитие сладж-синдрома приводит к таким нарушениям в желчном содержимом пузыря, как:

появление мельчайших частиц в виде песка;
расслоение жидкости;
формирование твердых сгустков на стенках со способностью сдвигаться при перемещении тела;
уплотнение всей желчной массы.

02 Этиология болезни

Этиологический механизм зарождения билиарного сладжа связан с возникновением застоя желчи и изменением ее состава, а именно чрезмерным насыщением желчи холестерином, ухудшением моторики желчного пузыря, дисбалансом активности пронуклеирующих (гликопротеины, иммуноглобулины, билирубин, фосфолипаза) и антинуклеирующих факторов (желчные кислоты, аполипопротеины, лецитин, ацетилсалициловая кислота).

Выделяются следующие провоцирующие причины:

чрезмерно активные «голодные» диеты и резкое похудение;
оперативное лечение желудочно-кишечных патологий;
наследственная анемия серповидно-клеточного типа;
последствия гепатита (холестаз);
злоупотребление алкоголем;
панкреатит;
патологии печени и поджелудочной железы;
водянка желчного пузыря;
продолжительное парентеральное кормление;
сахарный диабет;
прием ряда медикаментозных препаратов (цефалоспоринов, средств на основе кальция, противозачаточных средств, липолитиков, некоторых антибиотиков).

Отдельно отмечаются факторы, повышающие риск болезни:

женский пол, особенно во время беременности;
наследственный фактор;
избыточная масса тела;
неправильное питание с повышенным употреблением жирных и копченых продуктов, хлебобулочных и макаронных изделий.

У ребенка сладж часто обусловлен физиологической желтухой, которая нередко наблюдается у младенцев от рождения. Взвеси в этом случае порождает билирубин, вырабатываемый в повышенном количестве. Риск патологии повышается при неправильном кормлении, особенно когда пища не соответствует возрасту ребенка. У школьников болезнь провоцируется повышенными психологическими нагрузками на занятиях, а также увлечением чипсами и другой нездоровой пищей.

03 Патогенез заболевания

Развитие патологии идет по типу холелитиаза, когда существенно снижается значение холатохолестеринового коэффициента и повышается индекс холестеринового насыщения желчи, т.е. существенно изменяется соотношение холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Активизация формирования сладжа во многом обуславливается гипотонией моторики желчного пузыря и гипертрофированным тонусом сфинктера Одди. В патогенезе синдрома можно выделить несколько характерных этапов:

чрезмерное накопление в желчи холестерина;
нуклеацию и преципитацию кристаллического холестерина;
объединение кристаллов в микролиты и их постепенный рост.

Билиарный сладж классифицируется по ряду параметров своего развития. Прежде всего различается первичная (самостоятельное развитие) и вторичная (протекает на фоне других патологий) форма. По составу осадка принято такое разделение:

сладжи на основе кристаллизованного холестерина;
взвеси с преобладанием кальциевых соединений;
билирубиновые осадки.

Образующийся желчный осадок может иметь разную консистенцию и структуру. Различаются такие сладжи:

1. Микролитиаз. Мелкие частички, находящиеся в форме взвесей и способные перемещаться при изменении положения тела человеком.
2. Сгустки желчи. Имеют консистенцию густой замазки разной плотности и способны к самостоятельному перемещению в полости желчного пузыря.
3. Смешанный тип. Наличие обоих предыдущих вариантов одновременно.

04 Симптоматические проявления

Почти каждый пятый случай билиарного сладж-синдрома развивается без заметных проявлений, что затрудняет определение патологии. В остальных случаях сладж-синдром проявляет признаки, близкие к холециститу в хронической форме.

Для рассматриваемой патологии характерны такие симптомы:

1. Болевые ощущения вызываются в результате раздражения слизистой оболочки. Наиболее чувствительные боли возникают при перемещении взвеси в полости пузыря. Характер болевого синдрома может быть ноющим, постоянным или острым, приступообразным. Основная локализация — область подреберья, справа.
2. Признаки общей интоксикации организма: субфебрильное повышение температуры, общая слабость и быстрая утомляемость, головная боль и головокружение.
3. Желтуха. Желтизна кожного покрова и слизистой глаза становится следствием нарушения желчного оттока.
4. Метеоризм. Данный симптом появляется при присоединении к патологии воспалительной реакции поджелудочной железы.
5. Диспепсические признаки: тошнота, рвота, изжога, нестабильность стула. Такие симптомы появляются в результате дефицита желчи в кишечнике, что нарушает пищеварительный процесс.

В чем опасность развития билиарного сладжа? Непринятие своевременных мер или неправильное лечение может привести к ряду серьезных осложнений. Прежде всего, сладж-синдром считается начальной стадией желчнокаменной болезни, и в большинстве случаев запущенный процесс ведет к образованию камней в желчном пузыре. Кроме того, патология может привести к возникновению хронических воспалительных процессов в поджелудочной железе (панкреатит), в желчном пузыре (холецистит), в желчевыводящих путях (холангит).

05 Методы диагностики

Диагностирование и лечение билиарного сладж-синдрома обеспечивает врач-гастроэнтеролог. Основная его задача — выявить болезнь на ранней стадии, когда еще не произошли структурные нарушения и не развились осложняющие факторы. Диагноз ставится по результатам УЗИ желчного пузыря. Такие исследования могут дать следующие характерные признаки:

эхонеоднородная желчная масса со сгустками, имеющими четкие границы;
гиперэхогенные мелкие частицы в виде взвеси;
подвижные сгустки с четким контуром.

После выявления эхогенных осадков в желчном пузыре проводятся уточняющие исследования. Применяются следующие основные методики:

биохимический анализ крови на выявление уровня холестерина, билирубина, трансаминазы;
анализ желчи с определением клеточного и биохимического состава;
компьютерная томография и МРТ.

Желчь для анализа отбирается путем дуоденального зондирования.

06 Лечебные мероприятия

Лечение билиарного сладж-синдрома проводится комплексным методом и решает такие задачи:

выведение взвесей и осадков;
нормализацию состава и консистенции желчи;
восстановление всех функций желчного пузыря, в т.ч. его моторику;
устранение болевого синдрома и других симптомов;
недопущение осложнений.

Консервативное лечение основывается на таких важных элементах: диетотерапия, обеспечение оптимального питьевого режима и медикаментозная терапия. Достаточно популярны народные средства. При необходимости может осуществляться оперативное вмешательство.

07 Принципы диетотерапии

Диетическое питание является необходимым элементом лечения рассматриваемой патологии.

При соблюдении диеты прописывается стол №5, причем рекомендуется частое (5-6 раз в сутки) питание дробного типа. В приготовлении пищи преобладает парение, варка, тушение. Полностью исключается жарка.

При наличии сладжа следует исключить употребление таких продуктов, как:

сдобы и изделия из теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки);
животные жиры и сало;
крутые мясные, рыбные, грибные бульоны;
щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;
мясо и рыба жирных сортов;
яичница и яйца вкрутую;
маринады, консервы, копчения, икра;
горчица, перец, хрен;
клюква, кислые фрукты и ягоды;
мороженое, кремы, шоколад;
кофе, какао, холодные и газированные напитки;
алкоголь.

Рекомендуется вводить в рацион такие продукты:

некислые фруктовые, овощные и ягодные соки, компоты, кисели, некрепкий чай, кофе с молоком;
хлебные изделия и печенье из несдобного теста;
творог, сметана пониженной жирности в ограниченном количестве, сыры нежирных сортов;
супы на овощном отваре с овощами, крупами, макаронными изделиями;
сливочное и растительное масло в количестве не более 55-60 г в сутки;
нежирные сорта мяса и рыбы, отварные или запеченные после варки;
каши;
овощи, зелень;
куриные яйца в виде омлета или всмятку (не более 1 штуки в сутки);
сладкие фрукты и ягоды;
сахар, варенье, мед.

Важное условие, которое необходимо соблюдать при проведении курса лечения, — оптимизация режима питья. При билиарном сладж-синдроме устанавливается усиленный питьевой режим. Объем необходимой жидкости рассчитывается исходя из условия: 35-40 мл на 1 кг массы тела. Следует учитывать, что жидкость способствует выведению взвесей.

Что такое сладж?

При синдроме сладжа в желчном пузыре наблюдаются застойные процессы с образованием внутри органа взвесей, которые могут иметь различный состав. Опасность синдрома заключается в его бессимптомном протекании.

Часто патологический процесс в желчном пузыре обнаруживают случайно, во время обследования методом УЗИ.

Сладж-синдром, или билиарный сладж является тревожным сигналом о начале развитии желчнокаменной болезни.

Симптомы

На начальной стадии образования какие-либо симптомы отсутствуют.

Тем не менее, заподозрить о наличии патологического процесса в организме можно по таким признакам:

Ухудшение аппетита.
Нарушение стула.
Приступы тошноты или рвоты. Возникновение последней может быть обусловлено нарушением режима питания и употреблением противопоказанных продуктов.

Особенность болей заключается в их неинтенсивном проявлении. Иногда они усиливаются после еды, иногда — беспокоят постоянно. При этом характер болей может быть приступообразным, давящим или как бы тянущим.

Формы

Различают несколько форм сладжа. Все они классифицируются в зависимости от состава взвеси, находящейся в пузыре, характера этого состава, а также принципа развития патологии.

Характер состава взвеси

Микролитиаз — при данной форме в желчном обнаруживают небольшие частички, которые смещаются при поворотах положении тела больного в процессе обследования.
Замазкообразная желчь, формирующаяся в сгустки.
Смешанная форма сгустков с микролитиазом.

Состав взвеси

В содержимом желчного пузыря могут быть обнаружены:

Холестериновые кристаллы.
Кальциевые соли.
Муцин.
Желчные белки.
Билирубиновые пигменты.

Механизм развития

Различают первичную и вторичную формы сладж-синдрома.

Первичная развивается как самостоятельная болезнь, при которой отсутствуют какие-либо сопутствующие заболевания.
Развитие вторичного обусловлено наличием у пациента других болезней или состояний, к примеру, алкогольный панкреатит, резкое похудение, камни в желчном.

Причины

Образование сладжа обусловлено продолжительным застоем желчи в пузыре. Это состояние вызывают самые разные причины.

Холецистит

Сегодня холецистит, который протекает хронически, наблюдается у очень многих людей. Особенность хронической формы болезни заключается в вялом, практически незаметном протекании воспалительного процесса.

Поражение стенок желчного приводит к их утолщению и замедлению эвакуации желчи.

Это становится причиной застоя желчи и образования билиарного сладжа. Из-за хронического протекания хронического холецистита в периоды ремиссий возможно полное исчезновение осадка в полости пузыря.

Обострение заболевания вызывает повторное образование взвеси.

Беременность

Согласно статистике 200% всех беременных женщин страдают этим заболеванием. Причиной тому служит поднятие матки и сдавливание внутренних органов. У некоторых женщин при этом снижается моторика желчного пузыря.

После рождения ребенка его функция восстанавливается, вследствие чего происходит выведение осадка из организма естественным путем.

Прием лекарств

Некоторые лекарственные средства способствуют чрезмерному насыщению желчи холестерином. Это вызывает сгущение желчи и образование осадка на дне пузыря.

Злоупотребление диетами

Когда в организм поступает недостаточное количество питательных веществ, происходит изменение работы внутренних органов. Моторика желчного ослабевает, и возникает застой желчи. На фоне этого зачастую формируется билиарный сладж.

Существуют также и друге причины возникновения сладжа. Так, его может спровоцировать операция по дроблению камней в желчных протоках, сахарный диабет, хирургическое лечение кишечника, ЖКТ, трансплантация органов, наследственность.

Методы диагностики и терапии

Основной метод обнаружения осадка — УЗИ. Главными показаниями к обследованию пациента служат болезненные ощущения в животе, а также анализы печеночных проб и крови.

Методику лечения врач подбирает в зависимости от тяжести состояния больного. Лечение проводят при помощи следующих методов:

Диета без применения каких-либо лекарственных препаратов.
Медикаментозная терапия, при которой назначаются препараты с урсодезоксихолевой и желчной кислотами. Эти лекарственные средства имеют гетатопротекторное действие и способствуют выведению токсинов из клеток печени, что предотвращает образование взвеси. При наличии существенных болей пациентам назначают спазмолитики.
К хирургической операции прибегают при возникновении угрозы жизни, вызванной острым панкреатитом, желчной коликой, холестазом, холециститом.

Причины сладж-синдрома.

Быстрое похудание, диеты (так как при этом резко снижается поступление жира с пищей, который стимулирует желчеотток, в результате чего создаются условия для образования сладж-синдрома).
Операции на желудке, кишечнике.
Прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатиков (препаратов, останавливающих деление клеток), антибиотиков (антибактериальных препаратов для лечения инфекций), препаратов кальция и др.).
Серповидно-клеточная анемия (наследственное (передается от родителей к детям) заболевание, при котором нарушается строение белка гемоглобина, в результате которого он приобретает характерную форму серпа; при этом заболевании функции гемоглобина (перенос кислорода) нарушаются).
После трансплантации костного мозга, почек, печени и др. органов.
Холестаз у больных с гепатитами — воспалениями печени (вирусными, алкогольными), алкогольным циррозом печени (заболеванием, связанным с замещением нормальной ткани печени грубой соединительной тканью).
Алкогольный панкреатит (воспаление поджелудочной железы), возникает примерно у 1/3 больных.
Панкреатит, не связанный с употреблением алкоголя (идиопатический).
При сочетании патологий (заболеваний) — например, печени, поджелудочной железы и др.
После удаления желчных камней методом ударно-волновой литотрипсии (метод разрушения (дробления) и удаления камней из желчного пузыря и желчных путей).
На фоне желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре).
Цирроз печени (замещение нормальной ткани печени грубой соединительной тканью).
Водянка желчного пузыря (закупорка пузырного протока камнем или его рубцовое сужение вплоть до облитерации (полного закрытия) просвета).
Длительное парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ).
Сахарный диабет (заболевание, возникающее из-за дефицита гормона инсулина (гормона поджелудочной железы, основной эффект которого заключается в снижении уровня глюкозы (сахара) в крови)).
Серповидно-клеточная анемия (наследственное заболевание, при котором нарушается строение белка гемоглобина, в результате которого он приобретает характерную форму серпа; при этом заболевании функции гемоглобина (перенос кислорода) нарушаются).
После приема некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков (антибактериальных препаратов для лечения инфекций)).

Выделяют также факторы риска развития сладж-синдрома:

пол (чаще наблюдается у женщин);
возраст (старше 55-60 лет);
наследственность;
ожирение;
характер питания (преобладание в рационе жирных, копченых продуктов, хлебобулочных, макаронных изделий и др.).