Удаление камней из желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь – достаточно распространенная патология, которой страдают около 10% взрослого населения в России, Западной Европе и США, а в возрастной группе старше 70 лет этот показатель доходит до 30%. Встречается она преимущественно в промышленно развитых странах, где люди в большом количестве употребляют пищу, богатую животными белками и жирами. Согласно данным статистики, у женщин холелитиаз диагностируется в 3-8 раз чаще, чем у мужчин.

Желчный пузырь – это орган, прилегающий к печени и выполняющий роль резервуара для хранения желчи, которая продуцируется печенью. Желчь необходима для полноценного переваривания пищи и имеет сложный состав. Её основные компоненты – холестерин и билирубин (пигмент, производимый печенью). К основным причинам ЖКБ относят повышенное содержание холестерина в составе желчи, нарушения её оттока и застой, а также инфицирование желчного пузыря.

При длительном застое желчи холестерин выпадает в осадок, что постепенно приводит к образованию микроскопических элементов («песка»), которые со временем увеличиваются в размерах и соединяются в более крупные образования (конкременты).

Величина желчных камней варьируется в очень широких пределах, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В некоторых случаях один камень может занимать всю полость растянутого жёлчного пузыря. Камни с диаметром 1-2 РјРј могут проходить по желчным протокам, наличие более крупных конкрементов приводит к появлению клинических признаков ЖКБ.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, но при возникновении резко выраженных клинических проявлений нередко приходится прибегать к экстренным мерам.

К типичным симптомам ЖКБ относятся внезапные приступы желчной (печеночной) колики, которые сопровождаются болями в правом подреберье, тошнотой, изжогой, рвотой, вздутием живота, повышением температуры, признаками желтухи.

Длительное протекание болезни приводит к сужению желчных протоков, инфицированию желчного пузыря и развитию хронических воспалительных процессов (холецистита, гепатита, панкреатита, дуоденита).

На сегодняшний день существуют следующие способы лечения ЖКБ:

Безоперационное удаление камней:

• Растворение медикаментозными препаратами;

• Дистанционная ультразвуковая литотрипсия;

Удаление с минимальной инвазивностью:

• Дробление камней лазером;

• Контактный химический литолиз;

Оперативное вмешательство:

• Лапароскопическое удаление камней из желчного пузыря;

• Эндоскопическая холецистектомия;

• Открытая полостная операция.

Стандарт ведения пациентов с ЖКБ в настоящее время заключается в следующем:

При обнаружении камней анализируется их состав. По химическому составу различают холестериновые, известковые, пигментные и смешанные конкременты. Холестериновые камни пытаются растворить при помощи препаратов желчных кислот (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой). Более радикальным методом является дробление камней с помощью ультразвука или лазера и последующее растворение их мелких частиц и «песка» кислотами.

Однако основным методом лечения ЖКБ до сих пор является холецистектомия (удаление желчного пузыря вместе с камнями). При этом полостные операции постепенно уступают место эндоскопическому удалению.

Содержание статьи:

• Медикаментозное растворение камней
• Дробление камней ультразвуком
• Дробление камней лазером
• Контактный химический холелитолиз
• Лапароскопия
• Полостная открытая операция
• Почему нельзя удалять желчный пузырь?
• Что желательно исключить из рациона?

Медикаментозное растворение камней

Растворению поддаются только холестериновые камни диаметром до 2В СЃРј (на известковые и пигментные камни этот способ не действует). С этой целью применяются аналоги желчных кислот Урсосан, Хенофальк, Урофальк, Хенохол и др.

Параллельно может проводиться стимуляция сократительной функции желчного пузыря и выработки желчи с помощью Аллохола, Холосаса, Зиксорина, Лиобила.

Противопоказания:

• Различные сопутствующие заболевания ЖКТ (язва, гастрит) и почек;

• Прием оральных контрацептивов, содержащих эстрогены;

• Ожирение;

• Беременность.

Недостатки:

• Высокая частота рецидивов (10-70%), так как после прекращения приема препаратов уровень холестерина в желчи снова повышается;

• Большая продолжительность курса лечения (от 6 месяцев до 3 лет);

• Такие побочные эффекты, как диарея (10% случаев), изменения печеночных проб (АЛТ и АСТ);

• Высокая стоимость препаратов.

По теме: Препараты для растворения камней в желчном пузыре

Дробление камней ультразвуком

Этот метод основан на измельчении камней под воздействием высокого давления и вибрации регенерируемой ударной волны. Ультразвук разрушает камни и дробит их на более мелкие частицы с размерами, не превышающими 3 РјРј, которые в дальнейшем выводятся по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку. Ультразвуковая литотрипсия подходит пациентам, у которых обнаружено небольшое количество (до 4 штук)  довольно крупных холестериновых камней (до 3 СЃРј в диаметре), без известковых примесей в их составе.

Противопоказания:

• Нарушения свертываемости крови;

• Хронические воспалительные заболевания ЖКТ (холецистит, панкреатит, язва);

• Беременность.

Недостатки:

• Возможная закупорка желчных протоков в результате вибрации;

• Повреждение стенок желчного пузыря острыми краями фрагментов камней.

Дробление камней лазером

Доступ к желчному пузырю осуществляется через прокол на передней брюшной стенке. Лазерный луч подводится непосредственно в зону воздействия и расщепляет имеющиеся камни. Длительность процедуры – не более 20 минут.

Противопоказания:

• Вес пациента превышает 120 РєРі;

• Возраст старше 60 лет;

• Тяжелое общее состояние.

Недостатки:

• Вероятность ожога слизистой оболочки, который в дальнейшем может привести к развитию язвы;

• Травмирование стенок желчного пузыря острыми краями камней и обструкция желчных протоков;

• Потребность в наличии специального оборудования.

Контактный химический холелитолиз

Этот метод был разработан в рамках современной тенденции развития органосохраняющих способов лечения. С его помощью растворяются не только холестериновые камни, но и любые другие виды камней. Размеры и количество камней также не имеют значения. Данный метод может использоваться на любой стадии заболевания, и, в отличие от двух предыдущих, не только при бессимптомном течении болезни, но и при наличии её выраженных клинических признаков.

Его суть состоит в следующем: пациенту через кожу и печень под контролем УЗИ вводится в желчный пузырь тонкий катетер, по которому капельно вводят специальный препарат растворяющие камни. Эффективность метода составляет 90%.

В качестве препарата обычно используется метилтретбутиловый эфир, который является сильным органическим растворителем. Доказано, что желчный пузырь устойчив к цитотоксическому действию метилтретбутилового эфира.

Недостаток метода — Инвазивность.

Лапароскопия

Лапароскопия выполняется под общим наркозом. Камни удаляются с помощью троакар (металлических проводников), которые вводятся в разрезы на брюшной полости. Брюшина заполняется углекислым газом, в один из разрезов вводится трубка аппарата для передачи изображения на экран монитора. Ориентируясь на изображение, врач находит и вынимает камни. После окончания операции на протоки и сосуды желчного пузыря накладываются скобы. Длительность операции около часа, пребывание в стационаре – 1 неделя.

Показанием к лапароскопии является калькулезный холецистит.

Противопоказания:

• Ожирение;

• Слишком большие размеры камней;

• Наличие спаек после хирургических вмешательств;

• Абсцесс желчного пузыря,

• Заболевания сердца и дыхательной системы.

Холецистэктомия

И лапароскопия, и лапаротомия подразумевают в данном случае удаление самого желчного пузыря. Оперативное лечение показано при крупных размерах камней и частых рецидивах, которые сопровождаются сильными болевыми приступами, высокой температурой и различными осложнениями.

Лапароскопическая холецистэктомия

При лапароскопической холецистэктомии желчные камни удаляются вместе с пузырем через маленький разрез диаметром до 1,5 СЃРј на передней поверхности живота. Всего выполняется 3-4 таких разреза. Через другой разрез вводится лапароскоп (небольшая трубка с видеокамерой) для контроля проведения операции. Преимуществами лапароскопии перед полостной операцией являются короткий восстановительный период, отсутствие заметных шрамов и более низкая стоимость.

Полостная открытая операция

Открытая холецистэктомия проводится при наличии в желчном пузыре камней очень больших размеров, а также при разного рода осложнениях ЖКБ и воспалительных процессах во внутренних органах. При открытой операции жёлчный пузырь удаляется через разрез в 15-30 см, идущей от правого подреберья до пупка.

Недостатки:

• Высокая степень инвазивности;

• Потребность в наркозе;

• Риск внутреннего кровотечения или инфицирования;Возможность летального исхода при экстренном оперативном вмешательстве.

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Почему нельзя удалять желчный пузырь?

Удаление желчного пузыря приводит к цепочке биохимических изменений, в процессе которых сбивается регуляция тока желчи. Нарушается моторика мышц двенадцатиперстной кишки, желчь приобретает более жидкую консистенцию и слабо защищает орган от патогенных микроорганизмов, которые начинают размножаться, разрушая нормальную микрофлору пищеварительных органов. В результате желчные кислоты сильно раздражают слизистые оболочки, что может привести к дуодениту (воспалению двенадцатиперстной кишки), а также гастриту, эзофагиту (воспалению слизистой кишечника), энтериту (воспалению тонкого кишечника), колиту.

Дополнительно возникают нарушения вторичного всасывания: обычно желчь используется 5-6 раз, совершая обороты между печенью и кишечником, а при отсутствии желчного пузыря желчные кислоты быстро выводятся, что отрицательно сказывается на процессе пищеварения.

После холецистэктомии пациенты часто жалуются, что боли в правом подреберье и в области печени сохраняются, часто появляется горечь во рту, пища имеет металлический привкус.

Хирургическая операция не устраняет симптомы желчнокаменной болезни. Камни после удаления желчного пузыря могут образовываться в желчных протоках, и возникает так называемый холедохолитиаз.

Удаление пузыря проводится из-за образования в нем камней, причиной появления которых является патологическое изменение химического состава желчи, а после проведения операции эта причина остается. Продолжается секреция «плохой» камнеобразующей желчи, количество которой увеличивается, что оказывает негативное влияние не только на состояние ЖКТ, но и на другие системы организма.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что неинвазивные и малоинвазивные методы могут использоваться в лечении молодых людей с начальными стадиями развития заболевания, камнями небольших размеров и с отсутствием серьезных противопоказаний. Однако и во всех остальных случаях следует помнить, что холецистэктомия – это последний выход, и прибегать к ней нужно тогда, когда все остальные методы оказались неэффективными.

По теме: 10 народных средств, как вывести камни из желчного пузыря

Что желательно исключить из рациона?

Состав рациона имеет большое значение при данном заболевании.

При камнях в желчном пузыре рекомендуется исключить из меню следующие продукты и блюда:

• Жирное мясо (свинина, баранина, говядина) и рыбу;

• Колбасы, копчености, соленья;

• Яйца;

• Сливочное масло;

• Бобовые, редьку, редис, баклажаны, огурцы, артишоки, спаржу, лук, чеснок;

• Жареные, кислые и острые блюда;

• Наваристые бульоны;

• Кофе, какао и алкоголь.

По теме: Диета при камнях в желчном пузыре, меню на неделю

Рекомендуется употреблять продукты, стимулирующие выведение излишков холестерина:

• Гречу и овсянку;

• Фрукты, овощи;

• Молоко и молочные продукты с жирностью не более 5%;

• Постное мясо и рыбу;

• Компоты, морсы, минеральную воду до 2 литров в день.

Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна, врач-гастроэнтеролог

Камни в желчевыводящих протоках печени образовываются при желчнокаменной болезни. Следует понимать, что желчнокаменная болезнь – это хроническая болезнь с нарушением нормального обмена желчных кислот и после удаления желчного пузыря с камнями (по медицинскому — холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита) сама желчнокаменная болезнь останется. Остается и нарушение обмена, которое приводит к образованию новых камней уже в магистральных желчевыводящих путях. Образующиеся камни блокируют нормальный желчеотток – глаза больного (белки глаз раньше всего) и затем кожа больного визуально приобретают желтоватый оттенок — желтеют, болит правый бок, моча темнеет до цвета «черного чая» или «темного пива», а кал, наоборот, становится светлым (до светло-серого оттенка) – развивается состояние, которое называется у врачей «механическая желтуха». Механической желтуха называется потому, что затруднение желчеоттока чисто механическое, т.е. имеется механическое препятствие для нормального тока желчи. Механической также называется желтуха, развивающаяся при опухолях желчных протоков или головки поджелудочной железы, когда опухоль сдавливает просвет желчного протока и блокирует нормальный механизм желчеоттока. Состояние опасно для организма и, если не предпринять соответствующих мер, приводит к смерти. Правильный диагноз в целом ряде случаев бывает сложен, так как нужно исключить еще и вирусные гепатиты, также протекающие с желтухой. Поэтому нужны грамотные хирурги и специалист УльтроЗвуковой диагностики выше среднего уровня, чтобы назначить нужные анализы, поставить верный диагноз и выбрать правильную операцию, которая исправит ситуацию, а не навредит больному.

Уже 10-20 лет как ушли в прошлое большие травматичные полостные операции по поводу желчных камней. На смену им пришла малотравматичная (по медицинскому – малоинвазивная) Эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатография (ЭРХПГ): процедура, которая сочетает возможности эндоскопического исследования специальным гибким эндоскопом-дуоденоскопом (наподобие инструмента, которым проводят гастроскопию) и рентгенологического обследования. Удаление камня из желчного протока или удаление камней из желчных протоков производится через рот. ЭРХПГ с удалением желчных камней в ЦКБ, как и в любом государственном мед. учреждении, проводит врач-эндоскопист или хирург, сертифицированный по гибкой эндоскопии. После диагностической части процедуры, когда будет уточнена причина нарушения желчеоттока, опытный врач может выполнить удаление камней из желчных протоков специальными захватывающими камень инструментами прямо через рабочий канал самого дуоденоскопа, подведенного к выходу из желчевыводящих путей в просвет двенадцатиперстной кишки. Иногда для этого расширяют или надрезают собственно место выхода общего желчного протока в кишку — желчный сосочек. Камни в просвет эндоскопического аппарата не влезают, так как обычно гораздо больше его диаметра, и их оставляют в просвете кишки, откуда впоследствии они без затруднений выходят наружу с пищей и каловыми массами.

Риски.

Наиболее частыми осложнениями при проведении ЭРХПГ с оперативной (лечебной) целью являются кровотечения и развитие воспаления поджелудочной железы, которые развиваются с частотой 3-10% и 3-15% соответственно (по данным различных авторов и статистик с крупными выборками, т.е. от 1000 пациентов и более). Перфорация стенки двенадцатиперстной кишки и прочие осложнения наблюдаются в опытных руках не чаще, чем в 1-2% всех случаев. Следует отметить ничтожную частоту развития аллергической реакции на контрастное вещество, используемое во время ЭРХПГ. В нашей клинике за последние 5 лет мы не наблюдали ни одной подобной реакции, но описания случаев в медицинской литературе приводятся. Летальность при оперативной ЭРХПГ, проведенной опытным специалистом, не превышает 1%.

Альтернативные методы лечения.

ЭРХПГ является на сегодняшний день «золотым» стандартом в лечении камней желчевыводящих протоков. Хирургические операции, как открытые, так и лапароскопические по удалению камней из желчных протоков сопровождаются высокой частотой осложнений и летальностью, достигающей 25% у пожилых больных. Чрескожные манипуляции по удалению камней приводят к оставлению камней или их осколков в желчевыводящих протоках и, как следствие, к рецидиву механической желтухи.

Вопрос: При УЗИ нашли камень в общем желчном протоке, проток не расширен, камень маленький – не более 5мм. Стоит ли делать ЭРХПГ и удалять его или можно подождать?

Ответ: Если камни в желчных протоках выявлены при УЗИ случайно и пока еще не вызвали механическую желтуху, удаление их стоит провести и сделать это нужно неотложно. Именно мелкие камни часто бываю наиболее опасны, т.к. вклинившись на выходе из желчных протоков могут вызвать тяжелые осложнения, вплоть до смертельных.

Вопрос: в желчном пузыре несколько лет находят при УЗИ мелкие камни. Начались боли в правом подреберье. При УЗИ и МРТ нашли камень в пузырном протоке. Можно удалить его через эндоскоп без большой операции?

Ответ: «общий желчный проток» и «пузырный проток» — это разные вещи. Эндоскопическое внутрипросветное удаление камня возможно из общего желчного протока. В описанной ситуации необходимо удалить желчный пузырь с мелкими камнями лапароскопически, одновременно может быть удален и камень из пузырного протока. Если его не удастся захватить на операции и он проскочит в общий желчный проток, тогда он уже может быть легко удален эндоскопически при ЭРХПГ (либо прямо во время операции, либо через 1-2 суток после нее вторым этапом).

Если остались вопросы, то получить уточнение Вы можете по телефону 8 (903) 592-24-64 в рабочее время, т.е. с 09.00 до 17.00. По этому телефону на Ваши вопросы отвечает доктор Фомичева Наталья Владимировна.

При коммерческой оплате стоимость лечения зависит от тяжести и сложности случая, средняя итоговая цена складывается из стоимости самой операции (18 тыс.руб.) и стоимости довольно дорогостоящих одноразовых импортных (преимущественно японских или американских) расходных материалов (от 6 до 28 тыс. руб., расчет проведен уже с учетом подорожания расходных материалов).

Если Вы хотите пройти лечение у нас по страховке — подробности, пожалуйста, уточняйте у Вашего врача-куратора.

Для определения оптимальной тактики необходима предварительная консультация, записаться на которую можно по телефону 8 (499) 397-81-37

Наши преимущества:

* Опытные в рачи, проводящие эндоскопические манипуляции и операции ежедневно. Благодаря своему опыту и прекрасному оснащению операционных мы избегаем осложнений, а, если они все-таки случаются, мы знаем как с ними справляться без вреда для здоровья больного. Поэтому вы не встретите на независимых сайтах плохих отзывов о нашей работе. Врачи, проводящие манипуляции на желчных протоках прошли стажировку в одной из лучших клиник Японии (Ariake Cancer center, Cancer Institute Hospital of JFCR, Tokyo).

* Доброжелательный и вежливый сестринский персонал, подготовленный и работающий ежедневно с пациентами уровня VIP.

* Лучшее оборудование. Мы работаем на эндоскопическом оборудовании высшего (экспертного) класса от признанного лидера в производстве медицинской видеотехники — компании Олимпус (Япония) с возможностью цифрового увеличения и осмотра в узком спектре света, позволяющими увидеть ранний рак площадью от 1мм (не опечатка — миллиметра!).

* Доступные цены — по сути вы получаете медицинские услуги уровня «бизнес-класс» по цене «эконом».

* Отсутствие скрытых накруток, как, например, в частных мед.центрах или некоторых гос.клиниках с ушлыми «современными менеджерами», где после исследования вам объявят, что вы должны еще от 60 до 150 тыс. руб. за использованные «расходные материалы». У нас цена эндоскопического инструмента или расходного материала, за исключением дорогостоящих нитиноловых стентов, включена в стоимость услуги. Все ценовые вопросы мы обсуждаем с вами до начала манипуляций. Мы — государственная структура, в которой коммерческая деятельность лишь небольшая часть нашей работы.

* Прекрасное питание и комфортное размещение. Немаловажные вещи, если в больнице придется задержаться на несколько дней. Питание — это позитивный «пунктик» ЦКБ еще с советских времен. ЦКБ славится своим вкусным и разнообразным меню. Белье на кроватях цветное, а не «белое больничное» — еще одна возможность не чувствовать себя больным. Вы можете выбрать размещение от 3-х до одноместной палаты, по вашему желанию доступен двух-комнатный «люкс».

* Двойной контроль. Качество лечения больных и качество соблюдения санитарно-эпидемиологического режима постоянно контролируются. Причем в частных мед.центрах санэпидстанции контролируют только стерильность — соблюдение стандартов и качество собственно лечения в частных мед.центрах не контролирует никт о! А в нашем случае этот контроль двойной. Во-первых, мы медицинская государственная структура — уровень оказываемой нами мед.помощи и соответствие проводимого лечения установленным стандартам контролируют гос.органы и проверяющие из страховых (ОМС) компаний, как в остальных государственных больницах. Но мы еще и структура в Управ.делами Президента. Поэтому нас контролируют еще и проверяющие органы Управления. В итоге — двойной контроль уровня проводимого нами лечения. Двойной контроль эпидемиологической безопасности, т.е. стерильности наших аппаратов и инструментов, при этом контролирующие сан.эпид.станции (их также две — государственная и управленческая) проводят проверки и посевы на стерильность независимо друг от друга.

информация на этой странице является оригинальным авторским продуктом,

несанкционированное копирование и размещение приведет к санкциям со стороны поисковых систем.

Способы устранения камней в желчном пузыре

Известен риск перемещения камней из желчного пузыря в протоки, усугубляя ситуацию. Появляются невыносимые боли, человек плохо чувствует себя. На начальном этапе образования камней первоначально происходит загустение желчи, возникает билиарный сладж. Потом в камни формируются примеси, оседающие на стенках органа: холестерин, билирубин, соли кальция. Процесс занимает годы, но нарушение работы желчного пузыря уже началось. Правильным выходом станет удаление желчных камней.

Ранняя диагностика заболевания предоставляет возможность осуществить процедуру щадящим способом. Многие пациенты предпочитают при соответствующей диете продолжать жить с камнями. Но у избранных пациентов возникает проявление болезни острого характера с приступами желчных колик. При сложной ситуации понадобится оперативное вмешательство с удалением органа, в зависимости от состояния больного, стадии развития болезни. Безоперационное удаление камней позволяет сохранить орган в относительно стабильном состоянии. Применяются методы:

• расщепление камней специальными медицинскими препаратами;
• дистанционная литотрипсия;
• лазерное дробление камней;
• удаление конкрементов ультразвуком;
• лапароскопия;
• холецистэктомия.

Последние два пункта подразумевают проведение операции с удалением желчного пузыря вместе с камнями. Остальные позволяют обойтись без операции.

Удаление камней без операции

Когда присутствует возможность сохранить орган, медики постараются выполнить задуманное. Желчный пузырь возможно не удалять, если образовавшиеся камни окажутся холестериновыми. Маленькие размеры конкрементов, не превышающие 2-3 см, выводят медикаментозным способом, литотрипсией и дроблением лазером либо ультразвуком.

Растворение желчных камней проводится с помощью применения медицинских препаратов, являющихся альтернативой кислот желчного пузыря. Средства подразумевают расщепление имеющихся камней. Вывести образования получится вместе с приёмом препаратов, помогающих выработке желчи. Конкременты растворяются, выходят с мочой и калом. Указанный способ подходит людям со здоровыми почками и отсутствием заболеваний ЖКТ. Запрещена процедура людям с большой массой тела, беременным женщинам.

Порой пациенты применяют в лечении народное средство. Большинство врачей против подобной практики. Самолечение необходимо исключить, либо возможно обострение ситуации с нежелательными последствиями.

Прочие методы удаления камней достаточно широко используются, считаясь современными способами.

Удаление камней ультразвуком

Удаление камней из желчного пузыря ультразвуком считается вполне безболезненным способом. Показывает высокий процент в положительном исходе. Смысл метода заключается в применении специального оборудования, способным посредством направления вибрации и ударной волны разбить камни на маленькие кусочки, выводимые естественным путём через кишечник. Для действенности процедуры добавляется использование специальных препаратов. Необходимо соблюдать ряд условий применения способа:

1. Если обнаружено не более 4 камней;
2. Отсутствие беременности;
3. Камень не больше 3 см без известковых частиц;
4. Наличие специального оборудования;
5. Отсутствие хронических заболеваний пищеварительной системы.

Большим плюсом считается минимальное механическое воздействие.

Последствия использования метода ультразвуком

Проведение способа удаления камней из желчного пузыря с помощью ультразвука обнаруживает ряд недостатков. Во время проведения процедуры возможно травмирование органа острыми краями. Во время вибрации может произойти забивание желчных протоков. После завершения процесса возникает шанс на неприятные последствия. Сюда входит риск повторного образования камней, провоцирование панкреатита, холецистита.

Немаловажным фактом признаётся восстановительный период, при котором обязательно соблюдение диеты. Для исключения рецидива болезни рекомендовано периодическое обследование, контроль за состоянием здоровья.

Удаление камней лазером

Новый метод безоперационного вмешательства. Лазерное удаление камней в желчном пузыре немного схоже с предыдущим способом. Называют литотрипсией. В указанном случае воздействие на камни производит лазерный луч, дробя до состояния песка, выводимого из организма самостоятельно.

Выведение камней из желчного пузыря лазером позволяет использовать инструмент без возможности проводить оперативное вмешательство по состоянию здоровья пациента. Процесс занимает мало времени, сохраняя орган. Потребуется соблюдение правил:

1. камни размером не больше 3 см;
2. допустимое количество для дробления камней лазером – 3 штуки;
3. масса тела больного не превышает 120 кг;
4. общее состояние здоровья без опасений;
5. возраст до 60 лет;
6. наличие специального оборудования и квалифицированного врача.

Удаление камней в желчном пузыре лазером – быстрый способ, не вызывающий боли. Для достижения лучшего результата назначается приём медицинских препаратов.

Последствия использования лазерной терапии

Во время проведения процедуры рассматривается риск получения ожога, при дроблении периодически образуются частицы с острыми углами. Последствия непредсказуемы, включая появление язвы. Вдобавок сохраняется вероятность образования новых камней, возникновения сопутствующих заболеваний ЖКТ.

Рекомендуемая диета обязана строго соблюдаться, контроль за самочувствием тоже. Реабилитация не потребуется. Для осуществления процедуры пациенту стоит принять взвешенное решение, от несчастных случаев во время процесса больной не застрахован. Небольшая неосторожность способна привести к тяжёлым последствиям.

Способы удаления камней без проведения операций позволяют сохранить желчный пузырь. Хирурги советуют обращаться в больницу на начальной стадии развития болезни. При должном соблюдении рекомендаций, удачно проведённой процедуре, постоянном контроле, сбалансировании питания получится добиться исключения появления рецидива. Случаются ситуации, когда приходится воспользоваться оперативным вмешательством.

Удаление желчного пузыря с камнями

Сложные обострённые ситуации подразумевают оперативное вмешательство при удалении желчного пузыря с камнями. Невозможность применения безоперационных способов определяется рядом причин. Сопровождающиеся приступы желчных колик, большие размеры камней, наличие хронических заболеваний поспособствуют хирургическому вмешательству.

Операция по удалению камней вместе с органом подразделяется на виды.

Лапароскопия

Наиболее распространённый метод, чаще применяется хирургами. Подразумевает эндоскопическое удаление желчного пузыря. При возможности, удаётся сохранить орган.

Проводится операция под общим наркозом, занимает 1 час времени. Не подходит способ для людей с большим весом, патологий сердца и дыхательной системы. Лапароскопия не проводится, если обнаружены камни больших размеров. Процесс гноения и воспаления становится препятствием.

Операция проводится способом ввода троакар. Выполняются три надреза по форме треугольника. В один вводится прибор, обеспечивающий контроль за ходом операции. На мониторе разворачивается картина. Камни из желчного пузыря удаляются. Хирург находит отложения и захватывает. Если орган можно сохранить, на протоки и сосуды накладывают скобы.

Если желчный пузырь уже имеет хроническое заболевание, возможны тяжёлые последствия для прочих органов, его просто удаляют вместе с камнями.

Преимуществом метода считается доступность и оперативность. Уже спустя несколько часов после операции разрешается спокойно двигаться. Болезненные ощущения, колики практически уходят. Отзывы пациентов свидетельствуют о полноценной жизни после проведения операции. Во избежание нарушений рассматривается необходимость систематического обследования внутренних органов. Не обойтись без соответствующей диеты. Рекомендована специальная гимнастика для лучшего рассасывания швов и предупреждения образования спаек. Если операция проведена без удаления желчного пузыря, назначается специальная терапия для поддержания функционирования органа.

Операция по удалению желчного пузыря

Запущенная ситуация с сопровождением обострения прочих заболеваний предполагает удаление органа. Операцию называют холецистэктомия. Проводится в отсутствие возможности проводить альтернативные методы лечения, присутствуют разросшихся размеров конкременты, панкреатит, холецистит, сахарный диабет. Болезнь сопровождается неутихающими приступами болей. Описанное свидетельствует о неспособности нормального функционирования органа, возможны поражения других. Лучшим выходом признается удаление повреждённого желчного пузыря.

Перед проведением операции кишечник максимально очищается. Под общим наркозом делается надрез в брюшной стенке. Вырезается орган и подсоединённые к нему пузырные протоки, сосуды и артерии. После удаления желчного пузыря требуется проверить общий желчный проток на содержание камней. Временами рану оставляют открытой на несколько дней со специальной трубкой, для полного вывода жидкости во избежание воспаления. Потом разрез зашивается. Операция считается сложной, потребуется убрать возникшие негативные образования. Уходит на процедуру почти два часа. Потом пациент определяется в реанимацию.

На восстановление уходит много времени, продолжительность составляет месяц-полтора. При удалении желчного пузыря неделю происходит строжайшая диета, практически голодание. Противопоказаны физические нагрузки. Неделю придётся побыть на госпитализации, дальнейшие действия выполняются под строгим контролем врача.

К подобному травматичному способу хирурги стараются прибегать исключительно в экстренных случаях. Современные способы направлены на менее тяжёлые последствия и восстановительный период.

Чаще пациенты отдают предпочтение методам лечения без операции. Многим хочется сохранить желчный пузырь. Статистика указывает, что образование камней показывает тенденцию к росту. Запущение ситуации способно впоследствии привести к онкологии.

Желчный пузырь — орган, конечно, важный и незаменимый, но если в нем образовались камни, то лучше его удалить, так как камни не могут появиться в здоровом желчном пузыре, а только в дисфункциональном, то есть в том, который уже не выполняет свою первичную функцию забрасывать желчь в кишечник. Некоторые даже умудряются жить очень долгое время с полностью неработающим пузырем, который еще вдобавок заполнен камнями. Это, конечно, неправильно — последствия вовремя неудаленного пузыря намного серьезнее, чем хирургическое вмешательство, вплоть до гангрены, перитонита (воспаление брюшины вследствие разрыва воспаленного желчного пузыря), дискинезии желчевыводящих путей и даже летального исхода. 

Давайте кратенько рассмотрим основные вопросы по этой теме:

Какую функцию в организме выполняет желчный пузырь?

Желчный пузырь является своего рода накопителем желчи, которую вырабатывает печень. Благодаря высокой концентрации желчи, своевременно накопленной пузырем, она обладает бактерицидными свойствами, помогает легко переварить и усвоить жирное и жаренное. Желчь проходит через желчные протоки и тонкую кишку. При удаленном «желчесборнике» желчь попадает напрямую из печени в желчные протоки и 12-перстную кишку равномерно, тем самым имея пониженную концентрацию, поэтому беспузырникам противопоказано жирненькое и показано 6-разовое питание!

Почему образуются камни?

Камушки образуются из холестерина и желчных солей. В ночное время у нас наиболее высоко содержание холестерина, который выпадает в осадок и может продуцировать образование холестериновых камней, но желчные кислоты растворяют холестерин, предотвращая всё это дело. Если вследствие каких-то причин количества данной кислоты меньше, чем нужно, то это может способствовать образованию камней.

Можно ли удалить камни без удаления желчного пузыря?

К сожалению, нельзя, были проведены опыты, которые доказали что такой метод удаления камней недееспособен, так как зашитый желчный пузырь не выполняет свои основные функции и вновь происходит образование камней, к тому же есть высокий риск воспаления дисфункционального желчного пузыря. Если коротко, то не в камнях дело, а в самом пузыре, камни являются лишь следствием.

Пузырик спрятался за печенкой

Личный опыт удаления желчного пузыря

К сожалению, я еще не встречала людей, которые бы полностью удалили камни в желчном пузыре народными средствами или лекарствами, поэтому если у вас обнаружили камни, то существуют только 2 выхода — удалять пузырь или жить с камнями, но соблюдая строгую диету (№5) и постоянно ожидая их болезненных «путешествий». Мне пришлось выбрать первый вариант, так как после жутких адских болей на протяжении 5 часов, меня увезли на скорой. Я даже и представить не могла, что у меня камни, так как считала, что камни в органах могут возникнуть только в пожилом возрасте, но я поняла, что это далеко не так… Чтобы снять спазмы в меня было влито около 5 баночек по 0,5 физраствора, в-общем, я насчитала около 10 баночек. 

После операции мне дали мои камушки, но они не были похожи на 1,5 см как мне сказали, а казались намного меньше и при трогании они все развалились (фото ниже). Могу не заметить, что до операции я проповедовала вегетарианство (полностью отказалась от продуктов животного происхождения) и за неделю налегала на мед (около 2-3 баночек), таким образом пыталась заменить сладкое… врач сказал, что от меда могут образовываться камни, так что переусердствовала что-то я с медом! 

Лапароскопическая холецистэктомия

Давайте рассмотрим поближе к операции и поймем, что она из себя представляет. 

Лапароскопия или по-научному лапароскопическая холецистэктомия — это такая операция, при которой удаляют желчный пузырь через 4 небольших разреза. Операция проходит под общим наркозом и пациент ничего не ощущает (но когда пациент начинает «просыпаться», то он восполняет этот пробел и начинает чувствовать адовую боль и неподъемную тяжесть в животе).

В разрезы вставляют трубки, называемые троакарами, потом живот надувают с помощью специального насоса — инсуффлятора углекислым газом, тем самым создавая пространство для манипуляций. Через троакары и малюсенькую камеру находят желчный пузырь, определяют местоположение пузырной артерии и пузырного протока, накладывают на них титановые скобы и пресекают. Затем желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из разрезов (судя по мне так это был самый верхний).

Еще фото:

Непосредственно удаление:

Фото из открытых источников, пузырек не мой: 

Постооперационный период после удаления желчного пузыря

После операции ходила я 2 дня с трубочкой, на конце трубочки был пакетик, в который стекала кровушка — очень оригинальное незабываемое ощущение, но самые острые ощущения вы получите тогда, когда ее будут вынимать из вас, а также снимать швы и вытаскивать из самого верхнего шовчика резиновую полоску. Постоперационный период прошел без осложнений, соблюдала диету №5, давали куриный бульон и жижу от овсяной каши, компот без фруктов и чай. Намного облегчила мою жизнь музыка, смягчая боли от операции, боли от уколов в попу и от неправильно поставленных катетеров.

4 декабря мне удалили желчный пузырь, через 4 дня отпустили, еще через 3 дня сняли швы. Дали 2 бумажки: одна — что со мной делали и с чем отпустили, другая — бумажка с диетой №5. Висит она теперь у меня на холодильнике.

Фото бумажки №1

Фото бумажки №2

Первая неделя была адовой, тяжело вставать, тяжело ложиться, ходить, все руки синие от уколов, вся попа в синяках, а потом со временем боли постепенно проходили и становилось всё легче и легче… Стул, как ни странно, был замечательный, всё как надо! До операции жидкий стул был обычным явлением.

Мое меню в соответствии с диетой №5:

*все жиденькое, мягкое и протертое и елось маленькими порциями 5-6 раз в день.

Всё! 2 месяца соблюдала строжайшую диету №5. Никакие ферменты и но-шпы не пила из-за ненадобности. Всё работало как часики! Но по истечению 2х месяцев, почувствовав себя полностью здоровой в мой рацион вошли: имбирек, корейская морковка (после которой у меня начался приступ), шоколад и немного тортиков (категорически нельзя, но если очень хочется, то…), маринованности и даже жирненькое.

После праздников 2 раза у меня уже были приступы: боль и скапливающаяся желчь во рту, приходилось ночью бегать сплевывать. После полугода моей счастливой жизни пришел странный дискомфорт в той области, где когда-то находился желчный пузырь. Прочитав в интернете, что на образовавшуюся рану накладывают титановые скобы, для себя решила, что это они меня тревожат, но все равно обещаю себе сходить на УЗИ для проверки, так как меня также запугали тем, что в желчных протоках могут скапливаться камушки, хотя кто знает…

Размышления о пузыре

Еще в заключении хочу сказать, что после того как я узнала о своем диагнозе, я плакала, понимая, что это мой пузырек, мой родной орган, который служил мне верой и правдой на протяжении четверти века и который я не хочу терять. За сутки перед операцией снова думала, что может я еще смогу как-то самостоятельно убрать эти злосчастные камни. Для меня было недосягаемо понятие о том, то можно как-то жить без какого-либо органа в теле. После операции чувствовала себя инвалидом из-за того, что у меня нет больше пузыря и я не ощущаю себя цельным человеком. Но я, конечно, понимаю, что во всем виновата только я и никто другой, что довела себя до такого безысходного состояния и предпосылки к этому были более года: боли на голодный желудок, скапливающаяся желчь во рту, боль от съеденного и т.д. Но, к сожалению, другой борьбы с камнями нет как удаление, так как дело-то совсем не в камнях, а в самом желчном пузыре, который уже не в состоянии работать как надо.

Вот некоторые советы до и после удаления желчного пузыря:

0. Перед операцией вам запретят есть и пить. В ночь и с утра перед операцией сделают клизму. Мне сделали подарок — «оформили» двойную дозу 🙂 

1. Сразу после операции спать нельзя в течении 2 часов (не знаю почему, но нельзя). После того как вы почувствовали себя лучше начинайте двигаться, это будет сложно и больно, особенно в области диафрагмы, но это необходимо (я просто сползала с койки и ползала по больничным коридорам)

2. Категорически советую делать лапароскопию, так как последствий от нее намного меньше, чем от полосной. Выписывают уже на 4-ый день после операции, вред от нее наименьший

3. После операции сильно и активно не двигайтесь, ни в коем случае не поднимайте тяжести

4. Старайтесь не употреблять ферменты и лекарства

5. Чем дольше вы не делаете операцию по удалению желчного пузыря, тем больше у вас будет нагружаться поджелудочная железа

6. Обязательно ешьте овсяную кашу по утрам. Каждый день. Всегда!

7. Соблюдайте диету №5 тоже всегда. Всю жизнь! Если не будете соблюдать будет диарея, дискенезия желчевыводящих путей, рефлюксная болезнь, больная печень, желудок и поджелудочная. Лучше не рискуйте, любите себя!

8. НИКАКОГО АЛКОГОЛЯ!

9. Больше гуляйте и бывайте на свежем воздухе

10. Делайте УЗИ раз в полгода (в год), особенно если беспокоят боли, так как есть небольшая вероятность развития ложного желчного пузыря (развивается тогда, когда сделана не очень качественно операция и некоторая часть пузыря остается, в нем скапливается желчь, которая никуда не уходит) и камни в протоках.

11. НЕ НЕРВНИЧАЙТЕ И НЕ ПЕРЕЖИВАЙТЕ ПО ПУСТЯКАМ! Могу на 99,9% утверждать, что моя болезнь произошла из-за депрессии, стресса и суицидальных мыслей. Употребляйте успокоительное, пустырник или валериану.

12. У женщин желчекаменная болезнь развивается чаще, чем у мужчин и проявляет активно проявляет себя во время беременности, так что если вы планируете беременность, обязательно пройдите УЗИ желчного пузыря.

13. Для профилактики пейте травки: первым идет бессмертник (помогает нашей печенке), далее полынь и различные желудочно-кишечные сборы

14. Слушайте музыку, откажитесь от ТВ (как сделала я и еще ни разу не пожалела!)

15. Не злитесь, не держите обиды и не обижайтесь вообще и никогда!

16. Ешьте 5-7 раз в день маленькими порциями! Если вы не будете соблюдать это правило, то желчь будет скапливаться в желчных протоках, растягивая их и даже в печени, что грозит очень серьезными неприятностями! Лучше с этим не шутить! Каждые 2 часа кушать!

17. Пейте больше воды, компотов, чаев, настоев, в сумме должно выходить около 2 литров ежедневно.

P.S. Сейчас у меня возникла немного сумасшедшая идея о том, что я силой мысли могу вырастить себе пузырек, так как начиталась про то, что остается фантом органа и из этого фантома можно энергетически вырастить новый орган! А вдруг правда! 

Дополнительные материалы: 

Диета после удаления желчного пузыря № 5. Меню 

Как на бумажке №2 

Показания: заболевания печени и желчных путей.

Технология приготовления: блюда готовят отварными, запеченными, пища солится нормально. Температура принимаемой пищи теплая. Принимать пищу не реже 4 раз в сутки, лучше 5-6 раз.

Разрешается:

Хлеб вчерашней выпечки или подсушенный пшеничный, ржаной, «докторский» и другие сорта хлеба, печенье из несдобного теста.

Супы — различные супы из овощей, круп, макаронных изделий на овощном отваре или молочные, фруктовые супы.

Блюда из мяса и птицы — изделия из нежирной говядины, птицы в отварном виде или запеченные после отваривания, куском или рубленые. Сосиски молочные.

Блюда из рыбы — различные нежирные сорта рыбы (треска, судак, навага, щука, сазан, серебристый хек) в отварном или паровом виде.

Овощи — различные виды овощей и зелени, некислая квашеная капуста, консервированный зеленый горошек, спелые томаты.

Блюда из муки, крупы, бобовых и макаронных изделий — рассыпчатые полувязкие каши, пудинги, запеканки, особенно рекомендуются блюда из овсянки, гречневой каши.

Яйца — не более одного в день в виде добавления в блюда, белковый омлет.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда — различные фрукты и ягоды кроме очень кислых, фруктовые консервы, компоты, кисели, лимон (с чаем), сахар, варенье, мед.

Молоко, молочные продукты — молоко с чаем, сгущенное, сухое, творог обезжиренный, сметана в небольшом количестве, сыры неострые (голландский, и др.). Особенно рекомендуются творог и творожные изделия.

Жиры — масло сливочное, растительное масло (до 50 г в день).

Закуски — вымоченная сельдь, паюсная икра, салаты и винегреты, заливная рыба.

Напитки — чай и некрепкий кофе с молоком, некислые фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника.

Запрещается:

Все алкогольные напитки, свежие хлебобулочные изделия, изделия из сдобного теста (торты, блины, оладьи, жареные пирожки и т.д.), супы на мясных, рыбных, грибных бульонах, жирные сорта говядины, баранины, свинины, гусь, утки, куры, жирные сорта рыбы (севрюга, осетрина, белуга, сом), грибы, шпинат, щавель, редис, редька, лук зеленый, маринованные овощи, консервы, копчености, икра, мороженое, изделия с кремом, шоколад, бобовые, горчица, перец, хрен, черный кофе, какао, холодные напитки, кулинарные жиры, сало, клюква, кислые фрукты и ягоды, яйца вкрутую и жареные. 

Видеооперация по удалению желчного пузыря, слабонервным не смотреть!

История[править | править вики-текст]

Жёлчные камни (конкременты) могут образовываться в разных местах внутренних органов человека или животного. Их количество, в большинстве случаев, колеблется от одного до десяти, но иногда достигает сотен и даже тысяч.

Причины образования[править | править вики-текст]

Для эффективного выбора способа удаления жёлчных камней необходимо знать и различать причины их образования. Существуют общие причины, такие как: нарушение обмена веществ, беременность, генетическая предрасположенность и т. п., а также местные, такие как изменение химизма, застой секрета, воспалительные процессы. В большинстве случаев камнеобразование обусловлено сочетанием двух факторов. В последнее время серьёзной причиной возникновения жёлчных камней также принято считать неблагоприятную окружающую среду.

Диагностика[править | править вики-текст]

Основным и наиболее распространенным методом выявления жёлчных камней, а также методом диагностики жёлчнокаменной болезни является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. На УЗИ при жёлчнокаменной болезни в жёлчном пузыре по статистике обнаруживается один, или, что чаще бывает, несколько камней. По данным УЗИ врачи судят о величине камня, его местонахождении, а также о состоянии самого жёлчного пузыря. Например, утолщение стенок жёлчного пузыря свидетельствует о развившемся холецистите у пациента. Существуют и другие, более сложные методы диагностики, к которым прибегают врачи, как правило, при затруднениях в постановке правильного диагноза после УЗИ^[1].

К подобным методам относится пероральная холецистография. Она представляет собой исследование жёлчного пузыря с помощью препаратов, контрастирующих жёлчь. Также используется ретроградная холангиопанкреатография. Данный метод представляет собой введение контрастного вещества в жёлчные протоки пациента.

Методы удаления жёлчных камней[править | править вики-текст]

Лекарственный[править | править вики-текст]

Химический или лекарственный метод удаления жёлчных камней основан на употреблении пациентом внутрь различных препаратов. Большинство подобных химических веществ изменяют внутренний нарушенный баланс веществ органа человека, где произошло образование конкрементов. В связи с тем, что растворение камней химическим методом связано с длительным периодом приема подобных препаратов, нередко у пациентов возникают нежелательные осложнения, а сам прием длится от полугода до двух лет и оказывается зачастую финансово затратным для больного. В ряде случаев химический метод применяется для растворения и более мягкого выведения уже разрушенных ранее конкрементов ультразвуковым или лазерным методом. В данном случае применение химического метода начинается непосредственно после процедуры ультразвукового или лазерного дробления жёлчных камней.

Ультразвуковой[править | править вики-текст]

Ультразвуковой метод удаления жёлчных камней основан на применении специального медицинского ультразвукового оборудования в клинике. Путём специального волнового воздействия камень внутри органа пациента разрушается на более мелкие части, которые, однако, обладают острыми краями. Это является негативной особенностью данного метода. Камень, как правило, распадается после применения подобной процедуры на несколько фрагментов, которые при выходе из организма могут доставлять пациенту крайне нежелательные ощущения, а также могут травмировать слизистую оболочку внутренних органов или застрять в жёлчных протоках.

Лазерный[править | править вики-текст]

Лазерный метод удаления жёлчных камней основан на использовании специальной медицинской аппаратуры — особого лазера, который подводится непосредственно через проколы на теле пациента в зону воздействия, и благодаря прицеливанию, осуществляемому врачом, камень разрушается на более мелкие части. Отрицательным негативным фактором способным повлиять на исход операции является наличие риска ожога слизистой оболочки внутреннего органа и последующее развитие язвы. После воздействия лазером на жёлчные камни, происходит их разрушение на более мелкие части и последующий выход данных частей из внутренних органов пациента. Разрушенные лазером жёлчные камни имеют острые края, и так же, как при применении ультразвукового метода удаления, могут травмировать слизистую оболочку внутренних органов.

Полостная открытая операция[править | править вики-текст]

Открытая, или полостная, операция по удалению жёлчных камней из организма человека является на сегодня наиболее распространённым и дешёвым методом. К подобной процедуре медики прибегают при наличии больших камней в организме пациента, а также при наличии частых болей, некоторых осложнений и воспаления внутренних органов. При открытой операции жёлчный пузырь удаляют через разрез 15-30 см, сделанный в районе подреберья с правой стороны, и идущий до пупка. Как и все операции, удаление жёлчных камней вместе с жёлчным пузырем может вызывать осложнения: например, внутреннее кровотечение или инфекцию, а также летальный исход. По статистике, летальность при таких операциях варьирует от 1 % до 30 % (наибольшая летальность наблюдается при экстренных оперативных вмешательствах, особенно на фоне септического шока).

Лапароскопическая холецистектомия[править | править вики-текст]

Лапароскопическая холецистектомия является более современным методом операционного удаления жёлчных камней. При проведении лапароскопической холецистектомии жёлчные камни удаляют вместе с жёлчным пузырем лапароскопом — небольшой тонкой трубкой с видеокамерой на конце для наблюдения. При этом делается несколько небольших (5-10 мм) надрезов, вместо одного большого. Этот вид традиционной хирургической операции имеет некоторые преимущества перед открытой холецистэктомией. Здесь, как правило, отмечают быстрое восстановление после хирургического вмешательства, отсутствие косметических дефектов на теле пациента в виде шрамов, а также более высокую стоимость проведения самой операции. Однако, даже такой щадящий, традиционный и распространенный метод всё равно остаётся операцией и может быть опасен и противопоказан для пациента в ряде случаев.

После удаления жёлчных камней[править | править вики-текст]

Жёлчные камни начинают образовываться вновь даже после удаления жёлчного пузыря операционным методом. Образование жёлчных камней происходит в жёлчных протоках пациента. Для решения этой проблемы существует несколько вариантов. Пациент может прибегнуть к диете или использовать лекарства.

Диета[править | править вики-текст]

После удаления жёлчного пузыря важно, прежде всего, придерживаться диеты с низким содержанием жиров в течение нескольких месяцев. У людей различная переносимость жиров, и поэтому необходимо согласовать данный вопрос с лечащим врачом. Такие изменения в питании обусловлены тем, что организму после операции становится трудно справляться с жирами после удаления жёлчного пузыря. Предпочтительнее питаться 4-5 раз в день небольшими порциями. Необходимо выбирать нежирное мясо и рыбу, обезжиренные молочные продукты, овощи и фрукты. Вместо животных жиров следует включать в рацион растительные масла, такие как оливковое или подсолнечное.

Ссылки[править | править вики-текст]