Где у человека печень

01 Есть ли болевые рецепторы в органе?

Важно отметить, что печень сама по себе болеть у человека не может, так как в ней, как и в мозге, отсутствуют болевые рецепторы. Болеть может только оболочка печени, которая под воздействием негативных факторов изнашивается. Болеть могут и органы, расположенные рядом, но сама печень никогда не болит.

Даже если имеют место хронические заболевания печени, то ее структура постепенно разлагается, а сообщить об этом могут только анализы. Но, конечно, чтобы заметить это и узнать, что вызвало патологию, нужно эти анализы сделать. Именно по такой причине большинство болезней печени могут существовать в организме годами и быть обнаруженными только при осмотре врача или сдаче анализов по абсолютно другим причинам.

Попробуем разобраться в том, как болит печень, а еще рассмотрим признаки разных заболеваний, что могут поразить этот орган.

02 Характер и причины болевого синдрома

Болеть оболочка печени может по-разному, именно по типу боли, врач может сделать первые выводы о возможных причинах, что доставили неприятные ощущения.

Незначительная, тянущаяся боль, что локализуется в нижнем правом подреберье, может носить токсическое происхождение. Этот тип боли может сопровождаться увеличением органа в размерах. Обычно пациент теряется в месте локализации болезненных ощущений и затрудняется конкретно указать точку боли.

Редко встречаются острые интенсивные боли в области диафрагмы справа. Если же подобное явление и имеет место, то вызвали его или гнойные воспалительные процессы в органе, или же камни в желчевыводящих протоках, что отдают в правую сторону.

Если боль имеет несколько точек и проявляется по всей проекции органа, то это свидетельствует о патологиях желчного пузыря и находящихся рядом внепеченочных желчных протоках.

Среди распространенных причин можно назвать наследственный фактор, последствия медикаментозного лечения, ионизующее излучение, травмы органа, инфекционные болезни и паразиты.

03 Симптомы присущих болезней

Такой орган, как печень, достаточно часто вызывает ряд дополнительных симптомов, которые помогают определить, что же именно спровоцировало патологические процессы в его оболочке. Среди возможных причин, что могут вызвать болезненные ощущения в органе, можно отметить:

• вирусные и токсические гепатиты;
• гепатомегалия;
• жировой гепатоз;
• туберкулезное и сифилитическое поражение органа;
• абсцесс;
• травмы печени;
• пилефлебит;
• тромбоз печеночных вен;
• портальная гипертензия;
• внутрипеченочные артериовенозные фистулы и свищи;
• холестаз;
• холангит;
• холелитиаз;
• опухолевые образования в печени, такие как киста, гемангиома, ангиосаркома и другие;
• паразитарные инвазии;
• циррозы;
• паренхиматозная желтуха;
• печеночная кома и печеночная недостаточность.

Как видно из описанного выше, патологических изменений в работе печени существует огромное множество и каждая из болезней имеет свои особенности, но существуют и общие симптомы, что появляются при поражении органа.

Кроме вышеперечисленных болезней, неприятные ощущения в печени может вызвать чрезмерное употребление спиртных напитков. Современному человеку очень трудно отказаться от алкоголя, ведь они присутствуют практически везде, начиная от холодильника дома, заканчивая барами и ресторанами. При частом употреблении спиртного, клетки печени начинают стремительного погибать, поэтому организму приходится включать резервные силы. Вследствие этого, со временем он истощается, и начинаются воспалительные процессы в органе. Даже учитывая свойство регенерации, что присуще этому органу, порой требуются месяцы, а то и годы, чтобы печень смогла восстановиться полностью.

Немаловажным симптомом является тошнота и постоянная изжога. У человека может появиться неприятный запах изо рта, и очень резко будет пахнуть пот. Нередко кожа больного выглядит желтой, моча окрашивается в темно-желтый оттенок, имеет место понос светло желтого или зеленого оттенка фекалий. Понять, что печень больна можно также по большому количеству угрей, что появляются во взрослом возрасте. Постоянный голод и чувство жажды — два важных симптома, что присутствуют у больного человека.

Среди других симптомов, что могут появиться у пациента, отмечают:

• выпадение бровей и волос на голове;
• образование папиллом;
• зуд кожи;
• постоянный дискомфорт в области, где расположена печень;
• ухудшение зрения и дальтонизм;
• скачки температуры тела;
• учащенное сердцебиение;
• судороги в ночное время;
• увеличение органа в размерах, что ощущается при пальпации;
• головные боли и головокружения;
• желтизна склер;
• общая слабость и снижение работоспособности;
• сыпь на коже и зуд;
• повышенное потоотделение и отечность кожи;
• ломкость сосудов и склонность к кровотечениям, особенно из носа;
• немотивированная потеря в весе и снижение аппетита;
• трещины на языке;
• четкий венозный рисунок на животе и увеличение его в размере.

Известно, что кожа человека является самым большим органом, поэтому она способна сигнализировать о сбое в работе всех систем. По характеру кожи можно определить степень функциональности печени. Если на коже появились фурункулы и гнойнички, то вполне вероятно, что в организме имеет место иммунный дисбаланс, что был вызван неспособностью органа синтезировать иммуноглобулины. При появлении пятен и красных папул, можно говорить о нарушении функции детоксикации. При мелких кровоподтеках и ярко выраженой сосудистой сетке, предполагают снижение синтетической функции печени, что заключается в обмене веществ.

Ни в коем случае не игнорируйте дефекты во внешнем виде кожи и другие симптомы больной печени. Терпеть боль — не выход, при наличии вышеуказанных симптомов обращайтесь за квалифицированной помощью как можно быстрей. Очень важно не упустить момент, когда все еще можно исправить, ведь если у человека диагностируют гепатит, то лечение уже особого результата не даст. Медикаментозные препараты будут только поддерживать нормальное самочувствие пациента, и употреблять гепатопротекторы придется до конца своих дней.

04 Диагностика и пути устранения патологических проявлений

Определить болезнь печени на раннем этапе может только квалифицированный врач с помощь лабораторных анализов и диагностических процедур. Методика лечения будет подбираться в зависимости от того, что именно вызвало боль в органе. В независимости от того, что печень способна регенерировать поврежденные клетки, лечить ее необходимо в обязательном порядке.

Самым первым этапом, кроме медикаментозных препаратов, что назначит врач, будет диетическое сбалансированное питание. Больному человеку нужно исключить из своего рациона на какое-то время копчености, соленые блюда, жаренную и жирную еду.
тегорически запрещается прием спиртных напитков, даже в незначительной дозе, алкоголь способен свести на нет все предыдущее лечение. Кофе и крепкий чай лучше заметить отварами из шиповника и фруктовыми компотами. Свое предпочтение лучше во время лечения отдавать молочным кашам, супам, бульонам и нежирным видам птицы или рыбы. Любые блюда должны готовиться на пару, другие виды термической обработки могут негативно сказаться на общем самочувствии пациентов и усилить интенсивность проявления болезненных симптомов.

Среди диагностических процедур, что ждут человека с жалобами на боль в печени, можно отметить:

• лапароскопию;
• биопсию;
• УЗД;
• МРТ;
• КТ;
• общий и биохимический анализ крови;
• анализы на вирусный гепатит и рак;
• генетические исследования;
• иммунологические тесты.

Только на основе результатов, полученных после проведенных диагностических процедур, разрабатывается индивидуальное лечение. Большинство заболеваний печени, нужно лечить в условиях стационара. Исключением является алкогольный гепатоз, который можно устранить полным отказом от спиртного и диетой. Что касается других болезней, то их лечат антибактериальными и противовирусными средствами. Если имело место токсическое отравление организма, то яды нужно вывести из крови, проведя детоксикацию. Для этого делают промывания желудка и плазмаферез, дополнительно показан прием сорбентов и антидотов. В случае с аутоиммунным гепатитом могут быть назначенные глюкокортикостероиды.

При паразитарных инвазиях требуется противопаразитарная терапия, а хирургическое вмешательство нужно при кистах и опухолевых новообразованиях, что находятся в этом органе.

Основным медикаментом в большинстве современных схем лечения болезней печени будут гепатопротеторы. Это медикаментозные препараты, которые пациент должен употреблять на протяжении длительного времени, то есть пока печень полностью не восстановится. Нередко основной курс дополняют желчегонными и седативными препаратами, чтобы предупредить ремиссию болезни.

Иногда пациент нуждается в симптоматическом лечении, ведь кроме лечения самой печени, нужно уделить внимание устранению сопутствующих симптомов, таких, к примеру, как ухудшение зрения или состояния кожи.

Если боль в печени спровоцировала травма и большие физические нагрузки, то нужно просто отдохнуть, лечения небольшие сбои органа и переутомление не требует.

05 Альтернативная медицина

Ни в коем случае не стоит заниматься лечением самостоятельно, если боль носит интенсивный колющий характер. Прием обезболивающих препаратов может только ухудшить ситуацию и введет в заблуждение врача, который не сможет правильно установить причину патологии.

Среди альтернативных методик устранения боли можно пробовать печеночные травяные сборы, которые на сегодняшний день продаются в каждой аптеке без рецепта врача.

Важно отметить, что увлекаться народными методиками тоже не стоит, запустив воспалительные процессы в органе, вы рискуете заработать цирроз который, к сожалению, не лечится и патологические процессы в органе считаются необратимыми.

Печень являет собой самую большую железу в организме, которая призвана выполнять утилизующую функцию, то есть выводить токсические вещества, что поступают с кровью. Печень участвует в витаминном обмене и выполняет функцию кроветворения. Поражение данного органа может привести к нарушению жизненно важных функций и стать причиной тяжелых заболеваний. К большому сожалению, какой-то профилактики заболеваний печени на сегодняшний день не существует. Здоровье этого органа связано напрямую с ежедневным поведением человека и способом его жизни. Лучшим советом станет соблюдение принципов здорового питания и профилактические осмотры у врача хотя бы раз в году. Любую болезнь легче предупредить, чем вылечить, поэтому следите за своим рационом не подвергайте организм травмам и побольше внимания уделяйте иммунитету. К организму с высокими защитными свойствами болезни пристают намного реже, чем к ослабленному и уставшему.

Печень человека

Печень — самый крупный орган у человека. Её масса равна 1200—1500 г, что составляет одну пятидесятую часть массы тела. В раннем детстве относительная масса печени ещё больше и в момент рождения равна одной шестнадцатой части массы тела, в основном за счёт крупной левой доли.

Некоторые люди не знают, где находится печень человека, с какой стороны — справа или слева, поэтому остановим на этом внимание.

 А заете ли вы? Налет на языке и состояние печени

Анатомически в печени выделяют две доли — правую и левую. Правая доля почти в 6 раз крупнее левой; в ней выделяют два небольших сегмента: хвостатую долю на задней поверхности и квадратную долю на нижней поверхности. Правая и левая доли разделяются спереди складкой брюшины, так называемой серповидной связкой, сзади — бороздой, в которой проходит венозная связка, и снизу — бороздой, в которой находится круглая связка.

Печень снабжается кровью из двух источников: воротная вена несёт венозную кровь из кишечника и селезёнки, а печёночная артерия, отходящая от чревного ствола, обеспечивает поступление артериальной крови. Эти сосуды входят в печень через углубление, называемое воротами печени, которое располагается на нижней поверхности правой доли ближе к её заднему краю. В воротах печени воротная вена и печёночная артерия дают ветви к правой и левой долям, а правый и левый жёлчные протоки соединяются и образуют общий жёлчный проток. Печёночное нервное сплетение содержит волокна седьмого-десятого грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсахчревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающих и правого диафрагмального нервов. Оно сопровождает печёночную артерию 

и жёлчные протоки до их самых мелких ветвей, достигая портальных трактов и паренхимы печени.

Венозная связка, тонкий остаток венозного протока плода, отходит от
 левой ветви воротной вены и сливается с нижней полой веной в месте впадения левой печёночной вены. Круглая связка, рудимент пупочной вены плода, проходит по свободному краю серповидной связки от пупка до нижнего края печени и соединяется с левой ветвью воротной вены. Рядом с ней проходят мелкие вены, соединяющие воротную вену с венами пупочной области. Последние становятся видимыми, когда развивается внутрипеченочная обструкция системы воротной вены. Венозная кровь от печени оттекает в правую и левую печёночные вены, которые отходят от задней поверхности печени и впадают в нижнюю полую вену вблизи от места её слияния с правым предсердием. Лимфатические сосуды оканчиваются в небольших группах лимфатических узлов, окружающих ворота печени. Отводящие лимфатические сосуды впадают в узлы, расположенные вокруг чревного ствола. Часть поверхностных лимфатических сосудов печени, располагающихся в серповидной связке, перфорирует диафрагму и оканчивается в лимфатических узлах средостения. Другая часть этих сосудов сопровождает нижнюю полую вену и оканчивается в немногочисленных лимфатических узлах вокруг её грудного отдела.
Нижняя полая вена образует глубокую борозду справа от хвостатой доли, примерно на 2 см правее средней линии. Жёлчный пузырь располагается в ямке, которая тянется от нижнего края печени до её ворот. Большая часть печени покрыта брюшиной, за исключением трёх участков: ямки жёлчного пузыря, борозды нижней полой вены и части диафрагмальной поверхности, расположенной справа от этой борозды. Печень удерживается в своём положении за счёт связок брюшины и внутрибрюшного давления, которое создаётся напряжением мышц брюшной стенки.

Функциональная анатомия: секторы и сегменты

Исходя из внешнего вида печени, можно предположить, что граница между правой и левой долей печени проходит по серповидной связке. Однако такое деление печени не соответствует кровоснабжению или путям оттока жёлчи. В настоящее время путём изучения слепков, получаемых при введении винила в сосуды и жёлчные протоки, уточнена функциональная анатомия печени. Она соответствует данным, получаемым при исследовании с помощью методов визуализации. Воротная вена разделяется на правую и левую ветви, каждая из них в свою очередь делится ещё на две ветви, кровоснабжающие определённые зоны печени (по-разному обозначаемые секторы). Всего таких секторов четыре. Справа располагаются передний и задний, слева — медиальный и латеральный. При таком делении граница между левыми и правыми отделами печени проходит не вдоль серповидной связки, а по косой линии справа от неё, проведённой сверху вниз от нижней полой вены до ложа жёлчного пузыря. Зоны воротного и артериального кровоснабжения правых и левых отделов печени, а также пути оттока жёлчи правой и левой сторон не перекрываются. Эти четыре сектора разделены тремя плоскостями, которые содержат три основные ветви печёночной вены.

Ниже на рисунке приведена схема, отражающая функциональную анатомию печени. Три главные печёночные вены (тёмно-синий цвет) разделяют печень на четыре сектора, в каждый из которых отходит ветвь воротной вены; разветвление печёночной и воротной вен напоминает переплетённые пальцы рук. При более детальном рассмотрении секторы печени можно разделить на сегменты. Левый медиальный сектор соответствует сегменту IV, в правом переднем секторе находятся сегменты V и VIII, в правом заднем — VI и VII, в левом латеральном — II и III. Между крупными сосудами этих сегментов нет анастомозов, но на уровне синусоидов они сообщаются. Сегмент I соответствует хвостатой доле и изолирован от других сегментов, так как он не снабжается кровью непосредственно из основных ветвей воротной вены, а кровь из него не оттекает ни в одну из трёх печёночных вен.
Приведённая выше функциональная анатомическая классификация позволяет правильно интерпретировать данные рентгенологического исследования и имеет важное значение для хирурга, планирующего резекцию печени. Анатомия кровеносного русла печени весьма вариабельна, что подтверждается и данными спиральной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансного реконструирования.

Анатомия жёлчных путей, желчный пузырь

 Из печени выходят правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печёночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток. Общий жёлчный проток проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кзади от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает заднемедиальную стенку кишки и обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образует выпячивание слизистой оболочки, направленное в просвет кишки,— большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатерое сосочек). Примерно у 12—15% обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно. Размеры общего жёлчного протока при определении разными методами оказываются неодинаковыми. Диаметр протока, измеренный при операциях, колеблется от 0,5 до 1,5 см. При эндоскопической холангиографии диаметр протока обычно менее 11 мм, а диаметр более 18 мм считается патологическим . При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет 2—7 мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным. Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена валом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди. Жёлчный пузырь — грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50 мл жидкости. Желчный пузырь находится выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но располагаясь при этом значительно спереди от неё. Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком является дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании живота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шейку, которая продолжается в пузырный проток. Спиральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера. Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлчные камни, носит название кармана Хартмана. Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечётко выделенными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки. Подслизистого слоя и собственных мышечных волокон слизистая оболочка не имеет. Синусы Рокитанского-Ашоффа — ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холецистита и гангрены стенки пузыря. Кровоснабжение. Жёлчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии. Это крупная, извилистая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлчного пузыря через пузырную вену оттекает в систему воротной вены. Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлчного протока осуществляется в основном сопровождающими его двумя артериями. Кровь в них поступает из гастродуоденальной (снизу) и правой печёночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить особенностями кровоснабжения жёлчных протоков. Лимфатическая система. В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся многочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, расположенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы. Иннервация. Жёлчный пузырь и жёлчные протоки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.

Развитие печени и жёлчных протоков

Печень закладывается в виде полого выпячивания энтодермы передней (двенадцатиперстной) кишки на 3-й неделе внутриутробного развития. Выпячивание разделяется на две части — печёночную и билиарную. Печёночная часть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клетки, образующие ранние примитивные жёлчные протоки — дуктальные пластинки. При дифференцировке клеток в них изменяется тип цитокератина. Когда в эксперименте удаляли ген c-jun, входящий в состав комплекса активации генов API, развитие печени прекращалось. В норме быстрорастущие клетки печёночной части выпячивания энтодермы перфорируют смежную мезодермальную ткань (поперечную перегородку) и встречаются с растущими в её направлении капиллярными сплетениями, исходящими из желточной и пупочной вен. Из этих сплетений в дальнейшем образуются синусоиды. Билиарная часть выпячивания энтодермы, соединяясь с пролиферирующими клетками печёночной части и с передней кишкой, образует жёлчный пузырь и внепеченочные жёлчные протоки. Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неделе. Из мезодермальной поперечной перегородки образуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани. У плода печень выполняет в основном функцию гемопоэза, которая в последние 2 мес внутриутробной жизни затухает, и к моменту родов в печени остаётся только небольшое количество гемопоэтических клеток.

Анатомические аномалии печени

Благодаря широкому применению КТ и УЗИ появилось больше возможностей выявить анатомические аномалии печени.

Добавочные доли. У свиньи, собаки и верблюда печень разделена тяжами соединительной ткани на отдельно расположенные доли. Иногда такой атавизм наблюдается и у человека (описано наличие до 16 долей). Эта аномалия встречается редко и не имеет клинического значения. Доли мелкие и обычно располагаются под поверхностью печени так, что их невозможно выявить при клиническом обследовании, но можно видеть при сканировании печени, операции или на аутопсии. Изредка они располагаются в грудной полости. У дополнительной доли может быть собственная брыжейка, содержащая печёночную артерию, воротную вену, жёлчный проток и печёночную вену. Она может перекручиваться, что требует хирургического вмешательства.

Доля Риделя, встречающаяся довольно часто, выглядит как вырост правой доли печени, по форме напоминающий язык. Она является лишь вариантом анатомического строения, а не истинной добавочной долей. Чаще встречается у женщин. Доля Риделя выявляется как подвижное образование в правой половине живота, которое смещается при вдохе вместе с диафрагмой. Она может опускаться вниз, достигая правой подвздошной области. Её легко спутать с другими объёмными образованиями этой области, особенно с опущенной правой почкой. Доля Риделя обычно клинически не проявляется и не требует лечения. Долю Риделя и другие особенности анатомического строения можно выявить при сканировании печени.

Кашлевые бороздки печени — параллельно расположенные углубления на выпуклой поверхности правой доли. Обычно их бывает от одной до шести и они проходят спереди назад, несколько углубляясь кзади. Считается, что образование этих бороздок связано с хроническим кашлем.

Корсет печени — так называется борозда или стебелек фиброзной ткани, проходящий по передней поверхности обеих долей печени сразу под краем рёберной дуги. Механизм образования стебелька неясен, но известно, что он встречается у пожилых женщин, которые много лет носили корсет. Он выглядит как образование в брюшной полости, расположенное спереди и ниже печени и по плотности не отличающееся от неё. Оно может быть принято за опухоль печени.

Атрофия долей. Нарушение кровоснабжения в воротной вене или оттока жёлчи от доли печени может вызвать её атрофию. Обычно она сочетается с гипертрофией долей, не имеющих таких нарушений. Атрофия левой доли нередко обнаруживается при аутопсии или сканировании и, вероятно, связана со снижением кровоснабжения через левую ветвь воротной вены. Размеры доли уменьшаются, капсула становится более толстой, развивается фиброз, и усиливается рисунок сосудов и жёлчных протоков. Патология сосудов может быть врождённой. Наиболее частой причиной атрофии долей в настоящее время является обструкция правого или левого печёночного протока вследствие доброкачественной стриктуры или холангиокарциномы. Обычно при этом повышается уровень ЩФ. Жёлчный проток внутри атрофичной доли может быть не расширенным. Если не развился цирроз, устранение обструкции приводит к обратному развитию изменений в паренхиме печени. Отличить атрофию при билиарной патологии от атрофии в результате нарушения портального кровотока можно с помощью сцинтиграфии с меченным 99mТе иминодиацетатом (ИДА) и с коллоидом. Малые размеры доли при нормальном захвате ИДА и коллоида свидетельствуют о нарушении портального кровотока как причине атрофии. Снижение или отсутствие захвата обоих изотопов характерно для патологии жёлчных путей.

Агенезия правой доли. Это редкое поражение может быть случайно выявлено при исследовании по поводу какого-либо заболевания жёлчных путей и сочетаться с другими врождёнными аномалиями. Оно может вызвать пресинусоидальную портальную гипертензию. Другие сегменты печени подвергаются компенсаторной гипертрофии. Её необходимо отличать от долевой атрофии вследствие цирроза или холангиокарциномы, локализующейся в области ворот печени.

Границы печени

Печень. Верхняя граница правой доли проходит на уровне V ребра до точки, расположенной на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли проходит по верхнему краю VI ребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией (на 2 см ниже левого соска). В этом месте печень отделяется от верхушки сердца только диафрагмой. Нижний край печени проходит наискось, поднимаясь от хрящевого конца IX ребра справа к хрящу VIII ребра слева. По правой среднеключичной линии он расположен ниже края рёберной дуги не более чем на 2 см. Нижний край печени пересекает срединную линию тела примерно посередине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком, а левая доля заходит лишь на 5 см за левый край грудины.

Жёлчный пузырь. Обычно его дно находится у наружного края правой прямой мышцы живота, в месте её соединения с правой рёберной дугой (хрящ IX ребра). У тучных людей трудно найти правый край прямой мышцы живота, и тогда проекцию жёлчного пузыря определяют по методу Грея Тернера. Для этого проводят линию от верхней передней подвздошной ости через пупок; жёлчный пузырь располагается в точке её пересечения с правой рёберной дугой. При определении проекции жёлчного пузыря по этой методике необходимо учитывать телосложение обследуемого. Дно жёлчного пузыря иногда может располагаться ниже гребня подвздошной кости

Морфология печени

В 1833 г. Кирнан ввёл понятие о дольках печени как основе её архитектоники. Он описал чётко очерченные дольки пирамидальной формы, состоящие из центрально расположенной печёночной вены и периферически расположенных портальных трактов, содержащих жёлчный проток, ветви воротной вены и печёночной артерии. Между этими двумя системами располагаются балки гепатоцитов и содержащие кровь синусоиды. С помощью стереоскопической реконструкции и сканирующей электронной микроскопии показано, что печень человека состоит из столбиков гепатоцитов, отходящих от центральной вены, в правильном порядке чередующихся с синусоидами.

Ткань печени пронизана двумя системами каналов — портальными трактами и печёночными центральными каналами, которые расположены таким образом, что не касаются друг друга; расстояние между ними составляет 0,5 мм. Эти системы каналов расположены перпендикулярно друг другу. Синусоиды распределяются неравномерно, обычно проходя перпендикулярно линии, соединяющей центральные вены. Кровь из терминальных ветвей воротной вены попадает в синусоиды; при этом направление кровотока определяется более высоким давлением в воротной вене по сравнению с центральной.

Центральные печёночные каналы содержат истоки печёночной вены. Они окружены пограничной пластинкой печёночных клеток. Портальные триады (синонимы: портальные тракты, глиссонова капсула) содержат терминальные ветви воротной вены, печёночную артериолу и жёлчный проток с небольшим количеством круглых клеток и соединительной ткани. Они окружены пограничной пластинкой печёночных клеток.

Анатомическое деление печени проводят по функциональному принципу. Согласно традиционным представлениям, структурная единица печени состоит из центральной печёночной вены и окружающих её гепатоцитов. Однако Раппапорт  предлагает выделять ряд функциональных ацинусов, в центре каждого из которых лежит портальная триада с терминальными ветвями портальной вены, печёночной артерии и жёлчного протока — зона 1. Ацинусы расположены веерообразно, в основном перпендикулярно по отношению к терминальным печёночным венам соседних ацинусов. Периферические, хуже кровоснабжаемые отделы ацинусов, прилежащие к терминальным печёночным венам (зона 3), наиболее страдают от повреждения (вирусного, токсического или аноксического). В этой зоне локализуются мостовидные некрозы. Области, расположенные ближе к оси, образованной приносящими сосудами и жёлчными протоками, более жизнеспособны, и позднее в них может начаться регенерация печёночных клеток. Вклад каждой из зон ацинуса в регенерацию гепатоцитов зависит от локализации повреждения.

Печёночные клетки (гепатоциты) составляют около 60% массы печени. Они имеют полигональную форму и диаметр, равный приблизительно 30 мкм. Это одноядерные, реже многоядерные клетки, которые делятся путём митоза. Продолжительность жизни гепатоцитов у экспериментальных животных составляет около 150 дней. Гепатоцит граничит с синусоидом и пространством Диссе, с жёлчным канальцем и соседними гепатоцитами. Базальной мембраны у гепатоцитов нет.

Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками. К синусоидам относятся фаго-цитирующие клетки ретикулоэндотелиальной системы (клетки Купфера), звёздчатые клетки, также называемые жирозапасающими, клетками Ито или липоцитами.

В каждом миллиграмме нормальной печени человека содержится приблизительно 202*10³ клеток, из которых 171*10³ являются паренхиматозными и 31*10³ — литоральными (синусоидальные, в том числе клетки Купфера).

Пространством Диссе называется тканевое пространство между гепатоцитами и синусоидальными эндотелиальными клетками. В перисинусоидальной соединительной ткани проходят лимфатические сосуды, которые на всём протяжении выстланы эндотелием. Тканевая жидкость просачивается через эндотелий в лимфатические сосуды.

Ветви печёночной артериолы образуют сплетение вокруг жёлчных протоков и впадают в синусоидальную сеть на различных её уровнях. Они снабжают кровью структуры, расположенные в портальных трактах. Прямых анастомозов между печёночной артерией и воротной веной нет.

Экскреторная система печени начинается с жёлчных канальцев. Они не имеют стенок, а являются просто углублениями на контактирующих поверхностях гепатоцитов, которые покрыты микроворсинками. Плазматическая мембрана пронизана микрофиламентами, образующими поддерживающий цитоскелет. Поверхность канальцев отделена от остальной межклеточной поверхности соединительными комплексами, состоящими из плотных контактов, щелевых контактов и десмосом. Внутридольковая сеть канальцев дренируется в тонкостенные терминальные жёлчные протоки или дуктулы (холангиолы, канальцы Геринга), выстланные кубическим эпителием. Они заканчиваются в более крупных (междольковых) жёлчных протоках, расположенных в портальных трактах. Последние разделяются на мелкие (диаметром менее 100 мкм), средние (±100 мкм) и крупные (более 100 мкм).

Синусоидальные клетки

Синусоидальные клетки (эндотелиальные клетки, клетки Купфера, звёздчатые и ямочные клетки) вместе с обращённым в просвет синусоида участком гепатоцитов образуют функциональную и гистологическую единицу.

Эндотелиальные клетки выстилают синусоиды и содержат фенестры, образующие ступенчатый барьер между синусоидом и пространством Диссе (рис. 1-16). Клетки Купфера прикреплены к эндотелию.

Звёздчатые клетки печени располагаются в пространстве Диссе между гепатоцитами и эндотелиальными клетками (рис. 1-17). Пространство Диссе содержит тканевую жидкость, оттекающую далее в лимфатические сосуды портальных зон. При нарастании синусоидального давления выработка лимфы в пространстве Диссе увеличивается, что играет роль в образовании асцита при нарушении венозного оттока из печени.

Клетки Купфера. Это очень подвижные макрофаги, связанные с эндотелием, которые окрашиваются пероксидазой и имеют ядерную оболочку. Они фагоцитируют крупные частицы и содержат вакуоли и лизосомы. Эти клетки образуются из моноцитов крови и имеют лишь ограниченную способность к делению. Они фагоцитируют по механизму эндоцитоза (пиноцитоза или фагоцитоза), который может опосредоваться рецепторами (абсорбционный) или происходить без участия рецепторов (жидкофазный). Клетки Купфера поглощают состарившиеся клетки, инородные частицы, опухолевые клетки, бактерии, дрожжи, вирусы и паразитов. Они захватывают и перерабатывают окисленные липопротеины низкой плотности (которые считаются атерогенными) и удаляют денатурированные белки и фибрин при диссеминированном внутрисосудистом свёртывании крови.

Клетка Купфера содержит специфические мембранные рецепторы для лигандов, включая фрагмент Fc иммуноглобулина и компонент С3b комплемента, которые играют важную роль в представлении антигена.

Клетки Купфера активируются при генерализованных инфекциях или травмах. Они специфически поглощают эндотоксин и в ответ вырабатывают ряд факторов, например фактор некроза опухоли, интерлейкины, коллагеназу и лизосомальные гидролазы. Эти факторы усиливают ощущение дискомфорта и недомогания. Токсическое действие эндотоксина, таким образом, обусловлено продуктами секреции клеток Купфера, поскольку сам по себе он нетоксичен.

Клетка Купфера секретирует также метаболиты арахидоновой кислоты, в том числе простагландины.

Клетка Купфера имеет специфические мембранные рецепторы к инсулину, глюкагону и липопротеинам. Углеводный рецептор N-ацетилгликозамина, маннозы и галактозы может служить посредником в пиноцитозе некоторых гликопротеинов, особенно лизосомальных гидролаз. Кроме того, он опосредует поглощение иммунных комплексов, содержащих IgM.

В печени плода клетки Купфера выполняют эритробластоидную функцию. Распознавание и скорость эндоцитоза клетками Купфера зависят отопсонинов, фибронекти-на плазмы, иммуноглобулинов и тафтсина — естественного иммуномодуляторного пептида.

Эндотелиальные клетки. Эти оседлые клетки образуют стенку синусоидов. Фенестрированные участки эндотелиальных клеток (фенестры) имеют диаметр 0,1 мкм и образуют ситовидные пластинки, которые служат биологическим фильтром между синусоидальной кровью и плазмой, заполняющей пространство Диссе. Эндотелиальные клетки имеют подвижный цитоскелет, который поддерживает и регулирует их размеры. Эти «печёночные сита» фильтруют макромолекулы различного размера. Через них не проходят крупные, насыщенные триглицеридами хиломикроны, а более мелкие, бедные триглицеридами, но насыщенные холестерином и ретинолом остатки могут проникать в пространство Диссе. Эндотелиальные клетки несколько различаются в зависимости от расположения в дольке. При сканирующей электронной микроскопии видно, что количество фенестр может значительно уменьшаться с образованием базальной мембраны; особенно ярко эти изменения проявляются в зоне 3 у больных алкоголизмом.

Синусоидальные эндотелиальные клетки активно удаляют из кровообращения макромолекулы и мелкие частицы с помощью рецепторноопосредованного эндоцитоза. Они несут поверхностные рецепторы к гиалуроновой кислоте (главный полисахаридный компонент соединительной ткани), хондроитинсульфату и гликопротеину, содержащему на конце маннозу, а также рецепторы типа и III к фрагментам Fc IgG и рецептор к белку, связывающему липополисахариды. Эндотелиальные клетки выполняют очистительную функцию, удаляя ферменты, повреждающие ткани, и патогенные факторы (в том числе микроорганизмы). Кроме того, они очищают кровь от разрушенного коллагена и связывают и поглощают липопротеины.

Звёздчатые клетки печени (жирозапасающие клетки, липоциты, клетки Ито). Эти клетки расположены в субэндотелиальном пространстве Диссе. Они содержат длинные выросты цитоплазмы, некоторые из которых тесно контактируют с паренхиматозными клетками, а другие достигают нескольких синусоидов, где могут участвовать в регуляции кровотока и, таким образом, влиять на портальную гипертензию. В нормальной печени эти клетки являются как бы основным местом хранения ретиноидов; морфологически это проявляется в виде жировых капель в цитоплазме. После выделения этих капель звёздчатые клетки становятся похожими на фибробласты. Они содержат актин и миозин и сокращаются при воздействии эндотелина-1 и вещества Р. При повреждении гепатоцитов звёздчатые клетки утрачивают жировые капли, пролиферируют, мигрируют в зону 3, приобретают фенотип, напоминающий фенотип миофибробластов, и вырабатывают коллаген типа I, III и IV, а также ламинин. Кроме того, они выделяют протеиназы клеточного матрикса и их ингибиторы, например тканевый ингибитор металлопротеиназ. Коллагенизация пространства Диссе приводит к снижению поступления в гепатоцит субстратов, связанных с белком.

Ямочные клетки. Это очень подвижные лимфоциты — естественные киллеры, прикреплённые к обращённой в просвет синусоида поверхности эндотелия. Их микроворсинки или псевдоподии проникают сквозь эндотелиальную выстилку, соединяясь с микроворсинками паренхиматозных клеток в пространстве Диссе. Эти клетки живут недолго и обновляются за счёт лимфоцитов циркулирующей крови, дифференцирующихся в синусоидах. В них обнаруживаются характерные гранулы и пузырьки с палочками в центре. Ямочные клетки обладают спонтанной цитотоксичностью по отношению к опухолевым и инфицированным вирусом гепатоцитам.

Расположение печени

Печень человека располагается в подреберье, справа, непосредственно под диафрагмой. Условно разделена на правую и левую доли. Большая часть органа размещена в правой части подреберья. Частично печень продолжается влево от срединной линии грудины. Верхний край находится на уровне VI правого межреберья, а верх левой части немного приподнят относительно правого и достает до V межреберного промежутка. Правая нижняя граница протянулась до последнего межреберного промежутка, ее топография совпадает правой реберной дугой. Справа налево печень протянулась диагонально, до центральной линии грудины, достигая левой реберной дуги на уровне V межреберного промежутка. Таким образом, по форме этот орган напоминает треугольник, растянувшийся внутри грудной клетки. На своем месте печень удерживается связками, прикрепляясь к диафрагме, желудку, правой почке и 12-перстной кишке.

Передний (нижний) край печени не должен выходить за край реберной дуги. Если же это происходит и расположение органа сместилось, такое состояние требует выяснения причин.

Однако не всегда можно с уверенностью сказать, с какой стороны находится печень. В редчайших случаях она может располагаться слева. Это состояние организма называется транспозицией (зеркальным отображением) органов.

Внешний вид и строение

Этот орган имеет диафрагмальную (внешнюю) и висцеральную (внутреннюю) поверхности. На внешней поверхности видны вмятины от органов – сердца, нижней полой вены, грудного отдела позвоночника, аорты. А внутренняя поверхность этой железы отмечена вдавлениями правой почки и надпочечника, 12-перстной и восходящей ободочной кишки.

Серповидная связка разделяет орган на большую и малую доли, располагающиеся соответственно справа и слева. В состав правой доли входят квадратная (справа) и хвостатая (слева) доли. Примечательно, что правая почка размещена приблизительно на 1,5 см ниже левой, поскольку она смещается правой долей печени. По этой же причине правая почка обычно немного меньше. В силу такой близости, эти органы взаимосвязаны, вслед за возникновением серьезного заболевания печени может развиться недостаточность почек.

Орган изнутри

Самая наружная оболочка печени – это брюшина (серозная оболочка). Она покрывает орган с трех сторон. Сразу под нею находится глиссонова капсула – фиброзная оболочка. Основное задание этой капсулы — поддерживать форму железы.

Клетками печени являются гепатоциты. В них проходит большое количество обменных процессов (например, запасание гликогена). Кроме того, гепатоциты участвуют в формировании печеночных канальцев — это будущие печеночные протоки. Постепенно увеличивая свой диаметр, канальцы образовывают междольковые, сегментарные и долевые протоки. Гепатоциты располагаются радиальными рядами вокруг одной из центральных вен.

Основной структурной единицей печени является печеночная долька. Ее функции зависят от места расположения в органе и анатомических элементов, входящих в состав. У взрослого здорового человека их количество может составлять около полумиллиона.

При выходе в соединительную ткань, окружающую дольки печени, канальцы превращаются в междольковые, затем они сливаются, переходя в более крупные протоки. Из междольковых канальцев состоят правый и левый каналы печени. Иногда каналов бывает и больше – до пяти штук, хотя это и редкость. Они образовывают общий печеночный проток протяженностью 4–6 см, впадающий в пузырный проток. Сформированный таким образом общий желчный проток находится в 12-перстной кишке.

В поперечной борозде находятся печеночные ворота, в которые открываются кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы и общий желчный проток.

Понятие о сегментах и секторах печени

С развитием гепатологии и полостной хирургии понадобилось более точное определение местоположения нарушений в печени. Поэтому в 50-х годах XX ст. было создано учение о сегментарной анатомии печени. Соответственно этому учению, печень состоит из правой и левой долей, которые формируются из восьми сегментов. Последние группируются радиально вокруг ворот печени и составляют собой пять секторов (зон).

Сегментом называется промежуток ткани, прилежащий к триаде печени, в которую входят ответвления воротной вены, печеночной артерии и желчного протока.

Кровоснабжение

Уникальность печени состоит в получении ею не только артериальной – из печеночной артерии, но и венозной крови из воротной вены. По этой вене через нее проходит кровь почти со всего организма. А основная артерия печени питает орган, поставляя ему кислород и прочие немаловажные вещества. Отток венозной крови происходит по печеночным венам, ведущим в нижнюю полую вену. У плода существуют еще и пупочные вены, но после рождения они зарастают.

Иннервация печени

В самой печени нет нервных окончаний, поэтому мы и не испытываем боли при проблемах с нею. В основном она иннервируется ветвями блуждающего нерва. Болевые ощущения возможны также за счет растяжения капсулы, если ее растягивает увеличенный или деформированный орган.

Желчный пузырь

Где находится печень, там и желчный пузырь, а именно на её висцеральной поверхности. Это полый орган грушевидной формы и объёмом порядка 50 мл. Строение желчного пузыря представляет собой тело, шейку и пузырный проток.
Пузырный проток сливаясь с общим печеночным протоком образовывает общий желчный проток. Он через сфинктер Одди открывается в просвет 12-перстной кишки. Основание желчного пузыря выступает из-под передненижнего края печени на несколько сантиметров, и контактирует с брюшиной, а тело — с желудком, участками толстой и тонкой кишок.

Печень продуцирует желчь круглосуточно, в кишечник же она поступает только в процессе переваривания пищи. Поэтому в организме существует необходимость в хранилище желчи, функцию которого и исполняет желчный пузырь.

В ответ на определенный рефлекс желчный пузырь сокращается, расслабляется сфинктер Одди, и желчь оказывается в 12-перстной кишке. Концентрация пузырной желчи отличается от печеночной желчи из-за обратного всасывания воды пузырной стенкой. Концентрированная желчь в желчном пузыре приобретает маслянисто-зеленый, оливковый оттенок. При застоях желчи могут образовываться камни, приводящие к болям и коликам в желчном пузыре.

Где находится печень?

Самым крупным органом, находящимся в живом организме, является печень. Она располагается в правом верхнем углу брюшины и скрыта реберными дугами. Где находится печень у человека?

Человеческая печень находится в правом верхнем углу брюшины и закрыта ребрами. Верхушка правой доли находится на середине пятого ребра и отходит немного вправо.

Нижняя граница проходит перпендикулярно восьмому и девятому левому ребру. Нижний край расположен ниже реберных дуг и проходи посередине между пупком. Печеночные боли имеют разное происхождение.

Пути насыщения кровеносной системы

Кровоснабжение осуществляется двумя путями:

• Кишечник. Поступление крови с помощью воротной вены.
• Селезенка. Поступление крови с помощью печеночной артерии.

Артерия печеночная и вена воротная образуют ветки, которые ведут к долям печени. Печень покрыта серозной тканью, поэтому поверхность ее гладкая и блестящая. Задняя поверхность же является исключением, поверхность внутренней стороны сходится с диафрагмой. Также печень человека состоит из небольших долей, количество которых может варьироваться в пределах 450 000–500 000 тыс.

Доли печени животных отличаются от аналогичного органа человека тем, что они плохо друг от друга ограничены вследствие небольшого развития соединительной ткани. Печеночные боли имеют разное происхождение. Например, могут быть связаны с такими болезненными состояниями, как почечные колики, холециститом, и различными травмами.

Где находится печень у человека, нужно знать обязательно иначе будет трудно определить место сосредоточения боли.

Болезненные состояния

Если работа печени по каким-то причинам нарушается, это может привести к непоправимым последствиям. Поэтому стоит серьезно отнестись к своему здоровью, так как даже самое простое недомогание может быть сигналом серьезной болезни.

Главным симптомом болезненного состояния печени, является выделение рвотных масс, желтоватый окрас кожи и роговицы глаза. Понос, изменение цвета мочи, ощущение горечи во рту, сопутствующие сигналы болезненного состояния органа. Часто наблюдаются боли в самой печени, что может свидетельствовать об увеличении объема органа. Боль увеличивается при движении, имеет ноющее ощущение и может отдавать в спину и правое подреберье.

Второстепенные симптомы могут в виде повышенного метеоризма, тошнота после употребления жирной пищи и полная потеря аппетита. Все эти симптомы могут быть как комплексными, так и единичными, все зависит от конкретного заболевания.

Самые известные заболевания печени

Гепатит А. Инфекционное заболевание, передающееся путем употребление в пищу загрязненных продуктов питания, воды и через прямой контакт с больным человеком. Гепатит такого вида очень распространен в странах с плохими санитарными условиями. Признаки заболевания могут быть различные, чаще всего наблюдается повышение температуры тела, общее недомогание, обильная рвота, пожелтение кожи и роговицы глаз. Специального лечения не существует, терапия направлена лишь на поддержание водного баланса организма потерянного из-за рвоты и поноса.

При таком виде заболевания, требуется щадящее дробное питание с небольшими порциями. Дробная пища направлена на стимуляцию аппетита, который во время болезни почти полностью исчезает. Больная печень человека не может справиться с большим количеством пищи, поэтому нужно питаться небольшими порциями.

В первую очередь стоит ограничить употребление соли, так как она вызывает задержку вывода жидкости из организма вследствие чего появляются отеки. Стоит отметить что температура потребляемой пищи должна быть 36–37 градусов, для того чтобы уменьшить нагрузку на больную печень. Алкоголь полностью исключается на весь период выздоровления и на 6 месяцев во время реабилитации. В это время лучше побольше пить отвар шиповника, разные морсы, травяные настои.

Гепатит Б. Самая тяжелая и распространенная болезнь. Заражение в основном происходит путем попадания зараженной крови. Также может передаваться половым путем и при использовании не стерильных шприцев наркоманами. Начальная стадия гепатита схожа с симптомами гриппа, наблюдается повышение температуры, боли при глотании, слабость во всем теле. Позже присоединяются симптомы такие как, изменение цвета мочи (преобладание красного оттенка), боли в правом подреберье, кал становится светлого цвета.

Лечение проводят комплексно в зависимости от стадии. При заболевании гепатитом рекомендуется специальная диета, ограничивающая соленую, острую и жирную пищу. Алкоголь при этом полностью исключается. Полное излечение не наступает, поэтому стоит в течение всей жизни следовать рекомендациям врача.

Гепатит С, является инфекционным заболеванием, передающийся через кровь путем использованием плохо стерилизованных игл в больницах и салонах. Инфекция не передается через продукты питания и воду. При бытовых контактах с инфицированным больным заражение невозможно. На ранних этапах развития заболевания, симптомов нет. В остром периоде наблюдается высокая температура, боли в области живота, изменение цвета каловых масс (серый цвет). Лечебное питание основано на употреблении большого количества жидкости, для выведения из организма различных токсинов. Сладкая, соленая, жирная пища полностью исключается.

Цирроз печени возникает в совокупности с гепатитами Б и С. Алкоголизм является главным фактором в развитии заболевания. Наблюдается изменение строения печени и нарушение работы печеночных клеток. Проявляется симптомы в виде потери веса, сильные боли в верхней части живота, увеличение размеров печеночных долей. Цирроз неизлечим и переходит в хроническую стадию. Питание должно быть насыщенным витаминами и минеральными веществами. Рекомендуется употреблять протертую пищу, исключение горячая и холодная пища.

Перкуссия и границы печени

Перкуссия печени дает тупой звук, однако так как нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

Перкуссия печени проделывается в горизонтальном положении пациента. Палец-плессиметр размещают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для определения нижнего края легких, но обычно выполняется перкуссия по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом проделывается тихая перкуссия. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени расположена на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям с правой стороны, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

Метод Курлова

Границы печени также можно определять и по Курлову. С этой целью по срединно-ключичной линии справа определяют верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край, и по передней срединной линии выявляют нижнюю границу. Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения данной границы через точку, расположение которой находится на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией. Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Далее по Курлову границы печени определяются по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии. Перкуссия проводится по реберной дуге до возникновения тупого звука и ставится точка. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Пальпация

Определить размеры печени можно лишь после проведения пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

При пальпации печени следует соблюдать определенные правила и технику выполнения. Пациент должен находится в горизонтальном положении на спине с немного приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны находиться на груди (с целью ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3 — 5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге. Это ограничивает подвижность грудной клетки человека при вдохе и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе пациента исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит человека сделать глубокий вдох. При этом нижняя часть печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной.