Механическая желтуха что это
Пожелтение кожи и слизистых оболочек является одним из симптомов состояния, называемого «механическая желтуха». Желтухой могут проявляться многие заболевания печени, других органов пищеварительной системы, а также системы кроветворения. Поэтому пожелтение кожи является не самостоятельным заболеванием, а служит, наряду с другими признаками, проявлением застоя желчи. Желтуха (пожелтение кожи) обусловлена выходом в кровь пигмента – билирубина, который окрашивает слизистые и кожные покровы в желтушный цвет.
Различают следующие виды желтухи: паренхиматозная (при поражении непосредственно ткани печени), гемолитическая (при распаде эритроцитов) и подпеченочная желтуха (механическое препятствие току желчи). Часто именно механическая желтуха (подпечёночная) обусловливает интенсивное пожелтение кожи и другие симптомы, характерные для синдрома холестаза (застой желчи).
Подпечёночная (механическая желтуха) наблюдается после 45-50 лет и чаще имеет опухолевый характер. На втором месте по частоте причин желтух стоит желчекаменная болезнь (ЖКБ).
Механическая желтуха связана с отложением в коже и слизистых пигмента билирубина вследствие механического препятствия (блока) оттока желчи по внепечёночным желчным путям в двенадцатиперстную кишку. Желтушное окрашивание первоначально лучше заметно на слизистой склер и в подъязычной области. Отчётливое пожелтение кожи наблюдается при превышении билирубина свыше 35 мкмоль/л. Легкое пожелтение кожи носит название субиктеричности, и наблюдается при механической желтухе только в начале процесса.
Механическая желтуха характеризуется тем, что общий и прямой билирубин в крови повышен, увеличен обратный захват билирубина в кровь. Увеличение билирубина происходит вследствие повышенного давления в системе внутри и вне печёночных желчных протоков. Симптомы механической желтухи, как правило, появляются внезапно и резко нарастают, не имея тенденции к ослаблению. Иногда им предшествуют диспепсические (снижение аппетита, горечь в полости рта, рвота) и болевые симптомы, либо пожелтение кожи появляется на фоне какого-либо хронического заболевания (рецидивирующий панкреатит, язвенная болезнь гастродуоденальной зоны).
Основные симптомы и признаки механической желтухи:
- интенсивное, ярко выраженное пожелтение кожи, цвет кожных покровов имеет яркий, насыщенный жёлто-зеленоватый, оливковый цвет;
- выраженный, мучительный и нестерпимый зуд кожи из-за выхода в кровь желчных кислот (раздражение кожных рецепторов) и пигмента билирубина (прямой билирубин повышен). Больные часто расчёсывают кожу, поэтому при осмотре могут быть легко заметны ссадины и расчёсы. Раны могут вторично инфицироваться;
- увеличение границ печени, что проявляется тяжестью, дискомфортом и болью в правом подреберье, область печени болезненна при пальпации, можно определить увеличенный, перерастянутый желчью желчный пузырь;
- перед появлением желтухи, часто больного беспокоит боль в правом подреберье или в околоэпигастральной области (в эпигастрии справа и слева). Боль может иметь чрезвычайно острый характер при обтурациии ЖВП (закупорка желчевыводящих путей) камнем, либо быть умеренной силы, если причиной желтухи является какой-либо опухолевый процесс. При прогрессировании холестаза (застоя желчи) и нарастании давления в билиарном тракте (система желчевыводящих путей), боль многократно усиливается, не купируется анальгетиками и спазмолитиками;
- снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище, тошнота, неоднократная регургитация (рвота), горький привкус во рту – частые признаки и симптомы механической желтухи;
- при длительном течении, особенно если причина заболевания и пожелтения кожи — опухоль, механическая желтуха сопровождается похуданием, слабостью, астенией, температурной реакцией (лихорадкой), опухолевой интоксикацией, нарушением сна и отдыха;
- общий, прямой билирубин крови (конъюгированный) значительно повышен;
- в моче нет уробилина;
- кал не окрашен, так как в нём отсутствует стеркобилин (пигмент билирубин не попадает в кишечник вследствие блока);
- в крови резко повышены печёночные трансаминазы, в биохимическом анализе завышены маркеры холестаза (ГГТ, ШФ, желчные кислоты);
- при УЗ — визуализации печени и ЖПВ, компьютерной томографии или МРТ диагностируют механическое препятствие оттоку желчи (камень, опухоль, отёк, киста) и расширение вышележащих отделов билиарного тракта.
Перечислим основные причины механической желтухи, пожелтения кожи:
- Опухоль, чаще злокачественного характера — рак поджелудочной железы (особенно при локализации опухолевого процесса в головке поджелудочной железы). Заболевание чаще встречается у мужчин среднего и пожилого возраста и пожелтение кожи (механическая желтуха) регистрируется в подавляющем большинстве случаев. Как правило, до появления желтухи и зуда, у больного некоторое время отмечаются жалобы на болевые ощущения постоянного, нарастающего характера, атипичные боли, тошнота, снижение веса, субфибрилитет, диарея. При прогрессировании опухолевого процесса, механическая желтуха сопровождается признаками анемии (низкий гемоглобин и снижено количество красных кровяных телец), увеличением скорости оседания эритроцитов.
- ЖКБ (желчекаменная болезнь) – состояние, при котором при определённых обстоятельствах, камень желчного пузыря (реже, желчевыводящей системы) начинает мигрировать по желчным протокам, вызывая острую или подострую обструкцию (закупорку). ЖКБ – весьма распространённое обменное заболевание, длительное время не распознаётся по причине своего латентного (скрытого) течения. Начало проявления нередко острое – у больного наблюдается сильнейшая болевая колика и часто пожелтение кожи (подпечёночная желтуха). При неполной обтурации ЖВП, механическая желтуха может иметь непостоянный характер (вследствие некоторого изменения положения камня в просвете протока). Заболевание несколько чаще наблюдается у женщин.
- Сужение просвета общего желчного пузыря спайками (в результате длительных воспалительных процессов в поджелудочной железе, желчном пузыре, ДПК) или увеличенными лимфатическими узлами при онкологических заболеваниях и болезнях крови – нередкая причина обтурации желчевыводящих путей, при которой имеет место механическая желтуха и застой желчи.
- Острый воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке (дуоденит, язва) может приводить к отёку Фатерова сосочка, являющегося местом выхода общего желчного протока в кишку. Отёк сосочка приводит к механической задержке выделения желчи по протокам, и как следствие к холестазу и пожелтению кожи.
- Метастазы раковых опухолей любых локализаций в желчевыводящие пути и головку поджелудочной железы вызывают застой желчи и как следствие – признаки желтухи.
- Киста (или кисты) поджелудочной железы могут служить причиной механической желтухи и пожелтения кожи.
- Механическое препятствие оттоку желчи могут создать скопление паразитов (эхинококкоз, описторхоз) в печени, желчном пузыре и билиарных протоках. В этом случае механическая желтуха и пожелтение кожи носят паразитарный характер.
Диагностика механической желтухи
Причины желтухи разнообразны, определить характер пожелтения кожи у конкретного больного может только врач. Механическая желтуха и синдром холестаза (застой желчи) по проявлениям может быть похожа на другие виды желтух (печёночная, гемолитическая). Поэтому при любых, особенно длительных жалобах со стороны пищеварительной системы, желательно ещё до появления пожелтения кожи и желтухи обратиться к врачу терапевту или гастроэнтерологу.
Диагностика механической желтухи (и других её видов) основывается на определении билирубина и его фракций в крови (прямой билирубин повышен), уробилина (в моче) и стеркобилина (в кале). Кроме того определяют специфичные печёночные маркеры холестаза и цитолиза (ГГТ, АЛТ, АСТ).
Из инструментальных методов наиболее распространены УЗИ печени, ЖВП, гастроскопия, рентгенологическое исследование желудка, ЖВП, КТ, МРТ.
Лечение механической желтухи
Поскольку пожелтение кожи при механической желтухе имеет характер обструкции (закрытия просвета протока), часто единственным методом лечения является хирургический (удаление камня желчного пузыря или препятствия, повлекшего за собой механическую желтуху). При онкологических заболеваниях, явившихся причиной синдрома холестаза и механической желтухи, лечение осуществляется врачом онкологом – хирургом.
Таким образом, механическая желтуха может встречаться как при патологиях печени и желчевыводящих путей, так и при опухолевых процессах гастродуоденальной зоны. Механическая желтуха является симптомом, требующим неотложных врачебных вмешательств, и характеризуется невозможностью применения консервативной терапии. Важно!!! При первых признаках желтухи необходимо незамедлительно обратиться за квалифицированной помощью.
www.mosmedic.com
01 Причины возникновения недуга
Причины нарушения оттока желчи, образования застойных явлений в желчных протоках могут носить как доброкачественный, так и злокачественный характер. Доброкачественная механическая желтуха появляется на фоне развития воспалительного процесса в печени и желчевыводящих путях вследствие инфицирования паразитами холедохолитиаза. Появляются рубцовые структуры в желчных путях, развивается доброкачественное образование в дуоденальных сосочках протоков.
Причиной развития злокачественной патологии становится локализация опухолевидных раковых новообразований в желчном пузыре, поджелудочной железе или дуоденальных сосочках.
strong>Вследствие застоя желчи, нарушения обмена веществ развивается желчнокаменная болезнь. Закупорка желчевыводящих путей, развитие воспалительных процессов могут быть спровоцированы такими заболеваниями: панкреатитом, холециститом, аномальным строением путей или двенадцатиперстной кишки (бывает у новорожденных вследствие инфицирования гепатитом от матери). Состояние тяжелое, требует срочного оперативного вмешательства по устранению застоя желчи, закупорки желчевыводящих путей. Если появились неприятные симптомы, то необходимо сразу же обращаться к врачам.
02 Симптоматические проявления
Закупорка желчных протоков конкрементами неизбежно приводит к:
- болям в подреберье справа;
- резким спазмам с отдачей в область спины, правую подмышку, грудную клетку;
- болезненности печени при пальпации;
- сильному зуду на коже;
- тошноте и рвоте;
- снижению аппетита и веса;
- повышению температуры тела;
- появлению жидкого стула, темного или, наоборот, обесцвеченного;
- желтизне кожных покровов или появлению землистого оттенка;
- не прощупыванию желчного пузыря при пальпации;
- отхождению мочи темного цвета;
- печеночным коликам в стадии обострения;
- увеличению печени при развитии злокачественного процесса, появлению узловатой структуры.
При проведении диагностики наблюдается:
- повышение давления в желчных капиллярах и проницаемости клеток в печени;
- повышение уровня билирубина, холестерина, печеночных ферментов и щелочной фосфатазы в крови;
- выделение билирубина с мочой, что меняет ее цвет на темный, коричневый;
- обесцвечивание каловых масс;
- повреждение гепатоцитарных клеток в печени вследствие недополучения кислорода и питательных веществ;
- раздражение нервных окончаний под воздействием выделяемых желчных кислот;
- отсутствие поступления желчи в кишечник;
- появление запоров.
У больных наблюдается гиповитаминоз на фоне накопления патогенных бактерий, которые и становятся провокаторами развития воспаления в гепатобилиарной системе печени. Тем не менее, механическая желтуха не заразна. Заразиться ею от больных нельзя. Инфекция не передается через биологическую жидкость, кровь.
Переполнение желчного пузыря и эпигастральной области желчью, увеличение желчного пузыря в размерах, болезненность при пальпации наблюдаются у больных, страдающих алкогольной зависимостью. Они жалуются на постоянную слабость, усталость, головокружения, проявления астенического синдрома. В случае сильного нарушения оттока желчи, перекрытия ходов в печень развивается недостаточность печени, фиброзный цирроз на фоне гибели гепатоцитов в клетках печени.
При застое желчи в желчных путях больных беспокоит сильный зуд, не поддающийся снятию даже медикаментозными препаратами. В результате расчесывания образуются на коже гематомы. При развитии подпеченочной желтухи или распаде раковой опухоли больной начинает быстро терять в весе, повышается температура. Патология несет угрозу жизни, требует срочного хирургического вмешательства.
Механическая желтуха неизбежно приводит к разрушению клеток гепатоцитов в печени под воздействием всасывания в кровь инфицированных клеток, быстро разносимых. Блокирование оттока желчи из печени, сдавливание желчных протоков и переполнение их фрикционным содержимым приводят к повышению давления в протоках, истончению желчных ходов, увеличению количества билирубина и желчных кислот, повышению концентрации токсичных веществ в крови. Все это оказывает токсическое воздействие на ткани и органы, приводит к нарушению обменных процессов, угнетению иммунной системы больного. Начинают страдать почки, сердечная мышца. Здоровые клетки в печени постепенно гибнут, желчь перестает поступать в двенадцатиперстную кишку. Жиры и жирорастворимые кислоты перестают перевариваться. На фоне патологии развивается авитаминоз, нарушаются функции энергетического баланса. Вследствие сдавливания желчных протоков могут быть увеличены и поражены лимфоузлы, организм переживает кислородное голодание.
03 Диагностические мероприятия
Обследование пациентов заключается в:
- сканировании всех органов;
- проведении полного лабораторного исследования крови на онкомаркеры;
- взятии молекулярно-генетической пробы на определение количества фракции билирубина в крови.
Для выбора последующей тактики лечения важно выявить степень зашлакованности протоков, наличие фатальных камней в них.
Больным предлагается пройти УЗИ печени, допплерографию на возможное обнаружение опухоли, место ее локализации, а также для оценки состояния желчных протоков и риска распространения на брюшную полость.
04 Способы терапии болезни
При механической желтухе накапливается билирубин в крови, и лечить нужно основное заболевание, приведшее к данной патологии: гепатит, анемию, желчнокаменную болезнь. Необходимо устранять камни, образованные в желчных протоках или желчном пузыре.
Недуг требует срочного устранения образований хирургическим путем в первые 10 суток с момента появления первичных симптомов, иначе начнет развиваться печеночная недостаточность, механический гепатит, холангит, саркома, лимфома. При диагностировании раковой опухоли врачи принимают меры по устранению патологических процессов, нормализации оттока желчи в ходе очистки желчных ходов. Важно восстановить проходимость желчных путей, дренировать желчные ходы, устранить все препятствия для оттока желчи. Возникновение механической желтухи вследствие развития злокачественных новообразований чревато летальным исходом для больного. Только своевременное проведение дренирующей операции, стентирование механической желтухи позволит продлить жизнь. Пациентам назначается химио-, радиотерапия, терапевтические процедуры для нормализации пищеварения, устранения почечных колик и печеночной недостаточности.
Лечение болезни комплексное, с назначением консервативной терапии. Показано введение внутривенно глюкозы, витамина В, липокаина для стимуляции кровообращения, глутаминовой кислоты, антибиотиков, плазмофореза для очистки желчных путей от конкрементов.
Оперативное вмешательство напрямую зависит от уровня билирубина и обтурации в крови, наличия признаков гепатита у больного и направлено на:
- восстановление оттока желчи;
- устранение закупоривающих процессов в билиарной системе путем дренирования желчных протоков;
- проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью удаления камней;
- холедохолитотомии для удаления желчного пузыря.
Больным показана диета №5 с включением в рацион овощей и фруктов, молочных продуктов. Обязательно дробное питание (прием пищи до 5 раз в день мелкими порциями). Рекомендуются протертые блюда, молочные каши, большое количество жидкости (соки, вода). Важно поддержать организм больного до и после проведения операции.
Послеоперационный период заключается в соблюдении постельного режима, выполнении упражнений лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. На пятые сутки удаляется дренаж из брюшной полости, проводится гепатотропная терапия.
05 Какие могут быть осложнения?
Хирургическое вмешательство всегда чревато осложнениями. Хирурги зачастую в спешке проводят недостаточную очистку желчных протоков от накоплений, не полностью освобождают их от камней, оставляют частицы опухолевых новообразований, склонных к метастазированию, нечаянно травмируют сосуды в ходе операции. Развитие перитонита, гемостаза — последствие неправильно проведенной операции, неполной обработки желчного пузыря.
Осложнения возможны и по причине развития сложного воспалительного процесса в области печени или двенадцатиперстной кишки, появления дегенеративных изменений в печени, кишке.
Механическая желтуха — это патологическое состояние желчевыводящих путей при нарушении оттока желчи, устранить которое можно лишь путем проведения операции и последующего соблюдения строгой диеты. Это единственный вариант, чтобы спасти жизнь пациента.
Впоследствии при отсутствии должного лечения может начать развиваться печеночная энцефалопатия, билиарный цирроз печени. Эти заболевания сложные как в плане лечения, так и в проведении хирургических манипуляций врача.
06 Советы и рекомендации
Необходимо следить за своим здоровьем.
При появлении первых симптомов (желтизна на коже, изменение цвета кала и мочи) нужно сразу обращаться к врачу, не запускать болезнь, принять меры по нормализации питания, улучшению обмена веществ в организме.
Только профилактика и здоровый образ жизни помогут избежать множества проблем со здоровьем.
Последствия при печеночной недостаточности, холангите, лимфоме, саркоме, раке печени или кишечника вследствие закупорки желчных протоков, нарушения оттока желчи могут быть весьма плачевными. При достижении механической желтухи больших размеров начинают развиваться атипичные злокачественные клетки в печени. Только проведение экстренной операции позволит избежать серьезных последствий и осложнений. Прогноз весьма благоприятный, при правильном подходе к лечению можно добиться существенных результатов.
zdorpechen.ru
Варианты развития механической желтухи
Согласно медицинской статистике современной хирургии механическая желтуха может быть двух видов: доброкачественная и злокачественная. Первый случай наблюдается при диагностике у 55% всех больных с непроходимостью желчных путей.
Причинами доброкачественной механической желтухи могут стать:
- Холедохолитиаз;
- Стриктуры рубцовые во внепеченочных желчных путях;
- Панкреатит;
- Наличие паразитов в печени и желчевыводящих путях;
- Доброкачественные образования в большом доуденальном сосочке.
К сожалению в остальных 45% случаев механическая желтуха имеет злокачественную природу.
Здесь причиной могут стать:
- Рак головки поджелудочной железы;
- Рак желчного пузыря;
- Рак доуденального сосочка;
- окализация раковых клеток и опухолей от других органов в печень.
В обоих случаях показано исключительно оперативное лечение механической желтухи, направленное на устранение причин закупорки желчевыводящих путей и диета. При этом стоит помнить, что экстренная операция имеет более серьезные последствия (осложнения) для пациента в отличие от запланированной операции.
Таким образом, при появлении неприятных вышеперечисленных симптомов не затягивайте с обращением к специалисту. Это может спасти жизнь!
Принцип лечения механической желтухи
Алгоритм и тактику действия в лечении механической желтухи можно поделить на пять этапов:
- Дифференциальная диагностика, направленная на выяснение причин МЖ и принятие некоторых паллиативных (временных) мер;
- Предоперационная подготовка путем приема микропрепаратов;
- Устранение симптомов механической желтухи методом малоинвазивного вмешательства при механической желтухе.
- Операция и удаление причин закупорки желчевыводящих путей;
- Восстановительная терапия и строгая диета.
Рассмотрим подробнее принцип действия современных медиков при лечении механической желтухи.
Предоперационная подготовка в лечении механической желтухи будет включать в себя несколько этапов и построена согласно следующей тактике:
- Нормализация водно-электролитного баланса в организме пациента методом внутривенных инъекций и капельниц;
- Повышение свертываемости крови методом введения микропрепарата «Викасол»;
- Очищение организма от токсических веществ методом форсированного диуреза;
- Введение антибактериальных микропрепаратов для снятия симптомов инфекции;
- Лечебная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции паренхимы печени;
- Частичная или полная временная декомпрессия желевыводящих путей, как одна из паллиативных мер при лечении МЖ. Для этого чаще всего используют эндоскопический метод или метод чрезкожного/чрезпеченочного желчеотведения. Такая тактика при использовании современного оборудования позволяет добиться устранения проявлений механической желтухи для временного облегчения состояния пациента.
- Следующим действием в лечении МЖ является проведение операции. Её техника, длительность и сложность будут зависеть от причин, вызвавших застой желчи в желчевыводящих путях.
- Так, если имеют место быть конкременты в протоках, то их либо полностью удаляют, либо дробят и заставляют продолжить свое движение естественным путем. Злокачественные образования, скорее всего, будут удалены и проведена тщательная химиотерапия. В некоторых случаях будет рекомендована трансплантация печени.
Питание пациента с МЖ
Стоит знать, что при возникновении у пациента механической желтухи, больного переводят на специальную диету 5. Такое питание состоит в основном из каш на молоке или воде, нежирных молочных продуктов, отварных или запеченных овощей и фруктов.
Кроме того, питание пациента с МЖ должно быть частым (не менее 4-5 раз в сутки) и мелкими порциями.
Стоит помнить, что диета — основной способ поддержания организма пациента в до- и послеоперационный периоды. Лечение же механической желтухи народными средствами способно крайне усложнить состояние больного.
Возможные осложнения после лечения механической желтухи
Основным гарантом выздоровления пациента с МЖ является грамотно и правильно проведенная хирургическая операция. Однако, согласно статистике, ошибки допускаются молодыми хирургами при проведении достаточно простой холицестэктомии. В то время как более сложные хирургические операции, как правило, проводят более опытные и умелые хирурги. Отсюда рост негативной статистики в плане лечения механической желтухи и возникновения различных осложнений.
Самым частым из осложнений считается ятрогенное повреждение желчных протоков. Такой побочный эффект обусловлен недостаточным опытом хирурга, спешкой при проведении операции, недостаточно обеспеченным подходом к желчным протокам или технической сложностью операции.
Кроме того, у пациента с механической желтухой могут наблюдаться и следующие осложнения:
- Оставленные и недосмотренные камни в желчевыводящих протоках;
- Упущение и недосмотр опухолей и других образований, а также индуративного панкреатита;
- Травма желчевыводящих ходов или сосудов;
- Неправильное дренирование желчевыводящих путей;
- Недостаточная обработка пузырного протока;
- Неквалифицированное и недостаточное дренирование в области брюшины;
- Слабый гемостаз.
Все эти осложнения могут возникнуть вследствие именно неправильно проведенной операции. Однако стоит помнить и о том, что неправильно проведенное оперативное вмешательство может быть не только следствием неопытности хирурга.
Решающую роль играют и такие причины:
- воспалительные процессы и изменения в области печеночно-двенадцатиперстной связки,
- нестандартное строение желчевыводящих путей у пациента.
Существует и ряд других осложнений после лечения механической желтухи, которые никак не связаны с качеством проведенной хирургической операции.
Таковыми являются:
- Перитонит;
- Печеночная недостаточность;
- Пневмония или плеврит;
- Тромбоэмболия;
- Различные нагноения и пр.
Но, несмотря на такое количество возможных осложнений, проведение операции на желчевыводящих протоках и строгая последующая диета являются единственными вариантами улучшения состояния пациента.
Поэтому не откладывайте визит к врачу. Лучше вовремя проконтролировать состояние своего здоровья и сделать все возможное, чтобы сохранить себе радость жизни и долголетие! Придерживайтесь здорового образа жизни и правильной диеты, и болезни обойдут вас стороной! Помните, лечить механическую желтуху народными средствами крайне не рекомендуется!
Автор: Гайворонская Виолетта Владимировна,
специально для сайта moizhivot.ru
Видео о том, что такое механическая желтуха
moizhivot.ru
мед.
Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков. Частота. Наиболее частые причины — желчекаменная болезнь (29,2% случаев), злокачественные опухоли (67,3% случаев). В группе больных до 30 лет преобладает желчекаменная болезнь; среди лиц 30-40 лет частота опухолей и желчекаменной болезни равна. В возрасте старше 40 преобладают опухоли. Чаще регистрируют у женщин (81,8%). При опухолевой обструкции жёлчных путей преобладающий пол — мужской (54,4%).
Этиология
• Причины сдавления жёлчных путей
• Дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого дуоденального сосочка (БДС)
• Рак головки поджелудочной железы
• Хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит
• Эхинококковая киста
• Рубцовые тяжи
• Увеличение лимфатических узлов печёночно-двенадцатиперстной связки
• Воспалительный инфильтрат
• Причины обтурации жёлчных путей
• Конкременты
• Злокачественная опухоль жёлчных путей или БДС
• Рубцовая стриктура жёлчного
протока или БДС
• Склерозирующий холангит
• Врождённая патология: гипоплазия или атрезия жёлчных протоков
• Нарушения моторики жёлчных путей: при врождённой кисте общего жёлчного протока. Патофизиология
• Чрезмерное расширение внутрипечёночных жёлчных капилляров приводит к проникновению составных частей жёлчи через лимфатическую систему в кровь. Клинически желтуху выявляют при содержании билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). Прогрессирующие дистрофические изменения гепатоцитов приводят к их некрозу. Создаются предпосылки к развитию билиарного цирроза печени. В условиях холестаза возникает воспалительный процесс в жёлчных путях — холангит, усугубляемый вторичным иммунодефицитом
• Токсическое воздействие гипербилирубинемии на нервную систему приводит к головным болям, бессоннице, сильному кожному зуду
• Вторично поражается система кровообращения: брадикардия, стенокардия. Понижается свёртывание крови (за счёт дефицита витамина К, всасывание которого из кишечника в отсутствие жёлчи невозможно). Возникают гематомы, кровотечения
• Гипербилирубине-мия приводит к снижению числа Т-супрессоров, возрастанию количества нулевых Т-клеток
• Повреждаются канальцы и клубочки почек. У 50% больных снижена гломерулярная фильтрация, нарушена реабсорбция воды и натрия. Возникает т.н. гепаторенальный синдром, характеризующийся повышением АД, протеинурией, отёками.
Клиническая картина
• Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли, часто сопровождаемые повышением температуры тела до 39-40 °С без каких-либо закономерностей в появлении (признак холангита)
• Боли при обтурации жёлчных протоков камнями: локализованы в правой подрёберной области; спастические, резкие; иррадиируют за грудину, в правые лопатку и подмышечную область. Желтуха появляется спустя 1-2 дня после разрешения печёночной колики
• Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, жёлчных протоков локализованы в подложечной области: тупые, иррадиируют в спину. В 20% случаев опухолевая обструкция протекает без болей.
• Осмотр больных
• Кожные покровы окрашиваются в канареечный цвет, постепенно принимающий землистый оттенок
• На веках образуются отложения холестерина (ксантома) в виде чётко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи
• Выявляют расчёсы кожи, гематомы в местах незначительных травм
• Печень увеличена, особенно значительно при опухолях жёлчных путей
• При опухолях головки поджелудочной железы в правой подрёберной области пальпируют безболезненный растянутый жёлчный пузырь (симптом Курвуазъе)
• При обструкции камнями пальпация печени болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание краем ладони по правой рёберной дуге вызывает боль) и Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на правую подрёберную область). Жёлчный пузырь обычно не пальпируют вследствие его сморщенности. Увеличение жёлчного пузыря возможно лишь при водянке и эмпиеме.
Биохимический анализ крови
• Содержание билирубина превышает 1,6-2 мг% (20 мкмоль/л); увеличение за счёт непрямой и прямой фракций
• Активность ЩФ повышена
• Тимоловая проба в большинстве случаев отрицательна; положительна лишь в случае осложнения механической желтухи паренхиматозным гепатитом
• Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или незначительно повышена
• Содержание холестерина увеличено.
Специальные исследования
• УЗИ. Жёлчные протоки расширены. При блокаде БДС диаметр общего жёлчного протока превышает 0,8-1 см. Могут быть выявлены конкременты в жёлчном пузыре, однако достоверность определения камней в общем жёлчном протоке невысока. В редких случаях возможны диагностические ошибки, когда опухоль жёлчного пузыря интерпретируют как скопление конкрементов. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются. Выявляют очаговые поражения печени (метастазы, эхинококковые кисты)
• Релаксационная дуоденография. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку, — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отражённой цифры 3). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Для канюлирова-ния общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Исследование незаменимо в диагностике опухолей и вколоченных камней БДС. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы
• Чрескожная чреспечёночная холангиография показана при блокадах жёлчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества
• Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортогра-фию и целиакографию применяют при опухолях и паразитарных поражениях печени для определения возможности её резекции и объёма операции.
Дифференциальный диагноз
• Гемолитическая желтуха
• Заболевание носит семейный характер, протекает длительно, с периодическими обострениями, провоцируется охлаждением, интоксикациями
• Боли обычно отсутствуют, желтуха умеренная, окраска кожи лимонно-жёлтая, кожного зуда нет
• Обычно увеличены и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличен
• Сохраняется окраска стула
• Характерна анемия различной степени тяжести
• Уровень билирубина повышается преимущественно за счёт непрямой фракции. Содержание холестерина в крови не меняется
• Паренхиматозная желтуха
• Типичны предвестники: мышечные боли, лихорадка, диспепсические явления и т.п. Боли в правой подрёберной области тупые, появляются вслед за желтухой (обусловлены растяжением глиссоновой капсулы печени)
• Окраска кожи шафранная
• Одновременно увеличиваются и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличивается
• Резко повышается активность АЛТ (достигает тысяч единиц) и тимоловой пробы. Активность ЩФ близка к норме. Содержание холестерина в крови нормальное или повышено при лёгких формах (120-240 мг%), снижено в тяжёлых случаях на высоте заболевания.
Лечение:
Диета. Стол № 5а. В рацион обязательно включают молочные продукты (творог), овощи, фрукты, ягоды, соки. Содержание легкоусвояемых углеводов не должно превышать физиологическую норму. Обильное питьё. Питание дробное, небольшими порциями. Блюда отварные и протёртые.
Лекарственная терапия
• Применяют для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, т.к. основной метод лечения — хирургический.
• При интоксикации
• Гемодез, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl в/в до 2 л/сут. Объём трансфузии определяют возрастом больного и состоянием ССС
• Форсированный диурез: фуросемид 20-40 мг в/в после инфузии.
• Витамины Вг В6, В,2 в/м (в разных шприцах) или эссенциале 1-2 г в/в капельно в 5% р-ре глюкозы, аскорбиновая кислота в/в в 5% р-ре глюкозы, рибоксин 200мг в/в медленно струйно 2 р/сут, кокарбоксилаза 0,1 г/сут в/м.
• При кожном зуде — холестирамин по 4-8 г 2-3 р/сут.
• Для профилактики кровотечений — викасол по 3 мл 1 % р-ра в/м (инъекции начинают за 4-5 дней до операции), переливание замороженной плазмы.
• Папаверина гидрохлорид до 2 мл 2% р-ра или но-шпа по 2-4 мл 2% р-ра, или феникаберан по 2 мл 0,25% р-ра в/м 3 р/сут.
• При холангите — тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г в/м 2-3 р/сут или вибрамицин (доксициклина гидрохлорид) по 0,1-0,2 г в 200-300 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl в/в капельно (в течение 1-2 ч) 1 р/сут. Хирургическая детоксикация
• При длительной механической желтухе и начинающейся гепаторенальной недостаточности (олигурия, высокое содержание мочевины и билирубина) хирургическая детоксикация предшествует основной операции
• Наружное дренирование жёлчных протоков после выполнения чрескожной чреспечёночной холангиографии. Возможно крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень
• Эндоскопическая холецистостомия (наружное дренирование жёлчного пузыря во время лапароскопии). Возможен жёлчный перитонит
• Эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия, выполняемая с целью отхождения камня БДС
• Дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбция. В последующем возможно развитие иммуносупрессии, поскольку на колонке с сорбентами оседает большое количество лимфоцитов
• Ксеноспленоперфузия — использование селезёнки свежезабитой свиньи для удаления токсинов. Кровь больного пропускают либо через целый орган, либо через фрагменты ксенотрансплантата селезёнки. Возможен иммунологический конфликт
• Плазмаферез — эксфузия крови больного, центрифугирование её и последующий возврат собственных эритроцитов. Необходимость в донорской плазме в большом количестве ограничивает широкое применение плазмафереза. Хирургические операции
• При механической желтухе вследствие обструкции камнями.
• Холецистэктомия, холедохолитотомия, зондирование жел-чевыводящих путей. В зависимости от операционных находок .операция может быть завершена несколькими путями:
• При сохранённой проходимости БДС выполняют временное наружное дренирование общего жёлчного протока (например, Т-образным дренажем по Керу)
• При умеренном стенозе БДС выполняют его бужирование, а затем временное наружное дренирование общего жёлчного протока
• При выраженном стенозе БДС производят папиллосфинктеротомию и временное наружное дренирование общего жёлчного протока. Данное вмешательство не рекомендуют при сопутствующем панкреатите, поскольку оно может вызвать его обострение, вплоть до панкреонекроза
• При стенозе БДС, сочетанием с отёком головки поджелудочной железы,
выполняют супрадуоденальную холедоходуоденостомиюбок в бок. Условие для выполнения операции — достаточная ширина (>2 см) общего жёлчного протока, необходимая для создания большого соустья. В другом случае узкий анастомоз препятствует опорожнению общего жёлчного протока от забрасываемого в него дуоденального содержимого, что поддерживает холангит. Гнойный холангит во время операции — противопоказание к наложению соустья, поскольку увеличивает риск несостоятельности швов.
• При опухоли головки поджелудочной железы и псевдотумо-розном панкреатите
• Паллиативная операция: впередиобо-дочная холецистоеюностомия (операция Монастырского), дополняемая межкишечным анастомозом по Брауну. Показание к операции: метастазы опухоли в печень или врастание её в крупные сосуды забрюшинного пространства. При псевдотуморозном панкреатите эта операция полностью излечивает больного
• Радикальная операция (при злокачественной опухоли): панкреатодуоденальная резекция.
• При злокачественных опухолях печени.
• Радикальная операция — резекция печени может быть выполнена в единичных случаях.
• Паллиативные операции
• Туннелизация опухоли и постоянное сквозное чреспечёночное дренирование общего жёлчного протока с выведением обеих концов трубки наружу, позволяющее вымывать детрит из трубки и заменять её при закупорке
• Подкапсульная холангиоеюностомия (создание анастомоза центральнее опухоли между одним из поверхностно расположенных протоков печени и тонкой кишкой)
• Частичная гепатэктомия с внутрипечёночной холангиею-ностомией (резекция около половины левой доли печени с наложением анастомоза между появляющимся в области разреза крупным жёлчным протоком и петлёй тонкой кишки). Через анастомоз может быть проведён сквозной дренаж.
• При карциноме БДС
• Радикальная операция — панкреатодуоденальная резекция
• Условно радикальная операция -папиллэктомия (применяют при печёночной недостаточности, не позволяющей выполнить радикальное вмешательство)
• Паллиативная операция — холецистоеюностомия.
• При парафатериальном дивертикуле двенадцатиперстной кишки производят его резекцию. Для профилактики несостоятельности швов на заднемедиальной стенке кишки выполняют аспирацию её содержимого через назодуоденальный зонд, устанавливаемый во время операции.
• При рубцовых стриктурах общего жёлчного протока выполняют их иссечение с восстановлением его целостности анастомозом конец в конец, либо наложением холедохоеюноа-настомоза конец в бок. Для предупреждения рецидива стриктуры анастомозы выполняют на временных каркасных дренажах общего жёлчного протока, сохраняемых до 12 мес после операции
• Т-образный дренаж по Керу
• Чреспечё-ночный дренаж, оба конца которого выведены на брюшную стенку (центральный — выходящий из печени, периферический — из общего жёлчного протока или петли тонкой кишки, с которой наложено соустье). Такое устройство дренажа позволяет его замену в случае его обтурации замазкой.
• При эхинококкозе печени
• При эхинококковой кисте, прорвавшейся в жёлчные протоки, удаляют эхинококковую кисту, вскрывают и опорожняют от паразитов общий печёночный проток, восстанавливают его целостность и производят наружное дренирование
• При эхинококковой кисте, сдавливающей общий жёлчный проток извне, выполняют закрытую эхинококкэктомию (удаление паразита с его зародышевой оболочкой и тампонаду полости прядью сальника на ножке).
• При альвеококкозе печени
• Радикальная операция — резекция печени, чаще всего гемигепатэктомия. Операция невозможна при локализации альвеококка в области ворот печени
• Паллиативная операция: постоянное сквозное чреспечёночное дренирование общего жёлчного протока с выведением обеих концов трубки наружу; в некоторых случаях сочетают с криодеструкцией паразита.
• При атрезии желчевыводящих путей: гепатико-, а при возможности холедоходуоденостомия на каркасном дренаже.
• При врождённой кисте общего жёлчного протока производят либо холедоходуоденостомию по способу бок в бок, либо создание соустья между кистой и бравшей тонкой кишки, образованной по методу Ру (Y-образный анастомоз). Нельзя иссекать кисту или дренировать её наружу.
Синонимы
• Подпечёночная желтуха
• Обтурационная желтуха
• Ахолическая желтуха
• Застойная желтуха
• Постгепатическая желтуха
• Желтуха резорбционная
Сокращение. БДС — большой дуоденальный сосочек См. также Альвеококкоз, Анемия серповидноклеточная, Гепатит вирусный острый, Гепатит хронический, Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. Панкреатит хронический. Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков, Новообразования поджелудочной железы злокачественные, Холангит первичный склерозиру-ющий, Цирроз печени билиарный
diseases.academic.ru
Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку и, как правило, сопровождающийся пожелтением кожи и склер глаз, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала, а также повышением содержания билирубина в крови и моче.
Классификация. Механическая желтуха является лишь одной из форм желтух. Желтухи бывают 3 типов:
1) Гемолитическая, обусловленная значительно ускоренным разрушением эритроцитов крови и, соответственно, гемоглобина за счет патологической работы селезенки или рассасывания обширных гематом;
2) Паренхиматозная, возникающая при нарушении функции печеночных клеток (чаще – при гепатитах или циррозе печени), что приводит к тому, что скапливающийся в крови билирубин не усваивается гепатоцитами и не выделяется ими в желчные протоки;
3) Механическая, или обтурационная, вызванная наличием органического препятствия на пути желчи от печеночной клетки к просвету двенадцатиперстной кишки.
Этиология и патогенез. Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей – холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени.
Механическая желтуха чаще встречается у женщин, но пр� опухолевой обструкции желчных путей преобладающий пол — мужской.
Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе. Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области, носят спастический характер, резкие, иррадиируют в спину, в правую лопатку и подмышечную область и, как правило, предшествуют желтухе. Желтуха обычно появляется спустя 1–2 дня после разрешения печеночной колики. Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в эпигастральной области, причем боли тупые, иррадиируют в спину и, как правило, появляются уже на фоне пожелтения склер глаз и кожи. В некоторых случаях опухолевая обструкция протекает без болей и проявляет себя жалобами на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Температура тела у больных с механической желтухой при отсутствии острых воспалительных явлений обычно нормальная. Но при длительном застое желчи в желчевыводящих протоках возможно инфицирование желчи и развитие их воспаления – холангита, который сопровождается значительным повышением температуры и ознобом.
Анамнез. При расспросе нередко можно узнать, что ранее у больного уже были подобные приступы болей в правом подреберье, которые сопровождались пожелтением склер, кожи, потемнением мочи, но указанные явления купировались или под действием лечения, или самостоятельно. Такая картина преходящей желтухи характерна для так называемых «вентильных» камней холедоха, которые то полностью перекрывают его просвет, то восстанавливают отток желчи, перемещаясь в более широкий отдел протока. Возможна также миграция мелких камней из холедоха в двенадцатиперстную кишку, результатом чего также является купирование желтухи. Желтуха, обусловленная опухолью, как правило, постепенно нарастает и не имеет тенденции к уменьшению.
Обследование больного. Кожные покровы окрашены в желтый цвет, постепенно принимающий землистый оттенок. Но еще раньше, чем кожа, желтушными становятся склеры глаз и слизистая оболочка нижней поверхности языка. На веках можно обнаружить отложения холестерина (ксантома) в виде четко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи. Выявляют расчесы кожи, гематомы в местах незначительных травм. Печень увеличена, особенно значительно при опухолях желчных путей. При опухолях головки поджелудочной железы в правой подреберной области пальпируют безболезненный растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазье). При обструкции камнями желчный пузырь обычно не пальпируется вследствие его склеротических изменений на фоне желчнокаменной болезни. Пальпация печени также болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера и Мерфи.
Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена.
Инструментальные исследования:
1. УЗИ. Желчные протоки расширены. При обтурации БДС диаметр общего желчного протока превышает 0,8–1 см. Могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре. Достоверность определения камней в общем желчном протоке невысока. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются.
2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается обтурация внепеченочных желчных путей. Для канюлирования общего желчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.
3. Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при обтурации желчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипеченочных протоков, протяженность их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества.
4. Рентгеновская или магнитно-резонансная томография позволяет определить конкременты в желчных протоках и объемные очаги поражения в печени, головке поджелудочной железы, а также точно оценить степень расширения желчных протоков.
5. Релаксационная дуоденография. Это рентгеноконтрастное исследование двенадцатиперстной кишки в условиях ее медикаментозного расслабления. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры «3»). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС.
6. Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортографию и целиакографию применяют довольно редко, при опухолях и паразитарных поражениях печени для определения возможности ее резекции и объема операции.
Лечение. При механической желтухе основной задачей является снятие билиарного блока, то есть восстановление оттока желчи из желчных протоков в кишку и ликвидация тем самым желчной гипертензии. Поскольку причиной этого билиарного блока является механическое препятствие (камень протока, опухоль или рубцовая стриктура), то и метод восстановления оттока желчи должен быть хирургическим. Однако до выполнения операции необходимо проведение предоперационной подготовки, включающей инфузионную дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, нормализацию свертывания крови (введение витамина К).
Операции при механической желтухе могут быть радикальными и паллиативными. Радикальные операции не только восстанавливают отток желчи в кишку, но и устраняют основную причину заболевания (удаляют камень из протока, удаляют опухоль, расширяют рубцово-суженный просвет протока). Паллиативные операции, выполняемые, как правило, при запущенных опухолях, не излечивают больных от основного заболевания, а лишь облегчают их состояние путем формирования анастомозов между системой желчных путей и желудочно-кишечным трактом, ликвидируя желчную гипертензию и проявления желтухи.
Вид радикальной операции по восстановлению естественного пассажа желчи зависит от причины механической желтухи. При закупорке общего желчного протока камнем выполняют холедохолитотомию или эндоскопическую папиллосфинктеротомию с перемещением камня из холедоха в кишку. При механической желтухе опухолевой этиологии наиболее распространенной радикальной операцией является панкреатодуоденальная резекция. При рубцовой стриктуре терминального отдела холедоха чаще всего выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, но если стриктура имеет протяженность более 1,5-2 см, то выполняют один из видов билиодигестивных анастомозов – холедоходуоденоанастомоз и др.
У крайне тяжелых больных возможно вначале формирование наружного желчного свища путем чрескожной пункции желчного пузыря или расширенного внутрипеченочного протока с введением в них дренажной трубки. А затем, после устранения холестаза и улучшения состояния больного возможно выполнение радикальной операции.
studopedia.ru