Диф диагностика желтух

Желтуха – это заболевание, характеризующееся желтой окраской кожи и слизистых в результате накопления билирубина. Основная причина этого явления – гипербилирубинемия. Причинами гипербилирубинемии могут быть:

· усиление гемолиза эритроцитов и увеличение образования билирубина, превышающее способность печени экскретировать его;

· повреждение печени, приводящее к нарушению секреции билирубина в желчь;

· закупорка желчевыводящих протоков печени.

Во всех случаях содержание билирубина в крови повышается. При достижении определенной концентрации (выше 50 мкмоль/л) он диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет.

Определение билирубина и других желчных пигментов в крови и в моче имеет важное значение для дифференциальной диагностики желтух различной этиологии.

1. Гемолитическая(надпеченочная желтуха)

Гемолитическая желтуха развивается вследствие интенсивного гемолиза эритроцитов при гемолитических анемиях, вызванных сепсисом, лучевой болезнью, переливанием несовместимых групп крови, отравлением сульфаниламидами и т.

Характерные признаки гемолитической желтухи:

· кровь – повышение общего билирубина и непрямого билирубина; концентрация прямого билирубина – в норме;

· моча – отсутствие билирубина и положительная реакция на стеркобилиноген (который в больших количествах, чем обычно, поступает в почки из толстого кишечника);

· кал – повышение количества стеркобилиногена (темная окраска).

2. Паренхиматозная(печёночная)желтуха.

Паренхиматозная желтуха обусловлена повреждением гепатоцитов при острых вирусных инфекциях, хроническом и токсическом гепатитах. Причина повышения концентрации билирубина – нарушение функций и некроз части печеночных клеток.

Биохимические нарушения.

1. В результате некроза гепатоцитов прямой билирубин частично попадает в кровь, его концентрация увеличивается. Прямой билирубин хорошо растворим в воде и экскретируется с мочой.

2. Экскреция жёлчи нарушена, в кишечник попадает меньше билирубина чем в норме, поэтому количество образующегося в толстом кишечнике стеркобилиногена также снижена. Кал гипохоличный.

3. При прогрессирующем гепатите нарушается процессы коньюгации билирубина в печени, вследствие этого в крови накапливается непрямой билирубин.

4. Нарушается процесс разрушения уробилиногена, поступающего в печень из кишечника по воротной вене. Он попадает в общий кровоток и экскретируется с мочой (в норме в моче отсутствует).

Характерные признаки паренхиматозной желтухи:

· кровь – повышение общего билирубина, прямого и непрямого билирубина;

· моча – положительная реакция на билирубин и уробилиноген, интенсивная окраска;

· кал – снижение количества стеркобилиногена, гипохоличный кал.

3. Механическая или обтурационная(подпеченочная) желтуха.

Механическая желтуха развивается при нарушении желчевыделения в двенадцатиперстную кишку. Основная причина – частичная или полная закупорка желчных протоков, например при жёлчно-каменной болезни, опухолях поджелудочной железы, желчного пузыря, печени. Так как нормальные пути экскреции коньюгированного билирубина заблокированы, происходит его поступление в кровь. В крови увеличивается содержание прямого билирубина, он выводится с мочой, придавая ей насыщенный оранжево-коричневый цвет. При полной закупорке общего желчного протока желчь не попадает в кишечник, не происходит образование стеркобилиногена, кал обесцвечен и в моче отсутствует уробилиноген.

Характерные признаки механической желтухи:

· кровь – повышение общего билирубина, прямого билирубина. При тяжелых формах механической желтухи может нарушаться детоксикационная функция печени и уровень непрямого билирубина в крови также повышается. Однако прямого билирубина оказывается всегда больше непрямого;

· моча – положительная реакция на билирубин, уробилиноген отсутствует, интенсивная окраска;

· кал – резкое снижение или отсутствие стеркобилиногена, ахоличный кал.

Проявления обтурационной и паренхиматозной желтухи очень сходны. Критерием для дифференцированного диагноза является наличие уробилиногена в моче (при паренхиматозной желтухе) и резкое увеличение прямого билирубина в крови (при обтурационной).

Дифференциальная диагностика желтухи обтурационного типа

При обтурационной желтухе анамнез различен зависимо от ее этиологии. Для обтурации камнем характерно наличие приступов печеночных колик или острых приступов холецистита в анамнезе и появление желтушности на фоне или после одного из приступов. При опухолях желчных путей отсутствуют болевые ощущения в анамнезе и желтушность появляется среди полного здоровья. Желтуха резко выражена в зависимости от полноты обтурации, нередко с сероватым оттенком (при опухолях); обычно отмечается резкий кожный зуд.

Увеличение печени развивается лишь при длительном существовании желтушности, желчный пузырь значительно увеличен при опухолях (симптом Курвуазье) и болезнен при камнях. В крови определяется увеличение билирубина, реакция прямая.

Для механической желтухи при закрытии желчных ходов опухолью характерно полное отсутствие стеркобилина в испражнениях. При закрытии холедоха камнем стеркобилин может определяться, так как закупорка редко бывает полной.

Если полностью прекращен доступ желчи в кишку, в моче исчезает уробилин и уробилиноген, а выделяется только билирубин.

Лишь начальные периоды механического нарушения оттока желчи не сопровождаются нарушением внутрисекреторной ее функции, при длительном же их существовании стаз желчи вызывает нарушение деятельности печеночной ткани и других функций печени. Тогда функциональное исследование не может помочь в дифференциальной диагностике желтухи.

Дифференциальная диагностика желтухи паренхиматозного типа

Для паренхиматозной желтухи, типичным проявлением которой является вирусный гепатит (боткинская болезнь), кроме начальных признаков (температура, лихорадочное состояние), характерны яркая шафранная окраска кожи с красноватым оттенком, окраска слизистых, диффузное увеличение печени, иногда увеличение селезенки, кровоточивость.

В кале чаще всего обнаруживаются следы стеркобилина, в моче — билирубин и желчные кислоты; если немного желчи в кишечник проходит, то в моче обнаруживается уробилин. В тяжелых случаях понижена свертываемость крови. В крови — увеличение билирубина до 5—10 мг% (по ван ден Бергу). Количество желчных кислот в моче и крови уменьшено.

Для паренхиматозной желтухи характерны функциональные пробы; сниженное выделение гиппуровой кислоты в результате нагрузки бензойнокислым натрием, снижение протромбина в крови, положительные осадочные реакции (сулемовая, тимоловая, формоловая), снижение содержания холестерина в крови.

Дифференциальная диагностика желтухи гемолитического типа

Для гемолитических желтух свойственны семейность заболевания, длительность заболевания с обострениями, наличие этиологического момента (охлаждения, интоксикации). Боли обычно отсутствуют, желтушность менее интенсивна, кожный зуд отсутствует или выражен слабо, печень увеличена, желчный пузырь не увеличен, нередко отмечается увеличение селезенки.

Во время обострений при увеличении желтушности могут появляться вследствие вовлечения в печени боли в подреберье, зуд, брадикардия и ахолический стул, что может быть связано с закупоркой желчных путей пигментными камнями.

Реакция на билирубин крови при увеличении его количества непрямая. Накопление в крови прямого билирубина исключает гемолитический характер желтухи.

При повышенном распаде крови и усилении выделения билирубина в кишечник количество уробилиновых тел в моче возрастает. Увеличивается суточное количество уробилина в испражнениях по сравнению с суточным его количеством в моче.

Функциональные печеночные пробы при дифференциальной диагностике желтух гемолитического вида не дают отклонений, также нет увеличения фосфатазы, эфирорастворимого билирубина и у-глобулинов.

Классификация желтух

Диф. диагностика желтух призвана соотнести синдром с одним из типов. Исходя из локализации заболевания и механизма развития состояния, выделяют:

1. Гемолитическая желтуха

Возникает вследствие чрезмерного гемолиза (разрушения) красных кровяных телец (эритроцитов). Данный тип носит также другое название — надпеченочная желтуха. Процесс происходит вне клеток печени (гепатоцитов). Состояние развивается на фоне распада гемоглобина, входящего в состав эритроцитов, в билирубин. Вместе с кровью билирубин поступает в гепатоциты, а затем в желчь, с которой происходит выведение белка из организма. Если же концентрация билирубина высока, то вещество не выводится в полном объеме. Его излишки и провоцируют изменение цвета кожи.

2. Паренхиматозная желтуха

Состояние проявляется на фоне возросшего уровня прямого билирубина. У здорового человека желчь поступает в желчный капилляр, а далее движется по внепеченочному билиарному дереву. После поступает в начальный отдел тонкого кишечника. При нарушениях транспортировки билирубина развивается желтуха.

3. Механическая (подпеченочная)

Изменение цвета кожных покровов и белков глаз в данном случае происходит из-за увеличения концентрации прямой фракции билирубина в крови пациента. Это обусловлено механическими затруднениями (закупоркой желчных внепеченочных протоков), нарушающими желчный отток.

Дифференциальная диагностика различных видов желтух

Различия во внешних проявлениях клинической картины специалист может обнаружить при первом осмотре пациента. Дифференциальная диагностика желтухи позволяет сразу заподозрить патологические процесс, ставший причиной изменения цвета кожных покровов и склер.

Надпеченочные или гемолитические

Дифференциальная диагностика желтухи гемолитического типа является обязательным условием для определения ряда заболеваний. Первостепенной задачей служит определение подвида состояния. Выделяют следующие виды желтухи:

• корпускулярная;
• экстракорпускулярная;
• диф. диагноз желтухи третьего типа.

Корпускулярный тип обнаруживается вследствие патологий оболочек красных кровяных клеток, носящих наследственный характер. В частности, обнаруживается при энзимопатии и гемоглобинурии. В некоторых случаях имеет рецидивирующий характер. Может развиваться на фоне применения некоторых фармакологических препаратов. При этом регистрируются:

• повышение температуры тела;
• потемнение мочи;
• анемия.

Данный тип гемолитической желтухи является признаком заражения малярийным плазмодием.

Экстракорпускулярный тип возникает:

• при переливании крови несовместимой группы;
• при проникновении инфекционных агентов;
• при отравлении ядовитыми веществами.

Наличие сопутствующих симптомов облегчают процесс дифференциальной диагностики.

Диагностика третьего типа может выявить следующие патологии:

• наличие внутреннего кровотечения;
• инфаркт внутренних органов;
• сепсис;
• инфекционные заболевания;
• последствия травматического воздействия.

В этом случае пожелтение кожи вызваны гемолизом красных клеток крови в гематомах или разрывах.

Печеночные или паренхиматозные

Дифференциальная диагностика паренхиматозной желтухи осложнена большим количеством заболеваний, способных повлечь развитие состояния. Привести к ней могут инфекции, воспалительные процессы, поражение токсическими веществами.

Выделяют следующие патогенные факторы:

• вирусные, алкогольные, острые, лекарственные гепатиты;
• инфекционный мононуклеоз;
• желтая лихорадка;
• лептоспироз;
• псевдотуберкулез;
• сальмонеллёз и др.

Зачастую причиной становятся вирусные гепатиты. Заражение происходит фекально-оральным, контактно-бытовым, половым и парентеральным путем. Проявления заболевания могут быть различными в зависимости от типа гепатита. Помимо желтушности, возникает:

• лихорадочное состояние;
• интоксикация организма;
• повышается температура;
• появляется боль и тяжесть в правом боку;
• нарушается процесс пищеварения;
• отсутствует аппетита.

Выявление гепатита основывается на проведении иммуноферментного анализа и пробы методом ПЦР при наличии в крови вирусных антигенов.

Еще один фактор, приводящий к пожелтению кожи — инфекционный мононуклеоз. Данное заболевание характеризуется:

• увеличенным размером печени;
• возникновением боли в голове;
• слабостью;
• высокой температурой.

Нарушается работа не только печени, но и других органов. Это отличает состояние при мононуклеозе от вирусных форм гепатита. Регистрируется лихорадка продолжительностью от 7 до 21 дня. Характерными признаками считается развитие тонзиллита и увеличение размеров лимфатических узлов. Мононуклеоз определяется путем исследования крови. По истечении 7 дней со дня заболевания количество одноядерных элементов (мононуклеаров, лимфоцитов, моноцитов) в крови увеличивается до 40–90 процентов. Именно благодаря этой особенности болезнь и получила свое название.

Желтая лихорадка характерна для Южной Америки или африканских территорий, расположенных в экваториальной зоне. Является болезнью, способной привести к эпидемии. Среди признаков заболевания:

• отеки век и лица;
• тахикардия;
• нарастающая рвота и тошнота;
• резкое снижение давления;
• развитие геморрагического синдрома.

Зачастую приводит к летальному исходу. Диф. диагностика желтух данного типа упрощается при получении информации от пациента о посещении стран, находящихся в зоне локализации возбудителя заболевания.

Лептоспироз представляет собой инфекционное заболевание, выражающееся в:

• повышении температуры;
• некрозных поражениях икр (других мышц в меньшей степени);
• ознобе;
• резких болях в ногах при движении.

Развивается острая почечная недостаточность и нейтрофильный лейкоцитоз. Как правило, заражение происходит в летний период при контакте с инфицированными животными или купании в водоемах.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза базируется на выявлении основных признаков:

• гиперемии кожных покровов верхней части тела и лица;
• мелкой сыпи;
• «малинового языка»;
• лихорадки;
• поражении суставов;
• воспаления лимфатических узлов на брюшине;
• общей интоксикации.

Регистрируется воспаление толстой кишки. Идентичная ситуация складывается при кишечном иерсиниозе (желтуха проявляется только в тяжелых случаях).

Такое вирусное заболевание, как сальмонеллёз, проявляется возникновением тошноты, рвоты, диареи. Развитие дегидратации в сочетании с желтухой позволяет провести дифференциальную диагностику. Также желтуха сопровождает сепсис, амебиаз, листериоз. Затяжное течение состояния говорит о хроническом гепатите, циррозе, пигментном гепатозе.

Подпеченочные или механические

Привести к подпеченочной форме могут различные этиологические факторы. В частности диф. диагностика желтух в этом случае позволяет обнаружить:

• обтурацию протоков желчного пузыря камнями или гельминтами;
• доброкачественные или злокачественные образования, сдавливающие проток;
• рубцовые структуры и т. д.

Дифференциальная диагностика базируется на выявлении следующих признаков:

• температура тела субфебрильная (иногда показатель находится в норме), но постепенно повышается до значений 38–39 градусов;
• нарастающая боль в области печени, иногда иррадиирующая в лопатку или плечо;
• приступы рвоты, тошнота;
• кожный зуд;
• увеличение желчного пузыря;
• изменение цвета мочи.

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Отличия типов состояния наиболее наглядно видны при упорядоченном рассмотрении. Дифференциальная диагностика желтухи (таблица приведена ниже) основывается на совокупной оценке признаков в комплексе. Полноценное обследование должно включать осмотр, проведение анализов, УЗИ и т. д.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика желтух.

Алгоритм (этапы) дифференциальной диагностики

Диагностика желтухи проводится в рамках стационарного обследования в инфекционных учреждениях. Это связано с высокой заразностью некоторых болезней, влекущих развитие данного состояния. Алгоритм диагностики желтух необходимо осуществлять в полной мере.

В обязательном порядке проводятся:

• общий (клинический) анализ крови;
• анализ крови на инфекционные заболевания;
• биохимический анализ крови (общий билирубин, его фракции, АСТ, АлАт, белково-осадочные пробы, протромбиновый индекс, общий белок, ГГТП, и т. д. );
• общий анализ мочи.

По рекомендации:

• исследование кислотно-основного равновесия;
• ультразвуковое исследование почек и брюшной полости;
• фиброгастродуоденоскопия;
• КТ брюшной полости;
• рентген грудной клетки.

Полезное видео

Дополнительную информацию о дифференциальной диагностике желтух смотрите в этом видео:

Заключение

1. Пожелтение кожи — симптом, характерный для целого ряда заболеваний, в том числе смертельно опасных.
2.  Ключевой целью при обнаружении симптома является скорейшее установление причин. Своевременное выявление патологии в организме является гарантией качественного лечения.
3. Дифференциальная диагностика желтухи является одним из важнейших этапов помощи пациенту.
4. Мероприятия проводятся в рамках инфекционного стационара, позволяющего оградить от возможного заражения других людей.

Надпеченочные желтухи

Во всех случаях обусловлены массивным распадом эритроцитов – гемолизом. Из лизированных эритроцитов попадает в кровь, а затем в остальные ткани билирубин. Патогенез гемолитических желтух также связан и с функцией печени – если гепатоциты недостаточно функциональны, то захватить большие объёмы билирубина они не смогут. При разрушении красных кровяных телец в кровь в основном выбрасывается свободный билирубин. И, естественно, его количество в биохимическом анализе крови будет значительно увеличено. Однако, при высокой нагрузке на гепатоциты, последние не смогут адекватно захватывать и прямой билирубин, поэтому его показатели также могут вырасти в несколько раз. Это необходимо иметь ввиду, особенно в случаях массивного гемолиза. Итак, основное звено патогенеза этой группы желтух – образование большого количества свободного неконъюгированного билирубина и недостаточность его захвата гепатоцитами.
Также необходимо помнить о сочетанном генезе желтухи в некоторых случаях, чаще всего при инфекционных заболеваниях. К примеру, гемолиз вызывает одна болезнь, а поражение гепатоцитов другая. Или, и то и другое провоцирует один инфекционный агент.
Основные заболевания, проявлением которых может быть надпеченочная желтуха:

1. Наследственный микросфероцитоз.
2. Наследственный соматоцитоз.
3. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
4. Талассемия.
5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
6. Малярия.
7. Сепсис.
8. Лекарственные препараты и другие вещества (сульфаниламиды, антипиретики, уксусная кислота, хинин).
9. Обширные травмы и гематомы в период их лизиса.
10. Инфаркты (в большей мере инфаркт легкого).

В клинической картине надпеченочных желтух есть свои особенности. Окраска кожи по сравнению с другими желтухами более светлая, яркая, лимонная. Кожный зуд, расчесы на коже всегда отсутствуют. При пальпации, перкуссии и ультразвуковом исследовании увеличения печени не наблюдается. Моча и кал на вид всегда темные.

Печеночные желтухи

Эта группа наиболее сложна в плане дифференциальной диагностики, и наиболее обширна. Развивается при большом количестве инфекционных и неинфекционных заболеваний. Основная причина возникновения – поражение самих печеночных клеток и холангиол. В связи с особенностями патогенеза, в печеночных желтухах можно выделить еще несколько подгрупп.
Нарушение секреции и захвата билирубина:

1. Гепатиты острые и хронические.
2. Острый и хронический гепатоз.
3. Цирроз печени.

Нарушение экскреции и регургитация билирубина:

1. Холестаз.
2. Гепатит холестатический.
3. Первичный биллиарный цирроз печени.
4. Возвратный холестаз (идиопатический)
5. Печеночно-клеточные поражения.

Нарушение конъюгации и захвата билирубина:

1. Синдром Жильбера.
2. Синдром Криглера-Найяра.

Нарушение экскреции билирубина:

1. Синдром Дабина-Джонсона.
2. Синдром Ротора.

Наибольшее число печеночных желтух вызвано все же гепатитами и циррозом. Среди гепатитов преобладают инфекционные и токсические поражения печени.
Наиболее часто приводящие к желтухе инфекции:

• Вирусные гепатиты A B.
• Герпетический гепатит.
• Цитомегаловирусный гепатит.
• Желтая лихорадка.
• Инфекционный мононуклеоз, желтушная форма.
• Возвратный тиф.
• Кишечный иерсениоз.
• Псевдотуберкулез.
• Сальмонеллез.
• Лептоспироз.
• Орнитоз.
• Листериоз.
• Сифилис.
• Амебное поражение печени.

Из токсических гепатитов наиболее часто встречаются алкогольный и лекарственный гепатит. Некоторые используемые в производствах химикаты также могут спровоцировать гепатит: хлорэтан, этиленгликоль, окислители на основе азотной кислоты.
В условиях больницы первично исключают воздействие токсинов (этиловый спирт) и вирусные гепатиты.
Внешний вид пациента может натолкнуть на правильный диагноз. Кожа у таких больных шафраново-желтая. У некоторых пациентов наблюдаются расчесы, кожный зуд. Печень обычно увеличена, что легко проверяется даже при пальпации. Моча темная, а вот кал слегка обесцвечен.

Определение типа желтухи имеет несомненное значение для рационального лечения больного (дифференциальная диагностика при желтухе приведена в таблице).

* При механической желтухе на почве опухоли возможна пальпация увеличенного желчного пузыря (признак Курвуазье—Терье).