Новообразование в печени что это может быть

Метастазы могут появиться уже после обнаружения первичной опухоли, иногда они оказываются ее первым клиническим проявлением.

Наиболее распространенная первичная опухоль печени — печеночноклеточный рак, который часто развивается на фоне цирроза. В мировом масштабе его основными причинами служат хронические гепатиты В и С. Другие первичные опухоли печени — холангиокарцинома и саркомы (ангиосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома, мезенхимная саркома).

Доброкачественные образования печени включают гемангиому, аденому, очаговую узловую гиперплазию и узлы регенерации.

Симптомы и признаки опухоли печени

Анамнез. Рак печени часто развивается на фоне цирроза той или иной этиологии. Резкое ухудшение состояния больного циррозом печени — веское основание заподозрить печеночноклеточный рак. Другими факторами риска служат хронические гепатиты В и С (независимо от наличия цирроза печени), загрязнение пищи афлатоксинами (встречается в Азии и Африке), контакт в прошлом с диоксидом тория (рентгено-контрастные средство торотраст), жировая дистрофия печени при ожирении и сахарном диабете. Редкие проявления рака печени — лихорадка, тромбоз воротной вены, гипогликемия, эритроцитоз гиперкальциемия, порфирия, дисглобулинемия.

Заболеваемость раком печени за последние 20 лет удвоилась и продолжает расти, в основном за счет осложнений гепатитов В и С и цирроза, обусловленного жировой дистрофией печени.

Средний возраст больных в момент постановки диагноза — 65 лет, 74% из них — мужчины. В-возрасте до 40 лет обычный печеночноклеточный рак составляет . вишь треть случаев, чаще встречаются его фиброламеллярный вариант (с относительно благоприятным прогнозом), а также метастазы в печень.

Источник метастазов в печень может быть неизвестен, так что они оказываются первым проявлением болезни. Метастазы в печени обнаруживают на аутопсии примерно у половины онкологических больных.

Частой жалобой при раке печени или метастазах в печень является боль в животе. Возможны также неспецифические симптомы — потеря аппетита, похудание, недомогание.

Физикалыюе исследование. Печень обычно увеличенная, узловатая, может быть болезненной при пальпации. Часто наблюдается асцит. Шум трения над печенью, возникающий при дыхании, указывает на вовлечение в злокачественный процесс капсулы органа. Изредка выслушивается сосудистый шум (он связан с обильной васкуляризацией при печеночно-клеточном раке и некоторых видах метастазов). Желтуха обычно появляется на поздней стадии; ранняя желтуха говорит о наличии фонового заболевания печени, об обструкции крупного желчного протока или о массивном опухолевом поражении.

Диагностика опухоли печени

Лабораторные исследования. Характерный симптом при раке печени — анемия. Она может быть неспецифической (нормохромной нормоцитарной), связанной с длительным наличием самой опухоли, или макроцитарной, характерной для хронических заболеваний печени. Уровень билирубина повышается при желтухе. Характерно повышение активности ЩФ, однако к выбросу этого фермента приводит обструкция даже мелких желчных протоков. В сомнительных случаях, чтобы подтвердить печеночное происхождение ЩФ, определяют активность 5′-нуклеотида.

Лучевая диагностика включает УЗИ, КТ, МРТ, холесцинтиграфию с производными иминодиуксусной кислоты и сцинтиграфию с коллоидной серой.

Многие врачи при подозрении на опухоль печени после биохимического анализа крови сразу проводят КТ, поскольку она не только дает точные данные о состоянии печени, но и позволяет выявить увеличенные лимфоузлы и другие изменения в органах брюшной полости. Кроме того, в диагностике важна биопсия объемного образования под контролем КТ.

Биопсия печени. При опухолевом поражении печени с повышением активности ЩФ чрескожная биопсия печени позволяет поставить диагноз в 80% случаев. Другой метод — лапароскопия с биопсией печени — позволяет одновременно оценить распространение опухоли по брюшине, лимфоузлам и другим органам брюшной полости.

Ангиография. Целиакография помогает оценить операбельность печеночноклеточного рака или одиночного метастаза в печень. Если КТ указывает на поражение обеих долей печени, ангиография ничего не дает. Ангиография позволяет также отличить гемангиому от злокачественной опухоли, когда данные КТ указывают на обильную васкуляризацию объемного образования.

Лечение и прогноз опухоли печени

Прогноз при раке печени остается крайне неблагоприятным. Он зависит от размеров опухоли, функции печени и возможности радикального лечения (удаления опухоли или трансплантации печени). В последние годы трансплантация стала более доступной за счет использования доли или сегмента печени, взятых у живого донора. При единичной опухоли размерами менее 2—5 см в отсутствие печеночной недостаточности пятилетняя выживаемость после трансплантации достигает 70%. В более тяжелых случаях прогноз намного хуже.

Резекция печени возможна лишь у небольшой части больных. Противопоказаниями служат распространенность опухоли, печеночная недостаточность, портальная гипертензия. Даже при операбельной опухоли велик риск рецидива. Он выше при крупных и низкодифференцированных опухолях, а также при прорастании в них крупных сосудов. Высокодифференцированный печеночноклеточный рак, окруженный капсулой, особенно размерами < 3 см, рецидивирует сравнительно редко.

Трансплантация печени при печеночноклеточном раке целесообразна в случае одной опухоли размером < 5 см или 2—3 опухолей размером < 3 см каждая. Следование этим критериям заметно уменьшает число рецидивов.

Радиочастотная деструкция или чрескожная деструкция этанолом под контролем УЗИ или КТ — принятая альтернатива операции у больных без выраженных нарушений свертывания крови или Асцита. При единственной опухоли размером < 3 см безрецидивная выживаемость такая же, как после хирургического удаления опухоли.

Паллиативные вмешательства применяются при невозможности радикальной операции. К сожалению, по данным клинических испытаний, фторурацил, тамоксифен и деструкция опухоли этанолом выживаемость не улучшают. Немного увеличивает выживаемость химиоэмболизация печеночной артерии.

Доброкачественные и злокачественные опухоли

Не каждая опухоль печени является злокачественной. К доброкачественным образованиям относят:

• Липому;
• Гемангиому;
• Фибромиому;
• Кисты непаразитарного происхождения.

Липома и гемангиома печени характеризуются длительным течением без клинических проявлений. Лишь в случае наличия врожденной гемангиомы ее размеры могут со временем увеличиваться на столько, что сдавление окружающих тканей вызовет появление характерных симптомов.

Появление кист в печени опасно их разрастанием и появлением новых элементов с формированием поликистоза печени. В большинстве своем поликистоз протекает бессимптомно.

Среди злокачественных образований печени выделяют:

• рак
• саркому.

Первичный рак развивается под воздействием различных повреждающих факторов: вирусные инфекции, травмы, вредные привычки. Заболевание характеризуется значительным ухудшением функции печени, появлении болезненных ощущений, похуданием, которые усугубляются по мере прогрессирования заболевания. Печень увеличена в размерах, уплотнена. Состояние больного тяжелое, стремительно ухудшающееся с ростом опухоли.

При вторичном раке печень поражается метастазами из опухолей других органов: желудка, поджелудочной железы, легких и др. Около 90% всех злокачественных процессов в печени вызваны именно метастатическим поражением. В этом случае преобладают симптомы основного заболевания.

Саркома печени — менее частое заболевание, отличающееся возникновением в молодом возрасте. Симптомы схожи с первичным раком.

Причины

Одной из главных причин является существующий хронический гепатит. При наличии нескольких различных форм гепатита в виде коинфекции риск развития и прогрессирования рака значительно возрастает. Длительное вирусное воспаление клеток вызывает нарушение их функции, вовлекая в процесс соседние клетки, желчные протоки и межклеточное пространство. В результате повреждения клетки разрушаются и заболевание переходит из гепатита в цирроз. Цирроз печени может рассматриваться как предраковое состояние.

Еще одним вариантом развития болезни является длительное повреждение и перерождение клеток под воздействием алкоголя. При этом, как и в случае вирусного гепатита, развивается цирроз, переходящий в рак.

Симптомы

Начало заболевания характеризуется постепенным началом с появлением общих симптомов поражения печени:

• слабость,
• потеря аппетита,
• тошнота,
• тяжесть,
• болезненность в правом подреберье.

Возможно повышение температуры до 38-40 градусов. В большинстве случаев больной худеет, развивается анемия.

В дальнейшем отмечается увеличение размеров печени, изменение ее структуры. При пальпации отмечается плотная бугристая поверхность. В ряде случаев можно обнаружить саму опухоль в виде плотного увеличенного участка, болезненного на ощупь.

Течение заболевания сопровождается желтухой и нарастанием симптомов печеночной недостаточности. Нарушается обмен веществ, в частности белков. При повреждении крупных сосудов возможно развитие внутрибрюшного кровотечения.

При развитии цирроза с постепенным перерождением в рак симптомы заболевания прогрессируют стремительно. Боль становится интенсивной, лихорадка принимает затяжной характер. Нарушение гемостатической функции печени приводит к частым носовым кровотечениям, кровоточивости из мест инъекций, появлению сосудистых «звездочек».

Диагностика

Для диагностики применяются как серологические, так и инструментальные методы исследования.

• Скрининг на первичный рак

В основе метода лежит в опеределении концентрации альфа-фетопротеина в крови. Обследование проводится в группах риска, после чего при положительном результате дополнительно проводится УЗИ. На основании полученных данных выставляется диагноз «печеночно-клеточный рак». В группу риска входят больные с хроническими заболеваниями печени, а также жители эндемичных районов и носители HBs- и HCv-антигена.

• Онкомаркеры

Метод выявления онкомаркеров основан на определении концентрации в крови особых белковых соединений, количество которых возрастает по мере роста опухоли.

Кроме описанного АФП существует еще несколько веществ, по которым можно судить о наличии и росте новообразования. Анализ содержания онкомаркеров позволяет выявить развитие метастазов в 47% случаев. Кроме того, данный метод эффективен для диагностики рецидивов после оперативного лечения.

При повышении концентрации маркеров проводится дополнительное обследование с использованием методов визуализации опухоли.

• Компьютерная томография

Основной метод диагностики. Это относительно недорогой и эффективный способ, позволяющий определить место локализации опухоли, ее размеры и количество очагов, поражение соседних органов и структур.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Один из наиболее информативных методов для диагностики опухолей любой локализации. МРТ позволяет с высокой точностью определить расположение новобразования относительно других анатомических ориентиров, в том числе в затруднительных случаях, когда диагностика с помощью КТ является неэффективной. МРТ, наряду с определением самой опухоли, предоставляет данные для визуальной оценки состояния паренхимы печени в неповрежденных отделах, а также желчных протоков и желчного пузыря.

• Позитронно-эмиссионная томография

Одна из новых и передовых разработок в сфере диагностики онкологических заболеваний. Метод основан на введении специальной меченой глюкозы в организм пациента с последующим проведением томографии. В результате исследования производится анализ накопления и расщепления глюкозы различными тканями организма. Согласно проведенным исследованиям, опухолевые клетки более склонны к накоплению глюкозы. Исследование длится около двух часов и позволяет в короткий срок получить максимально точный результат о наличии и локализации опухоли в определенном органе.

Применение позитронно-эмиссионной томографии в ряде случаев позволяет заменить использование всех других методов диагностики.

Стадии и течение болезни

Выделяют четыре стадии:

1. Первая стадия соответствует наличию в печени одного ограниченного опухолевого образования. При этом соседние ткани и сосуды остаются неповрежденными. Как правило, на данной стадии заболевание протекает бессимптомно.
2. На второй стадии раковая опухоль прорастает сквозь сосуды, вызывая кровоизлияния. Размер опухоли, либо нескольких опухолей, увеличивается до 5 сантиметров. Сдавление и повреждение гепатоцитов и окружающих тканей вызывает нарушение функций печени. В это время появляются первые симптомы: ухудшение аппетита, похудание, боль в области печени.
3. Третья стадия имеет три варианта течения:
   1. Стадия 3а характеризуется появлением нескольких опухолей размером более 5 см. По мере роста возникает сдавление и повреждение крупных сосудов, в частности, печеночной и воротной вен.
   2. Переход в стадию 3b происходит при прорастании опухоли в соседние органы (кроме желчного пузыря) либо увеличение ее размеров внутри печени до вовлечения в процесс печеночной капсулы.
   3. Распространение опухолевых клеток в близлежащие лимфоузлы с формированием метастазов означает прогрессирование до стадии 3c.

По мере разрастания новообразования повреждается все больший объем клеток, вызывая дальнейшее нарушение печеночных функций. Нарушение системы гемостаза вызывает частые длительные кровотечения, в том числе внутренние и подкожные кровоизлияния.

Боль принимает постоянный характер и снимается только назначением наркотических анальгетиков. Повреждение соседних органов и лимфоузлов создает благоприятные условия для развития инфекционных осложнений.

Нарушение обмена веществ и пищеварительной функции продолжает прогрессировать и проявляется постоянной слабостью и истощением. Отсутствие достаточного количества белка в организме значительно снижает энергетические ресурсы и отрицательно влияет на иммунную систему организма.

4. На заключительной, четвертой стадии происходит распад опухоли и распространение метастазов в другие органы. Наиболее часто он метастазирует в кости. В первую очередь для определения вторичных опухолей стоит провести исследование позвоночника, ребер и других костей скелета.

Четвертая, терминальная стадия рака печени, означает развитие необратимых изменений с последующим распадом опухоли и распространением метастазов в отдаленные органы. Она делится на две стадии:

1. Стадия 4a соответствует прорастание одной или нескольких опухолей сквозь ветви крупных кровеносных сосудов (печеночная и портальная вены) и распространение процесса на соседние органы (кроме желчного пузыря) и регионарные лимфоузлы.
2. Появление отдаленных метастазов вне зависимости от размеров первичного очага означает переход рака печени в заключительную, 4b стадию. Кроме костей скелета метастазы могут быть обнаружены в легких, почках, брюшине, поджелудочной железе и других органах.

Выраженность симптомов на четвертой стадии достигает наивысшей точки. Больной человек к этому времени полностью нетрудоспособен. Печень теряет способность связывания белков, что проявляется слабостью и истощением. Снижение кроветворной функции приводит к нарастанию анемии и неадекватному питанию всех органов с нарушением их деятельности.

Неэффективное удаление токсичных продуктов обмена печенью приводит к накоплению их в тканях мозга. Этот процесс сопровождается развитием психических нарушений по типу печеночной энцефалопатии. По мере роста опухоли и гибели печеночных клеток тяжесть мозговых нарушений прогрессирует.

При продолжающемся росте опухоли происходит сдавление желчевыводящих путей. Вследствие этого желчь накапливается в желчном пузыре, вызывая появление желтухи и накопление токсичных продуктов распада в крови. Больной отмечает сухость кожных покровов и зуд. Могут отмечаться запоры.

Повреждение крупных кровеносных сосудов может стать причиной обильного кровотечение с формированием субкапсулярной гематомы печени, а также внутрибрюшное кровотечение, перитонит и шок.

Лечение

Планирование объема необходимого лечения зависит от стадии процесса. Для лечения применяют хирургический метод, а также лучевую и химиотерапию в той или иной форме, как того требует каждый конкретный случай.

• Наиболее эффективным лечением является пересадка печени. Хотя на практике это довольно тяжело осуществить, так как пересадку возможно провести лишь на ранних стадиях заболевания. Также сложность заключается в поиске подходящего донора. На данный момент этот метод не получил широкого распространения.
• Положительный эффект от лечения достигается и при хирургическом удалении пораженного участка печени. Опасность заключается в том, что не всегда оставшаяся часть органа способна справиться с нагрузкой, сохранив все необходимые функции. В результате после операции отмечается прогрессирующая печеночная недостаточность. Этот метод эффективен лишь на ранней стадии рака, поэтому зачастую неэффективность диагностики делает хирургическое лечение невозможным.
• Химиотерапия в виде химиоэмболизации применяется для лечения неоперабельных форм рака печени. Метод основан на блокировании кровотока в сосудах, питающих опухолевую ткань с одновременным введением химиопрепарата, вызывающего задержку или остановку роста раковых клеток.
• Современные эмболы представляют собой микросферы, которые можно наполнить лекарственным препаратом. Это существенно повышает эффективность проводимого лечения.
• Еще одной разновидностью данного метода является радиочастотная эмболизация. Этот метод также включает использование микросфер, но вместо химически активного вещества они заполняются радиоактивным Иттрием-90, испускающим бета-волны и вызывающим некроз окружающих тканей. В конкретном случае – некроз опухолевых клеток.
• Неспецифическая системная химиотерапия недостаточно эффективна при раке печени и может применяться только в качестве вспомогательного метода в комплексе лечебных мероприятий.

На четвертой стадии лечение рака печени имеет паллиативный характер и применяется только для достижения временной ремиссии и частичного улучшения общего состояния пациента. Лечение направлено на снижение скорости роста опухоли и нормализацию функций печени.

Лечение обязательно включает нутритивную поддержку, заключающуюся в внутривенном введении питательных смесей, белковых фракций, переливание препаратов крови, содержащих тромбоциты и факторы свертывания. Для выведения токсинов применяется гемосорбция с ультрагемофильтрацией, плазмаферез. Эти процессы производятся с помощью аппаратов M.A.R.S (искусственная печень) с подключаемыми дополнительными модулями фильтрации.

Наряду с поддерживающей терапией назначается профилактическое лечение инсульта, инфаркта, тромбозов ветвей легочной артерии и других сосудов.

Для борьбы с развитием метастазов применяют метод радиочастотной абляции. При развитии осложнений производится экстренное хирургическое лечение, направленное на ушивание разрывов печени с перевязкой кровоточащего сосуда, лечение кишечной непроходимости и других угрожающих жизни состояний.

Прогноз

Прогноз для жизни пациента зависит от стадии выявления болезни и эффективности проведенного лечения.

На начальной стадии, при отсутствии тяжелых нарушений и поражения других органов, проведенное хирургическое лечение значительно повышает шансы на выздоровление. Удаление локализованных форм обеспечивает более чем 60%выживаемость, а трансплантация органа позволяет восстановить функции и обеспечивает излечение более 80% больных.

На более поздних этапах заболевания выживаемость значительно снижается даже на фоне химиолечения. На третьей стадии только пятилетняя продолжительность жизни отмечалась только у 6% больных.

После перехода болезни в четвертую стадию хирургическое лечение становится неэффективным. Учитывая паллиативную направленность лечения данная стадия имеет лишь двухпроцентную пятилетнюю выживаемость.

Питание и диета

Правильное питание – неотъемлемая часть лечения. Диета требует тщательного планирования с целью увеличения поступления в организм питательных веществ и исключения вредных и токсичных продуктов.

Допускается употребление:

• Злаковых семян, хлопьев, круп;
• Свежих фруктов, салатов, овощей;
• Кисломолочных продуктов, свежего молока;
• Хлебобулочных изделий, приготовленных из муки грубого помола;
• Морковного и свекольного сока.

Рекомендуется полностью исключить из рациона:

• Сахар;
• Консервы, полуфабрикаты;
• Напитки, содержащие большое количество кофеина, газированные напитки;
• Жирные сорта мяса;
• Алкоголь.

Суточный рацион лучше разделить на 5-6 приемов. Съеденную пищу нужно тщательно пережевывать и обильно запивать жидкостью (водой или слабозаваренным чаем). Каждый прием пищи нужно начинать с салатов, после чего переходить к основным блюдам.

Рак печени

Опухоли печени – это образования, которые могут быть доброкачественными и злокачественными. Самыми распространенными проявлениями новообразований в печени считается резкое снижение массы тела, тошнота, снижение аппетита, пожелтение кожных покровов, гепатомегалия, асцит. Выявить новообразование можно при помощи ультра-звукового исследования, биопсии органа, компьютерной томографии и обследования тканей печени. Лечение рака печени не может обойтись без хирургического вмешательства с целью удаления злокачественной опухоли и больной части органа.

Опухоли печени делятся на несколько категорий:

• Первичные доброкачественные новообразования;
• Первичные раковые образования в печени;
• Вторичные раковые опухоли в печени, которые сопровождаются появлением метастазов.

Знание категории и вида новообразования дает возможность назначать лечение опухоли печени комплексными и эффективными методами. Доброкачественная опухоль печени диагностируется довольно редко, так как это заболевание не проявляет себя симптомами и определяет, обычно, на рядовом осмотре. Редко удается начать лечение рака печени на первых стадиях, так как заболевание может протекать бессимптомно. 

Виды доброкачественных образований в печени

Наиболее встречающейся является доброкачественная опухоль печени, которая проявляется в виде аденом: аденомы желчного протока, папилломатоз, гипатоаденома, билиарная цистаденома. Данные заболевания начинаются из соединительно-тканных и покровных частей печени или протоков желчи. Реже встречаются такие доброкачественные заболевания, как гемангиопа и лимфангиома. Совсем редко диагностируется липома, гамартома и фиброма печени.

Доброкачественная опухоль печени, относящаяся к категории аденом, характеризуется, как единичное или множественное новообразование круглой формы, имеющее серый или темно-кровяной цвет. Такие образования могут быть разного размера. Их местоположение чаще всего является под капсулой органа или в паренхиме. Причины опухоли печени доброкачественного характера связаны с продолжительным использованием контрацептивов в виде таблеток женщинами. Некоторые доброкачественные образования в печени могут перерасти в рак. Лечение рака печени должно быть назначено с учетом наиболее вероятных причин развития заболевания.

Аденомы печени считаются самыми распространенными заболеваниями среди доброкачественных новообразований. Сосудистые образования характеризуются пещеристой губчатой структурой и образуются из венозно-сосудистой сетки органа. Данный вид аденом делится на два вида:

• Кавернома;
• Кавернозная гемангиома.

Большинство врачей считают сосудистые новообразования не опухолями, а врожденными васкулярными аномалиями.

Следствием билиарных и циркуляторных поражений в определенных частях печени является узловатая гиперплазия. Данная доброкачественная опухоль печени имеет розовый или красный цвет, негладкую оболочку и может быть различного размера. Структура такой опухоли довольно плотная и может перерождаться в рак.

Симптомы при опухоли печени доброкачественного характера

Любой вид доброкачественной опухоли не проявляется ярко-выраженными симптомами. Доброкачественная опухоль печени на протяжении долгого времени не нарушает самочувствие человека и работу органа, т.е. симптомы при опухоли печени могут проявиться на более поздних стадиях.

Гемангиома печени может проявляться только, если она больших размеров. В этом случае больной может испытывать тяжесть и болевые ощущения в эпигастрии, отрыжку и тошноту. Данное заболевание очень опасно тем, что есть риск разрыва опухолевого образования, что вызовет внутрибрюшное кровотечение, кровотечение в протоки желчи и деформацию опухолевого основания.

Киста большого размера на печени проявляется давлением и тяжестью в подреберье. Запущенные и не удаленные кисты могут вызывать нагноение, кровотечения, разрывы.

Аденома печени начинает проявлять себя только, когда становится большой в размере. При этом больной может испытывать боль в животе. При пальпации опухоль явно чувствуется в правой части живота. Осложненная форма заболевания может вызвать разрыв образования.

Совсем бессимптомно протекает узловатая гиперплазия печени. При ощупывании правой области живота может быть обнаружена гепатомегалия. Данная доброкачественная опухоль печени редко имеет осложнения в виде разрывов и кровотечений. Симптомы при опухоли печени могут быть неявными и не проявлять себя какое-то время, поэтому при малейших признаках стоит обратиться к врачу.

Выявление и лечение опухоли печени доброкачественного характера

Определить наличие или отсутствие доброкачественного образования в печени можно, используя следующие методы обследования:

• Ультра-звуковое исследование печени;
• Компьютерная томография;
• Диагностическая лапароскопия с локальной биопсией тканей органа и тщательным изучением полученного материала;
• Гепатоангиография.

При обнаружении гиперплазии и аденомы назначают процедуру биопсии тканей печени, полученной при помощи чрескожного проникновения.

Доброкачественная опухоль печени любого типа лечится только хирургическим вмешательством с целью удаления новообразований. Такое лечение опухоли печени обусловлено снижением риска перерождения доброкачественного образования в злокачественное. В процессе операции может быть удалена только доброкачественная опухоль печени или часть печени вместе с новообразованием. В зависимости от размера опухоли и сложности случая может быть проведена операция одного из следующих типов: лапароскопическое вмешательство, краевое отсечение органа, лобэктомия, сегментэктомия и гемигепатэктомия. Если у больного обнаружена киста на печени, то хирургическое вмешательство включает удаление кисты.

Виды злокачественных опухолей печени

Злокачественные новообразования печени могут быть двух основных видов:

• Первичная опухоль – это образование, которое вырастает из тканей печени;
• Вторичная опухоль – образование, появляющееся путем метастазирования из других больных органов организма.

В медицинской практике вторичная злокачественная опухоль печени встречается во много раз чаще, нежели первичные образования. Это объясняется тем, что кровь нашего организма проходит через печень, а метастазы из больных органов перемещаются по организму через кровь.

Первичная злокачественная опухоль печени встречается крайне редко. Как правило, данным заболеванием страдают лица мужского пола в возрасте от 50 лет. В зависимости от происхождения первичные раковые образования могут быть следующих типов:

• Ангио-саркома, появляющаяся из внутренней оболочки кровеносных сосудов печени;
• Гепатоцеллюлярная карцинома, возникающая из тканей органа;
• Гепатобластома – раковое образование в печени, поражающее лиц детского возраста;
• Холангио-карцинома прорастает из клеточного слоя протоков желчи.

Причины опухоли печени злокачественного характера – это хроническое течение вирусных гепатитов B и C. У больных гепатитом в 200 раз чаще диагностируется гепатоцеллюлярный рак печени.

Другими причинами возникновения рака печени может быть наличие хронического цирроза, описторхоза и шистосомоза (поражение печени паразитарными организмами), сифилиса, гемохроматоза, алкоголизма. Кроме того обнаруживается раковая опухоль довольно часто у людей, контактирующих с канцерогенными химическими веществами. Симптомы и причины опухоли печени различного характера до конца не изучены, однако проводить профилактические мероприятия рекомендуется каждому человеку, даже без наличия факторов риска.

Симптомы при опухоли печени злокачественного характера

Злокачественная опухоль печени может проявлять себя общим плохим самочувствием, слабостью в теле, снижением аппетита, чувством тошноты, появлением рвоты, тяжести и боли в правой области живота и подреберье, снижением массы тела.

По мере увеличения злокачественная опухоль печени начинает выпирать и ее можно увидеть визуально. У больного с правой стороны живота в области нижнего ребра наблюдается припухлость. При пальпации обнаруживается опухоль плотной структуры.

Поздние стадии развития заболевания сопровождаются появлением анемии, асцита, желтухи, возрастает печеночная недостаточность и эндогенная интоксикация.

Выявление и лечение рака печени

Злокачественная опухоль печени может быть обнаружена путем сдачи анализа крови на биохимические показатели, которые указывают на функцию печени. При уменьшении альбуминов, росте активности трансаминаза, повышении фиброногена и мочевины, креатинина и остаточного азота может указывать на наличие ракового образования. При таком результате анализа врач назначает проведение печеночных проб и коагулограммы, а так же начальное лечение рака печени в Москве.

Чтоб получить более точную картину состояния здоровья человека делается ультра-звуковое исследование, МРТ и КТ печени, ангиография. Для подтверждения или опровержения диагноза большинство врачей рекомендуют пункционную биопсию тканей опухоли и печени для детального и составного обследования.

Если злокачественная опухоль печени начала метастазирование в другие органы тела, то важно установить места расположения метастазов и вовремя начать лечение рака печени. Для этого проводятся следующие манипуляции:

• ЭГДС;
• Рентгенография желудка;
• Ультра-звуковое исследование молочных желез;
• Маммография;
• Флюорография легких;
• Колоноскопия;
• Прочие методы диагностирования органов.

Лечение рака печени в Москве проводится медикаментозным и хирургическим методом. Злокачественная опухоль печени может быть полностью вылечена только путем абсолютного удаления больной части печени и самого образования. Обычно, лечение рака печени путем хирургического вмешательства осуществляется отсечением пораженной доли органа. Если обнаружена единичная локальная злокачественная опухоль печени, то ее лечение начинается с химиотерапии внутрисосудистая или системная.

Классификация доброкачественных опухолей печени

Среди доброкачественных опухолей печени в клинической практике встречаются аденомы (гепатоаденомы, аденомы желчного протока, билиарные цистаденомы, папилломатоз). Они происходят из эпителиальных и соединительнотканных элементов печени или желчных протоков. К опухолям печени мезодермального происхождения относятся гемангиомы, лимфангиомы. Редко встречаются гамартомы, липомы, фибромы печени. Иногда к опухолям печени причисляют непаразитарные кисты.

Аденомы печени представляют собой одиночные или множественные круглые образования сероватого или темно-красного цвета различного размера. Они располагаются под капсулой печени или в толще паренхимы. Считается, что развитие аденом печени у женщин может быть связано с длительным использованием пероральной контрацепции. Некоторые виды доброкачественных опухолей печени (трабекулярные аденомы, цистаденомы) склонны к перерождению в гепатоцеллюлярный рак.

Сосудистые образования (ангиомы) встречаются среди доброкачественных опухолей печени наиболее часто. Они имеют пещеристое губчатое строение и исходят из венозной сети печени. Среди сосудистых опухолей печени различают кавернозные гемангиомы и каверномы. Существует мнение, что сосудистые образования печени являются не истинными опухолями, а врожденной васкулярной аномалией.

Узловатая гиперплазия печени развивается вследствие локальных циркуляторных и билиарных нарушений в отдельных зонах печени. Макроскопически данная опухоль печени может иметь темно-красный или розовый цвет, мелкобугристую поверхность, различную величину. Консистенция узловатой гиперплазии печени плотная, микроскопически обнаруживаются явления локального цирроза. Не исключается перерождение узловатой гиперплазии в злокачественную опухоль печени.

Происхождение непаразитарных кист печени может быть врожденным, травматическим, воспалительным.

Симптомы доброкачественных опухолей печени

Большая часть доброкачественных опухолей печени не имеет четко выраженной клинической симптоматики. В отличие от злокачественных опухолей печени, доброкачественные образования растут медленно и длительно не приводят к нарушению общего самочувствия.

Гемангиомы печени больших размеров могут вызывать боли и тяжесть в эпигастрии, тошноту, отрыжку воздухом. Опасность гемангиомы печени заключается в высокой вероятности разрыва опухоли с развитием кровотечения в брюшную полость и гемобилии (кровотечения в желчные протоки), перекрутом ножки опухоли. Крупные кисты печени вызывают тяжесть и давление в подреберье и эпигастрии. Осложнениями кист печени могут являться разрыв, нагноение, желтуха, кровоизлияние в полость опухоли.

Аденомы печени при достижении значительных размеров могут вызывать боли в животе, а также пальпироваться в виде опухолевидного образования в правом подреберье. В осложненных случаях может произойти разрыв аденомы с развитием гемоперитонеума. Узловатая гиперплазия печени обычно не имеет выраженных симптомов. При пальпации печени может отмечаться гепатомегалия. Спонтанные разрывы данной опухоли печени наблюдаются редко.

Диагностика и лечение доброкачественных опухолей печени

С целью диагностики доброкачественных опухолей печени используются УЗИ печени, гепатосцинтиграфия, КТ, гепатоангиография, диагностическая лапароскопия с прицельной биопсией печени и морфологическим исследованием биоптата. При аденомах или узловатой гиперплазии возможно проведение чрескожной биопсии печени.

Ввиду вероятности малигнизации и осложненного течения доброкачественных опухолей печени основная тактика их лечения – хирургическая, предполагающая резекцию печени в границах здоровых тканей. Объем резекции определяется локализацией и размерами опухоли печени и может включать краевую резекцию (в т. ч. лапароскопическую), сегментэктомию, лобэктомию или гемигепатэктомию.

При кисте печени может производиться иссечение кисты, эндоскопическое или открытое дренирование, наложение цистодуоденоанастомоза, марсупиализация.

Классификация и причины злокачественных опухолей печени

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными, т. е. исходить непосредственно из структур печени, или вторичными, связанными с разрастанием метастазов, занесенных из других органов. Вторичные опухоли печени встречаются в 20 раз чаще, чем первичные, что связано с фильтрацией через печень крови, идущей от различных органов и гематогенным заносом опухолевых клеток.

Первичные злокачественные опухоли печени – явление относительно редкое. Встречается преимущественно у лиц мужского пола старше 50 лет. По происхождению выделяют следующие формы первичных злокачественных опухолей печени:

• гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточный рак, гепатома), исходящая из клеток печеночной паренхимы
• холангиокарцинома, исходящая из эпителиальных клеток желчных протоков
• ангиосаркома, произрастающая из эндотелия сосудов
• гепатобластома – опухоль печени, встречающаяся у детей

Среди причин образования первичных злокачественных опухолей печени первенство принадлежит хроническим вирусным гепатитам В и С. Вероятность развития гепатоцеллюлярного рака у пациентов с гепатитом увеличивается в 200 раз. Среди других факторов, связанных с риском развития злокачественных опухолей печени, выделяют цирроз печени, паразитарные поражения (шистосомоз, описторхоз), гемохроматоз, сифилис, алкоголизм, канцерогенное воздействие различных химических соединений (тетрахлористого углерода, нитрозаминов, органических хлорсодержащих пестицидов), алиментарные причины (пищевой микотоксин – афлатоксин).

Симптомы злокачественных опухолей печени

К начальным клиническим проявлениям злокачественных опухолей печени относятся недомогание и общая слабость, диспепсия (ухудшения аппетита, тошнота, рвота), тяжесть и ноющая боль в подреберье справа, субфебрилитет, похудание.

С увеличением размеров опухоли печень выступает из-под края реберной дуги, приобретает бугристость и деревянистую плотность. В поздних стадиях развивается анемия, желтуха, асцит; нарастает эндогенная интоксикация, печеночная недостаточность. Если опухолевые клетки обладают гормональной активностью, то возникают эндокринные нарушения (синдром Кушинга). При сдавлении растущей опухолью печени нижней полой вены, появляются отеки нижних конечностей. При эрозии сосудов возможно развитие внутрибрюшного кровотечения; в случае варикозного расширения вен пищевода и желудка может развиться желудочно-кишечное кровотечение.

Диагностика и лечение злокачественных опухолей печени

Типичными для всех злокачественных опухолей печени являются сдвиги в биохимических показателях, характеризующих функционирование органа: снижение альбуминов, увеличение фибриногена, рост активности трансаминаз, повышение мочевины, остаточного азота и креатинина. В связи с этим при подозрении на злокачественную опухоль печени необходимо исследовать печеночные пробы и коагулограмму.

Для более точной диагностики прибегают к проведению ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, МРТ печени, ангиографии печени. С целью гистологической верификации образования проводится пункционная биопсия печени или диагностическая лапароскопия.

При признаках метастатического поражения печени необходимо установление локализации первичной опухоли, для чего может потребоваться выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, маммографии, УЗИ молочных желез, колоноскопии, ирригоскопии, рентгенографии легких и т. д.

Полное излечение злокачественных опухолей печени возможно только при их радикальном удалении. Как правило, при опухолях печени производится резекция доли печени или гемигепатэктомия. При холангиокарциномах прибегают к удалению протока и наложению соустий (гепатикоеюноанастомоза, гепатикодуоденоанастомоза).

При единичных опухолевых узлах печени возможно выполнение их деструкции с помощью радиочастотной абляции, химиоабляции, криоабляции. Методом выбора при злокачественных опухолях печени является химиотерапия (системная, внутрисосудистая).

Доброкачественные опухоли печени

Гемангиомы. Могут быть представлены двумя вариантами: истинная гемангиома, развивающаяся из сосудистой-эмбриональной ткани, и кавернома, представляющая как бы расширенные кровеносные сосуды. Чаще опухоль располагается субкапсулярно в правой доле, иногда покрыта фиброзной капсулой. Возможна кальцификация капсулы. Клинические проявления возникают не чаще чем у 10% больных и обычно, если диаметр опухоли превышает 5 см, могут быть боли в верхней половине живота, при значительных размерах — симптомы сдавления желчевыводящих путей и портальной вены и увеличение печени. Одиночные гемангиомы растут медленно (десятки лет). Редким, но опасным осложнением является разрыв гемангиомы с симптомами внутреннего кровотечения. В редких случаях развивается множественный гемангиоматоз, для которого характерна триада симптомов: гематомегалия, кожные гемангиомы и сердечная недостаточность, связанная с тем, что гемангиома действует как артериовенозная фистула. Такие больные часто погибают от сердечной недостаточности в детстве или молодом возрасте. Над крупными каверномами иногда могут выслушиваться сосудистые шумы.

Аденомы. Как правило, одиночные опухоли, чаще располагаются субкапсулярно в правой доле. Во многих случаях протекают бессимптомно, иногда возникает умеренно выраженный болевой синдром. Поскольку опухоль хорошо васкуляризуется, возможно интраперитонеальное кровотечение. Очень редко озлокачествление.

Непаразитические истинные кисты. Возникают из зачатков желчных ходов из-за нарушения дифференцировки и являются врожденными пороками. Истинные кисты выстланы эпителием и могут быть одиночными или множественными (поликистоз). Поликистоз печени наследуется по доминантному типу и часто сочетается с поликистозом почек и поджелудочной железы (у половины больных). Для поликистоза печени или крупной солитарной кисты характерно чувство дискомфорта в правом подреберье, гепатомегалия и пальпируемые кисты различной консистенции. Болевой синдром усиливается при движении, ходьбе, физической работе. Солитарные кисты могут нагнаиваться, иногда возникает разрыв кисты и кровоизлияние в стенку кисты или в ее полость, а также в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Большие кисты могут вызвать механическую желтуху вследствие сдавления внепеченочных желчных путей. Возможно развитие холангита с усилением желтухи, повышением температуры и возникновением других симптомов интоксикации. В редких случаях наступает злокачественное перерождение. Иногда при значительном поражении ткани печени, которая кистозно изменяется, возможно развитие симптомов печеночной недостаточности. В случаях сочетания поликистоза печени с поликистозом почек тяжесть состояния больных связана с нарастающей почечной недостаточностью.

Диагностика

Функциональные пробы печени обычно нормальные. Их изменение возникает только при поликистозе печени с кистозным перерождением значительной части паренхимы органа. Главную роль в диагностике играют инструментальные методы исследования. С помощью УЗИ гемангиомы выявляются как гиперэхогенные четко очерченные образования, аденомы имеют равномерную гипоэхогенную структуру, повторяющую структуру окружающих тканей, кисты — образования чаще округлой формы, эхонегативные, с ровными и четкими контурами и тонкими стенками. Очаговые образования диаметром не менее 2 см распознаются у 80% больных. При необходимости используются КТ и МРТ. Эти методы дают дополнительную информацию о состоянии окружающих тканей. Сохраняет значение радионуклидная сцинтиграфия. Наиболее точные данные для диагностики гемангйом дает целиакография.

Гемангиомы необходимо дифференцировать с кистами, в том числе паразитарными. Эхинококковые кисты, помимо определенной клинической картины (диспепсия, похудание, аллергические реакции, симптом сдавления соседних органов, интоксикация), имеют характерные черты при УЗИ: неровные контуры кисты, наличие мелких «дочерних» кист, кальцинаты в полости кисты или кальцинирование капсулы. Для диагностики кист сейчас применяется пункция под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

Для дифференциальной диагностики доброкачественных образований печени и злокачественных опухолей помимо клинических симптомов важно отсутствие повышения концентрации альфа-фетопротеина в сыворотке крови. При злокачественном росте УЗИ выявляет очаги различной величины и формы, с неровными и нечеткими контурами, разной степени эхогенности (метастатический рак печени, узловая форма первичного рака печени), неоднородность структуры с разной степенью эхогенности, участки паренхимы необычной структуры (диффузно-инфильтративная форма первичного рака печени). Более информативна может быть компьютерная и магнитно-резонансная томография. При необходимости используется лапароскопия и прицельная биопсия печени.

Лечение

Небольшие гемангиомы без тенденции к росту в лечении не нуждаются. Гемангиомы диаметром более 5 см, которые могут сдавливать сосуды или желчные пути, должны быть удалены. Быстро растущие кисты также подлежат хирургическому лечению. Все больные с доброкачественными опухолями печени должны быть под постоянным наблюдением.

Злокачественные опухоли печени

В печени возможны метастатические опухоли (наиболее часто — из желудка, толстой кишки, легких, молочной железы, яичников, поджелудочной железы) и первичные опухоли. Метастазы в печень встречаются чаще (соотношение 7—25:1). Первичные опухоли печени встречаются с различной частотой в разных географических районах: в гиперэндемичных по раку печени зонах Африки, Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока частота может превышать 100 на 100 тыс. населения, достигая 60—80% всех опухолей, выявляемых у мужчин, а в неэндемичных зонах Европы и США частота не превышает 5 :100 000. Средний показатель заболеваемости в России — 6,2, но существуют регионы со значительно более высокими показателями: в бассейне Иртыша и Оби они равны 22,5—15,5, причем преобладает встречающийся обычно более редко холангиоцеллюлярный рак. В целом гепатоцеллюлярный рак преобладает, составляя до 80% всех первичных раков печени. Среди заболевших преобладают мужчины в соотношении 4:1 и выше.

Этиология

У 60—80% больных развитие гепатоцеллюлярной карциномы связано с персистенцией вирусов гепатита В и С, из них у 80—85% опухоли возникают на фоне вирусного цирроза печени.

• Вирус гепатита В, интегрируясь в геном гепатоцита, активирует клеточные онкогены, что приводит, с одной стороны, к стимуляции апоптоза — «программированной» ускоренной гибели клеток, а с другой стороны, к стимуляции клеточной пролиферации.
• Вирус гепатита С действует иначе: вероятно, основное значение имеет преимущественная циррозогеиность HGV по сравнению с HBV и давность заболевания.
• Микст-инфекция (HBV/HCV) чаще приводит к развитию карциномы: при хронической HCV-инфекции, протекающей с циррозом печени, малигнизация наступает в 12,5%, а в сочетании HBV/HCV — в 27% случаев.

Имеется большое количество факторов, предрасполагающих к развитию гепатокарциномы при хронической вирусной инфекции: иммуногенетические факторы, в частности, национальность и пол (большая уязвимость у мужчин), воздействие радиации и других экологических стрессов, длительное употребление некоторых лекарств (оральные контрацептивы, цитостатики, андрогенные стероиды и др.), употребление наркотиков, злостное курение, воздействие микотоксинов, в частности афлотоксина при употреблении зараженного плесневыми грибами арахиса, несбалансированное питание с дефицитом животного белка, повторные травмы печени, нарушение обмена порфиринов в печени. Важную роль, учитывая степень распространенности, играет злоупотребление алкоголем. Возможно, некоторые из этих факторов способны сами по себе, без участия вируса, вызвать развитие рака печени, особенно у больных циррозом печени и на фоне иммуногенетической предрасположенности.

Достоверно чаще гепатоцеллюлярная карцинома возникает у больных гемохроматозом. К предрасполагающим факторам холангиоцеллюлярного рака печени относятся паразитарные заболевания печени и желчных путей, описторхоз, клонорхоз. В эндемичных по клонорхозу (бассейн реки Амур, Китай, Япония, Корея) и описторхозу районах (бассейн рек Иртыша и Оои) отмечается повышение частоты этой формы первичного рака печени.

Морфология

Макроскопически различаются три формы первичного рака печени:

• массивная форма с уницентрическим ростом солидарного узла (44%),
• узловатая форма с мультицентрическим ростом отдельных или сливных узлов (52%),
• диффузная форма, иначе называемая циррозом-раком, которая развивается на фоне цирроза печени (4%).

Узловатая форма рака тоже часто развивается на фоне цирроза печени (гепатоцеллюлярная карцинома), а также опухоли, исходящие из эпителия желчных протоков (холангиоцеллюлярная карцинома). Злокачественная холангиома в отличие от гепатокарциномы обычно имеет слабо развитую капиллярную сеть и богатую строму. Возможны смешанные опухоли — злокачественные гепатохолангиомы.

Первичный рак печени метастазирует внутрипеченочно и внепеченочно — гематогенно и лимфогенно. Чаще всего метастазы возникают в региональных лимфатических сосудах (прежде всего, перипортальных), в легких, брюшине, костях, головном мозга и других органах. Используются морфологические классификации первичного рака печени, деление на массивную, узловатую и диффузную формы, а также Международная система TNM (Tumor-Nodulus—Metastasis).

Симптомы

Наиболее типичная клиническая гепатомегалическая форма рака печени характеризуется быстро прогрессирующим увеличением печени, которая становится каменистой плотности. Печень болезненна при пальпации, ее поверхность может быть бугристой (при множественных узлах). Гепатомегалия сопровождается тупыми болями и ощущением тяжести в правом подреберье, диспепсией, быстро развивающимся похуданием, повышением температуры. При этой форме рака желтуха — более поздний симптом, чаще связанный с метастазированием опухоли в ворота печени и развитием обтурационной желтухи. Асцит у этих больных связан со (давлением воротной вены метастазами или самой опухолью, либо метастазами в брюшину и также является поздним симптомом.

Труднее диагностировать цирротическую форму первичного рака печени, поскольку опухоль возникает на фоне цирроза печени и характеризуется нарастанием клинических симптомов, типичных для активного цирроза печени: внепеченочных знаков, признаков портальной гипертензии, в частности, — асцита, геморрагического синдрома, эндокринных расстройств. Значительного увеличения печени при этом не происходит. Типично быстрое развитие декомпенсации, боли в животе, быстрая потеря массы тела. Продолжительность жизни больных этой формой рака печени с момента его

распознавания обычно не превышает 10 месяцев.

Кроме этих типичных форм первичного рака печени встречаются атипичные варианты. К ним относятся: абсцессовидная или гепато-некротическая форма рака печени, острая геморрагическая гепатома, желтушная или иктерообтурационная форма, а также маскированные варианты, при которых на первый план выходят симптомы, связанные с отдаленными метастазами.

Абсцессовидная форма опухоли проявляется лихорадкой, симптомами интоксикации, сильными болями в правом подреберье. Печень увеличенная и болезненная. При этой форме рака некоторые опухолевые узлы некротизируются и могут нагнаиваться. Средняя продолжительность жизни больных с такой формой рака не превышает 6 месяцев с момента появления явных признаков болезни.

В тех случаях, когда гепатома прорастает сосуды, может возникнуть разрыв этих сосудов с симптомами внутреннего кровотечения в свободную брюшную полость. В случаях скрытого течения опухоли до момента разрыва диагностика рака печени как причины брюшной катастрофы (у больных снижено артериальное давление, учащен пульс, кожные покровы и слизистые бледные и влажные, живот вздут, резко болезненный) может встретить затруднения.

У некоторых больных некоторое время в клинической картине могут преобладать симптомы механической (подпеченочной) желтухи по причине сдавливания ворот печени опухолевым узлом, располагающимся около ворот печени, либо их сдавлением увеличенными метастатическими лимфоузлами. При этой форме рака печени опухоль растет сравнительно медленно, но через несколько месяцев может развиться клиническая картина, типичная для гепатомегалической формы карциномы печени.

Маскированные варианты рака печени проявляются симптомами поражения головного мозга, легких, сердца, позвоночника, — в зависимости от локализации метастазов, а гепатомегалия, желтуха, асцит проявляются лишь в терминальной стадии болезни. В редких случаях (1,5—2%) возможно скрытое и медленное развитие опухоли печени в течение нескольких лет, когда опухоль обнаруживается в результате предпринятого по какой-либо причине инструментального обследования печени.

В ряде случаев опухоль печени сопровождается появлением паранеопластических синдромов (у 10—20% больных): гипогликемические состояния, связанные с продукцией опухолью инсулиноподобного гормона или продукцией ингибиторов инсулиназы, вторичный абсолютный эритроцитоз из-за продукции печеночного эритропоэтина, гиперкальциемия из-за секреции паратиреоидподобного гормона, синдром Кушинга из-за развития гиперкортицизма, нефротический синдром.

Клиническая картина холангиоцеллюлярного рака не отличается от гепатокарциномы. У некоторых больных с холангиоцеллюлярным раком этому заболеванию предшествуют паразитарные или иной природы воспалительные заболевания желчевыводящих путей, а также на раннем этапе чаще появляется желтуха.

Диагностика

В периферической крови типично увеличение СОЭ, реже и на поздних стадиях — анемия, иногда — эритроцитоз. Лейкоцитоз может быть при абсцессовидной форме рака печени. При развитии цирроза-рака с предшествующим синдромом гиперспленизма возможно нарастание цитопении: лейкопении, анемии, тромбоцитопении. Типично проявление цитолитического синдрома.

Из лабораторных тестов наиболее информативна иммунологическая реакция на эмбриоспецифический альфа-глобулин (альфа-фетопротеин). Этот тест не является абсолютно специфическим, так как альфа-фетопротеин обнаруживается у ряда больных циррозом печени, при остром вирусном гепатите В при высокой активности регенераторных процессов, иногда — у беременных, но высокое содержание альфа-фетопротеина (выше 100 нг/мл) типично для гепатоцеллюлярной карциномы (при холангиоцеллюлярной карциноме альфа-фетопротеин обычно не повышается), в том числе и при малосимптомных клинических вариантах болезни.

Важную роль в диагностике играют инструментальные методы: радионуклидное сканирование печени выявляет «немые зоны», УЗИ, КТ, МРТ обнаруживают очаги различной плотности. На УЗИ преобладают очаги смешанной, гиперэхогенной и изоэхогенной плотности, с нечеткими границами и неоднородной структурой. При необходимости используется лапароскопия и другие инвазивные методы обследования.

Необходимо дифференцировать с другими причинами, приводящими к гепатомегалии (сердечная недостаточность с правожелудочковой декомпенсацией, болезни системы крови). В диагностике, помимо анализа клинической картины, помогает отсутствие очаговых изменений в печени при инструментальных исследованиях. Доброкачественные опухоли печени отличаются отсутствием или незначительными изменениями функции печени и четкими границами обнаруженных очаговых образований однородной структуры. Метастатические опухоли печени (чаще всего — из толстой кишки, желудка, легких, молочной железы, яичников, а также из желчного пузыря, поджелудочной железы и метастазы меланобласгомы), по данным УЗИ, КТ трудно отличить от первичной опухоли печени. Необходимо обследование других органов для поиска первичной опухоли. Гистологическое исследование пунктата метастаза достаточно часто позволяет определить первичную органную локализацию опухоли. Метастатическое поражение печени реже сопровождается значительными нарушениями функции этого органа. При подозрении на первичную опухоль печени большую роль играет определение альфа-фетопротеина.

Течение и осложнения

Первичные опухоли печени относятся к быстропрогрессирующим опухолям. Возможно развитие тяжелых осложнений: тромбоза нижней полой вены, печеночных вен с быстрым нарастанием печеночной недостаточности, тромбоза портальной вены, иногда с присоединением инфекции и возникновением гнойного пилефлебита. Иногда происходит распад опухолевого узла и нагноение, или разрыв опухоли с кровотечением в брюшную полость и перитонитом. Больные чаще всего, особенно при развитии опухоли печени на фоне цирроза, погибают от печеночной недостаточности или тяжелого пищеводного кровотечения. Холангиокарциномы часто прогрессируют быстрее, чем гепатокарциномы и раньше дают отдаленные метастазы.

Лечение

Хирургическое в сочетании с химиотерапией. При невозможности хирургического лечения — химиотерапия, в частности, региональная, с введением цитостатиков в артерию, снабжающую кровью зону опухоли. Наиболее радикальный метод лечения — ортотопическая трансплантация печени. Наилучшие результаты — при гепатоцеллюлярной карциноме на фоне цирроза печени и размере опухоли до 5 см в диаметре. В таких случаях сроки выживания могут достигать 10 лет и более, приближаясь к таковым при циррозе печени без.опухоли. Ортотопическая трансплантация печени может продлить жизнь даже у больных с обширными нерезектабильными опухолями печени при отсутствии видимых метастазов.

Формы злокачественных опухолей

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома развивается из гепатоцитов и является первичной злокачественной опухолью. Встречается чаще у мужчин и в развитых странах составляет 1–5% среди всех выявляемых злокачественных опухолей. Развитие гепатоцеллюлярной карциномы у многих больных связано с носительством вируса гепатита В, генный аппарат которого может ассоциироваться с генным аппаратом гепатоцита. Хромосомы гепатоцита связываются с ДНК вируса гепатита В, развивается цирротическая трансформация печени, которая может явиться причиной развития карциномы. Кроме носительства вируса гепатита В, в этиологии гепатоцеллюлярной карциномы имеет значение потребление алкоголя, которое коррелирует с частотой развития карциномы. Особенно часто злокачественная опухоль развивается у больных с вирусно-алкогольным циррозом печени. К канцерогенным факторам относится афлатоксин – продукт обмена желтого плесневого гриба, часто обнаруживаемого на пищевых продуктах, хранящихся вне холодильника. Сущность канцерогенного эффекта афлатоксина не установлена.

Симптомы. Клиническая картина первичного рака печени зависит от его формы. Общим признаком всех форм является особое состояние больных: по данным многих авторов, больные обнаруживают какое-то странное спокойствие или безразличие. У больных рано появляются диспептические расстройства (снижение аппетита, отвращение к жирной и мясной пище, метеоризм, тошнота, рвота). Быстро развивается исхудание. Массивный рак сопровождается большим увеличением печени. Край печени закруглен и пальпируется иногда ниже пупка. Обычно печень увеличивается целиком, но иногда бывает увеличена одна из долей. Печень твердая, безболезненная. На ее передней поверхности через брюшную стенку можно прощупать большую опухоль.

При первичном раке печени у половины больных выявляется субфебрильная лихорадка, но у отдельных больных она бывает высокой. Желтуха встречается у меньшей половины больных. Она развивается при сдавлении узлами желчных протоков. Селезенка при первичном раке печени иногда увеличена. Обычно это наблюдается у тех больных, у которых карцинома присоединилась к циррозу печени. У других больных увеличение селезенки может быть обусловлено сдавлением селезеночной вены опухолью или ее тромбозом.

Асцит развивается в половине случаев. Он обусловлен сдавлением воротной вены раковыми узлами или даже ее закупоркой. Накопление жидкости в брюшной полости является поздним симптомом, если карцинома не развивается в цирротической печени. При разрыве поверхностных сосудов опухоли асцитическая жидкость становится геморрагической (гемоперитонеум). Одновременно развиваются отеки на нижних конечностях. Часто выявляют анемию и повышение уровня щелочной фосфатазы, иногда – полицитемию, гипогликемию, приобретенную порфирию, гиперкальциемию и дисглобулинемию. Течение болезни обычно молниеносное, больные умирают в течение нескольких месяцев.

Диагностика. Диагноз подтверждается сцинтиграфическим исследованием, позволяющим выявить одно или несколько образований, но оно не дает возможность различить регенерирующие узелки при циррозе печени и первичные или метастатические опухоли. УЗИ и компьютерная томография подтверждают наличие опухолевых образований в печени. С помощью печеночной ангиографии можно выявить характерные признаки опухоли: изменения формы или обструкцию артерий и неоваскуляризацию («опухолевую гиперемию») и ее протяженность. Этот метод исследования используют при планировании хирургического вмешательства. Большое диагностическое значение имеет обнаружение в сыворотке крови α-фетопротеина – фетального α1-глобулина, который повышается в сыворотке беременных с нормально протекающей беременностью и исчезает вскоре после родов. Почти у всех больных с гепатоцеллюлярной карциномой его уровень превышает 40 мг/л. Более низкие значения α-фетопротеина не специфичны для первичной опухоли печени и могут выявляться у 25–30% больных при остром или хроническом вирусном гепатите. Чрескожная биопсия печени из пальпируемого узла, проводимая под контролем УЗИ или КТ, имеет большое диагностическое значение при выявлении гепатоцеллюлярной карциномы. Для подтверждения диагноза проводят лапароскопию или лапаротомию с открытой биопсией печени.

Лечение. При раннем выявлении солитарной опухоли возможно ее иссечение путем частичной гепатэктомии. Но у большинства больных диагноз устанавливается поздно. Опухоль не поддается лечению ионизирующим излучением и химиотерапии. Прогноз неблагоприятный — больные погибают от желудочно-кишечных кровотечений, прогрессирующей кахексии или нарушения функции печени.

Метастатический рак печени

Метастатические злокачественные опухоли – наиболее частая форма опухоли печени. Метастазирование обычно происходит гематогенно, этому способствуют большие размеры печени, интенсивный кровоток и двойная система кровообращения (сеть печеночной артерии и воротной вены). Наиболее часто метастазируют опухоли легких, желудочно-кишечного тракта, молочной железы, поджелудочной железы, реже – щитовидной и предстательной желез и кожи.

Клинические симптомы могут быть связаны с первичной опухолью без признаков поражения печени, метастазы выявляют при обследовании больных. Характерны неспецифические проявления, например, потеря веса, чувство слабости, анорексия, повышение температуры тела, потливость. У некоторых больных развиваются боли в животе. У больных с множественными метастазами печень увеличена, плотная, болезненная. На далеко зашедших стадиях болезни пальпируются бугры на печени разных размеров. Иногда выслушивается над болезненными участками шум трения.

Диагностика. Функциональные печеночные пробы изменены мало, типичным является повышение уровней щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы и иногда лактатдегидрогеназы. Для подтверждения диагноза необходимо проведение УЗИ и компьютерной томографии, но данные этих методов имеют низкую чувствительность и специфичность. Точность диагностики повышается при чрескожной игольчатой биопсии, положительный результат получают в 70–80% случаев. Процент правильных диагнозов увеличивается, если биопсию проводят под контролем УЗИ двух- или трехкратно.

Лечение метастазов обычно не эффективно. Химиотерапия может замедлить рост опухоли, но на непродолжительное время и не излечивает болезнь. Прогноз в настоящее время остается неблагоприятным.