Некроз печени симптомы

Некроз – это тяжёлый процесс гибели гепатоцитов, клеток паренхимы печени (составляют 60-80% от всех тканей). Происходит под воздействием механичного, химического, токсичного и температурного воздействие на орган, а также после остановки кровоснабжения тканей печени.

Особенностью этого заболевания является то, что область поражения имеет чёткие границы. В очаге поражения есть наличие ретикулярной стромы с развитием сосудистой недостаточности вокруг. Также идёт параллельный процесс рубцевания соседних тканей.

Некроз включает в себя два процесса – некробиоз (начало необратимого процесса) и некроз (омертвение клеток).

Виды некроза

Омертвение клеток – процесс очень многогранен и имеет несколько разновидностей.

По скорости развития

Главная опасность этого процесса – то, что он развивается очень быстро. По скорости течения некроз разделяется на три вида:

• Сверхострый – от выявления первых симптомов до начала серьёзных последствий проходит 7 дней.
• Острый – 8-28 дней от начала процесса.
• Подострый – 2-4 недели. Это вялотекущий процесс с более смазанной симптоматикой. Он характерен для людей старше сорока.

По распространению

• Локальный – некротический участок строго локализован и находится в одной определённой части печени;
• Фокальный некроз – развивается в отдельных клетках печени.
• Моноцеллюлярный (очажковый, рассеянный) – это несколько очажков некроза рассеянные в тканях печени.
• Массивный (субмассивный) – это процесс отмирания клеток большей части паренхимы.
• Мостовидный (ацинарный) – процесс, когда несколько очагов некроза сливаются в один, образуя некротические полосы.

Парацетамольный некроз

Особый вид некроза, вызванный передозировкой парацетамола.

Формы некроза

Коагуляционная

При этой форме нарушается белковый обмен. Гепатоциты, клетки паренхимы, разрушаются из-за патологической ферментной активности.

Виды:

• Частичная – когда происходит изменения мембраны гепатоцита.
• Полная – когда полностью отмирает целая клетка.

Причиной такой формы некроза часто служит заболевание гепатитом В.

Колливакционная

Особенности этой формы в разрушении гепатоцитов с низким содержанием белка.

Характерной особенностью является расположение очажков вдали от источников кровоснабжения органа.

По распространению это может быть:

• Фокальный некроз. Развивается как следствие заболевания гепатитом В или С, цирроза печени.
• Зонально-центробулярний. Провоцируется гепатитами B и D, отравлениями.
• Массивный, субмассивный. В этом случае велика вероятность печёночной комы.

Ступенчатая

Характеризуется отмиранием клеток вблизи портальной вены. Провоцируется гепатитами, циррозами, а также гепатолентикулярная дегенерация (синдром Вильсона и Коновалова), вызванная нарушением обмена меди.

Особенность – наличие здоровых участков внутри некротического очага.

Фульминантная

Самая тяжёлая форма, что характеризуется мгновенным отмиранием очень большого количества гепатоцитов.

Это практически всегда приводит к печёночной коме. Та же высока смертность. По распространению это массивный или субмассивный процесс.

Мостовая

Характеризуется ацинарным процессом слияние поражённых некрозом участков с ишемическими проявлениями (частичной или полной гипоксией клеток), что усложняет регенерацию печени.

Главная опасность – возможность выброса нефильтрированой крови с последующим отравлением всех жизненоважных органов.

Причины – циррозы, гепатиты, стеатоз.

Главные причины развития некроза

Заболевание печени и сопутствующих органов:

• Заболевание гепатитами В и D типа.
• Циррозы.
• Болезнь Вильсона-Коновалова – приводит острому некрозу и внутрисосудистому гемолизу.
• Фиброз на фоне цирроза.
• Обменные дисфункции – сахарный диабет, ожирение, стеатоз, гемохроматоз.
• Патологии жёлчного пузыря – холецистит, холестаз, первичный биллиарный цирроз, склерагирующий холагит.
• Аутоиммунные патологии.

Острое токсикологическое отравление

Развивается в следствии поступление в организм большого количества вредных веществ.

Может быть следствием приёма алкоголя в смертельных дозах, наркотиков (экстази и кокаина), медицинских препаратов (диданозин, аспирин, парацетамол, ниацин, метотрексаты, аминоодароны), а также под воздействием радиации.

Ишемические поражения печени

Вследствие систематических сбоев кровоснабжения гепатоцитов — при гипотомии, гипоксемии, развивается центробулярный некроз с быстрым наступлением острой печёночной недостаточности.

Острый токсикоз второго триместра при беременности.

Обширные повреждения печени.

Как правило, развивается как следствие механических травм.

Последствия

Если вовремя не начать лечение, то, как следствие, начинается:

• Прогрессирующая энцефалопатия (поражение клеток мозга).
• Полиорганная недостаточность.
• Переход в фульминантную форму.
• Печёночная кома.
• Отёк мозга.
• Перитонит и сепсис.

Прогнозы

Прогнозировать выживаемость при некрозах крайне трудно, ведь всё зависит от сопутствующих факторов:

• Возраста больного (очень плохо, если это до 10 или после 40 лет).
• Причин болезни.
• Течение болезни – острая или постострая форма.
• Наличие сопутствующих осложнений – почечной недостаточности, энцефалопатии, отёка мозга, желудочных кровотечений.
• Продолжительность и тяжесть печёночной комы.

Признаки и симптомы некроза

Общие симптомы:

• Ярко выраженная интоксикация организма – температура, тошнота, рвота, понос.
• Желтушность или бледность кожных покровов.
• Увеличение живота из-за скопления жидкости.
• Сильный зуд и сосудистые звёздочки.
• Потемнение мочи и светлый кал.

Признаки, указывающие на наличие острого некроза печени

• Энцефалопатия – нарушение нервной системы. Токсины из-за печёночной недостаточности разрушают нейроны головного мозги. При энцефалопатии развивается:

1. Гипогликемия, ишемия печёночных кровотоков.
2. Гипоксия гипацитов.
3. Электролитные нарушения.
4. Поднимается уровень аммиака в артериальной крови.
5. Фиксируется изменения невралгического статуса на ЭЭГ.
6. Нарушение деятельности мозга или отёк мозга.

• Нарушения электролитного обмена и КШР, вследствие чего начинается поражение почек.

1. Сильная задержка воды и натрия в организме.
2. Почечная недостаточность, усложняемая невозможностью проведения диализа (сильный риск внутрибрюшных кровотечений и перитонита).
3. Алкалоз – увеличение щёлочности крови (pH).
4. Лактацидоз – повышенное содержание молочной кислоты.

• Нарушение дыхания – возможна остановка дыхания (снимается интубированием трахеи).
• Нарушения гемостаза – обмена белка.
• Сердечнососудистые патологии – гипотония, аритмия.
• Желудочно–кишечные кровотечения.
• Развитие сепсиса – заражение крови.

Диагностика острого некроза печени

Печёночные пробы

Это биохимический анализ крови. Тут важны показатели АлАТ и АсАТ и билирубина. Что это такое?

• АсАТ – белковая молекула, которая вырабатывается в тканях миокарда и печени. В крови его мало, а поэтому растущие показатели указывают на некротический процесс.
• АлАТ – тоже белковая структура, но вырабатывается тканями печени (небольшое количество в тканях почек, сердца, селезёнки). Возрастающий показатель указывает более точно на некроз печени.
• Анализ на антитела к гепатитам. При подозрении на вирусную природу некроза, делается ещё и анализ на наличие в крови антител на гепатиты В и D (его нет в стандартном биохимическом анализе).

УЗИ

Ультразвуковое исследование может показать мегатолия органа и увеличение селезёнки.

ОФЭКТ КТ, МРТ

Это разные виды компьютерной томографии помогающие определить отклонения в работе печени.

Биопсия печени

Пункция (забор) тканей больного органа. Позволяет определить степень поражения.

Лечение острого некроза

Осуществляется в реанимационном отделении.

Состоит из нескольких процедур одновременно.

Общее лечение

• Мониторинг ЭКГ.
• Введение зонда для ввода пищи и лекарств, а также для выявления желудочных кровотечений.
• Введение плазмы крови.
• Поддержание температуры тела.
• При отравлении ядом бледной поганки вводятся препараты пенициллиновой группы и силибинин.
• Внутривенное введение диазепама (при судорогах), инсулин и глюкагон, простагландина Е2.
• Гемосорбция на активированном угле.

Искусственное питание

Это смеси для парентального и зондового питания. Содержат все необходимые для поддержания организма вещества и добавки, такие как тиамин, фолиевая кислота, витамин К, аскорбиновая кислота. Состав меняется согласно, сопутствующим некрозу повреждений внутренних органов.

Лечение энцефалопатии

• Очищения ЖКТ – прекращение поступления белков пищи и аминокислотных смесей, мягкое слабительное, клизма.
• Приём антимикробных препаратов – метронидазал или неомицин.

Лечение отёка мозга

Установка датчика контроля над внутричерепным давлением (через трепанирующее отверстие).
Введение внутривенно 20% маннитола (он противопоказан при почечной недостаточности) или топентала
Декомпресиозная трепанация черепа (эффективна при парацетамольном некрозе).

Временное замещение функций печени.

Ставится «искусственная печень» для фильтрования крови в течение 48 часов.

Удаление клеток печени поражённых некрозом.

Трансплантация печени

Когда больной орган уже не спасти, тогда его заменяют на донорский.

Виды трансплантации:

• Полная – больной орган удаляется, а на его место ставится донорский.
• Частичная – когда делается усечение поражённых тканей печени (нерэктомия) и подсаживаются здоровые гепатоциты донора.
• Также возможна гетеротопическая трансплантация – в том случае, когда печень человека способна сама регенерироваться полностью, то происходит трансплантация донорского органа без удаления основного. Пока печень будет восстанавливаться, все её функции возьмет на себя донорская. Потом донорский орган удаляют за ненадобностью.

Противопоказания

• Отёк мозга.
• Нарастающая энцефалопатия.

Некроз печени – это тяжёлый патогенный процесс, имеющий серьёзные последствия. Поэтому лучше уделять время его профилактике, а именно вовремя выявлять болезни печени, не злоупотреблять алкоголем, наркотиками и медикаментами, а также принимать гепатопротекторы на основе силибинина.

Что собой представляет некроз печени

Данная форма недуга формируется на фоне нарушения притока крови к тканям органа в результате механического, химического либо термического воздействия. Омертвение, как правило, случается местно и обладает отчетливо выраженными краями. В результате травмирования ткани начинают гноиться с поэтапным отторжением, либо происходит их расплавление с формированием довольно плотного рубца.

Некроз печени обладает двумя основным формами течения:

1. Недуг сопровождается необратимыми процессами, спровоцированными непосредственным отмиранием паренхимы.
2. Некроз печени сопровождается стремительным омертвением тканей органа.

Как отмечают специалисты, данная хворь характеризуется довольно быстрым прогрессированием. Если своевременно не производить лечение болезни, в таком случае за короткий промежуток времени наблюдается уменьшение печени и омертвение значительной ее части. Вследствие такого прогрессирования больной может впасть в печеночную кому, что в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

Существующие виды

Некроз печени принято классифицировать относительно участков некроза тканей. Следовательно, выделяют следующие виды недуга:

• Некроз локального поражения. Данный тип недуга характеризуется поражениями отдельных частей органа.
• Фокальный некроз печени. Данный недуг развивается непосредственно на клеточном уровне.
• Рассеянный некроз. Развитие такого вида болезни характеризуется поражением гепатоцитов в разных зонах органа.
• Мостовидный. Данному виду присуще сливание в единое целое всех травмированных участков органа, тем самым образуя некротические полосы.

Массивный некроз и печеночная кома

Массивный некроз печени следует подчеркнуть в отдельности, поскольку он носит неизлечимый характер и довольно часто подводит к смерти пациента. Как правило, такой тип недуга формируется на фоне гепатита либо интоксикации организма ядами. Как отмечают специалисты, массивный некроз обладает исключительно острым течением, при этом формируются довольно габаритные очаги поражения.

При массивном некрозе печени у больного наблюдается ярко выраженная желтуха, лихорадка, нервные сбои. Существует несколько вариаций наступления данного состояния: спонтанно и через почечную кому. Как правило, медиками различается 3 вариации комы:

1. Спонтанная. У пациента печень прекращает выполнять свое предназначение, вследствие этого токсины попадают в иные органы, и головной мозг не является исключением. Вследствие этого возникает главный симптом — расстройство нервной системы.
2. Экзогенная. Такому состоянию характерно частичное нарушение функциональности органа, в организме, как правило, происходит накопление аммиака, который приводит к сильной интоксикации.
3. Гипокалемия. При данной форме хвори функционирование органа совершается частично. Также следует отметить, что значительно нарушен баланс электролитов, что провоцирует обезвоживание организма, и, как результат, происходит истощение.

Формы недуга

Относительно течения недуга болезнь обладает разнообразными формами. Самыми встречающимися являются:

• Коагуляционная. Особенностью данной формы недуга является, прежде всего, разрушение гепатоцитов, обогащенных белком. Причиной травмирования клеток становится осадка в них кальций-ионов, а также значительное увеличение энзимной деятельность органа. Специалисты различают подвиды данной формы недуга: частичная и полная. Частичная характеризуется тем, что происходит систематическая модификация оболочек клеток органа. Полная, в свою очередь, характеризуется целостным травмированием гепатоцитов. Относительно внешних признаков разрушенные клетки превращаются в неравномерные очаги с ядрами в форме полумесяца. Как правило, провокаторами недуга являются инфекции.
• Колливакционная. Данной форме недуга свойственно аномальное видоизменение гепатоцитов с незначительным содержанием белка. Что характерно, строение клеток пустое без наличия ядра. Специалисты отмечают, что некротические клетки характеризуются значительными габаритами с четко выраженными границами. Как правило, они локализуются отдаленно от источников кровоснабжения органа. На последнем периоде формирования может развиваться очаговый коллимационный некроз. Относительно силы проявления и характеристик местоположения в печеночной дольке можно выделить следующие подвиды некроза: фокальный, зонально-центролобулярный, субмассивный и массивный.
• Ступенчатая. Данной форме недуга свойственно непосредственное омертвение гепатоцитов, расположенных поблизости ходов портальной вены. Провокатором формирования хвори является резкое ухудшение протекания гепатита, цирроза.
• Фульминантный некроз печени является самой тяжкой формой недуга. Специалисты отмечают крупномасштабное травмирование гепатоцитов, а непосредственные очаги доходят до значительных габаритов. Фульминантный некроз печени характеризуется молниеносным отмиранием значительной численности элементов, что повышает риск летального исхода.
• Мостовая форма формируется на фоне сплочения отмерших площадей паренхимы органа. Данной форме свойственно острое течение. Специалисты отмечают, что такая форма недуга значительно повышает риск попадания неочищенной крови во внутренние органы.

Этиология заболевания

Как отмечают специалисты, причин, которые могут спровоцировать формирование некроза печени, немало. Существенные причины некроза печени – травмирование органа. Потрясения причисляются к наружным факторам развития болезни. Также к наружным основаниям возможно причислить и радиационное поражение. Специалисты отмечают, что наиболее распространенными причинами развития хвори являются вирусные инфекции. К таковым болезням причисляется гепатит В, С, D. Чаще всего у пациентов с таким недугом, как гепатит В, наблюдается острый некроз печени. При продолжительном либо систематическом употреблении спиртного у больного формируется гепатос, который в дальнейшем перетекает в алкогольный цирроз печени, который, в свою очередь, довольно быстро перерождается в некроз.

Также существенным основанием для развития болезни является интоксикация организма. Отравление может произойти в результате длительного потребления алкоголя в момент проведения медикаментозного лечения, приема наркотических веществ. Относительно отзывов специалистов, некроз печени может даже спровоцировать естественный токсикоз у беременных во второй половине материнства.

Основанием формирования некроза может оказаться сепсис. Значительную серьезность представляет онкология, поскольку в период лечения этого недуга печень берет на себя значительное потрясение. Медики отмечают, что печень может попросту не справиться с поставленными задачами и перешагнуть в фазу разложения.

Также существует риск формирования некроза в результате пересадки органа. Поскольку случается такое, что железа не приживается, следствием этого являются процессы отторжения и гниения. В таких случаях спасти пациента довольно сложно, поскольку происходит молниеносное заражение крови.

К причинам развития некроза можно причислить банальное, на первый взгляд, расстройство метаболизма.

Симптомы

Как свидетельствуют медики, довольно продолжительное время некроз печени симптомы имеет «молчаливые». Следовательно, первые признаки выражения являются неспецифическими.

Некроз печени симптомы на первоначальной стадии формирования содержит:

• Подташнивание.
• Утрата аппетита.
• Расстройство стула.
• Рвота.
• Утрата веса.
• Желтуха.

У представительниц прекрасного пола некроз может проявляться срывом менструации, а у мужчин, в свою очередь, возможны проблемы с потенцией.

В процессе развития некроза печени симптоматика начинает выражаться намного ярче. Последующие стадии развития болезни характеризуются увеличением брюшной области, отечностью лодыжек.

На первой стадии развития болезни могут проявляться следующие симптомы:

• Слабость, вялость.
• Отказ от еды.
• Затяжное ощущение подташнивания.

К специфическим проявлениям хвори можно причислить:

• Непривычный окрас мочи и кала.
• Варикозное расширение вен.
• Дрожь в руках.

Когда в организме происходят довольно серьезные модификации органа, в таком случае возможно выделить следующую симптоматику:

• Увеличение габаритов живота. Как правило, причиной такого видоизменения является скопившаяся жидкость.
• Спазмирующие болезненные ощущения в правом подреберье.
• Увлечение габаритов печени и селезенки.
• Апатичность, галлюцинации.

Диагностирование некроза печени

При малейших подозрениях на формирование недуга больной должен проконсультироваться с такими специалистами:

1. Гастроэнтеролог.
2. Хирург.
3. Реаниматолог.

Поскольку некроз печени (симптомы и лечение может определить лишь квалифицированный специалист) опасное заболевание, медики не рекомендуют заниматься самолечением. Поскольку, не зная диагноза, можно лишь усугубить течение заболевания.

Ключевыми диагностирующими процедурами являются:

1. УЗИ.
2. МРТ, КТ травмированного органа и желчевыводящих путей.
3. Однофотонная эмиссионная КТ.

При помощи данной диагностики определяются непосредственные очаги травмирования паренхимы. С целью получения более верных сведений о непосредственном протекании и характере травмирования тканей, как правило, применяется пункционная биопсия.

Врачевание некроза печени – основные методы

Ни один специалист без прохождения диагностики не поставит диагноз «некроз печени». Лечение, прежде всего, начинается с ликвидации причины формирования недуга. Как отмечают специалисты, особо частыми первопричинами хвори является вирусный гепатит. Следовательно, курс терапии включает противовирусные медпрепараты. Данному ряду средств свойственны накопительные характеристики, следовательно, их эффективность возможно заметить через некоторое время.

Обязательным является включение в терапию гепатопротекторов, которые применяются для непосредственной поддержки либо возрождения функций органа при небольшом травмировании. Также специалисты настаивают на том, чтобы пациент отрекся от всех пагубных привычек, в противном случае положительного эффекта терапия не принесет.

Если причиной формирования недуга является интоксикация организма, в таком случае в терапию входят мероприятия относительно дезинтоксикации.

Если некроз печени (фото заболевания представлено в статье) был спровоцирован циррозом, в таком случае ключевым способом врачевания является отказ от потребления алкоголя, а гепатопротекторы поспособствуют поддержанию органа.

Интенсивная терапия

Непосредственное врачевание пациентов с острым некрозом печени совершается в отделении интенсивной терапии.

Интенсивная терапия при некрозе печени срочно направляется на ликвидацию, прежде всего, печеночной недостаточности.

Принципы:

• Лечение устремлено на ликвидацию причины, которая спровоцировала возникновение патологии.
• Врачевание следует начинать безотлагательно.
• Обязательная госпитализация пациента.
• Врачевание направлено на непосредственное поддержание метаболизма и организма в целом.
• Как свидетельствуют многочисленные отзывы специалистов, если ликвидировать причину формирования печеночной недостаточности в 10-дневный срок, при этом поддерживать жизнеобеспечение пациента, наступает регенерация гепатоцитов, что дает возможность человеку, прежде всего, выжить.

Народные средства

Методов нетрадиционной медицины для излечения данного недуга нет. Но как профилактические средства рецепты народной медицины вполне можно применить. Для улучшения функциональности печени можно использовать плоды шиповника, цвет календулы и бессмертника. Можно самостоятельно приготовить целебный настой из этих трав.

Диетпитание при некрозе печени

При диагнозе «некроз печени» пациент должен отречься от потребления спиртного. Лечащий врач должен в обязательном порядке разработать и расписать меню сбалансированного питания.

Как правило, при таком недуге применяется стол № 5, который подразумевает полное исключение соли. Рацион больного должен основываться на таких продуктах:

• Овощи.
• Фрукты.
• Каши.
• Серый хлеб.
• Диетическое мясо.

Также необходимо уделить внимание методам приготовления блюд. Пищу лучше отваривать, запекать либо готовить на паровой бане.

Кисломолочку можно включать в рацион, но в небольших количествах. В диетическое меню разрешено добавлять рыбу, поскольку она является источником большинства микроэлементов.

Но следует помнить, что лечение любых болезней будет максимально эффективным при своевременном обнаружении и лечении. Следовательно, при проявлении признаков недуга лучше проконсультироваться со специалистом.

Понятие

Некрозом печени называют патологический процесс, характеризующийся гибелью гепатоцитов (клеток, из которых состоит паренхиматозная ткань этого органа), обусловленный нарушением кровоснабжения всех ее структур под воздействием целого ряда факторов (механических, температурных, химических либо токсических).

Отличительной чертой этого заболевания является наличие четких границ, отделяющих область поражения от здоровых тканей. Процесс системного поражения ретикулярной (состоящей из ретикулярных клеток) стромы, наблюдаемый внутри некротического очага, сопровождается возникновением сосудистой недостаточности и активным рубцеванием пораженных тканей.

Патология может протекать в форме:

• некробиоза – состояния, характеризующегося необратимым дистрофическим поражением паренхиматозных тканей;
• некроза – процесса, сопровождающегося стремительным омертвлением и гниением паренхимы.

Недостаточность кровоснабжения приводит к быстрому (заканчивающемуся возникновением необратимых состояний) прогрессированию недуга. Всего лишь за три недели печень, лишившаяся большей части паренхиматозных структур, существенно уменьшается в объеме.

В результате быстрого нарастания и прогрессирования симптомов полиорганной недостаточности у больного развивается печеночная энцефалопатия, чреватая возникновением комы. До 80% пациентов, впавших в печеночную кому, обречены на летальный исход.

Некроз печени относится к числу достаточно редких патологий: например, в таком огромном государстве, как США, ежегодно регистрируется не более двух тысяч случаев.

Острые формы этого недуга чаще всего встречаются у пациентов молодого (не старше двадцати пяти лет) возраста. У людей, относящихся к более зрелой (около сорока пяти лет) возрастной группе патология, как правило, протекает в подострой форме.

Причины развития

Некроз печени относится к категории полиэтиологичных заболеваний. Он может развиться вследствие:

• Всевозможных гепатитов (в 75% случаев имеющих вирусную природу). Гепатиты типа D и B провоцируют возникновение острого некроза печени у 40% пациентов.
• Циррозов, неизменным спутником которых является фиброз, разрушающий анатомическое строение печени. При циррозах паренхиматозные ткани этого органа постепенно заменяются грубыми рубцовыми структурами. К концу этой перестройки печень, утратившая свою дольчатую структуру, по большей части состоит из регенеративных узелков, окруженных толстыми полосами соединительной ткани. Из-за недостаточной связи узелков с желчной системой и кровеносными сосудами развивается некроз, приводящий к полной несостоятельности паренхимы и дисфункции печени.
• Приобретенных или врожденных болезней, вызванных нарушением обмена веществ (стеатогепатита, гемохроматоза, ожирения, болезни Вильсона) и приводящих к острой жировой инфильтрации гепатоцитов.
• Хронических болезней желчных путей (первичного билиарного цирроза печени, ятрогенных повреждений желчных протоков, первичного склерозирующего холангита, холецистита), провоцирующих возникновение холестаза, затрудняющего отток желчи из печени.
• Аутоиммунных патологий (например, аутоиммунного гепатита), по неустановленным пока причинам провоцирующих воспаление паренхиматозных тканей печени, активизирующее фиброзные процессы.
• Острого токсикологического отравления, обусловленного длительным воздействием на организм наркотических веществ (например, кокаина), лекарственных препаратов (аспирина, амиодарона, ацетаминофена, парацетамола, диданозина, метотрексата, изониазида). Первые признаки глобального отравления печени вышеперечисленными веществами появляются по прошествии четырнадцати суток их непрерывного употребления.
• Злоупотребления алкогольными напитками, блокирующими основные виды метаболизма (липидного, углеводного и белкового).
• Ишемических поражений печени, возникающих при механических травмах, тяжелых и обширных повреждениях печени, а также при остром токсикозе, возникшем во втором триместре беременности.
• Термических и радиационных воздействий на организм больного, чреватых массивной гибелью гепатоцитов.
• Тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, чреватых возникновением ишемии паренхиматозных печеночных тканей. При длительном нарушении кровоснабжения печени развивается либо центролобулярный некроз, либо тотальное поражение ее паренхиматозных структур с последующим развитием острой печеночной недостаточности.

Симптомы некроза печени

Клинические проявления некроза печени определяются объемом поражения ее паренхиматозных структур.

В подавляющем большинстве случаев клиническое течение болезни развивается по следующему сценарию: сначала наблюдается постепенное нарастание недостаточности метаболической функции печени, осложняющейся возникновением печеночной энцефалопатии и развитие комы.

В течение длительного времени недуг может протекать скрыто, ничем не заявляя о себе. Первые неспецифические проявления некроза могут быть представлены:

• колющими болями в правом подреберье;
• общей слабостью;
• тошнотой;
• сильной рвотой;
• полным отсутствием аппетита;
• незначительным увеличением печени;
• желтушностью кожных покровов и слизистых оболочек;
• покраснением ладоней;
• побледнением ногтевых пластин;
• развитием диареи;
• снижением веса;
• нарушением менструального цикла (у женщин);
• снижением либидо и ухудшением потенции (у мужчин).

В ответ на массовую гибель гепатоцитов иммунная система организма, пытаясь отграничить некротический очаг от здоровых тканей, реагирует возникновением отека, увеличением объема пораженного органа и растяжением его капсулы.

Именно эти процессы порождают возникновение болей в правом подреберье, иррадиирующих в область правой лопатки или в правую часть поясницы.

Исчезновение болей, сопровождающееся значительным уменьшением размеров печени, как правило, свидетельствует о гибели большей части ее паренхиматозных тканей, что является плохим прогнозом для жизни больного.

В результате раздражения клеток головного мозга аммиаком и токсинами, скопившимися в организме пациента, происходит развитие печеночной энцефалопатии. Это патологическое состояние проявляется возникновением:

• повышенной сонливости;
• тремора верхних конечностей;
• забывчивости;
• повышенной агрессивности;
• неадекватного поведения.

Перед впадением в коматозное состояние больной утрачивает ориентацию во времени и пространстве, теряет память, у него наблюдается повышенный мышечный тонус, сопровождающийся периодическим спазмированием мускулатуры.

Нарастающий отек головного мозга может спровоцировать расстройство важнейших функций жизнеобеспечения, проявляющееся в возникновении:

• нарушений дыхания;
• брадикардии (снижения частоты сокращений сердечной мышцы);
• артериальной гипотензии (снижения артериального давления ниже обычных значений).

Приблизительно у 50% пациентов, страдающих некрозом печени, наблюдается развитие гепаторенального синдрома – поражения почек, спровоцированного попаданием продуктов, образующихся при распаде гепатоцитов, в систему почечных канальцев.

Угнетение почечной функции влечет за собой нарушение водно-электролитного баланса и накопление мочевины, креатинина и мочевой кислоты в крови больного, а повышенный уровень токсических веществ провоцирует прогрессирование отека головного мозга и печеночной энцефалопатии.

Некроз печени способствует угнетению ее белково-синтезирующей функции, вследствие чего у больного может развиться геморрагический диатез, обусловленный нарушением выработки особых плазменных белков (именуемых факторами свертывания) и целого ряда фибринолитических ферментов.

Высокий уровень токсических веществ в крови больных способствует появлению острых язв в кишечнике и желудке, которые из-за недостаточности свертывающей системы крови провоцируют возникновение массивных кровотечений желудочно-кишечного тракта, справиться с которыми одним лишь переливанием белков системы свертывания крови практически невозможно, поскольку для их активирования тоже необходимо участие печени.

Усугубляет состояние и повышенная выработка соляной кислоты, наблюдаемая при некрозе печени. Именно поэтому с целью профилактики возникновения желудочно-кишечных кровотечений в схему лечения больных включают ингибиторы протонной помпы.

Генерализованная гнойная инфекция относится к числу частых осложнений некроза печени. Возникновение полиорганной недостаточности нарушает работу иммунной системы, а также повышает проницаемость кишечных стенок, благодаря которой патогенная кишечная микрофлора с легкостью проникает в кровоток и разносится по организму.

На поздних стадиях болезни у больных наблюдается:

• значительное увеличение живота из-за чрезмерного скопления жидкости;
• отек лодыжек;
• повышенная кровоточивость десен;
• частые носовые кровотечения;
• увеличение объемов печени и селезенки, а также болезненная пальпация этих органов;
• апатичное состояние;
• появление небольших синяков на поверхности кожи;
• нехарактерная окраска мочи и каловых масс;
• наличие галлюцинаций, перепадов настроения, психических расстройств.

Виды

В современной гастроэнтерологии существует несколько классификаций этого заболевания.

В зависимости от скорости течения некроз печени может быть:

• Сверхострым. Этот диагноз ставится, если клинические проявления печеночной энцефалопатии были выявлены в течение первой недели после развития желтухи.
• Острым. При этой форме некроза длительность вышеупомянутого периода составляет от восьми до двадцати восьми дней.
• Подострым, характеризующимся развитием энцефалопатии в период между четвертой и двенадцатой неделей болезни.

В зависимости от площади поражения некроз печени бывает:

• Локальным (или зональным). Этот вид патологии характеризуется строгой локализацией некротического очага в определенной части органа.
• Фокальным, поражающим только отдельные клетки печени.
• Моноцеллюлярным (очаговым или рассеянным), характеризующимся наличием сразу нескольких некротических очагов, расположенных в разных частях пораженного органа.
• Ацинарным (мостовидным). При этом виде некроза происходит слияние нескольких некротических очагов с образованием полос, состоящих из видоизмененных клеток.
• Субмассивным (или массивным). Данный вид некротического поражения печени стоит выделить особо, поскольку именно он чаще всего заканчивается смертью больного. Токсическая дистрофия печени (это еще одно синонимичное название данной патологии) может развиться вследствие отравления промышленными или растительными ядами. У некоторых больных она становится осложнением вирусного гепатита. Для массивного прогрессирующего некроза характерно исключительно острое течение и большой размер некротических очагов.

Формы

Некроз печени – в зависимости от особенностей клинического течения – подразделяют на несколько форм.

Коагуляционная

При коагуляционном некрозе разрушаются гепатоциты, содержащие значительное количество белка. Повреждение клеток происходит в результате оседания в их структурах ионов кальция и чрезмерно возросшей активности печеночных ферментов.

Коагуляционный некроз имеет две подформы. Он может быть:

• Частичным, характеризующимся постоянным изменением только цитоплазмы или мембраны паренхиматозных клеток (гепатоцитов).
• Полным, предусматривающим возникновение изменений, касающихся структуры каждого гепатоцита в целом.

Колликвационная

Колликвационный некроз поражает гепатоциты, в составе которых содержание белка является минимальным.

Структура пораженных клеток – крупных, но не выходящих из собственных границ – отличается полным отсутствием ядер. Безъядерные гепатоциты располагаются в зоне, максимально удаленной от кровеносных сосудов, питающих печень.

Завершающая стадия болезни характеризуется развитием моноцеллюлярного (очагового) колликвационного некроза.

В зависимости от расположения измененных гепатоцитов в дольках печени и выраженности клинических проявлений колликвационный некроз бывает:

• Фокальным, характеризующимся поражением одного или нескольких – расположенных поблизости – гепатоцитов. Этот механизм характерен для вирусных гепатитов, а также острых и хронических циррозов.
• Зонально-центролобулярным, возникающим вследствие хронических гепатитов и пероральных отравлений гепатотоксинами.
• Массивным (или субмассивным), характеризующимся отмиранием большей части тканевых структур и развитием коматозного состояния.

При колликвационном некрозе (в отличие от коагуляционного) измененные гепатоциты погибают прямо в печеночной пластинке, а не выталкиваются в синусоидные капилляры, пронизывающие дольки печени.

Ступенчатая

Для данной формы некроза характерно разрушение групп гепатоцитов, находящихся рядом с проходами воротной (или портальной) вены.

Спровоцировать возникновение ступенчатого некроза может первичный билиарный цирроз, хронический гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, острый вирусный гепатит, первичный склерозирующий холангит, цирроз печени.

При ступенчатых некрозах функциональные паренхиматозные клетки замещаются лимфоидно-клеточным инфильтратом.

Отличительной особенностью данного патологического процесса является наличие участков, содержащих незначительное количество неизмененных гепатоцитов. Эти участки располагаются внутри некротизированных тканей.

Фульминантная

Фульминантный некроз, приводящий к глобальному повреждению паренхиматозных клеток и характеризующийся внушительными размерами некротических очагов, относится к категории особенно тяжелых форм данной патологии.

Отличительной чертой фульминантного некроза является чрезвычайно быстрая гибель гепатоцитов, обуславливающая высокий уровень смертности больных, страдающих этой формой болезни.

Мостовая

Эта тяжелая форма некроза, отличающаяся острым течением, может развиться при любой патологии печени.

Между участками некротизированных паренхиматозных тканей возникает некое подобие соединительных полос, которые подобно мостам объединяют зоны поражения.

Мостовидные некрозы, в зависимости от локализации некротических изменений, могут быть:

• центроцентральными;
• центропортальными;
• портопортальными.

Характерной чертой клинического течения мостовой формы некроза является возможность поступления неочищенной портальной крови, движущейся в обход естественного печеночного фильтра, во внутренние органы (из общего кровотока).

Эта возможность, сопряженная с высоким риском развития цирроза (при условии снижения интенсивности перерождения паренхиматозных тканей), несет опасность усиления интоксикации.

Последствия

• Отсутствие своевременного лечения при некрозе печени чревато развитием необратимых процессов, сопровождающихся признаками серьезной интоксикации организма больного продуктами распада пораженных тканей. В этом случае больной может погибнуть от сепсиса.
• Вокруг омертвевших участков, как правило, формируется капсула из фибриновых волокон, защищающая пораженный орган от дальнейшего распространения патологии. У некоторых пациентов наблюдается формирование свищей, предназначенных для выведения гноя, скопившегося в некротическом очаге.
• Некроз печени нередко осложняется возникновением быстропрогрессирующего постнекротического (крупноузлового) цирроза. Развитие этой патологии, как правило, наблюдается у больных, страдающих вирусным гепатитом B (его фульминантной формой), а также при массивном некрозе печени, обусловленном токсическим поражением органа.
• Некротизированные ткани со временем рубцуются. Очень часто в них откладываются кальцификаты (соли кальция) и формируются кисты. Кальцификаты, как правило, не мешают печени выполнять ее основные функции. Какая-либо симптоматика, способная обнаружить их присутствие в организме, также отсутствует. Выявить наличие кальцификатов в печени может только ультразвуковое исследование этого органа.

У большинства пациентов печень, подвергшаяся острому повреждению, способна полностью восстановиться.

Диагностика

Пациенты с первыми признаками некроза печени нуждаются в незамедлительной консультации хирурга, гастроэнтеролога и реаниматолога.

Диагностику некроза печени осуществляют с помощью инструментальных процедур:

• Ультразвукового исследования (эхографии) желчного пузыря и печени.
• Компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии печени и желчевыводящих путей.
• Однофотонной эмиссионной компьютерной томографии печени – диагностической методики, предусматривающей послойное рентгенологическое сканирование печеночных структур после введения (внутривенного) радиоактивного индикатора. О наличии всевозможных поражений печени (представленных абсцессами, кистами, опухолями, гематомами, метастазами, некротическими очагами) судят по участкам избыточного или недостаточного накопления введенных изотопов. Современная аппаратура выдает информацию в виде ярко окрашенных поперечных срезов, но при необходимости могут быть получены и трехмерные изображения исследуемого органа.

Каждая из вышеперечисленных методик позволяет обнаружить очаги поражения паренхиматозных тканей, однако самую точную информацию о течении патологического процесса, структуре и характере полученных повреждений можно получить только в ходе пункционной биопсии. Взяв небольшой кусочек биоматериала, выполняют тщательное морфологическое исследование его структур.

Для того чтобы определить степень тяжести выявленной патологии, осуществляют целый ряд лабораторных исследований:

• выполняют анализ биохимических печеночных проб;
• определяют уровень концентрации азотистых шлаков;
• устанавливают уровень антител к основным антигенам (при наличии подозрений на вирусный гепатит типа B, C, D).

В некоторых случаях для уточнения диагноза прибегают к процедурам:

• электрокардиографии (ЭКГ);
• электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Лечение

Основной целью лечения некроза печени является устранение причин, спровоцировавших повреждение и гибель паренхиматозных клеток.

• Для лечения вирусного гепатита, лихорадки Ласса, цитомегаловирусной и герпетической инфекций применяют противовирусные препараты.
• Лечение геморрагических лихорадок является исключительно симптоматическим.
• По отношению к больным с ярко выраженными признаками накопления продуктов распада в крови применяют дезинтоксикационную терапию. При необходимости им может быть назначен гемодиализ (процедура внепочечного очищения крови) и плазмаферез (экстракорпоральная методика, предусматривающая забор крови, ее очистку и обратное возвращение в кровоток).
• При некрозах, вызванных отравлением, поражающий агент должен быть выведен из организма больного как можно быстрее, поэтому его лечение осуществляют путем промывания желудка, введения антидотов, выполнения очистительных клизм, применения плазмафереза.
• Для лечения инфекционных заболеваний прибегают к помощи антибиотиков.
• В случае выявления онкологических заболеваний в схему лечения включают цитостатические медикаменты, применение лучевой терапии, а также оперативное удаление злокачественного новообразования.
• При возникновении патологических состояний эклампсии и преэклампсии, угрожающих жизни матери и ее ребенка, врач, скорее всего, примет решение о необходимости применения кесарева сечения.
• Терапию паразитарных болезней осуществляют противогельминтными препаратами.
• При наличии симптоматики, свидетельствующей об отторжении пересаженной донорской печени, пациенту незамедлительно вводят кортикостероидные гормоны.
• Для лечения тиреотоксикоза (состояния, вызванного переизбытком гормонов щитовидной железы в организме пациента) применяют лекарства, способствующие снижению уровня тиреоидных гормонов в крови. При низкой эффективности этой тактики лечения прибегают к хирургическому удалению части щитовидной железы.
• В некоторых случаях (после обязательной предоперационной подготовки и просчета возможных последствий хирургического вмешательства) выполняют операцию некрэктомии, состоящую в полном иссечении (до здоровых тканей) некротизированного участка печени.
• Наличие фульминантной формы некроза является показанием к трансплантации донорской печени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при некротическом поражении печени определяется множеством факторов:

• возрастом больного;
• этиологией болезни;
• наличием инфекционных осложнений;
• длительностью энцефалопатии;
• продолжительностью коматозного состояния;
• уровнем полиорганной недостаточности и т. п.

Основанием для составления неблагополучного прогноза при некрозе печени является наличие:

• определенного возраста (до десяти и после сорока лет);
• выраженного метаболического ацидоза (снижения кислотно-щелочного баланса крови вследствие накопления кислот или потерь бикарбоната);
• длительной (свыше недели) желтухи до возникновения энцефалопатии;
• уровня общего билирубина, превышающего 300 мкмоль/л.

Летальные исходы при некрозе печени могут быть обусловлены:

• сепсисом;
• кровотечениями (чаще всего – желудочно-кишечными);
• почечной недостаточностью;
• неврологическими расстройствами;
• нарушениями витальных функций (в первую очередь – функциями дыхания и кровообращения).

Профилактика некроза печени состоит в своевременном обнаружении и лечении болезней, способных спровоцировать возникновение этой опасной патологии.

Этиология заболевания

Причиной омертвения тканей печени могут стать как механические травмы, так и отравление гепатотоксичными веществами (химикаты, этиловый спирт, медикаменты, яды животного и растительного происхождения). К некрозу приводят также запущенные случаи других заболеваний печени. Например, алкогольный гепатит при отсутствии лечения может закончиться циррозом, который ведет к отмиранию гепатоцитов. Список факторов, способствующих омертвению тканей печени, выглядит следующим образом:

• инфекционные и вирусные заболевания, сопровождающиеся выраженной интоксикацией организма;
• нарушения метаболизма;
• токсикозы при беременности (особенно 2 и 3 триместры);
• аутоиммунные заболевания;
• наличие онкологических новообразований;
• паразитарные инвазии;
• гормональные патологии в анамнезе пациента;
• гепатотоксичные вещества;
• сепсис;
• механические травмы.

Симптомы некроза печени

Вполне логично предположить, что ключевыми в данном случае будут всевозможные проявления общей интоксикации организма, поскольку вследствие гибели клеток печени происходит эндогенное отравление. У пациента могут отмечаться следующие симптомы:

1. слабость, апатия;
2. тошнота и рвота;
3. диарея;
4. потеря аппетита;
5. сосудистые звездочки на коже;
6. зловонное дыхание;
7. неадекватное поведение, галлюцинации;
8. увеличение живота на фоне общей потери веса, объясняющееся скоплением жидкрости в брюшной полости;
9. болезненные ощущения в правом подреберье;
10. слабый эффект (или его отсутствие) при использовании диуретиков;
11.  дрожащие руки.

Классификация

В зависимости от специфики патогенеза выделяют несколько разновидностей некроза печени:

• коагуляционный некроз. Чаще всего встречается при вирусных гепатитах. При данной форме поражаются гепатоциты, содержащие наибольшее количество белка за счет проникновения ионов кальция в ткань печени;
• колликвационный некроз. Для этой формы характерно отмирание клеток пониженным содержанием белка. Увеличенные клетки печени выглядят полыми за счет отсутствия ядра;
• ступенчатый некроз характеризуется равномерным отмиранием тканей печени вблизи портальных трактов. При этом пораженные ткани печени со временем вытесняются лимфоидным инфильтратом. Данная форма некроза печени наиболее характерна для хронических гепатитов и циррозов;
• фульминантный некроз считается самой тяжелой формой заболеваний печени. Происходит обширная некротизация тканей печени. Гепатоциты погибают довольно стремительно, поэтому данная форма чревата наибольшим количеством летальных исходов;
• мостовой некроз может возникнуть практически при любом заболевании печени. Между участками омертвевшей ткани образуются соединительные полосы, объединяющие их наподобие моста. Одним из наиболее неприятных осложнений данной разновидности можно назвать возможность попадания портальной крови в общий кровоток в обход печеночного фильтра, что чревато существенным усилением интоксикации.

Существует также классификация некроза печени, основанная на объемах пораженной ткани:

1. фокальный – частично поражаются отдельные гепатоциты;
2. очаговый (рассеянный) – поражаются небольшие очаги в любом отделе паренхимы;
3. зональный – некротизация происходит в одном участке печени;
4. массивный (субмассивный) – происходит некротизация практически всей паренхимы печени.

Диагностика

Немаловажную роль для постановки диагноза играет сбор анамнеза. Необходимо выяснить, есть ли у пациента вредные привычки, контактирует ли он с вредными химическими веществами. Важно также знать, существуют ли у пациента заболевания, предполагающие длительный прием гепатотоксичных медикаментов (антибиотики, антидепрессанты, сульфаниламиды, кортикостероиды, гормональные препараты).

Что касается диагностических методов, то здесь наиболее информативной является биопсия тканей печени. При местном обезболивании пациенту вводится специальная полая игла для забора образца ткани, который отправляется на гистологическое исследование.

Лабораторные методы диагностики при некротических изменениях в тканях печени являются менее эффективными, однако все равно могут быть назначены. В общем анализе крови врача более всего интересуют такие параметры как скорость оседания эритроцитов и уровень лейкоцитов – их повышение будет сигнализировать о воспалении. Для проформы назначается общий анализ мочи, который может быть информативным только в самых тяжелых случаях.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) может быть выявлено увеличение печени и селезенки.

Лечение некротического поражения печени

В борьбе с последствиями некроза этиотропная терапия является приоритетным фактором, поскольку без воздействия на причину проблемы невозможно ее эффективное устранение.

Именно поэтому очень важно получить достоверный результат при проведении диагностических мероприятий. Если причиной некроза стал вирусный гепатит, проводится противовирусная и противовоспалительная терапия с дополнительным назначением иммуномодуляторов.

В случаях, когда некротизация печеночной ткани обусловлена воздействием вредных веществ, таких как химикаты, наркотические вещества или гепатотоксичные медикаменты, необходимо как можно скорее прекратить их постоянное поступление в организм пациента, после чего для борьбы с явлениями интоксикации проводится введение антидота, плазмоферез, промывание желудка и очистительные клизмы.

В ряде случаев некроз печени может быть обусловлен последствиями инфекционных заболеваний. В подобных ситуациях показано применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Если же некроз обусловлен отторжением тканей пересаженной печени, назначаются кортикостероидные препараты. Все эти медикаменты тоже в определенной степени вредны для печени, поэтому в качестве дополнительной терапии показано применение гепатопротекторов (Эссенциале-Форте, Гептрал в инъекциях, Урсохол).

При обширном поражении печени проводится иссечение некротизированных участков. Поскольку печень обладает хорошей саморегенерецией, удаленная ткань со временем восстанавливается.

При своевременно оказанной помощи прогноз благоприятный. В случаях, когда лечение игнорируется или проводится не в полном объеме, возможен сепсис (генерализованная инфекция) и постнекротический цирроз печени.

Автор: Емельяненко А.В.

Некроз печени

Некроз – это омертвение тканей, которое наступает при нарушении кровообращения, химическом или термическом воздействии, травме и т.д.

Некроз – локальное заболевание. Его зоны имеют четкие границы. В очагах некроза происходит коллапс ретикулярной стромы печени (т.е. сосудистая недостаточность печеночных тканей), а по периферии развиваются реактивные и репаративные процессы. Пораженные участки органа впоследствии отторгаются или расплавляются под действием гноя. На месте дефекта ткани образуются рубцы.

В понятие некроза входят 2 процесса: некробиоз – необратимые дистрофические изменения тканей, или процесс отмирания; и собственно некроз – омертвение тканей органа. Некроз является неотъемлемой частью тяжелого быстро прогрессирующего патологического процесса в организме человека.

Симптомы некроза печени

Некроз – в большинстве случаев болезненный процесс, который сопровождается острыми болевыми и диспепсическими (в зоне кишечника) синдромами.

Наиболее частыми симптомами некроза печени являются:

Желтушный вариант, включающий в себя резкую слабость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, желтуху, диарею, резкую потерю массы тела, лихорадку. Боли в таком случае локализуются в правом подреберье и подложечной области.

При обследовании больного с подозрением на желтушечный некроз могут выявиться собственно желтуха, гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени), увеличение селезенки, эритема – покраснение кожи, сосудистые звездочки. Для желтушечного варианта некроза также характерны нарушение психики, асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и тремор рук, указывающий на печеночную энцефалопатию. Печень становится болезненной при пальпации и гладкой на ощупь.

Холестатический вариант сопровождается кожным зудом, темной мочой и светлым калом, а также разнообразными ферментативными процессами в крови. По сравнению с желтушечным некрозом холестатический встречается довольно редко. 

Формы некроза печени и их проявление

Некрозы различаются по нескольким признакам, тесно связанным между собой.

По объему пораженной ткани органа некроз может быть:

• фокальным (парциальным);
• моноцеллюлярным, очаговым, рассеянным;
• зональным и ацинарным;
• субмассивным и массивным.

Фокальный некроз

При фокальном некрозе поражаются части печеночной клетки определенной группы органелл с денатурацией белка и появлением аутофагосом, участвующих во внутриклеточной регенерации.

Моноцеллюлярный некроз (а также рассеянный или очаговый)

Этот вид некроза считается финальной стадией баллонирующей дистрофии, при которой разрушаются ультраструктуры клеток. Результатом данного заболевания становится гибель гепатоцитов в печеночной пластинке.

Зональный и ацинарный некрозы

Эти виды некроза получили свои названия от локации процессов — в зонах, или ацинах печени. Чаще всего некроз возникает в третьей зоне ацинуса, наиболее отдаленной от источников кровоснабжения, в то время как гепатоциты первого сектора органа подвержены омертвению в меньшей степени.

Ступенчатый некроз

Данному заболеванию подвергаются небольшие группы гепатоцитов вблизи портальных трактов (центров ацинусов). При таком некрозе происходит частичная деструкция гепатоцитов на границе паренхимы и соединительной ткани и их дальнейшая замена клеточным инфильтратом. Ступенчатый некроз вызывается хроническим или острым вирусным гепатитами, циррозом печени, болезнью Вильсона – Коновалова, первичным склерозирующим холангитом. Развитие некроза при хроническом гепатите связано с эмпериополезом — проникновением лимфоцитов в структуру гепатоцита. Обнаружение агрессивности данного процесса имеет важное диагностическое значение, поскольку говорит о прогрессировании заболевания.

Мостовидный некроз

Отдельным видом некроза выделяется мостовидный некроз, при котором зоны ацинусов соединяются между собой некротическими мостиками. Рассекая печеночную дольку, он приводит к развитию цирроза, а завершается частичной ишемией паренхимы и изменением течения портальной крови – она начинает поступать в общий кровоток, минуя печеночный фильтр. По локализации мостовидные некрозы делятся на: центроцентральные, центропортальные и порто-портальные.

Данный некроз характерен для всех форм некроза, где соединяются сосудистые структуры печени. Его выявление играет большую роль в прогнозировании течения острого и хронического гепатитов.

На микроскопическом уровне некроз представляется собой изменение клеточного ядра и цитоплазмы гепатоцита, причем каждый из двух процессов влечет за собой различные заболевания.

Изменение клеточного ядра вызывает кариопикноз, характеризующийся интенсивным окрашиванием ядра основными красителями; кариорексис, при котором нуклеиновые кислоты собираются в глыбки. Впоследствии нуклеиновые образования расщепляются на элементы, не воспринимающие красители, что является уже третьим заболеванием клеточного ядра – кариолизисом. При нем в цитоплазме снижается уровень гликогена и рибонуклеопротеинов, повышается активность кислой фосфатазы, а оксидоредуктазы становятся более пассивными.

Изменение цитоплазмы гепатоцитов приводит к возникновению коагуляционного и колликвационного некрозов и инфарктов.

Коагуляционный некроз

Локализуется в клетках печени с высоким содержанием белка. Этот вида некроза вызывается проникновением в соединительные ткани клеток ионов кальция и последующей активацией ферментов. Коагуляционный некроз может быть частичным (т.е. парциальным), при котором появляются гомогенные округлой формы тельца Мэллори; и тотальным (по всей цитоплазме), приводящим к уплотнению и сморщиванию гепатоцита и образованию ацидофильных телец Каунсилмена.

Колликвационный некроз

Этот вариант некроза наиболее часто встречается в гепатоцитах, относительно бедных белком и богатых протеазами. При таком заболевании наблюдается баллонирующая дистрофия, клетки увеличиваются в размерах, не воспринимают красители, не содержат ядро и кажутся оптически пустыми.

Некрозы также различаются по локализации и степени выраженности заболевания в дольке печени

По данному признаку можно выделить следующие формы некроза:

• фокальный (это некроз одного или нескольких расположенных радом гепатоцитов, вызывающий хронический и острый вирусный гепатиты и цирроз печени);
• зонально – центролобулярный (ему соответствуют хронические гепатиты, гепатогенные гепатотоксические воздействия, и «ступенчатый» некроз при пероральном отравлении гепатотоксинами (piecemeal));
• субмассивный и массивный (распространяется практически на всю паренхиму печеночной дольки и лежит в основе печеночной комы).

Особым видом некроза выделяют апоптоз, при котором происходит «самодеструкция» гепатоцитов — их сморщивание, сепарация с образованием конденсированных фрагментов клеток, заполненных органеллами, — и впоследствии «переваривание» фагоцитами внутри клетки.

Лечение некроза печени

Основа лечения различных форм и стадий некроза – устранение причины заболевания. С помощью антибактериальной, дезинтоксикационной и других терапий предотвращается дальнейшее действие травмирующего агента, нормализуется сердечная деятельность, улучшается проходимость сосудов и т.д. Неотъемлемой частью комплексного лечения некроза является улучшение общего состояния больного, стимулирование его иммунобиологических сил и регенеративных свойств.

Также возможно иссечение омертвевших тканей (некрэктомия), которое проводится после определения границ некроза. Дефект ткани, образовавшийся после процедуры, закрывается дерматопластикой или наложением швов.