Что такое холестаз

Нарушение образования или оттока желчи вызывает состояние под названием холестаз, что это — можно понять, если представить себе анатомию желчевыводящих путей. Желчь вырабатывается в печени и по междольковым желчным протокам собирается в печеночный желчный проток. Объединяясь с пузырным протоком, который ведет от желчного пузыря, они образуют общий желчный проток — по нему желчь попадает в двенадцатиперстную кишку. Если сфинктер протока закрыт, то желчь не поступает в кишку и собирается в желчном пузыре, когда сфинктер открывается — желчь из пузыря смешивается с желчью из печени и поступает в кишку. Синдром холестаза возникает тогда, когда желчь не может попасть в двенадцатиперстную кишку и застаивается в желчном пузыре.

Причины

Внутрипеченочный холестаз:

• токсическое поражение печени (алкогольная болезнь, внутрипеченочный холестаз беременных, прием гепатотоксичных препаратов);
• вирусные гепатиты (чаще всего В и С);
• фиброз и цирроз печени.

Внепеченочный холестаз:

• дискинезия или гипокинезия желчного пузыря;
• желчнокаменная болезнь;
• врожденные аномалии желчевыводящих путей;
• поражение желчевыводящих путей при хронических заболеваниях (туберкулез, саркоидоз);
• заболевания двенадцатиперстной кишки;
• опухоли.

Симптомы и проявления

Функции желчи заключается в том, что в двенадцатиперстной кишке она участвует в переваривании жиров и частично выполняет выделительную функцию: выводит билирубин, который является конечным продутом метаболизма гемоглобина. При синдроме холестаза желчь не попадает в двенадцатиперстную кишку в достаточном количестве, но при этом желчные кислоты и билирубин поступают в кровь. С этим связаны основные признаки холестаза, которые можно разделить на несколько групп.

Кишечные проявления:

• нарушение аппетита;
• тошнота, тяжесть в боку, отрыжка горьким, рвота после еды (особенно — жирной);
• нарушения стула (диарея или жирный, бесцветный кал).

Желтушный синдром:

• кожный зуд;
• появление желтого окраса кожи, слизистых и склер;
• потемнение мочи до цвета темного пива.

Симптомы общей интоксикации: головная боль, слабость, раздражительность (желчный характер), нарушения сна по ночам и сонливость днем, снижение внимания.

В зависимости от причины, вызвавшей холестаз, симптомы могут быть выражены по-разному. Если отток желчи затруднен из-за наличия препятствия в желчевыводящих путях, то будет ощущаться резкая боль в животе, нарушения стула будут носить выраженный характер, а желуха и кожный зуд появятся быстро. Нарушение желчеобразования в печени ведет к менее выраженным кожным симптомам, но гораздо более сильной общей интоксикации.

Изменения цвета кожи, кала и мочи взаимосвязаны: билирубин, в норме содержащийся в желчи, не попадает в кишечник, а всасывается в кровь вместе с желчью и выводится через почки. Кожный зуд вызван поступлением в кровь и кожу желчных кислот. Нарушения пищеварения связаны с недостаточным перевариванием жиров.

При хронических заболеваниях, приводящих к синдрому холестаза, нарушения пищеварения и симптомы общей интоксикации могут не быть сильно выражены и стать привычными, а изменение цвета кожи носит характер ксантом — желтоватых пятен на коже, иногда возвышающихся над ней. Из-за нарушения пищеварения может развиться авитаминоз (недостаток витамина А).

У беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных является следствием нарушения метаболизма эстрогенов — женских половых гормонов, и их повреждающего действия на печень. Причиной этих нарушений является наследственная предрасположенность, считается, что беременность выступает только провоцирующим фактором.

Холестаз при беременности склонен к рецидивирующему течению, его признаки сходят на нет после родов, но почти всегда возникают во время повторной беременности. Наличие желчных кислот в крови и их накопление в плаценте приводит к риску преждевременного прерывания беременности. Характерным признаком холестаза является сильный кожный зуд, он же может оказаться единственным симптомом, который проходит в течение недели после родов без особого лечения.

У детей

У новорожденных основной причиной застоя желчи является врожденное нарушение развития желчевыводящих путей — атрезия общего желчного протока, когда отсутствует отверстие, которым он открывается в двенадцатиперстную кишку. Лечение такого состояния только оперативное, операция позволяет восстановить проходимость желчных путей.

В старшем возрасте причинами холестаза могут быть инфекционные и паразитарные поражения печени, наличие тяжелых хронических заболеваний. Переедание и избыточный вес редко провоцируют холестатический синдром в детском возрасте, но могут увеличить его риск в будущем.

Диагностика

При подозрении на синдром холестаза с характерной для него симптоматикой следует обратиться к гастроэнтерологу. Определение застоя желчи происходит по многим признакам: при общем осмотре будет видно изменение цвета кожи, ксантомы и расчесы, пациент будет жаловаться на диспептические явления, пальпация печени будет болезненной, а печень увеличена.

Необходимые анализы:

• общий и биохимический анализы крови покажут повышенный уровень билирубина и жирных кислот;
• общий анализ мочи — содержание в ней уробилина;
• анализ кала — наличие непереваренных жиров и отсутствие желчных пигментов (ахолия).

Для диагностики врач назначает и инструментальные исследования:

• абдоминальное УЗИ, на котором будут видны увеличенные печень и желчный пузырь, а также аномалии их строения, если они есть;
• ФГДС, позволяющее определить отсутствие желчи и наличие непереваренных жиров в двенадцатиперстной кишке и оценить состояние большого дуоденального сосочка — места, куда открывается желчный проток;
• проводятся специальные пробы для уточнения диагноза.

Лечение заболевания

При холестазе лечение нужно проводить в стационаре. Пациенту предписывается строгая диета, которая предполагает дробное питание, ограничение жирной, острой, копченой пищи, в тяжелых случаях из рациона на время лечения исключают молочные продукты, свежие фрукты и овощи, белый хлеб. Может быть рекомендовано лечебное голодание в течение суток.

Лечение холестаза предполагает прежде всего избавление от основного заболевания, и только потом встает вопрос, как вывести желчь из воспаленного желчного пузыря. Для патогенетического лечения синдрома холестаза применяются гепатопротекторы, если необходимо, — спазмолитики, желчегонные препараты, анальгетики. Лечебная физкультура позволяет улучшить отток желчи, но заниматься ей следует только при отсутствии камней в желчном пузыре.

При неэффективности консервативной терапии, наличии механического препятствия оттоку желчи (камень, опухоль, стеноз сфинктера) показана операция для устранения причин холестаза. Операция может быть выполнена эндоскопическим или лапаротомическим способом, что будет зависеть от предполагаемой сложности.

Синдром холестаза встречается у многих людей, особенно часто — у тех, чья работа связана с малоподвижным образом жизни, у тех, кто из-за нездорового питания страдает избыточным весом. Но это не значит, что стройные и активные люди никогда не узнают, что такое холестаз. На его развитие оказывают большое влияние наследственные факторы, особенности строения желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени. Прием гепатотоксичных препаратов — нестероидных противовоспалительных средств, оральных контрацептивов, некоторых антибиотиков — заметно усиливает риск развития холестатического синдрома. И, конечно, среди самых опасных факторов для здоровья печени — злоупотребление алкоголем и вирусные гепатиты.

По многим причинам профилактика синдрома холестаза сама по себе невозможна, но можно предотвратить или вовремя начать лечение болезней, его вызывающих.

Для каждого заболевания существуют свои методы профилактики, но есть и общие рекомендации: придерживаться здоровой диеты, не забывать о физической активности, вовремя лечить инфекционные заболевания.

Холестаз – что это? Это недуг, характеризующийся уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Такое заболевание желудочно-кишечного тракта может появиться в результате различных нарушений в организме и поэтому многие врачи используют термин «синдром холестаза».

Какие заболевания приводят к холестазу?

Все причинные болезни, приводящие к возникновению холестаза, можно разделить на две большие группы. Первая – те, что связаны с нарушением правильной секреции желчи (алкогольные и токсические поражения печени, цирроз печени, вирусные гепатиты и т.д.). Вторая группа – связанные с нарушением оттока желчи (билиарный первичный цирроз, билиарная атрезия и другие).

Два вида

Холестаз – что это? Уменьшение или абсолютное прекращение выделения желчи. Участок, где возникает препятствие к выделению желчи – между двенадцатиперстной кишкой и печенью. Желчь не поступает в кишку, но печень все так же продолжает производить билирубин, попадающий в кровоток. Различают два основных вида: внутрипеченочный холестаз и внепеченочный. Причинами первого могут быть:

• алкогольное поражение печени;
• эндокринные заболевания;
• нарушения обмена веществ;
• гепатиты;
• отравление печени продолжительным приемом медикаментов;
• генетические нарушения;
• у женщин измененный уровень гормонов во время беременности.

Внепеченочный холестаз – что это? Это тоже нарушение оттока желчи, но в результате механических препятствий:

• сужение желчных протоков;
• камни в желчном пузыре;
• опухолевые заболевания поджелудочной железы, желчных протоков;
• панкреатит.

Признаки холестаза

Основной симптом – кожный зуд, особенно проявляющийся в вечернее и ночное время суток. Поэтому больные холестазом часто бывают агрессивны и раздражительны. Помимо этого, основные симптомы – потемнение мочи, светлый кал, увеличение размеров печени. Бывает, что пациенты жалуются на боли в суставах. Хронический холестаз – что это? Затянувшееся заболевание отмечается пигментацией ввиду накопления большого количества меланина в коже. Под кожей может накапливаться холестерин и тогда около молочных желез, вокруг глаз, на ладонях, спине, образуются ксантомы.

Как лечить?

Разобравшись в симптомах, через которые проявляет себя холестаз (что это такое, мы уже рассмотрели), теперь разберемся в том, как его лечить. Диета – это основное. Больной обязан начать следить за количеством употребляемых нейтральных и животных жиров (до сорока грамм в сутки). Необходимо начать читать этикетки на продуктах питания, содержащих эти жиры, и исходя из этого нужно сформировать правильный рацион питания. Жареную пищу рекомендуется ограничить, а алкоголь, консервы, кофе и копчености исключить совсем. Помимо соблюдения диеты нужно пройти медикаментозное лечение, которое назначит врач в зависимости от особенностей и уровня тяжести течения болезни. Лечение базируется на приеме гепатопротекторов, защищающих все клетки печени и способствующих свободному поступлению желчи. Кожный зуд лечат препаратами на основе холестирамина. Как лечат внепеченочный вид холестаза? В основном это оперативное вмешательство.

       Холестаз может развиваться при различных заболеваниях и служить их проявлением, поэтому в медицине принято применение термина "синдром холестаза". Холестатический синдром может быть единственным проявлением нарушения функции печени, либо может сочетаться с другими проявлениями.

Термин холестаз образован от двух греческих слов "желчь" и "состояние". Холестатический синдром может сопровождать ряд заболеваний, которые возможно разделить на две большие группы. Первая группа — это заболевания, в ходе которых происходит нарушение образования желчи (секреции желчи), среди которых: вирусные, алкогольные, токсические и лекарственные поражения печени, холестаз беременных, доброкачественный рецидивирующий холестаз, нарушение микроэкологии кишечника, цирроз печени, бактериальные инфекции и эндотоксемии. Вторая группа заболеваний, это заболевания в ходе которых нарушается выделение (отток) желчи. В эту группу входят: ПБЦ — первичный билиарный цирроз печени (развивается в течение нескольких месяцев или лет после продолжительного холестаза), саркоидоз, туберкулез, лимфогранулематоз, болезнь Кароли, первичный склерозирующий холангит и др.

Функционально холестаз представляет собой снижение оттока желчи в канальцах печени, а также снижение выделения печенью воды, билирубина и желчных кислот. Морфологическая картина заболевания представлена накоплением желчи в клетках и протоках печени. Клинически холестатический синдром означает задержку в крови компонентов, которые при нормальном состоянии выводятся в желчь.

Причины возникновения заболевания

Желчь представляет собой жидкость, которая состоит из воды, органических веществ, тяжелых металлов, электролитов. При нормальном функционировании организма за сутки клетками печени вырабатывается и осуществляется отток около 600 мл желчи. Желчь выводится через сложную дренажную систему, представленную желчными канальцами, желчными протоками и междольковыми протоками. Изначально желчь проходит по желчным канальцам, расположенным между клетками печени, диаметр которых составляет 12 мкм, затем поступает в желчные протоки, устланные эпителием и печёночными клетками. Далее желчь поступает в желчные ходы и меньшие по диаметру междольковые протоки (диаметром 15-20 мкм).

Из правой и левой долей печени в области ворот выходят два основных печёночных протока. Через главный жёлчный проток желчь поступает в жёлчный пузырь и в двенадцатиперстную кишку, где принимает активное участие в процессах пищеварения. Секреция желчи так же регулируется многими гормонами. Выработка желчи происходит при давлении в желчных протоках, равном 15-25 см вод. ст. В случае повышения давления в желчных протоках до 35 см вод. ст. подавляется секреция желчи и развивается желтуха. В результате нарушения выработки и оттока желчи, которая может наблюдаться на любом отрезке от внутрипечёночных протоков до фатерова соска, оказывается токсическое воздействие на клетки печени. При повреждении печёночных клеток холестатический синдром усиливается, повреждаются мембраны митохондрий, уменьшается синтез АТФ.

Синдром холестаза может быть вызван в результате вирусного, алкогольного, токсического, лекарственного поражения печени, а также в результате эндогенных нарушений (холестаз беременных) и застойной сердечной недостаточности. К более редким причинам возникновения заболевания относятся первичный билиарный цирроз, рак поджелудочной железы, рак протоков, склерозирующий холангит, метастатический рак.

Классификация

В зависимости от локализации развития холестатического синдрома различают: внутрипеченочный и внепеченочный холестаз. Внепеченочный холестаз развивается при механической внепеченочной обструкции желчных протоков.

Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции и механического повреждения внепеченочного билиарного тракта. Внутрипечёночный холестаз может развиваться на уровне печёночных клеток либо на уровне желчных протоков. Поэтому внутрипечёночный холестаз классифицируют на: гепатоцеллюлярный холестаз (поражение печёночных клеток), каналикулярный холестаз (поражение транспортных систем мембран), наэкстралобулярный холестаз (поражается эпителий желчных протоков) и смешанный холестаз.

По характеру течения заболевания различают:

— острый холестаз,

— хронический холестаз.

Заболевание может протекать в желтушной или безжелтушной форме.

Помимо этого выделяют ещё несколько форм заболевания:

— парциальный холестаз, в ходе которого проходит уменьшенная секреция жёлчи;

— диссоцианный холестаз — характеризующийся задержкой отдельных компонентов желчи;

— тотальный холестаз — в ходе которого нарушается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Симптомы и признаки заболевания

При холестазе патологические процессы и проявления болезни обусловлены избыточным накоплением желчи в клетках печени и тканях организма. Выраженность симптоматики холестатического синдрома зависит от основного заболевания, спровоцировавшего появление холестаза, а также от степени токсического поражения клеток печени и печёночных канальцев, вызванного нарушением выработки и оттока желчи.

Основными симптомами заболевания являются: выраженный кожный зуд, увеличение печени, светлый (ахоличный) кал, тёмная моча (цвета "пива"), нарушение переваривания и всасывания. Кожный зуд может усиливаться в вечерний период или ночью, а также во время или после приёма тёплого душа. При выраженном кожном зуде больные становятся раздражительными, страдают бессонницей. Иногда пациентов беспокоят боли в суставах. При хроническом холестазе отмечается поражение костей, отложение холестерина под кожей, выраженная пигментация кожи, в результате накопления меланина. Кал пациентов обесцвечен, с повышенным содержанием жирных кислот и нейтрального жира, вследствие недостаточного содержания солей желчных кислот в кишечнике, которые необходимы для всасывания жирорастворимых витаминов A, Е, К, D, и жиров. По цвету кала можно различить степень выраженности желтухи и степень обструкции желчных путей. Стул пациентов становится жидким, частым и зловонным.

Иногда симптоматика заболевания настолько слабо выражена, что не возможно диагностировать заболевание на протяжении нескольких месяцев, а иногда и на протяжении нескольких лет. Зачастую, больные холестазом, мучающиеся от кожного зуда, обращаются к дерматологу и лечатся от дерматитов, игнорируя основное заболевание.

В связи с нарушением всасывания жирорастворимых витаминов в кишечнике, в частности витамина К, при длительном холестазе у пациентов увеличивается время свёртывания крови. Недостаточность витамина D способствует возникновению слабости и ломкости костей, в результате чего больных часто беспокоят выраженные боли в позвоночнике, спонтанные переломы при незначительных травмах. В результате недостаточного всасывания витамина А, у пациентов с длительным протеканием заболевания появляется так называемая "куриная слепота", которая проявляется в снижении адаптации глаз к темноте, а также ухудшается зрение.

Вследствие повышенного содержания липидов в организме у больных холестазом часто появляются ксантомы (отложение в коже, а также в других органах и тканях холестерина или триглицеридов в виде локальных скоплений). Ксантомы располагаются вокруг глаз, под молочными железами, на шее, на спине, на ладонных складках и др. Ксантомы образовываются в случае повышения уровня холестерина на протяжении 3-х и более месяцев. При уменьшении уровня холестерина ксантомы могут исчезать.

В ходе заболевания нарушается обмен меди, и если у здоровых людей 80% меди выводится с калом, то у больных холестазом медь накапливается в желчи. Избыточное скопление меди в желчи является неблагоприятным прогнозом при формировании фиброзной ткани в печени и других органах. У больных с длительным протеканием заболевания возникают нарушения со стороны сердечно-состудистой системы, определяется повышенная кровоточивость. Осложнениями при холестазе являются: сепсис, печёночная недостаточность (при длительности желтухи более 3-х лет) и печёночная энцефалопатия (при длительности холестаза более 35 лет).

Диагностика

Одним из методов диагностики заболевания является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в результате которого возможно выявить признаки блокады желчных путей, а также расширение желчных протоков, в случае если их диаметр превышает 6 мм. В случае выявления на УЗИ расширенных протоков возможно провести холангиографию (эндоскопическую ретроградную холангиографию или чрескожную чреспеченочную холангиографию). В случае отсутствия признаков внепеченочной закупорки желчных протоков целесообразно провести биопсию печени.

Лабораторная диагностика заболевания проводится при помощи биохимических анализов крови на определение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), прямого и непрямого билирубина, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), холестерина, а также аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ).

Лечение холестаза

Важной частью лечения холестаза является диетотерапия. Прежде всего, следует ограничить поступление нейтральных и животных жиров до 40 грамм в сутки. Так же следует ограничить употребление жареных, жирных, копченых блюд. Исключают из рациона больного употребление алкоголя, кофе, консервы. Кроме этого, в рацион больного вводят продукты, содержащие растительные жиры и белок.

В качестве гепатопротектора при холетстазе назначают Гептрал, в составе которого содержится вещество S-адеметионин, участвующее в реакциях трансметилирования. Гептрал назначают по 5-10 мл (400-800 мг) внутримышечно или внутривенно в течение 2-х недель, затем медикаментозную терапию продолжают данным препаратом в форме таблеток по 400 мг 2-4 раза в день на протяжении 1,5-2 месяцев. Помимо этого, назначают антиоксиданты, метадоксил, урсодезоксихолевую кислоту, метотрексат (15 мг внутрь 1 раз в неделю). Для лечения кожного зуда применяют блокаторо-опиатные рецепторы ЦНС: налмефен, налоксоц. В комплексной терапии показано применение витаминных препаратов D3, К и А.

Статья защищена законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни hnb.com.ua обязательна!

Причины возникновения холестаза

Ввиду обширной классификации известных форм синдрома холестаза, причины возникновения его очень разнообразны. Важнейшую роль в патогенезе, при этом, играют желчные кислоты. Именно из-за их токсичных свойств (а именно — гидрофобности и лиофильности), происходит повреждение тканей печени и, как следствие, дальнейшее развитие заболевания.

Две группы причин развития болезни

1. Нарушение выделения и тока желчи:

• Холангит (воспаление и сужение желчных протоков);
• Болезнь Кароли (редкое заболевание, при котором желчные протоки расширяются);
• Билиарный первичный цирроз;
• Билиарная атрезия;
• Различные формы туберкулеза;
• Лимфогранулематоз.

2. Нарушение образования желчи:

• Интоксикация организма ядами или солями тяжелых металлов;
• Прием медикаментов, негативно влияющих на работу печени;
• Доброкачественный рецидив холестатического синдрома;
• Сердечная недостаточность;
• Алкоголизм;
• Нарушение микрофлоры кишечника;
• Холестаз при беременности;
• Цирроз печени;
• Гепатиты;
• Сепсис.

Классификация

В зависимости от локализации, разделяют холестаз следующих типов:

• внутрипеченочный;
• внепеченочный.

Внутрипеченочная форма развивается на уровне внутренних желчных протоков и на гепацитарном уровне, и связана с нарушением синтеза желчи, а также ее поступлением в желчные капилляры.

Виды внутрипеченочного холестаза

• Функциональный (снижение желчного канальцевого тока и уровня выделяемой печеночной жидкости).
• Морфологический (накопление желчи в протоках и гепатоцитах).
• Клинический (задержка желчеобразующих компонентов, содержащихся в крови).

Внепеченочный холестаз связан с проходимостью желчных протоков, что обусловливается функциональными и структурными нарушениями желчевыводящей системы.

Подразделения холестаза

• Острый и хронический (в зависимости от характера заболевания).
• Желтушный и безжелтушный (исходя из наличия желтухи как симптома).
• Парциальный и диссоцианный.
  

Чем опасен холестаз печени?

При отсутствии надлежащего лечения, холестаз способен вызвать серьезные осложнения. Уже через несколько дней заболевания происходит ряд структурных изменений, обратимых на раннем этапе.

При развернутой форме:

• расширяются желчные капилляры,
• повышается проницаемость клеточных мембран,
• формируются желчные тромбы.

На этом этапе возможны появления:

• микроабсцессов,
• воспалений,
• печеночных розеток,
• желчных инфарктов.

Самая опасная форма — персистирующая. Возникает на более поздних сроках, спустя месяцы и годы болезни. При этом патологические изменения становятся необратимыми, развиваются:

• билиарная форма фиброза,
• билиарный цирроз.

Запущенные формы холестатического синдрома могут вызывать серьезные осложнения, такие как:

• Внутреннее кровотечение.
• «Куриная слепота».
• Остеопороз.
• Желчекаменная болезнь.
• Цирроз печени.
• Печеночная недостаточность.

Признаки и симптомы холестаза

Избыток желчи, вызванный холестазом, провоцирует появление в организме функциональной патологии печени и внутренних органов, что выражается в лабораторных и клинических проявлениях этого синдрома.

В лабораторных условиях при холестазе выявляются следующие маркеры, связанные, как правило, с изменением кровяной структуры:

• Рост уровня холестерина.
• Рост уровня билирубина.
• Увеличение активности щелочной фосфатазы.
• Повышение уровня желчных кислот.
• Повышение уровня меди.
• Обилие уробилиногена в моче.

Стандартные биохимические методы исследования позволяют выявить признаки лишь на поздних этапах развития заболевания, когда уровень поступаемой желчи снижается более чем на 20%. При этом выявленные изменения важно рассматривать в совокупности, поскольку изолированная их интерпретация может послужить причиной ошибочного диагноза.

Клиническая симптоматика, в зависимости от формы заболевания, может варьироваться от латентной до ярко выраженной. Степень выраженности тех или иных симптомов определяется тремя факторами:

• Избыток желчи в крови и тканях.
• Дефицит желчи в кишечнике.
• Токсичное воздействие желчной массы на каналы и клетки печени.

Вне зависимости от формы холестаза, симптомы и признаки заболевания имеют общий клинический характер:

• Возникновение кожного зуда.
• Изменение цвета мочи и кала (светлый кал, моча «пивного» цвета).
• Увеличение размера печени.
• Холестаз желчного пузыря (холецистит).
• Желчные колики.
• Запоры.
• Горечь во рту.
• Желтуха.

Хронический холестаз способен вызвать органическое поражение костных тканей (печеночная остеодистрофия), что приводит к ломкости костей даже при незначительных травмах.

Методы диагностики холестаза

Признаки холестатического синдрома выявляются на основании данных:

• анамнеза,
• пальпации,
• характерных симптомов заболевания, обнаруженных в результате сдачи анализов.

При холестазе указать на симптомы заболевания позволят:

• щелочная фосфатаза,
• ГГТ,
• ЛАП.

Пальпация проводится путем ощупывания области печени, для установления ее:

• объема,
• плотности,
• болезненности.

Установить застой желчи в каналах позволяет ультразвуковое исследование, а расширение желчных протоков выявляет холангинография. Локализация поражения тканей определяется холесцинтиграфией, где применяется меченая технецием иминодиуксусная кислота.Исключив вероятность возникновения внепеченочного холестаза, можно провести биопсию печени для установления внутрипеченочной формы заболевания.

Лечение холестаза

При возникновении малейших подозрений на заболевание, пациенту следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу, который назначит:

• диету,
• курс лечения.

Можно проконсультироваться также у терапевта и хирурга. В качестве лекарственного препарата при стандартных формах заболевания часто используется урсодезоксихолевая кислота (урсосан). Лечить холестаз самостоятельно, без консультации специалиста, крайне не рекомендуется.

На основе показателей исследований и анализов, в зависимости от формы холестаза, лечение назначается многоплановое:

• Диетотерапия.
• Витаминотерапия (применяется кальций и жирорастворимые витамины (К, А, Е, D)).
• Этиотропная терапия — устранение причин заболевания (дегельминтизация, резекция, применение плазмафереза, колестипола и др.).
• Эндоскопия или хирургическое вмешательство (в случае необходимости устранения механического препятствия).
  

Диета при холестазе

Обычно правила питания назначаются по диетической программе Певзнера № 5. Для этого важно ограничить употребление жареной, жирной и острой пищи, а животные жиры заменить растительными.

Запрещеные продукты питания

• Алкоголь.
• Сдобу.
• Кислые фрукты.
• Маринованные и консервированные продукты.

А также другие вредные продукты питания для организма.

Разрешенные продукты

• Овощные супы.
• Нежирное мясо.
• Пшеничный хлеб.
• Каши.
• Обезжиренные молочные продукты.
• Некислые соки.
  

Или иные продукты, помогающие восстановлению печени человека.

В периферической крови выявляются мишеневидные эритроциты, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз. В течение 3 нед в сыворотке крови повышается содержание связанного билирубина. Биохимическими маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза и углутамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза и 5нуклеотидаза. При хроническом холестазе повышается уровень липидов холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеинов, в основном за счет фракции липопротеинов низкой плотности. В то же время концентрация липопротеинов высокой плотности снижена. В сыворотке повышено содержание хенодезоксихолевой, литохолевой и дезоксихолевой желчных кислот. Уровень альбуминов и глобулинов при остром холестазе не меняется. Активность АсАТ, АлАТ повышается незначительно. В моче обнаруживаются желчные пигменты, уробилин.

Морфологически печень при холестазе увеличена в размерах, зеленоватого цвета, с закругленным краем. На поздних стадиях на ее поверхности видны узлы. При световой микроскопии наблюдается 6илирубиностаз в гепатоцитах, клетках синусоидов, канальцах третьей зоны дольки. Выявляются «перистая» дистрофия гепатоцита, пенистые клетки, окруженные мононуклеарными клетками. Некроз гепатоцитов, регенерация и узловая гиперплазия на начальных этапах холестаза выражены минимально. В портальных трактах (первая зона) наблюдаются пролиферация дуктул, наличие желчных тромбов, гепатоциты превращаются в клетки желчных протоков и формируют 6азальную мембрану. Обструкции желчных протоков способствует развитие фиброза. При холестазе могут образовываться тельца Мэллори. Микроциркуляторное русло печени и ее клеточные элементы подвергаются реактивным изменениям. Наблюдается набухание клеток выстилки синусоидов, их дистрофические изменения, наличие вакуолей, содержащих компоненты желчи или их метаболиты. При электронной микроскопии изменения желчных канальцев неспецифичны и включают дилатацию, отек, утолщение и извитость, потерю микроворсинок, вакуолизацию аппарата Гольджи, гипертрофию эндоплазматического ретикулума. В печени (гепатоциты, клетки Купфера, эпителий желчных протоков) наблюдается избыточное отложение меди и металлопротеинов, липофусцина, холестерина, других липидов. Изменения в биоптате печени на ранних стадиях холестаза могут отсутствовать.

В ранние сроки холестаза печень микроскопически не изменена, в поздние — увеличивается в размерах, имеет зеленоватую окраску. Микроскопические признаки холестаза в печени — глыбки билирубина в цитоплазме гепатоцитов и комки желчи (желчные тромбы) в просветax расширенных желчных канальцев. Разрыв желчных канальцев ведет выходу желчи в межклеточное пространство с образованием «желчных озер». Морфологические признаки холестаза обычно более выражены в центральных зонах печеночной дольки. При длительных нарушениях желчевыделения эти изменения видны в интермедиарных и далее перипортальных зонах. Как уже отмечалось, выделяют три формы холестаза: внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную. В ранние сроки редко выражена та или иная форма холестаза. Внутриклеточный холестаз наблюдается при медикаментозном (аминозиновом) поражении, внутриканальцевый — при подпеченочной желтухе, смешанный — при вирусных поражениях печени. Коагуляция желчи в междольковых желчных протоках обнаруживается только в секционных препаратах.

Гидропическая и ацидофильная дистросфия в печени наблюдается уже на 7й день. В редких случаях цитоплазма гепатоцитов, расположенная вокруг тромбированных желчных канальцев, плохо воспринимающих красители, выглядит сетчатой, содержит гранулы пигмента — «перистая» дегенерация гепатоцитов. Прогрессирующая дистрофия приводит к некротическим изменениям паренхимы.

Выделяют следующие виды некроза при холестазе:

• фокальные некрозы гепатоцитов (снижена восприимчивость к окраске, исчезает ядро, гепатоциты замещаются лейкоцитами);
• некробиоз группы гепатоцитов, находящейся в состоянии «перистой» дегенерации, завершается билиарным или ретикулярным (сетчатым) некрозом;
• центролобулярный зональный некроз гепатоцитов (обычно в секционных препаратах).

Альтерация паренхимы обусловлена токсическим влиянием компонентов желчи, а также механическим давлением расширенных тромбированных желчных канальцев. Застой желчи и некробиоз гепатоцитов сопровождаются воспалительными мезенхимальноклеточными реакциями (присоединяются не ранее 10го дня застоя), затем происходят гиперплазия ретикулиновых волокон в дольке и разрастание соединительной ткани в портальном поле — начало формирования билиарного цирроза. Застой желчи также сопровождается пролиферацихолангиол. В ткани печени снижено содержание гликогена и РНК, еличено количество липидов, имеет место положительная ШИК-акция гликопротеинов, белка и его активных групп, снижена акность оксидоредуктаз и увеличена КФ и ЩФ. Расширен просвет канальцев от 1 до 8 мкм, на билиарном полюсе гепатоцита отсутствуют ворсинки, или они укорочены и принимают форму баллона или пузыря. Эктоплазма преканальцевой зоны гепатоцита расширена, аппарат Гольджи увеличен в размерах, отмечается гиперплазия гладкой ЭПС. Число лизосом увеличено, они беспорядочно расположены в гепатоцитах (не только в перибилиарной зоне, но и у васкулярного полюса), а также выходят в пространство Диссе. Митохондрии имеют признаки дистрофических изменений. Место стыковки клеток в области желчных канальцев выглядит интактным. Ультраструктура измененной печени идентична при внутри и внепеченочном холестазе. Имеющиеся различия носят количественный характер: при внепеченочном холестазе они выражены более резко.

Желчные тромбы состоят из зернистых компонентов (собственно желчь) и кольцевиднопластинчатых образований свободного билирубина и имеют грубозернистую структуру, локализованную в мезосомах Связанный билирубин, имея форму мелких зерен, находится в пузырьках ЭПС, а иногда свободно лежит в цитоплазме.

Существуют различия в характере поражения внутрипеченочных желчных протоков при различных заболеваниях. Для ВГ свойственно формирование катарального и обтурирующего холангита, для ПБЦ деструктивный холангит, для подпеченочной желтухи — перихолангит.

Застой желчи в печени закономерно сопровождается пролиферацией холангиол (дуктулярная пролиферация). Пролиферирующие желчные ходы могут ничем не отличаться от обычных желчных протоков. Иногда пролиферирующие желчные протоки не имеют четкого просвета, образованы двумя рядами овальных клеток с вытянутым ядром и базофильной цитоплазмой. Значительное число протоков в портальном поле говорит об их пролиферации.

Пролиферация желчных ходов имеет приспособительнокомпенсаторное значение и направлена на коррекцию желчевыделения. При устранении причины застоя желчи дуктулярная реакция редуцируется, происходит полное восстановление портальной триады.

Результаты клинических и биохимических исследований не всегда позволяют разграничить внутри и внепеченочный холестаз. Большое значение имеет алгоритм диагностического обследования. В пользу внепеченочной механической обструкции с развитием желчной гипертензии свидетельствуют боли в брюшной полости (наблюдаются при локализации конкрементов в протоках, опухолях), пальпируемый желчный пузырь Лихорадка и ознобы могут являться симптомами холангита. Плотность и бугристость печени при пальпации отражают далеко зашедшие изменения или опухолевое поражение печени. Алгоритм диагностического обследования предполагает в первую очередь выполнение УЗИ органов брюшной полости, позволяющее выявить характерный признак механической блокады желчных путей — надстенотическое расширение желчных протоков (диаметр общего желчного протока более 6 мм) При выявлении расширения протоков целесообразно проведение холангиографии. Процедурой выбора является эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ). При невозможности ретроградного заполнения желчных путей используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). В случае отсутствия признаков внепеченочной обтурации желчных протоков проводят биопсию печени Данную процедуру можно выполнять только после исключения обструктивного внепеченочного холестаза (во избежание развития желчного перитонита). Выявить уровень поражения (внутри или внепеченочный) помогает также холесцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой, меченной технецием. Перспективным является применение магнитнорезонансной холангиографии.