Персистирующий гепатит

Симптоматика

Гепатит персистирующий имеет многолетнее и часто не прогрессирующее течение. Клинические проявления заболевания, как правило, отсутствуют или слабо выражены. Лабораторные показатели также практически не изменены, при проведении биохимического исследования крови выявляется незначительное повышение концентрации билирубина и трансаминаз. В некоторых случаях течение болезни может сопровождаться слабостью, быстрой утомляемостью.

Развиваются болезненные ощущения в области правого подреберья. В ходе пальпации отмечается незначительное увеличение размеров печени и селезенки. Кожные покровы не меняют своего цвета, могут возникать диспептические явления (тошнота, рвота). В стадии рецидива возможно появление сосудистых звездочек и отеков.

Важно дифференцировать персистирующий гепатит и другие виды данной патологии. Например, механический гепатит на начальных стадиях также может проявляться слабостью и ухудшением общего самочувствия. Однако уже на данном этапе механическую желтуху отличает сильный кожный зуд, темный оттенок мочи и обесцвечивание каловых масс.

Причины

Данное нарушение может стать следствием:

гепатитов В, С, D;
аутоиммунного гепатита;
воздействия алкоголя, медикаментозных средств, экзогенных токсинов (тяжелых металлов, радионуклидов, канцерогенов).

В 5-10% случаев последствием гепатита В становится хронический персистирующий гепатит.

Лечебные мероприятия

Специальная терапия в стадии ремиссии отсутствует. Важно придерживаться щадящей диеты и соблюдать режим дня. Необходимо полностью исключить спиртное, сократить употребление животных жиров, снизить физическую активность.

В стадии рецидива лечение проводится в условиях стационара, где пациенту внутривенно вводятся растворы гемодеза, глюкозы, хлорида натрия. Важное условие выздоровления — соблюдение постельного режима.

Диетотерапия

Для того, чтобы восстановить работу печени и улучшить процессы обмена в организме пациенту следует придерживаться определенных правил. Пищу необходимо принимать регулярно — 5-6 раз в сутки. В стадии рецидива, а также, если имеются патологии со стороны пищеварительной системы (гастрит, язва желудка, колит, сопровождающиеся диареей), рекомендовано соблюдение диеты №5а. В стадии ремиссии следует придерживаться диеты №5 с высоким содержанием животных и растительных белков — в ежедневном рационе должны присутствовать нежирные рыбные и мясные продукты, белки яиц, кисломолочная продукция, крупы.

Важно употреблять достаточное количество жиров растительного происхождения, которые обладают желчегонным эффектом.

Жиры присутствуют в соевом, подсолнечном, оливковом, кукурузном маслах.Для обогащения печени гликогеном следует отдавать предпочтение легкоусвояемым углеводам (мед, джем). В меню необходимо включать продукты, в составе которых содержатся жирорастворимые витамины А, К (масло сливочное), витамин Е (растительные масла), витамин С и Р (свежевыжатые соки из овощей и фруктов, отвар шиповника), витамины группы В (отруби, дрожжи), кальций (молоко, кисломолочная продукция), калий (фрукты, овощи), магний (пшеничные отруби) и прочее.

Если персистирующему гепатиту сопутствует анемия, гастрит, лейкопения, а также при дефиците витаминов в организме назначается прием дрожжей (пивные, пекарские), которые следует добавлять в пищу по 100 г в сутки. В составе дрожжей присутствует большое количество белков, аминокислот, витаминов группы В, катализаторов, контролирующих биохимические процессы в тканях. После терапии свежими дрожжами заметно улучшается общее самочувствие больных, нормализуется секреция желудка и основные показатели крови, увеличивается вес.

Лечебное питание также предполагает включение сои в ежедневный рацион. В составе сои присутствует необходимое количество белков, аминокислот, жиров, минеральных солей, ненасыщенных жирных кислот. Благодаря содержанию разнообразных веществ соевая мука является незаменимым элементом диетического питания.

При данной патологии необходимо полностью исключить из рациона следующие продукты:

грибы;
шоколад;
соления, консервацию;
кондитерский крем, сдобное тесто;
жареную, острую, жирную пищу;
алкоголь.

Автор: Барабаш Юлия

Особенности течения и причины заболевания

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) имеет воспалительную этиологию, при этом ткани печени не повреждаются, фиброз клеток отсутствует либо слабо выражен.

ХПГ является хроническим заболеванием, длительность которого составляет не менее полугода.

Чаще всего такое заболевание возникает у мужчин, поскольку одной из причин возникновения гепатита является злоупотребление спиртными напитками. Также заболевание может возникнуть из-за ряда других причин, таких как:

наличие других форм гепатита: B, C, D;
наличие аутоиммунного гепатита;
прием некоторых лекарственных препаратов, пагубно воздействующих на клетки печени;
токсическое воздействие радионуклидов, тяжелых металлов и канцерогенов;
постоянные инфекционные заболевания;
неправильное питание.

В некоторых случаях при исключении вредных факторов и здоровом образе жизни возможно выздоровление.

Хронический персистирующий гепатит может протекать на протяжении нескольких лет без прогрессирования. В частых случаях клинические особенности слабо выражены, а при диагностировании показатели могут быть в норме или иметь небольшое отклонение.

Признаки, проявляющиеся при такой форме гепатита, больной может списать на банальную усталость или переутомление. Но при некоторых провоцирующих факторах (алкоголь, вредное питание нехватка некоторых витаминов или прием препаратов) может наблюдаться обострение заболевания. В таком случае могут проявляться следующие симптомы:

в области печени появляются неприятные ощущения и дискомфорт;
слабость;
тупая боль в подреберье справа;
снижение аппетита, тошнота;
снижение веса;
тремор кистей рук;
нарушение в пищеварительной системе;
диарея;
иногда появляется желтушность;
при пальпации печени и селезенки отмечается болезненность, но увеличение органов незначительное.

При рецидиве заболевания могут возникнуть отеки, также возможно появление сосудистых звездочек. Важно вовремя обнаружить этот недуг и другие формы заболевания. Хотя на начальном этапе заболевание может не проявляться, но, например, при механическом гепатите слабость и плохое самочувствие может сопровождаться нестерпимым кожным зудом, обесцвечиванием каловых масс и потемнением мочи.

к оглавлению ↑

Диагностика и терапия недуга

Диагностика при проявлении симптоматики в первую очередь направлена на исключение других заболеваний, например, малоактивного цирроза печени. При появлении каких-либо признаков, даже незначительных, необходимо обратиться к врачу.

Для диагностирования проводят ряд анализов:

При обследовании может обнаружиться незначительное повышение АСТ и АЛТ, иммуноглобулинов и гамма-глобулинов.
Альбумины, сулемовая проба и протромбиновый индекс – их показатели могут быть немного снижены.
При сдаче анализов на холестерин и иммуноглобулина A, обнаруживаются их высокие показатели.
При проведении обследования УЗИ-аппаратом может быть обнаружено незначительное увеличение печени и селезенки, а также повышенная эхогенность печеночной доли.

После проведенной диагностики и опроса больного врач может поставить диагноз – хронический персистирующий гепатит.

В зависимости от стадии персистирующего гепатита назначается лечение. На начальной стадии заболевания назначается диета, в стадии обострения необходимо лечение препаратами.

к оглавлению ↑

Стадия ремиссии

При таком течении заболевания лечение не требуется, поскольку гепатит находится в неактивной фазе. Для скорейшего выздоровления необходимо будет соблюдать следующие правила:

Отказ от алкоголя. Первое что необходимо – это отказаться от спиртных напитков. Не стоит забывать, что даже начальная стадия заболевания при употреблении алкоголя может перейти в стадию обострения.
Питание. Необходимо полностью исключить из своего рациона жирное, жареное, соленое, сдобную выпечку. Уменьшить употребление мяса. Должен быть баланс жиров, белков и углеводов, при этом растительных жиров должно быть больше, чем животных.
Физическая нагрузка. Стоит уменьшить физическую активность, но это не значит, что нужно вовсе от нее отказаться. Можно проводить недлительные пешие прогулки на свежем воздухе, по утрам выполнять легкую зарядку.

При соблюдении этих правил на начальной стадии заболевания можно от него избавиться.

к оглавлению ↑

Стадия обострения

При обострении персистирующего гепатита больным должен соблюдаться постельный режим, для этого его могут поместить в стационар.

Также врач назначает медикаментозное лечение и диету № 5. После того, как больной пройдет лечение в стационаре, необходимо будет периодически сдавать анализы на печеночные пробы.

к оглавлению ↑

Медикаментозная терапия

Для лечения персистирующего гепатита врач может назначить следующую медикаментозную терапию:

Для дезинтоксикации назначается раствор хлорида натрия, глюкозы и гемодеза, которые вводятся внутривенно.
При сниженном иммунорегуляторном индексе назначают внутримышечное введение препарата Тималин. Курс составляет 7-10 дней, после чего ремиссия наступает у 70 % больных.
Метилурацил – назначается при снижении работы фагоцитирующих клеток. При применении этого препарата таблетку предварительно нужно растолочь и растворить в воде. Так препарат не окажет раздражающего эффекта на стенки желудка. Курс приема лекарства 5 – 7 дней.

Неовир – интерферогенный препарат, иммунокорригируещего действия. Этот препарат минимально токсичен и не вызывает побочных эффектов.
Эссенциале – препарат для удаления избыточного жира из волокон печени, который появляется при злоупотреблении алкоголем. Состав лекарства богат жирными ненасыщенными кислотами, витаминами группы B, E, никотиновой кислотой. Его назначают при рецидиве хронического персистирующего гепатита, а также на начальных стадиях, наступивших при большой интоксикации алкоголем. На более поздних стадиях, а также для больных, не употребляющих алкоголь, этот препарат малоэффективен.
Витаминотерапия – назначается для улучшения метаболизма и более быстрого восстановления организма.
Терапия препаратами на растительной основе (Гепабене), помогает восстановить желчеотделение и нормализовать тонус сфинктера Одди.
Прием препаратов, улучшающих обмен веществ, аппетит, стимулирующих пищеварение.

Прием препаратов следует проводить только при назначении врача, также важно соблюдать дозировку и длительность приема. Только при таких условиях наступит улучшение.

к оглавлению ↑

Диетотерапия

Первое, что необходимо – это исключить спиртное, особенно это касается пива и некачественных вин, поскольку они содержат продукты и вещества неполного брожения. Именно на них очень остро реагируют клетки печени.

Для улучшения работы и ускорения обменных процессов в печени нужно соблюдать некоторые правила:

пищу употреблять часто (5-6 раз), но в малых количествах;
исключить мучное, жареное и жирное;
не переедать;
исключить употребление грибов;
пить не менее 2 литров жидкости в день;
исключить употребление майонеза, кетчупа и других соусов;
есть медленно;
убрать сладкие газированные напитки.

Рацион должен состоять преимущественно из свежих овощей и фруктов. При приготовлении пищи термическую обработку следует проводить с помощью тушения, варки или запекания продуктов. Нельзя употреблять жаренные на масле продукты. Из сладкого можно употреблять варенье и мед.

Ежедневное меню должно содержать:

кисломолочные продукты;
отруби (добавлять в пищу вместо употребления хлеба);
салаты, заправленные растительными маслами;

Чтобы избежать рецидива, необходимо проводить профилактические меры, а именно придерживаться правил правильного питания.

При соблюдении правил лечебных мероприятий в стационаре, а также принципов правильного питания состояние больного нормализуется. Печень приобретает прежние размеры и начинает работать в прежнем режиме, болезненные ощущения уменьшаются.

В Международной классификации болезней печени хронический персистирующий гепатит характеризуется как неспецифическое морфологическое поражение печени, имеющее благоприятный прогноз. Отмечается, что хронический персистирующий гепатит может представлять собой неактивную фазу более активных заболеваний печени.
Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В или
С. Причиной хронического персистирующего гепатита могут быть воздействие алкоголя, экзогенных токсинов, медикаментов. Характерных клинических и функциональных критериев нет, лишь комплексное исследование позволяет заподозрить у больного хронический персистирующий гепатит.
Морфологическим критерием заболевания является воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных трактов без ступенчатых некрозов в пограничной пластинке.
Морфологическая характеристика. При гистологическом исследовании печени отмечается умеренная или небольшая инфильтрация портальных полей. Клеточные элементы инфильтрата располагаются в виде очагов, не распространяющихся на все портальное поле (рис. 21). Некоторые портальные поля вообще свободны от инфильтратов. Клеточный состав инфильтратов такой же, как при ХАГ: преобладают гистиоцитарные и лимфоидные элементы, в небольшом количестве видны плазматические клетки и сегментоядерные ней- трофилы. Наблюдаются некоторое утолщение и склероз портальных трактов, появление в них тяжей фибробластов и фиброцитов, умеренное разрастание ложных желчных ходов. По ходу синусоидов иногда встречаются сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, кол-лагеновые волокна. В некоторых участках заметны многоочаговые пролифераты звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Внутри долек между печеночными балками у ряда больных располагаются толстые коллагеновые волокна, а также неширокие фиброзные прослойки с тяжами фибробластов и мелкими сосудами, небольшие участки склероза. В отдельных местах вместо синусоидов видны кровеносные капилляры обычного типа, в их стенках заметны тонкие коллагеновые волокна.
Дистрофические изменения гепатоцитов выражены умеренно. Небольшое набухание печеночных клеток с появлением в их цитоплазме мелкой зернистости (зернистая дистрофия) обнаружено в трети пунктатов. Ядра различны по величине (от сравнительно небольших до очень крупных). Крупные ядра иногда вакуолизиро-

Рис. 21. Хронический персистирующий гепатит вирусной (Н В*А&+) этиологии (наблюдение Т.Н. Дрозд).
Довольно обширный лимфогистиоцитарный инфильтрат портального тракта. Погра- ничпая пластинка сохранена. Окраска гематоксилином и эозином, х 250.
ваны, вакуоли содержат гликоген. Наряду с этим встречаются клетки с признаками кариолиза и группы клеток с пикнотичными ядрами. Доказательства гепатита В те же, что и при хроническом агрессивном гепатите. При алкогольной этиологии гепатита жировая дистрофия печеночных клеток обнаруживается во многих наблюдениях. В большинстве случаев она очаговая, чаще всего ожирение захватывает центр долек, преобладают мелкие и средние капельки жира. В некоторых пунктатах отмечается нерезкий холестаз: скопление в ге- патоцитах желтоватых гранул желчного пигмента, в отдельных капиллярах желчные тромбы (дистрофия и слущивание эпителия желчных ходов). Признаки регенерации выявлены в половине пунктатов: встречаются гепатоциты с крупными ядрами и ядрышками, часто видны двуядерные клетки.
Варианты гистологических изменений. Наряду с классическим гистологическим вариантом хронического персистиру- ющего гепатита — «портальным гепатитом» некоторые исследователи выделяют еще и «хронический септальный гепатит». Он сопровож-дается значительным расширением и фиброзированием портальных полей, часто с образованием фиброзных септ и очаговой деструкцией пограничной пластинки, единичными мелкоочаговыми некрозами в области отдельных портальных полей и в печеночных дольках, очаговой пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов [Уо1тег I. сХ а1., 1979].
Клиническая картина. Симптоматика персистирующей формы хронического гепатита гораздо менее яркая, чем ХАГ, поэтому у многих пациентов заболевание диагностируется много лет спустя после появления первых симптомов. На собственном материале, охватывающем 100 больных, мы установили, что у 42% больных хронический персистирующий гепатит диагностирован через 5— 15 лет после первых проявлений болезни. Только у 28% пациентов хронический персистирующий гепатит установлен до 1 года, а у 30% — в сроки от 2 до 3 лет со времени появления симптомов заболевания.
Характерны значительная частота и интенсивность болевого син-дрома у этих больных, создающая известное противоречие между весьма скудными объективными данными и субъективными ощуще-ниями. Основная роль в возникновении болевого синдрома и дис-пепсических расстройств принадлежит нарушению моторной функ-ции желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта. Характерны плохая переносимость алкоголя, вегетативная лабильность или не-врастенический синдром. Печень незначительно увеличена у 86% больных, чувствительна при пальпации. У 14% больных хрониче-ским персистирующим гепатитом печень пальпировалась у края реберной дуги; перкуторно размеры ее не были увеличены. Увели-чение селезенки выявлено у 9% пациентов. Внепеченочные знаки — сосудистые «звездочки» и «печеночные ладони» не выявлялись. Среди наблюдавшихся нами бальных желтуха отмечена у 9%, иктеричность склер — у 21%. Все пациенты в течение ряда лет считались больными доброкачественной гипербилирубинемией. Такой диагноз был основан прежде всего на преобладании непрямой фракции билирубина в сыворотке крови при неизмененных функциональных пробах печени. Повышение содержания билирубина было стойким и сохранялось многие годы. Правильная диагностика оказалась возможной лишь после пункционной биопсии. Гипербилирубинемия в подобных наблюдениях может рассматриваться как неспецифический синдром; можно представить, что формирование персистирующего гепатита привело к изолированному нарушению связывания и экскреции билирубина.
Особенности течения. Течение хронического персистирующего гепатита доброкачественное, заболевание не прогрессирует много лет. Среди обследованных 100 больных хроническим персистирующим гепатитом у 30 давность заболевания не превышала 15 лет, 20 человек болели более 15 лет.
Персистирующей форме, как и ХАГ, свойственны периоды обострений и ремиссий. В периоды ремиссий клинические симп-томы часто отсутствуют или выражены нерезко. Кроме того, у больных персистирующим гепатитом обострения бывают значи-тельно реже и намного короче, чем при ХАГ. У половины больных, наблюдавшихся диспансерно, повторные обострения были связаны с активацией инфекции в желчных путях, в других случаях — с простудными заболеваниями и интоксикацией химическими ве-ществами.
Функциональное состояние печени. Функциональные пробы у больных хроническим персистирующим гепатитом изменяются незначительно.
Наиболее часто в стадии обострения нарушаются пигментная и белковообразовательная функции печени. Гипербилирубинемия достигала максимальных значений — 61,05 мкмоль/л (3,57 мг%), в /з случаев отмечалось повышение содержания непрямого билирубина без признаков гемолиза. Гиперпротеинемия была незначительной: только у 25% пациентов содержание общего белка превышало 90%. Для обострения персистирующего гепатита характерна легкая диспротеинемия: незначительное снижение содержания альбуминов и нерезкое повышение гамма-глобулинов, показателей тимоловой пробы. Аминотрансферазная активность оказалась повышенной ме-нее чем у */з больных в стадии обострения. Повышение АСТ было более значительным, чем АлАТ, коэффициент Де Ритиса — больше единицы (1,2±0,И). Активность ЩФ даже в стадии обострения оставалась в пределах нормальных цифр.
Наиболее чувствительная функциональная проба — бромсуль- фалеиновая — отклонялась от нормы лишь у 47% исследуемых больных. Ретенция бромсульфалеина превышала 10% у /4 больных, ее средние значения составляли 6,5±1,4%. Полученные отклонения показателей билирубина, общего белка, альбуминов, гамма-глобулинов, тимоловой пробы, активности аминотрансфераз в стадии обострения хронического персистирующего гепатита статистически достоверно отличались от таковых в стадии ремиссии и поэтому могут быть использованы для суждения об активности процесса.
Маркеры вируса гепатита В обнаруживаются у 50—70% больных хроническим персистирующим гепатитом. В сыворотке крови наиболее часто выявляются анти-НВ8, анти-НВс и в ряде случаев анти-НВе в небольших концентрациях. Эти маркеры могут расцениваться как следы перенесенной инфекции и свидетельствуют о выработке иммунитета к вирусу. Персистенция вируса гепатита В наблюдалась у трети больных; для нее характерны наличие НВ8А&, анти-НВс и анти-НВе в невысоких концентрациях. Эти маркеры свидетельствуют о симбиозе генетического аппарата вируса и гепа-тоцита, иммунологической толерантности заболевшего, не обеспе-чивающей элиминации вируса. У небольшой части больных выяв-ляются маркеры фазы репликации — в первую очередь НВеА&, анти-НВс класса 1&М.
Заметных нарушений гуморального иммунитета не происходит, у ряда больных умеренно увеличивается уровень 1&0 и циркулирующих иммунных комплексов. У некоторых больных, особенно при наличии маркеров фазы репликации вируса, отмечается изменение индекса иммунорегуляции.
Прогноз. Больные хроническим персистирующим гепатитом имеют благоприятное течение процесса и хороший прогноз.
А. А. Логинов и Ю. Е. Блок (1987) при диспансерном наблюдении 96 больных хроническим персистирующим гепатитом в течение
-10 лет ие наблюдали ни в одном случае перехода заболевания в хронический активный гепатит или цирроз печени.
Нами проведено диспансерное наблюдение за 44 больными пер- еистирующим гепатитом в течение 5—15 лет. Все больные получали повторные курсы лечения препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток (липоевая кислота, витамины).
Незначительная активность воспалительного процесса сох раня- лась у 12 больных, стабилизация отмечена у 32 больных: ни в одном случае не выявлено перехода персистирующего гепатита в ХАГ или цирроз печени. Правомерность введенного нами критерия «стабилизация процесса» подтверждается повторными биопсиями у 10 больных персистирующим гепатитом. Пункции производились через 1—7 лет. Во всех повторных пунктатах выявлена картина хронического гепатита: в 4 случаях — с умеренным, а в 6 — с незначительными воспалительными изменениями.
По современным представлениям, «группу риска» с возможным развитием ХАГ и цирроза печени составляет небольшая часть больных хроническим персистирующим гепатитом, у которых выявляются маркеры фазы репликации вируса.
Очевидно, что естественное течение хронического персистирующего гепатита с маркерами репликации вируса не может обеспечить хороший прогноз. По данным Ь. В1апсЫ (1988), при 3—4-летнем наблюдении за больными с гистологической картиной хронического персистирующего гепатита и наличием НВеА§, НВ&А§ в сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз печени, в то время как при выявлении в сыворотке маркеров перенесенной инфекции анти-НВ8 и анти-НВс перехода в ХАГ и цирроз печени не наблюдалось.
Лечение. Больным хроническим персистирующим гепатитом еле- дует рекомендовать облегченный режим с ограничением физических и нервных нагрузок. Важно обеспечить хороший 8—9-часовой сон и спокойную обстановку. При обострении процесса показан постельный режим.
Диета. Правильное, рациональное питание больных занимает одно из важных мест в лечении. При обострении процесса назначается диета № 5, а при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта диета № 5а. При неактивном течении гепатита без сопутствующих заболеваний допустим общий стол — диета № 15. В этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные сорта мяса (свинина, сало, утки, баранина), консервированные, копченые продукты, шоко- лад и строго соблюдать 4—6-разовый режим приема пищи.
Лекарственная терапия. Больным хроническим перси стирующим гепатитом с наличием маркеров фазы репликации вируса без тенденции к сероконверсии показана противовирусная и иммуномодулирующая терапия. При благоприятном течении заболевания больные хроническим персистирующим гепатитом не нуждаются в специальной медикаментозной терапии.
Группа препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, включает витамины группы В (В1, Вб, В12), аскорбиновую, липоевую
кислоты, кокарбоксилазу. Длительность курсов лечения — 14—30 дней 1—2 раз в год.
Диспансеризация больных хроническим персистирующим гепатитом заключается главным образом в профилактических мероприятиях: ограничение физических нагрузок, удлиненный сон, прогулки, рациональное трудоустройство. Ежегодно проводится курс лечения витаминами группы В парентерально в течение 14—20 дней. При сопутствующем холецистите и дискинезии желчных путей назначают желчегонные препараты, тюба ж и с минеральной водой, спазмолитики.
Контрольные осмотры проводят один раз в 2—4 мес в течение первых 2 лет наблюдения, а при достижении стойкой ремиссии — 1—2 раза в год.
В периоды ремиссии при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря показано лечение на бальнеологических курортах.

Симптомы

Персистрирующий гепатит чаще всего имеет многолетнее и не прогрессирующее течение. Симптомы обычно отсутствуют или выражены не ярко. К основным признакам заболевания относятся:

болезненные ощущения в правом подреберье;
увеличение размеров печени и селезенки;
тошнота и рвота;
появление отеков и сосудистых звездочек;
слабость;
общая утомляемость.

Регулярное употребление алкогольных напитков может провоцировать обострение патологического процесса.

Стоит отметить, что у большей части пациентов заболевание диагностируется спустя пять-десять лет после появления первых симптомов. У 28% пациентов персистрирующий гепатит был выявлен в течение первого года после возникновения признаков развития.

Причины развития заболевания

Нарушение работы печени может быть следствием:

аутоиммунного гепатита;
гепатитов В, С, D;
влияния медикаментов;
употребление алкоголя;
влияние тяжелых металлов, радионуклидов и других токсинов.

У пациентов, которые злоупотребляли спиртными напитками, заболевание имеет особое течение. В периоды обострения у них наблюдается резкая потеря веса, лихорадка, дрожь в руках, сосудистые изменения на лице. Хронический персистирующий гепатит в десяти процентах случаях является последствием гепатита В.

Диагностика

Для того, что бы точно установить диагноз не достаточно только осмотра пациента. Хронический персистрирующий гепатит устанавливается только по совокупности различных данных, полученных в результате обследования. К основным методам диагностирования заболевания относятся:

общий анализ крови;
биохимический анализ плазмы;
электрофорез белков;
серологические обследование;
ультразвуковое и радиоиммунологическое исследование печени;
компьютерная томография;
биопсия и цитологическое обследование тканей.

Биохимический анализ может показывать незначительное повышение билирубина. При помощи УЗИ устанавливается очаг воспалительного процесса и оценивается область поражения печени. Биопсия проводится в целях установления наличия или отсутствия раковых клеток.

Лечение хронического персистрирующего гепатита

На стадии ремиссии заболевания отсутствует специальная схема лечения. Для пациентов немаловажно придерживаться особой диеты и следовать установленному распорядку дня. Кроме этого, надо полностью отказаться от спиртных напитков, снизить употребление жиров, а так же избегать тяжелых физических нагрузок.

На стадии рецидива терапию проводят в стационарных условиях. Больному назначается глюкоза, хлорид натрия и раствор гемодеза, который вводят внутривенно. Но самым главным условием для выздоровления является соблюдение постельного режима и всех предписаний лечащего врача. Клетки печени будут восстанавливаться значительно быстрее, когда все обменные процессы улучшаться. А это возможно только при соблюдении покоя.

Показанием к использованию противовирусных препаратов является наличие в плазме маркера вирусов гепатита В. Но при диагностировании персистирующего гепатита достаточно принимать гепатопротекторы, например, калия оротат или эссенциале.

В случаях установления тяжелого течения заболевания пациента направляют в специализированное отделение стационара, где проводится комбинированное лечение.

Диета

Диетотерапия является основным методом лечения при хроническом персистирующем гепатите. Пациенту надо придерживаться установленных правил для того, что бы возобновить функции печени и улучшить обмен веществ. Принимать пищу нужно не менее пяти-шести раз за день. На стадии рецидива или при наличии патологий, например, язва, диарея или гастрит, специалисты рекомендуют придерживаться диеты №5а. Соблюдать диету №5 нужно в случаях ремиссии, так как она предполагает употребление продуктов с большим содержанием растительных белков и жиров. В каждодневном меню пациента должны присутствовать нежирные мясные и рыбные продукты, различные крупы и кисломолочная продукция.

Жиры растительного происхождения очень значимы в рационе больных хроническим персистрирующим гепатитом, так как обладают желчегонным действием. Они присутствуют в оливковом, кукурузном, соевом и подсолнечных маслах. Что бы восстановить процесс обмена веществ нужно употреблять легкоусвояемые углеводы, которые содержаться в меде или джеме. Кроме этого, такие продукты помогут насытить печень гликогеном. В меню так же должны входить витамины Е (растительное масло), С и Р (соки, отвар из шиповника), В (дрожжи и отруби), а так же кальций, магний калий.

В тех случаях, когда заболевание сопровождают гастрит, анемия, лейкопения, а так же недостаток витаминов, врач прописывает прием дрожжей. Это могут быть как пекарские, так и пивные. Их добавляют в пищу по сто грамм в сутки. Дрожжи содержат значительное количество витаминов группы В, белков, катализаторов и аминокислот. Курс терапии при помощи дрожжей значительно улучшает общее самочувствие пациентов. Кроме этого, восстанавливается секреция желудка, увеличивается вес и улучшаются основные показатели крови.

Диета №5 так же подразумевает включение в рацион сои. Употреблять ее необходимо ежедневно. Соя содержит большое количество белков, аминокислот, жиров, ненасыщенных жирных кислот и минеральных солей. Соевая мука является незаменимым компонентом в диетическом питании для больных хроническим персистрирующим гепатитом.

При диагностировании данного типа гепатита из меню нужно полностью исключить такие продукты, как:

шоколад;
жаренную, жирную или острую пищу;
разнообразные соления;
консервы;
сдобное тесто;
крем кондитерский;
грибы;
алкоголь.

В условиях стационара проведение лечебных мероприятий и следование диеты способствует улучшению состояния пациентов, уменьшению болевых ощущений, восстановление работоспособности печени.

Профилактика обострений заболевания

Для того, что бы избежать обострений хронического персистрирующего гепатита, необходимо выполнять все предписания врача и избегать тех факторов, которые могут вызвать их развитие. Это является основным правилом профилактики заболевания.

Усилить повреждения печени могут различные инфекционные заболевания, которые легко развиваются в ослабленном организме. Токсоплазмоз и мононуклеоз – инфекции, которые чаще всего приводят к достаточно серьезным последствиям. Человек, у которого был диагностирован хронический персистрирующий гепатит, должен соблюдать правила гигиены и избегать контакта с больными.

Отрицательное влияние на течение заболевания оказывают так же и различные нарушения ЖКТ, например, язва или панкреатит. При сопутствующих болезнях легких или сердечно-сосудистой системы значительно снижается снабжение клеток печени кислородом.

Достаточно значимым условием в профилактике обострений так же является своевременное обращение к специалисту и обследования на наличие различных заболеваний систем и внутренних органов.

Ухудшение состояния вызывают следующие факторы:

несоблюдение установленной диеты;
чрезмерные физические нагрузки:
длительно нахождение на солнце;
переохлаждения;
стрессы;
употребление алкоголя.

Для того, что бы исключить развитие обострений необходимо правильно организовать свой рабочий день. Физические нагрузки должны быть умеренными и чередоваться с периодом отдыха. При диагностировании хронического персистрирующего гепатита категорически запрещено работать с ядохимикатами (пестицидами или гербицидами). Дважды в год пациенты должны проходить обследование и сдавать анализы.

Хронический персистрирующий гепатит может перерастать в цирроз печени, особенно при активном течении. Данный переход проследить при помощи лабораторных исследований не удается. Следовательно, при диагностировании заболевания необходимо тщательно соблюдать все рекомендации врача, что бы избежать обострений и развития более серьезных последствий.

Симптоматика

Такие провоцирующие факторы, как чрезмерное употребление спиртных напитков, дефицит витаминов в организме, пищевая токсикоинфекция могут привести к обострению патологического процесса.

Важно дифференцировать персистирующий гепатит и другие виды данной патологии. Например, механический гепатит на начальных стадиях также может проявляться слабостью и ухудшением общего самочувствия. Однако уже на данном этапе механическую желтуху отличает сильный кожный зуд, темный оттенок мочи и обесцвечивание каловых масс.

Причины

Данное нарушение может стать следствием:

гепатитов В, С, D;
аутоиммунного гепатита ;
воздействия алкоголя, медикаментозных средств, экзогенных токсинов (тяжелых металлов, радионуклидов, канцерогенов).

В 5-10% случаев последствием гепатита В становится хронический персистирующий гепатит.

Лечебные мероприятия

Диетотерапия

Важно употреблять достаточное количество жиров растительного происхождения, которые обладают желчегонным эффектом.

При данной патологии необходимо полностью исключить из рациона следующие продукты:

грибы;
шоколад;
соления, консервацию;
кондитерский крем, сдобное тесто;
жареную, острую, жирную пищу;
алкоголь.

Проведение лечебных мероприятий в условиях стационара и соблюдение диеты №5 способствует нормализации общего стояния больных, снижению болевого синдрома, уменьшению размеров печени и улучшению ее функционирования.

Автор: Барабаш Юлия

Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus.

Совет от гепатологов

Печень не имеет нервных окончаний, поэтому ее болезни долго не дают о себе знать и диагностируются лишь на поздних стадиях. В 83% случаев это приводит к смерти пациента. Если нет возможности попасть на прием к квалифицированному врачу-герпетологу, то советуем вам ознакомиться с рекомендациями доктора В.Р. Попова (подробности здесь ) по вопросам профилактики, лечения, чистки и восстановления здоровья печени.

Наши читатели рекомендуют

Для профилактики заболеваний и лечения печени наши читатели советуют средство для печени » Leviron Duo «. Он содержит уникальные «живые клетки» дигидрокверцетина, которые обладают крайне высокой эффективностью в очищении печени, в лечении заболеваний и гепатита, а также при очищении организма в целом.

С этим также читают

/propechenku.ru

☆

Что такое персистирующий гепатит?

Хронический персистирующий, то есть малоактивный гепатит в международной классификации заболеваний печени характеризуется как неспецифическое морфологическое поражение печени, не имеющее специфических клинических проявлений, с благоприятным прогнозом.

Хронический персистирующий гепатит может также представлять собой неактивную фазу более серьезных заболеваний печени.

При данном виде гепатита в печени происходит обычный воспалительный процесс, наблюдается небольшой умеренный воспалительный инфильтрат, который то стихает, то активируется. Хронический персистирующий гепатит прогрессирует очень медленно, а иногда при снятии причин развития заболевания происходит полное исцеление.

Заболевание характеризуется продолжительными периодами ремиссии и короткими обострениями. Для персистирующего гепатита характерен только воспалительный процесс, гепатоциты неоднородны по размерам и форме, однако структура печеночных долек сохранена, некроз и фиброз отсутствуют.

Симптомы хронического персистирующего гепатита

Большинство больных жалуются на дискомфорт и неприятные ощущения в брюшной полости (причем не только в области печени), общее недомогание, слабость, ухудшение аппетита, проблемы с пищеварением.

Иногда у больных при обострении заболевания наблюдаются признаки желтухи (легкая желтушность склер и т.п.). Печень при пальпации немного болезненна, однако, как правило, не сильно увеличена.

Все печеночные больные чувствительны к чрезмерно жирной и жареной пище и алкоголю.

Лечение хронического персистирующего гепатита

Лечение направлено на устранение причин, спровоцировавших развитие заболевания.

Решающее значение имеет строгое соблюдение диеты №5 с полным отказом от употребления спиртного, жирной, жареной, копченой и острой пищи, ограничением трудноусваиваемых углеводов и жиров.

Принимать пищу при заболеваниях печени следует небольшими порциями по 5-6 раз в день, чтобы не перегружать орган. Из меню желательно также исключить сладости и крепкий кофе, газировку, маргарин и различные растительные спреды, бобовые культуры, субпродукты, жирную рыбу, крепкие мясные бульоны, колбасу (за исключением диетической), сдобную выпечку и газированные напитки.

Основой рациона при заболеваниях печени должны стать овощи и фрукты — их можно кушать часто, но понемногу. Вообще при проблемах с печенью противопоказаны переедания, особенно вредно наедаться перед сном.

Пищу нужно принимать в теплом виде. Основные способы приготовления блюд – варка, тушение и запекание.

Дневной объем жидкости при хроническом гепатите – не менее двух литров. В рацион также обязательно нужно включить витамины группы В, витамин Е, цинк и селен.

Поделитесь с друзьями в соцсетях:

То есть чтобы вылечиться, мне придется стать вегетарианцем да еще и от сладкого отказаться. Зачем вообще тогда жить, если радости в еде не будет вообще. И как долго нужно сидеть на этой диете. Диагноз мне поставили неделю назад, но я ем все что хочу. Из за этого могут быть какие-либо осложнения или диета нужна только для ускоренного лечения. Заранее спасибо за ответ.

Перситирующий гепатит это не так страшно, но это совсем не значит что на это не стоит обращать внимания. У меня хронический персистирующий гепатит, но мой лечащий врач сказал что он не прогрессирует. Для лечения мне назначили диету, так же лекарства в частности Сибектан. Не стоит забывать про курсы витаминотерапии. На следующей недели назначены анализы и так же печеночные пробы.

/dlya-chistki-pecheni.ru

☆

Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В или С. Причиной хронического персистирующего гепатита могут быть воздействие алкоголя, экзогенных токсинов, медикаментов. Характерных клинических и функциональных критериев нет, лишь комплексное исследование позволяет заподозрить у больного хронический персистирующий гепатит .

Морфологическим критерием заболевания является воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных трактов без ступенчатых некрозов в пограничной пластинке.

Морфологическая характеристика. При гистологическом исследовании печени отмечается умеренная или небольшая инфильтрация портальных полей. Клеточные элементы инфильтрата располагаются в виде очагов, не распространяющихся на все портальное поле (рис. 21). Некоторые портальные поля вообще свободны от инфильтратов. Клеточный состав инфильтратов такой же, как при ХАГ: преобладают гистиоцитарные и лимфоидные элементы, в небольшом количестве видны плазматические клетки и сегментоядерные ней-трофилы. Наблюдаются некоторое утолщение и склероз портальных трактов, появление в них тяжей фибробластов и фиброцитов, умеренное разрастание ложных желчных ходов. По ходу синусоидов иногда встречаются сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, кол-лагеновые волокна. В некоторых участках заметны многоочаговые пролифераты звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Внутри долек между печеночными балками у ряда больных располагаются толстые коллагеновые волокна, а также неширокие фиброзные прослойки с тяжами фибробластов и мелкими сосудами, небольшие участки склероза. В отдельных местах вместо синусоидов видны кровеносные капилляры обычного типа, в их стенках заметны тонкие коллагеновые волокна.

Дистрофические изменения гспатоцитов выражены умеренно. Небольшое набухание печеночных клеток с появлением в их цитоплазме мелкой зернистости (зернистая дистрофия) обнаружено в трети пунктатов. Ядра различны по величине (от сравнительно небольших до очень крупных). Крупные ядра иногда вакуолизированы, вакуоли содержат гликоген.

Наряду с этим встречаются клетки с признаками кариолиза и группы клеток с пикнотичными ядрами. Доказательства гепатита В те же, что и при хроническом агрессивном гепатите. При алкогольной этиологии гепатита жировая дистрофия печеночных клеток обнаруживается во многих наблюдениях. В большинстве случаев она очаговая, чаще всего ожирение захватывает центр долек, преобладают мелкие и средние капельки жира. В некоторых пунктатах отмечается нерезкий холсстаз: скопление в ге-патоцитах желтоватых гранул желчного пигмента, в отдельных капиллярах желчные тромбы (дистрофия и слущивание эпителия желчных ходов). Признаки регенерации выявлены в половине пун-ктатов: встречаются гепатоциты с крупными ядрами и ядрышками, часто видны двуядерные клетки.

Варианты гистологических изменений. Наряду с классическим гистологическим вариантом хронического персистиру-ющего гепатита — портальным гепатитом некоторые исследователи выделяют еще и хронический ссптальный гепатит. Он сопровождается значительным расширением и фиброзированисм портальных полей, часто с образованием фиброзных септ и очаговой деструкцией пограничной пластинки, единичными мелкоочаговыми некрозами в области отдельных портальных полей и в печеночных дольках, очаговой пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов [Volmerl. et al. 19791-

Клиническая картина. Симптоматика перс йотирующей формы хронического гепатита гораздо менее яркая, чем ХАГ, поэтому у многих пациентов заболевание диагностируется много лет спустя после появления первых симптомов. На собственном материале, охватывающем 100 больных, мы установили, что у 42% больных хронический персистирующий гепатит диагностирован через 5— 15 лет после первых проявлений болезни. Только у 28% пациентов хронический персистирующий гепатит установлен до 1 года, а у 30% — в сроки от 2 до 3 лет со времени появления симптомов заболевания.

Характерны значительная частота и интенсивность болевого синдрома у этих больных, создающая известное противоречие между весьма скудными объективными данными и субъективными ощущениями. Основная роль в возникновении болевого синдрома и диспепсических расстройств принадлежит нарушению моторной функции желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта. Характерны плохая переносимость алкоголя, вегетативная лабильность или неврастенический синдром. Печень незначительно увеличена у 86% больных, чувствительна при пальпации. У 14% больных хроническим персистирующим гепатитом печень пальпировалась у края реберной дуги; перкуторно размеры ее не были увеличены. Увеличение селезенки выявлено у 9% пациентов. Внепеченочные знаки — сосудистые звездочки и печеночные ладони не выявлялись. Среди наблюдавшихся нами больных желтуха отмечена у 9%, иктеричность склер — у 21%. Все пациенты в течение ряда лет считались больными доброкачественной гипербилирубинемией. Такой диагноз был основан прежде всего на преобладании непрямой фракции билирубина в сыворотке крови при неизмененных функциональных пробах печени. Повышение содержания билирубина было стойким и сохранялось многие годы. Правильная диагностика оказалась возможной лишь после пункционной биопсии. Гипербилирубинемия в подобных наблюдениях может рассматриваться как неспецифический синдром; можно представить, что формирование персистирующего гепатита привело к изолированному нарушению связывания и экскреции билирубина.

Особенности течения. Течение хронического персистирующего гепатита доброкачественное, заболевание не прогрессирует много лет. Среди обследованных 100 больных хроническим персистирующим гепатитом у 30 давность заболевания не превышала 15 лет, 20 человек болели более 15 лет.

Персистирующей форме, как и ХАГ, свойственны периоды обострений и ремиссий. В периоды ремиссий клинические симптомы часто отсутствуют или выражены нерезко. Кроме того, у больных персистирующим гепатитом обострения бывают значительно реже и намного короче, чем при ХАГ. У половины больных, наблюдавшихся диспансерно, повторные обострения были связаны с активацией инфекции в желчных путях, в других случаях — с простудными заболеваниями и интоксикацией химическими веществами.

Функциональное состояние печени. Функциональные пробы у больных хроническим персистирующим гепатитом изменяются незначительно.

Наиболее часто в стадии обострения нарушаются пигментная и белковообразовательная функции печени. Гипербилирубинемия достигала максимальных значений — 61,05 мкмоль/л (3,57 мг%), в /з случаев отмечалось повышение содержания непрямого билирубина без признаков гемолиза. Гиперпротеинемия была незначительной: только у 25% пациентов содержание общего белка превышало 90%. Для обострения персистирующего гепатита характерна легкая диспротеинемия: незначительное снижение содержания альбуминов и нерезкое повышение гамма-глобулинов, показателей тимоловой пробы. Аминотрансферазная активность оказалась повышенной менее чем у /з больных в стадии обострения. Повышение ACT было более значительным, чем АлАТ, коэффициент Де Ритиса — больше единицы (1,2±0,П). Активность ЩФ даже в стадии обострения оставалась в пределах нормальных цифр.

Наиболее чувствительная функциональная проба — бромсуль-фалеиновая — отклонялась от нормы лишь у 47% исследуемых больных. Ретенция бромсульфалеина превышала 10% у Iа больных, ее средние значения составляли 6,5±1,4%. Полученные отклонения показателей билирубина, общего белка, альбуминов, гамма-глобулинов, тимоловой пробы, активности аминотрансфераз в стадии обострения хронического персистирующего гепатита статистически достоверно отличались от таковых в стадии ремиссии и поэтому могут быть использованы для суждения об активности процесса.

Маркеры вируса гепатита В обнаруживаются у 50—70% больных хроническим персистирующим гепатитом. В сыворотке крови наиболее часто выявляются анти-HBs, анти-НВс и в ряде случаев анти-НВе в небольших концентрациях. Эти маркеры могут расцениваться как следы перенесенной инфекции и свидетельствуют о выработке иммунитета к вирусу. Персистенция вируса гепатита В наблюдалась у трети больных; для нее характерны наличие HB_s Ag, анти-НВс и анти-НВе в невысоких концентрациях. Эти маркеры свидетельствуют о симбиозе генетического аппарата вируса и гепа-тоцита, иммунологической толерантности заболевшего, не обеспечивающей элиминации вируса. У небольшой части больных выявляются маркеры фазы репликации — в первую очередь HB_e Ag, анти-НВ_с класса IgM.

Заметных нарушений гуморального иммунитета не происходит, у ряда больных умеренно увеличивается уровень IgG и циркулирующих иммунных комплексов. У некоторых больных, особенно при наличии маркеров фазы репликации вируса, отмечается изменение индекса иммунорегуляции.

Прогноз. Больные хроническим персистирующим гепатитом имеют благоприятное течение процесса и хороший прогноз.

А. А. Логинов и Ю. Е. Блок (1987) при диспансерном наблюдении 96 больных хроническим персистирующим гепатитом в течение

2—10 лет не наблюдали ни в одном случае перехода заболевания в хронический активный гепатит или цирроз печени .

Нами проведено диспансерное наблюдение за 44 больными персистирующим гепатитом в течение 5—15 лет. Все больные получали повторные курсы лечения препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток (липоевая кислота, витамины).

Незначительная активность воспалительного процесса сохранялась у 12 больных, стабилизация отмечена у 32 больных: ни в одном случае не выявлено перехода персистирующего гепатита в ХАГ или цирроз печени. Правомерность введенного нами критерия стабилизация процесса подтверждается повторными биопсиями у 10 больных персистирующим гепатитом. Пункции производились через 1—7 лет. Во всех повторных пунктатах выявлена картина хронического гепатита: в 4 случаях — с умеренным, а в 6 — с незначительными воспалительными изменениями.

По современным представлениям, группу риска с возможным развитием ХАГ и цирроза печени составляет небольшая часть больных хроническим персистирующим гепатитом, у которых выявляются маркеры фазы репликации вируса.

Очевидно, что естественное течение хронического персистирующего гепатита с маркерами репликации вируса не может обеспечить хороший прогноз. По данным L. Bianchi (1988), при 3—4-летнем наблюдении за больными с гистологической картиной хронического персистирующего гепатита и наличием HB_e Ag, HB^Ag в сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз печени. в то время как при выявлении в сыворотке маркеров перенесенной инфекции анти-HBs и анти-НВс перехода в ХАГ и цирроз печени не наблюдалось.

Лечение. Больным хроническим персистирующим гепатитом следует рекомендовать облегченный режим с ограничением физических и нервных нагрузок. Важно обеспечить хороший 8—9-часовой сон и спокойную обстановку. При обострении процесса показан постель-ный режим.

Диета. Правильное, рациональное питание больных занимает одно из важных мест в лечении. При обострении процесса назначается диета № 5, а при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта диета № 5а. При неактивном течении гепатита без сопутствующих заболеваний допустим общий стол — диета № 15. В этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные сорта мяса (свинина, сало, утки, баранина), консервированные, копченые продукты, шоколад и строго соблюдать 4—6-разовый режим приема пищи.

Лекарственная терапия. Больным хроническим перси стирующим гепатитом с наличием маркеров фазы репликации вируса без тенденции к сероконверсии показана противовирусная и имму-номодулирующая терапия. При благоприятном течении заболевания больные хроническим персистирующим гепатитом не нуждаются в специальной медикаментозной терапии.

Группа препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, включает витамины группы В (Bi, Вб, В12), аскорбиновую, липоевую

кислоты, кокарбоксилазу. Длительность курсов лечения — 14—30 дней 1—2 раз в год.

Диспансеризация больных хроническим персистирующим гепатитом заключается главным образом в профилактических мероприятиях: ограничение физических нагрузок, удлиненный сон, прогулки, рациональное трудоустройство. Ежегодно проводится курс лечения витаминами группы В парентерально в течение 14—20 дней. При сопутствующем холецистите и дискинезии желчных путей назначают желчегонные препараты, тюбажи с минеральной водой, спазмолитики.

Контрольные осмотры проводят один раз в 2—4 мес в течение первых 2 лет наблюдения, а при достижении стойкой ремиссии — 1—2 раза в год.

В периоды ремиссии при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря показано лечение на бальнеологических курортах.

/rusmedserver.ru

Персистирующий гепатит

Симптоматика

Причины

Лечебные мероприятия

Диетотерапия

Особенности течения и причины заболевания

Диагностика и терапия недуга

Стадия ремиссии

Стадия обострения

Медикаментозная терапия

Диетотерапия

Симптомы

Причины развития заболевания

Диагностика

Лечение хронического персистрирующего гепатита

Диета

Профилактика обострений заболевания

Симптоматика

Причины

Лечебные мероприятия

Диетотерапия

☆

Что такое персистирующий гепатит?

Симптомы хронического персистирующего гепатита

Лечение хронического персистирующего гепатита

☆

Это тоже может быть вам интересно: