Операция по удалению желчного пузыря лапароскопия


София | 10 августа 2015, 21:43

Здравствуйте, Андрей Сергеевич! Спасибо Вам за очень интересный сайт. Действительно, всё очень доходчиво написано. 24.07.2015 перенесла лапароскопическую холецистэктомию. Изначально камни были обнаружены в 2010 году, но должного консервативного лечения не было. После того приступа болей не было вообще. За неделю до операции на тренировке (занимаюсь тяжелой атлетикой) почувствовала сильную боль в правом подреберье, которая не проходила. Думала, может защемление какое, терапевт направила на УЗИ. Врач, который делал УЗИ сказал, что ЖП блокирован, почти полностью заполнен конкрементами, о размере которых можно лишь догадываться. Посоветовал операцию, т.к. растворять и дробить их, по его мнению, было бессмысленно. Сделали операцию, выписали, сняли швы. Прошло уже две недели, самочувствие хорошее. Хотелось бы задать Вам ряд вопросов: 1. Так как мой спорт подразумевает определенную диету, не повредит ли мне льняное масло, принимаемое натощак, а также большое количество белка (преимущественно, куриная грудка); 2.


рез какое время после операции я смогу вернуться к тренировкам?; 3. Какие обследования и с какой регулярностью нужно проходить, дабы избежать послеоперационных проблем (камней в протоках и т.д.); 4. Ношу бандаж по совету хирурга с первого дня и до сих пор, нужды в нем не чувствую, когда можно снимать?; 5. И последний вопрос, который желчного не касается: после операции на третий день частично онемели мизинец и безымянный палец левой руки, их двигательная функция в норме, но чувствительность нарушена, будто пальцы не мои. Вот уже две недели это длится, разминка кисти эспандером не принесла никакой пользы. Что это может быть? Хирург сказал, что ничего такого, что могло бы это спровоцировать, они не делали. Извините, что завалила Вас вопросами, просто нет возможности обратиться ни к хирургу, ни к его ассистенту. Заранее большое спасибо за ответ и за ту помощь, что Вы оказываете нам, пациентам!

zapdoc.ru

Кому показана лапароскопия желчного пузыря?

На сегодняшний день она может выполнятся при всех видах и осложнениях желчнокаменной болезни, но каждый конкретный клинический случай досконально рассматривается и при наличии рисков и противопоказании прибегают к полостным операциям. Лапароскопическая холецистэктомии показана:

  • При остром холецистите при приступе в первые 2 суток
  • При хроническом калькулезном холецистите
  • Наличие механической желтухи и конкрементов в протоках, при этом показана лапароскопическая холедохолитотомия, удаляющая только камни из желчных протоков.
  • Камненосительство — то есть бессимптомный холецистолитиаз.

Очень важно вовремя производить диагностику холецистита и наличия камней в желчной пузыре, самое простое и доступное исследование — это УЗИ органов брюшной полости, особенно если постоянно или периодически человека беспокоят боли в правом подреберье, дискомфорт после приема пищи, тошнота и пр. (см. Холецистит симптомы и лечение). Кроме камней в желчном пузыре УЗИ может выявить полипы или полипоз желчного пузыря, что угрожаемое онкологическим состоянием, поскольку полипы внутренних органов считаются предродовыми состояниями.

Склонность же к камнеобразованию возникает чаще всего у женщин старше 50 лет, особенно при наличии ожирения, сахарного диабета у женщин, прочих нарушений обмена веществ (см. диета при камнях в желчном). Причем, у  60-80% пациентов холецистит протекает бессимптомно или иногда проявляется желчной коликой — приступ острой боли от 15 минут до 6 часов, когда проток перекрывается камнем, при этом боль может иррадиировать в правое плечо, в область желудка, между лопатками, обычно это случается ночью или вечером, сопровождается рвотой. Когда устанавливается диагноз калькулезного холецистита, должен решаться вопрос о плановой холецистэктомии.

Какая операция при заболеваниях желчного пузыря самая щадящая?


Учитывая то, что возникновение камней в желчном пузыре при хроническом калькулезном холецистите напрямую связано с нарушением обмена веществ у пациента, механическое избавление от них, то есть удаление или дробление не приводит к излечению, и камнеобразование происходит снова.

Поэтому лапароскопия по удалению камней желчного пузыря сегодня практически не производится, а лечить калькулезный холецистит принято только радикальным методом — удалением желчного пузыря — холецистэктомией. Чаще всего ее производят как лапароскопию желчного, цена которой варьируется в зависимости от региона и конкретной клиники от 9 тысяч до 90 тысяч рублей и считается наиболее современной, прогрессивной, более щадящей операцией.

Какие преимущества ЛХЭ лапароскопической холецистэктомии перед полостной открытой холецистэктомией:

  •  Уменьшается риск развития послеоперационных грыж, поскольку маленькие разрезы не более 2 см сводят риск к минимуму.
  • При открытой операции длинна разреза может достигать 20 см и ее заживление, особенно при рыхлом телосложении, может быть очень длительным, при ЛХЭ же надрезы составляют 0,5 -2 см, их всего 4 и заживление происходит значительно быстрее.
  • По этим же причинам и послеоперационные боли после лапароскопии значительно меньше.
  • Пребывание в стационаре также сокращается от 2 до 5 дней.

Есть ли противопоказания к лапароскопической холецистэктомии?

И даже при массе преимуществ перед прочими операциями, у лапароскопической холецистэктомии, как у любого хирургического вмешательства есть противопоказания — это в первую очередь наличие в прошлом оперативных вмешательств в брюшной полости, на желудке, селезенке, печени при травмах и ранениях, а также при операциях на кишечнике. Наличие спаек или приращений к брюшной стенке внутренних органов при лапароскопической операции увеличивают риск ранения этих органов при введении в брюшную полость инструментов.

Также при заболеваниях легких и дыхательной недостаточности, такая операция также может быть противопоказана, поскольку при накачивании газа в брюшную полость при лапароскопии желчного пузыря, происходит смещение диафрагмы, а мышца, отделяющая брюшные органы от органов грудной клетки, смещается кверху, что создает дополнительные проблемы с дыханием.

 

Также к противопоказаниям относятся:

  • значительные легочно-сердечные нарушения
  • общий и разлитой перитонит
  • некоррегируемое нарушения свертываемости крови
  • Ожирение 2-3 степени
  • Поздние сроки беременности

Кроме этих основных противопоказаний, также существуют и прочие нежелательные факторы, которые могут быть выявлены при обследовании пациента и тогда используют удаление желчного пузыря открытым путем.

Предоперационная подготовка

Предоперационное обследование пациента должно включать следующие анализы и процедуры:


  • Клинический анализ мочи, крови, важно значение СОЭ
  • Биохимическое исследование крови, включающее АсаТ, К, Na, Cl, АлаТ, билирубин, мочевина, щелочная фосфатаза, общий белок, общий холестерин, белковые фракции, глюкоза, фибриноген, креатинин.
  • Анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис, группа крови, резус-фактор
  • ЭКГ, флюорография, ЭГДС
  • Коагулограмма
  • Заключение стоматолога и терапевта

После поступления пациента в палату, хирург осматривает больного, оценивает результаты всех анализов, все преимущества и риски лапароскопии, и предлагает наилучший вариант в каждом конкретном клиническом случае. Как правило, после 6 часов вечера накануне операции, принимать пищу не рекомендуется, пить нельзя уже после полуночи, вечером и утром производится очистительная клизма. А вот прием таких лекарственных средств как антикоагулянты, аспирин, НПВС и витамин Е стоит прекратить за 10 дней до предполагаемой операции.

Как происходит операция?

Лапароскопическая холецистэктомия производится под эндотрахеальным наркозом (общим). Для облегчения визуализации всех органов брюшной полости, хирург с помощью специальной иглы вводит газ в брюшную полость. В специальные 4 надреза вводятся специальные инструменты и видеокамера.


Чтобы осуществить удаление желчного пузыря при лапароскопии необходимо отсечь артерии и пузырный проток, поэтому на них специально накладываются металлические клипсы. Через один из наиболее крупных надрезов происходит извлечение желчного пузыря, прокладывается тонкий дренаж к ложу желчного, на ранки накладываются швы.

При обнаружении в ходе операции сильного воспалительного процесса, при напряжении желчного пузыря, прироста окружающих органов или множества спаек — закончить операцию лапароскопическим методом, в таких случаях не удается, поскольку высок риск повреждения близлежащих органов.

Тогда хирурги переходят на открытую полостную операцию, поэтому каждого больного перед лапароскопией желчного пузыря предупреждают о возможности такого экстренного варианта.

Местные противопоказания к подобной операции обычно выявляются до операции, но могут обнаружиться в процессе лапароскопического осмотра и хирургического вмешательства:

  • Внутрипеченочный желчный пузырь
  • Острый панкреатит или механическая желтуха
  • Онкологический процесс в желчном пузыре
  • Значительные рубцово — инфильтративные изменения в печеночно-дуоденальной связе и шейке желчного

Послеоперационный период

Сразу после операции лапароскопии желчного пузыря, пациента доставляют в палату, в течение часа обычно больной просыпается, иногда может возникнуть такое диспептическое расстройство как тошнота, прием Церукала это останавливает. Обычно спустя несколько часов начинают возникать боли различной интенсивности, которые обязательно купируются обезболивающими средствами, даже наркотическими анальгетиками.


  • Инфузионная терапия назначается только по показаниям.
  • Антибиотики назначаются при дегерметизации органа в процессе ЛХЭ или при остром воспалении желчного пузыря.
  • В первый день после лапароскопии кушать ничего не разрешается, на следующий день производится перевязка и если у пациента нет выделений по дренажу, его удаляют.
  • Кормление начинают на 2 сутки. Постепенно пациент в течение 2-3 дней начинает возвращаться к обычному хождению, начинает принимать пищу дробно, понемногу, только диетическую пищу.
  • В стационаре пациент обычно находится 1-7 дней, что определяется характером операции и особенностями клинического случая.

При отсутствии плохих анализов, температуры, сильных болей, незаживающих ран, пациента могут отпустить домой до 7 суток. Тогда он приходит уже за выпиской, снятия швов, рекомендаций по диетическому питанию и получением больничного листа. Как правило, через пару недель после операции пациент возвращается к привычному образу жизни, включая занятия спортом и легкий физический труд.

 

zdravotvet.ru

Стандартный набор обследований


При наличии показаний к холецистэктомии при ЖКБ подготовка к операции должна проводиться тщательно не только со стороны медицинского персонала, но и со стороны больного. Первое, что нужно сделать – пройти комплексное обследование и сдать анализы. Это необходимо для того, чтобы можно было адекватно оценить характер камней в полом органе и его протоках, а также подобрать подходящий метод лечения. Бывает так, что назначена лапароскопия, но в процессе хирургического вмешательства возникает необходимость в большом разрезе.

Как правило, пациенту назначают следующий ряд обследований:

  1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – дает возможность проанализировать и оценить состояние органов: желчного пузыря, печени, поджелудочной и т.д. Врач определяет наличие, расположение и размеры камней. Данный метод не совершенен, поскольку не всегда можно точно определить наличие камней в конечном отделе желчного протока.
  2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – дает более точную информацию о камнях и других проблемах: воспалениях, рубцовых сужениях и т.д.
  3. Компьютерная томография (КТ) – применяется в неясных ситуациях. Дает четкое представление об околопузырных тканях, развитии спаек и общем состоянии органов.
  4. Обследования сердца, сосудов и дыхательной системы: электрокардиография (ЭКГ), рентген легких.
  5. Лабораторные исследования:
    • развернутый анализ крови (особенно скорость оседания эритроцитов) и мочи;
    • комплекс биохимических анализов, к примеру, общий белок, билирубин, общий холестерин, мочевина, глюкоза, креатинин (продукт мышечного метаболизма) и другие;
    • анализы на сифилис, ВИЧ, маркеры гепатитов, группа крови и резус-фактор;
    • гемостазиограмма (проводится с целью изучения свертываемости крови больного);
    • терапевтическое и стоматологическое заключение.

Пациент допускается к лапароскопии, если результаты его анализов находятся в пределах нормы. Если имеются какие-либо отклонения, то проводится курс необходимого лечения, который позволяет нормализовать состояние.

Подготовка к лапароскопии в стационаре

Перед проведением холецистэктомии в стационаре к больному подходят хирург и анестезиолог. Рассказывают об операции, наркозе, дают информацию о том, какие могут возникнуть последствия и осложнения холецистэктомии, рассказывают о лечебном питании. В конце разговора они просят подписать бланк согласия на лапароскопию и наркоз.

Желательно, чтобы больной смог подготовиться к операции заблаговременно, до госпитализации в стационар. Врач рекомендует правильное питание и гимнастику, которые позволяют легче перенести хирургическое вмешательство.

Совет: в течении 3-4 дней перед лапароскопией рекомендуется есть продукты, которые не вызывают метеоризм. Таким образом, питание может состоять из кисломолочных продуктов, постного мяса и рыбы. Необходимо исключить продукты, вызывающие брожение, — нельзя есть фрукты, овощи, бобовые, хлеб и зерновые.

Обязательно оповестите вашего доктора, если у вас:


  1. аллергия на любые медицинские препараты, в том числе на анестезиологические и антисептические;
  2. случались состояния, связанные с кровопотерей либо с приемом препаратов, повышающих кровоточивость, к примеру, аспирина или варфарина.
  3. беременность либо вы планируете стать мамой.

Предоперационная подготовка в стационаре:

  • Накануне больному назначают легкое питание. Последний прием пищи приходится на семь вечера, после этого есть нельзя.
  • В день лапароскопии пациенту запрещается есть и пить. Отсутствие пищи в желудке снижает вероятность возникновения рвоты во время проведения или после хирургического вмешательства. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, то обязательно спросите у врача о необходимости их приема в день проведения лапароскопии.
  • Людям, у которых слабые мышцы живота, рекомендовано носить специальный бандаж после холецистэктомии. Поэтому можно заранее позаботиться о его приобретении.
  • Накануне и утром перед лапароскопией больному делают очищающую клизму.
  • Вечером и утром необходимо принять душ, используя специальное антибактериальное мыло, сбрить с лобка и живота волосы.
  • Прежде чем отправиться в операционную, необходимо снять украшения, очки, контактные линзы, съемные зубные протезы.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством медсестра должна забинтовать нижние конечности эластичными бинтами, начиная от пальцев и заканчивая паховыми складками. Такая мера необходима для профилактики тромбоэмболических осложнений.

vseoperacii.com

Когда нужна операция?

Вне зависимости от вида планируемого вмешательства, будь то лапароскопия или полостное удаление желчного пузыря, показаниями к хирургическому лечению являются:

  • Желчнокаменная болезнь.
  • Острое и хроническое воспаление пузыря.
  • Холестероз при нарушенной функции желчевыведения.
  • Полипоз.
  • Некоторые функциональные расстройства.

Желчнокаменная болезнь выступает обычно главной причиной большинства холецистэктомий. Это вызвано тем, что присутствие камней в желчном пузыре нередко вызывает приступы желчной колики, которая повторяется более чем у 70% больных. Кроме того, конкременты способствуют развитию и других опасных осложнений (перфорация, перитонит).

В некоторых случаях заболевание протекает без острых симптомов, но с тяжестью в подреберье, диспепсическими нарушениями. Этим пациентам также необходима операция, которая проводится в плановом порядке, а ее основная цель – предупредить осложнения.

Желчные камни могут быть обнаружены и в протоках (холедохолитиаз), что представляет опасность ввиду возможной обтурационной желтухи, воспаления протоков, панкреатита. Операция всегда дополняется дренированием протоков.

Бессимптомное течение желчнокаменной болезни не исключает возможность операции, которая становится необходимой при развитии гемолитической анемии, когда размер камней превышает 2,5-3 см в связи с возможностью пролежней, при высоком риске осложнений у молодых больных.

Холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, протекающее остро или хронически, с рецидивами и улучшениями, сменяющими друг друга. Острый холецистит с наличием камней служит поводом к срочной операции. Хроническое течение заболевания позволяет провести ее планово, возможно — лапароскопически.

Холестероз долго протекает бессимптомно и может быть обнаружен случайно, а показанием к холецистэктомии он становится тогда, когда вызывает симптомы поражения желчного пузыря и нарушение его функции (боль, желтуха, диспепсия). При наличии камней, даже бессимптомный холестероз служит поводом к удалению органа. Если в желчном пузыре произошел кальциноз, когда в стенке откладываются соли кальция, то операция проводится в обязательном порядке.

Наличие полипов чревато озлокачествлением, поэтому удаление желчного пузыря с полипами необходимо, если они превышают 10 мм, имеют тонкую ножку, сочетаются с желчнокаменной болезнью.

Функциональные расстройства желчевыведения обычно служат поводом к консервативному лечению, но за рубежом такие пациенты все же оперируются из-за болевого синдрома, снижения выброса желчи в кишечник и диспепсических расстройств.

К операции холецистэктомии есть и противопоказания, которые могут быть общими и местными. Конечно, при необходимости срочного хирургического лечения ввиду угрозы жизни пациента, некоторые из них считаются относительными, поскольку польза от лечения несоизмеримо выше возможных рисков.

К общим противопоказаниям относят терминальные состояния, тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов, обменные нарушения, которые могут осложнить проведение операции, но на них хирург «закроет глаза», если больному требуется сохранить жизнь.

Общими противопоказаниями к лапароскопии считают заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, перитонит, беременность большого срока, патологию гемостаза.

Местные ограничения относительны, а возможность лапароскопической операции определяется опытом и квалификацией врача, наличием соответствующего оборудования, готовностью не только хирурга, но и больного пойти на определенный риск. К ним относят спаечную болезнь, кальцификацию стенки желчного пузыря, острый холецистит, если от начала заболевания прошло более трех суток, беременность I и III триместра, крупные грыжи. При невозможности продолжения операции лапароскопически, врач вынужден будет перейти к полостному вмешательству.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Операция по удалению желчного пузыря может быть проведена как классически, открытым способом, так и с привлечением малоинвазивных методик (лапароскопически, из минидоступа). Выбор метода определяет состояние пациента, характер патологии, усмотрение врача и оснащение лечебного учреждения. Все вмешательства требуют общего наркоза.

Открытая операция

Полостное удаление желчного пузыря подразумевает срединную лапаротомию (доступ по средней линии живота) либо косые разрезы под реберной дугой. При этом хирург имеет хороший доступ к желчному пузырю и протокам, возможность их осмотреть, измерить, прозондировать, исследовать с использованием контрастных веществ.

Открытая операция показана при остром воспалении с перитонитом, сложных поражениях желчевыводящих путей. Среди недостатков холецистэктомии этим способом можно указать большую операционную травму, плохой косметический результат, осложнения (нарушение работы кишечника и других внутренних органов).

Ход открытой операции включает:

  1. Разрез передней стенки живота, ревизию пораженной области;
  2. Выделение и перевязку (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь;
  3. Отделение и извлечение пузыря, обработку ложа органа;
  4. Наложение дренажей (по показаниям), ушивание операционной раны.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая операция признана «золотым стандартом» лечения при хронических холециститах и желчнокаменной болезни, служит методом выбора при острых воспалительных процессах. Несомненным преимуществом метода считают малую операционную травму, короткий срок восстановления, незначительный болевой синдром. Лапароскопия позволяет пациенту покинуть стационар уже на 2-3 день после лечения и быстро вернуться к привычной жизни.

458368490586094560400Этапы лапароскопической операции включают:

  • Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы);
  • Нагнетание в живот углекислоты для обеспечения обзора;
  • Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии;
  • Удаление желчного пузыря из брюшной полости, инструментов и ушивание отверстий.

Операция длится не более часа, но возможно и дольше (до 2 часов) при сложностях доступа к пораженной области, анатомических особенностях и т. д. Если в желчном пузыре есть камни, то их дробят перед извлечением органа на более мелкие фрагменты. В ряде случаев по завершению операции хирург устанавливает дренаж в подпеченочное пространства для обеспечения оттока жидкости, которая может образоваться вследствие операционной травмы.

Видео: лапароскопическая холецистэктомия, ход операции

Холецистэктомия минидоступом

Понятно, что большинство пациентов предпочли бы лапароскопическую операцию, но она может быть противопоказана при ряде состояний. В такой ситуации специалисты прибегают к миниинвазивным техникам. Холецистэктомия минидоступом представляет собой нечто среднее между полостной операцией и лапароскопической.

Ход вмешательства включает те же этапы, что и остальные виды холецистэктомии: формирование доступа, перевязку и пересечение протока и артерии с последующим удалением пузыря, а различие состоит в том, что для проведения этих манипуляций врач использует небольшой (3-7 см) разрез под правой реберной дугой.

Минимальный разрез, с одной стороны, не сопровождается большой травмой тканей живота, с другой – дает достаточный обзор хирургу для оценки состояния органов. Особенно показана такая операция больным с сильным спаечным процессом, воспалительной инфильтрацией тканей, когда затруднено введение углекислого газа и, соответственно, лапароскопия невозможна.

После малоинвазивного удаления желчного пузыря больной проводит в больнице 3-5 дней, то есть дольше, чем после лапароскопии, но меньше, чем в случае открытой операции. Послеоперационный период протекает легче, нежели после полостной холецистэктомии, и больной раньше возвращается домой к привычным делам.

Каждый пациент, страдающий тем или иным заболеванием желчного пузыря и протоков, больше всего интересуется, каким именно способом будет проведена операция, желая, чтобы она была наименее травматичной. Однозначного ответа в таком случае быть не может, ведь выбор зависит от характера заболевания и многих других причин. Так, при перитоните, остром воспалении и тяжелых формах патологии врач, скорее всего, вынужден будет пойти на наиболее травматичную открытую операцию. При спаечном процессе предпочтительна миниинвазивная холецистэктомия, а если нет противопоказаний к лапароскопии – лапароскопическая техника, соответственно.

Предоперационная подготовка

Для наилучшего результата лечения важно провести адекватную предоперационную подготовку и обследование больного.

7587345987398539459399

С этой целью проводят:

  1. Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследования на сифилис, гепатит В и С;
  2. Коагулограмму;
  3. Уточнение группы крови и резус-фактора;
  4. УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих путей, органов брюшной полости;
  5. ЭКГ;
  6. Рентгенографию (флюорографию) легких;
  7. По показаниям – фиброгастроскопию, колоноскопию.

Части пациентов необходима консультация узких специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога), всем – терапевта. Для уточнения состояния желчных путей проводят дополнительные исследования с применением ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик. Тяжелая патология внутренних органов должна быть максимально компенсирована, давление следует привести в норму, контролировать уровень сахара крови у диабетиков.

Подготовка к операции с момента госпитализации включает прием легкой пищи накануне, полный отказ от еды и воды с 6-7 часов вечера перед операцией, а вечером и утром перед вмешательством больному проводят очистительную клизму. Утром следует принять душ и переодеться в чистую одежду.

При необходимости выполнения срочной операции времени на обследования и подготовку значительно меньше, поэтому врач вынужден ограничиться общеклиническими обследованиями, УЗИ, отводя на все процедуры не более двух часов.

После операции…

Время нахождения в больнице зависит от вида произведенной операции. При открытой холецистэктомии швы удаляют примерно через неделю, а длительность госпитализации составляет около двух недель. В случае лапароскопии пациент выписывается спустя 2-4 дня. Трудоспособность восстанавливается в первом случае в течение одного-двух месяцев, во втором – до 20 дней после операции. Больничный лист выдается на весь период госпитализации и три дня после выписки, далее – на усмотрение врача поликлиники.

45869486509845906840000

На следующий день после операции удаляется дренаж, если таковой был установлен. Эта процедура безболезненна. До снятия швов их обрабатывают ежедневно растворами антисептиков.

Первые 4-6 часов после удаления пузыря следует воздержаться от принятия пищи и воды, не вставать с постели. По истечении этого времени можно попробовать встать, но осторожно, поскольку после наркоза возможны головокружение и обмороки.

С болями после операции может столкнуться едва ли не каждый пациент, но интенсивность бывает разной при разных подходах лечения. Конечно, ожидать безболезненного заживления большой раны после открытой операции не приходится, и боль в данной ситуации – естественный компонент послеоперационного состояния. Для ее устранения назначаются анальгетики. После лапароскопической холецистэктомии болезненность меньше и вполне терпима, а большинство пациентов не нуждаются в обезболивающих средствах.

45869486098400Спустя день после операции разрешается встать, походить по палате, принять пищу и воду. Особое значение имеет режим питания после удаления желчного пузыря. В первые несколько суток можно есть кашу, легкие супы, кисломолочные продукты, бананы, овощные пюре, нежирное вареное мясо. Категорически запрещены кофе, крепкий чай, алкоголь, кондитерские изделия, жареные и острые продукты.

Поскольку после холецистэктомии больной лишается важного органа, накапливающего и своевременно выделяющего желчь, ему придется приспосабливаться к изменившимся условиям пищеварения. Диета после удаления желчного пузыря соответствует столу №5 (печеночному). Нельзя употреблять жареные и жирные продукты, копчености и многие пряности, требующие усиленного выделения пищеварительных секретов, запрещены консервы, маринады, яйца, алкоголь, кофе, сладости, жирные кремы и сливочное масло.

Первый месяц после операции нужно придерживаться 5-6-разового питания, принимая пищу небольшими порциями, воды нужно пить до полутора литров в день. Разрешается есть белый хлеб, отварное мясо и рыбу, каши, кисели, кисломолочные продукты, тушеные или приготовленные на пару овощи.

Возможно применение желчегонных трав по рекомендации врача (шиповник, кукурузные рыльца). Для улучшения пищеварения могут быть назначены препараты, содержащие ферменты (фестал, мезим, панкреатин).

В целом, жизнь после удаления желчного пузыря не имеет существенных ограничений, через 2-3 недели после лечения можно вернуться к привычному образу жизни и трудовой деятельности. Диета показана в первый месяц, далее рацион постепенно расширяется. В принципе, есть можно будет все, но не следует увлекаться продуктами, требующими повышенного желчевыделения (жирные, жареные блюда).

В первый месяц после операции нужно будет несколько ограничить и физическую активность, не поднимая больше 2-3 кг и не выполняя упражнений, требующих напряжения мышц живота. В это период формируется рубец, с чем и связаны ограничения.

Видео: реабилитация после холецистэктомии

Возможные осложнения

Обычно холецистэктомия протекает вполне благополучно, но все же возможны некоторые осложнения, особенно, у больных пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, при сложных формах поражения желчевыводящих путей.

Среди последствий выделяют:

  • Нагноение послеоперационного шва;
  • Кровотечения и абсцессы в животе (очень редко);
  • Истечение желчи;
  • Повреждение желчных протоков во время операции;
  • Аллергические реакции;
  • Тромбоэмболические осложнения;
  • Обострение другой хронической патологии.

Возможным последствием открытых вмешательств нередко становится спаечный процесс, особенно при распространенных формах воспаления, остром холецистите и холангите.

Отзывы пациентов зависят от вида перенесенной ими операции. Наилучшие впечатления, конечно, оставляет после себя лапароскопическая холецистэктомия, когда буквально на следующий за операцией день больной чувствует себя хорошо, активен и готовится к выписке. Более сложный послеоперационный период и большая травма при классической операции доставляют и более серьезный дискомфорт, поэтому такая операция многих страшит.

Холецистэктомия в срочном порядке, по жизненным показаниям проводится бесплатно вне зависимости от места жительства, платежеспособности и гражданства пациентов. Желание удалить желчный пузырь платно может потребовать некоторых затрат. Стоимость лапароскопической холецистэктомии колеблется в среднем между 50-70 тысячами рублей, удаление пузыря из мини-доступа обойдется примерно в 50 тысяч в частных медицинских центрах, в государственных больницах можно «уложиться» в 25-30 тысяч в зависимости от сложности вмешательства и необходимых обследований.

operaciya.info

Особенности анатомии желчного пузыря


Желчный пузырь – полый орган, который напоминает мешок. Он находится под печенью.

 Части желчного пузыря:

  • Дно – широкий конец, который немного выступает из-под нижнего края печени.
  • Тело – основная часть желчного пузыря.
  • Шейка – узкий конец органа, противоположный дну.
  • Проток желчного пузыря – продолжение шейки, имеющее длину 3,5 см.

Затем проток желчного пузыря соединяется с печеночным протоком, и вместе они образуют общий желчный проток – холедох. Он имеет длину 7 см и впадает в двенадцатиперстную кишку. В месте впадения находится мышечный жом, — сфинктер, — который регулирует поступление желчи в кишку.

Верхняя часть желчного пузыря прилегает к печени, а его нижняя часть покрыта брюшиной – тонкой пленкой из соединительной ткани. Средний слой стенки органа состоит из мышц, благодаря которым желчный пузырь способен сокращаться и выталкивать желчь.

Изнутри стенка желчного пузыря выстлана слизистой оболочкой, в которой находится много желез, выделяющих слизь.

Дно желчного пузыря прилегает изнутри к передней стенке живота.

Основная функция желчного пузыря заключается в том, что он накапливает желчь, которая образуется в печени, а затем, по мере необходимости, выделяет её в двенадцатиперстную кишку. Обычно опорожнение желчного пузыря происходит рефлекторно, когда в желудок поступает пища.

Желчный пузырь не является жизненно важным органом. Человек вполне может обходиться и без него. Но качество жизни при этом снижается, накладываются определенные ограничения в рационе питания.

Желчные протоки и проток поджелудочной железы у разных людей могут иметь различную длину, соединяются между собой и впадают в двенадцатиперстную кишку по-разному. Иногда, помимо основного протока, от тела желчного пузыря отходят дополнительные. Врачу приходится учитывать эти особенности во время проведения лапароскопии.

Варианты соединения желчевыводящих протоков.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии, которая отходит от артерии, питающей печень. 

В чем преимущества лапароскопии желчного пузыря перед операцией через разрез?

Преимущества Лапароскопия желчного пузыря Операция через разрез
Меньшая травматичность вмешательства 4 прокола по 1 см. Разрез длиной 20 см.
Более низкая кровопотеря Во время лапароскопии желчного пузыря пациент в среднем теряет 30-40 мл крови. Кровопотеря существенно больше.
Более короткие сроки реабилитации Пациента выписывают из стационара через 1-3 дня. Пациента выписывают из стационара через 1-2 недели
Более быстрое восстановление работоспособности Работоспособность полностью восстанавливается через неделю. Для восстановления требуется 3-6 недель.
Слабее боль после операции. Как правило, для снятия боли бывает достаточно обычных обезболивающих средств. Иногда боль настолько сильна, что приходится назначать пациенту наркотические средства.
Более низкая частота послеоперационных осложнений. Спайки и грыжи после лапароскопии образуются существенно реже.  

Что такое лапароскоп? Как проводится лапароскопия желчного пузыря?

Эндоскопическое оборудование, которое использует хирург во время лапароскопии желчного пузыря:

  • Лапароскоп. Представляет собой оптическую трубку, в которой встроена система линз, миниатюрная видеокамера и источник света. Лапароскоп может иметь различную длину и толщину. Хирург всегда начинает операцию с того, что делает отверстие в передней стенке живота и вводит через него лапароскоп. Видеокамера подсоединена к монитору, на котором врач может видеть желчный пузырь и другие внутренние органы.
     
  • Инсуффлятор. Предназначен для подачи газа в брюшную полость. Это нужно для того, чтобы создать внутри свободное пространство, отодвинуть внутренние органы друг от друга и улучшить обзор. Обычно во время лапароскопии желчного пузыря используется углекислый газ – он безопасен.
     
  • Троакар. Инструмент для наложения отверстий на брюшной стенке. Состоит из полой трубки и вставленного в неё острого стилета. Хирург прокалывает троакаром стенку живота, после чего извлекает стилет, а трубку оставляет.
     

  • Ирригатор/аспиратор. Аппарат для промывания брюшной полости и отсасывания содержимого.
     

  • Эндоскопические инструменты. Существует много их разновидностей: различные зажимы, ножницы, электроножи, степлеры для наложения металлических скоб и пр. Хирург выбирает тот инструментарий, который необходим в данном случае.


Как происходит подготовка к лапароскопии желчного пузыря?

Исследования, которые могут быть назначены врачом перед лапароскопией:

  • Общий анализ крови и общий анализ мочи – за 7-10 дней до операции.
  • Биохимический анализ крови – за 7-10 дней до операции.
  • Определение группы крови и резус-фактора.
  • Исследование крови на RW (на сифилис) – за 3 месяца до операции.
  • Экспресс-анализ крови на гепатит B, C.
  • Исследование крови на ВИЧ.

Также перед операцией могут быть назначены исследования печени и желчного пузыря:

  • Ультразвуковое исследование. Во время него можно определить положение, размеры, толщину стенок желчного пузыря, наличие в нем камней и пр.

  • Прицельное биохимическое исследование крови – определение показателей, характеризующих функцию печени: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза.
     
  • Ретроградная холангиопанкреатография – рентгенография желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая выполняется после введения в них контрастного вещества через зонд.

     
  • Другие исследования, которые помогают оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек.

Подготовка к лапароскопии желчного пузыря

Перед проведением хирургического вмешательства в стационаре к пациенту подходят хирург и анестезиолог. Они рассказывают о самой предстоящей операции и о наркозе, предоставляют информацию о возможных последствиях и осложнениях, отвечают на вопросы пациента. В конце они просят письменно подтвердить согласие на операцию и наркоз.

Желательно, чтобы пациент начал готовиться к лапароскопии заранее, до госпитализации в стационар. Врач дает рекомендации по диете и гимнастике. Это поможет легче перенести операцию.

Перед лапароскопией нужно пролечить хронические заболевания.

Подготовка в стационаре:

  • Накануне операции пациенту назначают легкую пищу. Последний её прием происходит в 19.00 – после этого есть нельзя.
  • В день операции с утра запрещается есть и пить.
  • Накануне вечером и утром перед лапароскопией делают очистительную клизму. За день до вмешательства врач может назначить слабительное.
  • Вечером или утром нужно принять душ, сбрить с живота волосы.
  • Если вы принимаете лекарства, то нужно спросить у врача, можно ли их выпить в день лапароскопии.
  • Накануне вечером и незадолго до операции пациенту дают специальные успокоительные препараты.
  • Перед тем, как отправиться в операционную, нужно снять с себя очки, контактные линзы, украшения.

Наркоз при лапароскопии желчного пузыря

Во время лапароскопии желчного пузыря применяют общий эндотрахеальный наркоз. Сначала анестезиолог усыпляет пациента при помощи масочного наркоза или внутривенной инъекции. Когда сознание отключается, врач вставляет в трахею специальную трубку и подает газ для наркоза через неё – так можно лучше контролировать дыхание.

Как выполняется операция?

Пациента укладывают на операционный стол на спину. Возможные положения:

  • Французский способ. Часто применяется хирургами во Франции. Пациенту раздвигают ноги, врач становится между ними.

  • Американский способ. Практически всегда применяется в Америке. Пациент лежит со сведенными ногами, хирург находится слева от него.
     

Каждый врач выбирает способ, который более удобен с его точки зрения.

Во время лапароскопических операций на желчном пузыре на животе обычно делают 4 прокола строго в установленной последовательности:

  • Первый – чуть ниже пупка (иногда – немного выше). Через него вводят лапароскоп, наполняют полость живота углекислым газом при помощи инсуффлятора. Все остальные проколы делают под контролем видеокамеры – это помогает не повредить внутренние органы.
  • Второй – посередине сразу под грудиной.
  • Третий – на 4-5 см ниже реберной дуги справа на вертикальной линии, мысленно проведенной через середину ключицы.
  • Четвертый – на уровне пупка, на вертикальной линии, мысленно проведенной через передний край подмышечной впадины.

Иногда, если печень увеличена, приходится делать пятое отверстие. Сегодня разработаны косметические операции на желчном пузыре, которые делают через три прокола.

Сначала хирург всегда осматривает желчный пузырь и печень, определяет имеющиеся патологические изменения. Если изначально планировалась диагностическая лапароскопия, то на этом она может закончиться или, при необходимости, перейти в лечебную.

Если провести операцию лапароскопически не удается, то хирург делает разрез.

После завершения лапароскопии желчного пузыря на места проколов накладывают швы (обычно по одному шву на каждый прокол). В дальнейшем в этих местах остаются слабо заметные рубцы.

Показания к диагностической лапароскопии желчного пузыря

  • Подозрение на злокачественную опухоль печени или желчного пузыря, когда ее не удается обнаружить при помощи других методов диагностики.
  • Определение стадии злокачественной опухоли, ее прорастания в соседние органы.
  • Заболевание печени, которое не удается точно диагностировать без лапароскопии.
  • Скопление жидкости в животе, причины которого не удается установить.

Лапароскопические операции на желчном пузыре

В настоящее время при заболеваниях желчного пузыря выполняют следующие виды хирургических вмешательств:

  • Лапароскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря лапароскопическим способом. Это одно из самых распространенных вмешательств в эндоскопической хирургии.
  • Холедохотомия – рассечение общего желчного протока.
  • Наложение анастомозов – создание сообщений между желчевыводящими ходами и другими органами пищеварительной системы для улучшения оттока желчи.

Показания к лапароскопической холецистэктомии

Показание Описание
Хронический калькулезный холецистит Заболевание характеризуется воспалением в стенке желчного пузыря и образованием в его просвете камней. Фактически это одно из проявлений желчекаменной болезни.
Хронический калькулезный холецистит развивается в результате нарушения обмена веществ, употребления большого количества жирной пищи.
Симптомы:

  • болезненность и ощущение тяжести под правым ребром;
  • чувство горечи во рту;
  • тошнота;
  • периодические приступы желчной колики – сильные боли под правым ребром, обычно возникающие после погрешностей в диете.

Для уточнения диагноза врач назначает ультразвуковое исследование, рентгенографию с контрастом.

Холестероз желчного пузыря Очень редкое заболевание, при котором в стенке желчного пузыря накапливаются жиры. Патология чаще возникает у лиц молодого возраста.
Причины холестероза желчного пузыря до конца не установлены. Болезнь возникает на фоне нарушения обмена веществ и часто сочетается с желчекаменной болезнью.
Симптомы:

  • приступообразные боли под правым ребром;
  • нарушение пищеварения.

Так как холестероз желчного пузыря часто сочетается с хроническим калькулезным холециститом, он нередко проявляется аналогичными симптомами.
Диагностировать заболевание достаточно сложно. Чаще всего такие больные лечатся с диагнозом желчекаменной болезни. Холестероз желчного пузыря можно выявить при помощи УЗИ, рентгенографии с контрастным усилением. Иногда диагноз устанавливают уже после операции, когда фрагмент желчного пузыря отправляют на биопсию.

Полипоз желчного пузыря Полип – доброкачественная опухоль стенки желчного пузыря, которая выступает над поверхностью его слизистой оболочки. Она может возникать в результате нарушения обмена веществ, генетической предрасположенности, аутоиммунных реакций, употребления большого количества жирной, жареной, острой пищи.
Полипы желчного пузыря встречаются у 3-4% людей. 80% больных – женщины в возрасте старше 35 лет.
Зачастую полипы желчного пузыря не проявляют себя никак. Могут беспокоить тупые боли под правым ребром.
Показания к холецистэктомии при полипозе желчного пузыря:

  • сочетание полипов и желчекаменной болезни;
  • полипы, имеющие размеры более 1 см;
  • выраженные боли и другие симптомы, которые сильно беспокоят человека, снижают его качество жизни;
  • выявление полипов желчного пузыря у человека, страдающего семейным полипозом кишечника – наследственным заболеванием;
  • быстрое увеличение полипа в размерах – при этом повышается риск его злокачественного перерорждения.

Острый холецистит Заболевание характеризуется острым воспалением в стенке желчного пузыря.
Возможные причины:

  • Желчекаменная болезнь. При этом диагностируется острый калькулезный (каменный) холецистит.
  • Нарушение кровообращения в желчном пузыре у лиц пожилого возраста. Диагностируется острый некалькулезный (бескаменный) холецистит.

В тяжелых случаях происходит разрушение стенки желчного пузыря. Воспаление может распространяться на соседние органы, брюшную полость. Имеется риск развития перитонита.
Во всех случаях при остром холецистите показано удаление желчного пузыря. Чаще всего это делают лапароскопическим способом.
Симптомы:

  • сильная боль под правым ребром;
  • тошнота, рвота;
  • повышение температуры тела до 38°C;
  • после приема обезболивающих и спазмолитиков улучшения не наступает.

Лечение:

  • когда пациент поступает в стационар, ему назначают внутривенные вливания жидкости через капельницу;
  • если это не помогает, то выполняют лапароскопическую холецистэктомию в экстренном порядке;
  • если после внутривенных вливаний состояние улучшается, то больного начинают готовить к плановой операции.

Показания к холедохотомии:

  • Желчекаменная болезнь. Хирург удаляет камни, которые попали в общий желчный проток, перекрыли его просвет и стали причиной нарушения оттока желчи.
  • Сужение общего желчного протока. Цель операции – расширить его и улучшить отток желчи.
  • Черви-паразиты в желчных протоках. Например, при описторхозе.


Показания к наложению анастомозов:

  • Желчекаменная болезнь. После удаления желчного пузыря хирург подшивает желчный проток к двенадцатиперстной кишке.
  • Сужение желчевыводящих путей.


Противопоказания к лапароскопическим вмешательствам на желчном пузыре

  • Инфаркт миокарда в остром периоде. Сердце больного может не выдержать нагрузок во время операции.
  • Инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения. Больному в таком состоянии нельзя давать общий наркоз.
  • Нарушение свертываемости крови, которое никак не удается устранить.
  • Перитонит – воспаление брюшной полости, охватывающее большую площадь.
  • Ожирение III и IV степени. При этом проведение лапароскопии желчного пузыря становится затруднительным, чаще возникают осложнения.
  • Беременность на поздних сроках.
  • Рак желчного пузыря. Может быть проведена диагностическая лапароскопия, но удаление пузыря при этом противопоказано.
  • Уплотнение в области шейки желчного пузыря, которое сильно затрудняет хирургические манипуляции.

Относительные противопоказания (при определенных обстоятельствах врач может все же назначить операцию):

  • воспаление общего желчного протока;
  • желтуха в результате перекрытия желчных ходов камнем или опухолью и нарушения оттока желчи;
  • острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы;
  • синдром Мириззи – воспаление и разрушение стенок шейки желчного пузыря в результате сдавления его просвета камнем, сужение и образование свищей;
  • уплотнение (склероз) и уменьшение в размерах (атрофия) желчного пузыря;
  • цирроз печени;
  • острый холецистит, если с момента возникновения первых симптомов прошло более 3 суток (72 часов);
  • операции в верхней части живота, перенесенные менее 6 месяцев назад;
  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

В каких случаях хирург будет вынужден прекратить лапароскопию и перейти к открытой операции?

Показания к выполнению разреза и проведению операции открытым способом:

  • сильный отек желчного пузыря и окружающих тканей, который не позволяет провести лапароскопическую операцию безопасно;
  • большое количество спаек;
  • подозрение на злокачественную опухоль желчного пузыря или желчных протоков;
  • свищ между желчным пузырем и кишечником;
  • разрушение стенки желчного пузыря в результате воспалительного процесса, гнойник в области желчного пузыря;
  • повреждение сосудов и кровотечение;
  • повреждение желчевыводящих протоков;
  • повреждение внутренних органов.

Как проходит послеоперационный период?

  • В день операции пациенту обычно уже разрешают вставать, ходить и принимать жидкую пищу.
  • На следующий день можно питаться обычной пищей.
  • Примерно 90% больных могут быть выписаны в течение 24 часов после операции.
  • В течение недели восстанавливается работоспособность.
  • На послеоперационные раны накладывают небольшие повязки или специальные наклейки. Швы снимают на 7 день.
  • После операции в течение некоторого времени могут беспокоить боли. Для их снятия используют обычные обезболивающие препараты.

Какие осложнения возможны после лапароскопических операций на желчном пузыре?

Осложнения возможны при любой операции, и лапароскопия желчного пузыря не является исключением. По сравнению с открытой операцией через разрез вмешательства с применением эндоскопии отличаются очень низким риском осложнений – всего 0,5%, то есть у 5 из 1000 прооперированных.

Основные осложнения лапароскопии желчного пузыря:

  • Кровотечение при повреждении сосудов. Кровотечение в месте введения троакара чаще всего удается остановить при помощи швов. Кровотечение из печени может быть остановлено электрокоагуляцией. Если поврежден крупный сосуд – хирург вынужден делать разрез и продолжать операцию открытым способом.
     
  • Повреждение желчных протоков. При этом также часто требуется переход к открытой операции. Если в брюшной полости останется желчь, то это приведет к развитию воспаления. При этом после лапаротомии больного беспокоят сильные боли под правым ребром, повышается температура тела.
     
  • Нагноение в месте операции. Возникает редко. С ним легко бороться из-за небольших размеров проколов. Врач назначает антибиотики. Если под кожей образуется гнойник, то его вскрывают.
     
  • Повреждение внутренних органов. Чаще всего при лапароскопии желчного пузыря происходит повреждение печени. Возникает медленное кровотечение – его можно легко остановить при помощи электрокоагуляртора.
     
  • Повреждение кишечника во время прокола брюшной стенки троакаром. В большинстве случаев после этого необходимо делать разрез и ушивать поврежденную кишку.
     
  • Подкожная эмфизема – скопление газа под кожей. Это происходит, если троакар попал не в полость живота, а под кожу, и врач начал подавать воздух инсуффлятором. Чаще всего данное осложнение отмечается у людей с избыточной массой тела. В месте прокола образуется припухлость. Это не опасно – обычно газ рассасывается сам. Иногда его приходится удалять при помощи иглы.
     
  • Распространение опухоли по брюшной полости. Если у пациента имеется злокачественная опухоль печени или желчного пузыря, то во время лапароскопии может произойти распространение опухолевых клеток по брюшной полости. У пациента возникают симптомы, которые напоминают воспаление. И только впоследствии, в ходе обследования, выявляются метастазы.

www.polismed.com