Билиарный сладж в желчном пузыре

Процессу камнеобразования всегда предшествует усиление кристаллизации органических или неорганических соединений. Если формированию конкрементов в почках способствует солевой диатез, то о начальной стадии желчекаменной болезни сигнализирует сладж синдром. Для этого патологического процесса характерно застаивание желчи и образование в ней взвесей кристаллического холестерина, протеинов и минеральных солей кальция. Часто сладж синдром обнаруживается при диагностировании других, сопутствующих заболеваний.

Патогенез

Что такое билиарный сладж — это патологический процесс, который развивается по типу желчекаменной болезни с существенным снижением параметров холатохолестеринового коэффициента. При этом отмечается повышение индекса желчного насыщения, происходит изменение состава желчи. Провоцирующим этот дисбаланс фактором часто становится гипертрофированный тонус сфинктера Одди. Немаловажное значение имеет и снижение функциональной активности желчного пузыря, развитие его гипотонии.

Патогенез сладж синдрома происходит поэтапно:

• в желчи повышается содержание холестерина;
• кристаллы холестерина начинают объединяться в крупные конгломераты и осаждаться на стенках желчного пузыря;
• конгломераты постепенно укрупняются за счет присоединения новых кристаллов.

Лечение патологического процесса зависит состава желчи, поэтому основной целью лабораторной диагностики является определение процентного соотношения фосфолипидов, холестерина и кальциевых солей. Сладж синдром классифицируется следующим образом:

• микролитиаз. Содержимое желчного пузыря представляет собой взвесь из мельчайших частиц белков, кристаллического холестерина и неорганических соединений кальция. Конгломераты не прочно закреплены на стенках, поэтому при попытке человека сменить положение тела они свободно перемещаются по всему желчному пузырю;
• желчные сгустки. Вкрапления густые, пастообразные, различной плотности, обладают способность смещения;
• комбинация микролитиаза и желчных сгустков.

Физические свойства содержимого желчного пузыря обусловлены концентрацией основного ингредиента:

• взвеси, в составе которых преобладают желчные пигменты;
• конгломераты со значительным содержанием минеральных солей кальция;
• вкрапления с повышенной концентрацией кристаллического холестерина.

Для развития сладж синдрома характерны два основных пути:

• первичный. Причины возникновения патологического процесса до конца не изучены. Сладж синдром появляется как отдельное заболевание;
• вторичный. Патология развивается под действием провоцирующих факторов, к которым медики относят и сопутствующие заболевания.

По какому типу будет развиваться сладж синдром у конкретного человека предопределить нельзя. Многое зависит от изначального состояния здоровья, половой принадлежности, возраста и рациона питания.

Этиология

Сладж синдром часто диагностируется у приверженцев монодиет, которые слишком резко сбрасывают вес. Отсутствие жира в продуктах питания проводит к нарушению оттока желчи. Она начинает долго застаиваться в желчном пузыре, сгущаться. Такая среда крайне благоприятна для усиления процессов кристаллизации и агрегации. Что еще может спровоцировать возникновение сладж синдрома:

• проведение хирургических операций на органах пищеварительной системы;
• курсовое лечение цитостатиками, антибиотиками, препаратами с повышенным содержанием кальция;
• трансплантация донорских органов или тканей;
• жировая дистрофия печени, гепатиты, цирроз, сопровождающиеся воспалением гепацитов и их замещением фиброзной тканью;
• воспалительный процесс в поджелудочной железе, причиной которого стало злоупотребление алкогольными напитками;
• раздробление конкрементов в желчном пузыре ударно-волновой литотрипсией;
• сужение желчных протоков в результате закупорки камнем;
• рубцовое сужение желчевыводящих путей;
• диабет сахарной этиологии, при котором снижается продуцирование инсулина поджелудочной железой;

Сладж в желчном пузыре может стать как причиной, так и следствием желчекаменной болезни. Застой желчи нередко происходит в результате сильного эмоционального потрясения или избыточной психологической нагрузки.

У многих детей после рождения диагностируется физиологическая желтуха. Как правило, она исчезает через несколько дней и нуждается в медикаментозном лечении. Но у некоторых малышей она провоцирует сладж синдром. В этом случае основным компонентом конгломератов становятся желчные кислоты.

Предупреждение: «У детей постарше патологический процесс развивается из-за несбалансированного и нерационального питания, когда в рационе преобладают продукты, более подходящие для взрослых (с избыточным содержанием жиров или перенасыщенные специями и пряностями)».

Клиническая картина

Для начальной стадии сладж синдрома не свойственно возникновение какой-либо симптоматики. Клиническая картина патологического процесса смазана, схожа с признаками хронического холецистита или панкреатита. По мере усиления кристаллизации фосфолипидов, холестерина и солей кальций симптоматика усиливается. Что может указывать на развитие сладж синдрома:

• у человека появляются боли в правом подреберье, характер которых может варьироваться от тупого, ноющего до острого, приступообразного. Обострения возникают при попытке изменить положение тела или увеличении двигательной активности;
• застой желчи становится причиной общей интоксикации организма, что проявляется в гипертермии, повышенной усталости, головокружениях и сонливости;
• на снижение функциональной активности желчного пузыря прямо указывает желтый оттенок слизистых оболочек и кожных покровов;
• воспаление поджелудочной железы становится причиной избыточного газообразования. У человека появляется ощущение распирания, вздутия живота, урчания и бурления;
• постепенно расстраивается работа желудочно-кишечного тракта, возникают: тошнота, приступы рвоты, хронические запоры или диарея.

Пренебрежение врачебными рекомендациями или самолечение приводит к развитию серьезных осложнений.

Диагностика

В начале диагностирования врач проводит осмотр пациента, выслушивает жалобы, изучает заболевания в анамнезе. Гастроэнтеролог расспрашивает о том, когда впервые появились боли, просит описать их характер и указать место локализации. Что еще может интересовать врача:

• образ жизни пациента, употребление алкогольных напитков, продукты в рационе питания;
• прием каких-либо фармакологических препаратов;
• часто ли у пациента расстраивается пищеварение.

Для обнаружения сопутствующих заболеваний и общего состояния здоровья проводятся лабораторные исследование кала, мочи и крови. Биохимические анализы крови необходимы для определения качественного и количественного содержания билирубина, протеинов и холестерина. После расшифровки результатов исследований устанавливается концентрация ферментов печени, принимающих участие в метаболизме жиров, белков и углеводов.

Ультразвуковое исследование наиболее информативно при диагностировании сладж синдрома. На экране монитора визуализируются кристаллические и пастообразные конгломераты, хлопьевидный осадок. Можно также отследить их передвижение при изменении пациентом положения тела.

Лечение

В терапии сладж синдрома желчного пузыря используется целый комплекс мероприятий, который должен решить следующие задачи:

• выведение из желчного пузырь кристаллов и взвесей;
• нормализация качественного и количественного состава желчи;
• восстановление функциональной активности желчного пузыря;
• устранение симптоматики;
• профилактика негативных последствий.

Ускорить выздоровление пациента помогут: соблюдение щадящей диеты, правильный питьевой режим и прием фармакологических препаратов. При необходимости проводятся хирургические операции.

Совет: «Гастроэнтерологи не возражают по поводу использования средств народной медицины в терапии сладж синдрома, но только после курсового приема лекарств».

Урсодезоксихолевая кислота

Самое эффективное средство для растворения взвесей и хлопьевидного осадка — урсодезоксихолевая кислота. Она является действующим веществом:

• Урсосана;
• Урсофалька;
• Урсодеза;
• Урдоксы.

Курсовой прием этих препаратов позволяет:

• блокировать абсорбцию холестерина во всех отделах кишечника;
• препятствовать синтезу холестерина и процессам его кристаллизации;
• активизировать эвакуаторную функцию желчного пузыря.

Урсодезоксихолевая кислота защищает клетки печени от негативного воздействия токсичных соединений и нормализует их функции.

Обезболивающие препараты

Облегчить состояние пациента, устранить болезненные спазмы можно с помощью препаратов со спазмолитическим действием:

• Дротаверина (Но-шпы);
• Дюспаталина;
• Папаверина.

Лекарственные средства расслабляют гладкомышечную мускулатуру внутренних органов и обеспечивают оптимальный отток желчи. Болевые ощущения также исчезают при пероральном приеме анальгетиков: Спазгана, Кеторола, Анальгина. В некоторых случаях гастроэнтерологи рекомендуют применение противовоспалительных нестероидных препаратов — Нимесулида и Ибупрофена.

Застой желчи не исчезнет сам по себе, поэтому при появлении симптомов сладж синдрома следует сразу обратиться к врачу. Патология способна стремительно прогрессировать. Нелеченый сладж синдром провоцирует возникновение воспаление поджелудочной железы (панкреатит), желчного пузыря (холецистит), желчевыводящих путей (холангит).

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кировцевой, как она вылечила желудок… Читать статью >>

ozhivote.ru

Т.Е. Полунина

МГМСУ, Москва

Статья посвящена обсуждению нового вида патологии – билиарному сладжу, которые был описан благодаря внедрению современных методов визуализации. Данное состояние представляет собой скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Обсуждаются вопросы этиологии, клинических проявлений и лечения билиарного сладжа.

Ключевые слова: билиарный сладж, сфинктер Одди, литогенность желчи, Резалют Про.

Сведения об авторе:

Полунина Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Biliary sludge. Algorithms of diagnostics, treatment regimens

T.E. Polunina

MSMDU, Moscow

The paper is dedicated to new pathology called biliary sludge, which was described with novel imaging techniques. This condition develops due to accumulation of cholesterol crystals, pigment crystals, and calcium salts in the biliary tract and gallbladder. The paper discusses etiology, clinical manifestations and treatment of biliary sludge.

Keywords: biliary sludge, sphincter of Oddi, bile lithogenicity, Rezalut pro.

===

В связи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов визуализации появилась новая нозологическая форма заболеваний гепатобилиарного тракта – «билиарный сладж». Билиарный сладж (от латинского «biliaris» – желчный и английского «sludge» – грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь) – это скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре (рис. 1). Билиарный сладж (БС) возникает в том случае, если имеется застой желчи, именно застой создает условия для его образования.

Анализ многочисленных исследований показывает, что частота выявления билиарного сладжа в различных популяциях колеблется в широких пределах и составляет [4, 10]:
– в общей популяции среди лиц, не страдающих ЖКБ – 1,7–4%;
– среди лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения – 7–8%;
– среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии билиарного типа – 24,4–55%.

Наиболее часто билиарный сладж выявляется у лиц с билиарной патологией.

Во врачебной среде существует неоднозначность взглядов на клиническое значение БС. Существует две точки зрения на прогноз БС. С одной стороны, представляется, что это транзиторное состояние, не требующее лечения, с другой – это начальная стадия желчно-каменной болезни (ЖКБ), характеризующаяся повышением литогенности желчи и снижением сократительной способности желчного пузыря.

Существует несколько классификаций этого заболевания, основанных на этиологии, сонографической картине и химическом составе сладжа.

Классификация Sporea Loan с учетом генеза БС [11]:
1. Первичный БС (не выявлено ни одно из указанных ниже состояний).
2. Вторичный БС:
– после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов;
– при ЖКБ;
– при беременности;
– при циррозе печени;
– при механической желтухе;
– при водянке желчного пузыря;
– при длительном парентеральном питании;
– при сахарном диабете (неалкогольной жировой болезни печени);
– при серповидно-клеточной анемии;
– после приема цефтриаксона.

Классификация билиарного сладжа [5]
1. Микролитиаз (мелкие, до 4–5 мм, гиперэхогенные включения без акустической тени, выяв-
ляемые при перемене положения тела больного).
2. Сгустки замазкообразной желчи.
3. Сочетание микролитиаза с густой желчью.
 
Состав билиарного сладжа:
1. Кристаллы холестерина в композиции с муцином.
2. Преобладание в составе солей кальция.
3. Преобладание билирубинсодержащих пигментов.

Ряд авторов предлагают другой вариант рабочей классификации [7]:
1. По УЗИ-форме билиарного сладжа:

• эховзвесь – начальные проявления сладжа;
• билиарные сладж-сгустки;
• особые формы (микрохолелитиаз, холестериновые полипы желчного пузыря, замазкообразная желчь при «отключенном» желчном пузыре).

2. По состоянию сократительной функции желчного пузыря (оцененной при динамической сцинтиграфии): с сохраненной сократительной функцией; со сниженной сократительной функцией; отключенный желчный пузырь.
3. По сочетанию с холелитиазом: без конкрементов в желчном пузыре; с конкрементами в желчном пузыре.

В формировании БС выделяют несколько этапов [3]:
• перенасыщение желчи ХС;
• нарушение динамического равновесия между про- и антинуклеирующими факторами;
• нуклеация и преципитация кристаллов ХС;
• агрегация кристаллов в микролиты и их дальнейший рост.

Ранняя диагностика и лечение патологии БС имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации БС в хронический холецистит и желчнокаменную болезнь.

Лабораторные исследования:
– клинический анализ крови: лейкоцитоз свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса; его выраженность коррелирует со степенью тяжести осложнений БС (холецистита, ЖКБ) и влияет на исход;
– общий анализ мочи;
– копрограмма (при холепатиях в копрограмме капельки нейтрального жира плюс умеренное количество жирных кислот, каловые массы имеют блестящий цвет, тенденция к запорам);
– билирубин и его фракции;
– холестерин;
– АЛТ (аланинаминотрансфераза);
– АСТ (аспартатаминотрансфераза);
– ЩФ (при обострении холецистита умеренное повышение щелочной фосфатазы, билирубина, повышение АЛТ);
– ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза);
– общий белок и белковые фракции;
– амилаза сыворотки крови;
– определение холестеринового индекса (соотношение между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина).

Инструментальное обследование:
– УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
– фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи;
– перроральная и внутривенная холецистография;
– сцинтиграфия желчного пузыря и желчевыводящих путей;
– чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХ) – с помощью иглы Хиба под контролем УЗИ игла пунктирует желчный проток и затем вводится водорастворимый контраст; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией СО – позволяет выявить холедохолитиаз, стриктуры СО, первичный склерозирующий холангит;
– компьютерная томография – для диагностики опухолей желчного пузыря, метастазов.

Функциональные расстройства билиарного тракта, которые приводят к формированию БС:
– первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий;
– дисфункция желчного пузыря;
– дисфункция сфинктера Одди;
– вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.

Алгоритм диагностики больного при дисфункции желчного пузыря, предствавлен на рис. 2. Алгоритм представляет собой целенаправленные действия врача по выявлению патологии ЖП и назначению соответствующего лечения или дополнительных обследований.

Дисфункция сфинктера Одди

Гладкие круговые мышцы, окружающие окончания общего желчного протока (сфинктер холедоха) и главного протока поджелудочной железы (сфинктер поджелудочной железы), и предохраняющие их на уровне Фатерова соска, называются сфинктером Одди (рис. 3).

Дисфункция СО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция СО проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Стеноз СО является аномалией с частичным или полным сужением сфинктера Одди вследствие хронического воспаления и фиброза (рис. 4). Основными условиями развития стеноза являются: холедохолитиаз, панкреатит, травматические хирургические вмешательства брюшной полости, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и редко, юкстапапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки.

Дисфункция СО может привести к желчным коликам. До одной трети больных с необъяснимой желчной коликой, особенно после холецистэктомии, с не измененными внепеченочными билиарными протоками и протоками поджелудочной железы, имеют манометрические доказанные дисфункции СО. Этот тип дисфункции вызван реакцией холецистокинина, приводящей к повышению базального давления или увеличению амплитуды и частоты схваток.

В основе гипертонии СО чаще всего лежат психогенные воздействия (стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва. Алгоритм диагностики дисфункции СО представлен на рис. 5.

Клинические проявления дисфункции СО:
· эпизоды выраженной устойчивой боли. Локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота;
· болевые эпизоды, длящиеся более 20 мин, чередующиеся с безболевым интервалом;
· повторяющиеся приступы в течение 3 и более месяцев;
· устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность;
· боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, присутствие тошноты и/или рвоты;
· отсутствие данных о структурных изменениях органов.

С учетом различий в клинической картине пациентов с дисфункцией СО классифицируют на три категории:
1. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные боли. Боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку.
2. При преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока – панкреатические. Боль локализуется в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед.
3. При патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли. Боль опоясывающая.

Лабораторно-инструментальные признаки дисфункции СО:
-изменение уровня печеночных и/или панкреатических ферментов (2-кратное превышение нормального уровня АСТ и/или -щелочной фосфатазы по крайней мере при 2-кратных исследованиях);
-замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ (>45 мин);
-расширение холедоха (>12мм) или главного панкреатического протока.

В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции СО является эндоскопическая манометрия СО. При этом возможно раздельное канюлирование холедоха и Вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции СО являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30–40 мм рт. ст.), повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия); увеличение частоты ретроградных сокращений.

Следует учитывать, что длительно существующие функциональные расстройства в желчевыводящей системе могут приводить в дальнейшем к гипокинезии желчного пузыря с застоем желчи, нарушению ее коллоидной стабильности, образованию БС и формированию желчных камней. Кроме того, застой желчи на фоне дисфункции СО желчного пузыря может способствовать присоединению инфекции, то есть способствует возникновению холецистита. Следующим важным моментом является предрасположенность к синдрому холестаза. Так, длительно существующий спазм СО может приводить к проявлениям холестаза, вторичному поражению печени (холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз).

Повышение литогенности желчи чаще всего обусловлено нарушением соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При наличии избытка холестерина желчь не может поддерживаться в солюбилизированном состоянии, а значит, осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина, создавая основу для формирования БС. При сохраненной сократительной активности желчного пузыря, агломерировавшие частицы эвакуируются в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди (см. рис. 3). Таким образом, персистенция БС возможна лишь в условиях билиарной дисфункции по гипокинетическому типу [6].

Лечение билиарного сладжа

Показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже не сопровождающемся клинической симптоматикой, является стойкое его выявление, по данным УЗИ, на протяжении 3 месяцев [4].

В зависимости от особенностей клинического течения билиарного сладжа определяется и тактика ведения больных [8]:
I – не требующие лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессу БС.
II – нуждающиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствующего лечения БС трансформируется в желчные камни с вовлечением в патологический процесс других органов и систем.
III – нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.

Однако выбор тактики ведения и лечения при БС должен исходить не только из особенностей клинического течения, но и диагностированных с помощью УЗИ вариантов билиарного сладжа. При БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитах) хирургическое вмешательство не целесообразно. Исключение могут составлять лишь случаи, когда вследствие длительной персистенции БС формируются стриктура терминального отдела общего желчного протока или стенозирующий папиллит, затрудняющие отток желчи. Сгустки замазкообразной желчи могут вызывать закупорку желчных протоков в наиболее узких местах. Таковыми являются пузырный проток и дистальные отделы общего желчного протока.

Для получения максимального клинического эффекта патогенетическая терапия при БС должна оказывать влияние на следующие основные звенья билиарного литогенеза [3]:
• сопровождаться уменьшением синтеза ХС в гепатоците;
• стимулировать синтез первичных желчных кислот;
• повышать экскрецию ХС с желчью;
• восстанавливать сократительную функцию желчного пузыря;
• устранять гипертонус сфинктера Одди;
• уменьшать всасывание ХС в кишечнике;
• способствовать восстановлению кишечного транзита.

Для снижения литогенных свойств желчи за счет уменьшения синтеза холестерина в настоящее время имеется большое количество лекарственных препаратов, в число которых можно отнести современный препарат Резалют Про. Одним из свойств Резалют Про является его способность уменьшать содержание холестерина в крови и, соответственно снижать насыщенность холестерином желчи, за счет подавления синтеза холестерина в печени [1,2]. Клинический эффект терапии Резалют Про при БС в первую очередь обусловлен снижением литогенности желчи, что в конечном итоге предупреждает образование микролитов. Препарат Резалют Про назначают в дозе 2 капсулы 3 раза в сутки. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для элиминации билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно достаточно месячного курса лечения. При других формах БС курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий трех месяцев.

Для улучшения оттока желчи традиционно применяются желчегонные препараты и, в частности, урсодеоксихолевая кислота (УДХК).

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию мебеверином. При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты. Обобщенная схема терапии БС представлена на рис. 6.

Препарат Резалют Про стабилизируют физико-химические свойства желчи [1]. Препарат нормализует липидный обмен, снижая уровень холестерина путем повышения образования его эфиров и линолевой кислоты.

В настоящее время продолжаются пострегистрационные исследования по оценке эффективности Резалют Про у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системы для получения доказательной базы по действию на липидный профиль.

Таким образом, наиболее оптимальной схемой в лечении билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц является сочетание препаратов Резалют Про и мебеверина. Примененная схема лечения позволяет устранить явления дисхолии и нарушения моторики билиарного тракта, уменьшает сроки лечения.

Литература

1. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г. Возможности применения гепатопротекторов в практике врача-терапевта. Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2010; 8: 72–76.
2. Балакина И.В. Изучение эффективности препарата РезалютR в лечении неалкогольного
стеатогепатита, сопровождающегося дислипопротеидемией. Поликлиника. 2012; 1: 118–119.
3. Ильченко А.А. Билиарный сладж: причины формирования, диагностика и лечение. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2012; 2: 18–21.
4. Ильченко А.А. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2010; 28: 1707–1713.
5. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium medicum. – 2005. –№ 7. – С. 134–137.
6. Маев И.В., Дичева Д.Т., Бурагина Т.А. Диагностика и лечение билиарного сладжа у больных язвенной болезнью. Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007; 4.
7. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы. Лечащий врач. 2007; 6: 24–28.
8. Чубенко С.С. Микрохолелитиаз. Doctor. 2004; 3: 23–24.
9. Gallstone Disease; Sphincter of Oddi Dysfunction. http://www.hopkins-gi.org.
10. Jüngst C., Kullak-Ublick G.A., Jüngst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge. Best Pract. Res.Clin. Gastroenterol. 2006; 20: 6: 1053–1062.
11. Sporea Loan. О частоте выявления «желчного сладжа» с помощью УЗИ. Мед. журн. SonoAce International. 1999; 5; 34–39.

t-pacient.ru

Причины возникновения билиарного сладжа

Согласно наблюдениям докторов, часто билиарный сладж выявляется у пациентов, принимающих некоторые виды антибиотиков, у женщин при беременности, и у пациентов, которых приходится соблюдать специфические диеты.

Кроме того, нельзя сказать, что заболеванию подвержены больше мужчины или женщины, патология может возникнуть у любого человека в любом возрасте, и даже у ребенка.

Рассмотрим основные факторы, которые приводят к появлению билиарных хлопьев в желчной системе:

• Генетика. Гепатобилиарная система развивается с аномалией по наследственности, и данная патология переходит из поколения в поколение от кровных родственников.
• Демография. Оказать влияние на возникновение патологии и развитие гепатобилиарной системы в целом может географическое положение страны проживания.
• Медицинский фактор. Стоит понимать, что прием большинства лекарственных препаратов не проходит даром для организма, так как один орган лечит, а на другие может оказывать неблагоприятное влияние, вплоть до опасных осложнений. Также, билиарный сладж в желчной системе может возникать как послеоперационное осложнение. Кроме того, сахарный диабет, алкоголизм, панкреатит, и различные заболевания ЖКТ, могут служить причиной сладжа в ближайшем будущем.
• Физиология. Несмотря на то, что патология может возникать у особи любого пола и возраста, люди пожилого возраста все же больше подвержены такому, и всем остальным заболеваниям. Что касается женщин, то любые гормональные изменения в организме (ментструальный цикл, беременность, меноупауза, климакс), являются благоприятными факторами для развития билиарного сладжа.

Как распознать билиарный сладж в своем желчном пузыре

Заболевание отличается коварством, так как его течение может проходить длительное время бессимптомно, вследствие чего лечение будет возможным только операционным методом. Согласно статистике, примерно у 21 % пациентов были поздние обращения, когда патология находилась уже в запущенном состоянии.

Следует отметить возможные симптомы болезни:

• отрыжка с запахом тухлого яйца;
• чувство тяжести под правым ребром;
• ощущение горечи в ротовой полости и тошнота с утра;
• периодически нарушен стул;
• регулярное чувство изжоги, которое не проходит длительное время;
• периодическое возникновение абдоминального синдрома

Как диагностировать патологию

Чтобы узнать о наличии или же отсутствии патологии, пациент должен пройти обследование.

Как правило, смело ставить диагноз при билиарном сладже можно после ультразвукового исследования.

Рассмотрим признаки, которые проявляются на экране УЗИ при наличии билиарного сладжа:

• Желчная жидкость эхонеоднородная и в ней присутствуют сгустки. Также, в желчи присутствуют довольно плотные узлы, которые зафиксированы на задней стенке органа.
• Обнаруживаются гипоэхогенные образования, которые являются мелкими частицами и определяются с помощью ультразвуковой диагностики только тогда, когда пациент меняет свое положение. Акустическая тень при наличии гипоэхогенных образований не проявляется. В таком случае можно говорить о наличии микролитиаза у пациента.
• Желчь имеет замазкообразную консистенцию. В данном случае желчь не отображает акустическую тень и является эхонеоднородной.

Кроме того, разделяют первичный и вторичный билиарный сладж. Первичный появляется в виде самостоятельной болезни, причин для которой так и не найдено, а вторичный возникает в результате одного из вышеописанных факторов.

Лечение заболевания

Обычно данная патология лечится консервативным методом, с помощью специальных медикаментозных препаратов, желчегонных трав, а также с помощью средств народной медицины. После того, как диагноз был установлен и подтвержден, лечащий врач назначает индивидуально подобранные для каждого отдельного пациента препараты, в соответствии с его состоянием, этапом болезни и индивидуальностью организма (у некоторых людей непереносимость к определенным препаратам). Также, крайне важной составляющей лечения билиарного сладжа является диета, которая исключает употребление мучных изделий, яиц, жирной пищи, майонеза, различных острых приправ и соусов, жареных блюд, колбасы, кофе, маринованных овощей, кислых продуктов и спиртных напитков. Стоит помнить, что без соблюдения диеты вылечиться не удастся.

Если же консервативный способ лечения не приносит результатов, а состояние больного ухудшается, то тогда показано хирургическое вмешательство (холецистэктомия), в ходе которого будет удален желчный пузырь.

Следует отметить, что к любым вышеописанным проявлениям стоит относиться внимательно, так как симптомы билиарного сладжа весьма схожи с симптомами рака желчного пузыря, который при несвоевременном обращении часто приводит к летальному исходу.

В качестве профилактики нужно контролировать свой вес и не допускать ожирения. Кроме того, рекомендуется вести здоровый образ жизни, активно проводить свободное время и заниматься спортом, так как активный образ жизни исключает застой холестерина, солей и других веществ в желчном пузыре, а значит — исключает риск возникновения желчнокаменной болезни и билиарного сладжа. Также следует по возможности прекратить употребление лекарств, способствующих возникновению билиарного сладжа, а если в приеме данных препаратов есть острая необходимость, то следует обратиться к врачу, чтобы он назначил подобное лекарство, но более щадящее.

Отказ от вредных привычек и здоровое питание поможет предостеречь заболевание и вылечить уже существующее. Но, стоит взять за основу простое правило: при первых проявлениях дискомфорта в плане здоровья следует немедленно обращаться к врачу.

puzyrya.ru

Что понимают под сладжем в желчном пузыре?

Билиарный сладж представляет собой желчную суспензию в пузыре, седиментация которой приводит к образованию плотного осадка. Синдром возникает из-за загустения желчи. Патология является предпосылкой к развитию желчнокаменной болезни. На начальной стадии формируется песок из холестеринового компонента желчи, которая постепенно выпадает в осадок.
Обнаружить гиперэхогенную взвесь в желчном пузыре можно по результатам УЗИ.

Процесс прогрессирует при нарушении обменных процессов с участием холестерина, при застойных явлениях в желчевыводящих протоках. Холестериновый осадок в желчном пузыре образуется из-за изменения его соотношения к лецитину.

Ускорить процесс загустения и седиментацию желчи может бактериальная инфекция. Высокая густота пузырного содержимого препятствует нормальному всасыванию. Из-за скопления больших количеств застойного осадка в органе со временем начинается отверждение материала до образования конкрементов, которые сложно вывести. Поэтому нужно разжижать желчь.

Билиарный сладж относится к нарушению моторной деятельности желчного пузыря, называемой дискинезией. Недуг может быть гипомоторным, то есть со слабой пузырной моторикой, или гипермоторным, то есть с чрезмерно активной деятельностью. Образованию сладжа соответствует первый тип дискинезии.

Видовое разнообразие сладжа

Подразделение осуществляется по нескольким критериям: по природе содержимого, по составу желчи, по механизму развития.

Природа содержимого

Согласно параметру, билиарный суспензия бывает:

• Микролитическая, когда в пузырном содержимом появляются мелкие включения, которые легко перемещаются по органу при изменении положения тела. Желчная суспензия состоит из холестериновых кристаллов, жиров, кальциевых солей, белка.
• Замазкообразная, когда желчь имеет сгустки, которые самостоятельно перемещаются внутри органа во время проведения ультразвукового обследования.
• Смешанная, когда консистенция подобна первым двум типам сладжа.

Состав желчи

Состав желчи подразделяется на следующие категории по преобладающему количеству:

• холестериновых кристаллов;
• кальциевых солей;
• билирубиновых соединений.

Механизм развития сладжа

• Первичный, когда хлопья в желчном пузыре формируются сами по себе без сопутствующих патологий.
• Вторичный, когда недуг развивается на фоне других болезней и дисфункций. Сладж может быть вызван алкогольным панкреатитом или желчнокаменной болезнью. Седиментация желчи возможна из-за быстрой потери веса.

Причины возникновения

• Калькулезный холецистит в острой или хронической форме. При заболевании образуется сладж с высокой концентрацией муцина, который связывает кристаллы желчи.
• Длительное голодание, диеты. При недоедании происходит неполное или медленное опорожнение желчного пузыря из-за недостаточной стимуляции сокращения стенок из-за недостатка инициатора процесса — холецистокинина, вырабатываемого 12-перстной кишкой.
• Перенесенные операции в области ЖКТ.
• Прием сильных лекарств: противоопухолевых средств, антибиотиков, кальцийсодержащих средств.
• Серповидноклеточная гемоглобинопатия, сопровождающаяся нарушением строения белка.
• Пересадка органов.
• Воспалительные процессы в ЖКТ: панкреатит, холестаз, сочетание нескольких заболеваний.
• Последствия желчнокаменной болезни и операции по удалению конкрементов.
• Циррозное поражение печени.
• Пузырная водянка.
• Длительное питание в обход кишечника.
• Сахарный диабет.
• Ожирение.

Густая желчь в желчном пузыре часто образуется у женщин, пациентов возрастной категории старше 55 лет или с генуинной предрасположенностью к сладжу.

Симптомы

В большинстве случаев билиарный сладж протекает бессимптомно, в чем заключается особенность заболевания. Недуг проявляется внезапно в острой форме, что требует оперативного вмешательства.

Общая клиническая картина:

• болевой синдром справа под ребрами после и до еды;
• периодический или постоянный горьковатый привкус во рту;
• частая горькая отрыжка с изжогой;
• вздутие, метеоризм, урчание в животе;
• переменчивый стул;
• тошнота со рвотой.

При возникновении хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно обратиться за консультацией к врачу. Своевременное обнаружение патологии позволит избавиться от недуга без операции.

Диагностика

Определить состояния желчи можно несколькими способами. Для этого проводится:

• Оценка жалоб пациента, имеющихся симптомов, локализации боли.
• Оценка семейного анамнеза и истории болезни с целью определения генетических предрасположенностей, имеющихся заболеваний ЖКТ, печени.
• Физикальный осмотр с целью определения степени болезненности ощупывания живота.
• Общие исследования крови, мочи с каловыми массами с целью выявления фоновых и сопутствующих сладжу заболеваний и возможных осложнений.
• Биохимия крови для оценки степени нарушения ферментации в печени, определения общего белка, билирубина, холестерина и других компонентов крови.
• Инструментальное обследование, которое включает:
  

  

1. УЗИ с целью выявления сгустков, хлопьев пузырной желчи, определения их объема, смещаемости в зависимости от положения тела пациента, оценки состояния стенок органа. Гомогенная желчь свидетельствует о норме.
2. Дуоденальное зондирование с целью микроскопической оценки качества и количества желчи из 12-перстного отростка кишечника.
3. КТ и МРТ для выявления степени изменения печени с желчным пузырем.

Сладж-синдром у детей

У маленьких пациентов густая желчь образуется на фоне хронического небактериального воспаления. Недуг характеризуется латентным прогрессированием клинических признаков при выраженном течении. В желчном пузыре формируется хлопьевидная суспензия:

• у малышей — билирубиновой природы;
• у подростков — билирубиново-холестеринового характера.

Причины возникновения:

• генуинный фактор, когда в крови малыша есть специфичные антигены;
• врожденные аномалии органа, такие как перегибы, перетяжки, загибы, деформации;
• хронические воспаления;
• высокое содержание холестерина;
• инфицирование желчевыводящих протоков;
• сниженный тонус стенок и выработки желчных кислот.

Симптоматика у ребенка не проявляется длительное время. Патология обнаруживается случайно. Признаки:

• пульсирующие боли в животе до еды или во время физических нагрузок, подобные ощущениям при болезнях желудка, печени, кишечника;
• тошнота со рвотой;
• утренняя горечь во рту.

Высокоинформативным способом диагностики недуга является УЗИ, по которому определяется эховзвесь. Если акустическая тень гиперэхогенная, можно судить об образовании камня.

Лечение заболевания не отличается от терапевтического курса разжижения желчи у взрослых, за исключением того что дозируется лекарство для удаления хлопьевидной взвеси в соответствии с возрастом ребенка. Диета подбирается индивидуально, в зависимости от необходимой степени разжижения, особенностей недуга и организма пациента.

Лечение

При обнаружении сладжа врач может принять решение разжижать хлопьевидную желчь. При этом назначается:

• диетотерапия с применением меню стола № 5;
• медикаментозные методы лечения, предполагающие выведение песка из пузыря.

Во втором случае назначаются:

• лекарства на основе урсодезоксихолевой и желчной кислоты с ярко выраженным гепатопротекторным эффектом, которые будут разжижать хлопьевидную желчь, и выводить токсины из клеток печени;
• спазмолитики для купирования болей.

Существуют народные способы, позволяющие разжижать желчь. Оливковое масло, травяные сборы, отвар свеклы помогают эффективно произвести разжижение и выведение желчного содержимого.

При отсутствии положительных результатов лечения и диетотерапии при повышенном риске возникновения осложнений в виде острого панкреатита и холангита, холестаза, желчной колики, холецистита с угрозой для жизни пациента, принимается решение об оперативном вмешательстве по удалению желчного пузыря.

pishchevarenie.ru

01 Сущность патологии

Билиарный сладж — это плотный осадок (взвесь) в желчном пузыре, образованный в результате застоя желчи. Эта патология также имеет название сладж-синдром, а определяется он при проведении УЗИ, т.к. обладает выраженой эхогенностью. Большинство специалистов считает, что такой осадок часто становится очагом зарождения камней с провоцированием желчнокаменной болезни.

Образуется взвесь путем выпадения твердых кристаллов на стенки желчного пузыря при продолжительном застойном явлении. В образующийся остаток входят такие ингредиенты: холестерин, кальциевые соли, муцин, желчные пигменты, кислоты и белки в разной комбинации, что порождает формирование взвеси разного состава. Если не принимаются меры по выведению кристаллов, то осажденные хлопья постепенно накапливаются, образуя твердый сухой осадок.

Развитие сладж-синдрома приводит к таким нарушениям в желчном содержимом пузыря, как:

• появление мельчайших частиц в виде песка;
• расслоение жидкости;
• формирование твердых сгустков на стенках со способностью сдвигаться при перемещении тела;
• уплотнение всей желчной массы.

02 Этиология болезни

Этиологический механизм зарождения билиарного сладжа связан с возникновением застоя желчи и изменением ее состава, а именно чрезмерным насыщением желчи холестерином, ухудшением моторики желчного пузыря, дисбалансом активности пронуклеирующих (гликопротеины, иммуноглобулины, билирубин, фосфолипаза) и антинуклеирующих факторов (желчные кислоты, аполипопротеины, лецитин, ацетилсалициловая кислота).

Выделяются следующие провоцирующие причины:

• чрезмерно активные «голодные» диеты и резкое похудение;
• оперативное лечение желудочно-кишечных патологий;
• наследственная анемия серповидно-клеточного типа;
• последствия гепатита (холестаз);
• злоупотребление алкоголем;
• панкреатит;
• патологии печени и поджелудочной железы;
• водянка желчного пузыря;
• продолжительное парентеральное кормление;
• сахарный диабет;
• прием ряда медикаментозных препаратов (цефалоспоринов, средств на основе кальция, противозачаточных средств, липолитиков, некоторых антибиотиков).

Отдельно отмечаются факторы, повышающие риск болезни:

• женский пол, особенно во время беременности;
• наследственный фактор;
• избыточная масса тела;
• неправильное питание с повышенным употреблением жирных и копченых продуктов, хлебобулочных и макаронных изделий.

У ребенка сладж часто обусловлен физиологической желтухой, которая нередко наблюдается у младенцев от рождения. Взвеси в этом случае порождает билирубин, вырабатываемый в повышенном количестве. Риск патологии повышается при неправильном кормлении, особенно когда пища не соответствует возрасту ребенка. У школьников болезнь провоцируется повышенными психологическими нагрузками на занятиях, а также увлечением чипсами и другой нездоровой пищей.

03 Патогенез заболевания

Развитие патологии идет по типу холелитиаза, когда существенно снижается значение холатохолестеринового коэффициента и повышается индекс холестеринового насыщения желчи, т.е. существенно изменяется соотношение холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Активизация формирования сладжа во многом обуславливается гипотонией моторики желчного пузыря и гипертрофированным тонусом сфинктера Одди. В патогенезе синдрома можно выделить несколько характерных этапов:

• чрезмерное накопление в желчи холестерина;
• нуклеацию и преципитацию кристаллического холестерина;
• объединение кристаллов в микролиты и их постепенный рост.

Билиарный сладж классифицируется по ряду параметров своего развития. Прежде всего различается первичная (самостоятельное развитие) и вторичная (протекает на фоне других патологий) форма. По составу осадка принято такое разделение:

• сладжи на основе кристаллизованного холестерина;
• взвеси с преобладанием кальциевых соединений;
• билирубиновые осадки.

Образующийся желчный осадок может иметь разную консистенцию и структуру. Различаются такие сладжи:

1. 1. Микролитиаз. Мелкие частички, находящиеся в форме взвесей и способные перемещаться при изменении положения тела человеком.
2. 2. Сгустки желчи. Имеют консистенцию густой замазки разной плотности и способны к самостоятельному перемещению в полости желчного пузыря.
3. 3. Смешанный тип. Наличие обоих предыдущих вариантов одновременно.

04 Симптоматические проявления

Почти каждый пятый случай билиарного сладж-синдрома развивается без заметных проявлений, что затрудняет определение патологии. В остальных случаях сладж-синдром проявляет признаки, близкие к холециститу в хронической форме.

Для рассматриваемой патологии характерны такие симптомы:

1. 1. Болевые ощущения вызываются в результате раздражения слизистой оболочки. Наиболее чувствительные боли возникают при перемещении взвеси в полости пузыря. Характер болевого синдрома может быть ноющим, постоянным или острым, приступообразным. Основная локализация — область подреберья, справа.
2. 2. Признаки общей интоксикации организма: субфебрильное повышение температуры, общая слабость и быстрая утомляемость, головная боль и головокружение.
3. 3. Желтуха. Желтизна кожного покрова и слизистой глаза становится следствием нарушения желчного оттока.
4. 4. Метеоризм. Данный симптом появляется при присоединении к патологии воспалительной реакции поджелудочной железы.
5. 5. Диспепсические признаки: тошнота, рвота, изжога, нестабильность стула. Такие симптомы появляются в результате дефицита желчи в кишечнике, что нарушает пищеварительный процесс.

В чем опасность развития билиарного сладжа? Непринятие своевременных мер или неправильное лечение может привести к ряду серьезных осложнений. Прежде всего, сладж-синдром считается начальной стадией желчнокаменной болезни, и в большинстве случаев запущенный процесс ведет к образованию камней в желчном пузыре. Кроме того, патология может привести к возникновению хронических воспалительных процессов в поджелудочной железе (панкреатит), в желчном пузыре (холецистит), в желчевыводящих путях (холангит).

05 Методы диагностики

Диагностирование и лечение билиарного сладж-синдрома обеспечивает врач-гастроэнтеролог. Основная его задача — выявить болезнь на ранней стадии, когда еще не произошли структурные нарушения и не развились осложняющие факторы. Диагноз ставится по результатам УЗИ желчного пузыря. Такие исследования могут дать следующие характерные признаки:

• эхонеоднородная желчная масса со сгустками, имеющими четкие границы;
• гиперэхогенные мелкие частицы в виде взвеси;
• подвижные сгустки с четким контуром.

После выявления эхогенных осадков в желчном пузыре проводятся уточняющие исследования. Применяются следующие основные методики:

• биохимический анализ крови на выявление уровня холестерина, билирубина, трансаминазы;
• анализ желчи с определением клеточного и биохимического состава;
• компьютерная томография и МРТ.

Желчь для анализа отбирается путем дуоденального зондирования.

06 Лечебные мероприятия

Лечение билиарного сладж-синдрома проводится комплексным методом и решает такие задачи:

• выведение взвесей и осадков;
• нормализацию состава и консистенции желчи;
• восстановление всех функций желчного пузыря, в т.ч. его моторику;
• устранение болевого синдрома и других симптомов;
• недопущение осложнений.

Консервативное лечение основывается на таких важных элементах: диетотерапия, обеспечение оптимального питьевого режима и медикаментозная терапия. Достаточно популярны народные средства. При необходимости может осуществляться оперативное вмешательство.

07 Принципы диетотерапии

Диетическое питание является необходимым элементом лечения рассматриваемой патологии.

При соблюдении диеты прописывается стол №5, причем рекомендуется частое (5-6 раз в сутки) питание дробного типа. В приготовлении пищи преобладает парение, варка, тушение. Полностью исключается жарка.

При наличии сладжа следует исключить употребление таких продуктов, как:

• сдобы и изделия из теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки);
• животные жиры и сало;
• крутые мясные, рыбные, грибные бульоны;
• щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;
• мясо и рыба жирных сортов;
• яичница и яйца вкрутую;
• маринады, консервы, копчения, икра;
• горчица, перец, хрен;
• клюква, кислые фрукты и ягоды;
• мороженое, кремы, шоколад;
• кофе, какао, холодные и газированные напитки;
• алкоголь.

Рекомендуется вводить в рацион такие продукты:

• некислые фруктовые, овощные и ягодные соки, компоты, кисели, некрепкий чай, кофе с молоком;
• хлебные изделия и печенье из несдобного теста;
• творог, сметана пониженной жирности в ограниченном количестве, сыры нежирных сортов;
• супы на овощном отваре с овощами, крупами, макаронными изделиями;
• сливочное и растительное масло в количестве не более 55-60 г в сутки;
• нежирные сорта мяса и рыбы, отварные или запеченные после варки;
• каши;
• овощи, зелень;
• куриные яйца в виде омлета или всмятку (не более 1 штуки в сутки);
• сладкие фрукты и ягоды;
• сахар, варенье, мед.

Важное условие, которое необходимо соблюдать при проведении курса лечения, — оптимизация режима питья. При билиарном сладж-синдроме устанавливается усиленный питьевой режим. Объем необходимой жидкости рассчитывается исходя из условия: 35-40 мл на 1 кг массы тела. Следует учитывать, что жидкость способствует выведению взвесей.

zdorpechen.ru

Это тоже может быть вам интересно:

Диета при загибе желчного пузыря у ребенка Перегиб шейки желчного пузыря симптомы и лечение Перекрученный желчный пузырь Полипы в желчном пузыре как лечить Перегиб желчного Джвп диагноз у ребенка Как болит желчный