Очаговые образования в печени

01 Непаразитарные проблемы

Если в печени появились кисты с жидкостью, то они непаразитарные. Образование данного вида — это, как правило, желчепроводящий проток, наполненный секретом, который он сам и продуцирует. Очаговое образование такого вида встречается у людей среднего возраста (от 45 лет и до 60 лет). Чаще всего фиксируется у женщин. Так как в первой фазе своего развития данная киста не имеет проявлений, диагностируется она только в результате планового медицинского осмотра с применением ультразвукового исследования печени.

Новобразование может быть одиночным или множественным и способно поразить до 30% органа. Существует и поликистоз печени, вызванный непаразитарными кистами. В данном случае патология затрагивает обе доли органа в равной степени. Печеночная ткань почти полностью отсутствует в местах соприкосновения кистозных образований. Это не сопровождается никакими симптомами и поэтому диагностируется случайно. Однако болевой синдром может проявиться, когда печень под действием кист расширяется и начинает давить на рядом лежащие органы. Очаговое образование непаразитарного вида опасно разрывом и последующим кровотечением.

02 Паразитарное происхождение

Поражение печени паразитарной кистой может быть вызвано эхинококковым или альвеококковым возбудителем. Эхинококкоз вызывается паразитом, развивающимся сначала в теле животного (собака, волк или лиса). Образования, появившиеся под действием этих гельминтов, могут достигать объема в 5 л. Но при этом протекают абсолютно бессимптомно на протяжении нескольких лет. Распространено заболевание практически на всех континентах земного шара.

Альвеококкоз отличается от эхинококкоза и морфологией, и локацией. Диагностировать кисты данного происхождения может только УЗИ или МРТ. Кроме того, наличие патологии довольно точно определяет иммуноферментный анализ крови. Лечение эхинококкоза и альвеококкоза проводится только хирургическим путем: во время операции опухоль вырезается.

03 Доброкачественная опухоль

К доброкачественным опухолям относятся очаговые поражения печени, состоящие из эпителиальных, стромальных тканей, а также из элементов тонких сосудов органа, их еще называют гемангиомами. Данные образования представляют собой небольшие уплотнения с собственной оболочкой, которые, разрастаясь, могут начать сдавливать желчевыводящие протоки или кровеносные сосуды органа.

Протекает заболевание бессимптомно, обнаруживается случайно во время проведения планового ультразвукового исследования брюшной полости. Гиперэхогенное образование в печени лечится только путем хирургического удаления.

04 Послеоперационная и посттравматическая опухоли

Послеоперационная и посттравматическая опухоли проявляются абсцессом. Данное поражение сопровождается локальным выделением гноя из-за присоединения инфекции. Последняя попадает в орган с кровотоком или лимфой. Данный вид кистозного образования сопровождается дополнительными симптомами: повышенной температурой тела, болью в правом боку, общим недомоганием и слабостью. Источником инфекции при поражении печени подобного вида является воспаление желчевыводящих путей — холецистит или холангит.

На втором месте среди причин образования гнойной кисты находится острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Иногда подобное состояние может вызвать эндоскопическое вмешательство, то есть инфекция попадает в печень с нестерильным инструментом. Она проникает в орган по воротной вене.

Инфицирование может быть вызвано язвенным колитом, болезнью Крон, дивертикулитом, перфорацией тонкого кишечника. Диагностируется данный вид новообразования с помощью ультразвукового изучения печени или компьютерной томографии. Кроме того, обследуется кровь пациента на предмет наличия высокого уровня лимфоцитов. Лечится заболевание хирургическим путем, в процессе которого из кисты откачивается весь гной. Кроме того, больному назначается курс антибиотика, подходящего к данной ситуации.

К травматическим видам наростов относится и так называемая псевдокиста. Это анатомическая полость, наполнившаяся кровью из поврежденного сосуда. Диагностируется так же, как и абсцесс, лечится аналогично.

Злокачественное происхождение кисты может диагностировать только специалист на основе взятого образца опухоли. Проводится данная процедура лапароскопически, то есть введением в печень тонких зондов с манипуляторами. Злокачественное образование развивается и протекает бессимптомно и стремительно, поэтому диагностировать его обычно удается слишком поздно для положительного лечения.

05 Заключение и выводы

Большинство образований в печени протекает, практически не проявляя себя. Когда возникают явные симптомы, становится понятно, что лечить кисту уже поздно и необходима локальная операция, в ходе которой удаляется до 50% левой или правой доли, а порой и всего органа. Это, конечно же, не может не отразиться на качестве жизни пациента.

В связи с этим необходимо регулярно проходить медицинское обследование печени с использованием современного диагностического оборудования, такого как УЗИ, магнитно-резонансная и компьютерная томография. При необходимости можно сделать пункционную биопсию очага под ультразвуком. Все результаты должны быть рассмотрены гепатохирургом — врачом, специализирующимся на лечении кист и других новообразований печени.

zdorpechen.ru

Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью.

Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом с широким использованием современных методов диагностики, позволяющих визуализировать интраструктуру печени: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиографии и пр. По данным H. Sancher et al. (1991), НКП выявляют у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни.

Причины возникновения НКП до настоящего времени до конца не выяснены. Так, по мнению Е. Moschowitz, R. Virchow, образование кист связано с воспалительной гиперплазией желчных путей в момент эмбриогенеза с последующей их обструкцией. S. Henson и соавторы считают, что данный процесс служит основой новообразования.

В настоящее время преобладает мнение, что кисты печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключения к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов. Отсутствие инволюции этих ходов и является причиной развития кист печени, в результате секреции их эпителия в них постепенно происходит накопление жидкости, и они превращаются в кисту. Такое происхождение кист печени подтверждается тем, что в секрете нет желчи, кроме того, кисты печени почти никогда не сообщаются с нормальными желчными ходами. Многие ученые исходят из того, что поражение кистами печени является либо самостоятельной генетической единицей с аутосомальной доминантной наследственностью, либо кистозные изменения различных органов вызываются единым генетическим дефектом с различной распространенностью.

Обсуждается также возможность возникновения кист печени при приеме некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, пероральные контрацептивы).

Выделяют истинные и ложные кисты. Истинные кисты отличаются от ложных наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова из цилиндрического или кубического эпителия. Ложные кисты развиваются обычно после травмы.

Общепринятой классификации кист печени не существует. На практике наиболее удобной представляется классификация НКП, предлагаемая А. А. Шалимовым и соавторами (1993), согласно которой НКП различают следующим образом:

• По строению стенки кисты:
  1. истинные,
  2. ложные.
• По количеству кист:
  1. одиночные,
  2. множественные,
  3. поликистоз печени.
• По клиническому течению:
  1. неосложненные,
  2. осложненные.

К осложнениям относят: нагноение, кровотечение в полость кисты, разрыв стенки, портальную гипертензию, механическую желтуху, печеночную недостаточность. При разрыве кисты возможны вторичная инфекция, образование наружных и внутренних свищей, перекрут ножки кисты. Эти осложнения встречаются в 5% случаев. Злокачественные перерождения наблюдаются редко.

Считается, что клиническая картина НКП скудна и неспецифична. Чаще всего кисты печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера кисты, ее локализации, а также от воздействия кисты на соседние органы. Увеличение кисты приводит и к атрофическим изменениям ткани печени.

Наиболее распространенной жалобой при солитарных кистах печени является боль в верхнем правом квадранте или в эпигастральной области. Боль во многих случаях носит постоянный характер. Пациенты также отмечают быстро наступающее чувство насыщения и дискомфорт в животе после приема пищи.

Раньше важным симптомом считалось обнаружение при пальпации умеренно напряженного массивного опухолевидного образования, смещающегося при дыхании вместе с печенью. Сообщалось, что доступные пальпации кисты печени обычно прощупываются как тугоэластические и легко флюктуирующие безболезненные опухоли. Следует отметить, что даже крупные кисты печени недоступны пальпации из-за расположения глубоко в паренхиме печени или локализации на диафрагмальной поверхности органа.

Появление других, также неспецифических симптомов: слабости, повышенной потливости, потери аппетита, тошноты, одышки — обычно связывают с увеличением размеров кист, но, вероятнее всего, это следствие реагирования других органов — желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и др.

Разнообразие и неспецифичность клинических симптомов диктуют необходимость обследования пациента с целью определения или исключения сопутствующей соматической и психической патологии.

НКП в первую очередь следует дифференцировать с паразитарными кистами. Для этого выполняют специфические серологические исследования крови (реакция непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа на эхинококкоз). В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики с гемангиомой, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и метастатическими опухолевыми поражениями печени.

Поликистоз печени часто сочетается с поликистозом почек, поджелудочной железы, яичников. Поликистоз печени, как и солитарная киста, чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по поводу другой патологии.

Ведущее место в диагностике НКП занимает эхография, благодаря высокой информативности, безвредности и общедоступности этого метода. Эхографически кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1–2 мм) полости с безэхогенным внутренним пространством, что объясняется разностью плотности жидкости и паренхимы печени. Форма их может быть круглой или овальной. Диагноз основывается на следующих признаках, выявляемых с помощью УЗИ: 1) наличие четких, ровных контуров с хорошо различимой задней стенкой; 2) отсутствие внутренних отражений; 3) выявление усиления эхо-сигналов за образованием.

При наличии внутрипросветной перегородки УЗ-изображение кисты печени может иметь пятнистый рисунок. При осложненных кистах (кровоизлияние или инфицирование), когда выявляются внутрипросветные «эхо»-сигналы, трудно исключить злокачественную опухоль. В сомнительных случаях используют КТ, МРТ, ангиографические и радиологические методы исследования. В определенных ситуациях считается целесообразным проведение чрескожной пункции кисты под контролем УЗИ с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием материала.

Традиционно проблемой НКП занимались хирурги, которые разрабатывали методы диагностики и тактику хирургического лечения. В поле зрения хирурга больные с НКП попадали при выявлении очагового образования печени, при этом хирургическое лечение получали пациенты с осложнениями и неосложненными кистами, превышающими 5 см в диаметре.

Терапевтическая тактика при НКП до сих пор не разработана. Целью нашей работы было изучение терапевтических, возрастных и психосоматических аспектов НКП.

Представленный материал базируется на результатах обследования 93 больных (72 женщины и 21 мужчина) в возрасте от 20 до 82 лет, средний возраст — 56,9+11,3 лет. Больные были разделены на две группы по возрастному признаку.

Солитарная НКП была выявлена у 37 человек, 56 больных НПК имели две и более кисты. Средний возраст больных с солитарными кистами печени (27 женщин и 10 мужчин) составил 53,5+11,6 лет. Средний возраст больных с множественными кистами печени составил 59,3+10,6 лет (р < 0,05).

Анализ жалоб показал, что болевой синдром в правом подреберье достоверно чаще беспокоил пациентов с кистами печени размерами более 5 см в диаметре. Боль и дискомфорт в эпигастрии почти в 2 раза чаще встречались в группе больных с мелкими кистами печени, чем с большими. Большими в хирургии принято считать кисты величиной более 5 см в диаметре. Симптомы кишечной и желудочной диспепсии встречались у пациентов обеих групп с одинаковой частотой. Отсюда можно сделать вывод, что болевой синдром в правом подреберье является истинным клиническим проявлением НКП.

Интересно отметить, что такой симптом, как общая слабость, достоверно чаще встречался в группе пациентов, имеющих кисты менее 5 см в диаметре, чем среди больных с большими кистами печени. Поскольку у большинства больных мы не нашли серьезных органических причин, объясняющих общую слабость, то, вероятнее всего, появление данной жалобы обусловлено различными личностными особенностями, включая отношение пациента к своей болезни.

Боль в правом подреберье беспокоила более половины (52%) больных с НКП, что в первую очередь требовало уточнить состояние желчного пузыря. По результатам УЗИ, интактным желчный пузырь оставался у 20% больных в группе до 57 лет и только у 8% в группе старше 57 лет. Дисформия (нарушение формы) желчного пузыря чаще встречалась у более молодых пациентов (39%), возможно, за счет «перехода» с возрастом имеющейся дисформии в раздел ЖКБ. Дискразия желчи определялась в обеих возрастных группах с одинаковым процентом (2 и 3%). Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) была диагностирована (в различное время) у 34% больных с НКП. ЖКБ и проведенные холецистэктомии чаще отмечались в более старшей возрастной группе, что представляется вполне закономерным. Однако конкременты в желчном пузыре в том или ином варианте (ЖКБ или холецистэктомия) у больных с НКП диагностировались гораздо чаще, чем в популяции в целом. Представленные данные позволяют предположить возможную связь между наличием кисты печени и повышенным камнеобразованием в желчном пузыре, что может быть объяснено нарушением формирования желчевыводящей системы в онтогенезе.

Изжога беспокоила 15% больных с НКП, что квалифицировалось как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, подтвержденной данными суточной интрагастральной рН-метрии пищевода и желудка. Тем не менее при ЭГДС поражения пищевода выявлялись только у 3% больных. Также, по данным ЭГДС, в старшей возрастной группе несколько чаще встречались недостаточность кардии и грыжи пищеводного отдела диафрагмы, что, вероятно, связано с общим снижением мышечного тонуса с возрастом.

Около 20% больных с НКП отмечали различные симптомы кишечной диспепсии (метеоризм, урчание и переливание по ходу кишечника, нарушения стула), которые в большинстве случаев явились следствием нарушения желчевыделения.

Анализ данных лабораторных исследований показал, что средний показатель ГГТП и общего билирубина у группы больных с кистами печени, размер которых превышает 5 см, статистически достоверно выше, чем у больных в группе с кистами печени менее 5 см в диаметре (табл. 1).

Полученные данные позволяют предположить возможность прямой связи между размером кисты и наличием признаков холестаза.

Как известно, отношение к болезни может быть адекватным и патологическим, что зависит прежде всего от личности пациента: наличия или отсутствия акцентуации характера, сформированности личностных расстройств, склонности к невротическим формам реагирования или наличия какого-либо психического расстройства. Безусловно, на формирование «внутренней картины болезни» влияют также течение и прогноз соматического заболевания, социальные факторы и ряд других причин.

Интересными оказались результаты определения уровня тревожности как актуального состояния и как устойчивой характеристики личности. В нашем исследовании низкая и умеренная реактивная тревожность (РТ) встречались достоверно чаще, чем высокая. Личностная тревожность (ЛТ), напротив, у большего числа пациентов была высокой или умеренной. Более низкий уровень РТ по сравнению с уровнем ЛТ связан с тем, что к моменту поступления в стационар пациенты в значительной степени успокаивались: уже до начала лечения они «оставляли за порогом» или перекладывали на врачей большинство тревог и переживаний, которые мучили их в «обычной» жизни. Однако следует помнить, что повышение ЛТ у пациентов с непаразитарными кистами печени не должно игнорироваться, поскольку такая характеристика личности больного, безусловно, важна и находит отражение в течении заболевания.

С помощью опросника Мини-Мульт исследовались психологические особенности пациентов с непаразитарными кистами печени. Оценка достоверности искренности ответов в большинстве случаев была положительной, лишь в двух случаях отмечались повышенные показатели по шкале лжи и в четырех — по шкале достоверности. Величина показателя коррекции у всех тестированных находилась в пределах нормы. В результате расшифровки опросника у пациентов с НКП оказался представлен весь спектр характерологических типов, однако более чем у половины протестированных пациентов (60%) показатели по всем шкалам находились в пределах нормы. У 10 из 19 пациентов, отмечалось сочетание нескольких характерологических типов, каждый из них учитывался отдельно.

Чаще всего определялся истерический тип (27%). Почти треть больных оказались склонны к неврологическим защитным реакциям конверсионного типа. Они «использовали» симптомы соматического заболевания как средство защиты, нередко, таким образом, избегая ответственности. Все проблемы разрешались «уходом в болезнь». Главной особенностью таких людей является стремление казаться больше, значительнее, чем есть на самом деле, обратить на себя внимание, во что бы то ни стало вызвать восхищение, «жажда признания» (по К. Шнейдеру). Чувства таких людей поверхностны, и интересы неустойчивы.

Ипохондрический тип (астено-невротический) определялся у 15% обследованных пациентов. Это медлительные, пассивные, принимающие все на веру больные, с неудовлетворительными способностями к адаптации, вследствие этого легко теряющие равновесие в условиях социальных конфликтов.

Тревожно-мнительный тип характера (шкала психастении) был диагностирован у 13% больных. Таким людям свойственны тревожность и мнительность, боязливость, нерешительность и склонность к сомнениям.

По шкале депрессии повышенными оказались показатели у 8% больных. Эти пациенты могут быть охарактеризованы как чувствительные, робкие и застенчивые, склонные к тревожным реакциям. В делах они старательные, добросовестные, высокоморальные и обязательные, но при этом не способны принять решение самостоятельно, у них нет уверенности в себе, при малейших неудачах у таких людей выявляются нарушения настроения с пессимистической оценкой ситуации.

Шизоидный тип поведения (шкала шизоидности) определялся также у 8% пациентов, общей чертой этого типа является сочетание повышенной чувствительности с эмоциональной холодностью и отчуждением в межличностных отношениях.

Еще 8% пациентов имели паранойяльный тип. Основная черта таких людей — склонность к формированию сверхценных идей, они характеризуются психической ригидностью, агрессивностью, злопамятностью. В силу этого паранойяльные личности чрезвычайно стеничны, упрямы в достижении желаемого. Эти личности крайне эгоцентричны, субъективны, не поддаются переубеждению, отличаются завышенной самооценкой.

Психопатический тип выявлялся у 4% пациентов, которые отличались более выраженной дисгармонией личностного склада и потенциально — возможностью нарушения социальной адаптации. Такие люди агрессивны, конфликтны, пренебрегают социальными нормами и ценностями. Настроение у них неустойчивое, они обидчивы, возбудимы и чувствительны.

Свойства личности — важный, но далеко не единственный фактор, определяющий отношение к собственному недугу. Отношение к болезни и ко всему, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяется тремя важнейшими факторами (А. Е. Личко, Н. Я. Иванов, 1980):

• природой самого соматического заболевания;
• типом личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера;
• отношением к данному заболеванию в том значимом для больного окружении, в той микросоциальной среде, к которой он принадлежит.

Под влиянием этих трех факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачам, своему будущему, к работе, родным и близким, к окружающим и т. п.

В нашей работе мы использовали личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) для определения типов отношения к болезни и других, связанных с ней личностных отношений у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.

Специфического для НКП типа отношения к болезни нам выявить не удалось. Но наиболее часто встречающиеся типы отношения к болезни (в зависимости от возраста больных) установлены (рис.1).

Как видно из представленного графика, с возрастом уменьшается количество пациентов с гармоничным и неврастеническим типами отношений к болезни и увеличивается число с тревожным, обсессивно-фобическим, сенситивным и паранойяльным типами отношения.

Среди диагностических типов отношения к болезни у наших пациентов преобладал паранойяльный тип и полностью отсутствовал меланхолический, однако статистически достоверных данных выявлено не было.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что НКП как соматическое заболевание является тем диагнозом, значение которого достигает уровня психической травмы. Выявление паранойяльного отношения к болезни в 22% свидетельствует не только о тяжести психогении, обусловленной пониманием серьезности заболевания, но и характеризует особенности личности пациентов. Паранойяльные реакции являются психопатологически завершенными психогенными состояниями и свидетельствуют о глубине имеющейся личностной патологии (нередко о наличии психического заболевания).

Психиатрическая диагностика предполагала квалификацию состояния в соответствии с критериями МКБ-10 (1992).

При сопоставлении выявленной патологии статистически достоверных различий получено не было, при этом следует заметить, что в группе пациентов до 57 лет почти в 2 раза чаще отмечались черты эмоциональной неустойчивости и астенические состояния, а депрессии, расстройства адаптации, неврастенические и соматоформные расстройства явно преобладали среди более старших пациентов, в то время как тревожные и шизотипические расстройства диагностировались в обеих группах с одинаковой частотой.

Следовательно, у пациентов с НКП наблюдаются различные психопатологические симптомы — синдромы, которые нередко имеют самостоятельную динамику и формируют так называемую «вторую болезнь», значительно утяжеляющую течение имеющихся соматических заболеваний.

Таким образом, тактика терапевта в отношении больных с НКП (размерами до 5 см в диаметре) определяется: функцией желчного пузыря; симптомом кишечной диспепсии; синдромом внутрипеченочного холестаза (незначительно); психическими девиациями.

Наш опыт работы с пациентами, имеющими НКП, показал, что большинство жалоб у таких пациентов обусловлено наличием сопутствующих соматических и психических расстройств. Лекарственная терапия выявленной патологии оказывает положительное действие на «клинические проявления» НКП.

По показаниям в лечении наших больных мы использовали средства, влияющие на желчный пузырь. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря лечение было направлено на преодоление спазма гладкой мускулатуры — назначали спазмолитики (дюспаталин, дицетел, одестон, но-шпа); при гипокинетической — на активацию его моторной деятельности (желчегонные: препараты желчных кислот — аллохол, холензим, энзистал, панзинорм, фестал; синтетические холеретики — никодин, оксафенамид, никотинамид, одестон, фебихол; фитопрепараты — кукурузные рыльца, бессмертник песчаный, шиповник, пижма обыкновенная; гидрохолеретики — минеральные воды; истинные холекинетики — холецистокинин, питуитрин, сульфат магния, препараты барбариса, берберис-гомаккорд, холагол). Желчегонная терапия обусловливала нормализацию желчевыделительной, моторно-эвакуаторной, противовоспалительной (дренирующей) функций желчного пузыря.

Терапия эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ у больных с НКП проводилась согласно общепринятым стандартам лечения (омепразол, париет, нексиум, сукральфат или де-нол, по показаниям проводилась эрадикационная терапия клацидом и амоксициллином на фоне приема ингибиторов протонной помпы). Для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни к антисекреторным препаратам добавлялись прокинетики (мотилиум) и антацидные препараты (альмагель, маалокс) по потребности.

Для устранения симптомов кишечной диспепсии назначались пробиотики (хилак форте, энтерол, интетрикс), ферментные препараты (мезим форте, креон, панкреатин), при необходимости гепатопротекторы (эссенциале-Н, гептрал, корсил).

При подборе лекарственной терапии также были учтены особенности психосоматических отношений у каждого конкретного пациента. При наличии невротических расстройств психофармакотерапия носила дополнительный, вспомогательный характер. К соматическому лечению присоединялись транквилизаторы (реланиум, фенозепам, клоназепам, реже грандаксин), малые дозы малых нейролептиков (сонапакс, эглонил, этапиразин). При диагностике депрессий, напротив, антидепрессанты (амитриптилин, коаксил, профлузак, золофт), транквилизаторы и малые нейролептики были основными препаратами, а гастроэнтерологическая терапия носила лишь симптоматический характер, безусловно, если соматическое обследование исключало тяжелую патологию органов ЖКТ.

Интересными оказались результаты комбинированной терапии — хофитолом (1 таблетка 3 раза в день до еды не менее 3 нед) и эглонилом (100–200 мг/сут в 2 приема не менее 3 нед) у пациентов с НКП (табл. 2).

Таблица 2. Клинические результаты применения хофитола и эглонила

В анализах крови на фоне двухнедельной терапии отмечалось снижение уровня печеночных ферментов — АСТ и АЛТ, достоверно (р < 0,05) ниже — ГГТП и общий билирубин. Положительный результат такой терапии обусловлен широким распространением диффузных заболеваний печени, желчного пузыря и психических девиаций у наших больных.

Важно подчеркнуть, что проводимая нами лекарственная терапия не оказывала влияния на размеры кист, их локализацию и ближайший прогноз заболевания.

Переходя к вопросам лечения непосредственно НКП, следует заметить, что сегодня на вооружении врачей имеются только хирургические методы, однако вопрос о тактике ведения таких больных в настоящее время остается спорным: среди хирургов нет единого мнения относительно способов оперативного лечения НКП, которые в целом зависят от их размера и локализации. Наиболее радикальным методом хирургического лечения является резекция печени. Однако для выполнения этого вмешательства необходимо всестороннее и скрупулезное комплексное исследование пациентов с целью определения локализации и распространенности очага поражения по долям и сегментам, взаимоотношения его с сосудисто-секреторными элементами, функционального состояния печени и т. д.

В последнее время широкое распространение получили малоинвазивные вмешательства при НКП, такие как чрескожные пункции с последующим склерозированием кисты и лапароскопические операции.

Также широко обсуждается тактика, согласно которой при бессимптомных маленьких кистах печени стабильных размеров следует воздержаться от операции и наблюдать их в динамике. Большинство исследователей предлагают считать «маленькими» кисты до 5 см в диаметре. Считается, что киста такого размера не оказывает отрицательных воздействий: компрессии окружающих тканей, растяжения глисоновой капсулы, увеличения массы печени. Г. Г. Ахаладзе и соавторы (1999) считают, что больные с кистами до 7 см в диаметре не нуждаются в оперативном лечении. Тем не менее общепринятым является мнение, что НКП менее 5 см в диаметре не подлежат немедленному хирургическому лечению, а требуют динамического наблюдения.

В заключение следует отметить, что все пациенты с НКП, независимо от размеров очагового образования, нуждаются в тщательном соматическом и психологическом обследовании. Выявленная сопутствующая патология позволяет уточнить генез жалоб и определить правильную тактику дальнейшего ведения больного. При формировании завершенных психогенных реакций у обследованных больных рекомендуется комплексное лечение с применением необходимых психотропных препаратов.

В. М. Махов, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Ромасенко, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Турко, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

www.lvrach.ru

Послеоперационные и посттравматические кисты печени

Абсцесс печени — отграниченное гнойно-деструктивное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции с током крови, лимфы, с желчью или контактным путём. Чаще располагается в правой доле печени, под капсулой, обычно округлой формы и проявляется дискомфортом, болями в правом подрёберье и верхней части живота.

Причиной возникновения абсцессов является обычно внутрибрюшная инфекция.

Абсцесс печени также может возникнуть после ранений, травм или операций. Симптомы — лихорадка, боли в правом подрёберье и правой боковой области, слабость, потливость.

Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста. Заболевание одинаково часто поражает и мужчин, и женщин. Клинические проявления достаточно неспецифичны и включают лихорадку, озноб, боли в правом подрёберье, недомогание и похудание. В 30% случаев лихорадка может отсутствовать. Жалобы на боли в животе предъявляют только 45% пациентов. У многих пациентов преобладают клинические признаки основного заболевания — аппендицита, дивертикулита или поражения желчных протоков.

Самый распространённый источник инфекции (35% случаев) при абсцессах печени — заболевания желчных путей. Как правило, это холангит или острый холецистит. У 10-20% пациентов с абсцессами печени, обусловленными заболеваниями желчных путей, выявляются злокачественные опухоли поджелудочной железы, общего желчного протока и ампулы фатерова соска. К развитию абсцессов печени могут также привести хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных протоках. Иногда абсцессы печени образуются вследствие паразитарной инвазии желчных путей (круглыми червями или трематодами), что вызывает инфицирование желчи.

Второй по частоте источник инфекции при абсцессах печени — внутрибрюшные инфекции, когда бактерии попадают в печень по воротной вене. В 30% случаев к образованию абсцессов печени приводят дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и перфорация кишки. Примерно у 15% больных абсцессы печени обусловлены прямым проникновением бактерий из близко расположенного очага инфекции, как это происходит, например, при поддиафрагмальном абсцессе или при эмпиеме желчного пузыря. Возможен также перенос бактерий в печень с артериальной кровью из отдалённых очагов инфекции (при эндокардите или тяжёлых заболеваниях зубов).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится больным с лихорадкой и изменённым анализом крови. Однако, компьютерная томография (КТ) является более информативным методом исследования для выявления деструктивных изменений в печени. У 50-80% пациентов с абсцессами печени определяются изменения на обзорных рентгенограммах грудной клетки.

С диагностической и лечебной целями необходимо проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, что позволяет установить микробную флору, установить чрескожный чреспечёночный дренаж с целью проведения лечебной санации полости абсцесса, а также подобрать антибиотик, наиболее чувствительный к данному виду микрофлоры.

Малоинвазивное хирургическое лечение абсцессов печени включает в себя пункцию и дренирование его полости.

Гематомы и отграниченные скопления жидкости — (травматическое, послеоперационное) скопление крови или жидкости, излившейся при повреждении сосудов в любой паренхиматозный орган или в анатомическую полость.

Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ. Отмечаются следующие изменения (стадии развития): в раннем периоде определяется жидкость, содержащая образование (сгустки); далее сгустки превращаются в сформированные массы, появляются перегородки различной толщины, стенки становятся более плотными, толстыми; при дальнейшем нарастании фиброзных процессов и кальцинации происходит постепенное рассасывание гематомы; при сохранении жидкого компонента — формирование псевдокисты.

При установлении диагноза тактика как при абсцессах печени.

Важным диагностическим этапом является дифференцирование доброкачественного и злокачественного процесса.

expert-gepatolog.ru

Диагностика заболевания

Количество пациентов с диагнозом очаговые образования в печени в последние годы увеличилось, по сравнению с недавним временем. Это связано с повсеместным распространением технологий, способных выявить такие заболевания, а именно: УЗИ, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса. Чаще всего для обнаружения опухоли достаточно УЗИ. С его помощью определяются как доброкачественные, так и злокачественные образования, которые появляются в печени.

Для раннего обнаружения заболевания рекомендовано проводить регулярный осмотр органов брюшной полости на УЗИ. Исследование не позволит точно установить характер очагового поражения печени, но покажет косвенные признаки, по которым можно поставить предположительный диагноз. Более точную информацию даст биопсия или ряд других исследований, назначаемых в зависимости от типа заболевания.

Наблюдение за уже диагностированными очаговыми заболеваниями печени также ведется посредством УЗИ. Динамика развития, если это возможно, должна вестись постоянно одним специалистом и на одном и том же аппарате, только в этом случае следует утверждать про достоверность данных.

Доброкачественные очаговые образования

Перечислим те виды доброкачественных опухолей, которые диагностируются наиболее часто. В медицинской практике встречаются и другие виды очагового образования печени доброкачественного типа, однако они более редкие.

1. Печеночная киста. Это образование доброкачественного типа в печени может возникать по разным причинам: врожденное, приобретенное, воспалительное, паразитарное. Представляют собой эти новообразования капсулу с жидкостью прозрачного цвета, реже встречается желеобразная масса с зелено-коричневым оттенком. Их расположение может быть как поверхностным, так и внутренним. Значительно различаются кисты и по размеру, они могут быть всего несколько миллиметров или же достигать 25 сантиметров. Если каждый сегмент органа имеет кисту, то говорят о поликистозе.
2. Аденома. Такой вид заболевания печени встречается нечасто. Из-за того, что аденома может иметь различное строение, идентифицировать ее только по УЗИ не представляется возможным, обязательно проводится биопсия. Группа риска аденомы – женщины в возрасте от 25 до 40 лет. Предпосылкой для этой опухоли может послужить употребление гормональных препаратов, которые сразу же отменяются при подозрении на это заболевание.
3. Гемангиома. Это наиболее распространенный вид доброкачественной опухоли. Для нее характерен медленный рост, гемангиомы не проникают в здоровую ткань и не образуют метастазы. Но несмотря на эти характеристики, они требуют обязательного регулярного наблюдения на УЗИ. При резком увеличении размера необходимо проводить дополнительное обследование.
4. Липома. Это новообразование из жировой ткани. Как правило, размер липомы не превышает 5 сантиметров. Для подтверждения диагноза необходимо пройти исследование на КТ. Для контроля за ростом достаточно ежегодного исследования на УЗИ.
5. Гиперплазия. В этом случае изменения клеток не происходит, меняется лишь дольчатость органа. Гиперплазия носит врожденный характер и ей чаще всего подвержены женщины. Обнаруживают образование доброкачественного типа в печени в основном в правой доле. Такое заболевание схоже со злокачественной опухолью, поэтому назначаются дополнительные исследования. Гиперплазия, расположенная в правой доле, имеет неоднородную структуру и разную эхогенность. По сравнению со здоровыми тканями она варьируется от сниженной до повышенной, а бывает и изоэхогенной, то есть одинаковой с органом.
6. Гамартома. Эта патология печени в основном наблюдается у детей. Как правило, гамартома расположена не внутри органа, а под его капсулой, хотя встречаются исключения.
7. Цистаденома. Очаговое поражение печени этого типа схоже с кистой, но имеет свои особенности. Это новообразование многокамерное, каждая стенка которого выстлана эпителием, вырабатывающим муцин. Встречается крайне редко.

Симптомы

Чаще всего доброкачественные опухоли проходят бессимптомно и выявляются случайным образом в ходе инструментальных обследований (УЗИ, КТ или других). Новообразования крупных размеров могут проявлять себя тяжестью и болью в области правого подреберья.

Лечение

При обнаружении доброкачественного новообразования необходимо регулярное наблюдение у врача-онколога. Если опухоль имеет большой размер, то она подлежит хирургическому лечению. При этом проводится сегментарная резекция пораженного участка.

Прогноз

Доброкачественные очаговые образования, которые были обнаружены в печени, имеют благоприятный прогноз. Случаи трансформации в злокачественную вариацию крайне редки.

Злокачественные образования

Злокачественные очаговые образования печени, иначе говоря – рак, могут быть первичным или вторичным. Для первичного типа характерно происхождение от структур самого органа, а для вторичного – происхождение узлов из клеток, занесенных из других органов и зараженных раком. Чаще всего образования в печени злокачественного типа бывают вторичными. Первичные новообразования встречаются редко в этом органе.

Различают следующие их виды:

• Гепатоцеллюлярная карцинома. Этот вид рака один из самых опасных и быстропрогрессирующих. В группе риска мужчины старше 50 лет.
• Ангиосаркома. Это заболевание характеризуется крайне агрессивным течением. Такой вид поражения органа чаще всего встречается у мужчин старше 60 лет.
• Гепатобластома. Представляет собой узлы бело-желтого цвета без капсулы. Это заболевание чаще всего диагностируют у детей до года.

Симптомы

Среди признаков злокачественного очагового образования в печени можно выделить следующее:

• недомогание;
• слабость;
• бледность;
• боли в животе;
• отсутствие аппетита, тошнота, рвота;
• чувство тяжести в правом подреберье;
• резкое похудение.

При увеличении размера опухоли, орган выпирает из-под ребер, становится плотным и бугристым.

Лечение

Успех в лечении злокачественной опухоли зависит от ранней диагностики. Поэтому группе риска рекомендовано каждые полгода проходить УЗИ, а также делать специальный анализ крови, который позволит выявить заболевание. В качестве лечения эффективно только хирургическое вмешательство, при котором удаляется опухоль в пределах здоровой ткани. Технически провести его достаточно сложно из-за больших размеров и риска кровотечения.

Прогноз

В случае обнаружения злокачественной опухоли следует ожидать бурного течения заболевания. Если не лечить раковое образование, то гибель пациента наступает в течение одного года. При хирургическом вмешательстве продолжительность жизни в среднем – 3 года, менее пятой части прооперированных пациентов проживут 6 лет.

moyapechen.ru

Показаниями для проведения узи печени являются

• Боль в правой подреберной области
• Желтушность кожных покровов
• Изменения в биохимических анализах крови (отражающих функцию печени)
• Наличие асцита
• Признаки злокачественных опухолей, которые могут метастазировать в печень
• Увеличение размеров печени при пальпации

Печень — самый большой орган брюшной полости. Анатомически она подразделяется на правую долю, левую долю, квадратную и хвостатую доли. Существует также классификация по сегментам. Каждый сегмент печени имеет автономную систему кровоснабжения и оттока желчи и может быть подвергнут резекции без ущерба остальным частям печени. При описании очаговых поражений при узи печени всегда прибегают к уточнению в каком именно сегменте было отмечено образование. Это делается с целью облегчения идентификации расположения очага хирургом. Печень кровоснабжается воротной веной и печеночной артерией. Отток крови от печени осуществляется через печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену. Внутри печени ветви воротной вены и печеночной артерии идут вместе. К ним примыкают внутрипеченочные желчные протоки. При узи печени все эти структуры можно легко визуализировать.

При узи печени принято различать диффузные и очаговые поражения.

Очаговые поражения при узи печени могут быть доброкачественными и злокачественными. 

Доброкачественные очаговые образования печени

• Врожденные кисты печени- довольно частая случайная находка при узи печени. Частота встречаемости от 2.5 % до 4.6 % в популяции. Нахождение кист в печени становится более частым с возрастом. После достижения 40 лет количество случаев обнаружения кист растет и достигает 7% в популяции среди восьмидесятилетних. Простые кисты печени считаются врожденными аномалиями, но остается открытым вопрос, почему частота их обнаружения повышается с возрастом. Как правило кисты печени не беспокоят человека. При достижении больших размеров или при кровотечениях в полости кист может появляться боль в животе.
• Гемангиома печени – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль. Она происходит из разросшихся сосудов.Частота встречаемости по данным аутопсии достигает от 0.4% до 7.4 %. Если учитывать все очаговые поражения печени, то гемангиома печени стоит на втором месте по встречаемости после метастатического поражения печени. Гемангиомы печени чаще встречаются у взрослых, чем у детей и возникают у женщин чаще, чем у мужчин. Соотношение женщин к мужчинам в частоте от 4:1 до 6:1. Сами по себе гемангиомы не вызывают каких–либо симптомов, но могут вызвать боли при достижении ими больших размеров и сдавлении окружающих тканей. Также возможны кровоизлияния внутрь гемангиом или в брюшную полость. Чаще всего гемангиомы печени не увеличиваются в размерах с течением времени — до 90 % случаев, но иногда могут  расти, например во время беременности или при приеме анаболических стероидов. При узи печени можно выявить кавернозные и капиллярные гемангиомы. Часто гемангиомы печени находят вблизи кровеносных сосудов. При узи печени можно встретить как типичные капиллярные гемангиомы, так и кавернозные гемангиомы, которые могут быть похожи на другие патологические образования, например на метастазы при онкологических процессах. При обнаружении атипичной гемангиомы на узи печени дальнейшая тактика зависит от исходной картины заболевания. Если у пациента высокий уровень ферментов, показывающий нарушение функции печени, есть клинические признаки дисфункции печени или данные о наличии в организме злокачественной опухоли, проводят дальнейшие уточняющие исследования. В случае, если диаметр гемангиомы не превышает 2.5 см, рекомендуется проводить МРТ исследование очага, если диаметр больше 2.5 см то лучшим выбором будет проведение сцинтиграфии (исследование при помощи радиоактивных изотопов). Если МРТ или сцинтиграфия подтверждают наличие типичной гемангиомы, никаких дополнительных исследований не требуется. Если же эти методы не дают полной ясности, рекомендуется проведение биопсии подозрительного очага.  У пациентов с типичной гемангиомой при узи печени дальнейшее наблюдение включает в себя еще одно узи с промежутком от 3 до 6 месяцев . Если при этом не зарегистрирован рост гемангиомы, наблюдение можно прекратить.
• Аденома печени – это доброкачественное образование, состоящее из клеток, похожих на нормальные клетки печени. Достаточно редко встречаемое очаговое поражение печени. Чаще наблюдается у женщин детородного возраста. Имеются сведения о связи аденомы печени и приемом гормональных контрацептивов- поэтому и частота встречаемости выше среди женщин детородного возраста. У лиц мужского пола возникновение аденомы печени можеть быть связано с приемом анаболических стероидов. При проведении узи печени аденому печени достаточно сложно дифференцировать с другими очаговыми поражениями. Как правило для уточнения диагноза может понадобиться проведение радиоизотопной диагностики. Аденомы печени могут достигать больших размеров и вызывать пальпируемые опухоли. Могут подвергаться кровоизлиянию внутрь аденомы или в брюшную полость. Эти осложнения диагностируются с помощью узи печени. Также аденомы печени могут быть подвержены озлокачествлению. Поэтому чаще всего прибегают к хирургическому удалению таких очаговых образований.
• Фокальная нодулярная гиперплазия- при узи печени встречается достаточно редко, но все же чаще, чем аденома печени. Это поражение чаще встречается у женщин, принимавших гормональные контрацептивы. Как правило никаких жалоб у пациентов не наблюдается и часто данное очаговое заболевание выявляется при узи печени случайно. Так как при узи печени фокальная нодулярная гиперплазия часто не может быть определена достоверно, используют радиосцинтиграфию с технецием 99. Очаг гиперплазии более быстро поглощает изотопы, чем окружающие ткани. Также для уточнения используется МРТ, давая больше чувствительность, чем КТ и узи печени.
• Липома печени – доброкачественная опухоль, состоящая из жировых клеток или смеси жировых клеток и клеток других тканей. При узи печени липома может быть похожа на гемангиому печени и на метастазы опухолей. Поэтому для подтверждения диагноза используют КТ с контрастом.
• При узи печени также можно выявить такие доброкачественные опухоли как билиарная цистаденома, гемангиоэндотелиома, мезенхимальная гамартома, гамартома желчных протоков, очаги внекостномозгового кроветворения в печени.

Злокачественные опухоли при узи печени

Опухоли могут быть первичные и метастатические.

• Гепатоцеллюлярная карцинома (почечно-клеточный рак)
• Фиброламеллярная карцинома
• Периферическая холангиокарцинома
• Ангиосаркома
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
• Гепатобластома
• Саркома Капоши
• Метастатические поражения печени возникают прежде всего при опухолях желудочно –кишечног о тракта, опухолях яичников, легких, молочной железы и многих других состояниях

Очаговые поражения при узи печени могут обнаруживаться при следующих инфекционных процессах

• Острые и хронические вирусные гепатиты
• Абсцессы печени
• Эхинококкоз
• Токсокароз
• Кандидоз
• Туберкулез

Диффузные поражения при узи печени

• Жировой гепатоз — при узи печени характеризуется выраженной эхогенностью печеночной ткани. Возникает вследствие нарушенного липидного обмена при неправильном питании (избыточная калорийность, употребление продуктов, содежащих большое количество животных жиров и транс-изомеров растительных жиров), алкогольные интоксикации, прием гепатотоксичных препаратов, голодание, сахарный диабет. При узи печени жировой гепатоз одно из наиболее часто встречаемых состояний. Изменения печени обусловлены отложением капелек жиров в цитоплазме клеток печени. Прогрессирование жирового гепатоза ведет к нарушению функции печени. Основной критерий при диагностике жирового гепатоза – диффузное повышение эхогенности и увеличение размеров при узи печени. Так же отмечается закругление переднего края правой доли печени. За меру эхогенности при узи печени принято сравнение ткани печени с корковым веществом правой почки. В норме структура печени при проведении исследования выглядит почти одинаковой с почечной тканью. При жировом гепатозе эхо-сигнал при узи печени значительно усиливается.
• Алкогольный гепатит и хронический вирусный гепатит  при узи печени может вызывать диффузное повышение эхогенности.
• Цирроз печени – состояние, характеризующееся заменой печеночной ткани соединительной тканью и возникновением узлов регенерации. При узи печени критериями цирроза служат грубая эхо-структура печени, неровный контур печени, относительное увеличение хвостатой доли (соотношение размера хвостатой доли печени и правой доли печени), относительное увеличение левой доли печени,признаки увеличения давления в воротной вене. Возникновение узлов регенерации (очаги, в которых клетки печени интенсивно делятся) может давать при узи печени картину, которую невозможно отличить от метастазов.

Применение дуплексного сканирования при узи печени

Так как печень имеет обильное кровоснабжение, при узи печени часто необходимо проводить дуплексное сканирование сосудов. Около 80% крови поступает в печень через воротную вену. Остальная кровь поступает через печеночную артерию, которая отходит от чревного ствола. Оттекает кровь из печени по печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену. Исследование кровтока в сосудах печени проводят при подозрении на цирроз. При этом отмечают уменьшение скорости кровотока по воротной вене, вплоть до остановки и даже реверсного направления. При длительно существующем циррозе, тромбозе воротной вены, застойной сердечной недостаточности повышается давление в воротной вене, что ведет к открытию обходных путей оттока крови по воротной вене. Эти обходные пути называются порто-системными анастомозами. При узи печени можно выявить эти анастомозы. Как правило в этих местах формируются варикозно расширенные вены. Кровотечение из этих вен может причинить смерть. Так, до 50% смертности при циррозе печени связано с кровотечением из варикозно – расширенных вен пищевода. Это место одного из порто-системных анастомозов.

Оценка кровоснабжения узлов, регистируемых при узи печени позволяет определиться с характером образований и дает в некоторых случаях ценную информацию для хирургов.

По спектральным характеристикам, которые регистрируют в печеночных венах, можно косвенно судить об эластичности печеночной ткани.

Узи печени в нашей клинике проводится на аппарате экспертного класса с высоким разрешением и мощным цветовым допплером, что позволяет добиваться высокого качества исследований

ultraclinic.com.ua

Это тоже может быть вам интересно:

Химиотерапия при метастазах в печени Как лечить гепатоз печени Гепатоспленомегалия что это Тыква для печени Жировые отложения в печени Гиперэхогенное образование в желчном пузыре Симптомы увеличение селезенки